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SanMartín
GOBIER>tO REGIONA.1. DE SA/1
MARTIN

DIRfCCfON REGIOIIAL oe TRAIIIUO


""-1- Y PROMOCIÓN Dfl. EMPLEO
GOe.wu,o RlGIONll
SISTEMA DE INSPECCI TRABAJO
Sub Dkecctón de lnspecc/;/t~7/i- S~
DIRECCIÓN ...............................................

TELÉFDNDS (042) ..........-····· ........... ..

CONSTANCIA DE ACTUACIONES INSPECTIVAS DE INVESTIGACIÓN

ORDEN DE INSPECCIÓN N" :. ............. . .........................................................................................................................

DATOS DE IDEN TI FICACION DEL SUJETO INSPECCIONADO :


Nombres y Apellidos o Razón Social: ..................................................................................................................................................
D1re-:ci6n . . ........................... ~ ................................................... RUC: .............. ~.. '........... -:....-:............................. .

Departamento . .. . . . . ... ... . . .... Provincia: .................. , ........................... Distrito ..................................................

Actividad económir-.a: .............................................................................................................................•· ••.... ••... •...... •.... ••... ..


Hora de ln1c o ... ............~.:-:-............................................................. Horade Término: .................................................................. .
Asu~10 7 -
•••• ••••• ••••u••••••••••••"• ••• .. ••••• .. ••••••••t•••••••••••••••••;,,,,. • ··•••••••••••••••••••••• .. •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• • •••••
(1ndtear los hechos objelo de Inspección por referencia a la matena)

En re ac ;:i con a orden de insrección Nº .................... -:.. .... ......... y en cumplimiento de lo dispuesto en el artículo 13 de la Ley Nº
288uo e} Gene:-al de Inspección de Trabajo y el articulo 13.6 de su Reglamento aprobado por Decreto Supremo Nº 019-2006-TR. Se
-:e é constar a de que el oía de hoy se ha realízado las diligencias de investigación que se indican a contínuación:

MODALIDAD DE ACTUA CIÓN:


s ta ae inspección al centro o lugar de trabajo ubicado en la dirección antes señalada

CoT..parecericia del su1eto inspeccionado en las oficinas de la inspección Regional del Trabajo.

PERSONAS ENTREV ISTADAS.

S~ e o rns::;ecc onado o su representante legal· Don/Doña ...... . . ........ ······· ................................................................. .


~ ca'g2do ~esponsable del centro de trabajo . Don/Doña ...................... ..... . ........................... ..... ... ., ....... , ................... .
Re-·ese tanl.€s de los Ir oajadores: Don/Doña. .. . . . ...... ... ...... ................-........................ .... ..
T 2~a ado es r,reserites en el centro de trabajo efeclados por los hechos obJelo de investigación
DOCUMENTACIÓN REVISADA

." .. ... .... ,..


' " .................. ' ..... " .... ' .. ' ........... ..... ·• .. .

. . ... .. ....... ··•······ .................................................., .................. , ............. ···•·· ·"··· ..... ..


.. . . ......... ' .........................................................................
MEDIDAS INSPECTIVAS QUE SE AC OMPAÑAN A LA PRESENTE DILIGENCIA DE CONSTANCIA~ ~.. ~·~~· ~·~· ~~~·~· ...
.,..,d erte ~"
Reque,m e to

Orce,¡ ce Para zac ó1 o Prohibición de Traba¡cs

::n a cw:lad de .. . ......... , .............. a . ... ............de .................................................. de 20 ........ .

..

O GE C A DE NOTIFICACIÓN
,¡?1 )
~
GOIIERNO RECilOIIII. DE 5111
IUllTIII
Dlllf:CCION RCGIOIW. Ot TJlAllAY.>
SISTEMA DE INSPECCIOf.ÍD~L TRABAJb Y pqCJUOQOII DEI. U.OPI.W

Sub Dirección de Inspección DRTPE-SM


DIRECCIÓN

REQUERIMIENTO DE COMPARECENCIA TELEF (04i).

DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL SUJETO INSPECCIONADO:

Nombre y Apellidos o Razón Social: ........ /. . .. ... ....... .. ................ •··· • .... •· ·· ......... · .. · · .... · · ·

Dirección!.... ........... ....... .. ..... .. ,. ....................................... R.U.C .: .......................................................

Departamento: ............. . Provincia:.. .... ... . . .. .

Distrito: ............ .. .. Ubigeo ..................... .

En relación con la Orden de Inspección N° .. .. ........ ..... ......... .. ...... . . .. y en aplicación de lo dispuesto en el numeral
3 del artículo de la Ley Nº 28806, Ley General de Inspección del Trabajo y artículo 6 de su reglamento aprobado por
Decreto Supremo N° 019-2006 TR, SE REQUIERE LA COMPARECENCIA, de la empresa arriba identificada mediante
su Representada legalmente acreditado, en la Oficina..... .... ... de Trabajo y Promoción del Empleo de..... ,... , ubicado
en el ......................................................... ..
A Horas ..... .... ............ .. .. ............ del dla....... .. .. ... .. ... .. .. ........ a fin de exhibir los siguientes documentos·
(1) .... --'-•• _,...... -- •.........• ................
~ , .. ············ ................. ·············-····· .... ···········........,.,........ . .......······ ·· ·•· . ·••- .. •-••·· ............. _,...._ .............

(2) --·..·---· .... ........................ ··•·· .. rt··•············ ........

(3) --.. --· ... _.,,......... .......... ....... ..............._..... ,... _.... ................................... •••• ·····•" ·••·······.. ••••••..•·••·········· ·-.. ••·•·,_¿··· ••• ··•• ·• ................................... •· ..... .

I
(4) . ···-·-·-

(5) ..

(6) ---.. ·-··-···.. -·. ...........1............................................................................. ·····•··•·····••················'"··········'"..............................................................- .. ···- ..

(7) ··-·--·--··· ·······• ·-·····1'·"· ···••·•· ....................................................................... . J ....................,................ ........ .......... .. ..... . ........., ..._ ......... _ ....~.... • ..... .

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(8J

(9) ... --·····.. .... . -• -•· ... •·••··· , ... ....... "' ....., ........ ,
•· '.. . ... ... . ...................................... ·- ................ ""'· ...... ......

( 1O)·-·· -· .. _......-........._.... .... . ...._........ ...... ...................... ... ... .. ..... .. . ... ... . ..... .............. .......... .
(Detallar os pen9doc so!icnadc· y o lo• traba¡ado¡es ~b¡1110 da veeficacióe)

Con la presentación de los documentos originales se en.trl'!garan fotocopia de los documentos N°


ASUNTO.. .. . . . . . . .. . . . . .. .. . . . . .. . ................................ ..
Le informamos que su inasistencia constituirá INFRACCIÓN A LA LABOR INSPECTIVA. sancionable con multa según lo
dispuesto por los artículos 36 y 39 de la ley Nº 28806 Ley General de Inspección del Trabajo concordante con los artículos
45 y 46 de su Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 019-2006-TR
En la ciudad de .. ........... a . . . . . . . .de ......... . . . del 20

O LIGENCIA DE NOTIFICACIÓN

O /Do a . . .. ··•··•···· ••·••••"'' · •••· ............ •· .•.. ·•• · ·•t•·•· •····• ..... •\·•······ ............... ·•· . . '

~;um1mto de Identidad ............................... Cargo: ........... .

reoepaón ..... .......... .. ....................... Firma ... .


SISTEMA DE INSPECCIÓN DEL TRABAJO Olreoctón......................................................
Sub. Dirección de lnspaccl6n DRTPE-SM\ @(042)................(042) ............ Anexo: ........
SanMártín
l:ncltAIVI y solldaria J?~JJ,,;,Je:, · · · · · · · · · · · · · · · · ·
r,n"' ·rro. • • O!tAL.

~
otreecl6n Rl'g!on.al de Trabajo y
Promodón Del Empleo
de San Martín

ANEXO DE REQUERIMIENTO - HECHOS VERIFICADOS

NOMBRE Y APELLIDOS O RAZÓN SOCIAL: ................................................................................................. ..................... .

Documento de identidad / RUC III cclón - ~ ~- - /

1/ En la cllldad de._.-........ _._,..,... - ..• • -······················· .... de........•...•.....................................de 20.........