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GOBIERNODELA CIUDAD DEBUENOSAIRES

i
G.C.B.A.
MINISTERIO DE SALUD
DIRECCIÓN GENERAL
DIRECCiÓN DE DOCENCIA,
DECAPACITACION
DESARROLLO PROFESIONAL
INVESTIGACIÓN Y
E INVESTIGACiÓN

COMPROBANTEDECAPTURA
FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN
DE DATOS
Concurso de Ingreso aResidencias, Concurrencias y Escuela de Técnicos

No válido como comprobante de inscripción


Completar enletra deimprenta.

Documento: DNIDX CI O DE O PA O N D : 30885907

Especialidad: Psicología Clínica .


(En laque desea concursar)

Apellido( S): Cosentino .

Maximiliano
Nombres: .....................................•....•..............................................................................

X F
Sexo: M O O Nacionalidad Argentina .
20 I 3 I 1984 Estado Civil: X Casado
Soltero O
Fecha de nacimiento: O
Divorciado O Viudo O
Domicilio: Venialvo 3527 dpto 3 .

Localidad: CABA Código Postal: 1237 : .

Teléfono: (011) 3531-8519 Tel. Alternativo: (011) 15 5843-4816 .

maximiliano.cosentino@gmail.com
Mail: ....................•.•................ r•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••

Universidad de Grad u ación: UBA .

Titu lo obtenido: Lic.Psicología .


(S610 Residencias yConcurrencias)
No completar los espacios grises

3 8 I 2009
• 7,91
Fecha deObtención delTítulo: I Promedio General:
(Incluido Aplazas)

¿Desea participar en el concurso de otras instituciones que utilizan el examen


del GCBA? SI O NO O

Observaciones:

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