Manual Examen Fisico Julmery PDF

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UNIVERSIDAD DE ORIENTE
NÚCLEO BOLÍVAR
ESCUELA DE CIENCIAS DE LA SALUD “Dr. Francisco Battistini Casalta”
DEPARTAMENTO DE MEDICINA
Ciudad Bolívar. Estado Bolívar.
Manual de Semiología Médica:

“La Exploración Física”
Dra. Julmery J. Cermeño V.
Trabajo presentado como requisito parcial para ascender a

la categoría de Profesor Titular
Ciudad Bolívar, Septiembre 2014

UNIVERSIDAD DE ORIENTE
NÚCLEO BOLÍVAR
ESCUELA DE CIENCIAS DE LA SALUD “DR. FRANCISCO BATTISTINI”
DEPARTAMENTO DE MEDICINA
Ciudad Bolívar-Estado Bolívar
Manual de Semiología Médica:

“La Exploración Física”
Dra. Julmery Cermeño Vivas
Trabajo presentado como Requisito Parcial para ascender a la

Categoría de Profesor Titular
CIUDAD BOLÍVAR, SEPTIEMBRE 2014.

“Sepan los jóvenes que nunca encontrarán un libro
más docto e instructivo que el enfermo mismo”
Giorgio Baglivi (1668-1707)
“Lo que sé es nada comparado con lo que no sé,
pero no desmayo en aprender”.
Benjamín Franklin (1706-1790)
“El que no sabe lo que busca, no entiende lo que encuentra.”
Claude Bernard (1813-1878)
¨El que estudia medicina sin libros navega en un mar desconocido,
pero el que estudia medicina sin pacientes no navega en absoluto.¨
Sir William Osler (1849-1919)

ÍNDICE
Pág.
Índice de Figuras por Capítulos …………………………………………………………………….. viii
Introducción ………………………………………………………………………………………………….. 1
Capítulo 1: Generalidades de la Exploración Física…………………………………….….. 3
Capítulo 2: Exploración de Piel y Faneras………………………………………..…………..… 21
Capítulo 3: Exploración de Cabeza, Oídos, Nariz, Boca y Orofaringe ……..…….… 31
Capítulo 4: Exploración Ocular….…………………………….………………………………..…… 43
Capítulo 5: Exploración del Cuello……………………..……………………….................... 57
Capítulo 6: Exploración de Tórax y Pulmones ………………..…………….………………. 61
Capítulo 7: Exploración Cardiovascular………………………………….….…..……………... 79
Capítulo 8: Exploración del Abdomen…………………………………….…..………………... 103
Capítulo 9: Exploración de Riñón y Vías Urinarias …………………………….………….. 123
Capítulo 10: Exploración Neurológica …………………….………………….……….……..… 131
Capítulo 11: Exploración Osteoarticular …………………………….…………………………. 171
Capítulo 12: Exploración del Sistema Vascular Periférico…………………………...... 195
Capítulo 13: Exploración de Mamas y Axilas .……………….……………………………….. 207
Capítulo 14: Exploración Genital Femenina ..…………………………………….………….. 209
Capítulo 15: Exploración Genital Masculina ……………………….…………………………. 215
Capítulo 16: Exploración Física del Sistema Endocrino .……….……….………….……. 221
Guía modelo de registro del examen físico …………………….………….………………... 229
Conclusiones ………………………………………………………………………………………..………… 233
Referencias Bibliográficas …………………………………………………………………………...... 235
vii
ÍNDICE DE FIGURAS POR CAPÍTULOS
Capítulo 1
Fig. 1-1: Percusión dígitodigital: a) torácica y b) abdominal ………………………………..………….. 5
Fig. 1-2: Condiciones generales del paciente: a) Malas b) Regulares c) Buenas ….………..….. 6
Fig. 1-3: Facies: a) Abotagada b) Sardónica c) Caquécica d) Adenoidea………….………………... 7
Fig. 1-4: Facies: a) hepática b) hipocrática c) leonina d) parkinsoniana …………….…………….. 8
Fig. 1-5: Facies: a) lúpica b) acondroplásica c) cushingoide ……………………………………………… 8
Fig. 1-6: Facies: a) acromegálica b) hipertiroidea c) hipotiroidea d) Addisoniana ……………. 9
Fig. 1-7: Facies: a) Renal b) Mongoloide c) Depresiva d) Febril …………………………………….….. 9
Fig. 1-8: Facies: a) disneica b) mitral c) cianótica d) ictérica …………………………………………… 10
Fig. 1-9: Facies: a) alcohólica b) pletórica d) álgica ………………………………………………………… 10
Fig. 1-10: Posiciones: Decúbito dorsal (a), Decúbito prono (b), Decúbito lateral (c),
Trendelenburg (d), Semisentado (e), Genupectoral o mahometana (f), Opistótotonos (g),
Sentado (h) ……………………………………………………………………………………………………………………. 11
Fig. 1-11: Actitud de la cabeza: a) Cabeza dirigía hacia adelante en la espondilitis

anquilosante; b) Cuello lateralizado en la tortícolis …………………………………………………..….. 11
Fig. 1-12: Signos de deshidratación: a) ojos hundidos, boca seca; b) signo del pliegue .… 12
Fig. 1-13: Tipos constitucionales o Biotipos comunes ………………………………..…………….……. 13
Fig. 1-14: Esfigmomanómetros a) de mercurio, b) aneroide y c) digital …..…………………….. 17
Fig. 1-15: Método auscultatorio de medición de la Tensión Arterial ……………………………… 18
Fig. 1-16: Medición de la estatura …………………………………………………………………………………. 19
Fig. 1-17: Medición de la cintura …………………………………………………………………………………… 20
Capítulo 2
Fig. 2-1: Coloración amarilla de la piel: a) Ictericia b) Carotenemia …….………………….…….. 22
Fig. 2-2: Máculas: a) hiperpigmentadas, b) hipopigmentadas, c) eritematosas ..….………… 22
viii
Fig. 2-3: Áreas: a) hiperpigmentada, b) acrómica, c) equimosis …………………….…..………….. 23
Fig. 2-4: Pápulas …………………………………………………………………………………………….……………… 23
Fig. 2-5: Placas …………………………………………………………………………………………….………………… 23
Fig. 2-6: a) Tumor b) Nódulos ………………………………………………………………………….…………….. 24
Fig. 2-7: Habones ………………………………………………………………………………………………………….. 24
Fig. 2-8: Vesículas y ampollas ……………………………………………………………………….……………….. 24
Fig. 2-9: Pústulas …………………………………………………………………………………………………………… 25
Fig. 2-10: a) Costra b) Escamas sobre placa eritematosa ……………………………..………………… 25
Fig. 2-11: Úlceras: a) úlcera por presión a nivel sacro, b) úlcera varicosa ………………………. 25
Fig. 2-12: a) Cicatriz b) Queloide ……………………………………………………..…………………………….. 26
Fig. 2-13: Liquenificación ………………………………………………………………..…………………………….. 26
Fig. 2-14: a) Erosión b) Excoriaciones c) Fisura ……………………………..…………………………….… 27
Fig. 2-15: a) Arañas vasculares b) Telangiectasias c) Hematoma ..………………………………... 27
Fig. 2-16: Nódulos de Osler ……………………………………………………………………………………………. 28
Fig. 2-17: Lesiones de Janeway ……………………………………………………………………………………… 28
Fig. 2-18: Alteraciones ungueales: a) Coiloniquia b) Líneas de Beau c) Hemorragias en

astilla d) Uñas mitad y mitad e) Onicogrifosis f) Leuconiquia g) Uña punteada h) Paroniquia
i) Uñas en vidrio de reloj j) Onicolisis k) Onicorrexis ……………………………………………….……… 30
Capítulo 3
Fig. 3-1: Tipos de cráneo según su forma: a) Dolicocefalia o Escafocefalia b) Braquicefalia c)

Turricefalia d) Plagiocefalia …………………………………………………………………………………………… 31
Fig. 3-2: Lesiones en cuero cabelludo: placas descamativas, escamas, costra, cicatriz ….. 32
Fig. 3-3: Lesiones en cabello: a) presencia de ectoparásitos (liendres) b) signo de la

bandera c) alopecia localizada d) alopecia difusa e) cabello ralo ………………………………….. 32
Fig. 3-4: a) Hipertricosis b) Hirsutismo leve …………………………………………………………..……... 33
Fig. 3-5: Puntos de Valleix en cara …………………………………………………………………………………. 33
ix
Fig. 3-6: Inspección externa a) oreja normal b) Apéndice preauricular c) orificio
preauricular ………………………………………………………………………………………………………………..… 35
Fig. 3-7: Palpación: a) Tracción de la oreja b) Presión sobre el trago c) Presión sobre la
mastoides ……………………………………………………………………………………………………………………... 35
Fig. 3-8: Técnicas para la otoscopia ……………………………………………………………………………..… 35
Fig. 3-9: Membrana timpánica: a) normal b) abombada, enrojecida y con pus en oído
medio c) perforada …………………………………………………………………………………………………….…. 36
Fig. 3-10: Exploración de la audición: a) Prueba de Weber b) Prueba de Rinne c) Prueba de

Schwabach …………………………………………………………………………………………………..……………..… 37
Fig. 3-11: Alteraciones en la inspección externa de la nariz: a) nariz torcida y desviación del
tabique a la derecha b) colapso de narina izquierda ……………………………………………………... 37
Fig. 3-12: Rinoscopia: a) Técnica b) Hipertrofia de cornetes ………………………………………….. 38
Fig. 3-13: Exploración de senos paranasales: a) Palpación b) Transiluminación c)

Transiluminación maxilar izquierda negativa ………………………………………………………………… 38
Fig. 3-14: Inspección externa: a) Parálisis del m. orbicular de los labios

b)Hiperpigmentación c) Labios pálidos y secos d) Eritema y descamación en labio inferior
e) Fisuras en comisuras ……………………………………………………………………………………………….… 39
Fig. 3-15: Exploración interna de la boca …………………………………………………………………….… 40
Fig. 3-16: Algunos signos evidenciables en la exploración de la boca: a) úlceras en labios y

mucosas b) Placas blanquecinas en labios y mucosas c) Caries d) Torus palatino e) Torus
mandibular f) Gingivitis g) Cálculo dental y Periodontitis h) Lengua geográfica i) Lengua
saburral j) Amígdalas hipertóficas con placas blancas k) Orofaringe eritematosa con atrofia
o ausencia de amígdalas ……………………………………………………………………………………………….. 41
Fig. 3-17: Palpación de boca ……………………………………………………………………………..…………… 42
Capítulo 4
Fig. 4-1: Signos palpebrales: a) Edema palpebral b) Coloboma palpebral c) Ojo de mapache
d) Blefaritis ……………………………………………………………………………………………………………………. 43
x
Fig. 4-2: Alteraciones palpebrales: a) Ectropión b) Entropión y Triquiasis c) Lagoftalmo d)
Ptosis palpebral unilateral izquierda parcial e) Ptosis palpebral UI completa f) Ptosis
palpebral bilateral en miastenia gravis …………………………………………………………………………. 44
Fig. 4-3: Alteraciones palpebrales: a) Epicanto b) Orzuelo c) Chalazión d) Xantelasmas .. 45
Fig. 4-4: Eversión del párpado superior …………………………………………………………………………. 45
Fig. 4-5: Alteraciones del globo ocular: a) Exoftalmo; b) Hipertelorismo c) Estrabismo …. 46
Fig. 4-6: Alteraciones conjuntivales: a) Petequias conjuntivales b) Quemosis c) Hemorragia

subconjuntival d) Pingüécula congestiva e) Pterigion ………………………………………..………..… 46
Fig. 4-7: Alteraciones en las estructuras externas y polo anterior del ojo: a) Dacriocistitis b)
Dacrioadenitis c) Queratoconjuntivitis d) Iritis con Hipopion e) Epiescleritis f) Hipema….. 47
Fig. 4-8: Signos corneales: a) Geróntoxon b) Anillo de Kayser-Fleischer c) Nubécula d)

Leucoma e) Queratocono ……………………………………………………………………………………………… 48
Fig. 4-9: Alteraciones pupilares: a) Leucocoria (Catarata total y parcial) b) Midriasis c)

Miosis d) Discoria e) Anisocoria …………………………………………………………………………………….. 49
Fig. 4-10: Exploración de los reflejos a) Fotomotor b) Consensual …………………………………. 50
Fig. 4-11: Exploración de la agudeza visual: a) Cartilla de Snellen para visión lejana b) Uso
de Cartilla de Jaeger para visión cercana c) Visión cuenta dedos a 50 cm d) Visión luz ….. 50
Fig. 4-12: a) Cartillas de Ishijara b) Exploración de la visión de colores ………………………….. 51
Fig. 4-13: Exploración del campo visual: Campimetría por confrontación ……………………… 51
Fig. 4-14: Movimientos oculares a explorar …………………………………………………………………… 52
Fig. 4-15: Parálisis de nervios craneales: a) III N. derecho b) IV N. derecho c) VI N.

derecho……………………………………………………………………………………………………………………....... 52
Fig. 4-16: Técnica de exploración del fondo de ojo ………………………………………………………… 54
Fig. 4-17: Estructuras del Fondo de Ojo normal ………………………………………………………………55
Fig. 4-18: Alteraciones en el Fondo de Ojo: a) Retinopatía diabética e hipertensiva b)

Hemorragia prerretiniana c) Hemorragias en llama d) Cruce AV patológico e) Manchas de
Roth f) Neovascularización g) Edema de papila …………………………………………………………….. 56
xi
Capítulo 5
Fig. 5-1: Inspección del cuello: a) Bocio b) Adenopatía c) Ingurgitación yugular d)

Membranas cervicales ………………………………………………………………………………………………….. 57
Fig. 5-2: Palpación del cuello: a) Carótidas b) Tiroides c) Ganglios cervicales …………….…. 59
Fig. 5-3: Auscultación del cuello ……………………………………………………………………………………. 60
Capítulo 6
Fig. 6-1: Topografía del Tórax: a) Anterior b) Lateral c) Posterior d) Proyección de los
lóbulos pulmonares ………………………………………………………………………………………………………. 62
Fig. 6-2: Inspección: a) Acropaquia b) Aleteo nasal c) Vesículas en tórax (Zoster) ……….… 63
Fig. 6-3: Deformidades torácicas: a) Tórax excavado b) Tórax en quilla c) Tórax en tonel d)
Tórax escoliótico e) tórax cifótico ……………………………………………………………………………….…. 64
Fig. 6-4: Patrones de ritmo alterado: a) de Cheyne Stokes b) de Biot c) de Kussmaul ……. 65
Fig. 6-5: Exploración de la expansibilidad torácica: a) En vértices b) Infraclavicular c)

Bases …………………………………………………………………………………………………………………………….. 67
Fig. 6-6: Exploración de las vibraciones vocales ……………………………………………………………. 68
Fig. 6-7: Percusión torácica: a) Técnica dígito-digital b) Exploración anterior y posterior c)

Orden de exploración en caras anterior y posterior ……………………………………………………… 69
Fig. 6-8: Auscultación: a) Cabezal del estetoscopio b) Auscultación torácica ………………… 70
Fig. 6-9: Sonidos respiratorios normales y sitios de auscultación ………………………………….. 71
Fig. 6-10: Ruidos adventicios y su origen ………………………………………………………………………. 74
Capítulo 7
Fig. 7-1: Algunos tipos de pulso arterial …………………………………………………………………….…. 83
Fig, 7-2: Palpación del pulso amplio y céler (en martillo de agua) ………………………………… 83
Fig. 7-3: Medición de la presión venosa yugular ………………………………………………………….... 85
Fig. 7-4: Palpación precordial: a) Búsqueda de frémitos b) Palpación del ápex c) Palpación
del área paraesternal izquierda (maniobra de Dressler) ……………………………………………….. 88
xii
Fig. 7-5: Posiciones para la auscultación ……………………………………………………………………….. 90
Fig. 7-6: Focos de auscultación cardíaca ………………………………………………………………………. 91
Fig. 7-7: Esquematización de desdoblamientos del 2do ruido ………………………………………. 93
Fig. 7-8: Gráficas de soplos: a) sistólicos b) diastólicos …………………………………………………. 95
Capítulo 8
Fig. 8-1: Topografía abdominal: a) Cuadrantes b) Regiones …………………………………………. 103
Fig. 8-2: Tipos de abdomen: a) globoso b) en batracio c) en batea o excavado d) en

delantal ………………………………………………………………………………………………………………………. 105
Fig. 8-3: Inspección abdominal: a) Distribución del vello púbico b) Red venosa colateral c)
Estrías d) Signos de Cullen y Grey Turner d) Cicatrices quirúrgicas (media, paramedial, de
Kocher, de McBurney, suprapúbica, inguinal) ……………………………………………………………… 106
Fig. 8-4: a) Diastasis de los rectos abdominales b) Eventración c) Hernia umbilical d) Hernia
epigástrica e) Evisceración …………………………………………………………………………………………… 107
Fig. 8-5: Auscultación abdominal y zonas de auscultación en busca de soplos …………….. 108
Fig. 8-6: Palpación: a) Puntos dolorosos abdominales b) Área pancreático-coledociana..110
Fig. 8-7: Percusión abdominal: a) Técnica b) Patrones de matidez y posibles causas …… 111
Fig: 8-8: Exploración de Hígado: a) Mano al acecho b) Mano en cuchara c) Maniobra del
enganche d) Maniobra del rascado ……………………………………………………………………………… 113
Fig. 8-9: Palpación abdominal: a) Signo de Courvoisier b) Búsqueda del signo de

Murphy ……………………………………………………………………………………………………………………….. 114
Fig. 8-10: a) Esplenomegalia b) Maniobras para palpación del bazo en decúbito supino y en
decúbito lateral, uni o bimanual ……………………………………………………………………..………….. 115
Fig. 8-11: Exploración de la aorta: a) latido epigástrico aórtico b) palpación de aorta ….117
Fig. 8-12: Exploración de ascitis: a) Maniobra para exploración de la oleada ascítica (con
ayudante) b) Matidez cambiante ………………………………………………………………………………… 118
Fig. 8-13: Exploración del Chapoteo gástrico ………………………………………………………………. 119
Fig. 8-14: Signos apendiculares: a) Signo del obturador b) Signo de Rovsing ……………….. 120
xiii
Capítulo 9
Fig. 9-1: Puntos dolorosos: a) Puntos dolorosos lumbares: Costovertebral y costomuscular

b) Puntos ureterales: superiores, medios e inferiores …………………………………………………. 124
Fig. 9-2: Puño percusión lumbar: a) Directa b) Indirecta ……………………………………………… 125
Fig. 9-3: Maniobras de palpación de riñón: a) de Guyón b) Peloteo renal c) de Montenegro

d) de Israel e) de Goelet f) de Glenard g) de Minskowski ………………………………….…………. 127
Capítulo 10
Fig. 10-1: Escala de Glasgow ………………………………………………………………………………………… 133
Fig. 10-2: Exploración de la sensibilidad cortical o combinada: a) Estereognosia b)

Grafestesia ………………………………………………………………………………………………………………….. 136
Fig. 10-3: Exploración de la sensibilidad superficial: a) Táctil b) Dolorosa c) Térmica …. 136
Fig. 10-4: Exploración de la sensibilidad profunda: a) Barestesia b) Palestesia c) Batiestesia

d) Dolor profundo ……………………………………………………………………………………………………..… 137
Fig. 10-5: Vía óptica, campos visuales y sus alteraciones ………………….……………………….… 140
Fig. 10-6: a) Exploración del reflejo de convergencia b) Parálisis N. Troclear ……………… 141
Fig. 10-7: Nervio Trigémino: a) Sus ramas b) Exploración de la sensibilidad de la cara c)

Reflejo corneal d) Palpación de los maseteros e) Reflejo Mentoniano o Maseterino f)
Reflejo nasopalpebral g) Reflejo superciliar h) Lesión motora del trigémino derecho …. 142
Fig. 10-8: Exploración del nervio facial: Gesticulaciones y cerrar los ojos contra
resistencia …………………………………………………………………………………………………………………… 142
Fig. 10-9: Trayecto periférico del N. facial y alteraciones según nivel de la lesión ……… 143
Fig. 10-10: Lesión del nervio facial: a) Parálisis facial periférica b) Parálisis facial
central …………………………………………………………………………………………………………………………. 143
Fig. 10-11: Exploración del VIII par craneal: a) Prueba de Romberg sensibilizada b) Prueba
de los índices de Barány c) Marcha en estrella o estrella de Babinski …………………………. 145
Fig. 10-12: Exploración del Glosofaríngeo y Vago: a) posición de la úvula b) Reflejo

nauseoso ……………………………………………………………………………………………………………..……… 146
xiv
Fig. 10-13: Exploración del N. Espinal: Movimiento contrarresistencia de a) Trapecio b)
Esternocleidomastoideo ………………………………………………..……………………………………………..146
Fig. 10-14: Exploración del Hipogloso: atrofia de hemilengua derecha y desviación de la

punta ipsilateral, en parálisis del hipogloso derecho ………………….……………………………….. 147
Fig. 10-15: Trofismo muscular: a) Atrofia generalizada b) atrofia asimétrica c) Medición del
diámetro del muslo ……………………………………………………………………………………………………… 149
Fig. 10-16: Maniobras para detección de paresias leves: a) Mingazzini b) Barré …………. 151
Fig. 10-17: Exploración de la fuerza muscular mediante movimientos contrarresistencia en

MMSS y MMII ……………………………………………………………………………………………………………... 151
Fig. 10-18: Exploración de reflejos miotáticos (ROT): a) Braquiorradial b) Cubitopronador c)

Bicipital d) Tricipital e) Rotuliano f) Aquiliano g) Maniobra de Jendrassik ……………….... 156
Fig. 10-19: Reflejos superficiales: a) Cutáneo abdominal b) Cutáneo plantar c)

Cremasteriano ………………………………………………………………………………………........................ 158
Fig. 10-20: Exploración de reflejos patológicos: a) Cutáneo plantar, respuesta normal

y patológica b) sucedáneos de Babinski c) Glabelar d) Palmomentoniano e) de
hociqueo …………………………………………………………………………………………………………………….. 159
Fig. 10-21: Signo de Romberg: a) Laberíntico o vestibular b) Sensibilizado …………………. 160
Fig. 10-22: Exploración de la coordinación: a) Prueba índice-nariz e índice-índice b) Prueba

talón-rodilla ………………………………………………………………………………………………………………… 161
Fig. 10-23: Tipos de Marcha: a) Espástica b) Parkinsoniana c) Atáxica d) Polineuríitica .. 162
Fig. 10-24: Cuadro comparativo de Síndrome de Motoneurona superior o central vs

Síndrome de Motoneurona inferior o periférica …………………………………………………………. 165
Fig. 10-25: Pruebas cerebelosas: a) Prueba índice-nariz e índice-índice b) Prueba talón-

rodilla c) Prueba de Stewart-Holmes o del rebote ……………………………………………………….. 167
Fig. 10-26: Signos meníngeos: a) Signos de Brudzinski b) Signos de Kernig …………………. 168
Capítulo 11
Fig. 11-1: Exploración de la articulación temporomandibular: a) preauricular b)

intraauricular ……………………………………………………………………………………………………………… 172
xv
Fig. 11-2: Cúbito-valgo fisiológico ………………………………………………………………………………… 173
Fig. 11-3: Palpación de estructuras del hombro …………………………………………………………… 174
Fig. 11-4: Exploración de la movilidad: a) Signo del arco doloroso b) Prueba de rascado de
Apley …………………………………………………………………………………………………………………………… 175
Fig. 11-5: Inspección de codo: a) Placas eritematoescamosas b) nódulos reumatoideos

c) bursitis olecraneana d) tofos …………………………………………………………………………………… 175
Fig. 11-6: Palpación del codo: a) epicóndilo b) epitróclea c) canal del cubital …………….. 176
Fig. 11-7: Exploración de codo con movimientos contra resistencia en la detección de: a)
Epicondilitis b) Epitrocleítis …………………………………………………………………………………………. 176
Fig. 11-8: Inspección de la mano: a) Atrofia de interóseos y región tenar b) Tumefacción en

IFP y MCF c) Nódulos de Heberden y Bouchard d) Tofos e) Nódulos reumatoideos,
desviación cubital de los dedos, deformidad en cuello de cisne f) Deformidad en ojal g)
Deformidad en cuello de cisne h) Dedo en gatillo i) Contractura de Dupuytren …………… 178
Fig. 11-9: Movilidad de la muñeca: a) Flexo-extensión b) Desviación cubital y radial …… 179
Fig. 11-10: Movilidad de la mano: a) Flexión y aducción b) Extensión y abducción c)

Oposición del pulgar ……………………………………………………………………………………………………. 179
Fig. 11-11: Exploración de la muñeca: a) Signo de Tinel b) Signo de Phalen c) Maniobra de

Finkelstein …………………………………………………………………………………………………………………… 180
Fig. 11-12: Inspección de columna: a) Curvaturas normales b) Hipercifosis c) Hiperlordosis

d) Escoliosis ………………………………………………………………………………………………………………… 181
Fig. 11-13: Movilidad columna cervical: a) Flexión y extensión b) Inclinación lateral c)

Rotación ……………………………………………………………………………………………………………………… 182
Fig. 11-14: Movilidad columna dorsolumbar: Flexión, extensión, inclinación lateral,
rotación ………………………………………………………………………………………………………………………. 182
Fig. 11-15: Maniobras para exploración de columna dorsolumbar: a) Maniobra de Spurling

b) Prueba de Schober c) Maniobra de Lasègue ……………………………………………………………. 183
Fig. 11-16: Maniobras de exploración de sacroilíacas: a) de Erichsen (de apertura y cierra)

b) de Gaenslen ……………………………………………………………………………………………………………. 185
xvi
Fig. 11-17: Maniobras de exploración de cadera: a) de Trendelenburg b) de Thomas c)
Fabere …………………………………………………………………………………………………………………......... 187
Fig. 11-18: Inspección de rodillas: a) Genu valgo fisiológico b) Genu valgo c) Genu varo d)
Genu recurvatum e) Genu flexa …………………………………………………………………………………… 188
Fig. 11-19: Movimientos contrarresistencia de la rodilla: a) Extensión b) Flexión ………… 189
Fig. 11-20: Maniobras de exploración de rodilla a) Choque rotuliano b) Bostezo articular c)

Signo de la gaveta d) Prueba de McMurray e) Maniobra de Apley …………………..…………. 191
Fig. 10-21: Tumefacción, eritema y equimosis localizados en tobillo …………………………… 192
Fig. 10-22: Deformidades del pie: a) Pie plano b) Pie cavo c) pie equino d) pie talo …….. 192
Fig. 10-23: Deformidades de los dedos del pie: a) Hallux valgo b) Dedo en martillo c) Dedo
en garra ………………………………………………………………………………………………………………………. 193
Fig. 10-24: Palpación de las articulaciones del pie: a) Interfalángicas b)

Metatarsofalángicas ……………………………………………………………………………………………………. 193
Fig 10-25: Movimientos del pie …………………………………………………………………………………… 194
Capítulo 12
Fig. 12-1: Inspección en la exploración arterial periférica: a) Cianosis en dedos b) Necrosis

en 3er y 4to dedos ………………………………………………………………………………………………………. 195
Fig. 12-2: Exploración de los pulsos arteriales periféricos en MMSS: a) Pulso radial b) Pulso
braquial c) Palpación simultánea y comparativa de pulsos radiales ……………………………. 197
Fig. 12-3: Exploración de los pulsos arteriales periféricos en MMII: a) Pulso femoral b)
Pulso poplíteo c) Pulso tibial posterior d) Pulso pedio e) Palpación simultánea y
comparativa de pulsos tibiales posteriores y pedios ……………………………………………………. 198
Fig. 12-4: Pruebas para valorar la eficacia del aporte sanguíneo arterial en MMSS: a)
Maniobra de Allen b) Exploración del tiempo de llenado capilar …………………………………. 199
Fig. 12-5: Pruebas para valorar la eficacia del aporte sanguíneo arterial en MMII: a) Prueba
de Buerger (de la hiperemia reactiva) b) Prueba de Collens-Wilensky ………………………… 200
Fig. 12-6: Signos de insuficiencia venosa crónica: a) Várices b) Edema perimaleolar c)

Dermatitis de estasis d) Úlcera varicosa e) Edema unilateral en miembro inferior ……… 201
xvii
Fig. 12-7: Prueba de Trendelenburg: a) Pasos para la prueba b) Posibles resultados …… 203
Fig. 12-8: Torniquetes en la prueba de Perthes …………………………………………………………… 203
Fig. 12-9: Prueba de Homans ………………………………………………………………………………………. 204
Capítulo 13
Fig. 13-1: Inspección de las mamas: a) Mamas atróficas b) Gigantomastia c) Mama

supernumeraria d) Ginecomastia ……………………………………………………………………………….. 207
Fig. 13-2: Signos sugestivos de patología mamaria maligna: a) Pezón retraído b)

abultamiento de la piel c) Retracción cutánea d) Piel de naranja e) Enrojecimiento f) Úlcera
g) Telorrea h) Tumoración con red venosa ………………………………………………………………….. 208
Fig. 13-3: Técnicas de palpación mamaria: a) Circular b) Radial c) En franjas

verticales …………………………………………………………………………………………………………………….. 209
Capítulo 14
Fig. 14-1: Posición ginecológica sin y con camilla con estribos ……………………………………. 211
Fig. 14-2: Inspección externa de genitales femeninos …………………………………………………. 212
Fig. 14-3: Posibles hallazgos a la inspección externa: a) Bartolinitis b) Vesículas herpéticas

c) Chancro d) Vulvitis e) Condiloma acuminado f) Himen imperforado g) Colpocistocele h)
Colporrectocele i) Prolapso uterino grado 3 ……………………………………………………………….. 212
Fig. 14-4: Abdomen prominente debido a tumor de ovario …………………………………………. 213
Fig. 14-5: Inspección interna: a) Colocación del espéculo y visualización de cuello sano
b) Cuello inflamado c) Carcinoma cervical ………………………………………………………………….. 213
Fig. 14-6: Palpación ginecológica (Tacto vaginal): a) Dedos en cañón de revólver b) Tacto
unimanual c) Tacto bimanual ………………………………………………………………………………………. 214
Capítulo 15
Fig. 15-1: Inspección de genitales masculinos: a) Vello púbico b) Pene no circuncidado y

pene circuncidado c) Meato uretral …………………………………………………..………………………… 215
Fig. 15-2: Palpación y transiluminación de genitales: a) Palpación de la bolsa escrotal b)

Presencia de transiluminación c) Ausencia de transiluminación ………………………………….. 216
Fig.15-3: Hernia inguinal: a) Aspecto a la inspeción b) Palpación del conducto inguinal.. 217
xviii
Fig. 15-4: Lesiones peneanas no debidas a ITS: a) Fimosis b) Parafimosis c) Balanopostitis
d) Hipospadia e) Epispadia f) Enfermedad de Peyronie g) Cáncer de pene ………………….. 217
Fig. 15-5: Lesiones peneanas debidas a ITS: a) Chancro sifilítico b) Condiloma acuminado c)
Herpes genital d) Molusco contagioso e) Linfogranuloma venéreo f) Uretritis …….….. 218
Fig. 15-6: Alteraciones del escroto y su contenido: a) quiste sebáceo b) Edema escrotal
c) Hidrocele d) Espermatocele e) Epididimitis f) Varicocele g) Orquitis h) Tumor
testicular …………………………………………………………………………………………………………………….. 219
Fig. 15-7: Exploración de la próstata (tacto rectal): a) Forma de palpación a nivel del
esfínter b) Palpación prostática en diferentes posiciones ……………………………………………. 220
Capítulo 16
Fig. 16-1: Facies de trastornos endocrinos: a) hipertiroidea b) Mixedematosa c)
Addisoniana d) Cushingoide e) Acromegálica f) Viriloide (hirsuta) …………………………….… 221
Fig. 16-2: Tipos de obesidad: a) Central b) Periférica ………………………………………………….. 222
Fig. 16-3: Inspección de tiroides: a) Bocio difuso b) Bocio nodular ………………………………. 223
Fig. 16-4: Diabetes mellitus: a) Paciente con DM tipo 1 administrándose insulina b) Úlcera
en pie diabético c) Retinopatía diabética …………………………………………………………………….. 225
Fig. 16-5: Acromegalia: a) Facies, manos y cifosis características b) pie acromegálico

comparado con uno de tamaño normal ………………………………………………………………………. 226
Fig. 15-6: Síndrome de Addison: Melanodermia típica ……………………………………………….., 226
Fig. 16-7: Hipoparatiroidismo: Tetania latente: a) Signo de Chvostek b) Signo de

Trousseau …………………………………………………………………………………………………………………… 227
Fig. 16-8: Hipogonadismo: Ginecomastia, micropene, escaso vello corporal ……..………. 227
xix
INTRODUCCIÓN
INTRODUCCIÓN
La práctica profesional de la Medicina y por tanto el quehacer médico, está fundamentado

en la relación que se establece con el paciente y la aplicación del conocimiento en
beneficio del paciente, dado por el sublime binomio arte y ciencia.
La Medicina, cuyo fin último es la preservación o recuperación de la salud y disminuir el

sufrimiento humano, implica conocimientos cambiantes basados en las evidencias dadas
por la investigación y el juicio clínico que desarrolla su práctica. Requiere el conocimiento
de la anatomía y fisiología del cuerpo humano, sus riesgos y vulnerabilidades, no sólo para
la mejor comprensión de las enfermedades sino también para incrementar el compromiso
y consideración que se debe a un paciente.
La Semiología Médica es una disciplina básica en la formación del médico, constituyendo

el pilar fundamental de la medicina clínica. Implica el estudio de las manifestaciones
clínicas, es decir de las quejas y/o alteraciones que produce la enfermedad en el enfermo,
y que a través de su conocimiento y análisis es posible orientarse en la identificación
diagnóstica del problema del paciente.
Se requiere conocimiento clínico, entrenamiento, desarrollo de la memoria, disciplina,

interés, sensibilidad humana, sentido común y razonamiento lógico, para finalmente tener
una hipótesis del estado de salud del paciente.
La asignatura Semiología pretende enseñar el método clínico, basándose en la recolección

de síntomas y signos, manifestaciones de enfermedad, a través del interrogatorio y la
exploración física detallada, y la realización de la Historia clínica. Ello implica la necesidad
de un diálogo, no limitado a la detección de síntomas, sino a conocer la esencia misma del
paciente en su contexto biopsicosocial, permitiendo el contacto personal y físico necesario
para el desarrollo de empatía.
En los últimos años, el acelerado desarrollo de la ciencia y la tecnología se han

incorporado a la medicina, no implicando sustitución del método clínico sino que deben
complementarse mejorando el servicio al paciente y manteniendo el humanismo que
implica la atención médica.
El objetivo de esta obra es la propedéutica médica, desarrollar en forma clara y sucinta el

contenido programático correspondiente a la Exploración Física de la asignatura
Semiología a fines de facilitar el cumplimiento de los objetivos académicos a través del
aporte comprehensivo de la información teórica y datos prácticos relevantes, enriquecido
con imágenes pertinentes, con la finalidad que el estudiante adquiera los conocimientos
necesarios para realizar la exploración física adecuada y completa del enfermo e
1
interpretar los hallazgos obtenidos; debiendo ser afianzados al lado de la cabecera del
paciente con el apoyo del instructor correspondiente. Se referirá particularmente a
aquellos elementos con los que el estudiante debe familiarizarse por ser los más
frecuentes.
Este manual incluye 16 Capítulos y 193 figuras con una serie de imágenes seleccionadas
obtenidas de la web (www.google.co.ve) ilustrativas del contenido presentado. Se inicia
con las Generalidades de la Exploración Física, seguida del desarrollo de la exploración por
aparatos y sistemas, y finaliza con una Guía modelo de registro del examen físico.
Este Manual de Semiología Médica: La Exploración Física, va dirigido especialmente al

estudiante de Semiología pero también representará una herramienta útil a todo
estudiante en el área clínica y a los médicos en su práctica general para repasar, afianzar
los conocimientos semiológicos adquiridos y seguir aprendiendo al lado del paciente.
2
CAPÍTULO 1: GENERALIDADES DE LA EXPLORACIÓN FÍSICA
Capítulo 1: GENERALIDADES DE LA EXPLORACIÓN FÍSICA
El Examen Físico es el conjunto de procedimientos que realiza el médico al paciente para

obtener los datos objetivos o signos de enfermedad, orgánicos o funcionales, que
presente el paciente relacionados o no con los síntomas que ha referido en el
interrogatorio, que se pueden apreciar a través de sus sentidos, e incluye, la inspección,
palpación, percusión y auscultación. Tiene agregado el gran valor de permitir establecer
un contacto físico estrecho entre el médico y el paciente que ayuda a afianzar la relación
médico-paciente. Inicialmente se realiza una inspección general, al primer contacto con el
paciente, habitualmente mientras se realiza el interrogatorio y luego generalmente se
continúa con la exploración metódica en un orden topográfico o por aparatos, y solo en
ocasiones se dirige específicamente a un determinado sistema.
Conceptos importantes:
Signos: son las manifestaciones objetivas, físicas o químicas, que se reconocen al examinar
al enfermo.
Signo patognomónico: es aquel que demuestra de manera absoluta la existencia de una
enfermedad.
Síndrome: es el conjunto de signos y síntomas que existen en un momento dado y definen
un estado morboso que puede tener diversas etiologías. Ej: insuficiencia cardíaca,
sindrome nefrótico e insuficiencia renal crónica.
Enfermedad: es la alteración del estado de salud de un individuo, manifestado por un
conjunto de signos y síntomas que tienen una causa determinada reconocible. Ej:
Cardiopatía reumática, enfermedad de Cushing, glomerulonefritis lúpica, nefropatía
diabética.
Semiotecnia: es el conjunto ordenado de métodos y procedimientos de los que se vale el
clínico para obtener los síntomas y signos para realizar el diagnóstico.
Para poder detectar y valorar los signos o hallazgos de la exploración física, el objetivo
general de este apartado de la asignatura Semiología, es necesario:
1.- Conocer su nombre y la posibilidad de su existencia, para buscarlos si fuese necesario,
lo cual requiere estudio de su nomenclatura y fisiopatología.
2.- Ejecutar adecuadamente las técnicas de exploración, debiendo realizar entrenamiento
personal de los propios sentidos y ejecución de maniobras.
3.- Interpretar los signos encontrados, es decir entender su utilidad diagnóstica, posibles
causas y patogenia.
La Inspección es la exploración realizada mediante el sentido de la vista, permite recoger

todas las modificaciones que puedan apreciarse en la superficie del cuerpo del paciente.
3
Comienza en el momento de la anamnesis, con la observación de la condición general del
mismo, lo que nos permitirá obtener una primera impresión del grado mayor o menor de
afectación. La inspección detallada permite a menudo orientar el diagnóstico. Requiere
una buena iluminación y, siempre respetando el pudor del paciente, observar la superficie
corporal descubierta en cada zona que se vaya explorando.
La Palpación es un procedimiento de exploración manual (realizada con las manos) que
mediante el tacto superficial y la presión o palpación profunda de la superficie corporal,
con una o ambas manos, detecta hallazgos de valor clínico. Permite apreciar datos
morfológicos, como localización, límites, forma, tamaño o volumen, consistencia,
movilidad, carácter de la superficie, adherencia a la piel o planos profundos, temperatura
local, así como algunas sensaciones producidas por algunas alteraciones como la
fluctuación, cuando hay reblandecimiento por acúmulo de líquido en un sitio determinado
debajo de la piel, en caso de abscesos; la renitencia, que es una sensación de elasticidad,
similar al tocar la punta de la nariz; la crepitación, una sensación de frémito comparable a
la sensación de apretar la nieve o un pergamino, cuando hay aire en tejido subcutáneo
como en el enfisema subcutáneo y la gangrena gaseosa. También, a través de la palpación
pueden apreciarse hallazgos relacionados con la función de un órgano o sistema como los
latidos cardíacos, el pulso arterial, el frémito vocal, entre otros; y finalmente, la
sensibilidad a la presión, que se ejercer en diversas regiones del cuerpo, en la búsqueda
de puntos dolorosos. Las diferentes técnicas de palpación se irán detallando en los
capítulos correspondientes a la exploración de cada sistema.
La Percusión es el procedimiento de exploración manual que utiliza la audición de los
sonidos provocados al golpear suavemente un lugar de la superficie corporal, realizado en
particular en las regiones con órganos que contienen aire (tórax y abdomen) que son los
que generan mejor las ondas acústicas audibles cuyas modificaciones son de valor clínico.
La técnica comúnmente utilizada es la dígitodigital, que se realiza golpeando
perpendicularmente, con un movimiento de flexoextensión a nivel de la muñeca, con la
punta del 3er dedo de la mano derecha flexionado (dedo percutor), sobre la superficie
dorsal de la 3era falange del 3er dedo de la mano izquierda (dedo plexímetro) apoyado
sobre la superficie corporal a explorar, habitualmente el tórax o el abdomen,
manteniendo el resto del dedo levantado. El golpe debe ser suave y breve, en 2 o 3
oportunidades seguidas, para evaluar adecuadamente el sonido que se obtiene.
Los sonidos fundamentales obtenidos pueden ser: Sonido mate o matidez, un sonido
breve de tono alto y baja intensidad, producido por órganos sólidos o de contenido
líquido; Sonido timpánico o timpanismo, producido en órganos donde predomina el
contenido gaseoso, como es frecuente en estómago e intestinos, un sonido más
prolongado, intenso y de tono grave; y un sonido intermedio llamado sonoridad o claro
pulmonar, característico de este órgano, de tono grave, intenso y larga duración. En
4
condiciones patológicas puede haber hipersonoridad a nivel toráxico, con características

similares al sonido timpánico.
a) b)
Fig. 1-1: Percusión dígitodigital: a) torácica y b) abdominal
Patológicamente se obtiene el sonido mate por desaparición del aire en órganos que
normalmente lo contiene o por interposición, entre ellos y la superficie corporal, de
tumores o colecciones líquidas que impidan la propagación de las ondas aéreas.
La Auscultación es la audición de los ruidos espontáneos, normales o patológicos, que se

producen en el interior del organismo, generalmente se oyen de forma indirecta
utilizando el instrumento llamado estetoscopio. Esta técnica se emplea principalmente en
la exploración de los aparatos respiratorio y cardiovascular. El estetoscopio debe aplicarse
directamente a la superficie del cuerpo desnudo, utilizando la membrana para oír mejor
los sonidos de alta frecuencia (agudos) o la campana para oír los de baja frecuencia
(sonidos graves). Se deberá limpiar el estetoscopio frecuentemente, sólo requiere un
algodón impregnado con alcohol isopropílico al 70% frotando con él la superficie del
diafragma y la campana. El tubo debe limpiarse con un paño impregnado en una solución
jabonosa; una vez que se seque, aplicar el alcohol; como mínimo una vez por semana.
Finalmente, en ocasiones, la Olfación puede ser útil en la detección de hallazgos de

interés clínico. El olor del aliento, las excretas, vómitos o secreciones de heridas o úlceras
pueden ser orientadoras para la sospecha de ciertas alteraciones.
INSPECCIÓN GENERAL
Este es el primer paso en la exploración del paciente, implica la detección de rasgos
generales de interés clínico, recogidos a simple vista. Requiere de buena iluminación
ambiental. Se debe observar el estado general o condiciones generales (estado de salud
aparente), el cual puede ser bueno en caso de alteraciones limitadas a una localización
particular, sin embargo en otros enfermos las manifestaciones clínicas alteran al paciente
5
de manera que se presenta con modificaciones morfológicas y aspecto de enfermo, por
ejemplo, muestra pasividad en su postura, hay alteraciones en el color y aspecto de su
cara (facies) o es evidente un déficit nutricional. Debe fijarse en la edad aparente, nivel de
conciencia, facies, posición corporal, actitud de los segmentos corporales, estado de
hidratación, tipo constitucional, alteración en su estado afectivo (alteración del estado de
ánimo, ansiedad) y la marcha, si el paciente es ambulatorio. También puede llamar la
atención el cómo se viste o cómo se desenvuelve y puede haber alteraciones
psicomotoras desde apatía con inmovilidad hasta agitación difícil de contener.
a) b) c)
Fig 1-2: Condiciones generales del paciente: a) Malas b) Regulares c) Buenas
La edad aparente será aquella que el aspecto general del paciente muestre al explorador.
Puede ser acorde a la edad cronológica, apariencia juvenil (menor a la cronológica) o
aspecto envejecido (mayor a la edad cronológica).
Nivel de Conciencia se refiere al grado de alerta y orientación de un individuo respecto al

medio que lo rodea. Se investiga interrogando y precisando: a) Orientación en el tiempo
(fecha, mes, año, día de la semana); b) Orientación en el espacio (dónde se encuentra:
Ciudad, Hospital Habitación); y c) Orientación en persona (reconocimiento de personas).
Si luce dormido, se trata de evaluar el grado de respuesta que se obtiene con estímulos de
distinta intensidad, teniendo el cuidado de ser prudente, saber dosificar el estímulo y no
infligir un daño; se puede recurrir a ruidos, mover al paciente, tocarlo, aplicar un pellizco
suave en la región infraclavicular, presionar con un dedo el lecho ungueal o en la región
retro auricular, sobre la mastoides, o comprimir el tendón de aquiles. De acuerdo a los
hallazgos se puede establecer el nivel de conciencia del individuo:
Lucidez. Estado de plena alerta. Corresponde al paciente que es capaz de mantener una
conversación y dar respuestas concernientes a las preguntas simples que se le formulan.
Obnubilación, somnolencia o confusión. El paciente se encuentra desorientado en el
tiempo (no sabe la fecha) y/o en el espacio (no reconoce el lugar donde se encuentra);
reacciona escasamente frente a ruidos intensos o situaciones inesperadas y está
indiferente a su enfermedad. Es capaz de responder preguntas simples pero en forma
6
retardada. Puede presentar irritabilidad. Estupor. El paciente pareciera estar durmiendo.

Si al hablarle, despierta (responde al llamado), pero no llega a la lucidez, y actúa como si
estuviera obnubilado, respondiendo escasamente preguntas simples, se trata de un
estupor superficial; al dejarlo tranquilo, el paciente vuelve a dormirse. Si es necesario
aplicar estímulos dolorosos (compresión con los nudillos en la zona esternal) para lograr
que abra los ojos o mueva las extremidades (respuesta de defensa), se trata de un estupor
profundo. Coma. Hay escasa o ninguna reacción a estímulos externos (el llamado, dolor).
Pueden presentarse reacciones no voluntarias que son más bien reflejos. Se parece a un
sueño del cual el paciente no puede ser despertado. Es la pérdida de las funciones de la
vida de relación con conservación de las funciones vegetativas. Hay diferentes grados de
profundidad según la presencia y el tipo de respuesta ante los estímulos externos (escala
de Glasgow, que se describirá en la exploración neurológica). Coma vigil: Variedad de
coma donde el sujeto abre los ojos.
Facies: Es la apariencia o aspecto general de la cara dado por los rasgos expresivos, por la
configuración anatómica y la coloración, normalmente es variable, reflejando las
influencias étnicas y genéticas del individuo. A medida que transcurre la entrevista
médica, es posible captar, según su fisonomía, si el paciente está sereno, angustiado,
depresivo, etc. También, la expresión de su cara lo delata en una serie de aspectos, dado
por el color o configuración de la misma. Es de valor clínico especialmente cuando
presenta rasgos característicos que orientan a una determinada enfermedad o muestra
alteraciones peculiares de ciertos trastornos. Algunas de las facies más comunes son:
Facies abotagada: Rostro con aspecto edematoso. En síndrome nefrótico y desnutrición.
Facies sardónica: contractura permanente de la musculatura mímica facial, los músculos
maseteros están contraídos impidiendo la abertura de la boca (trismus), en casos de
Tétanos. Facies caquéctica: En deshidratación o desnutrición severa, cáncer. Facies
adenoidea: expresión de aburrimiento, con la boca abierta, en niños con hipertrofia de las
amígdalas faríngeas o adenoides.
a) b) c) d)
Fig. 1-3: Facies: a) Abotagada b) Sardónica c) Caquécica d) Adenoidea
7
Facies hepática: un rostro delgado con ojos hundidos, tez cetrina y conjuntivas amarillas,
característico de ciertas enfermedades hepáticas crónicas. Facies hipocrática: una
apariencia estirada y lívida, nariz afilada, ojos hundidos y rasgos acentuados, indicativa de
que se acerca la muerte. Ej: cáncer terminal, peritonitis, SIDA. Facies leonina: una peculiar
apariencia de cara de león, profundamente fruncida, con engrosamiento de la piel, caída
de las cejas, que se ve en ciertos casos de lepra lepromatosa avanzada. Facies de
Parkinson, parkinsoniana, inexpresiva o de máscara: Cara con muy poca expresividad
(hipomimia), imperturbable, con parpadeo infrecuente lo cual es típico de la enfermedad
de Parkinson. Ocasionalmente se les puede escurrir un poco de saliva por las comisuras
labiales (sialorrea).
a) b) c) d)
Fig. 1-4: Facies: a) hepática b) hipocrática c) leonina d) parkinsoniana
Facies lúpica: eritema en alas de mariposa, engrosamiento de la piel de la nariz. Facies

acondroplástica: frente amplia con nariz aplastada; la cabeza tiene un tamaño grande y
desproporcionado con el resto del cuerpo. Facies corticoidea o cushingoide o cara de
luna llena: la cara se ve redondeada, la piel se aprecia más fina y eritematosa,
frecuentemente con moderado hirsutismo y lesiones de acné. Se observa ante el exceso
de corticoides.
a) b) c)
Fig.1-5: Facies: a) lúpica b) acondroplásica c) cushingoide
Facies acromegálica: se caracteriza por la prominencia de la mandíbula, protrusión del

hueso frontal, rasgos toscos por crecimiento de huesos y tejidos blandos, lengua grande
(macroglosia). Se encuentra en tumores hipofisiarios productores de hormona de
crecimiento, en el adulto. Facies hipertiroidea: Con mirada expresiva de susto,
8
determinada por una ligera retracción del párpado superior; en algunos pacientes existe
un exoftalmo (protrusión de los globos oculares). La piel se aprecia fina y húmeda. Se
asocia a un exceso de hormona tiroidea. Facies hipotirodea o mixedematosa: poca
expresividad del rostro, asociado a rasgos abotagados, aspecto pálido amarillento, piel
seca, áspera y gruesa, pelo escaso, edema periorbitario, macroglosia y alopecia en los
lados externos de las cejas. Se asocia a déficit de hormona tiroidea. Facies addisoniana:
pigmentación oscura que contrasta con la blancura de los dientes y la esclerótica.
a) b) c) d)
Fig. 1-6: Facies: a) acromegálica b) hipertiroidea c) hipotiroidea d) Addisoniana
Facies renal: pálida, edematosa en nefritis (ver Fig. 1-3: a) y con aspecto amarillento-
terroso en la enfermedad renal crónica. Facies mongoloide: ojos oblicuos (pliegues
epicánticos), puente nasal aplanado, braquicefalia, orejas con implantación baja,
macroglosia. Ej: Síndrome de Down. Facies deprimida o depresiva: El mantenimiento del
entrecejo fruncido con comisuras bucales dirigidas hacia abajo. Facies febril: cara
enrojecida, especialmente en las mejillas, ligeramente sudorosa, ojos brillantes.
a) b) c) d)
Fig. 1-7: Facies: a) Renal b) Mongoloide c) Depresiva d) Febril
Facies disneica: aspecto angustiado, ojos abiertos, ventanas nasales dilatadas, palidez,
cianosis de los labios, boca entreabierta. En insuficiencia cardíaca, neumonía, derrame
pleural. Facies mitral: Se caracteriza por rubicundez cianótica de la nariz, los pómulos, el
mentón y los labios, lo que contrasta con la palidez del resto de la cara, en pacientes con
estenosis mitral. Facies cianótica: Coloración azulada en labios, nariz. Facies ictérica: Piel
y escleróticas amarillas.
9
a) b) c) d)
Fig. 1-8: Facies: a) disneica b) mitral c) cianótica d) ictérica
Facies alcohólica: cara enrojecida, pletórica, con telangiectasias. Facies pletórica: cara
enrojecida. Ej: poliglobulia, fiebre, alcoholismo. Facies álgica: expresa la presencia de
dolor.
a) b) c)
Fig. 1-9: Facies: a) alcohólica b) pletórica d) álgica
Posición o Postura, Actitud

Es la posición que adopta el paciente, relacionado con su estado de salud. La posición de
reposo, acostado, que adopta el enfermo espontáneamente en la cama se le denomina
posición decúbito y puede ser activa, escogida por el paciente, o pasiva, es decir que la
adopta siguiendo las leyes de la gravedad, indicadora de debilidad, como en casos de
astenia y en el coma. Según como el paciente se apoye en la cama se denomina: Decúbito
supino si el apoyo es dorsal, decúbito ventral o prono si el apoyo es abdominal, y decúbito
lateral derecho o izquierdo según el lado que apoye. Se llama decúbito indiferente si el
paciente no tiene limitaciones para adoptar cualquier posición y adopta un decúbito
variable, libremente escogido. Se llama decúbito obligado cuando se encuentra acostado
en una posición más o menos constante, forzosa, se debe precisar su motivo. Los síntomas
y alteraciones del enfermo pueden determinar la posición que adopte, así, puede tolerar o
no el decúbito dorsal (ortopnea en asma y en insuficiencia cardíaca), se observa la
posición en opistótonos (arqueado el tronco con la cabeza hacia atrás) en meningitis o
tétanos, decúbito lateral en derrame pleural y pleuritis, posiciones antálgicas que adopta
para alivio del dolor: posición Trendelenburg (miembros inferiores elevados) en
insuficiencia venosa, posición de Fowler (semisentado) en insuficiencia cardiaca, posición
genupectoral o Mahometana en pericarditis, piernas encogidas en las peritonitis agudas,
10
decúbito lateral del lado afectado en el derrame pleural, acurrucada en la pancreatitis

aguda. Un paciente en edema agudo de pulmón suele estar en posición sentado, con los
pies en declive.
a) b) c)
d) e) f)
g) h)
Fig. 1-10: Posiciones: a) Decúbito dorsal, b) Decúbito prono, c) Decúbito lateral,
d) Trendelenburg, e) Semisentado, f) Genupectoral o mahometana, g) Opistótotonos,
h) Sentado.
La actitud de los segmentos corporales también pueden ser manifestación de alguna

alteración local: cabeza dirigida hacia adelante con la mirada hacia arriba en la espondilitis
anquilosante o cuello lateralizado en la tortícolis, mano en garra de diferentes etiologías
posibles, etc.
a) b)
Fig. 1-11: Actitud de la cabeza: a) Cabeza dirigida hacia adelante en la espondilitis
anquilosante; b) Cuello lateralizado en la tortícolis.
Estado de Hidratación
Los signos para diagnosticar el estado de hidratación incluyen: la presencia o intensidad
de la sed, el estado general (irritabilidad o inconsciencia), el aspecto de los ojos o de la
11
mucosa oral, el tono ocular, la frecuencia y profundidad de las respiraciones, la frecuencia
e intensidad del pulso arterial, la tensión arterial, el tiempo del llenado capilar, la tensión
de la fontanela anterior en lactantes y la turgencia de la piel. Cuando se pellizca con
suavidad la piel, se forma un pliegue cutáneo que desaparece con lentitud (más de 2
segundos) en pacientes deshidratados (Signo del pliegue), es indicador de pérdida del
turgor de la piel. Este signo debe buscarse en la piel del abdomen, dorso de la mano o
región deltoidea; de valor en individuos jóvenes. En la deshidratación grave la lengua está
seca, los ojos hundidos y los globos oculares blandos, cae la presión arterial y el pulso se
hace rápido y de pequeña amplitud (pulso filiforme).
a) b)
Fig.1-12: Signos de deshidratación: a) ojos hundidos, boca seca; b) signo del pliegue.
El llenado capilar se explora presionando con un dedo la palma de la mano o la planta del
pie durante 2 a 3 segundos. Si la piel recupera su rubor normal en un tiempo mayor de 5
segundos, es un llenado capilar lento y es señal de hipoperfusión tisular. La cantidad
(diuresis horaria) y el aspecto más o menos concentrado de la orina también es útil para
explorar el estado de hidratación en el adulto: la orina será más concentrada y de menor
volumen (< 30 ml/h) ante la deshidratación.
Tipo Constitucional
Es el aspecto particular del cuerpo dado por la especial combinación morfológica de sus
segmentos. Engloba las características morfológicas y funcionales que constituyen el
biotipo del individuo; las clasificaciones más usadas son las de Kretschmer y Sheldon:
Tipo leptosómico o ectomórfico o longilíneo. Con una subvariedad extrema, el tipo

asténico. Son personas delgadas, aparentemente altos, de cuello estrecho y largo,
hombros reducidos, extremidades largas y delgadas, tórax estrecho y aplastado, abdomen
plano y sin panículo adiposo. Poco desarrollo óseo y muscular. Cabeza pequeña y ovoidea,
nariz saliente, barbilla hundida y perfil angular. Los leptosómicos sufren más
frecuentemente de úlcera gastroduodenal, hipertiroidismo, tuberculosis, entre los
padecimientos importantes.
12
Tipo pícnico o endomórfico o brevilíneo. Tienen un desarrollo intenso de los perímetros

cefálico, torácico y abdominal. Su talla es corta, de rostro ancho, redondeado con papada
submentoniana y cuello corto. El tórax ancho se continúa con un abdomen adiposo y
miembros relativamente cortos. Los pícnicos son propensos a las enfermedades
vasculares, como arteriosclerosis, angina de pecho, crisis cerebrales, diabetes, cálculos
biliares, artrosis, etc.
Tipo atlético o mesomórfico o normolíneo. Destaca el gran desarrollo óseo y muscular. Son
personas entre talla media y alta, de hombros anchos, caja torácica robusta, abdomen
tenso, tronco estrechado hacia abajo. La cara es ovoidea y alargada con mandíbula fuerte.
Tipos displásicos. Son morfologías deformes, raras, como si fueran exageraciones de los
tipos anteriores.
Fig. 1-13: Tipos constitucionales o Biotipos comunes
La marcha
Se debe observar al paciente caminando, describiendo si hay alguna alteración en la
marcha. Más detalles sobre la marcha se describirán a propósito de la Exploración
Neurológica.
SIGNOS VITALES
Comprenden la medida de variables fundamentales en la evaluación de la condición del
paciente, que normalmente permanecen constantes y cuyos cambios suelen ser
indicativas de alteraciones en el individuo. Comprenden: pulso arterial, frecuencia
cardíaca, temperatura corporal, frecuencia respiratoria y tensión arterial.
Pulso arterial: Es la expansión rítmica de las arterias que traduce la onda producida por
cada eyección cardíaca y se transmite a lo largo de las arterias. Sus características
13
dependen de la capacidad de contracción del ventrículo izquierdo, la cantidad de sangre
eyectada en cada contracción (volumen sistólico), la distensibilidad de la aorta y las
principales arterias, y de la resistencia arteriolar periférica. En la mayoría de las personas,
el pulso es una medida correcta de la frecuencia cardíaca, aunque bajo ciertas
circunstancias tales como las arritmias (ej: fibrilación auricular), la frecuencia central
(cardíaca) suele ser mayor que la frecuencia periférica.
Su frecuencia es la característica considerada como signo vital. En adultos, normalmente
se encuentra entre 60-99 pulsaciones por minuto (ppm). Su incremento se denomina
Taquifigmia (> 100 ppm) y su descenso, Bradifigmia (< 60ppm). Habitualmente se palpa el
pulso radial derecho y, si no se percibe irregularidad, se puede contar durante 15 o 20 seg
y multiplicar por 4 o por 3, sino es preferible contar durante 60 seg.
Los lugares anatómicos donde es accesible el pulso arterial son: temporal (en las sienes),
carotídeo (medial al borde anterior del m. esternocleidomastoideo), axilar (profundo en la
fosa axilar, por detrás del borde posterior del m. pectoral mayor), braquial o humeral (en
la cara antero medial del pliegue del codo), radial (en la cara antero lateral de las
muñecas) femoral (medialmente, bajo el pliegue inguinal), poplíteo (profundo, en la cara
posterior de las rodillas), pedio (en el dorso del pie, lateral al tendón del extensor del
Hallux) y tibial posterior (detrás de los maléolos internos).
Frecuencia cardiaca: Corresponde a la frecuencia de los latidos cardíacos, audibles por

auscultación de la región precordial. Normalmente se corresponde con la frecuencia del
pulso arterial (frecuencia periférica), pero en ciertas circunstancias puede ser mayor.
Temperatura corporal: puede medirse en diferentes sitios anatómicos: boca (oral o

bucal), axila (axilar), recto (rectal), conducto auditivo externo (ótica) y, menos
frecuentemente, en los pliegues inguinales (inguinal), lo cual debe precisarse al ser
registrada. La temperatura bucal normal promedio es de 37 grados aunque en función de
cada persona y de la hora del día -variación circadiana-. Hay un nadir a las 6 am y un cenit
a las 6 pm. La temperatura máxima a las 6 am es de 37,2ºC, y a las 6 pm de 37,7ºC. La
temperatura rectal es 0,5 grados superior y la axilar es 0,5 grados inferior a la bucal. El
registro menos fidedigno es el que se obtiene de la axila y los pliegues inguinales.
El incremento de la temperatura puede ocurrir por hipertermia, debida a aumento en la

producción de calor -ejercicio, tirotoxicosis, feocromocitoma, hipertermia maligna- o a
disminución de la disipación del calor -golpe de calor, deshidratación, disfunción
autonómica, ropa oclusiva-, y más frecuentemente, por fiebre. La fiebre debe
interpretarse como un síntoma y signo que se acompaña de manifestaciones sistémicas,
constituyendo un síndrome, el síndrome febril. La elevación discreta de la temperatura
(37,5-38ºC) se le denomina Febrícula, y la muy elevada (> 40,6ºC), se le denomina
14
Hiperpirexia. Para medir la temperatura corporal se sacude el termómetro para descender

la columna por debajo de 35°C, se coloca el bulbo en el área escogida durante 3-5 min y
seguidamente se realiza la lectura de la temperatura medida.
Otras alteraciones en la temperatura corporal son:
Hipotermia: temperatura inferior a 35ºC. Puede ocurrir por exposición a temperaturas
bajas, enfermedades (sepsis, hipotiroidismo) o consumo de drogas (marihuana, alcohol).
Hipertermia: aumento súbito e intenso de la temperatura corporal > 41 ºC.
Fiebre prolongada: fiebre que dura más de 15 días, independientemente de su etiología.
Fiebre de origen desconocido: duración de por lo menos 3 semanas, temperatura > 38,3 ºC
en por lo menos 3 oportunidades e imposibilidad de un diagnóstico etiológico después de
una semana de hospitalización. Generalmente asociadas a infecciones crónicas, neoplasias
y enfermedades del tejido conectivo.
Ante la existencia de fiebre, la temperatura corporal debería medirse y registrarse cada 6

horas (curva febril) de manera de establecer el patrón febril o tipo de fiebre:
- Continua: Oscilaciones diarias de la temperatura corporal < 1ºC, siempre por encima de
lo normal. Ej: En dengue, fiebre tifoidea, escarlatina.
- Remitente: Oscilaciones diarias de la temperatura corporal > 1ºC, siempre por encima de
lo normal. Ej: En neumonías, absceso pulmonar, absceso hepático.
- Intermitente: Oscilaciones diarias de la temperatura corporal > 1ºC, con descenso a
valores normales. Ej: En Malaria, infecciones urinarias.
- Irregular: Oscilaciones variables que no se ajustan a ninguno de los patrones ya
descritos.
- Recurrente: Períodos de fiebre de cualquiera de los tipos ya descritos, de 3 a 5 días de
duración, alternando con períodos de apirexia (sin fiebre). Ej: Borreliosis.
- Ondulante: Es una fiebre continua de duración variable, con remisión y recurrencias
similares. Ej. Brucelosis, enfermedad de Hodgkin.
La asociación de fiebre con otros hallazgos puede orientar de forma rápida el diagnóstico:
 Fiebre y petequias en la conjuntiva: endocarditis infecciosa o meningitis
bacteriana.
 Fiebre con escalofríos, hipotensión y alteraciones del sensorio: bacteriemia.
 Fiebre con cefalea y confusión mental: Meningitis.
 Fiebre con lesiones tipo petequias o purpúricas: Meningococcemia.
 Fiebre más disnea, tos y expectoración: Neumonía.
 Fiebre más disuria con o sin dolor lumbar: infección urinaria
15
Frecuencia respiratoria: Es la frecuencia con que ocurre cada ciclo respiratorio. Se explora
colocando la mano sobre el tórax del paciente y contando las respiraciones en un lapso de
1 minuto. Es importante que el paciente no advierta que se le está examinando la
respiración porque de manera más o menos consciente se pueden producir cambios en la
frecuencia. Normalmente ocurren entre 12-20 respiraciones por min (rpm). Su incremento
(> 20 rpm) se denomina Taquipnea, generalmente causada por estímulo del centro
respiratorio por diversas causas; su disminución, Bradipnea (< 12 rpm), que puede ser
fisiológica en deportistas o patológica por depresión respiratoria de diferentes causas; y
junto con otros signos respiratorios, son indicadores de alteración de la función
respiratoria. Pueden haber alteraciones en otras características de la respiración:
Batipnea: respiraciones profundas, Hipopnea: respiración lenta y superficial, Polipnea:
aumento en la frecuencia y en la profundidad de las respiraciones, Respiración de
Kussmaul: Alteración del ritmo respiratorio caracterizado por batipnea interrumpidas
regularmente por breves períodos de apnea, característica de estados de acidosis
metabólica, Respiración de Cheyne Stokes: Alteración del ritmo respiratorio caracterizada
por ciclos respiratorios de profundidad creciente y decreciente, seguidos de períodos de
apnea que se repiten de forma regular, que puede ser normal en niños y ancianos durante
el sueño, pero suele verse en trastornos de la irrigación cerebral (insuficiencia cardiaca,
valvulopatía aórtica, disección aórtica), hipertensión endocraneana (meningitis,
hemorragia subaracnoidea, tumor cerebral), lesión cerebral (infarto cerebral, traumatismo
carneoencefálico), efecto de drogas (narcóticos); Respiración de Biot: es una respiración
irregular, con frecuencia y profundidad variables, observada en casos de daño cerebral
severo, daño bulbar y enfermedad terminal no neurológica.
Tensión Arterial: La presión sistólica depende de la volemia, la fuerza de contracción del

ventrículo izquierdo, la distensibilidad de la aorta y la presión diastólica de la resistencia
arterial periférica que depende fundamentalmente del diámetro de las arterias.
Usualmente en la práctica clínica se mide de modo indirecto utilizando un estetoscopio y
un tensiómetro o esfigmomanómetro. Este equipo consta de una bolsa inflable de hule o
brazalete que debe tener una ancho entre 12 y 14 cm para el adulto promedio
(aproximadamente 40% del perímetro del brazo); un manómetro, que puede ser de
mercurio o aneroide; y un sistema de insuflación (pera insufladora, válvula y tubería);
debe estar en buenas condiciones y ser calibrado por lo menos una vez al año. Existe un
esfigmomanómetro digital que es automático, sin embargo, es conveniente aprender a
utilizar los esfigmomanómetros manuales.
16
a) b) c)
Fig. 1-14: Esfigmomanómetros a) de mercurio b) aneroide c) digital
Existen dos métodos para medir la tensión arterial: el palpatorio y el auscultatorio:

Método palpatorio en el miembro superior: El brazo debe descansar sobre la mesa o
camilla o ser sostenido por el explorador, libre de ropas apretadas; el paciente no debe
haber fumado ni tomado café o té, en los 30 minutos previos a la medición, debe haber
orinado y estar al menos 5 min en reposo antes de la medición de la tensión arterial.
Luego: a) Coloque el brazalete unos 2 cm por encima del pliegue del codo, palpe el pulso
radial e insufle aire a una velocidad continua. b) Eleve la presión del manómetro hasta 20
mmHg por encima del punto donde desaparece el pulso radial. c) Abra cuidadosamente la
perilla hasta que la aguja o columna de mercurio del manómetro descienda a una
velocidad continua pero lenta 2-3 mmHg por segundo.
La tensión arterial sistólica corresponde al momento en el cual logramos percibir el pulso
radial. Este método no permite determinar la presión diastólica.
Método Auscultatorio: Procediendo inicialmente como en el método palpatorio:

- Palpe el pulso humeral inmediatamente distal al borde inferior del manguito.
Coloque la campana del estetoscopio sobre el punto donde localizó la arteria
humeral.
- Eleve la presión en el manómetro unos 20-30 mmHg por encima de la sistólica
palpatoria.
- Insuflado el brazalete, abra la perilla y descienda lentamente la presión en el
manómetro hasta oír los Ruidos de Korotkoff: Escúchelos cuidadosamente:
Fase 1: El primer ruido corresponde al nivel de la Tensión Arterial Sistólica. Éste es seguido
por sonidos débiles pero claros que aumentan gradualmente de intensidad.
Fase 2: Un soplo audible.
Fase 3: Sonidos claros de mayor intensidad
Fase 4: Amortiguamiento del sonido (primera diastólica)
Fase 5: Silencio (segunda diastólica). Habitualmente se corresponde con la lectura de la
Tensión Arterial Diastólica.
En caso de que los ruidos se amortigüen pero no desaparezcan rápido, la tensión arterial
diastólica corresponde a la marcada por el manómetro cuando se amortiguan los ruidos.
17
Fig. 1-15: Método auscultatorio de medición de la Tensión Arterial
Para evitar errores en la medición de la Presión Arterial, es importante tener en cuenta lo

siguiente:
1.- Si se mide estando el paciente sentado, debe estar cómodo, con la espalda apoyada,
sin cruzar las piernas y con los brazos descubiertos: La presión arterial sistólica aumenta al
cruzar las piernas y en la posición de pie y la presión arterial diastólica aumenta en la
posición sentada o si la espalda no está apoyada.
2.- El brazo del paciente debe estar apoyado a nivel del corazón: Si el brazo está por
debajo de la aurícula derecha las lecturas serán muy elevadas, si el brazo está por encima
de la aurícula derecha las lecturas serán muy bajas. Si el brazo no está apoyado la lectura
será mayor.
3.- La bolsa inflable o brazalete debe cubrir más del 80% de la circunferencia del brazo: Un
brazalete muy pequeño incrementa los errores en la toma de la presión arterial.
4.- La columna de mercurio o la aguja debe bajar a un promedio de 2 a 3 mmHg por
segundo. Los primeros y los últimos sonidos audibles representan la presión arterial
sistólica y diastólica respectivamente: Desinflar a promedios mayores de 2 mm por
segundo puede hacer que la presión sistólica parezca más baja y la diastólica parezca más
alta.
5.- Ni el médico ni el paciente deben hablar durante el procedimiento: Hablar puede
producir errores en la toma de la lectura.
Se recomienda realizar primero la medición de la tensión sistólica por palpación y luego
por el método auscultatorio.
Puede existir una diferencia en los valores de presión arterial entre ambos brazos, de
hasta 10 mm Hg, generalmente el derecho es el que produce mayor valor, debiendo
registrarse en la historia clínica el mayor valor obtenido. Es importante medirla tanto con
el paciente acostado o sentado como parado, para detectar eventual hipotensión
ortostática (descenso de más de 20 mmHg de la tensión arterial sistólica, después de 3
min de encontrarse incorporado).
18
Para una correcta toma de tensión arterial, se precisa por lo menos de dos lecturas (para
cada brazo), que se deben promediar, esperando por lo menos un intervalo de unos 3
minutos entre cada toma si se ha realizado en decúbito o sedestación, o, de 1 minuto si se
hizo en bipedestación. Si la diferencia observada entre las dos primeras tomas es superior
a 5 mmHg, se deben realizar tomas adicionales. Si las cifras tensionales son > 140 /90
mmHg, se encuentran elevadas e indican la presencia de hipertensión arterial no
controlada.
La tensión arterial también puede medirse en los miembros inferiores. Normalmente, ésta
es unos 10-30 mmHg mayor con respecto a la registrada en los miembros superiores, y es
útil en la evaluación arterial periférica.
Medidas Antropométricas
Estas medidas incluyen al Peso, la Estatura o Talla, el Índice de Masa Corporal (IMC) y la
Circunferencia Abdominal (CA) o de la Cintura. El peso y la estatura se determinan
mediante una balanza de pie, provista de estadiómetro. La balanza tiene graduaciones
cada 100 g y debe calibrarse a cero cada vez que se utiliza. El estadiómetro, permite
determinar la estatura; ésta puede ser alta, baja o mediana, según la media racial del
individuo, o relacionada con alteraciones como gigantismo o enanismo.
Fig. 1-16: Medición de la estatura
El IMC, también llamado índice de Quételet, es una medida de asociación entre el peso y
la estatura, que se utiliza para estimar el estado nutricional. Se calcula mediante la
fórmula: IMC= Peso (kg)/ [Estatura (m)]2.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha definido este índice como el estándar para
la evaluación de los riesgos asociados con el exceso de peso, clasificándolo de la siguiente
manera:
19
IMC < 18,5 kg/m2 18,5-24,9 kg/m2 25-29,9 kg/m2 > 30 kg/m2
Déficit ponderal Normal Sobrepeso Obesidad
La CA se debe medir con una cinta métrica a nivel del punto medio entre las crestas ilíacas
y el reborde costal (Fig. 1-17). No necesariamente debe pasar por el ombligo.
Fig. 1-17: Medición de la cintura
De acuerdo a la propuesta del Grupo Latinoamericano para el Estudio del Síndrome

Metabólico (GLESMO 2010), los valores de referencia para la población son: En hombres
<94 cm y en mujeres < 90-92 cm. Las medidas por encima de estos valores son indicativas
de Obesidad Abdominal, que suele asociarse con elevación de cifras tensionales,
triglicéridos y glucemia, y otros factores de riesgo cardiovascular.
20
CAPÍTULO 2: EXPLORACIÓN DE PIEL Y FANERAS
Capítulo 2: EXPLORACIÓN DE PIEL Y FANERAS
La piel debe ser explorada mediante inspección y palpación. A través de la inspección se

debe evaluar el color, alteraciones en la pigmentación y la presencia de lesiones.
Mediante la palpación se determina la humedad (seca, húmeda u oleaginosa),
temperatura cutánea, textura (suave o áspera), grosor y elasticidad (movilidad sobre el
plano profundo y turgencia). La exploración debe hacerse en un ambiente con una buena
iluminación. Es importante describir la topografía y morfología de las lesiones. En caso de
dermatosis extensas debemos hacer que el paciente se desnude, para valorar
objetivamente la extensión de la dermatosis, su localización preferente y si hay simetría,
observándolo desde 1,5 a 2 m de distancia, siempre actuando con delicadeza y
considerando su pudor. En general, la inspección se realiza por regiones, en forma
sistemática: primero las áreas expuestas como cuero cabelludo, cara, boca, cuello, brazos,
manos y uñas; luego, abdomen, muslos, piernas, pies y uñas; y después el tórax.
Es importante determinar las lesiones elementales, que pueden ser primarias (aparecen
en piel previamente sana) o secundarias (aparecen a partir de lesiones primarias),
su forma (lineal, anular, en forma de diana, discoide y numular, etc.), su
color (eritematoso, hiperpigmentada, hipopigmentada, etc), localización y el patrón de
distribución (si es generalizada, predomina en zonas acras o en zonas fotoexpuestas, -
respeta las zonas fotoprotegidas como el párpado superior y el triángulo submentoniano-,
si ocupa una metámera -zosteriforme-, etc). En las lesiones confluyentes la lesión
elemental debe buscarse fuera de la zona de confluencia. Algunas dermatosis poseen más
de una lesión elemental, en cuyo caso hablamos de dermatosis polimorfas (acné, eritema
polimorfo, sarna, etc.). El examen debe ser completo, incluyendo los anexos o faneras y
las mucosas, especialmente la oral (enantemas). Mediante la palpación determinaremos si
la lesión es superficial o profunda (paniculitis), su grado de induración, si infiltra en
profundidad, como algunos tumores malignos, y si es o no dolorosa.
El color de la piel depende fundamentalmente de la cantidad de pigmento (melanina) en

la piel, que da la tez o color natural de la piel: clara, morena u oscura, que puede
modificarse por las alteraciones llamadas Discromías que pueden ser hipopigmentación
(hipomelanosis o hipocromía, incluso acromía) o hiperpigmentación (hipermelanosis o
hipercromía), localizadas o generalizadas. Además, de la cantidad y color de la sangre que
llega a la misma, que le dará una coloración de pálida (en las anemias) a rojiza o
eritematosa (en la poliglobulia y las inflamaciones), e incluso azulada o cianótica (por
desoxigenación de la Hb), también en forma localizada o generalizada.
21
El depósito de algunas sustancias en la piel también puede conducir a alteraciones en su
coloración: Ictericia, coloración amarilla de la piel, mucosas y escleróticas (por depósito de
bilirrubina), Carotenemia, coloración amarilla de la piel que respeta las escleróticas y es
más acentuada en surcos nasogenianos, palmas y plantas (por depósito de carotenos) y en
las intoxicaciones metálicas crónicas, por plata (argirosis), oro (aurosis), mercurio o
quimioterápicos, que dan una coloración grisácea.
a) b)
Fig. 2-1: Coloración amarilla de la piel: a) Ictericia b) Carotenemia
Si hay lesiones cutáneas aisladas, éstas deben ser descritas precisando número,
localización anatómica, distribución (generalizadas o localizadas, si afecta pliegues, áreas
expuestas al sol o a irritantes o a alergenos), disposición (lineal, anular, agrupadas,
arciforme, sigue dermatomas), forma, tamaño, color, consistencia, movilidad y
sensibilidad (si es o no dolorosa). En pacientes encamados debe revisarse expresamente
las áreas susceptibles de lesiones por presión como el área sacra, trocantérica, talones,
tobillos, codos y región occipital.
Las lesiones primarias son las que aparecen en la piel previamente sana y aparecen en la
fase inicial o aguda de la enfermedad. Pueden ser visibles pero no palpables: Mácula:
Cambio de coloración circunscrita, plana, superficial en la piel, menor de 1 cm. Puede ser
hiperpigmentada, como las pecas o efélides, léntigos, nevus pigmentarios, melanoma; o
hipopigmentada, como en vitiligo, hipomelanosis en gotas, piebaldismo, lepra. Puede ser
de origen vascular, de color rojo o eritematosas, por vasodilatación, que desaparecen por
vitropresión, como en la erupción por sarampión, rubéola; o por extravasación o
hemorrágicas puntiformes, llamadas petequias.
a) b) c)
Fig. 2-2: Máculas: a) hiperpigmentadas, b) hipopigmentadas, c) eritematosas
22
Área: Cambio de coloración circunscrita, plana, superficial en la piel, mayor de 1 cm.

Pueden ser hiperpigmentada, como los melasmas, manchas café con leche; o
hipopigmentada, como en vitíligo, pitiriasis alba, leucodermia postraumática. También
puede ser eritematosa o área de eritema, por vasodilatación, en los procesos
inflamatorios cutáneos como la celulitis; o hemorrágicas, por extravasación de sangre en
la dermis, llamadas equimosis. El color de las lesiones hemorrágicas cambia en el tiempo,
en el transcurso de días, según la evolución del pigmento hemático extravasado, pasando
de rojo-violeta a azulado, verde y amarillo hasta que desaparece.
a) b) c)
Fig. 2-3: Áreas: a) hiperpigmentada b) acrómica c) equimosis
Visibles y palpables:
Pápula: Lesión elevada, sólida, superficial en la piel, menor de 1 cm. Ej: acné, sarampión,
verrugas.
Fig. 2-4: Pápulas
Placa: Lesión elevada, sólida, superficial en la piel, mayor de 1 cm. Ej: psoriasis, erisipela.
Fig. 2-5: Placas
23
Tumor: Lesión elevada, sólida, de más de 5 cm.
Nódulo: Lesión circunscrita, sólida, subcutánea profunda, firme, más palpable que visible,
de 1 a 4 cm de diámetro. Ej: El goma sifilítico, esporotricosis.
a) b)
Fig. 2-6: a) Tumor b) Nódulos
Habón: Lesión elevada, superficial en la piel, blanda, edematosa, eritematosa,

evanescente, generalmente pruriginosas, de tamaño variable: Ej: Dermografismo,
urticaria.
Fig. 2-7: Habones
Vesícula: Lesión epidérmica circunscrita, superficial en la piel, elevada, translúcida, de

contenido líquido (seroso o hemorrágico), menor de 1 cm. Ej: dermatitis de contacto,
herpes. Ampollas o flictenas: Similar pero mayor de 1 cm. Ej: quemaduras, pénfigo.
Fig. 2-8: Vesículas y ampollas
Pústulas: Son vesículas o ampollas de contenido purulento. Ej: impétigo, varicela, acné,
foliculitis.
24
Fig. 2-9: Pústulas
Las lesiones secundarias son aquellas que aparecen en la piel con lesiones previas, son el
resultado de la evolución de las lesiones primarias y surgen en fase crónica. Pueden
producirse por pérdida de sustancia o por modificación de la lesión primaria:
Costras: Es un exudado seco de líquidos orgánicos serosos, sangre o purulentos en ciertas

lesiones como la erosión, fisura o úlcera.
Escamas: Son el producto de la descamación en polvo o láminas, de forma espontánea o

por frotación, de las capas córneas de la epidermis, generalmente previamente
engrosadas (hiperqueratosis). Ej: dermatitis seborreica, psoriasis.
a) b)
Fig. 2-10: a) Costra b) Escamas sobre placa eritematosa
Úlcera: Es una solución de continuidad de la piel, de profundidad variable, por pérdida de

sustancia, de causa variable. Ej: úlceras por presión (escaras), úlceras varicosas,
neoplasias, chancro sifilítico.
a) b)
Fig. 2-11: Úlceras: a) úlcera por presión a nivel sacro, b) úlcera varicosa
25
Cicatriz: Es la reparación de una pérdida de sustancia. Cuando crece tejido por fuera de los
límites de una cicatriz, se llama queloide.
a) b)
Fig. 2-12: a) Cicatriz b) Queloide
Esclerosis: Es la induración de la piel debido al desarrollo de tejido fibroso en la dermis

que dificulta la realización de pliegues en la piel y da un aspecto alisado, sin arrugas. Ej:
Esclerosis sistémica progresiva.
Atrofia: Es la disminución del grosor de la piel, que se encuentra lisa, brillante. Ej: en
ancianos, síndrome de Cushing.
Liquenificación: Es el engrosamiento y endurecimiento de la piel, con acentuación del

cuadriculado cutáneo, hiperpigmentación y textura rugosa. Típicamente precedido de
lesiones pruriginosas y rascado crónico. Ej: dermatitis crónica, dermatitis atópica.
Fig. 2-13: Liquenificación
Erosión: Solución de continuidad superficial, de epidermis y capas altas de la dermis,

formando una excavación lisa. Ej: después de la ruptura de vesículas herpéticas o de
ampollas. Las erosiones lineales, superficiales, producidas por el rascado, que suelen
posteriormente cubrirse de costras se les llama excoriación.
Fisura o grieta: Es la solución de continuidad de la epidermis en forma lineal, dolorosa, sin

pérdida de sustancia, afecta la epidermis, dermis o mucosas y típicamente en zonas de
pliegue (región interdigital, pliegue submamario, ingles), alrededor de los orificios
naturales (comisuras labiales, región perianal), palmas y plantas.
26
a) b) c)
Fig. 2-14: a) Erosión b) Excoriaciones c) Fisura
Otras lesiones:
Angiomas en araña o arañas vasculares: Es la acumulación anormal de vasos sanguíneos
cerca de la superficie de la piel. Presenta extensiones rojizas que se irradian desde el
centro, donde puede haber un punto rojo. Desaparece con la presión y luego reaparece al
liberar la presión. Se observa con más frecuencia en la cara y en el tronco. Ocurren con
frecuencia cuando hay niveles altos de estrógenos, como en mujeres embarazadas y en
personas con enfermedad hepática crónica.
Telangiectasias: Vasos sanguíneos superficiales dilatados, en piel o mucosas; están

asociadas a consumo crónico de alcohol, envejecimiento, exposición al sol, hereditario,
embarazo y algunas enfermedades.
Hematoma: Acumulación de sangre extravasada, debajo de la piel. A diferencia de la

equimosis, es palpable. Habitualmente es consecuencia de una contusión.
a) b) c)
Fig. 2-15: a) Arañas vasculares b) Telangiectasias c) Hematoma
Nódulos de Osler: Son pequeños nódulos dolorosos, rojo-violáceos, sobre el pulpejo de los
dedos de las manos o pies y eminencias tenar o hipotenar; son un signo clásico raro pero
importante de endocarditis infecciosa subaguda, aunque puede encontrarse en otras
afecciones como infección gonocócica diseminada, lupus eritematoso sistémico,
embolismo arterial.
27
Fig. 2-16: Nódulos de Osler
Lesiones de Janeway: Son lesiones maculopapulares hemorrágicas, no dolorosas a la

presión, que aparecen en palmas y plantas, producidas por embolias sépticas, contienen
bacterias y es signo de endocarditis infecciosa aguda y subaguda.
Fig. 2-17: Lesiones de Janeway
Poliosis o canicie es la ausencia o disminución de melanina en el cabello, las cejas o

pestañas o el pelo en cualquier parte del cuerpo.
Con respecto a la humedad, la piel puede estar seca en caso de deshidratación,

enfermedad renal crónica, mixedema (hipotiroidismo); húmeda o sudorosa en
hipertiroidismo, hiperhidrosis, procesos infecciosos; u oleaginosa, en acné.
La temperatura normal de la piel, al tacto, es tibia (normotérmica), en relación con la

circulación cutánea subyacente, puede estar fría por vasoconstricción, o caliente por
vasodilatación como en la fiebre y en los procesos locales inflamatorios.
Normalmente la piel es de textura lisa, en particular en las áreas no expuestas, pero

algunas enfermedades cutáneas pueden tornarla rugosa y descamativa como en la ictiosis,
o seca y áspera como en el hipotiroidismo. El grosor de la piel es variable, siendo
normalmente muy fina en los párpados y gruesa en las plantas, sin embargo puede
alterarse haciéndose más fina como en la atrofia cutánea asociada al síndrome de Cushing
y al envejecimiento o siendo más gruesa como en el hipotiroidismo y la acromegalia.
La turgencia está dada por la capacidad de la piel de volver inmediatamente a su situación

original tras haberse realizado un pliegue en la misma, tomando una porción entre el dedo
28
índice y el pulgar, esta capacidad disminuye con la deshidratación y el envejecimiento. La

elasticidad y movilidad de la piel se ve limitada en la esclerodermia y el edema.
Puede evidenciarse edema generalizado o anasarca por la acumulación excesiva de
líquidos en el tejido celular subcutáneo, con frecuencia causado por insuficiencia cardíaca
congestiva, insuficiencia hepática o síndrome nefrótico.
Las uñas deben observarse (color, forma) y precisar si existen alteraciones, las cuales
pueden ser propias de las uñas o manifestación de enfermedades sistémicas;
normalmente son lisas y transparentes. Pueden haber alteraciones en el color, la forma, la
textura o el espesor de las uñas de los dedos de las manos o de los pies. Entre las
alteraciones se encuentran:
Anoniquia: ausencia de uña; Coiloniquia o uñas en cuchara, uñas delgadas, blandas,
cóncavas, asociadas a deficiencia de hierro u otros minerales; Líneas de Beau, depresiones
a través de la uña, como rayas, debido a quimioterapia, enfermedades agudas,
traumatismos, psoriasis; Hemorragias en astilla, son pequeñas hemorragias lineales,
subungueales, en casos de endocarditis subaguda, vasculitis, traumatismo local; Uñas
mitad y mitad, de color normal o blanco proximalmente y la mitad distal marrón, en
enfermedad renal crónica; Onicogrifosis: uña engrosada, opaca, dura e incurvada;
Leuconiquia, es la presencia de manchas blancas en las uñas, parcial o total, en puntos o
líneas, en una o todas las uñas, habitualmente sin connotación clínica; Uña punteada o
uña en dedal, es la presencia de depresiones puntiformes en la superficie de la uña, es el
más frecuente de los cambios ungueales asociados a la psoriasis; Perionixis o paroniquia:
inflamación de la piel que rodea la uña; Uñas en vidrio de reloj, son uñas convexas sobre
dedos con la falange distal engrosada lo cual recibe el nombre de acropaquias, “clubbing”,
hipocratismo digital, dedos en palillo de tambor o dedos hipocráticos, asociadas
a infecciones crónicas o neoplasias pulmonares, enfermedades cardiovasculares como
cardiopatías congénitas cianógenas o endocarditis infecciosa, enfermedades
gastrointestinales o hepatobiliares crónicas; Onicolisis, es el desprendimiento parcial en
los bordes de las uñas, que las separa del lecho ungueal, debido a traumatismo, psoriasis,
hipertiroidismo, deficiencia vitamínica; Onicorrexis, presencia de estriaciones
longitudinales en el plato ungueal, asociada a fragilidad de las uñas, puede ser debida a
edad avanzada, enfermedad vascular periférica, artritis reumatoide.
29
a) b) c) d)
e) f) g)
h) i) j)
k)
Fig. 2-18: Alteraciones ungueales: a) Coiloniquia b) Líneas de Beau c) Hemorragias en
astilla d) Uñas mitad y mitad e) Onicogrifosis f) Leuconiquia g) Uña punteada h) Paroniquia
i) Uñas en vidrio de reloj j) Onicolisis k) Onicorrexis.
30
CAPÍTULO 3: EXPLORACIÓN DE CABEZA, OÍDOS, NARIZ BOCA Y OROFARINGE
Capítulo 3: EXPLORACIÓN DE CABEZA, OÍDOS, NARIZ, BOCA Y OROFARINGE
EXPLORACIÓN DE CABEZA
Se explora por inspección y palpación, rara vez es útil la percusión y auscultación. Se

observa el tamaño de la circunferencia cefálica (normocefalia: unos 57 cm en el adulto,
microcefalia, macrocefalia) y su forma, para detectar eventuales deformidades craneales,
para lo cual es útil el cálculo del índice cefálico (IC) que es la relación entre el diámetro
transverso y el diámetro anteroposterior.
o Fórmula: Diámetro transverso x 100/diámetro anteroposterior.
 Menos de 76 cm, el cráneo es alargado y se llama Dolicocefalia o
Escafocefalia.
 Entre 76 y 80: Mesocefalia o Normocefalia.
 Mayor de 80 cm, el cráneo es corto y se llama Braquicefalia.
 Estas variaciones no siempre indican patología, puede ser posicional o
deberse a craneosinostosis prematura.
Puede haber Acrocefalia o Turricefalia: Crecimiento en altura del cráneo por soldadura
prematura de las suturas sagital, coronal y lambdoidea, que aparece frecuentemente
asociado a otras alteraciones congénitas, como anemias hemolíticas y otras
malformaciones. Puede haber otras deformidades craneales, como la asimetría craneal
llamada Plagiocefalia (cráneo oblícuo).
a) b) c) d
Fig. 3-1: Tipos de cráneo según su forma: a) Dolicocefalia o Escafocefalia
b) Braquicefalia c) Turricefalia d) Plagiocefalia
Se observa y palpa el cuero cabelludo: Se separa el cabello y se observa buscando si hay

descamación, pigmentaciones, cicatrices u otras lesiones. Se palpa con la cara palmar de
los dedos comenzando en la frente y llevando las manos sistemáticamente hacia atrás
hacia la región occipital para evidenciar masas, reblandecimientos o zonas dolorosas.
31
Fig. 3-2: Lesiones en cuero cabelludo: placas descamativas, escamas, costra, cicatriz
Se observa el cabello: forma de implantación (en los hombres –androide- muestra una
curvatura de convexidad anterior con entradas frontoparietales; en las mujeres -
ginecoide- la implantación es cóncava anterior); hay condiciones, sobretodo congénitas,
en las que la implantación del cabello en la nuca es muy baja. Su cantidad (escaso,
abundante), aspecto (color, grosor, distribución, ectoparásitos), si hay áreas de alopecia y
tocar para evaluar la textura (áspero, suave), si hay desprendimiento fácil al traccionar el
pelo con los dedos (prueba del tirón o pilotracción), siendo normal que podamos extraer 1
a 2 cabellos, o si es quebradizo o fuerte. Puede haber el signo de la bandera: cabello
decolorado en forma irregular, delgado y frágil, en desnutridos. Es seco, opaco, ralo
(escaso) en hipotiroidismo y, fino y abundante en el hipertiroidismo.
a) b) c)
d) e)
Fig. 3-3: Lesiones en cabello: a) presencia de ectoparásitos –liendres- b) signo de la
bandera c) alopecia localizada d) alopecia difusa e) cabello ralo.
Observe si hay alteraciones en la cara: facies característica, asimetría, edema, masas,

hirsutismo (distribución pilosa masculina en la mujer, presencia de barba o bigote),
32
hipertricosis (Aumento del vello corporal en cara y cuerpo, puede ser hereditaria o
adquirida).
a) b)
Fig. 3-4: a) Hipertricosis b) Hirsutismo leve
Se palpan eventuales puntos dolorosos a la compresión en el trayecto del nervio

Trigémino (puntos de Valleix): supraorbitario, infraorbitario y dentario inferior, que
corresponderían con neuralgia del Trigémino.
Fig. 3-5: Puntos de Valleix en cara
Las glándulas parótidas deben inspeccionarse y palparse, buscando hipertrofia o dolor a la

palpación.
Se debe evaluar las arterias temporales: Observarlas, palparlas y auscultarlas. Deben ser
lisas y sin engrosamientos. Es anormal encontrar las arterias duras, engrosadas, pulsátiles,
hipersensibles, zona supra adyacente roja o tumefacta. Para auscultar se coloca la
campana del estetoscopio sobre la región temporal, en búsqueda de soplos, en particular
si palpa algún frémito.
Pueden evidenciarse algunos signos particulares:

- Movimientos: Signo de Musset, movimiento de sacudida de la cabeza con cada
latido cardíaco, evidenciable en casos de insuficiencia aórtica.
33
- Desviación de la cabeza: En Tortícolis, desviación de la cabeza hacia un lado; en
Tétanos y meningitis, desviación de la cabeza hacia atrás; y en enfermedad de
Parkinson, desviación de la cabeza hacia adelante.
La auscultación en el cráneo no es un examen de rutina pero hay casos en los que no se

debe de obviar, como ante la sospecha de tumor cerebral o en paciente con cefalea
severa. En ambas sienes y por encima de los globos oculares. Un soplo que se localiza en o
dentro del cráneo puede deberse a placas ateroscleróticas, fístulas arteriovenosas,
malformaciones vasculares, aneurismas arteriales, tumores vascularizados, o compresión
de una arteria grande por un tumor.
EXPLORACIÓN DE OÍDOS
Sistemáticamente se debe realizar inspección y palpación externa e inspección interna
(otoscopia), además de la exploración de la agudeza auditiva que involucra la función del
VIII par craneal.
Inspección externa: Se observa el aspecto del pabellón auricular (nivel de inserción o
implantación, forma y tamaño, lesiones en piel), en ambos lados. El nivel de inserción o
implantación normal es aquel en el que la entrada del conducto auditivo está a la altura
del ángulo del ojo. Se verifica trazando una línea imaginaria desde el canto externo del ojo
a la prominencia del occipucio: el borde superior del pabellón auricular debe pasar más
arriba de esta línea (en algunos trastornos cromosómicos, como en el Síndrome de Down,
la implantación de los pabellones auriculares es más baja). Hay una gran cantidad de
patologías congénitas que tienen anormalidad en las orejas (agenesia, hipoplasia,
deformidades). Se debe describir el tipo de alteración. Los apéndices preauriculares son
malformaciones menores que consisten en formaciones de piel que se localizan en la
parte anterior de la oreja, pueden ser unilaterales o bilaterales y se presentan
generalmente como malformaciones aisladas. El agujero preauricular es un pequeño
orificio, puntiforme, localizado en la parte anterior de la oreja, generalmente por delante
y arriba del trago; se encuentra asociado a otros defectos genéticos, como
malformaciones del oído externo, fístulas, sordera y anormalidades renales. Observar las
mastoides y precisar si presentan enrojecimiento y/o edema.
Palpación: Especialmente importante es la tracción hacia arriba y hacia atrás de la oreja y
la palpación de los tragos (presionándolos con el dedo índice), ya que la presencia de
dolor puede indicar otitis externa. Debe palparse la punta de la mastoides, la presencia de
dolor sugiere afectación del oído medio o de mastoiditis si además se acompaña de signos
inflamatorios locales. Se palpan también las regiones pre y retroauriculares en búsqueda
de adenopatías.
Otoscopia: Es el examen para examinar el conducto auditivo externo y el tímpano. De
acuerdo al aspecto que pueda tener la membrana timpánica, se puede obtener
34
información respecto al oído medio (ej: en una otitis media, el tímpano se ve eritematoso
y abombado). Se usa un otoscopio, que es un instrumento con una fuente de luz y un
juego de conos (o espéculos) de distinto diámetro. Antes del espéculo, se ubica una lente
magnificadora (lupa), que permite ver mejor. Se usa el espéculo de mayor diámetro que
calce bien en el conducto auditivo externo y se introduce suavemente con una leve
inclinación hacia adelante y abajo. Para facilitar la introducción del cono y tener una mejor
visión del tímpano, se “endereza” el conducto auditivo externo traccionando la oreja hacia
arriba, hacia atrás y un poco hacia fuera. La cabeza del paciente se inclina un poco hacia el
lado contrario. El mango del otoscopio puede ubicarse hacia abajo o hacia arriba.
a) b) c)
Fig. 3-6: Inspección externa a) oreja normal b) Apéndice preauricular c) orificio
preauricular
a) b) c)
Fig. 3-7: Palpación: a) Tracción de la oreja b) Presión sobre el trago c) Presión sobre la
mastoides
a) b)
Fig. 3-8: Técnicas para la otoscopia
35
Se visualiza el conducto auditivo externo (CAE) precisando su permeabilidad, presencia de
secreción (otorrea, otorraquia u otorragia), signos inflamatorios, cantidad de vello y
cerumen. Las secreciones deben ser descritas en cantidad (escasa, moderada, abundante)
y características (serosa, purulenta, sanguinolenta, sanguinopurulenta). En ocasiones el
cerumen tapa totalmente la visión (tapón de cerumen). Al fondo del CAE se observa
la membrana timpánica y se debe precisar su aspecto; en condiciones normales, se ve de
color gris perlado, algo translúcida, con un reflejo de luz, en forma de triángulo, desde el
punto medio (llamado ombligo) hacia delante, con concavidad dirigida hacia el canal,
visualizándose en forma tenue el relieve del mango del martillo. Se pueden encontrar
varias alteraciones: un aspecto deslustrado, opaco, que no permitiría distinguir las
referencias anatómicas habituales (el cono de luz, el mango del martillo) o enrojecimiento
del tímpano, por una inflamación del oído medio (otitis media); un abombamiento hacia el
canal externo por acumulación de líquido, que puede ser seroso, purulento o hemático, en
el oído medio; una succión de la membrana al colapsar el oído medio si está tapado el
conducto de Eustaquio, al realizar la maniobra de Valsalva o (esfuerzo de pujo);
perforaciones, que pueden ser secundarias a antiguos procesos inflamatorios o como
parte de una otitis aguda del oído medio.
a) b) c)
Fig. 3-9: Membrana timpánica: a) normal b) abombada, enrojecida y con pus en oído
medio c) perforada
Exploración de la agudeza auditiva: Se explora mediante las pruebas de Weber, Rinne y

Schwabach, utilizando un diapasón, preferible de 512 vibraciones por segundo. La
audición podría estar afectada por: compromiso de la transmisión aérea (trastorno de
conducción), en el que el problema está en el conducto auditivo externo (ej.: tapón de
cerumen) o en el oído medio (ej.: daño en la cadena de huesecillos), o por daño del
órgano de Corti o del nervio auditivo (trastorno sensorial o de percepción).
Prueba de Weber: Evalúa la conducción ósea del sonido. Se coloca el diapasón en
vibración sobre el ápice de la cabeza, normalmente debe percibirse el sonido
simétricamente en ambos oídos. Si se escucha más de un lado, o sólo se oye en uno de los
oídos, se dice que el Weber está lateralizado hacia ese lado y se interpreta como una
obstrucción de la transmisión aérea ipsilateral (hipoacusia de conducción, por conducto
36
auditivo externo tapado o daño del oído medio) o un compromiso de la conducción ósea
contralateral (hipoacusia sensorial, por daño del órgano de Corti o del nervio auditivo).
Prueba de Rinne: Evalúa la conducción ósea y aérea. Se coloca el diapasón sobre la apófisis
mastoides hasta que el paciente deje de percibir la vibración, en ese momento se coloca el
diapasón delante de la oreja de paciente. Lo normal es que el paciente escuche las
vibraciones por la vía aérea después de que deja de escuchar las vibraciones por la vía
ósea. Si percibe el sonido (Rinne positivo) indica conservación de la conducción aérea y
alteración en la conducción ósea, aunque con más corta duración; si no percibe el sonido
(Rinne negativo) indica la existencia de alteración en la conducción aérea.
Prueba de Schwabach: Se coloca un diapasón vibrando sobre la apófisis mastoides del
enfermo, y se mide el tiempo en segundos que tarda el sonido en desaparecer, si dura
más de 18 segundos, se dice que existe un Schwabach prolongado e implica una
hipoacusia sensorial, si dura menos hay un Schwabach acortado, y se interpreta como una
hipoacusia de conducción (o de percepción).
a) b) c)
Fig. 3-10: Exploración de la audición: a) Prueba de Weber b) Prueba de Rinne
c) Prueba de Schwabach
EXPLORACIÓN DE NARIZ
Se realiza mediante la inspección del aspecto externo de la pirámide nasal, la inspección
interna (Rinoscopia), la exploración de los senos paranasales y de la olfación.
Inspección externa: Observe y precise el aspecto externo de la nariz y si hay lesiones.
Normalmente el tabique es central y las narinas simétricamente permeables. La nariz
torcida o desviada ocurre generalmente secundaria a traumatismos en la infancia o en la
edad adulta.
a) b)
Fig. 3-11: Alteraciones en la inspección externa de la nariz: a) nariz torcida y desviación del
tabique a la derecha b) colapso de narina izquierda
37
Rinoscopia: Realice mediante espéculo nasal o simplemente elevando la punta de la nariz
e iluminando con una linterna: precise si el tabique es central o está desviado con
estrechez de alguna de las fosas nasales, aspecto de los vestíbulos y mucosas (color,
humedad), presencia de vibrisas que limita o no la visualización, aspecto de los cornetes
medios e inferiores, y la presencia de lesiones, alteraciones o secreciones. Puede
encontrarse hipertrofia de los cornetes inferiores que es un agrandamiento exagerado de
los cornetes nasales inferiores, debido generalmente a procesos alérgicos, dificultando el
flujo natural del aire a través de las fosas nasales y produciendo como consecuencia una
obstrucción nasal.
a) b)
Fig. 3-12: Rinoscopia: a) Técnica b) Hipertrofia de cornetes
Los senos paranasales se deben evaluar mediante la palpación para determinar su

sensibilidad. Se realiza presión simultánea con los dedos índice y medio sobre ambos
senos maxilares y precisar si hay dolor; y con los dedos dirigidos hacia arriba, se palpan
por presión el suelo de los senos frontales. Mediante la diafanoscopia o transiluminación
se puede precisar si se encuentran libres u ocupados: en un cuarto oscuro ilumine con una
linterna debajo del ángulo interno de la órbita, a cada lado de la nariz para explorar los
senos frontales y, con la linterna dentro de la boca del paciente, hacia cada hemipaladar,
para explorar los senos maxilares. Si se ve la zona correspondiente iluminada, la
transiluminación es positiva e indica que los senos están libres; si los senos están
ocupados no habrá transiluminación (negativa).
a) b) c)
Fig. 3-13: Exploración de senos paranasales: a) Palpación b) Transiluminación
c) Transiluminación maxilar izquierda negativa
38
La exploración de la olfación, que es función del I par craneal o nervios olfatorios, se

realiza separadamente en cada narina empleando sustancias no irritantes; puede
utilizarse café, jabón, tabaco o chocolate. Se le ordena al paciente que cierre los ojos, se
acerca la sustancia a cada una de las fosas nasales en forma separada, ocluyéndole la otra
con el dedo y se le pide al paciente que inhale profundamente. Se le pregunta si percibe
algún olor, si es agradable o desagradable y si logra identificar el olor. Pueden encontrarse
alteraciones en la detección del olor: hiposmia o anosmia (disminución o pérdida del
olfato), entre sus causas el resfriado común, la poliposis nasosinusal bilateral, rinitis aguda
y crónicas, sinusitis o lesión de un haz olfatorio, que puede ser traumático o tumoral;
alteraciones cualitativas en la identificación (disosmia): parosmia (se perciben olores
distintos de los reales) o cacosmia (se percibe siempre malos olores).
EXPLORACIÓN DE BOCA Y OROFARINGE

Debe realizarse también, sistemáticamente, la inspección externa y seguidamente la
interna, indicando al paciente que abra la boca e iluminando en su interior, ayudándose
con un bajalenguas, la palpación y la exploración del sentido del gusto (función de los VII y
IX pares craneales).
Inspección externa: Se observa el aspecto de los labios y sus comisuras (simetría,
coloración, humedad, lesiones). Puede detectarse descenso de la comisura labial y
desviación hacia arriba de la contralateral en casos de parálisis facial; palidez,
hiperpimentación, cianosis o signos de alteraciones labiales. Ej: Queilitis (fig. 3-14: d y e):
lesión inflamatoria en los labios, que puede cursar con fisuras labiales, es llamada queilitis
angular cuando se encuentra en en una o ambas comisuras labiales, se asocia a
deficiencias nutricionales (hierro, vitamina B2) e infección por Candida. También se le
llama queilosis.
a) b)
c) d) e)
Fig.3-14: Inspección externa: a)Parálisis del m. orbicular de los labios b)Hiperpigmentación
c) Labios pálidos y secos d) Eritema y descamación en labio inferior e) Fisuras en comisuras
39
Inspección interna: Se requiere luz adecuada e indicar al paciente que abra la boca. Se
deben observar las mucosas de labios y mejillas (color, humedad, lesiones), orificio de
salida del conducto salivar de la glándula parótida (conducto de Stenon, un poco por
debajo del 2do molar superior), dientes (caries, cálculo dental, edéntula, uso de prótesis
fijas o removibles), encías (gingivorragia, edema gingival), paladar duro y blando. Se debe
percibir el aliento. Despúes de examinar los labios, se toman estos entre el pulgar y el
índice y se voltea el labio para revisar toda la mucosa. Si el paciente utiliza prótesis
dentales pedirle que se las retire para observar la mucosa subyacente; se le debe pedir al
paciente que desplace la lengua para poder visualizar toda la cavidad oral. Con el baja-
lengua deben examinarse los vestíbulos superior e inferior de la cavidad oral. Para evaluar
la lengua, se le indica al paciente que la saque y se evalúa su humedad, simetría,
motilidad, fuerza, presencia de lesiones, percepción del sabor en los 2/3 anteriores y el
1/3 posterior, aspecto dorsal y ventral de la lengua, indicando al paciente que coloque la
punta de su lengua contra el paladar y se visualiza el piso de la boca. La protrusión
asimétrica de la lengua sugiere lesión del XII par craneal.
Fig. 3-15: Exploración interna de la boca
Algunas de las alteraciones evidenciables son: Torus palatino y Torus mandibular:

Protuberancias no tumorales del hueso del paladar y mandibular, respectivamente, hacia
la cavidad oral; son alteraciones frecuentes, sin mayor importancia clínica. Edéntula:
Ausencia de piezas dentarias, puede ser parcial o total, en una o ambas arcadas dentarias,
frecuentemente consecuencia de exodoncias (extracciones dentales). Caries: Es una
enfermedad multifactorial que se caracteriza por la destrucción de los tejidos del diente.
Cálculo dental: acumulación de sales de calcio y fósforo sobre la superficie dental.
Gingivitis es la inflamación de las encías, su causa más frecuente es la presencia continua
de un exceso de placa bacteriana sobre la misma; los signos más comunes de su presencia
son: enrojecimiento, hinchazón y sangrado de las encías. Periodontitis: es una enfermedad
crónica e irreversible que puede cursar con una gingivitis inicial y finaliza con la pérdida
del hueso periodontal, dejando sin soporte óseo al diente, lo cual implica la pérdida
irreparable del diente mismo. Lengua geográfica: zonas rojas depapiladas (faltan papilas
40
gustativas) irregulares, rodeadas de un borde blanco, presentes en el dorso de la lengua

y/o en sus bordes laterales. Lengua saburral: Dorso lingual con tonalidad blanquecina.
Para la inspección de la orofaringe, deprima la lengua con un bajalenguas en sus 2/3

anteriores y ordene al paciente decir “aaaah” y observe los pilares palatinos, la úvula
(ubicación central, movilidad), las amígdalas palatinas (trofismo, lesiones) y la pared
posterior de la faringe. Ante una paresia del nervio glosofaríngeo, la úvula se desvía hacia
el lado sano.
a) b)
c) d) e)
f) g) h)
i) j) k)
Fig. 3-16: Algunos signos evidenciables en la exploración de la boca: a) úlceras en labios y
mucosas b) Placas blanquecinas en labios y mucosas c) Caries d) Torus palatino e) Torus
mandibular f) Gingivitis g) Cálculo dental y Periodontitis h) Lengua saburral i) Lengua
geográfica j) Amígdalas hipertóficas con placas blancas k) Orofaringe eritematosa con
atrofia o ausencia de amígdalas.
41
Palpación: Toda área sospechosa en la cavidad oral debe ser siempre palpada. Debe
colocarse un guante en la mano derecha y con el dedo índice palpar cuidadosamente la
mucosa oral en busca de induración, infiltración, ulceración o áreas dolorosas. Al palpar el
piso de la boca y la cara interna de las mejillas debe realizar una palpación externa
simultánea con su mano izquierda, esto lo ayudará a determinar mejor la presencia de
alteraciones en la consistencia de las glándulas sublingual, submandibular o parótida,
respectivamente, o determinar la existencia de cálculos.
Fig. 3-17: Palpación de boca
La exploración del gusto se debe realizar en cada hemilengua en sus dos tercios anteriores
(VII par craneal o N. Facial) y su tercio posterior (IX par craneal o N. Glosofaríngeo). Se
necesitan soluciones con azúcar, sal, ácido (Ej. limón o vinagre) y amargo (Ej. Quinina o
amargo de Angostura), hisopos, un papel o cuatro tarjetas donde estén escritos con letras
grandes los cuatros sabores primarios y un vaso con agua natural para enjuagarse la boca
entre una gustación y la otra. Se explica previamente al sujeto que se le aplicarán
sustancias con los cuatro sabores primarios por separado, que debe mantener la lengua
fuera de la cavidad bucal durante el examen de cada gustación e indicará con el papel o
tarjetas, a cuál de los sabores corresponde. Se debe examinar primero una mitad de la
lengua y luego la otra. En la práctica diaria esta exploración no se realiza rutinariamente,
por lo incómoda que resulta. Se puede comprobar la disminución del gusto o hipoageusia,
pérdida total o ageusia o percepción de sabores distintos al que debería percibirse
o parageusia.
42
CAPÍTULO 4: EXPLORACIÓN OCULAR
Se explorará en forma sistemática, ordenada, desde el exterior de la región ocular al

interior, incluyendo la evaluación de la función ocular, la visión (agudeza visual, visión de
colores, campos visuales), que forma parte de la exploración del II par craneal o N. Óptico.
Inspección externa: Se detalla el aspecto de cada una de las estructuras de la región
ocular. Se debe observar aspecto y simetría de cejas, párpados y globos oculares; aspecto
de las conjuntivas y escleróticas; verificar la transparencia de la córnea y el humor acuoso
mediante la observación con iluminación tangencial; explorar el iris y la pupila (forma,
color, simetría, reflejos fotomotor y consensual). Finalmente se exploran los movimientos
oculares.
Las cejas se pueden perder por alopecia total, como la causada por algunas drogas
quimioterápicas, o puede haber pérdida del tercio externo o cola de las cejas en casos de
sífilis, lepra o hipotiroidismo. La inspección de párpados se debe realizar con los ojos
cerrados y abiertos. Puede haber edema palpebral, coloboma del párpado (hendidura
congénita en el párpado superior o inferior que puede estar asociado con otros defectos
congénitos), cambios de coloración como el debido a hematoma por fractura de la fosa
anterior de la base del cráneo (Ojo de mapache) o signos inflamatorios locales con
pequeñas costras descamativas en el borde de los párpados, la llamada Blefaritis; esto es,
la inflamación del párpado, dada por infección en los bordes de los párpados.
a) b)
c) d)
Fig. 4-1: Signos palpebrales: a) Edema palpebral b) Coloboma palpebral
c) Ojo de mapache d) Blefaritis
Otras alteraciones palpebrales pueden ser: Ectropión, eversión del borde palpebral, con
exposición de la superficie conjuntival, causado por: cicatrices retráctiles periorbitarias,
blefaritis, conjuntivitis crónicas, hipotonía del músculo orbicular de los párpados (senil),
parálisis del m. orbicular de los párpados; generalmente acompañado de epífora.
43
Entropión: Inversión del borde palpebral causada por afecciones conjuntivales retráctiles
como cicatrices conjuntivales y tarsales por quemaduras, tracoma, hipertonía del m.
orbicular de los párpados. Triquiasis: Es la orientación interna adquirida de las pestañas
previamente normales que provoca erosiones en la córnea, generalmente acompaña al
entropión. Lagoftalmo: Oclusión incompleta de los párpados, evidenciada por aumento de
la hendidura palpebral con cubrimiento palpebral de menos de un cuarto de la córnea,
causada por exoftalmo (Buftalmo) o por parálisis facial. Ptosis palpebral o blefaroptosis:
Caída palpebral parcial o completa, quedando el borde del párpado más allá de un cuarto
de la córnea. Puede ser unilateral: anomalía congénita del m. recto superior, parálisis del
tercer par, parálisis del simpático cervical; o bilateral, como en la miastenia gravis.
a) b) c)
d) e)
f)
Fig. 4-2: Alteraciones palpebrales: a) Ectropión b) Entropión y Triquiasis c) Lagoftalmo d)
Ptosis palpebral unilateral izquierda parcial e) Ptosis palpebral UI completa f) Ptosis
palpebral bilateral en miastenia gravis
Epicanto: Es un pliegue cutáneo vertical, semilunar, del párpado superior que ocluye el
ángulo interno del ojo. Frecuente en niños pequeños, en las personas de descendencia
asiática y puede ser un rasgo diagnóstico importante en algunas condiciones tales como el
síndrome de Down. Orzuelo: Es la inflamación de alguna de las glándulas en la base de las
pestañas (de Zeiss o de Moll), constituyendo un pequeño nódulo doloroso, tenso y rojizo,
que finalmente drena una secreción purulenta. Es causado por infección, generalmente
por estafilococos. Chalazión: Es la inflamación crónica, nodular, de pequeño tamaño que
se produce en el párpado producida por el bloqueo de una pequeña glándula de
Meibomio, es indolora e indurada. Meibomitis: es la inflamación, generalmente sub-
44
aguda, de alguna glándula de Meibomio, presentando enrojecimiento de la piel en la zona

correspondiente, con leve elevación de la misma, y moderado dolor. Xantelasmas: Placas
amarillentas indoloras, con bordes definidos, ubicadas en la porción nasal tanto en el
párpado superior como inferior, frecuentemente asociados a hipercolesterolemia
(incremento de los niveles de colesterol en sangre).
a) b) c) d)
Fig. 4-3: Alteraciones palpebrales: a) Epicanto b) Orzuelo c) Chalazión d) Xantelasmas
La eversión del párpado superior permite investigar cuerpos extraños en su cara interna:
El paciente debe mirar hacia abajo mientras que se toma el borde libre del párpado y las
pestañas entre el índice y el pulgar, se tira hacia abajo y afuera y usando un hisopo o el
dedo índice de la otra mano, se realiza la eversión.
Fig. 4-4: Eversión del párpado superior
La inspección de los globos oculares puede evidenciar alteraciones como: Exoftalmo:

Protrusión del globo ocular, el ojo sobresale más de lo normal. Puede ser unilateral
(Tumores y aneurisma) o bilateral (enfermedad de Graves). Enoftalmo: Retracción ocular,
el globo ocular se aprecia más hundido en la órbita (ej: en deshidrataciones intensas,
desnutrición severa, fracturas de órbita). Hipertelorismo: Aumento de la distancia que
separa a los globos oculares, puede aparecer en diversos síndromes y suele asociarse con
otras alteraciones congénitas. Estrabismo: Falta de congruencia de los ejes de los globos
oculares, puede ser convergente o divergente; se debe a parálisis o paresia de uno o más
músculos extraoculares o a un desbalance o defecto de inserción de los músculos
extraoculares. Nistagmo: Movimiento involuntario oscilatorio y rítmico de los globos
oculares, con una fase lenta en una dirección y otra rápida, en la dirección opuesta. Puede
ser hacia los lados, vertical, rotatorio o mixto. Aparece en lesiones vestibulares,
cerebelosas o del tallo cerebral. Se pone de manifiesto cuando se le indica el paciente que
mire hacia afuera, lateralmente o hacia arriba. Con frecuencia se acompaña de vértigo,
náuseas y vómitos.
45
a) b) c)
Fig. 4-5: Alteraciones del globo ocular: a) Exoftalmo b) Hipertelorismo c) Estrabismo
En la evaluación de las conjuntivas se puede encontrar: signos de anemia (palidez),

petequias embólicas evidenciables en las endocarditis, se puede evidenciar la coloración
amarilla de las escleras (ictericia) o la presencia de quemosis: Edema de la conjuntiva
bulbar, que puede estar ocasionada por diversas enfermedades, tanto oculares
(conjuntivitis, traumatismo o cirugía ocular) como extraoculares (trombosis del seno
cavernoso, fístula carotídeo-cavernosa, tumores de órbita, enfermedad de Graves).
Hemorragia subconjuntival: es una colección de sangre por debajo de la conjuntiva,
constituye un área rojiza que no traspasa el limbo corneal y evoluciona hasta desaparecer.
Ocurre cuando se rompe un pequeño vaso sanguíneo y sangra cerca de la superficie de la
esclerótica del ojo. Causas: traumatismo ocular, uso de anticoagulantes, crisis
hipertensivas, trastornos de la coagulación (hemofilia). Pingüécula: Pequeño
engrosamiento o nódulo amarillento en la conjuntiva cerca de la córnea, frecuente en
personas que reciben gran cantidad de radiación solar. Sin significación clínica, aunque
puede inflamarse y producir molestias o evolucionar a pterigion. Pterigion: Similar a la
pingüécula pero invade la córnea pudiendo interferir con la visión.
a) b) c) d)
e)
Fig. 4-6: Alteraciones conjuntivales: a) Petequias conjuntivales b) Quemosis
c) Hemorragia subconjuntival d) Pingüécula congestiva e) Pterigion
Entre las alteraciones que comprometen estructuras externas y del polo anterior de los
ojos se encuentra una diversidad de procesos inflamatorios que producen tumefacción
y/o enrojecimiento ocular: Dacriocistitis: Inflamación del saco lagrimal, constituye una
46
tumefacción entre el párpado inferior y la nariz; se acompaña de epífora constante.

Dacrioadenitis: es la inflamación de la glándula lagrimal, sobre todo de la principal. Se
debe a una infección viral o bacteriana. Conjuntivitis: Inflamación conjuntival, manifestada
por enrojecimiento debido a inyección conjuntival con dilatación vascular con secreción
mucosa, mucopurulenta o fibrinosa con ardor, fotofobia y lagrimeo. Causas: Infecciones,
irradiación. Queratitis: Inflamación de la córnea. Suele producir intenso dolor ocular,
enrojecimiento del polo anterior de ojo, lagrimeo y fotofobia. Generalmente de causa
infecciosa. Queratoconjuntivitis: Inflamación conjunta corneal y conjuntival. Puede ser
consecuencia de Xeroftalmia (Hiposecreción lagrimal, con sensación de ojo seco). Iritis: Es
la inflamación del iris; generalmente acompañada de la inflamación del cuerpo ciliar,
denominándose iridociclitis o uveítis anterior, se acompaña de dolor moderado, visión
borrosa, fotofobia y enrojecimiento de la porción anterior del ojo y miosis. Puede cursar
con hipopion (presencia de pus en el interior de la cámara anterior del ojo). Episcleritis:
Inflamación de la porción más superficial de la esclerótica. Se caracteriza por
enrojecimiento de la porción anterior del ojo, lagrimeo constante, sensación de irritación
y fotofobia. Puede ser nodular, sectorial o difusa. Hipema: Es la presencia de sangre en el
interior de la cámara anterior del ojo. Causas: traumatismo o cirugía ocular.
Entre otras causas de ojo rojo, se encuentra el Glaucoma agudo que es el trastorno ocular
caracterizado por incremento brusco de la presión intraocular, manifiestado por pupila
dilatada, córnea nubosa, muchos vasos dilatados alrededor del iris, dolor intenso y
disminución de la visión.
a) b) c) d)
e) f)
Fig. 4-7: Alteraciones en las estructuras externas y polo anterior del ojo:
a) Dacriocistitis b) Dacrioadenitis c) Queratoconjuntivitis d) Iritis con Hipopion
e) Epiescleritis f) Hipema
La córnea normalmente es transparente y lisa. Se debe examinar mediante iluminación

oblicua. En el limbo corneal pueden evidenciarse varios signos: Halo senil o Geróntoxon:
Un anillo blanco grisáceo, menor de 1 mm, compuesto de lípidos, que aparece dentro del
47
limbo esclerocorneal, puede ser incompleto adoptando forma de 2 medialunas. Su
frecuencia en sujetos sanos incrementa con la edad y es común en ancianos. En los
jóvenes se da por dislipidemia. El Anillo de Kayser-Fleischer: Una banda pardo-verdosa de
2 a 3 mm de ancho en el limbo corneano. Se debe a la acumulacion de cobre en una de las
capas dela córnea. Es visible a simple vista, aunque puede ser necesario utilizar una
lámpara de hendidura para detectar su presencia. Es manifestación de la enfermedad de
Wilson. Nubéculas: Opacidades tenue de la córnea. Leucoma: Es la opacidad de la córnea,
de color blanco denso, generalmente debido a lesiones cicatrizales, por heridas,
quemaduras, úlceras o infecciones severas. En grado variable interfiere con la agudeza
visual. Queratocono: Es cuando la córnea se hace cónica, alargada y adelgazada, puede
cursar con diplopía y es de causa desconocida.
a) b) c)
d) e)
Fig. 4-8: Signos corneales: a) Geróntoxon b) Anillo de Kayser-Fleischer c) Nubécula
d) Leucoma e) Queratocono
Las pupilas normalmente son centrales, negras, redondas y de igual tamaño (isocóricas).
Importante recordar que la motilidad depende del simpático cervical (iridodilatador) y del
parasimpático (III par) que es iridoconstrictor. El diámetro pupilar normal es de 2 a 4 mm.
Su aumento es la Midriasis, y su disminución es la Miosis. Cuando existe opacidad del
cristalino (Catarata), se ve blanca (Leucocoria), en forma total o parcial y de grado
variable; esta alteración interfiere con la agudeza visual y es causada por senilidad,
diabetes mellitus, posttraumática, congénita, medicamentosa. Otras causas de leucocoria
pueden ser el retinoblastoma o el desprendimiento de retina. Otras alteraciones puplares
son: Discoria: Irregularidad de los bordes. Se produce por iritis, procesos infecciosos y
traumáticos. Anisocoria: Asimetría en el tamaño pupilar.
48
a) b) c)
d) e)
Fig. 4-9: Alteraciones pupilares: a) Leucocoria (Catarata total y parcial) b)
Midriasis c) Miosis d) Discoria e) Anisocoria
Una parte importante de la exploración ocular es la evaluación de los Reflejos pupilares.

Se debe realizar en una habitación a media luz para que la pupila se ponga en
semidilatación, lo que facilitará una mejor observación a su respuesta a la luz. Primero se
examina la reacción individual de cada ojo, la miosis normal de la pupila producida al
estimularla con la luz, es el reflejo pupilar directo o reflejo fotomotor. La pupila
contralateral también acompaña a este movimiento es el reflejo consensual. Si uno de los
ojos no reacciona a la luz directa proseguimos con la evaluación, sin embargo si ambos
ojos no reaccionan, sólo se exploraría el reflejo de la acomodación indicándole al paciente
que enfoque en un objeto como un lápiz, acercándolo a sus ojos, se observa miosis en
ambos ojos, mientras tiende a dilatarse al mirar objetos alejados. El reflejo consensual se
observa mejor por medio de la prueba de la luz alterna, que se realiza con una luz fuerte y
continua; primero se le ordena al paciente mirar al frente y a lo lejos (evitando así el
reflejo de la acomodación), luego la luz se proyecta primero en un ojo y rápidamente se
cambia al otro.
La llamada Pupila de Marcus-Gunn o defecto pupilar aferente es un hallazgo muy

significativo del examen ocular. Una pupila no responde al reflejo fotomotor directo pero
sí al consensual; generalmente ocurre por daños significativos al nervio óptico o la retina
de un ojo. Las neuropatías ópticas unilaterales son las causas más comunes de una pupila
de Marcus Gunn. Si la condición es bilateral y simétrica, no habrá este signo.
La exploración de la agudeza visual, ante la posibilidad de defectos leves, se realiza

haciendo leer letras o signos de diferentes tamaños (optotipos) en una cartilla
estandarizada como la de Snellen, para la visión lejana o la de Jaeger. Con esta última se
detecta si hay alteración en la acomodación para la visión cercana (Presbicia o Presbiopía),
y si el paciente usa anteojos correctivos se debe evaluar usándolos.
49
a) b)
Fig. 4-10: Exploración de los reflejos a) Fotomotor b) Consensual
En caso de que el paciente no pueda identificar lo mostrado, se evalúa si es capaz de

contar los dedos de la mano que se le coloca frente a sus ojos, a 2 m, 1 m o a 50 cm,
(visión cuenta dedos), si ve movimiento de las manos pero no es capaz de contar dedos
(visión bulto o de movimientos de mano), explorándolo a las mismas distancias; o si es
capaz de ver la luz (visión luz) que se le dirija a cada globo ocular con una linterna;
pudiendo encontrarse ausencia de percepción de luz (amaurosis o ceguera).
a) b)
c) d)
Fig. 4-11: Exploración de la agudeza visual: a) Cartilla de Snellen para visión lejana b) Uso
de Cartilla de Jaeger para visión cercana c) Visión cuenta dedos a 50 cm d) Visión luz
La visión cromática o de colores se evalúa en cada ojo por separado, mostrándole al sujeto
objetos de color (rojo, azul, verde, amarillo) y ver si es capaz de identificarlos. Más preciso
es el uso de las cartillas de Ishijara, láminas pseudoisocromáticas que muestran números
en colores sobre otro fondo de color. El sujeto normal claramente ve la cifra impresa en
tanto que el discromatópsico no puede reconocerla. Puede haber incapacidad para
50
diferenciar colores opuestos como rojo y verde o azul y amarillo (Daltonismo) o

incapacidad para ver los colores (Acromatopsia), debida a lesión occipital; o pueden verse
los colores diferentes al real (Metacromatopsia); o todo lo ve del mismo color
(Monocromatopsia, ej. Xantopsia, todo se ve de color amarillo; Eritropsia, todo se ve de
color rojo).
a) b)
Fig. 4-12: a) Cartillas de Ishijara b) Exploración de la visión de colores
Los campos visuales representan el espacio que cada ojo abarca al mirar (visión periférica)
sus límites tienen la siguiente amplitud: a partir de la línea media de los ojos: 50º hacia
arriba, 70º hacia abajo, 60º en sentido nasal y 90º en sentido temporal. Los campos
visuales de cada ojo se sobreponen y permiten una visión binocular. Hacia las regiones
más laterales, la visión es monocular. En clínica deben explorarse mediante la
campimetría por confrontación: Se coloca el explorador frente al paciente a unos 50 cm,
con los ojos a la misma altura y, evaluando cada ojo por separado, comparará el campo
visual de su ojo derecho con el del ojo izquierdo del paciente y viceversa, los cuales
normalmente coinciden. Se pide al paciente que indique cuando empieza a ver un objeto
que el examinador mueve lentamente hacia adelante dentro del campo visual. Se
examinan los 4 cuadrantes: nasal, temporal, superior e inferior, en cada ojo. Las
alteraciones del campo visual habitualmente se deben a lesiones en la vía óptica y se
estudiarán en la exploración del nervio óptico (Capítulo 10).
Fig. 4-13: Exploración del campo visual: Campimetría por confrontación
Los ojos se mueven en distintas direcciones gracias a los seis músculos extraoculares:
recto interno, recto superior, recto inferior, oblicuo inferior inervados por el III par;
51
el recto externo, inervado por el VI par craneal y el oblicuo superior inervado por el IV par
craneal. Para el examen de los movimientos oculares se le pide al paciente que mire en
distintas direcciones o que siga con su mirada el dedo índice del examinador mientras éste
lo desplaza en forma vertical, lateral y oblicua.
Fig. 4-14: Movimientos oculares a explorar
Esta evaluación permite detectar si hay parálisis o paresia de la musculatura extraocular,

la cual suele ocurrir en forma unilateral. Por parálisis del III par craneal (oculomotor): el
ojo afectado presenta una ptosis palpebral (por compromiso del músculo elevador del
párpado superior), midriasis (por el compromiso del simpático-parasimpático que viaja
junto al III par) y el globo ocular tiende a estar, en condiciones de reposo, desplazado
hacia afuera (por el predominio del recto lateral inervado por el nervio abducens). Cuando
se le pide al paciente que mire con ese ojo hacia el lado de la nariz, no logra hacerlo (por
la parálisis de III par, propiamente tal). Por parálisis del IV par craneal (nervio patético o
troclear), el ojo afectado no se desplaza bien cuando el paciente requiere moverlo hacia
abajo y medial. Por parálisis del VI par craneal (nervio abducens), el ojo del lado
comprometido no logra incursionar más allá de la línea media cuando el paciente trata de
mirar hacia afuera; si se trata sólo de una paresia, habrá menor limitación del movimiento.
a) b) c)
Fig. 4-15: Parálisis de nervios craneales: a) III N. derecho b) IV N. derecho c) VI N. derecho
Examen Oftalmoscópico o Examen del Fondo de Ojo: Es la exploración que se realiza para
visualizar, a través de la pupila, la porción interior y posterior del ojo. El examen se
52
efectúa preferiblemente en un ambiente oscuro. El paciente debe estar sentado o

acostado, con ambos ojos abiertos y la mirada dirigida al frente, hacia un punto fijo a
distancia, durante toda la exploración. Conviene dilatar las pupilas colocando 1 gota en
cada ojo de un colirio midriático (ej: Tropicamida), previa verificación de que un haz de luz
tangencial al iris, desde el lado temporal, ilumina la cámara anterior por completo, para
decartar glaucoma de ángulo estrecho. Si se forma una sombra del lado nasal, no dilatar y
recomendar una consulta oftalmológica.
Para efectuar el examen, el examinador debe estar en una posición cómoda, con la cabeza
a la misma altura del paciente. Preferiblemente, ni el explorador ni el sujeto examinado
deberán llevar anteojos. Con una mano se toma el oftalmoscopio y con la otra se sostiene
la cabeza del paciente; puede ser necesario mantener el ojo abierto del paciente,
elevando el párpado con el pulgar.
Una vez encendido el oftalmoscopio, se selecciona la abertura del haz de luz pequeña o
intermedia y la posición “0” del disco de lentes. El explorador tomará el oftalmoscopio por
el mango, en forma vertical, manteniendo el dedo índice sobre el disco de cambio de
lentes correctoras (Disco de Rekoss) para poder girarlo, según sea necesario, sin cambiar
la posición de la mano, y lo colocará delante de su ojo de tal forma que el borde superior
toque su ceja, mirando a través de la abertura del oftalmoscopio, con el rayo de luz
dirigido hacia la pupila del paciente. Para explorar el ojo derecho se ubicará a la derecha
del paciente, tomando el oftalmoscopio con la mano derecha y mirando a través de él con
el ojo derecho; se ubicará a la izquierda con el oftalmoscopio en la mano izquierda,
mirando con su ojo izquierdo cuando revise el ojo izquierdo del paciente. En primer lugar,
abordará el ojo desde el lado temporal, a unos 45°, acercándose desde unos 50 cm hasta
unos 20 cm del ojo del paciente, para identificar el reflejo del fondo del ojo, llamado
reflejo rojo, que es el reflejo de la luz en la retina e indica que los medios refráctiles están
transparentes.
Manteniendo el haz de luz enfocado en el reflejo rojo, a unos 15°, acérquese hacia la
pupila hasta que el oftalmoscopio esté muy cerca del ojo, casi en contacto con las
pestañas y su dedo medio contacte la mejilla del paciente. En ese momento es muy
probable que visualice alguna estructura del fondo de ojo (habitualmente la papila). Si
pierde el reflejo rojo, aléjese y vuelva a acercarse cuidadosamente manteniendo el haz de
luz sobre la pupila. Si está desenfocado, se enfocará girando el disco de lentes del
oftalmoscopio hacia arriba (dioptrías negativas, en color rojo, útil en miopes) o abajo
(dioptrías positivas, en color verde o negro, útil en hipermétropes y en presbicia) hasta
conseguir una imagen nítida. Una vez enfocado algún elemento del fondo de ojo, debe
tratar de identificar la papila o disco óptico. Para ello, al localizar los vasos retinianos se
sigue su trayecto hacia donde el calibre se torna mayor o hacia el origen de alguna
bifurcación. Partiendo de la papila se desplazará el haz de luz, moviendo la cabeza, para
53
visualizar los 4 cuadrantes de la retina (temporales y nasales, superiores e inferiores), y se
van identificando las distintas estructuras. Es conveniente que al examinar los vasos
retinianos se siga su trayecto hasta los límites más periféricos al mismo tiempo se debe
observar el parénquima retiniano que los rodea. Por último, se explora el área macular,
solicitando al paciente que mire la luz del oftalmoscopio. Es recomendable que la
exploración sea sistemática, observando las estructuras en el siguiente orden: la papila o
disco óptico, vasos retinianos incluyendo cruces arteriovenosos, parénquima retiniano y
mácula. Los tamaños y las distancias dentro del fondo de ojo se medirán en diámetros de
papila (1,5-1,8 mm).
Fig. 4-16: Técnica de exploración del fondo de ojo
Es importante tener en cuenta que la visualización del fondo de ojo puede estar limitada
por opacidad de los medios transparentes (leucoma, catarata), lo cual se identifica por
alteración en el reflejo rojo, o una dilatación pupilar insuficiente.
El disco óptico o papila óptica está ubicado en el lado nasal de la retina, corresponde a la
entrada del nervio óptico y se ve como una forma redondeada u ovalada en sentido
vertical, amarilla o rosado-crema, de contorno nítido, sobre todo en la zona temporal; con
una zona central blanquecina, que corresponde a la excavación fisiológica, de tamaño
variable no sobrepasando el 30% del diámetro papilar. Su tamaño sirve para controlar la
evolución de algunas patologías que afectan al nervio óptico, sobre todo el glaucoma. Es
frecuente observar pigmento a su alrededor. Debe observarse el pulso venoso. En la
hipertensión endocraneana se evidencia papiledema: borramiento del contorno de la
papila, se pierde la pulsación venosa y la excavación fisiológica, y el rodete neural se ve
abombado y hemorrágico.
Arteriolas, vénulas y cruces arteriovenosos (A-V) se dirigen desde la papila hacia la

periferia, en los cuatro cuadrantes. Las arteriolas son de un rojo más intenso y algo más
delgadas que las vénulas (que son más gruesas –relación de calibre A-V de 2:3- y más
oscuras) con un reflejo luminoso que es una línea brillante blanca en el centro de la
arteriola y ocupa ¼ del total de la anchura de ésta. La vénula es de trayecto más ondulado.
54
Normalmente no hay cambios en el tamaño o trayecto de los vasos cuando se cruzan y se

logra distinguir cada vaso por transparencia, sin estrecheces. En la hipertensión arterial las
arteriolas se ven más delgadas y aumenta el brillo arteriolar (en hilo de cobre o en hilo de
plata) y los cruces A-V se estrechan o hay alteración del trayecto venoso a nivel del cruce
(cruces A-V patológicos), además puede haber exudados duros y blandos o manchas
algodonosas, hemorragias y papiledema (Retinopatía hipertensiva). La luz verde o aneritra
del oftalmoscopio permite observar mejor los vasos sanguíneos y hemorragias.
El parénquima retiniano normalmente es de color rosado o amarillento, sin exudados ni

hemorragias y con haces nerviosos. En enfermedades como la diabetes mellitus, con
frecuencia aparecen alteraciones (Retinopatía diabética) como microaneurismas,
exudados duros, manchas algodonosas, hemorragias, y puede haber neovasos
(neovascularización).
Manchas de Roth: son hemorragias retinianas con centro pálido, causadas

por vasculitis debido a endocarditis bacteriana, también pueden ser observadas en
leucemia, diabetes, anemia perniciosa, isquemia y raramente en retinopatía por VIH.
La mácula lútea se busca hacia el lado temporal del disco óptico o simplemente pidiendo
al paciente que mire la luz. Debe realizarse en forma breve y al final de la exploración ya
que encandila al paciente. Presenta una coloración más oscura que el resto de la retina.
En su parte central existe una zona avascular de 0,5 mm de diámetro con una depresión
llamada fóvea y destaca como un reflejo puntiforme.
Fig. 4-17: Estructuras del Fondo de Ojo normal

55
a)
b) c) d) e)
f) g)
Fig. 4-18: Alteraciones en el Fondo de Ojo: a) Retinopatía diabética e hipertensiva
b) Hemorragia prerretiniana c) Hemorragias en llama d) Cruce AV patológico
e) Manchas de Roth f) Neovascularización g) Edema de papila
Palpación del globo ocular: Se realiza con los ojos cerrados, a través del párpado superior.
Permite apreciar cualitativamente la tensión ocular. En pacientes deshidratados puede
haber hipotensión ocular, sintiéndose el ojo reblandecido. En pacientes con glaucoma hay
aumento de la presión intraocular, con ojo endurecido, doloroso y disminución de la
agudeza visual.
56
CAPÍTULO 5: EXPLORACIÓN DEL CUELLO
La exploración del cuello se realiza, preferiblemente con el paciente sentado, mediante la

inspección, palpación y auscultación.
En la inspección el explorador observará el cuello desde diferentes ángulos
precisando características como: su forma, normalmente cilíndrica y simétrica, en el caso
de ser asimétrico explicar por qué (masa u otra lesión) o si presenta alteración en su
forma como en el caso de la presencia de membranas cervicales en el síndrome de Turner;
configuración, precisando si es normal o muy corto; si hay inclinación con rotación de la
cabeza hacia un lado (tortícolis); si hay lesiones en la piel como cicatrices, úlceras,
abscesos (acumulación de pus), describiendo la región del cuello en que se encuentra y el
tamaño; sus movimientos, si son normales o no y en qué consiste la alteración; si hay
pulsaciones arteriales visibles amplias (danza arterial). Se deben observar las venas
yugulares y fijarse si están distendidas en forma permanente (ingurgitación yugular), y
precisar las características del pulso venoso, que se describe en el capítulo 7; observar la
cara anterior del cuello y precisar si es visible o no la tiroides y si hay eritema local. Si es
visible, indica que está aumentada de tamaño y se llama bocio, puede ser difuso (tiroiditis,
bocio simple, enfermedad de Graves) o nodular (uninodular o multinodular, por nódulos
benignos o malignos). La alteración de la forma del cuello más frecuente es debida a
aumento del tamaño de los ganglios cervicales (adenomegalias o adenopatías) y del
tiroides (bocio).
a) b) c)
d)
Fig. 5-1: Inspección del cuello: a) Bocio b) Adenopatía c) Ingurgitación yugular
d) Membranas cervicales
57
La palpación del cuello debe incluir la palpación de todas sus regiones en forma mono o
bimanual, en ocasiones con dedos dentro de la boca; haciendo flexionar la cabeza hacia el
lado a palpar cuando se investiguen las regiones submaxilares o hacia adelante cuando se
palpe la región submentoniana.
Palpe la cara anterior del cuello e identifique la laringe, con sus cartílagos tiroides y
cricoides, verificando su ubicación central, su fácil movilidad lateral y su movimiento de
ascenso y descenso con la deglución. Palpe la tráquea, con los dedos índice y pulgar para
determinar si está desplazada hacia un lado u otro, por alteraciones cervicales o torácicas
(ej: bocio, tumor esofágico, neumotórax). Palpe los ganglios linfáticos cervicales en forma
sistemática, ordenada (submaxilares, submentonianos, cervicales anteriores, laterales,
posteriores y supraclaviculares), lo normal es que no se palpen ganglios ya que son muy
pequeños, pero cuando son patológicos, se hacen palpables (adenomegalias), y si están
muy crecidos, incluso visibles como una gran masa por confluencia o adherencia a otros
ganglios (plastrón adenopático o plastrón ganglionar), como suele ocurrir en el linfoma de
Hodgkin. Se debe describir sus características: el número (si son muchos se mencionan
"múltiples" –más de 4-), tamaño (en mm o cm), si están aislados o confluentes, o si existe
fistulización y secreción ganglionar. Además se debe explorar la posible existencia de
adenomegalia en otras localizaciones fuera del cuello (occipitales, preauriculares,
retroauriculares, axilares, epitrocleares e inguinales) y describir sus características.
Se debe palpar el pulso arterial carotídeo de ambos lados pero no en forma simultánea,
por debajo del nivel del cartílago tiroides, y precisar sus características (intensidad, forma,
ritmo, frecuencia, estado de la pared y si hay frémito). La ausencia del pulso de cualquiera
de las carótidas puede indicar obstrucción. El estudio de las características del pulso
arterial se detallará mejor en el Capítulo 7 (exploración cardiovascular).
La palpación del tiroides puede realizarse desde atrás del enfermo, quien permanecerá
sentado y con una leve extensión del cuello: Se abraza el cuello con ambas manos
colocando los pulgares a nivel de la 7ma apófisis espinosa y los dedos índice, medio y
anular, realizan la palpación de la glándula desde la línea media. Esta es una maniobra
bimanual en la cual en un primer momento una mano apoya la tráquea y la expone hacia
adelante mientras la otra mano realiza el examen y a continuación se invierten los roles de
las mismas de manera que la mano que palpaba ahora apoya y la otra palpa. Puede
ayudarse haciendo realizar al enfermo movimientos de flexión de manera de relajar los
músculos y facilitar la penetración de los dedos. También puede palparse con el enfermo
sentado y el médico por delante palpando con los dedos índice y pulgar, o con el enfermo
acostado con una almohadilla debajo de los hombros para poner la cabeza en
hiperextensión. Debe indicársele al enfermo, que realice una deglución (de saliva o un
poco de agua) para poder palpar el polo inferior y verificar el movimiento de ascenso y
descenso de la glándula. Se debe describir su tamaño (pequeño -se palpa pero no visible-,
58
moderado -se ve con el cuello en extensión- o grande -se ve con el cuello en flexión y a
distancia-, consistencia (puede ser blanda, firme, dura, pétrea o renitente), sensibilidad
(dolorosa a la palpación), superficie (lisa, rugosa), movilidad (fija o móvil -desplaza con la
deglución-), si hay calor local y eventual presencia de nódulos. Si no se palpa, se tiene que
escribir "no palpable". Puede haber un nódulo en la línea media correspondiente a un
quiste tirogloso que se reconocería porque asciende cuando el paciente saca la lengua y lo
diferenciaría de otras lesiones tiroideas nodulares. Cuando no es visible, ni palpable puede
tratarse de una tiroides normal, atrófica o de ausencia del tiroides por resección
quirúrgica o agenesia.
a) b)
c)
Fig. 5-2: Palpación del cuello: a) Carótidas b) Tiroides c) Ganglios cervicales
Con la auscultación se pueden evidenciar soplos a nivel del cuello en caso de aneurismas
arteriovenosos, estenosis por placas de ateroma en las carótidas, estenosis aórtica o
hipertiroidismo, debiendo describirse su intensidad (suave-moderado-intenso) y su
sincronicidad con el pulso.
59
Fig. 5-3: Auscultación del cuello
La patología más frecuente que encontraremos en el cuello serán los tumores. Frente a la
presencia de una tumoración se describirá su localización en los diferentes triángulos del
cuello; tamaño expresado en centímetros, dando al menos dos diámetros; superficie,
consistencia (blanda, dura o pétrea, o renitente, que indica presencia de líquido en su
interior -consistencia que tienen los quistes y abscesos-), coloración de la piel que la
cubre, límites, movilidad con la deglución y/o la palpación (móviles o adheridos a piel o
planos profundos), sensibilidad o dolor a la palpación y eventual existencia de frémito.
60
CAPÍTULO 6: EXPLORACIÓN DEL TÓRAX Y PULMONES
La exploración del tórax comprende las 4 técnicas básicas de la semiología: Inspección,

Palpación, Percusión y Auscultación.
Es importante tener en cuenta la topografía torácica. Líneas: Medioesternal (LME): separa

los hemitórax derecho e izquierdo, pasa por el centro del esternón. Esternal: Pasa por el
borde del esternón. Medioclavicular (LMC): perpendicular desde el punto medio de la
clavícula. En el sexo masculino pasa cerca o por la mamila (línea mamilar). Paraesternal
(LPE): Se extiende por el punto medio, entre la línea esternal y la medioclavicular. Axilar
anterior (LAA): va a lo largo del pliegue anterior de la axila, en el borde lateral del
pectoral mayor. Axilar media (LAM): va equidistante entre la línea axilar anterior y la línea
axilar posterior. Axilar posterior (LAP): va a lo largo del pliegue posterior de la axila en el
borde lateral del dorsal ancho. Escapular: Va por el borde medial de las escápulas.
Vertebral o Espinal: a lo largo de las apófisis espinosas de la columna dorsal. Tercera
costal: desde la línea medioesternal hasta la axila anterior, pasa a nivel del tercer cartílago
costal. Sexta costal: paralela a la anterior a nivel del sexto cartílago costal. Escápulo-
espinal: Pasa por la espina de la escápula a la altura de la 3era costilla, donde se proyectan
las cisuras pulmonares. Infraescapular: va a lo largo del ángulo inferior de la escápula, se
corresponde con la 7ma costilla. Zonas: Fosa supraclavicular: depresión situada por
encima de la clavícula y que corresponde al vértice pulmonar. Región infraclavicular: entre
la clavícula y la línea tercera costal y desde el borde del esternón a la línea axilar anterior.
Corresponde a los hilios pulmonares y parte de los lóbulos superiores. Región mamaria: se
extiende entre las líneas tercera y sexta costal. Al lado derecho se corresponde con el
lóbulo medio y al izquierdo, con el corazón y segmentos lingulares del lóbulo superior
izquierdo. Hipocondrios: Es una zona mixta toracoabdominal, se extienden por debajo de
la sexta costal hasta el reborde costal. Contiene a cada lado la cúpula diafragmática con
las lengüetas pulmonares. Regiones axilares e infraaxilares: separadas por la sexta costal,
se proyectan el lóbulo superior e inferior del pulmón. Zonas dorsales: Comprende las
regiones supraescapular, escapular, infraescapular, interescapular y escápulovertebral. Se
puede dividir en tercio superior, medio o inferior. El examen del dorso informa
predominantemente sobre los lóbulos inferiores; el lóbulo medio es accesible
básicamente en la parte baja de la cara anterior del hemitórax derecho, y los lóbulos
superiores se proyectan en la parte superior de las paredes anteriores y axilares. Puntos
de referencia: Ángulo esternal o de Louis: articulación del manubrio y cuerpo del
esternón; es un punto de referencia valioso porque al corresponderse con la inserción del
2do cartílago costal, es útil para contar las costillas y los espacios intercostales (EIC), se
corresponde con la bifurcación traqueal y el límite inferior del vértice pulmonar. Vértebra
61
prominente o séptima cervical: Apófisis espinosa de la 7ma vértebra cervical, a partir de la
cual se pueden contar las vértebras dorsales. Vértice escapular: coincide en el dorso con la
séptima costilla cuando el brazo cuelga a lo largo del torso, permite identificar los espacios
intercostales en la región dorsal.
a)
b)
c)
d)
Fig. 6-1: Topografía del Tórax: a) Anterior b) Lateral c) Posterior d) Proyección de
los lóbulos pulmonares (siglas en inglés RUL, RML, RLL: Lóbulos superior, medio e
inferior derechos; LUL, LLL: Lóbulos superior e inferior izquierdos).
62
La Inspección del tórax debe realizarse desde diferentes ángulos, con el paciente de pie o
sentado con ambos brazos pendiendo a lo largo del cuerpo. Para examinar la región
lateral se coloca la mano del paciente detrás de la cabeza. Se debe apreciar su forma,
simetría, tipo de respiración (costal superior, típica de la mujer o costoabdominal, típica
del varón), el patrón respiratorio, basado en la frecuencia, ritmo y amplitud (normal –
eupneico-, taquipneico, bradipneico, de Kussmaul, de Cheyne-Stokes, de Biot) y la
movilidad torácica respiratoria. Es importante también la evaluación de la presencia de
cianosis, acropaquia (dedos en palillo de tambor y uñas en vidrio de reloj), signos de
insuficiencia respiratoria (aleteo nasal –alternancia entre dilatación y contracción de las
fosas nasales- y tiraje –retracción- intercostal y/o supraclavicular y/o supraesternal), uso
de músculos accesorios y si hay lesiones en la piel (cicatrices, vesículas –sugestivas de
herpes zoster-, red venosa colateral o edema en esclavina –cuello y parte alta del tórax-).
a) b) c)
Fig. 6-2: Inspección: a) Acropaquia b) Aleteo nasal c) Vesículas en tórax (Herpes zoster)
La forma del toráx se halla estrechamente relacionada con el biotipo de la persona: es

ancho, corto y con costillas horizontales en endomórficos o brevilíneos; alargado, estrecho
y con las costillas oblicuas en ectomórficos o longilíneos; y con grosor de la musculatura y
robustez de las partes óseas en los mesomórficos o normolíneos. El diámetro
anteroposterior debe ser menor que el diámetro transverso. Se debe verificar si el tórax
es normal, simétrico y sin deformidades, o si hay asimetría y/o deformidades.
Entre las deformidades torácicas más frecuentes se encuentran, las congénitas: Pectum
excavatum, con depresión central a nivel del cuerpo esternal, de extensión variable,
pudiendo comprimir estructuras intratorácicas, frecuentemente más marcada en el borde
esternal inferior y más frecuente en varones; Tórax en carena o en quilla de barco (pectus
carinatum) con protrusión central del esternón, puede ser adquirido, en pacientes
asmáticos juveniles. Las deformidades adquiridas son: Tórax enfisematoso o en tonel, con
aumento del diámetro anteroposterior y horizontabilidad de los espacios intercostales,
debido a hiperinsuflación, considerado manifestación por excelencia del enfisema
pulmonar, pero puede observarse en los ancianos como consecuencia de la cifosis de la
columna dorsal (enfisema senil). Tórax escoliótico: Con desviación lateral de la columna
dorsal, convexidad lateral y desnivel de la cintura escapular. Tórax cifótico: Con
63
deformación a nivel de la columna dorsal que provoca convexidad dorsal del tórax, puede
ser senil o por alteraciones metabólicas o neoplásicas. Tórax cifoescoliótico: En este tipo
de tórax se mezcla la convexidad dorsal del tórax con la lateral; la distorsión hace difícil la
interpretación de los hallazgos de la exploración pulmonar.
a) b) c)
d) e)
Fig. 6-3: Deformidades torácicas: a) Tórax excavado b) Tórax en quilla c) Tórax en tonel d)
Tórax escoliótico e) tórax cifótico
En la Respiración normal hay una sucesión rítmica, regular y tranquila, continua y fluida de
los movimientos de inspiración y espiración; el movimiento inspiratorio es más corto que
el espiratorio en proporción 2:3. Generalmente las respiración es toracoabdominal o sea
que a la inspiración el tórax se expande y también el abdomen; en la mayoría de las
mujeres predomina la respiración torácica (costal superior), en el hombre la respiración es
toracoabdominal y en los niños es abdominal. La respiración toracoabdominal se observa
en la mujer con dolor torácico y la inversión del tipo respiratorio en el hombre en
enfermedades pulmonares como el asma o en alteraciones abdominales [irritación o
inflamación del peritoneo (peritonitis), distensión abdominal]. Exageración de la
respiración costal: se observa en pacientes femeninos con padecimientos dolorosos del
abdomen (peritonitis), distensión abdominal, abscesos abdominales. Exageración de la
respiración abdominal: en lesiones pulmonares o pleurales dolorosas. La medición de la
frecuencia respiratoria y sus alteraciones se trata en el contexto de la evaluación de los
signos vitales en el Capítulo 1 (pág. 16).
64
Apnea: Es el cese temporal de la respiración. Disnea: respiración difícil. Ortopnea: disnea

que se desencadena o se agrava en decúbito y se alivia cuando el paciente se incorpora. La
causa más frecuente de ortopnea es la insuficiencia cardiaca izquierda. Platipnea: disnea
en posición vertical que alivia al acostarse (Causas: shunts intracardíacos o
intrapulmonares). Trepopnea: la posición preferencial es en un determinado decúbito
lateral, empeorando al adoptar el opuesto (Causas: derrame pleural masivo, atelectasia
pulmonar, deformidades severas. En todas ellas el paciente obtiene mejor ventilación
expandiendo más el pulmón sano al colocarlo en el plano superior). Se debe evaluar si hay
tiraje y/o utilización de los músculos accesorios de la respiración. Tiraje: Es la retracción de
los tejidos blandos peritorácicos (hueco supraesternal, las fosas supraclaviculares, el
hueco epigástrico y los espacios intercostales), más evidente en individuos delgados o
desnutridos, que ocurre al inspirar si no se puede expandir el pulmón, sea porque hay
obstrucción de las vías aéreas o porque no puede penetrar el aire por disminución de la
elasticidad pulmonar.
Se debe observar cómo se mueven los 2 hemitórax que normalmente presentan una
movilidad o expansión simétrica. Si hay un derrame pleural (líquido en el espacio pleural)
grande, el hemitórax afectado estará más abombado que el hemitórax sano, y se mueve
menos. En una parálisis diafragmática o frénica se puede ver que el hemitórax afectado no
se mueve. Se puede apreciar movilidad torácica disminuida en forma global en pacientes
con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
Patrones de ritmo alterado de la respiración: Respiración de Cheyne Stokes

(ciclopnea): respiraciones de profundidad creciente hasta llegar a un máximo y luego
decreciente, después de las cuales el paciente deja de respirar (apnea) durante un período
variable entre 10 y 30 segundos. Se debe a un aumento de la sensibilidad al dióxido de
carbono. Causas: insuficiencia cardiaca crónica, meningitis, encefalitis, evento
vasculocerebral agudo, traumatismos. Respiración de Biot: Respiraciones de igual o
distinta profundidad que alternan con períodos de apnea de duración variable. Causa:
encefalitis. Respiración de Kussmaul: inspiración amplia, profunda, ruidosa seguida por
una breve pausa y posterior espiración corta y quejumbrosa seguida de una nueva pausa
más prolongada; típica de personas que tienen acidosis metabólica, donde hiperventilan
(usan más volumen de aire corriente) para poder eliminar más CO2 y así compensar de
forma respiratoria la acidosis metabólica que tienen. Ejemplo: cetoacidosis diabética.
65
a) b)
c)
Fig. 6-4: Patrones de ritmo alterado: a) de Cheyne Stokes b) de Biot c) de Kussmaul.
La Palpación del tórax permite verificar y completar los hallazgos de la inspección. Se

puede valorar pequeñas alteraciones en la amplitud y simetría de los movimientos
respiratorios, a través de la exploración de la expansibilidad de vértices y bases. Se realiza
palpación de las vibraciones vocales o frémito vocal; de las axilas y regiones supra e
infraclaviculares en búsqueda de adenopatías; y se puede detectar frémito pleural en caso
de pleuritis. Además, se debe verificar si hay dolor a la palpación en el área en que el
paciente manifiesta dolor o donde se encuentran lesiones evidentes a la inspección. El
origen del dolor puede estar en las articulaciones condrocostales por costocondritis
(Síndrome de Tietze), fracturas o fisuras costales, neuralgia intercostal o dolor esternal (en
leucemia, mieloma). El grosor del panículo adiposo en la pared torácica se aprecia
pinzando la piel en la región supraescapular. Se puede detectar Enfisema subcutáneo:
presencia de gas en el tejido celular subcutáneo que se percibe por la crepitación a la
palpación, generalmente en las fosas supraclaviculares. La causa más frecuente es la salida
de aire a presión desde el aparato respiratorio, cuando existe un punto de rotura a
cualquier nivel de la vía aérea (roturas laríngeas o traqueales traumáticas, las fístulas
bronquiales, la rotura de una bulla enfisematosa o heridas penetrantes en el tórax;
también por presencia de gérmenes productores de gas, en infecciones de piel y partes
blandas severas. La palpación de colecciones líquidas se caracteriza por fluctuación con la
dígito-presión; pueden ser causadas por hematomas o abscesos.
La expansión o expansibilidad torácica es la diferencia en el tamaño del tórax en el
momento de la inspiración y la expiración. Su exploración tiene por objeto detectar
diferencias comparando ambos hemitórax, dado que en la inspiración el movimiento de
los arcos costales amplía los diámetros anteroposterior y transversal en forma simétrica.
Se utilizan ambas manos al mismo tiempo con el paciente sentado. La expansión de los
vértices se explora con la maniobra de Rouault: el examinador se ubica por detrás, coloca
sus manos apoyadas sobre ambos trapecios sobre la fosa supraclavicular, en tanto los
pulgares se dirigen hacia la apófisis espinosa de la 7ma vértebra dorsal, ligeramente
separados de la piel. La expansión de los vértices se reconoce por la separación de ambos
pulgares de forma simétrica; las regiones infraclaviculares se exploran colocando las
palmas de plano sobre las regiones infraclaviculares, de forma simétrica, con la punta de
66
los dedos debajo de las clavículas y los pulgares hacia la línea medioesternal. Las bases se
exploran colocando los pulgares a lo largo de cada reborde costal, de manera de enfrentar
ambos pulgares en la línea media, y las manos rodean los lados del toráx, luego se pide al
paciente que respire para realizar la comparación; se realiza tanto en la cara anterior
como la posterior del tórax. Percibimos la magnitud del desplazamiento y la simetría del
mismo. Estas maniobras se realizan con la respiración normal y luego en inspiración
profunda. Esta técnica no detecta anomalías leves, de modo que si el operador es capaz
de detectar la falta de expansión de uno o ambos hemitórax, es porque la lesión causal es
de gran magnitud.
Causas de disminución de la expansión unilateral: atelectasia, derrame pleural, dolor
torácico, fracturas costales múltiples, deformidad anatómica, neumotórax. Causas de
disminución de la expansión bilateral: enfisema pulmonar, obesidad severa, distensión
abdominal severa, quemadura severa del tórax, fracturas costales bilaterales,
enfermedades neuromusculares (miastenia gravis), embarazo avanzado.
a) b)
c)
Fig. 6-5: Exploración de la expansibilidad torácica: a) En vértices b) Infraclavicular c) Bases
La elasticidad del tórax se evalúa mediante la exploración de la resistencia torácica: se

coloca una mano por delante y otra por detrás en cada hemitórax, realizando una
compresión suave. Normalmente la elasticidad disminuye con la edad y en algunas
patologías como en el enfisema pulmonar, condensaciones y derrame pleural. Los
aumentos son raros (osteomalacia, raquitismo).
67
Vibraciones vocales o Frémito vocal: son las vibraciones de las cuerdas vocales que se
producen al hablar, gritar o cantar, que se transmiten por la tráquea y bronquios hasta el
parénquima pulmonar y la pared torácica y que pueden ser percibidas por las manos. Para
su exploración el paciente debe estar sentado o de pie. Se coloca una sola mano
suavemente sobre el tórax, preferiblemente en dirección transversal, y pedimos al
paciente que diga una palabra resonante como “ferrocarril” o “treinta y tres”, de manera
que se produzcan vibraciones claramente palpables, luego comparamos explorando con la
misma mano la misma zona en el otro hemitórax, y se va recorriendo de arriba hacia abajo
mientras el paciente repite en voz alta. Normalmente la intensidad de las vibraciones es
mayor en el lado derecho que en el izquierdo. Algunos cambios pulmonares pueden
afectar a estas vibraciones ya que a través de los sólidos se transmiten mejor las
vibraciones, y a través de líquidos o aire, la transmisión no es buena. Se
aprecian aumentadas en presencia de condensación pulmonar (neumonías) es decir, hay
más células, más sustancias sólidas, menos aire y disminuidas o ausentes cuando se
interpone líquido (derrame pleural) o aire (neumotórax), o hay más aire (enfisema
pulmonar). Las vibraciones vocales prácticamente no se perciben en personas sanas con
tono de voz alto o con la pared del tórax muy gruesa. El frémito pleural son las vibraciones
que logramos percibir con el tacto, que tienen su origen en un frote pleural.
Fig. 6-6: Exploración de las vibraciones vocales
Mediante la percusión del tórax se intenta descubrir qué hay debajo de la pared torácica:
un sólido, un líquido o un gas. Debe ser simétrica y comparativa (mientras se explora se
compara un lado con el otro en las diferentes zonas del tórax). Se apoya el extremo de la
falange distal del dedo plesímetro, en los espacios intercostales y paralelo a las costillas, y
se golpea perpendicular (dedo percutor). La percusión debe ser suave y breve, siempre
con igual intensidad, haciendo vibrar las estructuras. La mejor posición del enfermo para
el procedimiento es la de pie o sentada que permita la percusión en las caras anterior,
posterior y laterales. Se deben desplazar las mamas cuando sea necesario. Para la
68
percusión de la región axilar y paredes laterales se le pide al paciente que apoye la mano
ipsilateral sobre la cabeza. El sonido que se produce lo detectamos y clasificamos: Lo
normal es el sonido claro pulmonar o sonoridad pulmonar, lo obtenemos al percutir sobre
el pulmón aireado, es un sonido característico de tono bajo; hipersonoridad, sonido como
un tambor, de tono más bajo y de mayor duración, ocurre cuando hay exceso de aire
debajo de la pared torácica (atrapamiento aéreo, enfisema pulmonar, neumotórax);
Timpanismo, se percibe al percutir órganos que contienen solo aire, tiene timbre musical,
se encuentra en el espacio de Traube (en el hipocondrio izquierdo, debido a la cámara
gástrica subyacente); sonido mate o matidez, cuando en el parénquima pulmonar hay
menos aire (colapso pulmonar por obstrucción: atelectasia) o un aumento de líquido o
células (condensación pulmonar: neumonía) o aumento de líquido en el espacio pleural
(derrame pleural). Se describe como un sonido poco intenso, tono alto y corta duración.
La matidez asimétrica es un hallazgo útil en el diagnóstico de la neumonía y para la
detección de derrames pleurales voluminosos, pero tiene limitaciones en cuanto a
sensibilidad y especificidad, es decir pacientes con hallazgos normales pueden tener
enfermedad significativa. Si el paciente con derrame pleural se examina en posición
sentada se aprecia matidez en la base del pulmón afectado que asciende hacia la región
axilar lo cual determina una curva de convexidad superior (Curva de Damoiseau).
a) b)
c)
Fig. 6-7: Percusión torácica: a) Técnica dígito-digital b) Exploración anterior y posterior
c) Orden de exploración en caras anterior y posterior.
69
Antes de practicar la auscultación, mediante la percusión y la palpación ya se tiene
información valiosa respecto a lo que está ocurriendo en los pulmones; aunque muchas
veces, las diferenciaciones no son tan claras porque diferentes lesiones pueden coexistir.
La auscultación consiste en la exploración auditiva de los sonidos, normales o no, que se

producen en el aparato respiratorio, con la respiración y al emitir palabras (auscultación
de la voz). Debe realizarse en una habitación con temperatura confortable y sin ruidos. Se
utiliza la membrana del estetoscopio que se apoya de manera firme sobre el tórax
desnudo, con el paciente respirando en forma lenta y continua, con la boca abierta, y se le
puede solicitar que respire más profundo; el orden en que se realiza es similar a la
percusión comparando zonas simétricas (debe ser sistemática, simétrica y comparativa, en
todas las regiones y segmentos pulmonares). Se puede colocar una toalla en la región
anterior mientras se ausculta la parte posterior en el caso de una mujer. Se debe escuchar
por lo menos una respiración completa en cada punto. Antes de auscultar al paciente, hay
que hacerle toser para liberarle las vías respiratorias de las secreciones. Es necesario el
contacto completo del estetoscopio con la piel para escuchar los sonidos en forma más
nítida, esto puede representar un problema en pacientes con costillas prominentes o con
deformaciones. El vello abundante produce ruidos muy parecidos a los estertores lo que
se minimiza al humedecerlos. Solo la práctica repetida una y otra vez, en muchos
pacientes con tórax normal, permitirá al examinador grabarse la base a partir de la cual
deberá interpretar las alteraciones.
a) b)
Fig. 6-8: Auscultación: a) Cabezal del estetoscopio b) Auscultación torácica
Sonidos respiratorios normales: Son diferentes en función de las vías aéreas en el área
explorada: Sonido laringotraqueal o bronquial: es causado por la turbulencia producida
por el paso de aire a través de la vía aérea alta, es el sonido normal que se escucha al
poner el estetoscopio en el cuello, por delante de la tráquea. Es soplante y de tono alto, se
escucha tanto en inspiración como en espiración. Si existe alguna zona de condensación se
puede transmitir al tórax produciendo el llamado "soplo tubárico". Es similar al que se
produce soplando en la mano doblada en forma de tubo o en uno de cartón o madera.
70
Sonido broncovesicular: es la superposición del sonido bronquial y el murmullo vesicular

en determinadas regiones del pulmón, es menos intenso que el anterior, audible mejor en
la cara anterior del tórax, en el primer y segundo espacio intercostal, y en la región
interescapular, en la espalda. Se debe al paso de aire a través de la bifurcación de la
tráquea y grandes bronquios, se escuchan claramente las fases inspiratoria y espiratoria.
En otras partes del pulmón es patológico y puede indicar consolidación pulmonar que
transmite estos ruidos con mayor facilidad. Sonido alveolar también llamado murmullo
vesicular: es un ruido de baja intensidad y corresponde al sonido que logra llegar a la
pared torácica después del filtro que ejerce el pulmón. Es suave y se ausculta básicamente
durante la inspiración en el área que ocupan los pulmones, por delante, por los costados,
y en la espalda se ausculta mejor en los 2/3 inferiores, correspondientes a las bases
pulmonares; se produce por el flujo turbulento en los bronquios lobares o segmentarios y
la repleción de los sacos alveolares durante la inspiración. Su intensidad varía de acuerdo
a la magnitud de la ventilación regional, se incrementan normalmente del ápex a las bases
y al igual que los sonidos producidos por la percusión disminuyen al aumentar el grosor de
la pared torácica. Existe gran variabilidad en la auscultación entre diferentes personas por
lo que es de suma importancia comparar sus características de forma simétrica.
Fig. 6-9: Sonidos respiratorios normales y sitios de auscultación
Existen condiciones que producen alteración de los sonidos respiratorios normales.

Puede alterarse el sonido alveolar (murmullo vesicular), porque se escuche más atenuado,
71
no se escuche o se escuche aumentado de intensidad. Las causas de disminución o
abolición sonido alveolar pueden deberse a alteraciones en la génesis del sonido: a) por
obstrucción total de grandes bronquios que colapsan la vía aérea (atelectasia) debido a
neoplasias o cuerpos extraños, u obstrucción parcial de los bronquios que reducen el flujo
aéreo, debido a inflamación como en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC);
b) por destrucción del parénquima pulmonar (ej. Enfisema pulmonar); c) por estar
ocupado los espacios alveolares (ej. neumonía). O a alteraciones en la transmisión: en
obesidad por un panículo adiposo muy grueso, derrame pleural (exceso de líquido en el
espacio pleural) o neumotórax (presencia de aire en el espacio pleural). El aumento de
intensidad del murmullo vesicular puede deberse a hiperventilación pulmonar (ej.
respiración de Kussmaul), respiración compensatoria del pulmón sano en caso de
atelectasia, neumotórax o derrame pleural masivo.
Cuando se oye el sonido bronquial en un lugar donde no corresponde y no se debería de
escuchar, se le llama Soplo tubárico. Ocurre en las neumonías extensas, donde el
parénquima es más compacto, más sólido, y puede transmitir mejor el sonido bronquial; y
en atelectasias en contacto con los grandes bronquios. Es un signo de condensación
pulmonar. Un soplo tubárico modificado en intensidad y timbre es audible cuando hay
una cavidad rodeada por condensación, es el llamado Soplo cavernoso. En pacientes con
derrames pleurales extensos (que colapsan parte del parénquima pulmonar vecino), a
veces, especialmente en la zona más superior del derrame, podría oírse el llamado Soplo
pleural, similar al soplo tubárico pero, habitualmente más suave (el líquido comprime al
parénquima pulmonar y esto facilita la generación del soplo).
Sonidos respiratorios patológicos (también llamados adventicios, agregados o añadidos).

Son aquellos que no se auscultan en condiciones fisiológicas, se generan por la vibración
de estructuras anatómica o funcionalmente alteradas, y tienen diferentes orígenes.
Pueden diferenciarse en: sonidos originados en la vía aérea alta (cornaje o estridor), de
origen bronquial (sibilantes y roncus), sonidos de origen alveolar (estertores o crepitantes),
sonidos de origen pleural o frote pleural y sonidos de origen mixto o indeterminado.
El Cornaje o Estridor es un sonido agudo, áspero, inspiratorio si es extratorácico o

espiratorio si es intratorácico, intenso, que se oye a distancia, producido por el paso de
aire a través de una estrechez en la vía aérea alta (obstrucción laríngea, traqueal o en
bronquios principales). Se compara con el ruido que se genera al soplar un cuerno.
Los Sibilantes y Roncus son los sonidos típicos que se oyen en obstrucciones o
estrechamientos bronquiales (asma bronquitis, bronquiolitis, cuerpo extraño en vías
aéreas). Los roncus son sonidos de tonalidad baja, ásperos, húmedos, que semejan un
ronquido audible, continuos, es decir se escuchan en la inspiración y en la espiración,
72
aunque predominantemente espiratorios, audibles en inspiración cuando la obstrucción

es severa. Se producen por la vibración de secreciones espesas adheridas a las paredes de
los bronquios medianos o gruesos, suelen cambiar o desaparecer con la tos si ésta logra
movilizar las secreciones causantes; se encuentran en las bronquitis agudas y crónicas.
Frecuentemente reflejan la presencia de secreciones en los bronquios. Pueden generar
vibraciones palpables en la pared torácica (frémitos). Sibilantes: son los sonidos
característicos de tonalidad alta, continuos aunque predominan en la espiración, por
efecto de la reducción de calibre bronquial en esta fase; son secos, finos, y suenan como
un silbido o pitido; en ocasiones, según su magnitud, pueden escucharse sin ayuda del
estetoscopio y los mismos pacientes los escuchan. La causa de los sibilantes es la
disminución del calibre de la vía aérea. Hay diferentes tipos: sibilantes inspiratorios, en las
bases del pulmón a causa de una fibrosis intersticial; espiratorios en obstrucción parcial de
un bronquio grande; inspiratorios y espiratorios, típico de una crisis de asma. Son
característicos de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y del asma
bronquial. La tos puede hacerlos aparecer o acentuarlos por efecto de la mayor velocidad
que ésta imprime a la corriente aérea. Pueden ser diseminadas como en el asma
bronquial, o aisladas que indica obstrucción parcial de un bronquio (por tumor o cuerpo
extraño). En pacientes que tienen escasas sibilantes, es más factible escucharlas al
acostarlos y auscultar sobre la pared anterior del tórax.
Los Estertores o Crepitantes son sonidos explosivos que se originan por la presencia de
líquido o exudado en los pequeños bronquios y alvéolos, que los colapsa al final de la
espiración y en la inspiración las presiones se hacen más negativas hasta que se abren
abruptamente y penetra el aire en los mismos. Son discontinuos, predominando al final de
la inspiración, aunque pueden oírse en ambas fases de la respiración. Son ruidos de poca
intensidad, simulan el reventar de pequeñas burbujas, similar a lo escuchado cuando se
calienta sal en una sartén, se pisa la nieve o al frotar un mechón de pelo o despegar una
tela adhesiva o abrir un cierre mágico. Son signo de lesión alveolar, distintas situaciones
patológicas que afecten el pulmón pueden originar estos sonidos crepitantes, por lo que
pueden tener muy variadas características. Existe gran disparidad en la nomenclatura,
dado que algunos los clasifican como estertores de burbuja gruesa, mediana o fina, otros
en húmedos y secos, o según el momento en que se oyen, pero dado que su patogenia es
común, se prefiere simplemente llamarlos estertores o crepitantes. La tos no los modifica
significativamente y aparecen en caso condensación pulmonar (neumonía), infarto
pulmonar, bronquiectasias, tuberculosis, fibrosis pulmonar y congestión pulmonar (en la
insuficiencia cardíaca). Se pueden verificar en algunos casos de enfisema y EPOC pero no
son el típico de estas enfermedades. Pueden aparecer en áreas mal ventiladas como
ocurre en las bases pulmonares de un paciente que hipoventila, al final de la inspiración,
73
momento en que el pulmón se expande al máximo y entra aire a las pequeñas vías aéreas
que estaban cerradas. Pueden desaparecer si se le pide a la persona que tosa varias veces,
lo que lo ayuda a expandir bien los pulmones. Cuando se origina en las vías pequeñas, en
procesos inflamatorios bronquiales, ocurren tanto en inspiración como en espiración y
pueden variar con la tos.
Los Frotes pleurales son ruidos largos, ásperos, que se deben al roce de las hojas pleurales
inflamadas. Se auscultan en ambos tiempos de la respiración aunque mejor en la
inspiración, no cambian con la tos, aumentan con la presión del estetoscopio, es un sonido
parecido al roce de dos cueros, de tono bajo, como un chirrido. Es signo de pleuritis y
desaparece si se instala un derrame pleural. Con frecuencia originan un frémito palpable.
Estertor traqueal: es un ruido húmedo que se escucha a distancia en pacientes con
secreciones en grandes bronquios y tráquea. Se tiende a encontrar en personas graves,
comprometidas de conciencia, que no son capaces de toser y despejar esas secreciones.
Fig. 6-10: Ruidos adventicios y su origen
Auscultación de la voz: Cuando el paciente habla, lo normal es que al aplicar la membrana

del estetoscopio en el cuello, sobre la tráquea, se distinga nítidamente lo que el paciente
dice. Esta nitidez se va perdiendo a medida que la auscultación se efectúa más alejada de
la tráquea y los grandes bronquios, debido al efecto de filtro que ejercen los pulmones.
Cuando se ausculta en las zonas más periféricas la voz hablada, la palabra es indistinguible
y ante la voz cuchicheada la palabra es indistinguible y lejana (transmisión normal de la
voz). La auscultación de la voz debe ser ordenada y completa. Se le debe pedir al paciente
que pronuncie en voz baja y después en voz cuchicheada y se ausculta el tórax.
La broncofonía es el aumento de la resonancia de la voz auscultada, es más intensa y más
nítida, pudiendo oírse bien en lugares donde en condiciones normales no se escucharía
como en las bases pulmonares; se percibe en zonas con condensación pulmonar porque la
74
transmisión de la voz hacia la pared torácica está facilitada. Cuando se pueden distinguir
muy nítidamente las palabras que el paciente dice, se le llama pectoriloquia. Si se pueden
distinguir las palabras que el enfermo pronuncia en forma susurrada o cuchicheada, se le
llama pectoriloquia áfona; es de gran valor para identificar neumonías incipientes, infarto
pulmonar o atelectasias. La Egofonía es la posibilidad de distinguir la transmisión de la
voz, pero en forma alterada de modo que se transmiten sólo algunos tonos (de
preferencia los más altos), auscultándose sonidos entrecortados similar al balido de una
cabra (en la práctica es poco frecuente de escuchar). Es una forma de broncofonía, se oye
particularmente en la parte alta de algunos derrames pleurales en los que la capa de
líquido deja pasar solo los tonos altos, sería signo del límite del derrame pleural.
Puede haber disminución o abolición de la trasmisión de la voz si hay algún obstáculo para
su transmisión: obstrucción de bronquios gruesos, aumento del contenido aéreo del
pulmón (asma, enfisema), aire o líquido en la pleura, pared torácica gruesa (tejido
adiposo, edema); y obviamente en casos de afonía.
Links de videos en la web mostrando sonidos respiratorios patológicos:

Sibilantes (Wheezes): http://www.youtube.com/watch?v=YG0-ukhU1xE,
Roncus: http://www.youtube.com/watch?feature=endscreen&v=QPBZOohj2a0&NR=1
Crepitantes: http://www.youtube.com/watch?v=9C5RFb1qWT8
Frote pleural: http://www.youtube.com/watch?v=t2QE0O_exAQ
En resumen, los hallazgos normales son: respiración tranquila, con una percusión sonora,
vibraciones vocales palpables y simétricas, murmullo pulmonar presente y sin ruidos
agregados (implícitamente se describe lo que se captó mediante la inspección, percusión,
palpación y auscultación, sin tener que decirlo).
PRINCIPALES SÍNDROMES RESPIRATORIOS

Síndrome de condensación pulmonar (Neumonía): podría observarse alguna alteración en
la frecuencia respiratoria, tiraje. Habrá disminución de la expansibilidad en la zona
afectada, aumento de la transmisión de las vibraciones vocales, matidez en la zona de la
neumonía, abolición del murmullo pulmonar, auscultación de crepitantes (especialmente
en la inspiración), soplo tubárico y broncofonía.
Síndrome de derrame pleural: la respiración podría estar normal o presentar alguna

alteración, Puede haber abombamiento del hemitórax afectado, habrá disminución de la
expansibilidad en el lado afectado, disminución o abolición de las vibraciones vocales,
matidez en la base pulmonar comprometida con un ascenso hacia la cara lateral (curva de
75
Damoiseau) y disminución o abolición del murmullo pulmonar. Respecto a ruidos
agregados, podría no haberlos, o escuchar unos pocos crepitantes, y en unos pocos
pacientes se podría llegar a escuchar en la parte más alta del derrame un soplo pleurítico
y, quizás, egofonía.
Síndrome de obstrucción bronquial (crisis asmática, tumor broncogénico, cuerpo extraño

bronquial): es frecuente ver que el paciente respira con dificultad (disnea, aleteo nasal,
tiraje) haciendo uso de los músculos accesorios para respirar mejor. Es frecuente que el
paciente tenga una respiración ruidosa (la respiración se escucha a la distancia). La
espiración está prolongada por la dificultad que tienen para exhalar el aire. El tórax se
aprecia hiperinsuflado; la percusión es hipersonora; la transmisión de las vibraciones
vocales está disminuida; el murmullo pulmonar también se aprecia disminuido. Entre los
ruidos agregados destacan las sibilantes y los roncus, que pueden ser inspiratorios y/o
espiratorios; podría haber algunos crepitantes.
Neumotórax extenso de un lado: a la inspección podría no notarse mucho, aunque puede

haber desplazamiento contralateral de la tráquea y abombamiento en superior del
hemitórax, las vibraciones vocales están muy disminuidas o abolidas en ese lado, en la
percusión habrá hipersonoridad y el murmullo pulmonar estará muy disminuido o
ausente.
Síndrome de rarefacción pulmonar: Es frecuente encontrar que el paciente está disneico,

podría estar cianótico con la espiración prolongada y un tórax hiperinflado (o en tonel),
con expansibilidad disminuida, hipersonoro y con un murmullo pulmonar muy disminuido,
casi ausente. Podrían haber algunos roncus y sibilantes y, quizás, algunos crepitantes.
Además, disminución de la matidez hepática y, en algunos casos, ausencia de matidez
cardiaca. Es consecuencia de Enfisema pulmonar, caracterizado por la destrucción del
parénquima pulmonar y la hiperinsuflación de los pulmones.
Síndrome cavitario: Puede haber una movilidad torácica disminuida, disminución de la

elasticidad, expansibilidad disminuida en el vértice afectado, vibraciones vocales
aumentadas (en caverna con condensación pericavitaria y en contacto con bronquio
permeable) o disminuidas o abolidas (en caverna sin condensación pericavitaria y sin
bronquio permeable), matidez (caverna con condensación pericavitaria) o hipersonoridad
(caverna superficial sin condensación pericavitaria), sonido alveolar disminuido o abolido
(en las cavernas superficiales) o reemplazado por crepitantes o soplo cavitario, puede
haber broncofonía, pectoriloquia y pectoriloquia áfona si hay condensación pericavitaria.
76
Se produce por la presencia de una cavidad o caverna en el parénquima pulmonar como

consecuencia de su destrucción; para ser evidentes en el examen físico, debe tratarse de
cavidades de más de 4 cm de diámetro. Las cavernas más características son las
ocasionadas por la tuberculosis, frecuentemente localizada en el vértice pulmonar. Otras
causas pueden ser micosis pulmonar, absceso pulmonar drenado o tumor necrosado.
Síndrome de atelectasia: Puede observarse retracción hemitorácica y desviación de la

tráquea (en inspiración) hacia el lado afectado; asimetría respiratoria por inmovilidad del
hemitórax afectado, tiraje intercostal contralateral, expansibilidad disminuida o ausente
del lado afectado con aumento de la expansión compensatoria contralateral, vibraciones
vocales disminuidas o abolidas, matidez, sonido alveolar abolido, sin sonidos agregados ni
transmisión de la voz en el lado afectado. Hay silencio auscultatorio. Se debe a colapso del
parénquima pulmonar que en el adulto puede ser consecuencia de obstrucción bronquial,
por tapón mucoso, cuerpo extraño o neoplasia, pudiendo ser lobar, segmentaria o de
todo el pulmón (según el bronquio obstruido), o por compresión del parénquima por
tumor, quiste, caverna tuberculosa, derrame pleural masivo.
77
CAPÍTULO 7: EXPLORACIÓN CARDIOVASCULAR
El examen cardiovascular es muy amplio, se debe ser muy cuidadoso y sistemático,

debiendo realizar cambios de posición y diferentes maniobras. Debe tenerse en cuenta
que la constitución y forma de tórax del paciente, puede influir en los hallazgos. En los
longilíneos, son más notorios mientras que el aumento del diámetro antero posterior
(tórax en tonel) puede atenuarlos, así, los ruidos pueden ser audibles solo en el epigastrio.
La escoliosis es causa de soplos inocentes y el esternón deprimido (pectus excavatum)
desplaza el corazón y puede originar soplos.
Antes de iniciarse en la exploración cardiovascular, es crucial revisar y tener claro el ciclo

cardíaco normal y todos los fenómenos (eléctricos y mecánicos) que en él ocurren.
Brevemente: Sístole: Contracción ventricular isovolumétrica: se inicia con el cierre de las
válvulas auriculoventriculares, que tiene lugar como consecuencia del aumento de la
presión intraventricular (más elevada que la existente en el interior de las aurículas);
finalmente en el momento en que se abren las válvulas semilunares, fenómeno que tiene
lugar cuando la presión intraventricular supera la presión aórtica y la presión de la arteria
pulmonar (al ser mayor la presión aórtica que la presión pulmonar, la válvula aórtica se
abre después que la pulmonar), ocurre la Eyección ventricular: inicialmente es rápida,
debido al elevado gradiente de presión ventrículo-arteria generado por la sístole, y
después esta eyección disminuye, a medida que se reduce el gradiente de presión; cuando
la presión intraventricular es menor que la arterial, se cierran las válvulas semilunares
(aórtica antes que la pulmonar). Diástole: Relajación isovolumétrica ventricular: abarca
desde el momento en que se cierran las válvulas semilunares hasta que se abren las
válvulas aurículo-ventriculares (AV); obviamente en este período del ciclo el volumen
ventricular no varía (relajación). La apertura de las válvulas AV tiene lugar al establecerse
un gradiente de presión entre la aurícula y el ventrículo. Seguidamente ocurre el Llenado
ventricular donde se diferencian 3 períodos consecutivos: A) llenado rápido a causa del
alto gradiente de presión AV; B) llenado lento C) llenado activo por contracción auricular.
La distensibilidad de los ventrículos permite que la presión ventricular no se modifique a
pesar de aumentar el volumen contenido en el interior de la cavidad. La diástole es más
larga que la sístole, abarcando 2/3 de la duración del ciclo.
Se realizarán de forma consecutiva, 5 pasos: Inspección, Examen del Pulso Arterial,

Examen del Pulso Venoso, Palpación Cardiaca y Auscultación; comenzando con el enfermo
en decúbito supino con flexión del tronco a unos 45º, con el tórax desnudo, cubriendo las
mamas femeninas.
79
Inspección: Situado a la derecha del paciente, se debe observar el área precordial, el área
donde se proyecta el corazón en la pared del tórax, en búsqueda de pulsaciones.
Normalmente puede ser visible el latido de la punta, ápex o latido apexiano, que
corresponde al latido ventricular izquierdo y se caracteriza por la expansión sistólica de la
punta; se observa en la mitad de los sujetos, particularmente en personas delgadas y
jóvenes. Hay que observar cuidadosamente tanto la posición como el carácter del latido.
Su posición normal es en el 5° espacio intercostal izquierdo (EICI), a nivel de la línea
medioclavicular (LMC), ocurre por la expansión sistólica de la punta que simultáneamente
se acompaña de una mínima retracción sistólica en la línea paraesternal izquierda (LPEI),
la zona que cubre al ventrículo derecho. El carácter del latido apexiano se refiere a si es
normal, sostenido o hiperquinético. Si el corazón está hipertrofiado, el latido será más
sostenido en el tiempo, si por el contrario se encuentra dilatado, será más rápido y amplio
(hiperquinético). El latido apexiano puede sufrir desplazamientos por causas
extracardiacas y por patología intrínseca. Las causas extracardíacas incluyen afecciones
pulmonares y pleurales: se desplaza a la derecha por presencia de aire o líquido en pleura
izquierda o por fibrosis pulmonar en el pulmon derecho. En los obesos y pícnicos el latido de
punta asciende y puede observarse por encima del quinto espacio intercostal. Se debe
observar si existe abombamiento de la región precordial lo que puede indicar que existe
una cardiopatía que se desarrolló en la etapa de crecimiento.
Si hay hipertrofia o dilatación del ventrículo derecho, en lugar de retracción se observará

un latido sistólico paraesternal izquierdo que será sostenido o hiperquinético,
respectivamente. La hipertrofia combinada origina expansión sistólica simultánea lateral y
paraesternal.
Una pulsación visible en el 2° EICI, que se corresponde con el tronco de la arteria

pulmonar, no es normal, pero se puede apreciar en la hipertensión pulmonar (HTP), en
una comunicación interauricular (CIA), en el ductus arterioso persistente y en una
comunicación interventricular (CIV). Puede haber un latido epigástrico, sistólico, debido a
crecimiento ventricular derecho, latido hepático (por insuficiencia tricuspídea) o pulsación
aórtica (por aneurisma de aorta abdominal o normal en delgados). Un latido supraesternal
correspondiente al latido del cayado aórtico puede ser visible en casos de insuficiencia
aórtica, aterosclerosis, aneurisma del cayado e hipertiroidismo.
EXAMEN DEL PULSO ARTERIAL El pulso arterial es la consecuencia de la transmisión de la

onda de presión generada en la eyección ventricular izquierda a lo largo del segmento
arterial. Es una expansión arterial sincrónica con el latido cardiaco, producida por la
distensión súbita de la pared de la aorta que se transmite a los vasos periféricos, pudiendo
80
ser visualizada mediante la inspección directa y percibida mediante la palpación. Así, La

onda del pulso informa de cómo se realiza la eyección a la aorta, orientando tanto de la
función ventricular izquierda como de las características físicas del sistema arterial. Debe
prestar atención a cinco características: frecuencia, ritmo, tensión, amplitud y forma; el
estudio de la primera se relizó en el capítulo 1 (pág. 18), la segunda se verifica con la
auscultación y la tercera con el esfigmomanómetro, por lo que se enfatizará en las dos
últimas, que permitirán reconocer diferentes tipos de pulsos. En ocasiones puede
aparecer una sexta característica, que es la presencia de un frémito arterial palpable, en
relación a un flujo turbulento inmediatamente cercano a la región explorada (ej.: debido a
una estenosis en la arteria o una fístula arterio-venosa).
Aunque es en las carótidas donde vamos a obtener la información más fiable respecto a lo
que ocurra en el ventrículo izquierdo, se debe incluir de forma sistemática la palpación de
las arterias radiales, humerales y femorales. Al palpar el pulso, se debe dividir
mentalmente la onda en tres partes: ascenso, cúspide y descenso. La onda normal se
caracteriza por un ascenso rápido, una cúspide redondeada relativamente mantenida, y
un descenso más lento dado por efecto de la elasticidad arterial periférica.
La amplitud del pulso depende fundamentalmente de tres factores: el volumen de

eyección, la capacidad arterial y la resistencia periférica. Cuando existe una variación en la
amplitud del pulso entre los miembros, debe sospecharse la posibilidad de disección
aórtica. Diferentes condiciones pueden modificar la amplitud del pulso: Pulso de amplitud
aumentada sugiere aumento del volumen de eyección (con llenado ventricular normal o
aumentado y/o contractilidad normal o aumentada), capacidad aórtica disminuida
(aumento de rigidez de la pared arterial) o resistencias periféricas bajas; se caracteriza por
un incremento de la tensión arterial diferencial (diferencia entre la presión sistólica y la
diastólica). Causas: estados circulatorios hiperquinéticos, insuficiencia aórtica. Pulso de
amplitud disminuida (pequeño o parvus) sugiere volumen de eyección bajo (contractilidad
baja y/o llenado ventricular disminuido por obstáculo valvular mitral), disminución de la
distensibilidad, reducción del tiempo de llenado o resistencia periférica elevada.
La forma del pulso tiene gran interés clínico y una profunda significación fisiopatológica,
ya que refleja la dinámica de la eyección ventricular, está en relación con la velocidad con
la que se realiza la eyección que dependerá de la contractilidad ventricular y del área
valvular aórtica. Si existe un fallo sistólico o un obstáculo a la salida de la aorta (p.ej.:
estenosis aórtica), la velocidad de eyección será menor y el ascenso del pulso más lento. Si
el área valvular aórtica es normal, las situaciones que aumenten la contractilidad
(inotrópicos positivos como el isoproterenol o el ejercicio que además disminuye las
resistencias periféricas), o que aumenten el llenado ventricular (sobrecarga de volumen
81
como en la insuficiencia aórtica), o que disminuyan las resistencias periféricas (como
ocurre con el uso de vasodilatadores), tendrán una velocidad de ascenso mayor.
Alteraciones de la amplitud y/o la forma del pulso Pulso parvus: pulso pequeño de forma
normal, es un signo de vasoconstricción (resistencias periféricas elevadas) y de volumen
de eyección bajo. Es inespecífico porque tiene multicausalidad: frío, ansiedad, infarto del
miocardio, hipertensión arterial, estenosis aórtica, estenosis mitral, hipertensión
pulmonar elevada, estenosis pulmonar severa, estenosis tricúspide, pericarditis
constrictiva, derrame pericárdico, miocardiopatías, insuficiencia cardiaca. Pulso pequeño y
céler: pequeña amplitud, abrupta onda de ascenso seguida de rápido colapso. Causas:
insuficiencia mitral. Pulso anácroto: Es de pequeña amplitud y ascenso muy lento, cúspide
sostenida en meseta (pulso parvus et tardus). Es característico de la estenosis aórtica
moderada a severa y en muchas ocasiones se puede palpar un trhill (frémito)
acompañante en las carótidas. Cuando se detecta a nivel femoral, de la coartación de
aorta. Pulso bisferiens: es una variante del pulso anácroto, se palpa como un latido
sistólico doble con dos ondas gemelas separadas por una pausa central. Causa: Doble
lesión valvular aórtica (Estenosis + Insuficiencia). Pulso decapitado: es muy pequeño,
filiforme, o impalpable. Causas: shock, coartación aórtica. Pulso amplio y céler o en
martillo de agua: Es de amplitud aumentada, con ascenso y descenso rápidos. Estas
características se acentúan cuanto más nos alejamos del corazón, pudiendo encontrarse
un pulso francamente amplio a nivel de las arterias pedias. A veces, el latido se hace
visible en las carótidas (signo de Corrigan). Su cualidad se percibe abrazando suavemente
el antebrazo del enfermo con la mano del explorador. Este tipo de pulso indica que el
ventrículo izquierdo expulsa su contenido contra una baja resistencia. Es característico de
la insuficiencia aórtica, aunque también puede estar presente en el ductus arterioso
persistente, fístulas arteriovenosas y bloqueo cardiaco completo. Pulso saltón: Es de
forma normal y amplitud aumentada. Causas: estados circulatorios hipercinéticos
(ejercicio, ingesta de alcohol, embarazo, anemia, hipertiroidismo), es más frecuente en los
individuos de edad avanzada con HTA sistólica (simplemente por el aumento de rigidez de
la pared arterial).
Otros tipos de pulsos: Pulso dícroto: es el pulso de latido doble mejor conocido. La onda
de percusión, despúes del cierre de las válvulas sigmoideas aórticas se sigue de una onda
dícrota palpable, menor y más retrasada. Se puede encontrar en pacientes jóvenes con
procesos febriles aunque puede aparecer en casos de insuficiencia cardíaca grave y en la
pericarditis constrictiva. Se puede confundir fácilmente con el bigeminismo, del que lo
podremos diferenciar mediante la auscultación, ya que en el pulso dícroto oiremos tan
solo un latido por cada pulsación doble. Pulso alternante: pulso rítmico, latidos desiguales,
alternando ondas grandes y pequeñas. Es un signo de insuficiencia ventricular izquierda,
82
más frecuente en miocardiopatías, estenosis aórtica, hipertensión sistémica grave y

cardiopatía isquémica. Pulso paradójico: es el pulso que desaparece o se hace muy
pequeño durante la inspiración profunda. Con el esfigmomanómetro, en condiciones
normales la tensión arterial sistólica disminuye con la inspiración, y cuando este descenso
es mayor a 15 mm Hg, se trata de "pulso paradójico". Es característico del taponamiento
cardiaco aunque puede aparecer en otros procesos como la pericarditis constrictiva o en
la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Pulso bigeminado: agrupamiento en parejas
de los latidos del pulso arterial, en caso de bigeminismo. El pulso arrítmico e irregular con
amplitud variable se observa en la fibrilación auricular
Fig. 7-1: Algunos tipos de pulso arterial
Fig. 7-2: Palpación del pulso amplio y céler (en martillo de agua)
Medición de la tensión arterial Para completar el estudio del pulso arterial habrá que
realizar de forma correcta la medición de la tensión arterial (ver capítulo 1, pág. 17). Se
deberá realizar en ambos brazos, realizando además la medición en extremidades
inferiores ante la sospecha de una coartación de aorta.
EXAMEN DEL PULSO VENOSO El pulso venoso yugular (PVY) es una onda de volumen que
refleja la dinámica del retorno venoso al corazón derecho. Se caracteriza por ser suave,
difusa, de escasa presión, se ve mejor que se palpa, y normalmente no se palpa en
83
absoluto; solo se palpará si la presión está muy elevada. Consta de dos ondas (“a” y “v”) y
dos senos (“x” e “y”). El nivel de pulsación varía con la respiración, desciende en la
inspiración y se eleva en la espiración, pero cuando ocurre lo contrario (signo de Kussmaul
o pulso venoso paradójico), indica constricción o taponamiento pericárdico, embolia
pulmonar extensa o infarto agudo de miocardio (IAM) de ventrículo derecho. El aumento
de la presión en el abdomen (la compresión abdominal), al incrementar el retorno venoso
y la presión venosa de llenado, eleva la presión venosa yugular. Este fenómeno está
aumentado y es sostenido en la insuficiencia cardiaca congestiva (reflujo hepatoyugular).
El nivel del pulso venoso varía con los cambios de posición, siguiendo la influencia de la
gravedad: Es más alto en la posición horizontal que en la vertical. El PVY desaparecerá si
se comprimen las venas yugulares en la raíz del cuello, reapareciendo en cuanto se
descomprima. Esta maniobra puede ser útil en caso de duda para identificarlo. Si se ejerce
con el dedo una ligera presión sobre la raíz de la yugular externa, la vena se distiende en
su porción superior hasta el ángulo de la mandíbula. Al retirar el dedo, la vena se colapsa,
justamente hasta el nivel de la presión venosa central.
La onda a (auricular) se debe a la contracción auricular, responsable de la fase de llenado

activo ventricular; desaparece en la fibrilación auricular. Normalmente es la onda
dominante del pulso venoso. El seno x descendente se produce por el descenso de
presión debido a la relajación auricular (diástole auricular), es un seno profundo que sigue
a la onda "a" y también desaparece en la fibrilación auricular, es responsable del clásico
colapso sistólico del pulso venoso. A veces, este seno se ve interrumpido por una pequeña
onda, la onda c, debida seguramente al abombamiento de las válvulas tricúspides hacia la
aurícula durante la fase de contracción isovolumétrica ventricular y al impacto del pulso
carotídeo contiguo. La onda v (ventricular) corresponde al incremento de presión dado
por el llenado progresivo de la aurícula derecha al final de la sístole ventricular. El seno y
descendente corresponde al vaciamiento auricular pasivo en la fase de llenado ventricular
rápido, inmediatamente después de de la apertura de la válvula tricúspide.
La inspección minuciosa del PVY, puede dar información de muchísima utilidad. Mediante
la observación de las ondas del pulso venoso, que expresan los cambios de volumen de la
aurícula derecha en cada momento del ciclo cardiaco, y la observación de la presión
venosa, que indica la presión de la aurícula derecha (presión venosa central), se puede
obtener una información inapreciable de la dinámica del llenado ventricular derecho. Para
evaluarla lo habitual es inspeccionar la onda venosa visible de la vena yugular interna
derecha (la vena yugular derecha es la más adecuada para el examen, probablemente
porque el tronco braquiocefálico derecho es más corto que el izquierdo y está en
continuidad directa con la vena cava superior) a 45º, pero puede ser necesario sentar al
84
paciente (PVY muy elevada) o incluso colocarlo en decúbito supino (PVY muy baja). Si a
pesar de la posición decúbito, no se aprecia, puede ser necesario comprimir la fosa
supraclavicular o realizar una maniobra de Valsalva (pedir al paciente que puje). La
evaluación de la morfología del PVY exige un buen entrenamiento. La medición de la
presión venosa yugular es más simple y puede ser de gran utilidad. Se medirá con una
regla milimetrada que se apoya verticalmente sobre el ángulo de Louis (unión entre el
manubrio y cuerpo esternal) y un lápiz en posición horizontal que apuntará al final de la
onda de pulso (tope oscilante), que marcará su altura en centímetros (cm). Lo normal es
que sea inferior a 3 cm. Cuando la altura es más de 3 cm por encima del ángulo esternal,
la presión venosa yugular está elevada. Cuando se hace la lectura de la presión venosa,
conviene reseñar la posición del paciente.
El aumento de la presión venosa yugular se debe a alguna de estas tres circunstancias: 1.

Fallo de bomba del ventrículo derecho (cardiopatía izquierda con hipertensión pulmonar
secundaria, cor pulmonale, cortocircuitos de izquierda a derecha con fenómeno de
Eisenmenger, estenosis pulmonar, miocardiopatía derecha, infarto de ventrículo derecho)
2. Dificultad del llenado ventricular derecho (derrame pericárdico, pericarditis
constrictiva). 3. Patología tricúspide (estenosis o insuficiencia).
Regla medidora en
posición vertical
Horizontal a la altura
del tope oscilante
Fig. 7-3: Medición de la presión venosa yugular
Alteraciones de la morfología del pulso venoso. Ocurren cuando hay un déficit del
llenado ventricular derecho o insuficiencia tricúspide Onda a gigante: es grande, aguda,
brusca y presistólica. Indica una contracción auricular poderosa como respuesta a un
llenado ventricular derecho insuficiente. Las dos causas fundamentales son la obstrucción
valvular tricúspide (estenosis tricuspidea o atresia tricuspidea, tumor de la aurícula
derecha) y la disminución de la distensibilidad ventricular derecha, generalmente
secundaria a un aumento de la poscarga derecha (estenosis pulmonar severa e
85
hipertensión pulmonar -HTP- severa primaria o secundaria), o por miocardiopatías
primarias. Onda "a" cañón: Es parecida a la onda a gigante, pero más brusca y céler; se
produce cuando la contracción auricular se realiza ante una válvula tricúspide cerrada, es
decir cuando coinciden la sístole auricular y la sístole ventricular de forma simultánea.
Puede aparecer de forma regular o irregular, lo que es más frecuente y de gran
importancia diagnóstica, como ocurre en el bloqueo cardiaco completo, en los
extrasístoles ventriculares y en la taquicardia ventricular. Ondas a independientes: ondas a
pequeñas, frecuentes e independientes del pulso arterial; suelen alternar con ondas "a"
cañón (cuando la contracción auricular coincide con la válvula tricúspide cerrada). Causas:
bloqueo cardiaco completo y flutter auricular. Ausencia de onda "a" en la fibrilación
auricular (FA). Seno Y lento y onda A prominente, cuando se asocia a una presión venosa
yugular elevada, es característico de la estenosis tricuspídea. La pendiente lenta refleja la
dificultad del llenado. Seno Y profundo con pulso venoso en forma de M o W, se
caracteriza por un súbito colapso del pulso venoso; ocurre como consecuencia de la alta
presión existente en la aurícula derecha y grandes venas que, al abrirse la válvula
tricúspide, impulsa súbitamente la sangre hacia el interior del ventrículo derecho que se
llena rápidamente (distensibilidad disminuida) y hace que el pulso venoso recupere
enseguida su nivel previo elevado. Implica, por tanto, un llenado precipitado y corto.
Causas: pericarditis constrictiva, derrame pericárdico severo, miocardiopatía restrictiva,
cardiopatía izquierda con hipertensión pulmonar secundaria, cor pulmonale e infarto de
miocardio derecho. Onda "v" gigante sistólica: Se debe al chorro de regurgitación
retrógrado hacia la aurícula derecha que ocurre durante la sístole ventricular derecha
cuando la válvula tricúspide es incompetente. Es redondeada, sistólica, puede ser palpable
y se transmite al hígado, produciendo una pulsación hepática sistólica (latido hepático); es
típica de la insuficiencia tricuspídea grave.
Palpación: Debe realizarse con el paciente acostado, en decúbito dorsal, con el tórax
discretamente elevado (30°) y el explorador a la derecha del paciente. Es conveniente
además realizarla con el paciente en decúbito lateral izquierdo (posición de Pachón, que
acerca al corazón a la pared torácica) para palpar el latido si no se había detectado antes,
y sentado con ligera inclinación hacia la izquierda para percibir mejor los fenómenos
basales. Con la palpación se pueden determinar los movimientos pulsátiles (latido
apexiano, latido o retracción sistólica paraesternal izquierda), vibraciones valvulares
palpables, frémito, ritmo de galope ante la presencia de R3 (tercer ruido) y/o R4 (cuarto
ruido) y taquicardia; y roces o frote pericárdico, sensación de roce sistólico y diastólico en
vaivén que sigue el ritmo cardíaco, a nivel de tercer o cuarto espacio intercostales
izquierdos, junto al esternón, en caso de pericarditis.
86
Se debe palpar el área precordial con la palma de la mano derecha, estando atento a la
percepción del latido apexiano, ápex o choque de la punta del ventrículo izquierdo, que en
el adulto en condición de reposo es un latido suave, se ubica en el quinto espacio
intercostal izquierdo, en la línea medioclavicular o un poco más adentro en un área que no
sobrepasa los 20 mm, ocupando solo un espacio intercostal; una vez percibido, se gira
verticalmente los dedos índice y medio para localizar con precisión el punto de máximo
impulso. La palma de la mano es más sensible a la vibración, la punta de los dedos es más
sensible a las pulsaciones. Se debe anotar su posición y carácter. En individuos entre 25 y
40 años puede que no sea detectado, es anormal no percibirlo antes de los 20 años y deja
de percibirse con nitidez después de los 40 años. Si se dificulta la palpación se puede pedir
al paciente que se coloque en decúbito lateral izquierdo (posición de Pachón), que espire
por completo y suspenda la respiración, para poder precisar las características del latido
apexiano (su carácter), exceptuando su posición.
El latido apexiano se acompaña de retracción sistólica paraesternal izquierda que se

corresponde con la zona del ventrículo derecho. Para palpar esa área, se coloca la mano
derecha ligeramente flexionada sobre el borde paraesternal izquierdo (área paraesternal
izquierda) de manera que el extremo de cada dedo se apoye verticalmente en cada
espacio intercostal a partir del tercero (maniobra de Wood) o colocándo el talón de la
mano en esa zona (maniobra de Dressler).
Se debe precisar la presencia de alteraciones como el latido sistólico paraesternal

izquierdo, en casos de crecimiento ventricular derecho; el latido de la arteria pulmonar en
el segundo espacio intercostal izquierdo próximo a la línea paraesternal, en caso de HTP y
dilatación del tracto de salida de la arteria pulmonar; y la presencia de frémito o Thrill,
vibración palpable de la pared torácica asociada a soplo intenso, como en la estenosis
valvular mitral de causa orgánica, cuya detección es fundamental para la clasificación de
los soplos (implica un grado 4 o mayor), pueden ocurrir en la sístole, diástole o abarcar los
dos tiempos, y pueden orientar sobre su posible origen: Frémito diastólico en la
punta, estenosis mitral; frémito sistólico en la punta, insuficiencia mitral o estenosis
aórtica; frémito sistólico en la región de la válvula tricúspide, defecto del tabique
ventricular, estenosis pulmonar infundibular o insuficiencia tricuspídea acentuada; frémito
sistólico en la región de la pulmonar: estenosis pulmonar, persistencia del conducto
arterioso; frémito sistólico en la región aórtica, estenosis aórtica. Los frémitos de la base
se perciben mejor con el paciente reclinado hacia adelante y en apnea espiratoria forzada.
Los frémitos mitrales, con el paciente en decúbito lateral izquierdo y en apnea
postespiratoria. Sólo los frémitos tricuspídeos se palpan mejor durante la inspiración o en
apnea postinspiratoria (maniobra de Rivero Carvallo).
87
a)
b)
c)
Fig. 7-4: Palpación precordial: a) Búsqueda de frémitos b) Palpación del ápex c) Palpación
del área paraesternal izquierda (maniobra de Dressler)
Las características (localización, área, intensidad y carácter) del latido apexiano dependen
del grosor de la pared, tamaño del corazón y fuerza de contracción, y siempre deben
precisarse. Se debe palpar con la palma de la mano y la yema del índice y medio. Su
evaluación permitirá determinar si el ventrículo izquierdo tiene una hipertrofia
concéntrica porque ha estado sometido a una sobrecarga de presión o si está dilatado,
con hipertrofia excéntrica, debida a sobrecarga de volumen. Un latido sostenido, fuerte,
no abrupto indica hipertrofia concéntrica del ventrículo izquierdo, se encuentra en la
hipertensión arterial (cardiopatía hipertensiva) y estenosis aórtica. Un latido enérgico y
vivo, hiperquinético, indica dilatación del ventrículo izquierdo, como en la insuficiencia
mitral, insuficiencia aórtica, comunicación interventricular (CIV) y ductus arterioso
persistente, y habitualmente está desplazado en sentido lateral y hacia abajo. Otras
situaciones que pueden alterar la ubicación del ápex son alteraciones pulmonares
(derrame pleural, atelectasia, neumotórax), alteraciones abdominales (distensión
abdominal). La intensidad del latido se incrementa en situaciones de ejercicio, estrés,
88
anemia grave, embarazo, hipertiroidismo; y disminuye en obesidad, derrame pericárdico y

derrame pleural izquierdo. La respuesta del ventrículo derecho a las sobrecargas es similar
a la del ventrículo izquierdo y se evalúa a través del carácter del latido sistólico
paraesternal izquierdo.
En las hipertrofias biventriculares se palpa el impulso de ambos ventrículos con elevación

sistólica simultánea de la punta y del área paraesternal (defecto del tabique ventricular,
defecto del tabique auricular y cardiopatías reumáticas). El corazón quieto (sin que se
perciba latido) es característico de pericarditis constrictiva, derrame pericárdico,
enfermedad de Ebstein y otras miocardiopatías.
La percusión ha sido prácticamente abandonada, puede ser útil para averiguar la posición
aproximada del contorno izquierdo del corazón y puede orientar sobre el tamaño del área
cardíaca dada por la extensión del área de matidez. Así, la presencia de matidez que
sobrepasa el área esternal, haría sospechar de derrame pericárdico o dilatación de
aurícula derecha.
La Auscultación es una técnica muy útil que permite oír los fenómenos acústicos que se
generan en el aparato cardiohémico, su dominio se logra con la experiencia adquirida a la
cabecera del enfermo, entrenando el oído auscultando, y sabiendo qué se puede oír, cómo
y dónde oírlo mejor y por qué ocurre, basado en el conocimiento de la dinámica cardíaca.
Requiere el uso de un estetoscopio adecuado, bien ajustado a los oídos, con tubo flexible
de longitud corta (alrededor de 30 cm), con diafragma o membrana, para oír los sonidos
de alta frecuencia (soplos diastólicos de regurgitación sigmoidea y desdoblamiento de los
ruidos cardiacos) y campana, para oír los sonidos de baja frecuencia (3er ruido, 4to ruido,
soplos de llenado -estenosis mitral-); cuando la campana se presiona fuertemente contra
el tórax, funciona como membrana. En cada auscultación, palpe el pulso carotídeo para
ubicarse mejor en el momento del ciclo cardiaco.
Normalmente, por cada latido, el corazón emite dos ruidos cardíacos (lub-dub) separados
uno del otro por un silencio. El cierre de las válvulas mitral y tricúspide (válvulas
auriculoventriculares) en el comienzo de la sístole, cuando se eleva la presión ventricular
sobre la auricular, causa el primer ruido cardíaco o R1 (lub) que de hecho tiene dos
componentes, uno mitral (M1) y otro tricúspide (T1). El segundo ruido cardíaco o R2 (dub),
más breve y agudo que el R1 con tono metálico, causado por el cierre de las válvulas
aórtica y pulmonar al final de la sístole ventricular, por lo que también tiene dos
componentes, uno aórtico (A2) y uno pulmonar (P 2). Normalmente el A2 es más fuerte que
el pulmonar y se oye como elemento exclusivo del R2 en el foco aórtico, en la punta y en
las carótidas, y como elemento dominante en el foco tricúspide, en el foco aórtico
89
accesorio y en el área pulmonar. El P2 se identifica en los focos pulmonar y aórtico
accesorio. Cada componente sólo puede realizarse cuando ambos elementos están
separados o desdoblados lo que normalmente ocurre durante la inspiración.
El silencio entre R1 y R2 es el silencio sistólico o pequeño silencio (coincide con el pulso
carotídeo) y entre R2 y R1, el silencio diastólico o gran silencio. Pueden oírse ruidos extra
(tercer ruido cardíaco –R3-, cuarto ruido cardíaco –R4-), ruidos adicionales (clic,
chasquidos), soplos y frotes, en situaciones particulares, habitualmente relacionado con
alguna alteración en el aparato cardiohémico.
La auscultación siempre deberá hacerla en un ambiente tranquilo y sin ruidos, colocado a

la derecha del paciente, siguiendo un orden sistemático (siempre de la misma forma,
usualmente iniciando en la región de la punta, con la campana hasta llegar a la base; luego
se pasa a la membrana para seguir el mismo proceso pero a la inversa -desde la base hasta
la punta-), con el paciente en diferentes posiciones: en decúbito dorsal a 30° de la
horizontal, en decúbito lateral izquierdo (para evaluar mejor los fenómenos mitrales),
sentado con el tórax inclinado adelante -posición de Harvey- (para evaluar mejor los
fenómenos de la base -aórtico y pulmonar-), en decúbito lateral derecho (para oir mejor
los fenómenos tricuspídeos), en posición mahometana (para escuchar mejor los frotes
pericárdicos); y realizando algunas maniobras: respirando normalmente, en apnea
postinspiratoria (para oir desdoblamiento fisiológico del R2 y mejorar la audición de
soplos tricuspídeos), en apnea postespiración forzada, con maniobra de Valsalva, post
ejercicio. Se debe utilizar en cada punto la campana y la membrana. Primero se debe
concentrar en precisar las características de los ruidos cardiacos, después en los ruidos
extra y luego en los soplos.
Fig. 7-5: Posiciones para la auscultación
Se definen puntos en el tórax donde se debe apoyar la membrana o campana del

estetoscopio para explorar los sonidos de origen cardiovascular, son los llamados focos de
auscultación; algunos de ellos son mejores sitios para auscultar diferentes anormalidades:
90
• Foco aórtico: Segundo espacio intercostal con línea paraesternal derecha, mejor para
precisar las características de soplos eyectivos sistólicos como la estenosis aórtica,
cardiomiopatía obstructiva hipertrófica.
• Foco pulmonar: Segundo espacio intercostal con línea paraesternal izquierda, mejor
para precisar las características de segundo ruido, clic de la estenosis mitral, soplos
originados en la válvula pulmonar, soplo holosistólico del defecto del septum ventricular.
• Foco aórtico accesorio: Tercer espacio intercostal con línea paraesternal izquierda, es el
mejor sitio para auscultar el soplo diastólico de la insuficiencia aórtica, también se oyen
los soplos originados en la válvula pulmonar.
• Foco tricuspídeo: Cuarto espacio intercostal con línea paraesternal izquierda; útil en la
evaluación del R1, R3 y R4 derechos (incluyendo ritmos de galope), clic sistólico y, ruidos y
soplos originados en la válvula tricúspide o pulmonar.
• Foco mitral: Quinto espacio intercostal con línea medio clavicular izquierda (Foco de la
punta), mejor para precisar las características del primer ruido, tercer y cuarto ruidos
izquierdo (incluyendo ritmos de galope), soplos originados en la válvula mitral. En esta
área también se pueden oir los soplos aórticos eyectivos (de estenosis aórtica).
Fig. 7-6: Focos de auscultación cardíaca
Además, es útil auscultar en la región axilar izquierda en búsqueda de irradiación del soplo
sistólico de la insuficiencia mitral y en la región infraclavicular izquierda, donde se oye
mejor el soplo continuo del ducto arterioso persistente.
Al auscultar se debe identificar el R1 y R2, y precisar su intensidad, si hay desdoblamientos

(si se oyen los 2 componentes del ruido), y su regularidad o ritmo. La intensidad de estos
ruidos depende de la velocidad con la que se produce el cierre de las válvulas, así como de
su estado anatómico. Normalmente, el R1 es más intenso en el foco mitral que en el
tricuspídeo y que el segundo ruido en ambos sitios. La intensidad aumentada o
reforzamiento del R1 se observa en estenosis mitral, estados circulatorios hiperquinéticos
(situación fisiológica o patológica que produce que el ciclo cardíaco sea más rápido, como
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por ejemplo en el ejercicio, embarazo, situación de estrés, hipertiroidismo, fiebre) y el
bloqueo cardíaco completo. Su intensidad está disminuida en estados de shock
(hipotensión severa), derrame pericárdico, insuficiencia mitral, cardiopatia dilatada,
enfisema, obesidad. La intensidad del R1 será cambiante, en la fibrilación auricular y
bloqueo cardíaco completo. Normalmente el R2 es más intenso en la base (focos aórtico y
pulmonar). La intensidad aumentada o reforzamiento del R2 se encuentra en hipertensión
arterial sistémica, insuficiencia aórtica (a expensas del A2 o) e hipertensión pulmonar (a
expensas del P2); su disminución o R2 atenuado, en estenosis aórtica e insuficiencia
aórtica grave y en estenosis pulmonar, shock, derrame pericárdico, enfisema, obesidad. El
P2 está ausente en la atresia pulmonar, truncus arteriosus, tetralogía de Fallot y estenosis
pulmonar severa.
Normalmente los ruidos cardíacos, R1 y R2, se suceden uno tras otro con periodicidad y
regularidad (son rítmicos y regulares), su pérdida implica la existencia de una arritmia que
a su vez puede tener un cierto orden (arritmia regular: bigeminismo, trigeminismo) o
completamente desordenada (arritmia irregular: fibrilación auricular-FA-).
Cuando los componentes de los ruidos se separan, hay desdoblamiento, y puede ser fijo
(siempre patológico) o variable. El desdoblamiento del 1er Ruido puede ser fisiológico en
jóvenes y adultos sanos, auscultable en foco mitral y tricuspídeo, pero se oye mejor en
este último y se debe a la contracción asincrónica de ambos ventrículos. Ocurre en forma
amplia en el bloqueo de rama derecha y en extrasístoles del ventrículo izquierdo. El
desdoblamiento del 2do Ruido es fisiológico durante la inspiración y ocurre porque el
cierre valvular aórtico ocurre antes que el cierre valvular pulmonar. Hemodinámicamente
debido a que durante la inspiración aumenta el retorno venoso al circuito derecho y por
eso se retrasa el vaciamiento del ventrículo derecho y el cierre de la pulmonar, el
componente aórtico se escucha antes que el componente pulmonar. El desdoblamiento
durante la espiración es un desdoblamiento patológico; puede ser desdoblamiento fijo
(ocurre en inspiración y espiración), causado por cierre adelantado de la válvula aórtica o
retraso del cierre de la pulmonar: Insuficiencia mitral, defecto del septo auricular, defecto
del septo ventricular, bloqueo de rama derecha, estenosis pulmonar, hipertensión
pulmonar; o desdoblamiento invertido o paradójico (disminuye o incluso desaparece en la
inspiración) se debe a causas que hacen que la válvula pulmonar se cierre antes que la
aórtica, esto es porque la presión en el circuito derecho es mayor que la presión en el
circuito izquierdo o en situaciones de retardo del cierre aórtico: Bloqueo de rama
izquierda, estenosis aórtica, persistencia del ductos arteriosus.
92
Fig. 7-7: Esquematización de desdoblamientos del 2do ruido (R2)
Entre los ruidos extra, se puede encontrar un Tercer ruido (R3), que ocurre en la
protodiástole, poco después del 2º sonido, debido a la vibración del músculo ventricular
en relajación causada por el abrupto llenado pasivo rápido y la tensión de la válvula AV, es
poco intenso, grave (de baja frecuencia), se ausculta exclusivamente en los focos de la
punta (tricuspídeo o mitral, respectivamente según su origen derecho o izquierdo) y en la
posición de Pachón, si es izquierdo. Es normal (fisiológico) en la niñez, adolescencia, tercer
trimestre del embarazo y raro despúes de los 40 años (debido a la disminución de la
compliance ventricular), se atenúa o desaparece en la posición sentada, aumenta de
intensidad en decúbito lateral izquierdo, en espiración, se ausculta mejor con la campana
del estetoscopio, da lugar al ritmo de tres tiempos cuando se acompaña de taquicardia
(galope ventricular o protodiastólico). Puede ocurrir por sobrecarga de volumen
(insuficiencia mitral, defecto del tabique ventricular, ductus arteriosus persistente,
estados circulatorios hiperquineticos y bloque cardiaco completo) o por aumento de la
presión venosa de llenado (derrame pericárdico, pericarditis constrictiva y
miocardiopatías). El R3 derecho se encuentra en la insuficiencia tricuspídea, excluye la
estenosis tricúspide y aumenta en la inspiración. El galope protodiastólico se ausculta en
insuficiencia cardiaca debido a varias causas (disfunción ventricular sistólica o sobrecarga
de volumen por insuficiencia valvular (insuficiencia mitral, insuficiencia aórtica). Se
ausculta de forma intermitente, con la campana, con el paciente en decúbito lateral
izquierdo (R3 izquierdo) o en el foco tricuspídeo o región xifoidea (R3 derecho).
El Cuarto ruido (R4) coincide con la fase de llenado activo ventricular al final de la diástole,
es un ruido presistólico, precede al primer ruido, es consecuencia del impacto ventricular
de la corriente sanguínea impulsada por la sístole auricular y depende de la distensión
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ventricular. Se diferencia del desdoblamiento fisiológico del primer ruido y del clic sistólico
de eyección, por ser de baja frecuencia y auscultarse mejor en los focos de la punta. No se
escucha normalmente en personas normales. Se encuentra en miocardiopatías,
cardiopatía isquémica, cardiopatía hipertensiva, y puede ser palpable. También puede
generar ritmo en 3 tiempos (galope auricular o presistólico). En caso que se escuchen el
R3 y R4 habrá ritmo en 4 tiempos (galope de suma).
La apertura de las válvulas sigmoideas (aórtica y pulmonar) emiten un sonido de baja

intensidad, en la sístole, es el llamado clic sistólico de eyección; y la apertura de las
válvulas auriculoventriculares Mitral y Tricúspide emiten un ruido también de baja
intensidad, en la diástole, es el chasquido de apertura. Normalmente estos sonidos no
son audibles y su presencia se debe a alteraciones hemodinámicas. El Chasquido de
apertura de la mitral se escucha después del R2, con el inicio de apertura de la válvula
mitral; se oye cuando hay aumento de la presión en la aurícula izquierda. Es un sonido
breve y agudo (de alta frecuencia), se escucha mejor en la espiración. Prácticamente
siempre que se escuche este chasquido será indicio de Estenosis Mitral.
El Chasquido de apertura de la tricúspide es menos importante que el chasquido de la

mitral por ser raro. El Clic sistólico de eyección puede ser de dos tipos: Clic de eyección
aórtica causado por hipertensión arterial (HTA), ateroesclerosis aórtica, coartación
aórtica, insuficiencia aórtica. El Clic de eyección pulmonar es causado por dilatación de la
arteria pulmonar.
Los soplos son sonidos largos que se generan como consecuencia de vibraciones producto
de un flujo sanguíneo turbulento al pasar por las cavidades y válvulas cardiacas; se
generan por el paso de sangre a través de válvulas anormales (estenosis valvular:
estrechez del área de la válvula que limita el paso de sangre a través de la misma, o
insuficiencia valvular: cierre incompleto de la válvula haciendo que la sangre fluya en
sentido retrógrado), en condiciones hipercinéticas (fiebre, anemia grave, hipertiroidismo,
embarazo), comunicaciones anormales (comunicación interauricular, comunicación
interventricular, persistencia del conducto arterioso) y procesos inflamatorios del
endocardio (fiebre reumática aguda). Así, pueden deberse a causas cardíacas (orgánicas:
valvulopatías o comunicaciones anómales -soplos orgánicos-; o funcionales: dilatación de
cavidades o hiperflujo –soplos funcionales-) o extracardíacas (estados circulatorios
hipercinéticos). La principal causa de soplos orgánicos, las patologías valvulares, suelen
originarse a) Como secuela de fiebre reumática b) Congénitas c) Calcificación de anillos
(arterioesclerosis) d) Compromiso de sus elementos de sostén (cuerdas tendinosas,
músculos papilares) por procesos coronarios agudos, infecciosos, inflamaciones, etc.
94
Según su ubicación en el ciclo cardíaco, los soplos pueden ser: Sistólicos, Diastólicos o
Continuos. A su vez, pueden ser: Proto (al principio), Meso (en el medio), Tele (al final),
Holo o Pan (en todo el espacio correspondiente); y según su mecanismo de producción: de
eyección o de llenado (Estenosis Valvulares) y de regurgitación (Insuficiencia Valvulares).
Así, tenemos: Mesosistólico: Inicia después del R1 y se refuerza en medio de la sístole y
termina antes de oirse el R2 (soplo inocente, estenosis aórtica y pulmonar); Telesistólico:
ocurre al final de la sístole, antes del R2 (prolapso de la mitral, disfunción papilar, anillo
mitral calcificado); Pansistólico (Holosistólico): ocupa toda la sístole, abarca del primer al
segundo ruido, y generalmente lo enmascara (insuficiencia mitral y tricuspídea,
comunicación interventricular); Protodiastólico: se inicia tras el cierre de las sigmoideas,
al inicio de la diástole (insuficiencia aórtica y pulmonar); Mesodiastólico: ocurre durante
el llenado ventricular (estenosis mitral o tricuspídea, insuficiencia mitral, insuficiencia
aórtica); Presistólico: está al final de la diástole (estenosis mitral y tricuspídea).
a) b)
Fig. 7-8: Gráficas de soplos: a) sistólicos b) diastólicos
Los soplos continuos traducen un flujo continuo de sangre desde una cavidad de mayor
presión a otra de menor presión (ductus arterioso persistente y fístula arteriovenosa). Los
sitios de máxima intensidad del soplo van en correspondencia con el lugar donde se
origina el soplo, pero pueden oirse en otras localizaciones (irradiación): Estenosis aórtica,
se puede escuchar en los vasos del cuello; Insuficiencia aórtica: se escucha en el foco
aórtico, el accesorio y en la punta del corazón; Estenosis mitral: se irradia a la región
axilar; Estenosis tricuspídea: se irradia al quinto espacio intercostal derecho. De acuerdo a
su Intensidad se pueden clasificar según escalas: Grado 1: muy débil, difícil de oír. Grado
2: ligero, pero se escucha de inmediato despúes de colocar el estetoscopio. Grado
3: intensidad moderada, claramente audible. Grado 4: intenso. Grado 5: muy intenso,
puede escucharse con el estetoscopio ligeramente sobre el tórax. Grado 6: es audible sin
estetoscopio. Los soplos grado 4-6 se acompañan de frémito. La intensidad no
necesariamente es proporcional al grado de alteración. Se registra en la historia como una
fracción donde el numerador es el grado del soplo y el denominado los grados de la
escala, ej: soplo intensidad 2/6.
Al encontrar un soplo es necesario precisar sus características: momento del ciclo

cardíaco en el que ocurre, posición (sitio de máxima intensidad y claridad), intensidad,
tono (agudo, de alta frecuencia, o grave, de baja frecuencia), el carácter (aspirativo,
95
dulce, rudo, musical), patrón (creciente -aumentan de cero a máximo-, decreciente-
disminuye de máximo a cero-, en banda), los sitios de irradiación (en general predecibles:
regurgitación mitral a la axila izquierda, estenosis aórtica al lado derecho del cuello,
regurgitación aórtica al borde esternal izquierdo) y la variación (influencia de los
movimientos respiratorios u otras maniobras: Los soplos sistólicos originados en las
cavidades derechas aumentan de intensidad con la inspiración mientras los que se
originan de las cavidades izquierdas disminuyen de intensidad o no se modifican con esta
maniobra). Estas características orientarán sobre el diagnóstico de la alteración causal. Ej:
un soplo pansistólico, oído mejor sobre el área mitral, con irradiación a la axila, grado 3/6,
acentuado durante la espiración y el decúbito lateral izquierdo, se corresponde con una
insuficiencia mitral.
Los soplos extracardíacos de los estados circulatorios hipercinéticos (embarazo, estados

emocionales, ejercicio físico, tirotoxicosis, anemia) son soplos sistólicos que se deben a la
velocidad y el volumen de la sangre al pasar por las válvulas aórtica y pulmonar, en
particular esta última.
Los soplos sistólicos aórticos o de eyección se oyen mejor en: área aórtica clásica, foco
aórtico accesorio, carótida derecha y área mitral; generalmente ocupan la parte media de
la sístole con patrón creciente-decreciente En la estenosis aórtica y la cardiomiopatía
hipertrófica se producen por obstrucción del flujo de salida del ventrículo izquierdo;
también pueden ocurrir por hiperflujo. Puede ser un soplo inocente. Los soplos diastólicos
aórticos o de regurgitación se auscultan a lo largo del borde esternal izquierdo, tercer y
cuarto EICI, con el paciente reclinado hacia adelante en apnea post-espiratoria, como en la
insuficiencia aórtica, son de patrón decreciente, protodiastólicos, puede irradiarse al ápex
y se acompañan de disminución de intensidad del R2. Los soplos pulmonares son los más
localizados (foco pulmonar y aórtico accesorio) y suelen ser poco intensos. Los soplos
mitrales se escuchan en el área mitral, mejor en decúbito lateral izquierdo (posición de
Pachón) y se irradian típicamente a la región axilar, pero pueden irradiar al borde esternal
izquierdo. Los soplos tricuspídeos se auscultan en el foco tricuspídeo a la derecha del
esternón y en la región de la punta. Los soplos originados en las válvulas AV pueden ser
soplos sistólicos de regurgitación por reflujo de la sangre hacia las aurículas (insuficiencia
mitral o tricuspídea), ocupan toda la sístole (pansistólicos), son de intensidad constante
(en banda) y pueden ocultar al R2; y soplos diastólicos de llenado por el paso de
hiperflujo a través de las válvulas AV o su estenosis, son meso y/o telediastólicos y suelen
ser precedidos de chasquido de apertura (estenosis mitral o tricuspídea). En la
comunicación interventricular, durante la sístole hay flujo de sangre hacia el ventrículo
derecho, produciéndose un soplo holosistólico de regurgitación, en banda que se irradia al
borde esternal izquierdo.
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Los soplos de la base (aórtico y pulmonar), algunos soplos continuos y el frote pericárdico
se auscultan mejor en apnea postespiratoria; los soplos tricuspídeos, en inspiración
profunda (maniobra de Rivero Carvallo) o en apnea postinspiratoria; los soplos mitrales,
en decúbito lateral izquierdo, en espiración y tardíamente con maniobra de Valsalva
(esfuerzo espiratorio con glotis cerrada).
Los soplos diastólicos siempre son producidos por lesión orgánica del aparato valvular
mientras que los soplos sistólicos pueden ser orgánicos o funcionales. Algunos tienen
características que permiten determinarlos como orgánicos: irradiación, influencia sobre
los ruidos normales
El Soplo de Carey Coombs, producido por la turbulencia ocasionada por el engrosamiento
inflamatorio de las valvas de la mitral en la valvulitis mitral en fiebre reumática aguda;
es un soplo corto, suave, de baja frecuencia, mesodiastólico, que se escucha mejor en el
ápex, nunca se acompaña de thrill y que desaparece cuando la afectación valvular mejora.
Se asocia habitualmente con un ritmo de galope protodiastólico (debido a presencia de
R3).
Soplo de Austin Flint: Ocurre cuando el flujo protodiastólico regurgitante que penetra en
el ventrículo izquierdo en la insuficiencia aórtica impide que la válvula mitral se abra por
completo, por lo que la sangre que entra desde la aurícula izquierda produce este soplo
mesodiastólico de llenado; puede auscultarse en foco aórtico accesorio, foco aórtico y en
el ápex.
Soplo de Graham-Steell: Ocurre en la insuficiencia pulmonar debida a hipertensión
pulmonar, puede aumentar con la inspiración y se halla precedido por un segundo ruido
muy intenso en el área pulmonar.
Soplos inocentes: Son soplos que no traducen una anormalidad cardíaca. Son muy
frecuentes y siempre son sistólicos, son cortos, en general de intensidad no superior al
grado 2/6, y no se acompañan de agrandamiento cardíaco ni de la presencia de otros
ruidos o soplos anormales. Pueden ser soplos de alta frecuencia generados por el flujo de
sangre a través de las arterias braquiocefálicas y auscultables en la zona supraclavicular
(desaparecen con abducción de los brazos), o más frecuentemente, soplos pulmonares de
baja frecuencia audibles en los focos de la base cardíaca y frecuentes en niños y
adolescentes.
El frote pericárdico es un sonido áspero, provocado por el roce entre el pericardio parietal
y el visceral cuando se encuentran inflamados; se oye similar a cuando se desliza el dedo
por el trago en la oreja, es el signo mas distintivo de las pericaditis agudas. Es de alta
frecuencia por lo que se escucha mejor con la membrana del estetoscopio, aplicándola
con firmeza; además, con el paciente sentado e inclinado hacia adelante y a la izquierda, y
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en apnea postespiratoria. Puede tener componente sistólico y diastólico, es inconstante e
irregular y habitualmente también es palpable. Puede escucharse en cualquier sitio del
precordio aunque mejor en el 3er y 5to EICI en la línea paraesternal. Es causado por
pericarditis de diferenctes etiologías (postinfarto, postquirúrgica, posttraumática,
enfermedades autoinmunes, tuberculosis).
Recursos en internet:
Auscultación cardíaca: http://www.youtube.com/watch?v=E1EL_OMlBf8
Sonidos cardíacos anormales: http://www.youtube.com/watch?v=V15HJF60Eyo
Auscultación de soplos: http://www.youtube.com/watch?v=bKncfXsCex0
Otros: http://filer.case.edu/~dck3/heart/listen.html, http://www.blaufuss.org/,
http://www.med.ucla.edu/wilkes/inex.htm,
http://library.med.utah.edu/kw/pharm/hyper_heart1.html,
http://www.visibleheart.com/index.shtml
SÍNDROMES CARDIOVASCULARES
Estenosis aórtica: Hay una obstrucción por delante del ventrículo, por lesiones casi
siempre inflamatorias o degenerativas, que dejan como secuela endurecimiento y fusión
entre las valvas. Habitualmente es asintomática pero puede presentarse: mareos, síncope
de esfuerzo, disnea de esfuerzo, dolor anginoso, muerte súbita. Se caracteriza por: Facies
pálida, tensión arterial sistólica baja con la diferencial reducida, pulso arterial pequeño y
tardío (parvus et tardus), latido apexiano sostenido, frémito en el foco aórtico que se
irradia a la la punta y a carótidas, 2do ruido disminuido de amplitud o abolido, puede
ocurrir desdoblamiento paradójico en casos severos. Presencia de 4to Ruido izquierdo.
Puede aparecer un click de eyección. Soplo mesosistólico alargado con pico tardío, áspero,
de mediana frecuencia, que se oye mejor con el paciente sentado e inclinado hacia
adelante, en el foco aórtico y aórtico accesorio, y ocasionalmente hacia la punta del
corazón. Causas: Su etiología es variada, siendo las más frecuentes las de origen
congénito, las secundarias a una enfermedad reumática y las estenosis calcificadas del
adulto mayor.
Insuficiencia aórtica: Es la incapacidad de las válvulas sigmoideas para mantener cerrado

el orificio aórtico durante la diástole. Generalmente de origen reumático o sifilítico y
menos frecuentemente secundaria a endocarditis, ateromatosis, hipertensión arterial
y aneurisma disecante de la aorta. Suele manifestarse con disnea de esfuerzo progresiva o
aguda, según se instale en forma crónica o aguda, palpitaciones, mareos, síncope, angina
de esfuerzo. En la exploración se caracteriza por: tensión arterial sistólica (TAS) alta
con diastólica (TAD) muy baja y, por tanto, una presión diferencial (la diferencia entre la
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TAS y la TAD) amplia; pulso carotídeo saltón o, típicamente, de Corrigan (amplio y céler),
el latido apexiano se ubica desplazado hacia abajo y hacia la izquierda, amplio e
hiperdinámico; el 1er Ruido es de baja intensidad o ausente, hay un soplo mesosistólico
de eyección, fuerte, de estenosis relativa de la sigmoidea aórtica por hiperflujo, el 2do
Ruido es normal o débil, hay un soplo protodiastólico decreciente, aspirativo y de tono
alto a lo largo del borde esternal izquierdo, que se oye como una R susurrada, auscultado
mejor con la membrana del estetoscopio en apnea postespiratoria y con el paciente
sentado inclinado hacia adelante, a partir del segundo ruido y no se irradia a las carótidas;
puede oírse un soplo meso o telediastólico de Austin Flint (de estenosis mitral funcional),
sin frémito. Otros signos clínicos frecuentes son: danza arterial, piel pálida y fría, signo de
Musset (movimiento de la cabeza con cada latido cardíaco), latido de la úvula, latido de las
pupilas, latido del lecho subungueal. Causas: Reumática, degenerativa, enfermedad del
tejido conectivo, dilatación de la aorta ascendente, endocarditis bacteriana, disección
aórtica, traumatismo.
Estenosis mitral: Suele manifestarse con disnea de esfuerzo progresiva, hemoptisis por
congestión de los vasos bronquiales, palpitaciones, embolismo cerebral o sistémico,
cansancio fácil. Facies mitral: rubicundez en mejillas y cianosis labial. Pulso venoso yugular
con onda a prominente e ingurgitación yugular cuando ya ha repercutido en la función
ventricular derecha; el pulso arterial suele sr pequeño pero conserva la forma normal . Hay
frémito diastólico palpable; latido apexiano en localización habitual, de intensidad normal
o disminuida; latido sistólico paraesternal izquierdo sostenido; 1° ruido intenso, sístole
limpia (si no hay insuficiencia), 2° ruido desdoblado con componente pulmonar
acentuado, Onomatopeya de Duroziez: Ruu FuT Ta Ta (soplo mesodiastólico de llenado de
baja frecuencia, soplo presistólico de tono alto+ R1, R2, chasquido de apertura) que se oye
mejor en el ápex en posición de Pachón. Suele haber signos de congestión pulmonar
(crepitantes). Habrá hepatomegalia (aumento de tamaño de hígado), esplenomegalia
(aumento de tamaño del bazo), ascitis (acumulación de líquido en la cavidad peritoneal) o
edema periférico cuando ya ha repercutido en la función ventricular derecha. Causas: La
causa principal es la cardiopatía reumática. Puede ser debida a calcificación de las valvas
congénita o por endocarditis.
Insuficiencia Mitral: Es el cierre inadecuado de las valvas que permiten flujo retrógrado en
el atrio izquierdo; casi la mitad del volumen regurgitante es eyectado a la aurícula
izquierda antes de que se abra la válvula aórtica. En casos agudos: Disnea aguda. En los
casos crónicos: largo tiempo asintomático, disnea en casos avanzados, palpitaciones, dolor
anginoso. En casos agudos no hay cambios en el latido apexiano y hay signos de
congestión pulmonar. En los casos crónicos el ápex está desplazado hacia abajo y a la
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izquierda y en las primeras fases la intensidad es normal o aumentada y no hay signos de
congestión pulmonar. En fases avanzadas, la intensidad del latido apexiano estará
disminuida y habrá signos de congestión pulmonar. El 1er Ruido es disminuido o
imperceptible, hay desdoblamiento amplio del 2do Ruido y presencia de 3er Ruido
izquierdo. Soplo apical pansistólico de alta frecuencia, irradiado a axila o espalda, puede
ser grado 4. Causas: endocarditis aguda, infarto del miocardio (aguda), cardiopatía
reumática.
Estenosis Tricuspídea: Es la incapacidad de la válvula tricúspide de abrirse durante la

diástole, dada por el estrechamiento anormal de su orificio. Se caracteriza por fatiga,
hepatomegalia dolorosa, aumento de volumen o distensión abdominal por ascitis y
edema, facies ictérica característica, distensión yugular, latido hepático presistólico. 1er
Ruido aumentado en foco tricuspídeo, chasquido de apertura tricuspídea. Soplo
mesodiastólico en el borde esternal inferior izquierdo y sobre el apéndice xifoides; soplo
presistólico que incrementa en la inspiración (signo de Rivero-Carvallo). Causas:
Cardiopatía reumática, tumores cardíacos, congénitas.
Insuficiencia Tricuspídea: Es la incapacidad de la válvula tricúspide de cerrarse

correctamente durante la sístole ventricular. Astenia, fatiga, pérdida de peso, ictericia y
cianosis, ingurgitación yugular, dolor en hipocondrio derecho con hepatomegalia,
distensión abdominal por ascitis, edema en miembros inferiores (MsIs), distensión venosa
yugular con onda V sistólica prominente. Latido sistólico paraesternal izquierdo y latido
epigástrico de origen hepático debido a a transmisión retrógrada de la sístole ventricular.
2do Ruido aumentado en su componente pulmonar, presencia de 3er Ruido derecho que
incrementa con la inspiración profunda. Soplo holosistólico en foco tricuspídeo que
aumenta durante la inspiración y disminuye con la maniobra de valsalva. Causas:
congénita, cardiopatía reumática, endocarditis. Lo más frecuente es la incompetencia
valvular por dilatación del ventrículo derecho por insuficiencia ventricular derecha,
corpulmonale, o infarto de ventrículo derecho.
Estenosis Pulmonar: Es un impedimento a la eyección del ventrículo derecho (dificultad

del paso de sangre a la arteria pulmonar), motivado por una reducción del orificio a nivel
valvular, supravalvular o subvalvular; generalmente es asintomática. Puede haber
síntomas de insuficiencia cardíaca derecha, dolor precordial y congestión venosa sistémica
sin congestión pulmonar. Hay ondas a prominentes en el pulso venoso, latido sistólico
paraesternal izquierdo sostenido, latido de la arteria pulmonar evidenciable en el foco
pulmonar, soplo mesosistólico en el foco pulmonar que puede irradiarse a fosa
supraclavicular y hombro izquierdo, que aumenta con la inspiración. R2 disminuido y
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retrasado, con desdoblamiento. Presencia de R4 derecho. Causas: La más frecuente es la

congénita. Rara vez por cardiopatía reumática o tumores cardíacos.
Insuficiencia Pulmonar: Es la incompetencia de la válvula pulmonar que permite el reflujo

de sangre hacia el ventrículo derecho en la diástole. Hay latido sistólico paraesternal
izquierdo hiperquinético y latido de la arteria pulmonar, con frémito, evidenciable en el
foco pulmonar. R1 normal, 2do Ruido fuerte, desdoblado debido a la prolongación del
tiempo de eyección ventricular derecho, por el aumento del volumen sistólico; puede
haber 3er y 4to ruido derecho. Soplo protodiastólico in decrescendo, de alto tono,
inmediatamente después del 2do Ruido, a nivel del tercio inferior del borde esternal
izquierdo (Soplo de Graham Steel). Debido al hiperflujo pulmonar es posible auscultar un
soplo mesosistólico precedido por un clic de apertura en el foco pulmonar. Causas: La
insuficiencia pulmonar orgánica, tanto de carácter congénito como
adquirido (endocarditis) es excepcional. La insuficiencia pulmonar funcional, en cambio,
se presenta con mayor frecuencia por cuanto es debida a una hipertensión pulmonar
previa, estenosis mitral, corazón pulmonar crónico, comunicación interauricular, etc. La
causa más frecuente es la dilatación de la arteria pulmonar, sea primaria (idiopática) o
secundaria a afecciones de la arteria pulmonar o a hipertensión pulmonar.
Pericarditis constrictiva: es la inflamación y engrosamiento de las hojas parietal y visceral

del pericardio que restringe la distensibilidad del músculo cardíaco, limitando su llenado.
Se caracteriza por la presencia de frote pericárdico (sistodiastólicos), pulso arterial
paradójico y el signo de Kussmaul (incremento en el tope oscilante del pulso venoso con la
inspiración), incremento del área de matidez cardíaca. Causas: Pericarditis tuberculosa,
radioterapia del tórax, cirugía cardíaca, neoplasia.
Taponamiento cardíaco Ocurre cuando entre las hojas parietal y visceral del pericardio
inflamado, se acumula líquido (derrame pericárdico) en forma rápida y/o masiva,
ejerciendo presión sobre las cavidades cardíacas. Se caracteriza por la llamada tríada de
Beck: hipotensión, debida a la disminución del volumen de eyección; distensión de las
venas yugulares, debido al pobre retorno venoso al corazón; y ruidos cardíacos
hipofonéticos, debido al espacio adicional de líquido en el pericardio. Así, son
característicos, la hipertensión venosa (ingurgitación yugular, congestión hepática) y la
caída del gasto cardíaco que conduce al shock obstructivo y puede ocasionar la muerte.
Hay ansiedad, dolor torácico, disnea. No cursa con frote pericárdico. Cursa con pulso
arterial paradójico y el signo de Kussmaul (incremento en el tope oscilante del pulso
venoso con la inspiración), incremento del área de matidez cardíaca (matidez en la mitad
inferior del esternón, en el 2do EICI). Causas: Pericarditis, traumatismo cardíaco,
101
neoplasias, hipotiroidismo, insuficiencia renal, enfermedades autoinmunes (lupus
eritematoso sistémico).
Insuficiencia cardíaca (IC): Es la incapacidad del corazón de mantener un gasto cardíaco

adecuado. Puede ser izquierda, derecha o global, según el ventrículo comprometido,
provocando congestión pulmonar, sistémica o ambas, respectivamente. Puede resultar de
cualquier daño estructural o funcional que altere la capacidad del ventrículo para llenarse
o expulsar la sangre. IC Izquierda: Se caracteriza por disnea en relación a esfuerzos físicos,
disnea paroxística nocturna, ortopnea, tos, oliguria, nicturia. También intranquilidad,
sudoración, fatiga o debilidad muscular, oliguria, somnolencia, confusión. En el examen
físico se encuentra taquipnea, taquicardia, pulso pequeño o alternante, crepitantes en
bases pulmonares, puede haber sibilancias, ápex desplazado, 3er ruido –el signo
auscultatorio más característico- con cadencia de galope por la taquicardia habitual, es el
dato auscultatorio más relevante, puede haber 4º ruido, soplo holosistólico por
incompetencia mitral, puede haber arritmias, extremidades frías, con o sin cianosis. IC
Derecha: Dolor en hipocondrio derecho, hiporexia, oliguria, somnolencia, confusión.
Ingurgitación yugular con presión venosa yugular >16 cm H2O y ondas a gigantes, reflujo
hepatoyugular, cardiomegalia, R3 con galope, puede haber R4, soplo holosistólico por
incompetencia tricuspídea, hepatomegalia, puede haber ictericia, ascitis y
esplenomegalia, derrame pleural y/o pericárdico, edema de extremidades inferiores,
anasarca. IC Global o congestiva: Manifestaciones de IC izquierda y derecha. Causas:
enfermedad coronaria y la hipertensión arterial, son las principales causas. También:
miocardiopatía dilatada, enfermedad valvular cardíaca, misceláneas (lupus, SIDA,
infecciones).
102
CAPÍTULO 8: EXPLORACIÓN DEL ABDOMEN
Debe tenerse presente la topografía abdominal, las estructuras que están contenidas en él
y las alteraciones que pueden presentar. En el abdomen se ubica gran parte del sistema
digestivo, incluyendo el tubo digestivo, hígado, vesícula, páncreas; los riñones y
estructuras urológicas; las glándulas suprarrenales, el bazo; y en la mujer, su sistema
reproductivo, incluyendo ovarios, trompas y útero. Algunos puntos de referencia del
abdomen son: los rebordes costales, el apéndice xifoides, el ombligo, las espinas ilíacas
anterosuperiores, las regiones inguinales y el borde superior del pubis.
Topografía abdominal: Para describir la ubicación de los hallazgos del examen físico, el
abdomen se divide en cuatro o en nueve secciones. En el primer caso, se trazan dos líneas
imaginarias perpendiculares que pasan por el ombligo y delimitan cuatro cuadrantes:
superior, derecho-CSD- e izquierdo-CSI-, e inferior derecho-CID-, e izquierdo-CII-. Si se
trazan dos líneas que en su extremo superior son la continuación de las líneas torácicas
medioclaviculares que hacia abajo llegan a los extremos laterales del pubis, y dos líneas
horizontales, pasando la primera por el punto inferior del reborde costal a cada lado (10ª
costilla), y la segunda, por las crestas ilíacas, se divide en nueve regiones (Fig. 8-1).
1. Epigastrio
2. Mesogastrio o Región umbilical
3. Hipogastrio
4. Hipocondrio derecho
5. Hipocondrio izquierdo
6. Flanco derecho
7. Flanco izquierdo
8. Fosa ilíaca derecha
9. Fosa ilíaca izquierda
a) b)
Fig. 8-1: Topografía abdominal: a) Cuadrantes b) Regiones
Conviene recordar que las distintas estructuras intraabdominales se ubican como se indica
a continuación: Cuadrante superior derecho: hígado y vesícula biliar; cabeza del páncreas,
parte del riñón derecho, glándula suprarrenal derecha, partes del tubo digestivo (ángulo
hepático del colon). Cuadrante superior izquierdo: bazo, lóbulo izquierdo del hígado,
cuerpo y cola del páncreas, parte del riñón izquierdo, glándula suprarrenal izquierda,
partes del tubo digestivo (ángulo esplénico del colon). Cuadrante inferior derecho: ciego y
apéndice; ovario y trompa derecha; polo inferior del riñón y uréter derecho; otras partes
del tubo digestivo (colon ascendente), canal inguinal. Cuadrante inferior izquierdo: colon
103
sigmoides y parte del colon descendente; ovario y trompa izquierda; polo inferior del
riñón y uréter izquierdo, canal inguinal.
Y de acuerdo a las 9 regiones: Hipocondrio derecho: lóbulo hepático derecho, vesícula

biliar, parte del riñón derecho, glándula suprarrenal, ángulo hepático del colon. Epigastrio:
estómago, duodeno, páncreas, parte del hígado, aorta, vena cava inferior. Hipocondrio
izquierdo: bazo, cola del páncreas, ángulo esplénico del colon, polo superior del riñón
izquierdo, glándula suprarrenal. Flanco derecho: parte del riñón derecho y del colon
ascendente. Región umbilical: porción inferior del duodeno, intestino delgado, aorta, vena
cava inferior. Flanco izquierdo: parte del riñón izquierdo y del colon descendente. Región
ilíaca derecha: ciego, apéndice, extremo inferior del íleon, ovario, desembocadura del
uréter, canal inguinal. Región del hipogastrio o suprapúbica: útero, vejiga, colon
sigmoides. Región ilíaca izquierda: colon sigmoides, ovario, desembocadura del uréter,
canal inguinal.
Se inicia la exploración ubicándose de pie a la derecha del paciente, que debe estar en
posición decúbito supino con el tórax y abdomen descubiertos, la cabeza sobre una
almohada, brazos a los lados y piernas ligeramente flexionadas a nivel de las rodillas. Los
genitales externos y las mamas femeninas deben cubrirse, para respetar el pudor del
paciente. Debe indicársele al paciente que orine para que vacíe la vejiga y que indique si
hay alguna zona dolorosa en el abdomen, la cual debe explorarse de último. Se realiza la
inspección seguida de la auscultación, palpación y percusión.
Inspección: Debe fijarse en la simetría, forma, volumen y movimientos del abdomen.
Normalmente el abdomen es simétrico, plano, prominente o discretamente excavado,
dependiendo de la configuración del individuo. Puede haber zonas más prominentes ante
la presencia de aumento de tamaño de las vísceras o la existencia de neoplasias.
Existen tres diferentes tipos patológicos de abdomen: abdomen globoso, abdomen en
batracio y abdomen excavado o en batea. También puede haber el abdomen en delantal,
cuando estando de pie o sentado, se aprecia un gran pliegue que cuelga del
hemiabdomen inferior, típicamente en obesos. El abdomen globoso se presenta cuando
hay aumento de la presión intraabdominal; si ésta es muy marcada, puede provocar
protrusión de la cicatriz umbilical y favorecer la formación de hernia umbilical; se observa
en el embarazo, tumores intraabdominales o retroperitoneales, quistes gigantes del
ovario, ascitis libre, íleo paralítico. El abdomen en batracio, es un abdomen prominente
que cae lateralmente, se presenta cuando se pierde el tono de los músculos
anterolaterales del vientre y la presión intraabdominal o de las vísceras vence la
resistencia; se observa en los ancianos, obesos, embarazo a término (multíparas),
tumoraciones intraabdominales y en casos de pacientes cirróticos con ascitis. El abdomen
excavado o en batea es consecuencia de pérdida de tejido subcutáneo y muscular. Las
104
salientes óseas se acentúan, la piel se torna seca y lisa, y los pliegues cutáneos se hacen
más acentuados; la cicatriz umbilical se encuentra retraída; se observa en la desnutrición
moderada y severa, neoplasias avanzadas, infecciones crónicas y, en general, procesos
caquectizantes.
a) b)
c) d)
Fig. 8-2: Tipos de abdomen: a) globoso b) en batracio c) en batea o excavado d) en
delantal
Se debe observar y describir el aspecto y/o lesiones en la piel del abdomen (estrías,
cicatrices, dilataciones venosas, equimosis), la posición y aspecto del ombligo:
normalmente es umbilicado o plano; se desplaza hacia arriba por embarazos y tumores
ginecológicos; hacia abajo por ascitis y lateralmente en hepatomegalia o esplenomegalia;
y está protruido en hernias; la cantidad y distribución del vello púbico (que depende del
sexo: en la mujer, es triangular -ginecoide- y en el varón, es romboidal -androide-), que
puede verse alterado por alteraciones hormonales.
Las estrías se deben a ruptura de las fibras elásticas de la piel, suelen estar en los flancos y
hemiabdomen inferior, son de color blanco en mujeres que han tenido embarazo y en
obesos que han bajado de peso, pero son anchas y purpúricas (violáceas) en el síndrome
de Cushing. Cicatrices quirúrgicas abdominales: pueden ser media (supra e/o
infraumbilical), paramedial, de Kocher (paralela al reborde costal, usada en
colecistectomías e intervenciones hepáticas), de McBurney (usada en apendicectomías),
suprapúbica o de Pfannenstiel (usada en cesáreas e intervenciones ginecológicas) o
inguinal. El Signo de Cullen es la equimosis periumbilical y el Signo de Grey Turner,
equimosis en flancos y/o región lumbar; son sugestivos de hemorragia intraperitoneal
105
(hemoperitoneo) y retroperitoneal, respectivamente. También pueden verse áreas
equimóticas y petequias en las púrpuras trombocitopénicas, leucemia y trastornos de
coagulación.
Las dilataciones venosas en la pared del abdomen, llamadas red venosa colateral, son
secundarias a obstrucción o hipertensión de la vena porta, vena esplénica o vena cava
inferior. Si la red venosa colateral es supraumbilical o periumbilical, en forma radiada
(cabeza de medusa), es secundaria a hipertensión portal (ej. En cirrosis hepática) o
trombosis de la vena porta o de la vena esplénica. Si la red venosa colateral es
infraumbilical y/o en las caras laterales del abdomen, es secundaria a cualquier proceso
patológico que ocasione obstrucción de la vena cava inferior (sepsis abdominal,
operaciones abdominales o de origen idiopático), y el flujo va en sentido ascendente.
a) b)
c) d)
Paramedial
De Kocher Media infraumbilical
Media supraumbilical Suprapúbica
De McBurney Inguinal
e)
Fig. 8-3: Inspección abdominal: a) Distribución del vello púbico b) Red venosa colateral
c) Estrías d) Signos de Cullen y Grey Turner d) Cicatrices quirúrgicas (de Kocher, media
supra e infraumbilical, paramedial, de McBurney, suprapúbica, inguinal)
La dirección del flujo sanguíneo en la red venosa colateral se aprecia apoyando los dedos
índices sobre un segmento de una vena sin tributarias colaterales: estando los dedos
juntos, aplicando un poco de presión, se separan exprimiendo la sangre del interior del
106
segmento, luego se levanta uno de los dedos y se ve la rapidez con la que la vena vuelve a
llenarse de sangre; si se llena de inmediato, la sangre fluye en ese sentido; si la vena
permanece colapsada, quiere decir que el dedo que la comprime impide el flujo. Se repite
la maniobra levantando uno u otro dedo para confirmar la dirección del flujo de sangre.
La pared abdominal en su parte superior participa de los movimientos respiratorios

(normalmente se eleva el epigastrio con cada inspiración); esta movilidad disminuye o
desaparece con la distensión abdominal. A través de la pared abdominal, en sujetos
enflaquecidos, pueden apreciarse latidos de la aorta o de aneurismas abdominales.
Durante el embarazo pueden observarse movimientos fetales. En casos de obstrucción
intestinal mecánica o en la desnutrición crónica pueden observarse reptaciones debidas a
movimientos peristálticos de lucha. Con maniobras de elevación de la presión
intraabdominal (levantar la cabeza y hombros oponiéndose al movimiento, toser o la
maniobra de Valsalva –espiración con la glotis cerrada, como pujar-) puede ponerse en
evidencia diastasis de los rectos (separación de los rectos > 2 cm), hernias y eventraciones.
a) b) c)
d) e)
Fig. 8-4: a) Diastasis de los rectos abdominales b) Eventración c) Hernia umbilical d) Hernia
epigástrica e) Evisceración
Importante tener claras las siguientes definiciones: Hernia abdominal. Es la salida del
contenido abdominal a través de un orificio o debilidad natural de la pared del abdomen
(ombligo, canal inguinal, crural), formando una protrusión. Pueden ser desencadenadas
por embarazo, obesidad, ascitis, realización de esfuerzos. Eventración. Es la salida del
contenido abdominal a través de una debilidad adquirida de la pared del abdomen. Se
produce a nivel de cicatrices quirúrgicas o traumáticas en el abdomen. En todas ellas debe
107
anotarse el tamaño; deben explorarse con el enfermo en reposo y en esfuerzo; debe
anotarse si son reductibles o no y si hay dolor provocado por el esfuerzo o a la
palpación. Evisceración es la salida de asas intestinales fuera del abdomen por
dehiscencia de sutura de una laparotomía o a través de una herida traumática.
Auscultación: Se debe realizar previo a las maniobras de palpación y percusión para evitar
ruidos provocados. Normalmente se escuchan los ruidos intestinales o ruidos hidroaéreos
y la transmisión del latido aórtico. El ruido hidroaéreo es un sonido grave, arrítmico,
crepitante, que varía de intensidad de una región a otra, no tiene relación con los
movimientos respiratorios y su frecuencia es variable (5-35 por min). Se explora en cada
cuadrante del abdomen, utilizando la membrana del estetoscopio, con el paciente en
apnea o respirando lentamente. Cuando existe una parálisis intestinal (íleo paralítico),
desaparece el peristaltismo, la movilidad de las asas intestinales, y con ellos los ruidos
hidroaéreos, y se escucha un silencio abdominal. Para concluir que los ruidos intestinales
están ausentes, se debe auscultar durante 3 a 5 minutos. En la obstrucción intestinal, al
principio aumentará la intensidad y la frecuencia de los ruidos intestinales por encima del
sitio de la obstrucción (peristaltismo de lucha), pero con el tiempo aparece la fatiga
muscular, con lo que desaparecen los ruidos hidroaéreos y se instala un íleo paralítico.
Pueden oírse soplos abdominales, mejor con la campana del estetoscopio: a nivel de
epigastrio, por aneurisma (dilatación) de la aorta abdominal o estenosis de las arterias
mesentéricas; en los cuadrantes superiores, por estenosis de las arterias renales; en los
flancos, por estenosis de las arteras ilíacas o en las regiones inguinales por estenosis en las
arterias femorales. Puede haber un soplo hepático en casos de carcinoma del hígado.
También pueden auscultarse frotes o roces hepáticos o esplénicos, debido a inflamación
del hígado o del bazo, respectivamente.
Aorta
Arteria
renal
izquierda
Arteria
ilíaca
izquierda
Arteria
femoral
izquierda
Fig. 8-5: Auscultación abdominal y zonas de auscultación en busca de soplos
Palpación: Permite detectar resistencia muscular, masas superficiales, panículo adiposo,

edema de pared, diastasis de los rectos, hernias, eventraciones y dolor superficial
108
provocado. La palpación debe realizarse delicadamente, con las manos tibias, explorando
al final las zonas que se saben dolorosas.
Se inicia con palpación superficial, monomanual, con antebrazo y mano en posición
horizontal, apoyando suavemente la palma de la mano con los dedos extendidos y unidos,
con discretos movimientos de flexoextensión de las puntas de los dedos, deprimiendo no
más de 1 cm, por todo el abdomen, en forma circular, estando atento a la expresión facial
del paciente para detectar eventual facies álgica. El abdomen normal es blando,
depresible e indoloro. Cuando existe resistencia muscular o defensa, puede ser voluntaria
o involuntaria. En el primer caso puede deberse a tensión nerviosa, temor a sentir dolor,
frío o cosquillas. Es necesario tranquilizar al paciente y solicitarle que se relaje. Cuando
existe defensa muscular involuntaria el abdomen se encuentra rígido, poco depresible (en
tabla). La defensa puede ser difusa (p.ej.: peritonitis generalizada) o localizada (p.ej.:
apendicitis aguda contenida).
Mientras se palpa debe indicársele al paciente que respire lenta y profundamente así
como solicitarle que realice alguna maniobra que contraiga los músculos rectos anteriores
e incremente la presión intraabdominal. Las masas palpables que persisten con las
maniobras de aumento de presión intraabdominal, son masas de la pared y las que no,
son intraabdominales. El espesor de la pared (estado del tejido celular subcutáneo) se
explora realizando un pliegue con los dedos. Debe procurarse palpar los músculos rectos
abdominales. Se deben palpar las debilidades anatómicas o adquiridas de la pared en
búsqueda de hernias o eventraciones. La detección de dolor a la palpación, puede orientar
al clínico a identificar el órgano involucrado, según su ubicación y características.
Luego debe realizarse la palpación profunda, dirigida a explorar las estructuras

intraabdominales (condiciones de las vísceras, presencia de tumores o masas
intraabdominales). Se realiza en forma bimanual con el paciente en decúbito supino y
luego en decúbito lateral. La palpación profunda se puede efectuar con una o las dos
manos. Al usar ambas manos se coloca una sobre la otra, de modo que la de más arriba
ejerce la presión y la de abajo efectúa la palpación. En obesos esta técnica puede resultar
conveniente.
Se debe explorar si existen puntos dolorosos abdominales, áreas a donde se irradia el

dolor de los procesos inflamatorios intraabdominales a la pared anterior del abdomen,
para lo cual, se palpa con uno o dos dedos los puntos eventualmente dolorosos: a) Punto
apendicular: es el punto de la pared abdominal correspondiente al
apéndice y cuya presión es dolorosa en caso de apendicitis. Puede corresponder a: Punto
de McBurney: la unión de los 2/3 internos con el 1/3 externo de la línea que une la espina
ilíaca anterosuperior y el ombligo; Punto de Lanz: la unión del 1/3 externo con el 1/3
medio de la línea biiliaca (línea que une las espinas ilíacas anterosuperiores); o Punto de
109
Morris: la unión del 1/3 interno con los 2/3 externos de la línea espinoumbilical (línea que
une la espina ilíaca anterosuperior con el ombligo). b) Punto cístico, vesicular o de
Murphy: La intersección del reborde costal con la LMC. También: la intercepción de la
línea axiloumbilical con el reborde costal derecho; es doloroso en colecistitis aguda. c)
Área pancreático-coledociana o cuadrilátero de Chauffard: área en forma de trapecio
ubicada entre 2 horizontales que pasan a 2 y 5 cm por encima del ombligo y el ángulo
formado por la línea media y la bisectriz del ángulo recto formado con la horizontal; es
dolorosa en inflamación del colédoco, ampolla de Vater y cabeza del páncreas. d) Puntos
ureterales superiores en la intercepción de la prolongación de la línea medio clavicular
(LMC) y la línea transversa umbilical. Corresponde a la unión de la pelvis con el uréter. e)
Puntos ureterales medios en la intercepción de la LMC con la línea biilíaca. f) Punto
ovárico: Punto medio de la línea pubo-ilíaca (de la espina ilíaca anterosuperior al
tubérculo del pubis).
a)
b)
Fig. 8-6: Palpación: a) Puntos dolorosos abdominales b) Área pancreático-coledociana
110
El examinador debe provocar el menor dolor posible, sin perder información necesaria
para el diagnóstico. Puede poner en evidencia algunos signos: Signo de Murphy positivo:
dolor que siente el paciente mientras se realiza presión con los pulgares en el punto de
Murphy o punto cístico, que lo obliga a interrumpir la inspiración, está presente en
la colecistitis aguda; Signo del rebote o signo de Blumberg: dolor que se produce a la
descompresión, al retirar rápidamente del abdomen los dedos que examinan, debido a
inflamación o irritación peritoneal (peritonitis) localizada; duele más al retirar la presión
que al ejercerla; este signo se desencadena efectuando la maniobra incluso alejado del
sitio de mayor dolor.
Uno de los dolores más fuertes en abdomen se debe a la irritación del peritoneo
(peritonitis), provocando lo que se llama abdomen agudo. En estos casos puede bastar
una suave presión o incluso la sacudida que se produce al percutir para desencadenar
dolor. Cuando el paciente tose, también se desencadena dolor. En los grados extremos de
irritación peritoneal el abdomen se torna tenso y doloroso, llamándose abdomen en tabla.
Percusión Se debe percutir sistemáticamente con la técnica dígito-digital, de forma suave,

en todos los cuadrantes para evaluar la presencia de sonidos anormales. Una forma de
hacerlo es en forma radiada, partiendo desde el apéndice xifoides y dirigiéndose hacia
abajo, hacia hipogastrio y a cada una de las fosas ilíacas, en forma secuencial (como se
muestra en la figura). Normalmente el sonido predominante es el timpánico, dada la
presencia de gas en los intestinos; la matidez se obtiene sobre las masas (matidez
localizada) y órganos sólidos (hígado, bazo). La percusión es útil para precisar el contorno
de las vísceras abdominales y medir el hígado (hepatometría), el bazo (esplenometría),
identificar ascitis, determinar el área de tumoraciones (masas sólidas o llenas de líquido),
aire en estómago (zona timpánica en el epigastrio y la parte medial del hipocondrio
izquierdo: espacio de Traube) o intestino, aire libre en cavidad peritoneal
(neumoperitoneo).
1. Globo vesical,
embarazo, tumores
de ovario o de útero
2. Ascitis libre
a) b)
Fig. 8-7: Percusión abdominal: a) Técnica b) Patrones de matidez y posibles causas.
111
Hígado La palpación es el procedimiento que mayor número de signos aporta en su
exploración. Se le estudia tamaño (hepatometría), consistencia, estado de la superficie
(liso, rugoso, nodular), sensibilidad (dolor a la palpación) y movilidad. El hígado puede ser
reconocido por ubicarse en hipocondrio derecho, tener un borde, descender con la
inspiración, ascender con la espiración y presentar continuidad por debajo del reborde
costal.
Maniobras de palpación: a) Estando a la derecha del paciente, con la punta de los dedos
de la mano derecha, se va al encuentro del borde inferior del hígado desde la fosa ilíaca
derecha al hipocondrio ipsilateral; se avanza en espiración y se espera para percibir el
borde hepático cuando desciende durante inspiración profunda, dejando que la superficie
del hígado se deslice bajo los dedos (mano al acecho). b) Se coloca a la altura del tórax,
mirando hacia los pies del paciente. Se trata de engancharlo orientando la mano desde el
tórax hacia el hipocondrio derecho, arqueando los dedos en el reborde costal (mano en
cuchara). c) Con las manos oblicuas entre sí contactando los dedos medios y elevando y
superponiendo ambos índices, de tal manera que los pulpejos de los últimos tres dedos de
ambas manos formen una línea recta paralela al borde hepático; se flexionan los dedos y
se deprime la pared con ambas manos de abajo hacia arriba con cada inspiración
profunda, como si quisiera enganchar el borde hepático (maniobra del enganche), puede
comenzar desde la fosa iliaca derecha o, si previamente comprueba aumento de la
resistencia ubicando así el borde hepático, descender por debajo del mismo y comenzar a
palpar desde ese nivel. Puede ser útil solicitar al paciente que sostenga la respiración
después de una inspiración profunda, para evaluar las características del hígado. También,
colocar la mano izquierda por debajo de la parte más baja de la parrilla costal y presionar
hacia arriba tratando de elevar al hígado. La palpación se comienza en la línea
medioclavicular y se repite hacia el epigastrio, o más allá si el lóbulo izquierdo está
hipertrofiado, también hacia la derecha, en la línea axilar anterior. Por último, se puede
obtener información del borde inferior del hígado mediante la percusión, lo cual puede
orientar la palpación.
Una técnica que se ha descrito para precisar el borde inferior del hígado mediante la
auscultación consiste en colocar la membrana del estetoscopio sobre el área hepática en
la cara anterior de la parrilla costal y con un dedo de la otra mano se rasca ligeramente la
superficie del abdomen mientras se ausculta; se va acercando hacia la parrilla costal y al
alcanzar el borde del hígado el sonido se intensifica (maniobra del rascado).
Normalmente, es muy frecuente que el borde inferior del hígado no se logre palpar. Si se
palpa, es firme, uniformemente liso y no doloroso. En algunas enfermedades, está
aumentado de tamaño (hepatomegalia) y estas características cambian. En la cirrosis, el
borde anterior es cortante, de consistencia dura, no doloroso, y la superficie podría
112
encontrarse nodular de forma y tamaño variable y se desplaza con los movimientos

respiratorios. En un tumor hepático (neoplasia primaria o metastásica), se puede
encontrar uno o más nódulos duros, el borde anterior es romo o irregular, de consistencia
leñosa, poco doloroso, y puede o no sufrir desplazamientos con los movimientos
respiratorios, dependiendo de si la neoplasia tiene adherencias o no con órganos vecinos;
es frecuente que se dé en el contexto de un hígado cirrótico. Un hígado congestivo por
insuficiencia cardíaca, el hígado está crecido (hepatomegalia), es de borde romo, puede
ser doloroso, y de consistencia firme. En la hepatitis aguda infecciosa, hay hepatomegalia
y puede ser dolorosa al palparla.
a) b) c)
d)
Fig: 8-8: Exploración de Hígado: a) Mano al acecho b) Mano en cuchara
c) Maniobra del enganche d) Maniobra del rascado
Hepatometría En el examen del hígado, la percusión se utiliza para precisar el límite

superior, por la cara anterior: se percute desde el 3er EIC a nivel de la LMC y se va
descendiendo; el nivel en que el sonido pasa de sonoridad pulmonar a mate corresponde
al borde superior del hígado. Habitualmente se ubica en el 5º a 7º EIC; puede estar
desplazado hacia arriba por ascitis o tumoraciones, o descendido en caso de atrofia o
descensos hepáticos. Por medio de la percusión se delimita el área hepática. A través de
este procedimiento se podrá demostrar si el hígado conserva su tamaño, está disminuido
o aumentado. Se percute comenzando por la LMC, desde la región infraumbilical en
sentido ascendente hasta encontrar la matidez del borde inferior. Luego se percute desde
el 2do-3er EICD en sentido descendente hasta encontrar la matidez del límite superior; la
altura en la LMC suele ser de 6-12 cm, y en la LME, de 6-8 cm. Debe recordarse que este
nivel puede cambiar según el paciente esté en inspiración o en espiración: con la
113
inspiración profunda, el hígado baja unos 2 a 4 cm. Estos cambios de la posición del
hígado con la respiración deben ser considerados al estudiar la hepatometría de modo de
hacer la medición ya sea en inspiración o en espiración. Para delimitar el borde inferior del
hígado se utiliza predominantemente la palpación, aunque también se puede usar la
percusión. En este caso, se comienza percutiendo más abajo del reborde costal y se va
subiendo por la LMC hasta encontrar el nivel de transición entre su matidez y la sonoridad
pumonar. Si se ha efectuado una marca en el límite superior e inferior del hígado, se tiene
la proyección hepática que normalmente es de 6 cm a 12 cm. Valores mayores a 12 cm
sugieren una hepatomegalia. Al delimitar el borde inferior del hígado con la percusión, se
facilita la palpación del mismo. La auscultación podría poner en evidencia un soplo
hepático que puede estar en relación con tumor hepático o un frote hepático, en caso de
perihepatitis por metástasis o absceso hepático.
Vesícula biliar Normalmente no se palpa. Se localiza por debajo del borde hepático, a la
altura del borde lateral del músculo recto abdominal. Cuando se inflama (colecistitis), al
tratar de palparla se produce dolor al presionar en ese sitio durante una inspiración, lo
cual detiene el movimiento respiratorio (signo de Murphy). Podría palparse una masa de
bordes poco precisos por confluencia de tejidos vecinos como el epiplón (plastrón
vesicular). La impactación de un cálculo biliar en el conducto cístico puede llevar a una
vesícula palpable (hidrops vesicular), no acompañada de ictericia. La palpación de una
vesícula distendida (masa palpable en hipocondrio derecho), no dolorosa (signo de
Courvoisier), en un paciente ictérico mayor de 50 años hace plantear el diagnóstico de un
cáncer de cabeza de páncreas o de ampolla de Vater que obstruye al colédoco (Ley de
Courvoisier-Terrier). Una masa dura en relación con el borde hepático puede deberse a un
tumor canceroso de la vesícula o del hígado.
a) b)
Fig. 8-9: Palpación abdominal: a) Signo de Courvoisier b) Búsqueda del signo de Murphy
Bazo Normalmente, en los adultos no es visible ni palpable, aunque en ocasiones puede

palparse el polo inferior (Ej: ptosis esplénica, en derrame pleural izquierdo). Si es palpable,
en la mayoría de los casos significa que está aumentado de volumen (esplenomegalia). Si
114
la esplenomegalia es marcada, se puede ver un abultamiento en el hipocondrio izquierdo,

con movimiento respiratorio en dirección hacia la región inguinal derecha. Maniobras de
palpación: a) Con el paciente en decúbito supino y el examinador a su derecha, con los
dedos de la mano derecha dirigidos hacia el hipocondrio izquierdo al encuentro del polo
inferior del bazo partiendo desde la fosa ilíaca derecha o desde hipogastrio, apoyando la
mano izquierda bajo la parrilla costal y presionando hacia adelante tratando de acercar el
bazo a la pared anterior, mientras el paciente efectúa una inspiración profunda por la
boca; b) Con el paciente en decúbito lateral derecho, con las piernas semiflexionadas para
relajar la musculatura abdominal, el examinador se coloca detrás del paciente para palpar
el hipocondrio izquierdo con la mano en cuchara; c) Maniobra en posición de Naegeli: Con
el paciente en decúbito intermedio dorsolateral derecho, con las piernas semiflexionadas,
el brazo derecho a lo largo del cuerpo y el izquierdo colgando por delante del tórax, el
explorador se ubica a la izquierda del paciente, y palpa el bazo con la mano en cuchara,
utilizando la mano izquierda o la derecha.
Se debe identificar el tamaño y la consistencia del bazo. Cuando hay esplenomegalia como
respuesta a una infección (p.ej.: fiebre tifoídea, endocarditis bacteriana) suele ser de
consistencia blanda. En procesos infiltrativos como en un linfoma, la consistencia es
mayor, más firme. En ocasiones alcanza un gran tamaño (esplenomegalia masiva), siendo
palpabe más de 8 cm por debajo del reborde costal (p.ej.: leucemia mieloide crónica,
linfomas, leishmaniais visceral, malaria). Una causa frecuente de esplenomegalia es la
hipertensión portal en el curso de una cirrosis hepática. Las hemólisis crónicas también
cursan con esplenomegalia.
a) b)
Fig. 8-10: a) Esplenomegalia b) Maniobras para palpación del bazo en decúbito supino y en
decúbito lateral, uni o bimanual
Escala de Boyd: Útil para determinar hasta dónde se proyecta el bazo por debajo del
reborde costal, marcando en el abdomen la posición de la punta, ésta es impulsada más y
más hacia el lado derecho del cuerpo a medida que el bazo aumenta, se mide la
proyección del bazo no directamente hacia abajo sino a lo largo de una línea oblicua
trazada desde la posición de la punta del bazo normal a la fosa ilíaca derecha.
115
Grado 0: bazo percutible pero no palpable
Grado 1: bazo palpable a nivel del reborde costal
Grado 2: bazo palpable que llega a la mitad de una línea imaginaria que va desde el
reborde costal hasta el ombligo
Grado 3: bazo palpable que llega hasta el ombligo
Grado 4: bazo palpable que rebasa el ombligo pudiendo llegar a la fosa ilíaca derecha.
Esplenometría El bazo también se explora mediante la percusión. Normalmente se

encuentra en hipocondrio izquierdo, en posición oblicua, por detrás de la línea línea axilar
media (LAM). Si se percute en la cara anteroinferior de la pared torácica izquierda,
normalmente se encuentra el área timpánica espacio de Traube, si se percibe un sonido
mate, debe sospecharse crecimiento del bazo o esplenomegalia, aunque también puede
ser debido a la presencia de líquido o sólidos en estómago o el colon, derrame pleural
izquierdo; si es timpánico y después de una inspiración profunda cambia a sonido mate,
indica esplenomegalia. Se percute estando el paciente en decúbito supino, comenzando
desde el 4to EIC, se percute siguiendo la LAM y luego la línea axilar anterior (LAA). Esa es
un área con sonoridad pulmonar; el bazo se localiza a la altura del 9 ° EIC al 11° EIC, con su
eje longitudinal siguiendo la 10ma costilla, produce una matidez que no sobrepasa la LAM.
Si hay matidez se extiende más allá de la LAA, existiría esplenomegalia. El examen debe
complementarse con la palpación del polo inferior del bazo. Rara vez puede auscultarse
un frote esplénico, en casos de periesplenitis, absceso o infarto esplénico.
Las principales causas que originan esplenomegalia son: cirrosis hepática: por obstrucción
de la circulación portoesplénica; Infecciones: septicemias, endocarditis bacteriana,
mononucleosis infecciosa; Metabólicas: hemosiderosis, amiloidosis; Hematológicas:
anemia hemolítica, leucemias; Neoplasias: linfosarcoma; Otras: insuficiencia cardíaca
congestiva, pericarditis constrictiva, policitemia vera. Debe hacerse diagnóstico diferencial
de esplenomegalia con tumores renales, tumores de cola de páncreas o tumores del colon
transverso.
Aorta Es posible palparla en personas ectomórficas. Es frecuente sentir en la región del

epigastrio un latido transmitido de la aorta (latido epigástrico aórtico), al descansar la
mano sobre esta área. En mayores de 50 años es importante evaluar su diámetro ya que
con la edad es más frecuente encontrar dilataciones aneurismáticas, palpables como
masas pulsátiles. Para evaluar este aspecto se palpa buscando los bordes de la aorta entre
el pulgar y el resto de los dedos de la mano en el epigastrio, ligeramente hacia la izquierda
de la línea media. El diámetro normal, no supera los 3 cm (promedio 2,5 cm).
116
a) b)
Fig. 8-11: Exploración de la aorta: a) latido epigástrico aórtico b) palpación de aorta
Frente a un abdomen distendido, la percusión puede ayudar a diferenciar si la distensión

es por acumulación de gas, donde se encontraría timpanismo generalizado en el abdomen
(meteorismo), líquido en la cavidad peritoneal (ascitis), o un aumento de volumen
anormal (tumor, globo vesical, útero miomatoso). Si el problema es un útero aumentado
de volumen o una vejiga distendida (globo vesical), se encuentra una matidez de
convexidad superior en el hipogastrio.
Además, la percusión permite identificar la movilidad del hemidiafragma derecho que

suele estar elevado e inmóvil en el absceso hepático amebiano y que puede ser motivo de
confusión con procesos basales pulmonares derechos en que exista derrame pleural. En
casos de absceso hepático amebiano del lóbulo izquierdo del hígado puede observarse
matidez en la base del hemitórax izquierdo. La matidez hepática disminuye cuando el
hígado esté pequeño (cirrótico), hay aire libre por debajo del diafragma (neumoperitoneo)
por perforación de víscera hueca (p.ej.: úlcera duodenal perforada) o por la interposición
de un asa del colon entre el hígado y la pared torácica (signo de Jobert); en casos de
enfisema pulmonar el borde inferior del hígado puede estar descendido y simular una
hepatomegalia pero su dimensión vertical, establecida por hepatometría, permanece
normal.
Otros aspectos del examen abdominal
Ascitis Es la presencia de líquido acumulado en la cavidad peritoneal y puede llegar a

tener gran volumen observándose tensión de la piel y la cicatriz umbilical sobresaliente.
Los padecimientos que cursan con ascitis, principalmente son: cirrosis del hígado,
tuberculosis peritoneal, tumor del ovario y neoplasias con invasión peritoneal. Cuando la
cantidad del líquido es libre y no es muy grande, en posición de decúbito dorsal se
acumula en los flancos dando el vientre en batracio; en este caso, con los cambios de
posición, el líquido corre hacia las porciones más declives, deformando el abdomen. De
hecho, al percutir se delimita un área central timpánica, rodeada por una zona periférica
en los flancos e hipogastrio de sonoridad mate, con una concavidad superior a nivel del
117
hipogastrio. Además, como el líquido de la ascitis libre se desplaza con los cambios de
posición, en la posición decúbito lateral en las paredes declives se encuentra sonido mate,
porque el líquido se desplaza hacia el nivel más bajo, y en las altas, el sonido será
timpánico, porque están ocupadas por las asas del intestino; con el cambio de posición
variará las zonas de matidez y timpanismo (signo de la matidez cambiante); si se deja una
marca sobre el área mate se verificará la matidez desplazable. En el 50% de los casos, se puede
observar el signo de la onda u oleada ascítica: Con el paciente en decúbito dorsal, se
coloca la mano izquierda sobre la línea media, dedo pulgar hacia el pubis, sosteniendo la
piel, con los demás dedos haciendo presión en el flanco, para sentir el choque de una
onda debida al movimiento del líquido cuando se realice percusión lateral con los dedos
de la mano derecha que producirá ese movimiento; también puede colocarse una mano de
canto (de un ayudante) en la línea media del abdomen. No es un signo muy confiable ya que
tiene falsos positivos y falsos negativos. Para detectar menores volúmenes de hasta 120
ml, se puede buscar el signo del charco: Después de mantener al paciente en posición
decúbito prono durante 5 minutos, se le pide que adopte la posición genupectoral de
modo que el ombligo quede en la porción más declive; entonces se comienza a percutir en
un flanco desplazándose hacia el ombligo en forma gradual, percibiéndose matidez
periumbilical.
a) b)
Fig. 8-12: Exploración de ascitis: a) Maniobra para exploración de la oleada ascítica (con
ayudante) b) Matidez cambiante
Se puede encontrar el signo del témpano que se debe en gran medida a que algunas
vísceras están como flotando en el líquido del peritoneo: Colocando la mano con los
dedos semiflexionados se realiza una depresión brusca en el hemiabdomen superior
derecho y manteniendo los dedos en contacto, se percibe la sensación de choque del
hígado sobre la pared abdominal cuando hay ascitis.
El hallazgo de red venosa colateral supra o periumbilical, ascitis y esplenomegalia

constituye la tríada del síndrome de hipertensión portal cuya principal causa es la cirrosis
hepática.
118
La presencia de ascitis tabicada (típica de tuberculosis y carcinomatosis peritoneal) es

reconocida por el hallazgo de matidez en tablero de ajedrez: pequeñas zonas de matidez
rodeadas de timpanismo.
Bazuqueo o Chapoteo gástrico: Se deprime la región epigástrica, con los dedos
semiflexionados, en forma repetida repetida. La percepción de un ruido indica la
existencia de una colección de líquido y gas en un estómago distendido; ej. En obstrucción
pilórica.
Fig. 8-13: Exploración del Chapoteo gástrico
Masas intraabdominales Al sentir una masa, si es intraabdominal se debe precisar

su localización, tamaño, forma, consistencia, sensibilidad, pulsación, movilidad,
movimientos con la respiración, caracteres de su superficie y su relación con los órganos
abdominales. Algunas masas crecen del hipogastrio hacia arriba: vejiga distendida, tumor
ovárico, útero miomatoso. También lo hace un útero grávido. En estos casos se palpa una
masa con una convexidad superior. Otras masas tienen una localización dependiendo de
la estructura de donde procedan que puede ser el apéndice, colon, ganglios
retroperitoneales, aorta, páncreas, estómago, vesícula biliar, hígado, bazo, riñones. La
percusión permitirá saber si es sólida o no.
Signos de Apendicitis: Además del dolor desencadenado por la palpación de los puntos
apendiculares ya descritos, se pueden encontrar: Signo del obturador: Aparición de dolor
en hipogastrio con la rotación interna pasiva del muslo derecho flexionado con el sujeto
en decúbito dorsal, en las apendicitis pélvicas. Signo del psoas: Aparición o exacerbación
de dolor cuando se coloca la mano en la fosa ilíaca derecha y se ordena al paciente que
flexione el muslo ipsilateral oponiéndose a dicha flexión con la otra mano; se genera dolor
en algunos casos de apendicitis retrocecales y en abscesos del psoas. Signo de Rovsing: La
presión en el cuadrante inferior izquierdo provoca dolor en el cuadrante inferior derecho.
Signo del talón: al golpear el talón del miembro inferior derecho levantado, el paciente
presenta dolor en la fosa ilíaca derecha.
119
a) b)
Fig. 8-14: Signos apendiculares: a) Signo del obturador b) Signo de Rovsing
Exploración rectal El tacto rectal debe ser considerado como parte del examen del
abdomen ya que puede aportar información valiosa. Se puede efectuar con el paciente en
distintas posiciones: (a) en decúbito lateral, habitualmente sobre el lado izquierdo, con
ambas piernas flectadas a nivel de las caderas y rodillas, o con la extremidad de más abajo
extendida y la de más arriba semiflexionadas (posición de Sims); (b) estando el paciente en
decúbito dorsal con ambas extremidades inferiores flexionadas y separadas; (c) en una
posición genupectoral en la que se apoya sobre las rodillas y codos. Cualquiera sea la
posición elegida, se debe respetar el pudor del paciente.
En la inspección de la región anal se aprecia el aspecto de la piel, si existe humedad, o si se
ven hemorroides externos, fisuras, orificios fistulosos u otras lesiones (condilomas, etc.).
Podría ser conveniente disponer de una linterna para tener una mejor iluminación. Ante la
sospecha de un prolapso rectal se le solicita al paciente que puje. También podrían
protruir pólipos o hemorroides internos.
Cuando se observa una lesión se ubica según los punteros del reloj, definiendo las 12:00
horas en la línea media ventral y las 6:00 horas, en la línea media dorsal.
Luego se efectúa la palpación colocándose un guante desechable y lubricando el dedo
índice con vaselina, dejando en la punta un poco más. Con el dedo enguantado y con
vaselina se lubrica un poco el orificio externo del ano y se introduce el dedo con cuidado
de modo de desencadenar un mínimo de molestias. En la introducción se aprecia el tono
del esfínter anal. Cuando el examen provoca dolor o en personas tensas es frecuente
encontrar un tono aumentado, en cambio, en ancianos o pacientes con lesiones
neurológicas, se encuentra disminuido. Una fisura o la presencia de hemorroides
trombosada pueden generar tanto dolor que el tacto no es posible efectuar. Un absceso
perianal puede dar una zona abultada y dolorosa.
Introducido el dedo se aprecia la cavidad de la ampolla rectal, sus paredes y el contenido
de heces. En la pared anterior se palpa la próstata en los hombres y el cuello uterino en
las mujeres. Es importante fijarse si existe alguna estrechez, dureza o formación en las
120
paredes de la ampolla que sea sugerente del crecimiento de un tumor. En apendicitis

aguda el fondo derecho es sensible.
Las heces que se quedan en el guante al retirar el dedo se deben observar. Normalmente
es blanda y de un color marrón (castaño). Si es de color negro, sugiere sangre de la parte
alta del tubo digestivo (melena); si se acompaña de sangre fresca, el sangramiento sería
bajo (rectorragia); si las heces son pálidas (acolia), podría reflejar una falta de pigmentos
biliares en un paciente ictérico y con patología biliar. A pesar que tenga un aspecto
normal, conviene efectuar una prueba para detectar sangre oculta en heces.
121
CAPÍTULO 9: EXPLORACIÓN DE RIÑÓN Y VÍAS URINARIAS
El examen físico de los riñones y las vías urinarias comprende: la inspección y palpación
del abdomen, de la región lumbar y de los órganos genitales, la percusión abdominal, la
puñopercusión lumbar y la auscultación paraumbilical y lumbar.
Las regiones lumbares se ubican en la pared posterior del abdomen, son la continuación
de los flancos y se extienden desde las 12as costillas hasta el tercio posterior de las crestas
ilíacas. Los riñones son órganos ubicados en el retroperitoneo y su parte más superior
queda a la altura de las dos costillas flotantes.
Inspección: aporta pocos datos; pero se puede apreciar la coloración de la piel

(rubicundez, cianosis, palidez, etc), y en ocasiones se puede descubrir la presencia de
abultamientos (grades hidronefrosis, riñones poliquísticos o grandes tumores renales) en
uno o ambos lados del abdomen (hipocondrios y flancos), expresión de agrandamiento
renal unilateral o bilateral. Es conveniente efectuarlo con el paciente de pie y también
sentado. En posición de pie son visibles los defectos de la columna, la escoliosis por
ejemplo, concavidad del lado de la lesión en los procesos inflamatorios renales o
perirenales y, eventualmente, fístulas cutáneas. También se puede observar la contracción
de las masas musculares que pretenden inmovilizar la zona dolorosa, así como edema
inflamatorio de la piel en los procesos perirrenales. Desde el punto de vista del examen en
general del enfermo, debemos tener en cuenta la facies renal, caracterizada por el
edema de cara con localización palpebral, palidez cutánea, lividez en los labios; también
puede haber anasarca.
Palpación: Normalmente los riñones no son palpables. Existen maniobras clásicas que son
útiles principalmente para demostrar la ausencia de riñones palpables o el
crecimiento por tumores, abscesos perinefríticos o descenso de estos (ptosis renal). La
palpación superficial permite reconocer la sensibilidad y la temperatura de la piel,
presencia de tumefacciones. Se deben explorar en casos específicos los puntos dolorosos
lumbares o renoureterales posteriores que se corresponden con distintos niveles del
trayecto de los nervios a los que suele referirse el dolor renal, que en definitiva proceden
de las últimas raíces dorsales y primera lumbar, su valor es relativo porque no son muy
específicos, es decir pueden ser dolorosos en afecciones no renales: a) Punto
costovertebral: se localiza en la intersección de la última costilla con la columna; b) Punto
costomuscular: está en la intersección de la última costilla con los músculos
paravertebrales. Además, también en casos específicos se deberá explorar los puntos
ureterales o puntos dolorosos renoureterales anteriores que se corresponden con sitios de
estrechez a nivel de los uréteres: Puntos ureterales superiores: se encuentran en la
123
intersección del borde externo del recto anterior del abdomen en ambos lados y la línea
transversa umbilical, se corresponde con la unión pieloureteral. Puntos ureterales medios:
se ubican en la intersección del borde externo de los músculos rectos anteriores, con la
línea biilíaca; se corresponde con el cruce de los uréteres con los vasos ilíacos. Puntos
ureterales inferiores: que corresponde a la desembocadura de los uréteres en la vejiga; se
exploran a través de tacto rectal o vaginal, con el paciente en decúbito dorsal y la vejiga
llena, dirigiendo el dedo hacia la pared anterior.
a) b)
Fig. 9-1: Puntos dolorosos: a) Puntos dolorosos lumbares: Costovertebral (CV) y
costomuscular (CM) b) Puntos ureterales: superiores (US), medios (UM) e inferiores (UI).
Percusión: Particularmente útil para delimitar una masa en el flanco después de un

traumatismo renal (hemorragia progresiva), cuando la sensibilidad y el espasmo muscular
impiden la palpación adecuada. Si hay una masa palpable de origen renal su percusión
puede ser timpánica por la interposición de las asas intestinales. La percusión de la vejiga
distendida por retención urinaria se reconoce por un área de matidez en hipogastrio de
convexidad superior.
Puño-percusión lumbar: Consiste en que con con el puño se da un golpe seco en las
regiones lumbares, en forma directa o indirecta (colocando la mano izquierda en la región
lumbar a explorar), para obtener una exacerbación o despertar dolor agudo localizado,
típicamente el enfermo emitirá un quejido a este golpe, ya que la percusión intensifica o
desencadena el dolor lumbar de origen capsular. Es positiva cuando al realizar la maniobra
se percibe dolor, como en los padecimientos inflamatorios renales o de las vías urinarias
altas: pielonefritis aguda, absceso renal o perinefrítico, cólico nefrítico por litiasis renal.
Auscultación: Se realiza en búsqueda de soplos lumbares y abdominales por estenosis a

nivel de las arterias renales, en la zona costovertebral, hipocondrios o lateralmente en el
epigastrio; detección especialmente importante en pacientes con hipertensión arterial.
Preferiblemente con el paciente en decúbito lateral con los muslos flexionados sobre el
124
abdomen para relajar la pared abdominal, hundiendo profundamente el estetoscopio en

la región que se ausculta.
a) b)
Fig. 9-2: Puño percusión lumbar: a) Directa b) Indirecta
Riñones Por su ubicación retroperitoneal, generalmente no son palpables; en su parte

superior están protegidos por las costillas flotantes. El derecho es un poco más bajo que el
izquierdo y su polo inferior podría ser palpable. Existen alteraciones renales en las que
están más grandes (nefromegalia) y se hacen palpables: hidronefrosis, riñón poliquístico,
tumor renal. El descenso o ptosis renal también los hace palpables.
La palpación se realiza en forma bimanual (con las dos manos), con una mano por delante,
en el flanco, y la otra por atrás, en la región lumbar. Cuando la mano en flanco ha
percibido el contacto con el riñón, es de ayuda para precisar que lo que se palpa es el
riñón, la percepción de contacto lumbar, o sea, que el empuje que se ejerce desde atrás
con un movimiento rápido de flexión de los dedos, se transmite hacia adelante,
percibiéndose un choque del órgano con la mano abdominal, pudiéndose evidenciar el
signo del peloteo al realizar la maniobra de peloteo: se dan impulsos con los dedos de la
mano ubicada en la zona lumbar y se perciben estos impulsos con la mano abdominal
(contacto lumbo abdominal), y viceversa (contacto abdomino lumbar). Esta maniobra es
útil para reconocer si un tumor en flanco es riñón, porque indica que tiene contacto
lumbar; pero además es necesario que exista un espacio entre el riñón y la pared anterior
del abdomen, para poder percibir esa sensación. En los grandes tumores renales y la
enfermedad poliquística renal, no se evidencia este signo por estar el órgano en contacto
lumbar y con la pared anterior del abdomen, la maniobra sólo pondría en evidencia un
desplazamiento.
Existen varias maniobras con las que se puede palpar el riñón, con el paciente en
diferentes posiciones, siempre en forma bimanual y mediante palpación profunda: A)
Maniobra de Guyon: es el procedimiento más utilizado, debido a su valor semiológico. La
palpación se realiza con el médico colocado del lado del riñón a explorar (a la derecha
125
para el riñón derecho y a la izquierda para el riñón izquierdo) y el paciente en decúbito
supino con los miembros inferiores semiflexionados y las rodillas separadas. Para palpar el
riñón derecho, el examinador se ubica a la derecha del paciente, coloca la mano izquierda
a nivel de la región lumbar, inmediatamente por debajo de las costillas, con los dedos
dirigidos perpendicularmente al eje longitudinal del cuerpo, la palma de la mano hacia
arriba y los pulpejos de los dedos en el ángulo costovertebral, correspondiente al plano
posterior de la celda renal, aplicando una presión constante. La mano derecha se aplica de
plano sobre el flanco, lateral al borde del músculo recto abdominal, con el extremo de los
dedos orientados en dirección craneal, ejerciendo firme presión en dirección al plano
posterior. Se indica al enfermo que respire lenta y profundamente; mientras la mano
posterior hace de sostén y eleva a la vez la región lumbar, la mano anterior trata de palpar
el polo inferior y la superficie accesible al examen, durante la inspiración, cuando el riñón
desciende. Para palpar el riñón izquierdo, el examinador se ubica en el lado izquierdo con
la mano derecha en la fosa lumbar y la izquierda palpando en el flanco.
B) Maniobra de Petit: Con el paciente en decúbito dorsal, para palpar el riñón izquierdo
desde el lado derecho del paciente, es necesario colocar la mano izquierda en la fosa
lumbar izquierda del paciente, quedando con posibilidad de empujarlo hacia adelante, y
con la mano derecha se palparía el flanco.
C) Maniobra de Montenegro: Paciente en decúbito ventral. La mano izquierda del

examinador se coloca en la región lumbar con el extremo de los dedos índices y mayor en
contacto con el espacio costo lumbar. La mano derecha ubicada transversalmente en el
abdomen, frente a la presunta masa renal, efectúa impulsos hacia arriba de modo que si
se trata del riñón, la mano izquierda en la región lumbar percibirá su choque.
D) Maniobra de Israel: El paciente en decúbito lateral, para desplazar las asas intestinales,
con su brazo pendiendo delante del tórax. Se hace la palpación del flanco opuesto al del
decúbito, colocando una mano de apoyo y ejerciendo presión en la región lumbar, y la
otra apoyada de plano, partiendo desde la fosa iliaca derecha, hunde las puntas de los
dedos mientras asciende en espiración y permanece al acecho del polo renal en
inspiración. El riñón se reconoce al deslizar por el pulpejo de los dedos.
E) Método de Goelet: El paciente se encuentra parado sobre el miembro inferior contrario

al lado a explorar, y el otro miembro descansa flexionado sobre una silla, para relajar el
abdomen; el procedimiento es bimanual, con una mano en el área lumbar y la otra en el
abdomen al acecho del descenso renal inspiratorio.
F) Maniobra de Glenard: Para descubrir la ptosis renal y clasificarlas en grados. Se coloca

la mano izquierda (si se pretende palpar el lado derecho) de manera que el borde superior
126
del dedo del medio quede por debajo y paralelo a la duodécima costilla. El pulgar se deja
por delante, en oposición al dedo del medio, formando con él una especie de pinza. La
mano derecha, con los dedos –excepto el pulgar– alineados y dirigidos hacia arriba en el
flanco derecho, va ejerciendo presión en puntos sucesivos, de abajo arriba. Durante la
inspiración el riñón palpable sobrepasa la pinza digitopulgar, la cual lo captura en la apnea
postinspiratoria. Si esto no se produce no existe una verdadera ptosis. En la espiración el
riñón se escapa de la pinza digital, moviéndose hacia arriba o se mantiene fijo por la pinza,
lo que es frecuente en la ptosis renal.
G) Maniobra de Minkowski: Para reconocer masas renales o retroperitoneales, que no

están adheridas al diafragma, se le pide al paciente que inspire profundamente y se sujeta
la masa, luego se le pide que espire, si la masa se queda fija la maniobra es positiva.
a) b) c)
d) e) f)
g)
Fig. 9-3: Maniobras de palpación de riñón: a) de Guyón b) Peloteo renal c) de Montenegro

d) de Israel e) de Goelet f) de Glenard g) de Minskowski.
127
EXAMEN DE ORINA También llamado análisis de orina, es una serie de exámenes
efectuados a la orina, de gran ayuda en el diagnóstico. Contempla: a) aspectos físicos:
Color, olor, densidad, osmolalidad b) aspectos químicos: proteinuria, glucosuria, cetonuria
y c) sedimento urinario: Células, cristales, cilindros, hematíes, bacterias.
Aspectos físicos Normalmente la orina es de color amarillo por la presencia
de urobilinógeno (pigmento urinario) y en función de su concentración puede adoptar una
coloración amarillo clara, si esta diluida, y amarillo oscuro, si está concentrada; por lo
normal transparente sin embargo, puede tener una apariencia turbia si en ella existen
células (por la presencia de infección) o cristales de ácido úrico o de oxalatos (cristaluria).
Si el paciente está tomando ciertos medicamentos o alimentos, la orina podría tener una
coloración particular. También puede cambiar en algunas condiciones patológicas,
volviéndose rosada en los casos de hemoglobinuria, mioglobinuria o
de hematuria (presencia de hemoglobina, mioglobina o sangre en la orina,
respectivamente), o más oscuro, color vinoso o marrón en casos graves de ictericia.
La densidad indica el peso de los solutos disueltos en la orina; es la manera más
conveniente de medir la función de concentración y dilución del riñón. En condiciones
fisiológicas, oscila entre valores de 1.006 y 1.030, habitualmente entre 1.015 y 1.020.
Aspectos químicos El análisis se efectúa mediante tiras reactivas cuyos resultados se leen
de acuerdo a los cambios de color. El pH, normalmente es de 4,5 a 8. El valor del pH
proporciona datos sobre la eficiencia de los sistemas tampón del organismo, dedicados al
mantenimiento de valores constantes en el pH de las soluciones intra y extracelulares;
el pH de la orina (por lo común ligeramente ácido por la presencia de ácido úrico) puede
resultar más alto en caso de insuficiencia renal o, al contrario, tender hacia valores ácidos
en caso de diabetes.
Normalmente, es negativa para cuerpos cetónicos (ausencia de cetonuria) que puede
observarse en diabetes mellitus descompensada; en vómitos, deshidratación, diarreas,
fiebres, desnutrición; proteínas (proteinuria) que pueden aumentar en los
estados febriles, en el embarazo, después de un esfuerzo físico intenso o en condiciones
de enfermedad renal, que cursa con un aumento de permeabilidad del glomérulo, como
en el síndrome nefrótico, glomerulonefritis, diabetes mellitus,o en el mieloma múltiple;
para una muestra de orina aleatoria, los valores normales son aproximadamente de 0 a 8
mg/dL; para una muestra de orina de 24 horas, el valor normal es menor a 150 mg por 24
horas; nitritos (presentes típicamente en infecciones urinarias); urobilinógenono y
bilirrubina, presente en casos de ictericia de causa obstructiva y hepatitis; hemoglobinuria,
que puede estar presente en caso de hemólisis intravascular; glucosuria (presencia de
glucosa en la orina), la cual se presenta cuando hay una elevada concentración
de glucosa en sangre (glucemia), cuando es sobrepasado el umbral renal, generalmente al
128
nivel de glucosa en sangre de 150 a 180 mg/dl lo que sucede en la diabetes mellitus, o
bien en caso de una funcionalidad renal alterada.
El sedimento urinario se evalúa mediante el examen al microscopio para comprobar la
presencia de células epiteliales renales y de elementos de la sangre que, presentes por lo
común en pequeño número, pueden aumentar en caso de enfermedad. Las células
epiteliales, normalmente ausentes, proceden de la exfoliación de las vías urinarias y son
indicativas de inflamación de las vías renales. Los leucocitos están presentes en
condiciones fisiológicas (0-10 por campo), pero aumentan en caso de infecciones de las
vías urinarias (como la pielonefritis) o de las vías genitales (epididimitis en el
hombre, salpingitis en la mujer), nefritis aguda y glomerulonefritis. La presencia de un
número excesivo de leucocitos en la orina recibe el nombre de leucocituria o piuria.
Los glóbulos rojos normalmente están 4 o menos por campo, están presentes en exceso
en la orina (hematuria) en caso de cistitis, cálculos o glomerulonefritis, así como en
la tuberculosis y en las neoplasias de las vías urinarias. Pueden encontrarse formaciones
alargadas llamadas cilindros (cilindruria), que pueden ser hialinos -en curso de proteinuria-
o epiteliales -cuando existe un proceso degenerativo del epitelio de los túbulos-; o bien
hemáticos, cuando están formados por aglomeraciones de eritrocitos.
129
CAPÍTULO 10: EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA
El objeto de la exploración del sistema nervioso es reconocer si existe una perturbación en

su funcionamiento, si esa perturbación depende de alteraciones anatómicas, y en ese caso
localizar la zona o zonas nerviosas alteradas; realizándose el llamado diagnóstico
topográfico.
El examen neurológico debe hacerse de manera organizada y metódica para evitar

omisiones. Se realiza un examen general y un examen especial. El examen general
comprende los 4 pasos conocidos del examen físico: Inspección, palpación auscultación y
percusión. Se realiza inspección de la facies, la actitud y la marcha. Se realiza palpación de
troncos nerviosos (nervio cubital, ciático poplíteo externo, intercostales, puntos de Valleix
-Puntos dolorosos observados en las diferentes neuralgias a la salida de los troncos
nerviosos o donde estos son superficiales-), Signo de Abadie (falta de sensación dolorosa
al presionar el tendón de Aquiles), signo de Pitres (analgesia a la presión del escroto y los
testículos) en Tabes dorsal. La percusión del cráneo puede orientar sobre la existencia de
hematomas subdurales, abscesos, a través de el signo de Macewen (la percusión de la
eminencia parietal produce una resonancia mayor que en estado sano en la hidrocefalia y
en abscesos cerebrales); compresión medular por tumor, por el Signo de Ley (dolor a la
percusión de las apófisis espinosas); y de miotonías, por la existencia de contracciones
sostenidas posterior a la percusión muscular. Auscultación de las carótidas, globos
oculares a través de los párpados, las apófisis mastoides y la fosa temporal (las sienes); un
soplo que se localiza en o dentro del cráneo puede deberse a placas ateroscleróticas,
fístulas arteriovenosas, malformaciones vasculares, aneurismas arteriales, meningioma
vascular, o compresión de una masa o tumor sobre una arteria grande.
El examen especial incluye: el examen mental, sensibilidad, pares craneales, motricidad,

reflectividad y coordinación.
I- EXAMEN MENTAL
Es una parte importante del examen neurológico. Las enfermedades cerebrales se pueden
manifestar por alteraciones mentales, su evaluación nos permite conocer la capacidad del
paciente para responder de forma confiable al interrogatorio. Si el paciente no puede
responder al interrogatorio directo se debe solicitar la colaboración a familiares o
allegados.
Este examen incluye: estado de conciencia, orientación, atención, memoria (capacidad de
recordar hechos pasados), funciones cognitivas superiores: abstracción o pensamiento
abstracto (capacidad de reconocer similitudes, diferencias, sentido del proverbio o
131
refranes), comparaciones, juicio, cálculo (capacidad para realizar operaciones
matemáticas simples), lenguaje, praxia y gnosia.
La conciencia es la capacidad de estar despierto y en relación consigo mismo y con el
entorno. Se pueden diferenciar dos aspectos, uno es el contenido corresponde a la
integración de los distintos estímulos sensoriales, permite darse cuenta de sí mismo y del
entorno, reside difusamente en la corteza cerebral y, el otro, es la capacidad de despertar,
responsable de mantener el ciclo sueño-vigilia, ubicado en el tallo encefálico. Alteración
del estado de conciencia: Puede ser debida a daño difuso bilateral de la corteza cerebral,
lesión del tallo cerebral o ambas. Causas: no estructurales como tóxicas (drogas,
medicamentos), metabólicas (insuficiencia renal, insuficiencia hepática, crisis
hiperglicémicas), endocrinas (disfunción tiroidea, insuficiencia adrenal); causas
estructurales como compromiso hemisférico difuso (encefalitis, encefalopatía
hipertensiva), lesiones ocupantes de espacio (LOE) y eventos vasculares cerebral
(isquemia, hemorragia) extensos o en tallo cerebral, alteraciones psiquiátricas.
La valoración del estado de conciencia se puede realizar en forma cualitativa con

descripciones de estados como somnolencia, obnubilación, estupor y coma, o en forma
cuantitativa usando una escala como la de Glasgow que tiene la ventaja de ser menos
subjetiva, y permitir más uniformidad en la comunicación médica.
Somnolencia: tendencia al sueño con respuesta lenta pero adecuada a órdenes verbales,
simples y complejas.
Obnubilación: respuestas a órdenes verbales simples y a estímulos dolorosos, pero sin
respuesta a órdenes verbales complejas. Parece dormido, respuestas lentas, confuso.
Estupor: estado de pérdida del alerta con falta de respuesta a todo tipo de órdenes
verbales, pero presenta una reacción adecuada a los estímulos dolorosos. El sujeto solo se
despierta transitoriamente mientras se lo estimula en forma vigorosa y repetida.
Coma: Es la falta de respuesta a estímulos, con incapacidad para despertar, de más de una
hora de duración. El paciente no abre los ojos, no habla y no se mueve espontáneamente.
No cumple órdenes y cuando se le provoca dolor, no abre los ojos. La vocalización está
limitada o ausente y si hay actividad motora es de naturaleza refleja (integrada en el
tronco cerebral o en médula espinal). Puede presentar postura de descerebración: el
paciente se encuentra con sus dientes apretados, los brazos extendidos con rigidez en
aducción e hiperpronación y las piernas también rígidas y extendidas con flexión plantar
con o sin opistótonos, se observa en lesión alta del tallo cerebral (mesencéfalo) y en coma
tóxico-metabólico; o postura de decorticación: Frente al estímulo doloroso el paciente
flexiona el brazo, la muñeca y los dedos del miembro superior y produce una extensión,
rotación interna y flexión plantar del miembro inferior); es signo de daño cerebral
bilateral, con tallo cerebral intacto. Es de mucho valor explorar los reflejos que se integran
a nivel del tallo cerebral en los pacientes en coma, ya que ello permitirá orientar la
132
existencia y localización de disfunción del tallo cerebral; en particular, los reflejos

fotomotor, corneal (ver pares craneales), oculocefálicos o de los ojos de muñeca (se realiza
efectuando un giro lateral de la cabeza; cuando el tronco cerebral está intacto ambos ojos
se desplazan en dirección contraria al giro realizado; su exploración está contraindicada si
hay traumatismo cervical) y oculovestibular (al instilar lentamente agua fría en el conducto
auditivo externo, los ojos se desvían hacia ese lado). En las lesiones hemisféricas
difusas, los reflejos anteriores están intactos, ya que dependen de porciones inferiores,
mientras están alterados en la lesión del tallo cerebral. La disfunción del tallo cerebral
puede ser causada por hemorragia, tumor, infarto u otra lesión a nivel del tallo cerebral.
La escala de Glasgow valora el grado de afectación del estado de conciencia por las
respuestas de apertura ocular, verbales y motoras a estímulos verbales, táctiles y
dolorosos; asignándose una puntuación según la respuesta del individuo; la puntuación
total varía entre 3 (coma profundo) y 15 (alerta orientada) como se muestra a
continuación:
Parámetros Respuesta Puntaje

evaluados
APERTURA
OCULAR Espontánea 4
A una orden verbal 3
Al dolor 2
No responde 1
RESPUESTA
MOTORA Obedece a una orden verbal 6
Localiza un estímulo doloroso 5
Retirada y flexión ante el dolor 4
Flexión anormal (rigidez de 3
decorticación)
Extensión anormal (rigidez de 2
decerebración)
No responde 1
RESPUESTA
VERBAL Orientado y conversando 5
Desorientado y hablando 4
Palabras inapropiadas 3
Sonidos incomprensibles 2
Ninguna respuesta 1
Fig. 10-1: Escala de Glasgow
El dolor puede provocarse por compresión esternal, de la raíz ungueal o retromandibular.

Lenguaje: Se debe valorar la capacidad de comunicación, tanto receptiva como de
133
expresión. Un paciente lúcido tendrá voz clara y fuerte, conversación fluida y expresará
pensamientos con claridad. Observar entonces: calidad de voz, forma de articulación,
comprensión, coherencia. Lenguaje verbal: Precisar si es capaz de comprender, dándole
órdenes sencillas que pueda realizar: ej. Levante sus brazos; si es capaz de repetir una
frase, de dar el nombre a un objeto, de articular adecuadamente las palabras; si es capaz
de escribir, de leer y de resolver cálculos aritméticos simples en forma correcta. Pudiendo
de esta manera detectar afasia de comprensión o expresión, disfasia nominal, disartria,
disgrafia, dislexia o discalculia.
Orientación: El conocimiento que el paciente tiene del entorno espacial y temporal en el
que se desenvuelve. La orientación temporal se explora interrogando si sabe qué día es
hoy, incluyendo fecha, mes y año, y en qué momento del día se encuentra. La espacial,
preguntando si sabe dónde está, pidiendo que precise lugar, ciudad, estado, país. La
orientación en persona, cómo se llama, en qué año nació, qué edad tiene, dónde vive, su
número de teléfono, su estado civil, si tiene hijos y cómo se llaman.
La Atención es la capacidad de concentrar la actividad psíquica sobre un objetivo. Puede
explorarse indicando al paciente que cuente hacia atrás desde el 20 o restar 7 desde el
100 en una serie descendente al menos cinco veces o recitar el abecedario. Personas con
alteraciones cometen más de cinco errores o son incapaces de hacerlo.
La Memoria: La inmediata evoca lo que ha pasado en los últimos 1-5 min; se pide que
repita 3 palabras no relacionadas y se preguntan unos 5 min después; la mediata, más de
5 min, se pregunta qué hizo el día anterior (ej. La ropa que tenía puesta, lo que cenó ayer
o quién lo trajo a la consulta); y remota o tardía, preguntando sobre hechos históricos o
hechos personales antiguos (año de nacimiento, quién era el presidente anterior).
Pensamiento concreto (Juicio): Se plantean situaciones hipotéticas y se pregunta qué
actitud tomaría ante ellas, ej. Qué haría si ocurre un incendio donde usted está o si
observa un atraco.
Pensamiento abstracto: Preguntar el significado de algunos refranes, ej. ”Cachicamo
diciéndole a morrocoy conchudo” o “de tal palo tal astilla”.
Raciocinio: Se preguntan diferencias o similitudes entre cosas, ej. En qué se parece un
pájaro y una mariposa o un caballo y una mesa, o en qué se diferencian una bicicleta y un
automóvil.
Gnosia: Es la capacidad de reconocer objetos cotidianos; si no es capaz de reconocer qué
es o para qué sirve se le da el nombre de agnosia.
Praxia: Es la realización adecuada de un movimiento voluntario aprendido, ej. Vestirse,
abotonarse, persignarse. Si es incapaz, se dice que hay apraxia.
II-EXPLORACIÓN DE LA SENSIBILIDAD
134
Es la parte más subjetiva del examen neurológico por lo que la exploración requiere
dedicación, paciencia y lograr buena atención por parte del paciente, para lo cual se debe
solicitar al paciente su colaboración y explicarle bien lo que se pretende hacer.
Se procederá de acuerdo a un orden determinado, explorando de manera sistemática
algunos dermatomas que corresponden a nervios raquídeos: en la mano: C6 (pulgar), C7
(dedo medio), y C8 (dedo meñique); en el tronco: C3 (cuello), T4 (mamilas), T10 (ombligo)
y T12 (pubis); y en los miembros inferiores: L3, L4, L5, y S1. Se realizará con el paciente
con los ojos cerrados; se incrementará la intensidad del estímulo según sea necesario para
que el paciente lo perciba; tener en cuenta que en forma normal la piel engrosada es
menos sensible. Si se encuentra un área con cambios sensitivos se debe definir si la
sensación está aumentada, disminuida, o ausente y si la transición de normal a anormal es
abrupta o gradual. Los estímulos deben aplicarse en áreas simétricas, comparando los dos
lados.
Debe precisarse la sensibilidad superficial (táctil, que informa de la sensación de contacto;
dolorosa, que capta estímulos nociceptivos y térmica, que informa del calor y del frío) y la
sensibilidad profunda (presión –barestesia-, postural -sentido de posición de las
articulaciones o batiestesia-, vibratoria -palestesia-), ya que la primera permitirá precisar
la distribución metamérica y la segunda tiene valor localizador. Además es importante la
exploración de la sensibilidad cortical o combinada.
La sensibilidad cortical o combinada, producto de la integración sensorial cortical,

comprende: la estereognosia (la capacidad de identificar objetos mediante el tacto) que
consiste en que el paciente mantiene sus ojos cerrados, mientras el examinador le coloca
un objeto en general conocido, como: llave, moneda, sujetador de papeles o lápiz. En
condiciones normales el paciente será capaz de identificarlo en forma correcta. Hay que
hacerlo de forma simétrica, probando a cada lado; la pérdida de esta capacidad se
denomina astereognosia), la grafestesia (reconocimiento de una figura o un símbolo
trazado sobre la piel; la pérdida de esta capacidad se denomina agrafestesia), la
discriminación táctil (percepción de dos estímulos táctiles próximos; se observa la
distancia mínima a la que el paciente percibe los dos estímulos) y la barognosia (la
capacidad de diferenciar el peso de los objetos; la pérdida de esta capacidad se denomina
abarognosia) son funciones sensoriales integradas (superficial y profunda) a nivel cortical,
con la evaluación de estas funciones se valora la capacidad de la corteza cerebral
contralateral (sobre todo el lóbulo parietal) para analizar e interpretar sensaciones;
necesitan funcionamiento sensitivo intacto.
Para valorar la sensibilidad superficial táctil, al paciente con los ojos cerrados, o mirando
hacia otro lado, se le toca con un pincel o el extremo de una torunda de algodón, en
135
forma sucesiva y ordenada, distintos puntos de la piel, sin ejercer presión, y se le
pregunta, si siente, dónde siente, qué siente y cómo lo siente, comparando con el lado
contrario de forma simétrica.; para explorar la sensibilidad dolorosa se utiliza en forma
similar un alfiler u objeto puntiagudo; y para la sensibilidad térmica, envases con agua fría
y caliente o un objeto metálico que se haya enfriado. De haber alteraciones se deberá
delimitar las zonas afectadas.
a) b)
Fig. 10-2: Exploración de la sensibilidad cortical o combinada: a) Estereognosia b)
Grafestesia
a) b) c)
Fig. 10-3: Exploración de la sensibilidad superficial: a) Táctil b) Dolorosa c) Térmica
Con respecto a la sensibilidad profunda, para explorar la barestesia se ejerce presión con
un dedo en varias partes del cuerpo, preguntando al paciente en qué parte se ha
estimulado y con qué intensidad. Para explorar la batiestesia o sensibilidad propioceptiva,
se realiza movilización de una articulación con inmovilización proximal, ej. Se toma el
hallux, sin aplicar presión sobre el dedo, ya que podria sugerir la dirección del
movimiento, y se interroga sobre la posición en la que se coloca. La palestesia se explora
contactando un diapasón, de preferencia de 128 Hz, vibrando sobre la piel, sobre una
eminencia ósea (articulación interfalángica distal o metacarpofalángica de los dedos,
muñeca (apófisis estiloides del radio o del cúbito), codo, clavícula, en miembros
superiores (MMSS); cresta ilíaca, pubis, rótula, tobillo y articulación interfalángica del
hallux en miembros inferiores (MMII); el instrumento se sostiene cerca de su base, y se
activa golpeándolo contra el canto de la mano y se hace presión sobre una prominencia
136
ósea; se pregunta al paciente si siente la vibración y cuándo deja de sentirla. Si el

explorador puede percibir la vibración cuando el paciente ya no la siente, ello indica
pérdida sensitiva; la exploración de esta sensación es de especial utilidad en la exploración
de partes proximal y distal, aunque siempre debe evaluarse si hay asimetría de derecha a
izquierda. La sensibilidad profunda dolorosa se puede explorar presionando las masas
musculares o el tendón de Aquiles.
a) b) c)
d)
Fig. 10-4: Exploración de la sensibilidad profunda: a) Barestesia b) Palestesia
c) Dolor profundo d) Batiestesia
En la exploración puede detectarse Alodinia: El paciente percibe como doloroso un

estímulo no nociceptivo. Puede tratarse de Disestesia: Sensación dolorosa provocada por
estímulos táctiles suaves que normalmente no producen dolor.
El análisis de los trastornos sensitivos fundamentales atendiendo a su distribución y a la
combinación de modalidades afectadas y conservadas (disociación) permite localizar las
lesiones. Se distinguen tres niveles fundamentales:
- Nervio periférico y raíz: Se produce la pérdida sensitiva de acuerdo a la distribución
cutánea correspondiente de la raíz o raíces nerviosas (dermatomas) o del nervio afectado.
En principio se afectan todas las modalidades sensitivas.
- Médula espinal: Se distinguen varios patrones: La sección medular completa en la que se
produce una abolición de todas las modalidades sensoriales por debajo del nivel de la
lesión. Síndrome de afectación centromedular o síndrome siringomiélico en el que se
produce una anestesia disociada con pérdida de la sensibilidad térmica y dolorosa y
conservación de la sensibilidad táctil, posicional y vibratoria (disociación siringomiélica)
que se extiende a lo largo de varios dermatomas en uno o en ambos lados del cuerpo
137
(área de anestesia suspendida). El síndrome tabético cursa con abolición de la sensibilidad
profunda manteniendo intacta la sensibilidad superficial (disociación tabética).
- Cerebro y tronco encefálico: Se producen patrones de pérdida hemicorporal. Los
síndromes sensitivos alternos por lesión a nivel bulbar con déficit sensorial en una
hemicara y en la mitad corporal contralateral. Rara vez la afectación de la corteza sensitiva
primaria produce patrones que remedan alteración de nervio periférico.
GRANDES SÍNDROMES SENSITIVOS
Síndrome parietal: pérdida de la sensibilidad discriminativa o capacidad para integrar las

sensaciones en el lado opuesto del cuerpo.
Síndrome de tallo: alteraciones de sensibilidad cruzadas, es decir pérdida de la sensación
de dolor y temperatura en un lado de la cara y en la otra mitad del cuerpo. Causas:
destrucción del núcleo o tracto del trigémino y del haz espinotalámico lateral en un lado
del tallo cerebral. Causa: infarto lateral del bulbo (ej. Síndrome de Wallenberg).
Síndrome talámico: Una rara condición neurológica en la cual un daño en el tálamo
resulta en dolor excesivo en respuesta a estimulación leve o anestesia para todo tipo de
sensaciones en el hemicuerpo contralateral a la lesión. Causas: Infarto cerebral,
hemorragia cerebral, tumor.
Sección de la médula espinal: se pierden todas las formas de sensibilidad por debajo del
nivel que corresponde a la lesión. Puede haber una estrecha zona de hiperestesia en en
limite superior de la zona anestésica.
Síndrome de hemisección de la médula espinal o de Brown-Séquard: pérdida de la
sensibilidad al dolor y la temperatura del lado de la lesión. La pérdida de la sensibilidad al
dolor y la temperatura se localiza dos o tres segmentos por debajo de la lesión. Se
produce parálisis motora asociada del lado de la lesión. No se afecta la sensibilidad táctil.
Como etiología más frecuente se encuentra la traumática, además de lesiones
compresivas extramedulares.
Síndrome radicular: Se caracteriza por trastornos segmentarios de la sensibilidad, el área
de anestesia está rodeada de un área de hipoestesia y en ocasiones hiperestesia.
Síndrome de los cordones posteriores: Selectivamente se lesionan los cordones
posteriores de la médula espinal; hay pérdida de la sensibilidad profunda por debajo de la
lesión, ocasionando una marcha atáxica que empeora con ojos cerrados o en la oscuridad,
con signo de Romberg positivo; mientras que la sensibilidad al dolor, temperatura, tacto
se encuentran dentro de la normalidad (Disociación tabética). Causas: neurosífilis,
diabetes, tumores meníngeos.
Síndrome siringomiélico: Corresponde a lesión que afecta la sustancia gris central y a
tractos espinotalámicos que se cruzan en el centro medular. Hay pérdida de la sensibilidad
138
al dolor y la temperatura en uno a ambos lados en forma suspendida, en el nivel lesional o

niveles, al tiempo que se respeta la sensación táctil (Disociación siringomiélica).
III- PARES CRANEALES

Enumerados del I al XII, habitualmente con números romanos en el orden en que se
encuentran en el tallo cerebral, comprende a los nervios olfatorio (I), óptico (II), motor
ocular común (III), patético o troclear (IV), trigémino (V), motor ocular externo o abducens
(VI), facial (VII), cócleo vestibular (VIII), glosofaríngeo (IX), vago o neumogástrico (X),
espinal (XI) e hipogloso (XII). Es importante que revisen y recuerden la neuroanatomía y la
función de cada uno de ellos. En todo paciente será importante valorar los movimientos
oculares y las pupilas, los movimientos faciales, los movimientos de la lengua y de los
músculos elevadores del velo del paladar, la función visual y auditiva, lo que orientará a la
existencia o no de alteraciones en estos nervios. Las lesiones de los nervios con
componente motor pueden ser supranuclear o de tipo central (vía córtico-nuclear) y
nuclear o infranuclear donde se compromete la neurona periférica. Su exploración
detallada implica la evaluación de sus funciones y los reflejos en donde están
involucrados, como se describe a continuación:
I par o Nervio (N.) olfatorio: Va del epitelio olfatorio en el techo de la cavidad nasal al
bulbo olfatorio, por debajo de los lóbulos frontales del cerebro. Son vías ipsilaterales. Su
exploración corresponde a la exploración funcional de la nariz: la olfación, descrita en el
capítulo 3. Puede detectarse anosmia o hiposmia unilateral en casos de lesión de un haz
olfatorio, que puede ser traumático (lo más frecuente) o tumoral (ej. Tumor del lóbulo
frontal).
II par o N. óptico: Es el nervio de la visión. Realmente es un tracto cerebral ya que la

retina es parte del cerebro. Su exploración corresponde a la exploración funcional de los
ojos: agudeza visual, visión de colores, campo visual y la exploración del fondo del ojo.
Aquí se describirá solo las alteraciones del campo visual ya que su exploración y las otras
funciones se encuentran descritas en el capítulo 4. Las alteraciones en el campo visual más
frecuentes son: Ceguera total de un ojo, si la lesión afecta al nervio óptico o la retina
(neuritis óptica o compresión del nervio óptico). Hemianopsia bitemporal: existe un
compromiso de ambos hemicampos temporales. Esto sugiere una lesión en la decusación
de fibras a nivel del quiasma óptico, generalmente por compresión (ej.: un tumor de la
hipófisis que ha crecido hacia arriba). Hemianopsia homónima de un lado: en cada ojo se
compromete la visión del hemicampo del mismo lado (ej.: hemianopsia homónima
izquierda o derecha). Este hallazgo apunta a una lesión en el hemisferio opuesto al
hemicampo comprometido (radiaciones ópticas o en la corteza occipital contralateral al
hemicampo comprometido, por accidente cerebrovascular, tumor o cualquier otra lesión
estructural). Cuadrantanopsias homónima: en cada ojo se compromete la visión en el
139
mismo lado en ambos ojos, pero parcialmente (abarcando una porción del hemicampo o
un “cuadrante”). Se debe a afectación de las radiaciones ópticas, pero con una lesión de
menor extensión que en el caso de la hemianopsia homónima. Se afectarán los
cuadrantes superiores si la lesión está en el lóbulo temporal contralateral (accidente
vascular cerebral o un tumor).
Cegura
monocular
Hemianopsia
bitemporal
Cintilla óptica
Hemianopsia
homónima
Radiaciones ópticas
Cuadrantanopsia
homónima
Fig. 10-5: Vía óptica, campos visuales y sus alteraciones
El Reflejo de convergencia: Cuando los ojos ven un objeto cercano (menos de 30 cm de

distancia frente a sus ojos) tienden a coincidir de forma convergente, además de
presentar contracción pupilar (reflejo de la acomodación) y cuando el objeto está distante
tienden a separarse (divergencia); junto con los pupilares (descritos en el Capítulo 4),
permite explorar las conexiones neurológicas centrales que unen el N. óptico, el cuerpo
geniculado externo, la corteza occipital, el tallo encefálico (núcleo pretectal y de Edinger-
Westphal) y los N. ciliares cortos (parasimpáticos) que van a través del nervio motor
ocular común (III par) a inervar el M. constrictor de la pupila. Cuando hay lesión del N.
óptico, no hay reflejo fotomotor ipsilateral ni desencadenará respuesta consensual
(defecto aferente), pero sí se observará la respuesta consensual al estimular el otro ojo.
III par o N. Motor ocular común, IV par o N. Patético o Troclear y VI par o N. Motor
ocular externo o Abducens son los nervios responsables de los movimientos oculares, su
exploración es sencilla, haciendo que el paciente siga con la vista los movimiento del dedo
del explorador. Los detalles de esta exploración y sus posibles hallazgos se muestran en el
capítulo 4. El III y IV par tienen su origen en el mesencéfalo o pedúnculo cerebral. La
exploración del III par comprende además la inspección de los párpados y el examen de la
pupila. En la parálisis de un III nervio hay ptosis palpebral, desviación del ojo hacia abajo y
140
hacia afuera, midriasis y pérdida de los reflejos a la luz (Fotomotor y consensual), a la

acomodación y de convergencia. En la parálisis de un IV nervio hay desviación del ojo
hacia arriba y hacia adentro. El VI par tiene su origen en la protuberancia o puente. En la
parálisis de un VI nervio hay desviación del ojo hacia adentro.
Fig. 10-6: a) Exploración del reflejo de convergencia b) Parálisis N. Troclear
V par o N. Trigémino con sus 3 ramas (oftálmica, maxilar y mandibular) tiene función
mixta, da la sensibilidad a la cara e inerva los músculos de la masticación. Tiene su origen
en la protuberancia. Se explora determinando la sensibilidad de la cara en sus 3 ramas, la
contracción de los principales músculos masticadores (maseteros y temporales) y la
exploración de reflejos cuya aferencia y/o eferencia va por la vía trigeminal: Reflejo
corneal, al tocar la córnea con unas fibras de algodón se produce cierre palpebral
(aferencia trigeminal y eferencia del VII Nervio craneal –N. facial-); Reflejo nasopalpebral,
al percutir en el entrecejo se produce un parpadeo bilateral (aferencia trigeminal,
eferencia facial); Reflejo superciliar: al percutir el arco superciliar se produce parpadeo
homolateral (aferencia trigeminal, eferencia facial); Reflejo maseterino: al percutir el
mentón con la boca entre abierta, se produce ascenso rápido de la mandíbula. Su lesión
ocasiona pérdida de la sensibilidad y dolor en la cara y pérdida de la función motora de los
músculos masticadores del lado de la lesión, la mandíbula abierta se desvía hacia el lado
de la lesión y hay atrofia del músculo masetero.
VII par o N. Facial: También tiene función mixta, da la sensibilidad gustativa a los 2/3
anteriores de la lengua y la motricidad a la cara además de inervar las glándulas lacrimales
y salivales. Tiene su origen en la protuberancia. Las alteraciones dependerán de donde
ocurra la lesión en el trayecto del nervio. Para explorar la porción motora se pide al
paciente que gesticule o haga muecas: frunza el ceño, eleve las cejas, arrugue la nariz,
infle los carrillos, intente silbar, enseñe los dientes. Además se le cierre fuertemente los
ojos y se intenta abrirlos simultáneamente.
Parálisis facial central: Por lesión del haz corticobulbar, se observa en la mitad inferior de
la cara con desviación de la comisura labial al lado opuesto y descenso de la comisura
labial ipsilateral, por el compromiso de la inervación del orbicular de los labios. Además se
141
compromete la función de otros músculos de la hemicara inferior, con pérdida del surco
nasogeniano ipsilateral. La hemicara superior no se encuentra comprometida o solo hay
discreta paresia dado que el facial superior posee inervación procedente de ambos lados
de la corteza. Puede ser causada por enfermedad vascular, tumores, infecciones.
a) b) c) d)
Atrofia del
m. masetero
y la
mandíbula
abierta se
desvía hacia
el lado de la
lesión
e) f) g) h)
Fig. 10-7: Nervio Trigémino: a) Sus ramas b) Exploración de la sensibilidad de la cara c)
Reflejo corneal d) Palpación de los maseteros e) Reflejo Mentoniano o Maseterino f)
Reflejo nasopalpebral g) Reflejo superciliar h) Lesión motora del trigémino derecho.
Fig. 10-8: Exploración del nervio facial: Gesticulaciones y cerrar los ojos contra resistencia
Parálisis facial periférica: La parálisis compromete toda la hemicara (parálisis de Bell),

observándose asimetría facial siendo característico el borramiento unilateral de los
pliegues transversales que se acentúa al arrugar la frente del paciente, además del
compromiso del orbicular de los párpados que dificulta o impide cerrar los párpados, e
impide el reflejo corneal. Ocurre cuando hay lesión de un núcleo o cualquier parte de su
trayecto periférico. Si la lesión está por debajo del agujero estilomastoideo hay solo
parálisis ipsilateral; si está por encima de la cuerda del tímpano (acueducto de Falopio), se
agrega alteración del gusto en los 2/3 anteriores de la lengua; si la lesión está por arriba
del nervio del músculo del estribo, se agrega hipoacusia; si está por encima del ganglio
142
geniculado, habrá parálisis con alteraciones gustativas, hiperacusia y falta de lagrimeo

ipsilateral. Si se encuentra a nivel de la protuberancia, se observará la parálisis facial con
parálisis concomitante del 6to nervio craneal ipsilateral; usualmente se acompaña de
compromiso motor en el hemicuerpo contralateral.
Fig. 10-9: Trayecto periférico del N. facial y alteraciones según nivel de la lesión
a) b)
Fig. 10-10: Lesión del nervio facial: a) Parálisis facial periférica b) Parálisis facial central
VIII par o N. vestíbulo-coclear: Se extiende desde el oído interno al surco pontobulbar

donde tiene su origen aparente. En el SNC se integra con la información visual y
somatosensorial. La rama coclear o auditiva se explora mediante las pruebas descritas en
143
el Capítulo 3 para explorar la agudeza auditiva (Pruebas de Weber, Rinne y Schwabach),
donde se encontraría, en caso de afectación, los signos de hipoacusia de percepción:
Weber lateralizado hacia el lado sano, Rinne + y Schwabach acortado.
Para explorar la rama vestibular se investiga si hay nistagmo espontáneo (la oscilación
rítmica y periódica de los ojos de carácter involuntario), el reflejo vestíbulo-ocular, el
equilibrio estático y la marcha (si hay lateralización). El nistagmo se explora con el
paciente sentado solicitándole que se fije en el dedo índice o en un lápiz situado 50-100
cm, frente a la altura de los ojos; posteriormente se realiza un movimiento horizontal a la
derecha, al centro, a la izquierda, al centro, arriba, al centro, abajo y al centro, evitando
siempre desviaciones oculares superiores a los 40º. El reflejo vestíbulo-ocular que muestra
la capacidad de mantener la mirada en un objeto a pesar de movimientos rápidos de la
cabeza provocados por el examinador, se explora realizando movimientos de la cabeza
mientras el paciente fija su mirada en un punto; normalmente, casi inmediatamente, hay
un movimiento compensatorio ocular que se observa como que el sujeto mantiene la
mirada fija.
El equilibrio estático se explora con la prueba de Romberg: Se le indica al paciente que se

coloque de pie, con ojos cerrados, pies juntos y brazos a los costados. Se
puede sensibilizar la prueba apretando las manos con fuerza o colocando un pie delante
del otro. En sujetos normales no hay oscilación alguna y mantiene el equilibrio (Romberg
negativo), si el paciente oscila y pierde el equilibrio se denomina Romberg positivo.
Es útil, la prueba de desviación del índice de Barány: Con el paciente sentado, con los ojos
cerrados, se le indica que con los brazos extendidos apunte sus índices hacia el
examinador ubicado al frente durante 15 seg, se puede sensibilizarla prueba indicándole
que baje o suba el brazo y después vuelva a tocar los índices; en condiciones normales los
índices no se desvían, mientras que en la alteración periférica los índices se desvían hacia
el lado lesionado y en sentido contrario al nistagmo; en la alteración central (núcleos
vestibulares) no se desvían o lo hacen en sentido contrario al esperado.
Si hay alteración vestibular, la marcha será zigzagueante, desviándose siempre en el

mismo sentido y puede realizar la estrella de Babinski cuando se realiza la marcha a ciegas
(3-5 pasos hacia adelante y luego hacia atrás, con los ojos cerrados y sin darse la vuelta),
normalmente la trayectoria es una línea recta; en la lesión periférica la marcha es normal
con los ojos abiertos pero al cerrarlos hay tendencia a desviarse en dirección al oído
lesionado; en la lesión central hay alteración de la marcha con los ojos abiertos y cerrados.
Las técnicas de exploración de nistagmo provocado con pruebas calóricas y rotatorias son
de la competencia del especialista en otorrinolaringología.
144
IX par craneal o N. glosofaríngeo: Es un nervio mixto que contiene fibras motoras,

sensitivas y vegetativas, y tiene su origen en el bulbo raquídeo. Los únicos músculos que
inervan son el estilofaríngeo y los músculos de los pilares anteriores y posteriores de las
fauces, relacionados con el acto de la deglución. Transmite la sensibilidad de la mucosa
faringea y gustativa del tercio posterior de la lengua. Contiene fibras secretoras para la
glándula parótida. El paciente se queja de disfagia faríngea. Para su exploración: 1.- se
indica al paciente que abra la boca y se le ordena decir “aaaa”. Normalmente se produce
contración de la pared posterior de la faringe, lo que no ocurre cuando el nervio está
lesionado. 2.- Reflejo faríngeo, también llamado reflejo nauseoso (vía aferente: nervio
glosofaríngeo, vía eferente: nervio vago): Contracción inmediata de la pared posterior de
la faringe al tocar la pared anterior del velo del paladar o el tercio posterior de la lengua,
con o sin náuseas; estará abolido del lado afectado. 3.- Exploración del gusto en el 1/3
posterior de la lengua: habrá ageusia del lado afectado.
a) b) c)
Fig. 10-11: Exploración del VIII par craneal: a) Prueba de Romberg sensibilizada b) Prueba
de los índices de Barány c) Marcha en estrella o estrella de Babinski
X par craneal o Nervios vago: Se origina en el bulbo. Es también un nervio mixto, recibe la
sensibilidad del conducto auditivo externo y parte de la oreja de la faringe, laringe,
tráquea, esófago, visceras torácicas, visceras abdominales; tiene fibras vegetativas
parasimpáticas que se distribuyen por el sistema urinario, respiratorio, circulatorio y
digestivo. Habrá disfonía o voz nasal. Para su exploración: 1.- Se examina el velo del
paladar y la úvula: Se le ordena al paciente que con la boca abierta diga “aaaa”,
normalmente se eleva el paladar y la úvula se mantiene en el central. Si hay parálisis
unilateral del vago, habrá asimetría del velo del paladar ya que solo se contraerá el
paladar del lado sano y, por consiguiente, la úvula se desviará hacia él. El lado afectado es
el mismo en que asienta la lesión en el nervio vago (ipsilateral). 2.- El reflejo nauseoso del
lado afectado estará abolido. 3.- El reflejo velopalatino se explora estimulando el borde
libre del paladar blando con un bajalengua, se observa la elevación de aquel sin desviación
de la úvula, en caso de lesión, estará abolido.
145
XI par craneal o Nervios espinal: Es un nervio motor cuyo origen está en el bulbo
raquídeo. Su exploración consiste en examinar el estado de los músculos
esternocleidomastoideo y trapecio. 1.- Se inspecciona la región cervical y la nuca en busca
de asimetría, atrofia o fasciculaciones de los músculos esternocleidomastoideo y trapecio:
en caso de parálisis se evidencia caída del hombro del lado paralizado y asimetría de las
escápulas. 2.- Se palpan estos músculos para comprobar su tono. 3.- Se realiza flexión y
lateralización contrarresistencia de la cabeza y elevación de hombros. Es frecuente que la
parálisis del espinal se asocie a la de otros pares craneanos como el glosofaríngeo (IX),
vago (X) e hipogloso (XII).
a) b)
Fig. 10-12: Exploración del Glosofaríngeo y Vago: a) posición de la úvula b) Reflejo
nauseoso
a) b)
Fig. 10-13: Exploración del N. Espinal: Movimiento contrarresistencia de: a) Trapecio b)
Esternocleidomastoideo
XII par craneal o Nervios hipoglosos: Es un nervio exclusivamente motor e inerva a la

lengua; se origina en el bulbo. En general tiene doble inervación cortical por lo que su
parálisis suele ser de tipo periférico (nuclear o infranuclear). En su exploración se indica al
paciente que abra la boca y se observa: 1.- Trofismo y simetría de la lengua,
fasciculaciones: se le ordena a la persona abrir la boca y se observa la lengua y si sus dos
mitades son iguales y simétricas o si hay atrofia de alguna de sus dos mitades. Se observa,
además, la existencia o no de fasciculaciones. 2. Posición de la lengua: se le ordena al
sujeto que saque la lengua y se observa si la punta está en el centro o se desvía hacia un
lado. No confundir con las falsas desviaciones de la punta de la lengua, cuando hay
parálisis facial o cuando faltan piezas dentarias que dan una asimetría del orificio de la
146
abertura de la boca. En las parálisis del nervio hipogloso, cuando la lengua es protruida, la
punta de la lengua suele dirigirse hacia el lado de la lesión, debido a la forma como se
insertan los músculos que conforman la lengua de modo que cuando se contrae el lado
sano, ocurre una desviación hacia el lado paralizado. 3. Fuerza muscular de la lengua: se
ordena al sujeto que presione con la lengua una de las mejillas contra las cuales el
examinador ha colocado los dedos o mano por fuera.
Fig. 10-14: Exploración del Hipogloso:

atrofia de hemilengua derecha y
desviación de la punta ipsilateral, en
parálisis del hipogloso derecho.
IV- SISTEMA MOTOR (MOTILIDAD)

Debe evaluarse el tono muscular, trofismo, fuerza muscular (motilidad activa voluntaria),
coordinación de los movimientos, reflejos y presencia de movimientos anormales.
Tono muscular: Es la tensión permanente involuntaria del músculo que está
voluntariamente relajado; depende de factores musculares y nerviosos, siendo mantenido
mediante el arco reflejo miotático medular sobre el cual actúan otros centros situados por
encima del nivel espinal que pueden actuar como facilitadores (cerebelo, putamen y
núcleo caudado) o inhibidores (corteza cerebral –vía piramidal-, globo pálido y sustancia
negra). Se evalúa mediante inspección, palpación, movilidad pasiva y las pruebas de
pasividad. La inspección revela la actitud de los miembros y el relieve de las masas
musculares. La hipotonía hace que los músculos se aplanen por el peso de los tegumentos
y por la acción de la gravedad mientras que cuando existe hipertonía las masas
musculares son prominentes. La palpación de las masas musculares proporciona el grado
de tensión y turgencia muscular en reposo, aumentada en la hipertonía espástica y flácida
en la hipotonía. Se debe explorar la movilidad pasiva, percibiendo la resistencia al
movimiento, en las hipotonías se exagera la amplitud del movimiento y en las hipertonías
aumenta la resistencia.
Las alteraciones de las vías motoras pueden conducir a variaciones del tono muscular
tales como:
1-HIPERTONÍA (aumento del tono muscular): Se diferenciarán dos formas de hipertonía:
A- Espasticidad: hay un aumento de tono sobre todo al inicio del movimiento; con
desplazamientos rápidos y pasivos la resistencia del músculo aparece y se vence de golpe
(“fenómeno de la navaja”). Predomina en los músculos antigravitatorios flexores de
miembros superiores (MMSS) y los extensores de miembros inferiores (MMII); si es muy
147
intensa puede producir contracturas permanentes con postura fija en flexión o extensión
de los miembros, respectivamente. Se produce por lesiones de la vía piramidal
(motoneurona superior). B- Rigidez: se produce por contractura mantenida de flexores y
extensores y en ella la resistencia que se encuentra al hacer movimientos pasivos es
uniforme desde el inicio hasta el final (“en barra de plomo”). Afecta por igual a todos los
músculos, disminuye o cede con el reposo y aumenta con el movimiento, es proximal, y no
se acompaña de exageración de los reflejos. También se observa el “fenómeno de la rueda
dentada” porque a la hipertonía se suma temblor (ej. en Enfermedad de Parkinson). Se
produce en las lesiones de la vía extrapiramidal.
2-HIPOTONÍA es la disminución del tono normal, los músculos están flácidos y blandos y
ofrecen una menor resistencia al movimiento pasivo de la extremidad, la que adopta una
posición que viene dada por la gravedad. Para evaluar la resistencia a la movilización
pasiva, se pide al paciente que esté relajado, que deje las extremidades “flojas” y que
permita moverlas libremente. La hipotonía se identifica por la mayor facilidad para la
realización de los movimientos pasivos y cuando se agita la extremidad se produce aleteo
de las partes distales, ej. Sacudiendo los antebrazos del paciente, las manos se balancean
mucho. Se observa en las lesiones de cualquier componente del arco reflejo miotático
(nervio sensitivo, raíces posteriores, asta anterior, raíces anteriores y nervios motores), en
las lesiones que afectan a las regiones con influencias facilitadoras como es el cerebelo y
en la falta de uso muscular (por desuso). También puede ponerse en evidencia con las
pruebas de pasividad: Prueba de Andre-Thomas: al indicarle al paciente que coloque su
brazo sobre la cabeza y lo deje caer súbitamente sobre ella, se observará rebote del brazo
sobre la cabeza. Prueba de Stewart-Holmes: Si a un sujeto normal se le pide que flexione
el MS mientras la mano del explorador se opone al movimiento tomando al sujeto por el
antebrazo, al suspender en forma brusca la fuerza de oposición, el antebrazo rápidamente
detiene la flexión. En cambio, si hay alteración, al soltar el antebrazo éste no detiene el
brazo a tiempo y golpea la cara anterior del tórax como consecuencia de hipotonía del
tríceps, antagonista de la flexión.
El trofismo de las masas musculares, evaluado por su volumen, se determina por
inspección, palpación y la comparación con otros músculos. Debe tenerse en cuenta que
el tamaño de los músculos varía mucho con la edad, el sexo, la constitución corporal, la
profesión, el estado nutricional y el entrenamiento. La pérdida de volumen es la atrofia
muscular, para confirmarla se mide la circunferencia de un miembro y se compara con la
del lado opuesto. La atrofia se produce especialmente en las enfermedades de la
motoneurona inferior o del propio músculo y se asocia a debilidad importante; en las
lesiones de nervios y raíces ocurre en forma asimétrica. En las enfermedades
osteoarticulares, en las personas ancianas, desnutridas o inactivas, hay un cierto grado de
atrofia pero la fuerza suele estar conservada (salvo casos extremos). Los patrones
148
simétricos proximales suelen corresponder a miopatías y los distales a polineuropatías. El

aumento del tamaño del músculo es la hipertrofia. Se observa fundamentalmente en
individuos que realizan entrenamiento atlético.
a) b) c)
Fig. 10-15: Trofismo muscular: a) Atrofia generalizada b) atrofia asimétrica c) Medición del
diámetro del muslo
La fuerza muscular se evalúa en los grupos musculares principales de cada miembro

(deltoides, bíceps y flexor largo de los dedos en los miembros superiores y, tibial anterior y
cuádriceps en los miembros inferiores), en ambos lados para valorar la simetría. Su
exploración depende de si el paciente está consciente o inconsciente.
Paciente inconsciente: observar si el paciente presenta movimientos espontáneos o si
reponde a estímulos dolorosos que se provocan con un alfiler, presión sobre el estiloides,
trapecio o tendón de aquiles.
Paciente consciente: se explora la marcha, luego se examinan los diferentes segmentos de
manera sistemática y comparando la fuerza con el lado opuesto. Se pide al paciente que
flexione el antebrazo sobre el brazo, luego el explorador se opone al movimiento.
También deben evaluarse los movimientos de elevación en abducción de los brazos,
rotación externa e interna, pronación, supinación, etc.
La incapacidad para realizar un movimiento (pérdida total de la fuerza muscular) se
denomina parálisis, y puede tratarse de monoplejía (pérdida de la motilidad activa en un
miembro), hemiplejía (pérdida de la motilidad activa de un hemicuerpo), paraplejía
(pérdida de la motilidad en miembros homólogos, la mayoría de las veces se refiere a los
MMII), diplejía (afecta de forma simétrica 2 zonas del cuerpo), cuadriplejía (Pérdida de la
motilidad tanto de los MMII como MMSS). A la reducción o dificultad para llevar a cabo un
movimiento (debilidad o pérdida parcial de la fuerza muscular) se le llama paresia; puede
tratarse, de forma similar, de monoparesia, hemiparesia, paraparesia, diparesia y
cuadriparesia, según los miembros afectados. Puede deberse a lesión del músculo mismo
(parálisis miopática), neurona motriz periférica (parálisis periférica y nuclear) o neurona
motriz central (parálisis supranuclear) o a alteración articular. Una forma de evaluar
paresias leves o de descubrir si un enfermo tiene paresia en los miembros es mediante las
Maniobras de Mingazzini y de Barré, que evalúan la fuerza muscular proximal.
149
Maniobras de Mingazzini: En los MMSS se le solicita al paciente que con los ojos cerrados
mantenga los miembros superiores extendidos al frente. Normalmente, ambos miembros
descenderán paulatinamente en forma simultánea. En caso de paresia, el miembro
afectado descenderá más rápido que el miembro sano, o comienza a presentar pequeñas
oscilaciones hacia abajo. En los MMII se procederá de modo análogo después de ubicar al
paciente en decúbito dorsal, se le ordena que levante simultáneamente los dos MMII en
extensión, separados, para evitar que tomen contacto entre sí, o bien flexionando los
muslos sobre la pelvis y la pierna sobre el muslo, pidiéndole que los mantenga en esas
posiciones el mayor tiempo posible, el miembro parético caerá progresivamente, antes
que el otro.
Maniobras de Barré: En los MMSS es similar a la de Mingazzini pero se le pide al sujeto
que, con los ojos cerrados, mantenga los miembros superiores horizontalmente en
supinación y que separe al máximo los dedos; los dedos se separan y se extienden menos
en el lado parético; por lo que la palma de la mano está más excavada y el miembro
tiende a la pronación y al descenso. En los MMII, se efectúa colocando al paciente en
decúbito ventral con las piernas formando un ángulo recto con el muslo y solicitándole
que mantenga esa posición todo el tiempo posible. Normalmente ambas piernas caerán
de manera suave y paulatina, en caso de paresia, la del lado afectado lo hará antes que la
del sano.
Para la exploración segmentaria de la fuerza, en primer lugar se exploran los grupos
proximales y distales de las extremidades comparándolos entre sí y con las extremidades
contralaterales: a) MMSS: La parte proximal puede explorarse con las maniobras de
Mingazzini o de Barré. Para evaluar la parte distal se pide al paciente que oprima el dedo
índice del examinador tan fuerte como sea posible. El examinador debe tener algo de
dificultad para retirar el dedo. b) MMII: Para evaluar la parte proximal se pide al paciente
que se coloque de pie y al mismo tiempo doble ligeramente una pierna. Para evaluar la
parte distal se pide al paciente que camine de puntillas (flexión plantar) y luego que
camine de talones (flexión dorsal).
Tradicionalmente, la fuerza muscular se ha valorado por la escala de Kendall, que la
gradúa de 0 a 5:
Grado 0= No hay contracción (pérdida total de la fuerza muscular)
Grado 1= Contracción mínima incapaz de lograr movimiento
Grado 2= Hay movimiento activo que no vence la gravedad
Grado 3= Hay movimiento activo contra gravedad
Grado 4= Hay movimiento activo contrarresistencia aunque todavía no puede
considerarse como normal
Grado 5= Se considera normal, con la fuerza íntegra.
150
a)
b)
Fig. 10-16: Maniobras para detección de paresias leves: a) de Mingazzini b) de Barré.
Fig. 10-17: Exploración de la fuerza muscular mediante movimientos contrarresistencia en

MMSS y MMII
El hallazgo de paresia o parálisis con hipotonía se debe a lesión motora periférica o a

lesiones centrales agudas. Las primeras suele afectar a músculos aislados, mientras las
151
segundas, a grupos musculares. La paresia o parálisis con hipertonía es secundaria a lesión
central con afectación del tracto piramidal. Son frecuentes los reflejos patológicos como la
respuesta plantar extensora (reflejo de Babinski) y la exaltación de los reflejos miotáticos
(hiperreflexia). La presencia de fuerza muscular normal con hipertonía es indicativo de
lesión extrapiramidal tipo parkinsonismo o por lesión fibrosante del músculo. Cuando la
fuerza muscular normal se acompaña de hipotonía no tiene significación clínica si no hay
otros déficits o se debe a lesiones cerebelosas, que además se acompañan de alteración
de la coordinación de los movimientos.
V.- REFLECTIVIDAD
Los Reflejos son respuestas involuntarias a estímulos, tienen valor localizador, y
proporcionan información de la integridad del sistema nervioso. Evalúan la funcionalidad
de segmentos medulares concretos así como la influencia de los centros superiores sobre
dichos segmentos medulares. Es muy importante precisar la simetría y que se tenga claro
el significado de una respuesta normal o anormal, así como el sitio de integración de los
reflejos. Por razones prácticas y didácticas los reflejos se agrupan en:
1- Reflejos normales son reflejos segmentarios simples, presentes en individuos sanos y
pueden ser: a- Reflejos profundos (de estiramiento muscular, miotáticos o clásicamente
llamados osteotendinosos -ROT-), provocados por estímulos de distensión muscular. b-
Reflejos superficiales o cutáneos.
2- Reflejos patológicos son provocados por estímulos superficiales o por distensión
muscular pero se diferencian en que no aparecen en individuos normales y son más
complejos que el reflejo segmentario simple.
REFLEJOS NORMALES
1- Reflejos profundos o de estiramiento muscular (REM) o miotáticos también
denominados osteotendinosos (ROT): Su arco reflejo tiene una aferencia desde el huso
neuromuscular por el nervio sensitivo hasta la médula y desde ésta, a través de una
sinapsis modulada (por conexiones nerviosas centrales), a la raíz motora y el nervio
efector hasta las unidades motoras. Este largo recorrido comprende una amplia zona del
sistema nervioso y el defecto del reflejo traduce varios posibles lugares anatómicos. La
modulación suprasegmentaria es la responsable de la abolición del reflejo asociada a la
debilidad en la fase aguda de la lesión de motoneurona superior que evoluciona con el
tiempo a su exageración patológica, al perderse la modulación inhibitoria del arco reflejo
miotático.
La evaluación de los ROT se realiza mediante percusión con un martillo de reflejos que
induce un estiramiento muscular. Se requiere de la colaboración del paciente que debe
estar relajado, en ocasiones es necesario conversar con el paciente para distraer su
152
atención o pedirle que mire a otro lado; es necesario conseguir un grado óptimo de
tensión en el músculo mediante la manipulación y colocación pasivas de la extremidad.
Debe evitarse la contracción voluntaria de la extremidad a explorar y aplicar un estímulo
de distensión suficiente. La exploración de cada reflejo tiene varias maneras de
explorarse, lo que tenemos que hacer es buscar cuál de ellas resulta más adecuada de
acuerdo a la situación del paciente. En ocasiones se debe intentar facilitar los reflejos. Los
reflejos de las piernas se pueden facilitar mediante un esfuerzo intenso y sostenido de
separar las manos que se mantienen unidas con los dedos flexionados; mientras el paciente
tira con fuerza de sus manos se percute el tendón. A menudo, se obtiene así el reflejo que antes
no se lograba (maniobra de Jendrassik). Los reflejos de las extremidades superiores pueden
reforzarse apretando los dientes, juntando las rodillas con fuerza y cerrando el puño con
la mano contralateral.
La disminución de los reflejos (hiporreflexia) sugiere una lesión motora periférica mientras
la exageración de los reflejos (hiperreflexia) sugiere una lesión del tracto piramidal
(encefálica o medular); las causas más frecuentes son accidente cerebrovascular, tumores,
traumatismo craneoencefálico y otras causas de disfunción focal cerebral y del tronco
encefálico. La ausencia de un reflejo individual (arreflexia) es indicativa de alteración en la
conducción de la raíz nerviosa respectiva; la causa más frecuente es la radiculopatía,
puede deberse a mononeuropatía. Así, la ausencia del reflejo aquiliano es indicativa de
alteración del circuito de la raíz nerviosa S1; la pérdida bilateral suele deberse a
neuropatía periférica y la unilateral a rediculopatía S1. La hiporreflexia o arreflexia
generalizada se debe a alteración de las raíces nerviosas o los nervios periféricos,
generalmente debido a neuropatía periférica o polineurorradiculopatía.
Para un registro estandarizado, el grado de respuesta de los ROT se evalúa en una escala
de 0 a 4 cruces (+), según la intensidad de la respuesta motora
Grado 0= No hay respuesta (arreflexia)
Grado 1+/ 4= Respuesta ligera, disminuida (hiporreflexia)
Grado 2+ /4= Normal
Grado 3+/4= Respuesta más intensa de lo normal o aumento del área reflexógena
(exaltados, hiperreflexia)
Grado 4+ /4= hiperreflexia con clonus.
Un reflejo está exaltado cuando frente a un estímulo débil es brusco y amplio, si se
difunde contrayéndose grupos musculares alejados o si se produce percutiendo en puntos
alejados de aquel que se considera de elección. Un reflejo está disminuido
cuando buscándolo con la técnica adecuada la respuesta es escasa. El uso prolongado de
ciertas drogas como sedantes puede producir este tipo de alteraciones.
153
Clonus Es una serie de contracciones y relajaciones musculares rápidas, rítmicas e
involuntarias que ocurren al estirar bruscamente un músculo. Más de dos sacudidas
indican reflejos hiperactivos, pero se considera patológico si ocurren 5 o más sacudidas.
Puede observarse en la rodilla -Clonus de la rótula- (cuando se empuja bruscamente la
rótula del enfermo hacia el pie), el pie –Clonus del pie-(cuando se realiza de forma rápida
una dorsiflexión del pie y se ejerce una ligera presión) o la mano -Clonus de la mano-
(cuando dobla la mano de manera brusca sobre el antebrazo). Puede tardar de pocos
segundos a varios minutos. Se busca si los reflejos de las extremidades inferiores están
hiperactivos ya que es un signo que puede producirse en caso de hiperreflexia.
Los ROT de la porción cefálica involucran a diferentes nervios craneales y se describen a

continuación:
Reflejos del orbicular de los párpados: Superciliar y nasopalpebral: Percutiendo la arcada
superciliar o la raíz de la nariz, estando el sujeto con los ojos cerrados, se produce la
contracción del orbicular de los párpados y por lo tanto, la oclusión palpebral bilateral
(aunque se percuta de un solo lado). Vía aferente: V par, Vía eferente: VII par, Centro
reflexógeno: puente.
Reflejo maseterino o mandibular: El sujeto permanece con la boca entreabierta y en esa
posición se percute con el martillo directamente el mentón o se coloca el índice de la
mano izquierda transversalmente debajo del labio inferior, bien apoyado contra la
mandíbula, y se percute sobre él. La respuesta es la elevación de la mandíbula. Vía
aferente: V par, Vía eferente: V par, Centro reflexógeno: puente.
Los ROT a explorar en los MMSS y MMII se describen a continuación:

Reflejo del supinador largo o Braquiorradial. Clásicamente llamado Estilorradial. Se
coloca el miembro superior con el antebrazo en semiflexión sobre el brazo, de manera
que descanse por el borde cubital del antebrazo sobre la palma de la mano del
explorador, sobre las piernas del sujeto o sobre su abdomen, si se encuentra en decúbito
dorsal. Entonces se percute la apófisis estiloides del radio, por donde pasa el tendón del
supinador largo. La respuesta normal es la flexión del antebrazo; la respuesta accesoria es
una ligera supinación y flexión de los dedos. Centros reflexógenos: C6, C7 y C8.
Reflejo Cubito-pronador: con el antebrazo semidoblado y en ligera supinación, se percute
ligeramente la estiloides cubital, produciéndose la pronación de la mano: raíz C6, C7 y C8.
Reflejo Bicipital: Hay que mantener el antebrazo del paciente en semiflexión y
semisupinación, descansando sobre nuestro brazo y sosteniéndolo por el codo del
paciente, o descansando sobre los muslos, si el sujeto está sentado, o sobre el tronco, si
está acostado. Se apoya nuestro pulgar de la mano libre sobre el tendón del bíceps del
paciente, en la fosa antecubital y se percute sobre la uña del pulgar, o sobre este, con la
154
parte más fina del martillo percutor, si el mismo es de forma triangular. Se obtiene la
flexión del antebrazo sobre el brazo. Centros reflexógenos: C5 y C6.
Reflejo Tricipital: Se explora haciendo que el antebrazo cuelgue libremente al lado del
cuerpo, sosteniendo el brazo, en abducción de 90°. En caso de que el paciente tenga
dificultad para levantarse de la cama, para explorar este reflejo lo que hacemos es ponerle
su brazo encima de su tronco y percutimos el tendón del tríceps. Centros reflexógenos:
segmentos C6 y C7.
Reflejo Rotuliano o patelar: Puede explorarse: a) Con el paciente sentado en una silla o
sobre el borde de la cama, con los pies péndulos: se percute directamente sobre el tendón
rotuliano. La respuesta es la extensión de la pierna. b) Con el paciente en decúbito dorsal:
se levantan ligeramente los miembros inferiores con una mano colocada debajo del hueco
poplíteo, se consigue así una discreta flexión de la pierna sobre el muslo, quedando la
rodilla en alto; se percute el tendón rotuliano o tendón del cuádriceps. Centros
reflexógenos: se encuentra en L2, L3, L4.
Reflejo Aquiliano: La exploración puede realizarse de tres maneras distintas: a) Sujeto
sentado: miembros colgando sobre el borde de la cama o silla; se levanta ligeramente el
pie con una mano (dorsiflexión) y con la otra se percute el tendón de Aquiles. b) Paciente
puesto de rodillas sobre la cama o una silla, pies fuera del borde: se realiza discreta
dorsiflexión del pie y se percute sobre el tendón de Aquiles. c) Paciente acostado: se
coloca pasivamente el pie del miembro inferior a explorar, sobre el opuesto en
semiflexión y abducción, descansando sobre su maléolo externo; con una mano se toma la
planta del pie y se realiza ligera dorsiflexión; se percute el tendón. La respuesta es la
flexión plantar del pie. Centros reflexógenos: L5, S1, S2.
El examen de los reflejos osteotendinosos debe ser siempre hecho en ambos lados del
cuerpo, para comparar la respuesta neurológica, si es simétrica o no. En caso de ser
asimétrica, probablemente está indicando lesión neurológica. Corresponde entonces
estudiar dónde se encuentra la lesión; si en la vía aferente o vía sensitiva, el Centro
procesador del reflejo, la vía eferente o motora, o el músculo efector. En caso de lesión de
la médula espinal, permite localizar el daño con mucha precisión. Una lesión segmentaria
medular puede dar reflejos normales por encima de ella, reflejos abolidos en el nivel
correspondiente y exaltación de ellos por debajo del nivel medular afectado.
2- Reflejos cutáneo-mucosos o superficiales son aquellos que se obtienen como respuesta

a la aplicación de un estímulo, ya sea sobre la piel, o sobre las membranas mucosas. El
arco reflejo es más complicado que el de los profundos y son multisegmentarios y
polisinápticos. La integridad de la vía piramidal es condición sine qua non. Se utiliza una
155
aguja o un alfiler para la exploración a nivel cutáneo y un algodón para explorar las
mucosas.
a) b) c)
d) e) f)
g)
Fig. 10-18: Exploración de reflejos miotáticos (ROT): a) Braquiorradial b) Cubitopronador
c) Bicipital d) Tricipital e) Rotuliano f) Aquiliano g) Maniobra de Jendrassik
Los reflejos superficiales pueden ser:

a.- Reflejos cutáneos abdominales: La persona debe estar en decúbito dorsal y con sus
miembros inferiores ligeramente flexionados. En esta posición se le excita la zona
abdominal con un objeto puntiagudo. Existen tres zonas reflexógenas: cutaneoabdominal
superior (epigástrica), abdominal media (umbilical) e inferior (hipogástrica): El reflejo
cutaneoabdominal superior (D6 y D7) se busca excitando, suave y rápidamente, de fuera
hacia adentro, la pared abdominal, siguiendo una línea paralela al reborde costal. El reflejo
cutaneoabdominal medio (D8 y D9) se puede descubrir excitando en forma horizontal la
pared abdominal, de fuera adentro (hacia el ombligo). El reflejo cutaneoabdominal inferior
(D10, D11 y D12) se investiga excitando la pared abdominal, sobre una línea paralela, por
encima de la línea inguinal. En condiciones normales el ombligo se desplazará ligeramente
hacia el lado estimulado. Esta respuesta puede estar disminuida en pacientes de edad
avanzada, obesos o en multíparas.
156
b.- Reflejo cutáneo plantar (S1). Se sostiene el tobillo del paciente y se realiza excitación
con un objeto moderadamente romo (una llave, un palillo, lápiz) en la planta del pie, en su
lado externo, medio o interno, con mucha, ligera o muy escasa presión (según las
circunstancias), en condiciones normales se observa una ligera y breve flexión plantar de
todos los dedos de los pies. Típicamente la estimulación se inicia en el lado externo del
talón y se continua hacia arriba en dirección de la cara plantar de la cabeza de los
metatarsianos, haciendo una curva en dirección interna de la cara plantar del primer
dedo. La exploración de este reflejo es muy útil en la evaluación de la función del tracto
piramidal. En ciertas condiciones, en lugar de producirse la flexión de los dedos del pie, se
produce la extensión del dedo gordo y, a veces, los demás se abren en abanico (respuesta
invertida del reflejo cutáneo plantar). Este fenómeno constituye el signo de Babinski. Ojo,
cuando se produce el reflejo de manera normal, no es correcto decir “Babinski negativo”.
La respuesta de Babinski es normal en los niños en los primeros años de la vida (1 y 2
años) cuando aún la vía piramidal no se ha mielinizado. Pero es siempre un signo
patológico por encima de esta edad, indicando lesión o disfunción de la vía piramidal. La
misma respuesta (extensión del dedo gordo) puede obtenerse mediante otras maniobras
(sirven de complemento para verificar la existencia del signo de Babinski), llamadas
Sucedáneos de Babinski: reflejo de Gordon (compresión de los músculos de la pantorrilla),
de Schaeffer (al apretar unos segundos el tendón de Aquiles), de Oppenheim (se desliza los
nudillos o los dedos índice y pulgar juntos, hacia abajo, a lo largo de la cara anteromedial
de la tibia), de Chaddock (Se frota la piel situada bajo el maléolo externo hacia los dedos),
de Stransky (traccionando en abducción el quinto dedo y soltando luego de unos
segundos) y de Rossolimo (la percusión con martillo de la superficie plantar del primer
dedo del pie, produce flexión plantar de los dedos).
c.- Reflejo cremastérico (L1, L2): Con el paciente de pie, frotar suavemente hacia arriba la
cara interna del muslo, cerca del escroto, con un alfiler; se observa ligera elevación del
testículo ipsilateral.
d.- Reflejos cutáneo mucosos de la cabeza: Reflejo corneal y conjuntival El estímulo de la
córnea y de la conjuntiva bulbar con un trozo de algodón, provocan la contracción del
orbicular de los párpados. Es necesario introducir el algodón lateralmente desde fuera del
campo visual del sujeto para suprimir el reflejo defensivo. Vía aferente: V par (rama
oftálmica), Vía eferente: VII par, Centro reflexógeno: puente. Reflejo faríngeo: Al excitar el
velo del paladar o la pared posterior de la faringe (con un hisopo), se produce la
contracción de los constrictores de la faringe, acompañada de náuseas. Vía aferente: IX
par, Vía eferente: X par, Centro reflexógeno: puente.
157
b) c)
Fig. 10-19: Reflejos superficiales: a) Cutáneo abdominal b) Cutáneo plantar
c) Cremasteriano
REFLEJOS PATOLÓGICOS
Son aquellos reflejos que solo pueden ser despertados en condiciones anormales y cuya
presencia indica la existencia de una interferencia orgánica en la función del sistema
nervioso.
1-Signo de Babinski. Como ya fue descrito es una respuesta anormal a la estimulación

plantar (extiende el dedo gordo, generalmente asociado a un movimiento en forma de
abanico de los demás dedos -abducción y ligera flexión-). No siempre es obvio, es decir, a
veces la respuesta es ambigua o indiferente. En su expresión más patológica se produce la
triple retirada: extensión del 1º dedo, flexión de rodilla y flexión de cadera. Si no se
obtiene una respuesta, intentar otras maniobras (sucedáneos de Babinski). La afectación
bilateral sugiere una lesión de la médula espinal. La afectación unilateral sugiere una
lesión cerebral. Se observa en: evento vascular cerebral, lesión intracraneana ocupante de
espacio (tumor, absceso, hematoma), compresión o infarto de la médula espinal o
enfermedad degenerativa del tracto piramidal.
2-Reflejos involutivos o de liberación frontal
Se trata de reflejos primitivos presentes en el neonato que desaparecen con la
maduración. Normalmente están ausentes en los adultos; son signos de lesión cerebral,
aunque no son localizadores. Se observa en casos de demencia, lesiones estructurales del
lóbulo frontal (tumor, hematoma subdural, hidrocefalia).
1. Reflejo glabelar o de parpadeo: Con un martillo de reflejos se golpea en forma suave y
repetida entre las cejas del paciente, manteniendo la mano fuera del campo visual; al
principio el paciente parpadeará pero pronto se habrá adaptado. Con liberación frontal
(pérdida de la inhibición normal del lóbulo frontal), se observa un parpadeo continuo
anormal que el paciente es incapaz de reprimir. Se observa en forma aislada en
enfermedad de Parkinson, y asociado a otros reflejos patológicos en demencia o
disfunción del lóbulo frontal.
2. Reflejo de hociqueo: Golpear con suavidad encima de los labios. Habitualmente la
respuesta es mínima o no la hay. Con liberación frontal: Los labios se fruncirán con cada
golpe.
158
3. Reflejo de succión y búsqueda: Con un depresor de lengua frotar con suavidad los
labios, normalmente no hay respuesta. Con liberación frontal, el paciente presentará
movimientos de succión, de labios, lengua, y maxilar inferior, y seguirá al depresor de
lengua al igual que lo haría un recién nacido.
4. Reflejo de prensión palmar: El estímulo de la palma de la mano produce el cierre de los
dedos y la prensión del objeto que estimula.
5. Reflejo palmomentoniano: Al rascar la eminencia tenar se contrae el mentón ipsilateral.
a) b) c)
d) e)
Fig. 10-20: Exploración de reflejos patológicos: a) Cutáneo plantar, respuesta normal y
patológica b) sucedáneos de Babinski c) Glabelar d) Palmomentoniano e) de hociqueo
VI- COORDINACIÓN
La coordinación de los movimientos voluntarios, el equilibrio (coordinación estática) y la
marcha, son una función del cerebelo, que tiene conexiones sensitivas, vestibulares y
motoras. El trastorno de esta función se llama Ataxia. Puede ser: Sensitiva, Vestibular o
propiamente Cerebelosa. Se requiere que la fuerza muscular esté intacta para interpretar
las alteraciones como debidas a un trastorno de la coordinación.
La coordinación estática se explora con el paciente de pie, con los pies juntos y los ojos
abiertos y posteriormente con los ojos cerrados (Prueba de Romberg). El signo de
Romberg está presente (positivo) cuando el paciente es capaz de mantener la posición con
los ojos abiertos pero oscila por desequilibrio o cae al cerrarlos, en los casos de alteración
de la sensibilidad profunda (propioceptiva) como en la neuropatía periférica y la tabes
dorsal, o ante la alteración vestibular (tiende a caerse hacia un lado -lateropulsión-, es el
Romberg laberíntico o vestibular), mientras en la alteración cerebelosa el paciente es
159
incapaz de mantener la posición de pie aún con los ojos abiertos, por lo que no hay signo
de Romberg. La prueba puede sensibilizarse haciendo que el paciente coloque un pie
delante del otro (Romberg sensibilizado).
a) b)
Fig. 10-21: Signo de Romberg: a) Laberíntico o vestibular b) Sensibilizado
La coordinación dinámica se evalúa mediante la marcha, movimientos voluntarios de las

extremidades y movimientos rápidos alternados (diadococinesia: pronosupinación, tocar
la punta de los dedos con el pulgar, frotación con rapidez del índice y el pulgar, abotonar y
desabotonar, que se golpee el muslo con la palma y el dorso de la mano sucesivamente,
zapateo rítmico), básicamente una función cerebelosa, su alteración da lugar a
disdiadococinesia o adiadococinesia (dificultad o imposibilidad para ejecutar movimientos
alternantes y sucesivos rápidamente, por no existir un adecuado sinergismo entre los
músculos agonistas y antagonistas), la aparición de dismetría (calculan mal las distancias,
de modo que son incapaces de que el movimiento tenga la amplitud deseada, porque se
quedan cortos o se pasan; los movimientos exceden en medida el punto y el fin buscado,
ej. Se pide al paciente que una dos rayas verticales con una horizontal, ésta resulta
demasiado corta o demasiado larga) o hipermetría (se sobrepasa el destino del
movimiento), asinergia (descomposición del movimiento, se evidencia mejor cuanto más
rápido se ejecute la maniobra) y discronometría, que se pueden poner en evidencia con
las pruebas: índice-nariz (el paciente toca la nariz con el índice, empezando con los ojos
abiertos y después cerrándolos), índice-índice (el paciente toca con el índice al índice del
explorador, que irá cambiando de posición), talón-rodilla (el paciente tocará con su talón
la rodilla contralateral y deslizará el talón por la cara anterior de la tibia, hacia el tobillo).
La coordinación durante la marcha se evalúa indicándole al paciente que deambule con
los ojos abiertos y luego con los ojos cerrados, hacia adelante y hacia atrás, en talones y
en punta de pie; debe observarse si calcula bien las distancias y si el balanceo de los
brazos es normal. Si hay incoordinación, habrá una marcha atáxica, como de ebrio, el
160
paciente camina con las piernas separadas, tambalea y difícilmente se mantiene de pie. Se
observa en lesiones cerebelosas, vestibulares (lateropulsión) o de los cordones posteriores
(corrige la marcha fijando la mirada en el suelo y cae si cierra los ojos).
a) b)
Fig. 10-22: Exploración de la coordinación: a) Prueba índice-nariz e índice-índice b) Prueba
talón-rodilla
VII- MARCHA
Corresponde al acto y la manera de caminar, la forma como el paciente camina. Lo
normal es que sea activa, a voluntad, con control de los movimientos, coordinación y
armonía, sin desviaciones. Esta forma de deambular se altera en diversas enfermedades.
Es una actividad motora compleja en cuya programación interviene la corteza y los
ganglios basales, y que requiere la participación del equilibrio y la coordinación motora
(visión, propiocepción, sistema vestibular y cerebelo). Se debe observar al paciente
caminando, de frente y de perfil, haciéndolo girar hacia uno y otro lado, con los ojos
abiertos y cerrados, describiendo si hay equilibrio, sinergia en los movimientos, tanto en la
magnitud como en la alternancia para verificar si hay isometría y diadococinesia.
Si hay alteración de la marcha (Disbasia) se debe precisar el tipo:
Marcha Atáxica: Se caracteriza por la base de sustentación amplia, las pulsiones y la falta
de coordinación de movimientos lo cual da una marcada inseguridad que en ocasiones
obliga al individuo a caminar apoyándose en la pared o en los muebles. De acuerdo a su
etiología puede ser de 2 tipos: 1) Sensorial, por pérdida de propiocepción, sentido de
posición, al lesionarse los cordones posteriores de la médula, muchas veces causada por
Tabes dorsal (sífilis terciaria). 2) cerebelosa, por lesión de los hemisferios cerebelosos lo
cual ocasiona trastornos del sinergismo, coordinación y equilibrio de las extremidades. Es
inestable, con poca coordinación. Puede ser:
Marcha tabética: por alteración de la propiocepción en miembros inferiores, se
caracteriza por aumento de la base de sustentación y grandes zancadas con caída brusca
del pie sobre los talones, golpeando fuertemente el suelo.
Marcha cerebelosa: camina con las piernas y los brazos separados, lo primero para
ampliar la base de sustentación y lo segundo para utilizar los brazos como balancín,
161
incapacidad para la marcha en línea recta, caminando en zigzag como si estuviera
borracho (marcha de ebrio).
. En caso de lesión de un hemisferio cerebeloso, presentará una lateropulsión hacia el lado
afectado.
Marcha vestibular: Se caracteriza por la tendencia a desviarse y caer hacia un lado
(lateralización), por ello si se solicita al paciente que recorra un trayecto hacia delante y
hacia atrás repetidas veces con los ojos cerrados el camino seguido tiene forma de estrella
(marcha en estrella). Así mismo es muy característica la incapacidad para la marcha en
línea recta.
Espástica: Hemipléjica o de segador o helicópoda o paretoespástica o de Todd: El paciente
camina lentamente, apoyando el peso del cuerpo sobre el miembro no afecgtado,
desplazando el parético en arco (“marcha del segador”), al tiempo que el brazo afectado
permanece pegado al cuerpo en semiflexión. Causas: Lesión de la vía piramidal por
hemorragia, infarto, tumor cerebral, etc. El paciente camina lanzando su miembro inferior
extendido, rozando el suelo con el pie en semicírculo, por espasticidad.
Marcha Parkinsoniana: Se evidencia en pacientes con enfermedad de Parkinson. Se
caracteriza por pasos cortos, postura del cuerpo flexionada hacia adelante, ausencia de
braceo y con dificultades en los giros. Tienen problemas para iniciar la marcha pero
aceleran progresivamente y les cuesta detenerse.
Marcha miopática o balanceante o marcha de pato: Es propia de la distrofia muscular. El
paciente, por afectación de los músculos de la cintura pélvica (miopatías), camina
balanceando el cuerpo hacia uno y otro lado, con exageración de la lordosis lumbar y
aumento de la base de sustentación (los pies separados).
Marcha equina o en steppage (en estepaje) o polineurítica o marcha de gallo: flexión
exagerada de cadera y rodilla para evitar que choque la punta del pie con el piso por
incapacidad para la dorsiflexión del pie. Causas: afecciones polineuropáticas o lesión del
nervio ciático poplíteo externo o nervio peroneo común.
a) b) c) d)
Fig. 10-23: Tipos de Marcha: a) Espástica b) Parkinsoniana c) Atáxica d) Polineurítica
162
GRANDES SÍNDROMES NEUROLÓGICOS
1-Síndrome Piramidal, Corticoespinal o de Motoneurona Superior, Central o de Primera

Neurona Motora Es el conjunto de síntomas y signos que aparecen después de la
interrupción parcial o total de la vía piramidal (motilidad voluntaria) en cualquier parte de
su recorrido, desde su origen en la corteza hasta su terminación en las astas anteriores de
la médula. En su forma completa se compromete los territorios del facial, miembro
superior e inferior (hemiplejía o hemiparesia corticoespinal), en mayor o menor manera.
Causas: hemiplejías cerebrales infantiles (congénitas), Traumatismos craneales, lesiones
vasculares (ACV hemorrágicos o trombóticos), lesiones compresivas (tumores malignos o
benignos primarios), granulomas, meningoencefalitis.
Cuando una hemiplejía es producida por una lesión situada por encima del
entrecruzamiento del haz piramidal (en el tallo cerebral) se acompaña de parálisis de uno
o varios pares craneales. Se llama hemiplejía directa cuando la parálisis del par craneal se
ubica del mismo lado que la parálisis de los miembros; y hemiplejía alterna si la parálisis
del par craneal se ubica del lado opuesto al de la parálisis de los miembros.
Se caracteriza por la asociación de signos deficitarios (parálisis, paresia) que traducen el
compromiso piramidal y signos de espasticidad que traducen la liberación de la actividad
motora refleja. La aparición de estos 2 componentes es habitualmente sucesiva en el
tiempo. La alteración de la vía piramidal en el encéfalo provoca: Hemiplejía, parálisis facial
central, desviación conjugada de la mirada hacia el lado de la lesión “los ojos miran hacia
la lesión del cerebro, evitan mirar la hemiplejía” y la cabeza sufre una rotación similar. Si la
interrrupción piramidal es brusca, habrá un estado transitorio de hipotonía y arreflexia
tendinosa (parálisis flácida). Si se produce durante días o semanas, habrá hemiplejía
espástica, con hipertonía “en navaja”, hiperreflexia tendinosa y signo de Babinski. La
postura del paciente será en flexión y aducción de la extremidad superior, extensión de la
extremidad inferior y pie equino (en flexión plantar). Los reflejos superficiales
(cutáneoabdominales y cremasterianos) están abolidos.
Si la lesión es unilateral y por encima de la decusación bulbar, la parálisis será
contralateral. Si la lesión radica por debajo de la decusación, será ipsilateral. Habrá
sincinesias (movimientos involuntarios que afectan a un grupo muscular que no interviene
en la acción voluntaria o automática, ejecutada por el paciente).
El sitio de la lesión producirá alteraciones específicas que permitirán localizarlo. Así, si es a
nivel de la CORTEZA CEREBRAL unilateral, habrá hemiplejía que predomina, según la
localización de la afección, sobre el MS, MI o cara; convulsiones, trastornos sensitivos
(astereognosia, abolición sensitiva), trastorno del lenguaje (afasia de Broca o de
Wernicke), trastorno visual (hemianopsias). Si la lesión es bilateral, lo cual es excepcional,
163
ocurriría en caso de tumor de la línea media que comprime los 2 lóbulos paracentrales,
manifestándose como paraplejía por compromiso de ambos miembros inferiores.
Si la lesión se encuentra a nivel de la CÁPSULA INTERNA, habitualmente de causa vascular,
habría hemiplejía total y proporcional (afectación equivalente de MS, MI y cara),
generalmente pura (estará asociada a trastornos sensitivos si hay compromiso del tálamo,
presentándose el llamado Síndrome cápsulo-talámico).
Si es a nivel del TRONCO ENCEFÁLICO O TALLO CEREBRAL, habrá hemiplejía alterna,
porque al síndrome piramidal contralateral a la lesión, se asocia la parálisis de tipo
periférico de un nervio craneano, que es ipsilateral a la lesión y que está ligada a la
destrucción del núcleo de origen o del mismo nervio craneal en su trayecto
intraparenquimatoso, constituyen los Síndromes de tallo cerebral. Pueden ser
mesencefálicos, protuberanciales o pontinos y bulbares. Algunos se conocen por sus
epónimos y se recordarán los más frecuentes.
Síndromes mesencefálicos: hemiplejía cruzada, parálisis facial central, parálisis ipsilateral
del 3er par, por lesión del pie del pedúnculo (Síndrome de Weber) y parálisis de la mirada
conjugada hacia el lado opuesto de la lesión (Sd. De Foville peduncular).
Síndromes protuberanciales: Hemiplejía cruzada, parálisis facial central, parálisis facial
periférica ipsilateral (Sd. Foville protuberancial superior). Si lo que se afecta es
protuberancia inferior, habrá hemiplejía alterna con parálisis facial ipsilateral y paresia de
las extremidades contralaterales y en ocasiones paresia del VI par ipsilateral a la lesión
(Sd. De Millard- Gubler), y parálisis de la mirada conjugada hacia el lado de la lesión (Sd.
Foville protuberancial inferior).
Síndromes bulbares: Trastornos cruzados (hemiplejía que respeta la cara, hemianestesia
con disociación siringomiélica, pueden asociarse trastornos cerebelosos, del sistema
nervioso simpático y/o de los nervios craneales V, IX, X, XI y/o XII.
Si la lesión de la motoneurona central se encuentra a nivel de la MÉDULA ESPINAL, se
producirán los llamados Síndromes Medulares: El compromiso piramidal puede ser:
unilateral (Síndrome de Brown-Séquard), con compromiso directo de la motilidad
voluntaria y de la sensibilidad profunda, compromiso cruzado de la sensibilidad superficial
(táctil, térmica y dolorosa). Si es bilateral (Síndrome de sección medular): Paraplejía o
cuadriplejía, según el nivel de la lesión. Se debe buscar la evidencia de nivel sensitivo.
2-Síndrome de Motoneurona inferior, periférica o Segunda Neurona Motora Es el
conjunto de síntomas y signos que aparecen debido a alteración de las motoneuronas del
asta anterior o del cilindroeje entre la médula y su terminación en la placa motora de los
músculos. Con parálisis flácida, hipotonía, atrofia y arreflexia osteotendinosa.
3-Síndromes Medulares Comprende manifestaciones de alteración de motoneurona
superior e inferior de forma variable según la localización de la lesión en la médula
espinal. Por lo que se pueden diferenciar varios síndromes:
164
Síndrome del Epicono Medular (L5-S1): Déficit sensitivomotor antero-lateral de la pierna.

Abolición del reflejo aquileano. No suele comprometer esfínteres.
Síndrome del Cono Medular (S2-S5): Corresponde a L1-L2 vertebral. Inervación de los
músculos del perineo, del ano y genitales. Centro de inervación de vejiga y recto.
Anestesia en sella y alteración de esfínteres.
Características Motoneurona superior Motoneurona inferior

Afectación Muscular Polimuscular Pocos o músculos aislados
Tono Aumentado (Espasticidad) Disminuido (hipotonía)
Reflejos miotáticos Exaltados (hiperreflexia) Disminuido o Abolidos
(ROT) (hipo o arreflexia)
Reflejos cutáneos Abolidos Conservados
Clonus y sincinesias Presente Ausente
Reflejos patológicos Presente (signo de Babinski) Ausente
Atrofia muscular Discreta, tardía (por desuso) Intensa
Fig. 10-24: Cuadro comparativo de Síndrome de Motoneurona superior o central vs

Síndrome de Motoneurona inferior o periférica
Síndrome de los Cordones Posteriores: Abolición de la sensibilidad profunda

(vibratoria/postural). Ataxia sensitiva. Típico de la lesión por sífilis (tabes dorsal).
Síndrome de Hemisección Medular (Brown-Séquard): Ipsilateral a la lesión: paresia o
parálisis piramidal, abolición de la sensibilidad profunda (vibratoria e postural) y ataxia.
Contralateral: anestesia térmica y dolorosa.
Sección Medular Completa: Choque medular: paraplejia flácida – espástica. Parálisis
flácida con arreflexia e hipotonia muscular seguida de parálisis espástica con hipertonia,
hiperreflexia y signo de Babinski. Alteración de esfínteres (retención – incontinencia).
Escaras de decúbito. Hipoestesia o anestesia.
Compresión radicular: La causa más frecuente son las hernias discales (HD). Existen signos
irritativos, representado por el dolor en sus diferentes formas y signos de déficit
neurológico, que son fundamentales en el diagnóstico clínico, ya que se pueden objetivar
bastante bien, mucho mejor que el dolor. Este es un síntoma y, por lo tanto, subjetivo e
influenciado por múltiples factores diferentes en cada enfermo. Los signos de déficit se
pueden subdividir a su vez en: sensitivo, motor y de reflejos. Estos signos se deben a
inflamación, edema o compresión de la raíz afectada. Considerando la distribución
metamérica de las raíces se puede y se debe hacer el diagnóstico clínico de la compresión.
Se presentan alteraciones de la sensibilidad como parestesia, disestesia, hipoestesia o
anestesia de la zona metamérica correspondiente a cada raíz; alteraciones motoras como
parálisis o paresia de un grupo muscular determinado; y alteración de reflejos como
hiporreflexia, arreflexia o hiperreflexia. A su vez, esquemáticamente cada raíz presenta
165
características propias de su compromiso: Raíz L4: Las HD L3-L4 representan al 4% de
todas las hernias. Hay dolor en la cara interna de la pierna y del pie y se encuentra
alterado el reflejo rotuliano. Raíz L5: Las HD L4-L5 representan el 48% de las hernias. Hay
dolor en la cara parte externa de la pierna y dorso del pie, entre el primer y segundo
metatarsiano y disminución de fuerzas del extensor propio del primer dedo. No altera
reflejos. Raíz S1: Las HD L5- S1 representan el 48% de las hernias. Hay dolor en la cara
externa del pie, hasta el 5º dedo; se encuentra alterado el reflejo aquiliano.
Síndrome de la Cola de Caballo (L3-S5): Síndrome radicular caracterizado por paraplegia
flácida. Arreflexia aquílea y patelar. Anestesia en silla de montar (en periné) y alteración
de los esfínteres.
Síndrome Cerebeloso: Puede ser hemisférico o del vermis. Síndrome cerebeloso

hemisférico: La causa de este síndrome puede ser un tumor o una isquemia en un
hemisferio cerebeloso. En general, los síntomas y signos son unilaterales y afectan a los
músculos ipsilaterales al hemisferio cerebeloso enfermo. Está alterada la coordinación de
los movimientos de las extremidades, especialmente de los brazos y piernas, donde la
hipermetría y la descomposición del movimiento son muy evidentes. A menudo, se
produce Astasia, el paciente de pie, con los ojos abiertos, oscila con tendencia a caída
hacia el lado de la lesión (lateropulsión) y aumenta la base de sustentación separando
ambas piernas. También es hallazgo frecuente el nistagmo. Hay hipotonía muscular del
lado enfermo, con resistencia disminuida a los movimientos pasivos, ROT pendulares. Se
observa alteración en la Prueba del rebote o de Stewart-Holmes (se le pide al paciente que
flexione el brazo mientras se le sujeta, oponiéndose a tal movimiento, y luego se le suelta
el brazo abruptamente, el paciente no detiene el brazo a tiempo y se golpea el tórax),
trastorno de la escritura (letras de gran tamaño, irregulares y fragmentadas), de la
palabra, palabra escandida (explosiva, monótona, lenta y entrecortada, con pausas entre
sílabas, irregular). Se presenta Asinergia: No puede realizar movimientos complejos que
impliquen la suma simultánea de varios movimientos sencillos; sino que realizan cada uno
de los movimientos sencillos sucesivamente ("descomposición del movimiento”). Gran
asinergia de Babinski: se debe a la incoordinación de los músculos implicados en la
marcha; al intentar dar el paso, el paciente levanta en exceso el pie del suelo y mantiene
el tronco hacia atrás por lo cual el avance es imposible a menos que se le ayude. Marcha
titubeante o de ebrio: si logra caminar la marcha es insegura y zigzagueante con
oscilaciones de la cabeza y el tronco. Temblor cinético: temblor intencional que aparece al
comenzar el movimiento; se produce en la parte proximal del miembro (tiembla el
deltoides, no el dedo). Esto lo diferencia del temblor del hipertiroidismo, donde tiembla el
dedo. Por ello el nombre correcto sería temblor cinético proximal. Se manifiesta con la
prueba dedo-nariz o dándole a beber un vaso de agua, observándose que lo derrama.
166
Reflejos pendulares: la hipotonía muscular hace que los miembros oscilen durante más
tiempo del lado enfermo luego de obtener un reflejo profundo. No hay parálisis ni
trastornos sensitivos.
Síndrome del vermis cerebeloso La incoordinación muscular afecta a la cabeza y al tronco
pero no a las extremidades. Puede pasar desapercibido en el enfermo acostado, y se
manifiesta al incorporarse o ponerse de pie. Hay tendencia a la caída hacia adelante o
hacia atrás. Manifestación ocular: Nistagmo: Es un movimiento seudopendular de la
mirada al tratar de fijarse en un objeto que está lateral en el campo visual (no en una
posición demasiado extrema, pues entonces el nistagmo es fisiológico). Puede ser
horizontal, vertical, rotatorio o mixto. Consiste en que, una vez fijada en un objeto, la
mirada se desvía lentamente hacia el lado enfermo por falta de coordinación de los
músculos. Como al mismo tiempo hay impulsos corticales que ordenan fijarse en ese
punto, la mirada vuelve rápidamente hasta que vuelve la fase lenta (que es la patológica).
Se explora pidiendo que mire un objeto situado lateralmente en su campo visual. El
nistagmo provoca una falta de fijación de las imágenes en la retina, de modo que sienten
como si los objetos se estuvieran movimiendo (esto, llamado oscilopsia, es un
componente del vértigo). Trastorno del equilibrio en bipedestación (Ataxia estática): Se
produce porque las señales que llegan a la médula con la información de coordinación
están alteradas. Si se pone de pie, está inseguro, se tambalea, y separa las piernas para
aumentar la base de sustentación (astasia). Puede llegar a caerse con los ojos abiertos.
Presenta desviaciones y puede inclinarse hacia adelante (propulsión), hacia atrás
(retropulsión) o hacia los lados (lateropulsión). Trastornos de la marcha ("Ataxia de la
marcha"): andan como borrachos, es decir: los pies muy separados, brazos separados para
guardar equilibrio, pasos irregulares (unos cortos, otros largos), se balancean.
a) b)
c)
Fig. 10-25: Pruebas cerebelosas: a) Prueba índice-nariz e índice-índice b) Prueba talón-
rodilla c) Prueba de Stewart-Holmes o del rebote
167
Síndrome meníngeo: es el conjunto de síntomas y signos producidos como consecuencia de la
invasión o agresión aguda de las meninges cerebroespinales por algún proceso patológico de
cualquier etiología, capaz de generar irritación de las raíces raquídeas, la cual es la causante
de la mayoría de las manifestaciones clínicas del síndrome. Causas: infecciosas
(meningitis), tóxicas y procesos vasculares, como las hemorragias meníngeas por ruptura
de aneurismas congénitos o adquiridos. Se caracteriza porque el paciente presenta cefalea
limitante que se exacerba con el esfuerzo y los movimientos, fiebre, náuseas, vómitos
(que pueden ser explosivos, de tipo central), constipación, fotofobia, fonofobia,
convulsiones, dolor en la espalda, la región lumbar o el cuello, e hiperestesia cutánea y
muscular. En general, el paciente está decaído y puede estar con alteración de la
conciencia. En el examen físico los signos más específicos son la rigidez de nuca (con el
paciente en decúbito supino, resistencia a la flexión pasiva del cuello que termina en
bloqueo del movimiento, acompañada de dolor -los desplazamientos laterales y rotatorios
del cuello son posibles e indoloros-) y del raquis, contractura de los músculos de los
miembros inferiores, evidenciables por el signo de Brudzinski (flexión involuntaria de las
piernas ante la flexión del cuello o si se flexiona fuertemente un muslo sobre la pelvis, se
observa que el miembro opuesto reproduce el movimiento) y el signo de Kernig (al tratar
de incorporar pasivamente al sujeto acostado se flexionan sus rodillas o con el sujeto en
decúbito supino si se le levanta lentamente un miembro inferior, flexionando la cadera, a
una cierta altura, se produce flexión en la articulación de la rodilla, que se hace invencible
y a veces dolorosa). El diagnóstico se confirma con el estudio del líquido cefalorraquídeo
que está alterado.
a)
b)
Fig. 10-26: Signos meníngeos: a) Signos de Brudzinski b) Signos de Kernig
168
Síndrome de hipertensión endocraneana: Es el conjunto de síntomas y signos derivados

de un aumento patológico de la presión existente en el interior del cráneo. El enfermo
presenta cefalea constante a predominio matutino, vómitos explosivos (en escopetazo),
compromiso de la conciencia y puede haber convulsiones. En el examen físico se puede
encontrar edema de la papila en el fondo de ojo, bradipsiquia (lentitud para responder,
ideación lenta), paresia del recto externo por compresión del VI nervio craneal. Pueden
haber signos autonómicos: bradicardia, trastornos del ritmo respiratorio y variaciones de
la presión arterial. Causas: Procesos expansivos intracraneales (tumores, quistes
parasitarios, hematomas o infartos cerebrales y procesos inflamatorios (abscesos),
aumento de la cantidad de líquido cefalorraquídeo (hidrocefalia), edema cerebral difuso.
Síndrome polineurítico: Ocurre por compromiso tóxico o metabólico (alcohol, tóxicos,

drogas, diabetes) de las terminaciones nerviosas libres antes de alcanzar la piel. Se
presentan alteraciones sensitivas simétricas (parestesias y alteraciones objetivas de
sensibilidad) en forma de guantes y calcetines (afectación de las partes distales de las
extremidades inferiores y superiores), hipoestesia o anestesia de la porción distal de la
extremidad (abarca todas las modalidades de la sensibilidad) y alteraciones motoras:
(paresia flácida de predominio distal, bilateral y simétrica con atrofia muscular e
hiporreflexia o abolición de reflejos), trastornos autonómicos y cambios tróficos.
169
CAPÍTULO 11: EXPLORACIÓN OSTEOARTICULAR
La exploración debe realizarse en forma metódica y ordenada, la cual de manera general

se puede dividir en: inspección (actitud postural, aspecto -alineación, deformidad,
tumefacción-), palpación (dolor a la palpación) y movilidad (activa, pasiva y resistida).
Deberá comprobarse el estado de las alteraciones referidas por el paciente así como la
búsqueda de signos ignorados. Al examinar las articulaciones periféricas se deberá palpar
la articulación mientras se realizan movimientos pasivos, de manera de percibir ruidos
articulares e inflamación articular mientras se evalúan los grados de movimiento. Al
examinar las articulaciones conviene precisar cuáles y cuántas están afectadas; si son de
tamaño grande o pequeño; si es una monoartritis o una poliartritis y si el compromiso es
simétrico o asimétrico. Algunas enfermedades tienen formas bastante características de
comprometer las articulaciones. Por ejemplo, la artritis séptica o por cristales (ácido úrico,
pirofosfato de calcio) tiende a comprometer sólo una o muy pocas articulaciones, y lo
hacen en forma asimétrica. La artritis reumatoidea tiende a comprometer en forma
simétrica las articulaciones de las manos, especialmente las metacarpofalángicas e
interfalángicas proximales. Las artrosis comprometen articulaciones grandes y pequeñas.
Los ruidos articulares son sonidos de distintas características que se recogen por palpación
mientras se moviliza la articulación, en ocasiones pueden ser audibles. Se pueden
encontrar crepitaciones en caso de desgaste del cartílago articular (ej. Artritis
reumatoide), crujidos (abundantes, más gruesos y ásperos) cuando la articulación está
severamente destruida (ej. Artrosis) o chasquidos, de tono más alto y de aparición aislada,
no dolorosos, la mayoría de las veces sin significado patológico.
La exploración de la movilidad articular informará de la posible existencia de ruidos, dolor

o limitación en los movimientos. Importante evaluar la existencia de dolor, tumefacción y
limitación de la movilidad. El dolor se puede desencadenar con la palpación o la
movilización. Cuando existe inflamación de la sinovial articular (sinovitis), todo el recorrido
del movimiento, activo y pasivo, es doloroso y puede estar limitada su amplitud. La
afección de estructuras periarticulares (tendinitis, bursitis, lesiones de ligamentos o
músculos) produce dolor localizado y limita planos concretos de movilidad y se aprecian
mejor con la exploración comparativa con la extremidad contralateral. El dolor con los
movimientos resistidos (donde el explorador se opone al movimiento realizado por el
paciente, ejerciendo contra resistencia) es muy típico de las tendinitis y entesitis
(inflamación de la inserción en el hueso de un tendón, músculo o ligamento).
La tumefacción (aumento de volumen articular) es un signo evidenciable en articulaciones

superficiales, puede ser debida a engrosamiento sinovial, derrame articular o la
171
inflamación de elementos periarticulares. Las maniobras que permiten evidenciar
fluctuación orientan a la presencia de derrame articular que en asociación con aumento
de la temperatura local (apreciada palpando la articulación con el dorso de los dedos de la
mano y comparando con la articulación contralateral y/o las estructuras periarticulares) y
eritema sugieren una etiología inflamatoria (artritis o periartritis). El engrosamiento
sinovial de una vaina tendinosa, bolsa serosa o articulación, indica sinovitis y es frecuente
que coexista con derrame, aunque en ocasiones éste puede ser difícil de apreciar. Al
evaluar el grado de movilidad articular se deben realizar movimientos tanto activos
(ejecutados por el paciente) como pasivos (realizados por el explorador), aunque son
estos últimos los que ofrecen mayor información. La limitación de la movilidad activa
puede deberse a procesos periarticulares mientras la enfermedad propiamente articular
también restringe los movimientos pasivos. Las lesiones ligamentosas pueden producir
inestabilidad articular, de mayor relevancia en articulaciones que soportan peso como las
rodillas. Es también de interés la evaluación de la masa y la fuerza muscular, para lo cual
es útil la exploración de movimientos contra resistencia, donde no se mueve la
articulación del paciente sino que de forma selectiva se ponen en tensión los músculos, de
forma que un esfuerzo contra resistencia doloroso localiza la lesión en el tendón o
músculo que se ha contraído.
Articulación témporo-mandibular Puede estar comprometida por artropatías

inflamatorias como la artritis reumatoide. Para explorar la sensibilidad de la articulación
se debe colorar la yema de los dedos índices en cada conducto auditivo externo y se pide
al paciente que haga apertura y cierre de la boca. También se puede palpar bilateralmente
por delante del trago durante estos movimientos, precisando la amplitud del movimiento
(normalmente la apertura bucal es de 3-6 cms entre ambas arcadas). Es anormal un
aumento de la sensibilidad, la existencia de crujidos o crepitación que puede ser por
luxación de la articulación o artritis reumatoidea. También se debe evaluar, el movimiento
de lateralización mandibular y la protrusión y retracción de la mandíbula. La percepción de
un chasquido indoloro no suele tener relevancia patológica, pero puede deberse a
alteraciones degenerativas.
a) b)
Fig. 11-1: Exploración de la articulación temporomandibular: a) preauricular
b) intraauricular
172
MIEMBRO SUPERIOR En el miembro superior existe una línea axial que se extiende desde
el vértice del acromion, pasa por el centro del brazo, codo, antebrazo, muñeca, hasta el
tercer dedo o dedo medio, formando a nivel del codo un ángulo abierto hacia fuera que se
denomina cúbito-valgo fisiológico.
Fig. 11-2: Cúbito-valgo fisiológico
Es importante percibir la actitud del paciente, quien puede presentarse con el miembro
superior en posición normal o por el contrario, puede tener la actitud antálgica del
miembro superior en la cual el enfermo sostiene el antebrazo afecto con la mano sana y
se inclina hacia el lado sano.
Hombro y cintura escapular El dolor en la articulación del hombro puede deberse a

procesos intrínsecos de la articulación (artritis) o a enfermedades periarticulares (bursitis,
tendinitis). Es importante distinguir el dolor por lesión local (articular o periarticular) del
irradiado desde la columna cervical o el dolor de origen visceral referido al hombro (tumor
de Pancoast, irritación del diafragma derecho) estos últimos son difusos, mal delimitados
y no modifica su intensidad con la palpación o la movilización. La alteración parcial de la
motilidad orienta a compromiso periarticular (cápsulo-ligamentoso), mientras la
alteración de toda la motilidad activa y pasiva es típica de artritis y artrosis.
Inspección: Cuando duele el hombro el enfermo por lo general adosa el brazo contra el
tórax, no obstante el miembro puede estar con el brazo en abducción y el codo separado
del tórax. Preferentemente con el paciente sentado, se observa el aspecto del hombro y
los componentes de la cintura escapular (hombros, clavículas, escápulas y musculatura
adyacente). Se debe prestar atención a la presencia de posibles asimetrías entre los dos
lados. Puede existir una deformación característica, como el signo de la tecla del piano en
caso de luxaciones. La presencia de tumefacciones o equimosis, también son datos
clínicos de interés.
Palpación: Deberán palparse las eminencias óseas (acromión, clavícula y apófisis

coracoides), las diferentes articulaciones que constituyen al hombro (esternoclavicular,
acromioclavicular y glenohumeral), y el tendón largo del bíceps en la corredera bicipital,
que pueden ser puntos dolorosos. Bajo el acromion se palpa la cabeza del húmero y
173
debajo del borde inferior de la unión del tercio medio con el lateral de la clavícula se palpa
la apófisis coracoides.
Fig. 11-3: Palpación de estructuras del hombro
Movilidad: Deben explorarse los movimientos de abducción (180°), aducción (45°),

rotación interna (60°) y externa (45°), extensión (60°) y flexión (160°), realizados de forma
aislada y combinada, explorándolos en forma comparativa. La exploración de la movilidad
se inicia comprobando si el movimiento activo es doloroso, posteriormente se analiza el
movimiento pasivo y por último se explora la movilidad contra resistencia. La abducción
activa sirve para valorar el signo del arco doloroso del hombro, que indica afectación del
manguito rotador (tendinitis, rotura del manguito o bursitis subacromial) y que consiste
en la posibilidad de abducción activa sin dolor del hombro hasta los 70º-80º, un arco
doloroso hasta los 120°-130° (si el enfermo es todavía capaz de hacerlo) y una nueva
mejoría paradójica del dolor hasta los 180°. La abducción pasiva puede ser normal en
casos de inflamación o ruptura del manguito rotador, aun cuando, en estos casos, la
abducción activa esté muy limitada. Si tanto la abducción activa como la pasiva están
limitadas, habrá que pensar en el llamado “hombro congelado. La aducción activa y
aparición de dolor entre los 90 y 180° suele ser ocasionado por una lesión
acromioclavicular. En las tendinitis del infraespinoso, el dolor localizado en la cara
posterior del hombro se exacerba con la rotación externa resistida. En la tendinitis del
subescapular se provoca dolor intenso con la maniobra de oposición a la rotación interna.
En la tendinitis del supraespinoso, la abducción y la rotación externa contrapuestas
intensifican el dolor. En la capsulitis retráctil (hombro congelado) todos los movimientos
se encuentran limitados además de ser dolorosos. Los crujidos palpables y
ocasionalmente audibles con los movimientos escápulotorácicos, excepto que despierten
dolor, rara vez tienen importancia.
La prueba de rascado de Apley sirve para valorar de forma rápida toda la movilidad activa
del hombro: En un primer tiempo se dice al enfermo que coloque la mano detrás de la
cabeza y que llegue a rascarse la escápula contraria, con lo que se evalúa la flexión,
abducción y la rotación externa. En un segundo tiempo se le dice al enfermo que sitúe la
174
mano detrás de la espalda hasta la punta de la escápula contraria para valorar la

extensión, aducción y la rotación interna.
a) b)
Fig. 11-4: Exploración de la movilidad: a) Signo del arco doloroso b) Prueba de rascado de
Apley
Codo El codo incluye las articulaciones humerocubital, humerorradial, y radiocubital.

Inspección: En primer lugar, hay que valorar la posición del brazo respecto al cuerpo y la
presencia de deformidades. En posición anatómica (codo en extensión completa,
antebrazo en supinación), y observándolo desde atrás, el brazo y el antebrazo forman un
ángulo abierto hacia fuera (ángulo de valgo del codo), habitualmente de unos 170º.
Cuando este ángulo es más pequeño se habla de codo valgo o cubitus valgus (incrementa
la desviación lateral). Cuando es mayor, y el antebrazo en lugar de ir hacia fuera va hacia
dentro, se habla de codo varo o cubitus varus. La causa más frecuente de este tipo de
deformidades son las secuelas de fracturas supracondíleas. En su cara posterior pueden
evidenciarse lesiones eritematoescamosas de psoriasis, aumento de volumen fluctuante
en la punta del olécrano por bursitis olecraneana, nódulos subcutáneos, firmes, no
dolorosos en los sitios de apoyo del codo (nódulos reumatoideos) y tofos (nódulos con
zonas duras y blandas).
a) b) c) d)
Fig. 11-5: Inspección de codo: a) Placas eritematoescamosas b) nódulos reumatoideos
c) bursitis olecraneana d) tofos
175
La Palpación permite identificar deformidades y anomalías, además de constatar puntos
dolorosos, que en general corresponden a prominencias óseas o lugares de inserción
muscular o tendinosa: El epicóndilo (lateral), doloroso en las epicondilitis (codo del
tenista) que es una entesitis (inflamación de la zona de inserción) de los músculos
supinadores y extensores del antebrazo y muñeca sobre el epicóndilo; la epitróclea
(medial), dolorosa en las epitrocleítis (codo del golfista) que es una entesitis de los
músculos pronadores y flexores del antebrazo y muñeca sobre la epitróclea; el nervio
cubital, palpable a nivel del canal epitrócleo-olecraneano y doloroso en los síndromes de
atrapamiento del nervio a este nivel o la neuritis cubital, donde el dolor se irradia hacia los
dedos anular y meñique. La palpación de los surcos olecraneanos permite apreciar una
hipertrofia sinovial y/o un derrame. La integridad del complejo ligamentoso colateral, se
valora con la maniobra de forzar el varo, con el codo en semi-extensión.
a) b) c)
Fig. 11-6: Palpación del codo: a) epicóndilo b) epitróclea c) canal del cubital
Movilidad: El arco fundamental de movilidad del codo es la flexo-extensión. La flexión

normal es de 140° mientras que la extensión completa es de 0°. La pronación y supinación
se exploran con el codo flexionado en ángulo recto, apoyado el codo sobre el costado y la
mano en posición neutra (pulgar hacia arriba), cada uno permite un recorrido de unos 85°.
Cuando la realización de estos movimientos desencadena dolor debe sospecharse una
epicondilitis o epitrocleítis, y explorar mediante extensión y flexión contrarresistencia de
la muñeca para detectar epicondilitis (codo del tenista) y epitrocleítis (codo del golfista),
respectivamente.
a) b)
Fig. 11-7: Exploración de codo con movimientos contra resistencia en la detección de:
a) Epicondilitis b) Epitrocleítis
Muñeca y Mano Inspección: Se exploran en forma comparativa ambas muñecas y manos

con el paciente sentado y colocando las dos muñecas encima de la mesa con las manos
176
extendidas y el antebrazo en pronación. Así se observará si hay alguna deformidad,

aumento de volumen o defecto de alineación, si hay nódulos reumatoideos, tofos gotosos
o quistes sinoviales, y se buscarán signos de atrofia muscular, que pueden afectar los
músculos intrínsecos o los interóseos, así como a las masas musculares de las eminencias
tenar e hipotenar en las palmas, los cuales, por lo general, son signos de una lesión
nerviosa.
Se pueden encontrar diferentes alteraciones asociadas a diversas patologías:
Nódulos de Heberden: engrosamientos óseos en las articulaciones interfalángicas distales
(IFD), y nódulos de Bouchard, en las articulaciones interfalángicas proximales (IFP), típicas
de la Osteoartritis.
Desviación cubital de los dedos: desviación de los dedos a expensas de las articulaciones
metacarpofalángicas (MCF) hacia el borde cubital, que es característica de la Artritis
Reumatoide (AR).
Deformidad en ojal de botón (Dedo en Ojal o en Boutonnière): deformidad en dedos
consistente en flexión fija de la articulación IFP acompañada de hiperextensión de la
articulación IFD, es la secuela de una lesión del extensor a nivel de la articulación IFP o
muy cercana a ésta; puede producirse por laceraciones, luxación, fractura, artrosis, y es
frecuente en AR.
Deformidad en cuello de cisne: esta deformidad es opuesta a la de en Boutonnière, y
desde el punto de vista funcional, un cuello de cisne irreductible es una alteración
invalidante; puede producirse por luxaciones, traumatismos, y también es frecuente en
AR.
El dedo en gatillo o en resorte es una condición (tenosinovitis estenosante de los tendones
flexores) en donde uno de los dedos se queda atascado en flexión y el dedo no se puede
extender; luego de realizar un esfuerzo este se puede extender o estirar, liberándose
bruscamente, produciendo un salto doloroso característico. Si el dedo en gatillo es severo
y de larga evolución el dedo puede quedar en flexión permanentemente.
Contractura de Dupuytren es la retracción de la aponeurosis palmar y sus prolongaciones
digitales que van formando nódulos y cuerdas fácilmente palpables que cierran lenta pero
progresivamente la mano. Generalmente los dedos involucrados son el meñique y el
anular, pero todos pueden afectarse aisladamente o en conjunto. Más frecuente en
pacientes diabéticos, alcohólicos y fumadores.
La movilidad de muñecas y manos deberá explorarse prestando atención a cualquier

limitación articular o dolor desencadenado por el movimiento. En las muñecas, se
exploran los movimientos de flexión y extensión (85-90° c/u), aducción (45°) y abducción
(15°) o inclinación cubital y radial, respectivamente; y el de circunducción. En las manos, la
flexo-extensión de las IFP, IFD y MCF, se evalúan en conjunto indicándole al paciente que
177
cierre los puños, la distancia de los dedos a la palma (distancia dígito palmar) reflejará la
existencia de alguna limitación. La extensión, aducción y abdución de los dedos se explora
indicando al paciente que abra la mano y separe y una los dedos.
a) b)
c) d) e)
f) g) h)
i)
Fig. 11-8: Inspección de la mano: a) Atrofia de interóseos y región tenar b) Tumefacción en
IFP y MCF c) Nódulos de Heberden y Bouchard d) Tofos e) Nódulos reumatoideos,
desviación cubital de los dedos, deformidad en cuello de cisne f) Deformidad en ojal
g) Deformidad en cuello de cisne h) Dedo en gatillo i) Contractura de Dupuytren.
En el pulgar, además se debe evaluar el movimiento de oposición, que lo acerca a los

otros dedos y el de circunducción, el movimiento combinado que lo ubica en todos los
planos. Durante la palpación se tomará cada hueso y articulación entre el dedo pulgar y el
índice y se buscarán puntos dolorosos, crepitaciones o tumoraciones.
178
a) b)
Fig. 11-9: Movilidad de la muñeca: a) Flexo-extensión b) Desviación cubital y radial
a) b) c)
Fig. 11-10: Movilidad de la mano: a) Flexión y aducción b) Extensión y abducción
c) Oposición del pulgar
La percusión y ciertas maniobras se realizarán buscando signos de las enfermedades más

frecuentes de la muñeca:
Tenosinovitis de De Quervain: es una inflamación crónica, por sobreuso, que produce una
estenosis del túnel por donde discurren los tendones abductor largo y extensor corto del
pulgar, en el borde lateral del tercio distal del antebrazo. Los datos clínicos más
importantes son, el dolor referido intenso a la palpación del sitio por donde pasan estos
tendones en el borde radial de la muñeca, el signo de Finkelstein (cuando se realiza la
flexión máxima del pulgar aparece dolor en la zona referida) y se hace más explícito
cuando el paciente flexiona el pulgar y cierra los dedos sobre él y a continuación se realiza
flexión cubital forzada de la muñeca (maniobra de Finkelstein).
Síndrome del túnel carpiano: es un atrapamiento del nervio mediano a nivel del túnel
carpiano, cuyas manifestaciones principales son dolor en la muñeca y mano y disestesias
en los dedos 1, 2, 3 y 4. Entre los datos que orientan hacia la existencia de este síndrome
se encuentran maniobras que deliberadamente disminuyen el espacio de dicho túnel,
comprobando con ello el incremento o aparición de la sintomatología: Signo de Phalen:
Con la flexión palmar de la muñeca a 90° durante un minuto se reduce el espacio del
túnel, desencadenándose parestesias en la mano cuando existe compromiso o estrechez
previo del mismo. Signo de Tinel: Se percute el ligamento anular de la muñeca con un
179
martillo de reflejos. Si existe compromiso del canal se produce una sensación de calambre
sobre los dedos inervados por el nervio mediano (especialmente en el segundo y tercero).
a) b) c)
Fig. 11-11: Exploración de la muñeca: a) Signo de Tinel b) Signo de Phalen
c) Maniobra de Finkelstein.
Columna vertebral La inspección del raquis debe realizarse con el paciente desnudo, o el
mínimo de ropa, sin zapatos y en posición de pie, sentado y acostado. Debe explorarse de
espaldas, de perfil, de frente y debe alcanzar desde el occipucio, hasta el coxis, incluyendo
las regiones glúteas.
La apófisis espinosa de la tercera vértebra dorsal (D3) se corresponde con el extremo

interno de las espinas escapulares, mientras que la séptima vértebra dorsal (D7), se halla
en relación con la punta de la escápula. La cuarta vértebra lumbar (L4) se encuentra a la
altura de las crestas ilíacas.
Vista de perfil, la columna vertebral presenta incurvaciones anteroposteriores fisiológicas.

En la región cervical, se observará una incurvación hacia delante, denominada lordosis
cervical. En la zona dorsal la incurvación es hacia atrás y se llama cifosis dorsal, mientras
que en la lumbar la incurvación es hacia delante y constituye la lordosis lumbar. Existen
condiciones patológicas en las cuales hay exageración de estas incurvaciones, como en la
cifosis dorsal aumentada o hipercifosis por insuficiencia de los músculos paravertebrales o
deformidades vertebrales. También se puede apreciar la lordosis lumbar aumentada o
hiperlordosis por relajación de los músculos abdominales o por anomalías congénitas
vertebrales lumbares.
Vista la columna de frente, las apófisis espinosas deben estar situadas en línea recta,
desde la región cervical hasta el pliegue interglúteo. Si dicha línea presenta incurvaciones
se está en presencia de desviaciones laterales del raquis, conocidas como escoliosis.
Puede ser funcional, si compensa una extremidad inferior más corta, en este caso al
180
inclinarse hacia adelante, no se apreciará asimería entre los hemitórax. Puede ser
estructural, permanente, y se acompañará de desnivel en la altura de los hombros y de las
mamas, abombamiento de uno de los hemitórax y diferencia de altura de las espinas
ilíacas anterosuperiores. Puede asociarse con hipercifosis (Cifoescoliosis). El triángulo que
forma el brazo con el tronco cuando cuelga al lado de éste (triángulo braquiotorácico),
también se encuentra aumentado del lado de la concavidad de la escoliosis. Si la
desviación está situada en la región dorsal, se va a acompañar de una prominencia de los
arcos costales, que se hacen más evidentes si se manda al paciente a flexionarse.
a) b) c) d)
Fig. 11-12: Inspección de columna: a) Curvaturas normales b) Hipercifosis c) Hiperlordosis
d) Escoliosis
La palpación de las apófisis espinosas haciendo presión con los pulgares en busca de dolor
es un elemento valioso El dolor exquisito en una vértebra puede orientar hacia el asiento
de una lesión traumática, infecciosa o tumoral, pero cuando es generalizado, lo más
probable es que sea degenerativo (artrosis). También puede se dolorosa en caso de hernia
discal y puede provocar irradiación dolorosa a la zona radicular que esté comprometida.
Otro dato que brinda la palpación es el estado de la musculatura paravertebral, que se
puede encontrar contracturada en los procesos de origen infeccioso o traumático. La
percusión de cada apófisis espinosa vertebral con el martillo de reflejos en búsqueda de
dolor es una técnica útil para localizar lesiones vertebrales (absceso espinal, neoplasias y
fracturas).
Movilidad Se exploran los movimientos de flexión, extensión, rotación derecha e

izquierda. Se realizará por separado la región cervical de la dorso lumbar y se partirá de la
posición anatómica.
Región cervical Flexión de 0 a 70º, permite llevar el mentón a contactar con el esternón.
Extensión de 60º y llevar la cabeza hacia atrás. Rotación de 0 a 80º, a cada lado,
intentando que el mentón se dirija al hombro. Inclinación de 0 a 60º de cada lado, con lo
cual la oreja intenta tocar al hombro.
181
Región dorso-lumbar La flexión alcanza los 60º y la extensión 30º, estos movimientos se
realizan, un tercio en la región dorsal y dos tercios en la lumbar. La inclinación lateral llega
a ser de 70º a cada lado y se efectúa la mitad en la región dorsal y la otra mitad en la
lumbar. La rotación, se mide por la relación que exista entre la cintura pelviana y la
escapular, puede llegar hasta los 75º a cada lado y se produce un tercio en la región
lumbar y dos tercios en la dorsal.
a) b) c)
Fig. 11-13: Movilidad columna cervical: a) Flexión y extensión b) Inclinación lateral
c) Rotación
Fig. 11-14: Movilidad columna dorsolumbar: Flexión, extensión, inclinación lateral,

rotación.
Maniobras de exploración Maniobra de Spurling: Con el paciente sentado se comprime la

cabeza hacia abajo en el plano vertical. Es positiva para cervicobraquialgia si se
reproducen parestesias e irradiación del dolor al miembro superior. Prueba de Adson: Se
lleva el miembro superior hacia atrás, en extensión y rotación interna mientras se explora
el pulso radial y se solicita al paciente que realice una inspiración profunda y la rotación de
la cabeza en hiperextensión hacia el lado de la extremidad explorada; es positiva si
disminuye o desaparece el pulso. Concusión de la columna lumbar: Con las manos
entrelazadas hacemos presión sobre la cabeza del paciente en sentido axial. Es positivo a
hernias discales si hay dolor. Maniobra de Schöber: Es una forma de valorar la limitación
de la flexión lumbar, se marca el nivel de la 5ta apófisis lumbar o la unión lumbosacra
(punto que une la columna con la línea que va entre las espinas ilíacas posteros-
182
superiores, las que se encuentran a la altura de los hoyuelos de Venus) con un marcador
(punto cero) y se hace otra señal en un punto situado 10 cm más arriba. Al hacer flexión,
estas dos señales se separan; en un sujeto sano la distancia va de 5 cm a 3 cm; si es menor
de 3 cm indica limitación de la flexión. Maniobra de Neri: El paciente sentado de manera
erguida, el explorador se coloca detrás y trata de hacer flexión forzada del cuello, con la
mano puesta sobre el occipucio del paciente, será positivo (signo de Neri) a hernia discal si
provoca o aumenta el dolor lumbar. Maniobra de Laségue: Consiste en determinar si hay
dolor a la elongación del nervio ciático o sus raíces. La maniobra es positiva (signo de
Laségue) en aquellas lesiones que comprimen las raíces que componen el nervio,
generalmente las raíces lumbares L4 o L5 o las raíces sacras (S1, S2, o S3), produciéndose
dolor irradiado a lo largo del nervio ciático (zona lumbar, glúteos, o diversas partes de la
pierna y el pie), que se inicia entre los 30°-70° (91% de sensibilidad, 26% especificidad).
Con el paciente en decúbito dorsal, se eleva uno de los miembros inferiores extendido con
una mano, anotándose el ángulo donde aparece el dolor. Es posible que aparezca el dolor
en el otro al realizar dicha maniobra y esta se designa como Lasègue contralateral (más
específica pero menos sensible). La causa más frecuente es una hernia discal pero
también puede ser causado por tumores vertebrales, infección, traumatismos. Maniobra
de Bragard o Laségue sensibilizado: Al elevar el miembro a 30°, se realiza dorsiflexión del
pie lo que incrementa o hace aparecer el dolor. Signo de elongación crural: Con el
paciente en decúbito prono se dobla la rodilla, si aparece dolor en la cara anterior del
muslo hay compresión de L2-L3 o L3-L4.
a) b)
c)
Fig. 11-15: Maniobras para exploración de columna dorsolumbar: a) Maniobra de Spurling
b) Prueba de Schober c) Maniobra de Lasègue
183
Signos de compresión de raíces nerviosas (Radículopatías): Las lesiones del raquis van a
tener traducción neurológica de acuerdo con la localización de la lesión. Se encontrarán
alteraciones de la sensibilidad, motricidad y reflejos miotáticos en los dermatomas
correspondientes a las raíces afectadas. Los trastornos sensitivos aparecen como zonas
hipoestésicas al tacto, dolor y calor que deben ser delimitadas cuidadosamente.
Frecuentemente se deben a hernias discales a nivel cervical o lumbar. Las lesiones de la
región cervical que afectan las raíces del plexo braquial: Lesiones de C5 y C6, alteran la
sensibilidad y el trofismo de los músculos de los hombros y cara externa del brazo, y
afecta el reflejo bicipital. Las lesiones de C7 y C8, tomarán la musculatura intrínseca de la
mano, la sensibilidad del dedo medio al lado cubital de la mano, y el reflejo tricipital.
Cuando son afectadas las raíces de D1, D2 y D3, habrá manifestaciones en la región axilar,
cara interna del brazo y antebrazo. La atrofia en el miembro superior debe determinarse
haciendo mediciones comparativas en ambos miembros, con una cinta métrica colocada
circunferencialmente en el brazo y el antebrazo, a la misma altura para poder precisar la
posible diferencia. D4-D5: sensibilidad en banda hasta las mamilas. En la región
dorsolumbar se encuentran alteraciones sensitivas, trastornos motores, de los reflejos y
atrofia muscular, como consecuencia de las lesiones raquídeas. En el plexo lumbosacro:
L1-L2 Flexión de cadera, sensibilidad proximal y medial del muslo. L3 (+L2 y L4): Extensión
de la rodilla, sensibilidad en tercio distal del muslo y reflejo rotuliano. L4: inversión del pie,
sensibilidad en cara interna de pierna y pie, reflejo rotuliano. L5: dorsiflexión del Hallux,
sensibilidad en cara externa de pierna, dorso y borde interno del pie, incluyendo el hallux;
hay dificultad o imposibilidad de caminar sobre los talones, al intentarlo hay caída brusca
del pie y marcha en Steppage. S1: Flexión plantar y eversión del pie, sensibilidad en cara
posterior de pierna y borde externo del pie, incluyendo los dos últimos dedos, reflejo
aquiliano o su sucedáneo, el medio plantar; habría incapacidad o dificultad para caminar
en punta de pie, al intentarlo el talón del lado afectado cae bruscamente. S2, S3, S4 y S5:
Contracción del esfínter anal, sensibilidad en bandas concéntricas alrededor del ano,
reflejo anal. Las raíces más frecuentemente comprometidas en la columna lumbar son: L4,
L5.
Sacroilíacas: Se debe palpar a nivel de los puntos sacroilíacos, ubicados inmediatamente

por debajo de las espinas ilíacas posterosuperiores con el paciente en decúbito prono.
Maniobra de Volkman (de apertura): Se realiza una separación forzada de ambas espinas
ilíacas anterosuperiores como intentando abrir la pelvis. Maniobra de Erichsen (de cierre):
Sujetando con ambas manos los bordes anteriores de las crestas ilíacas se realiza una
aproximación forzada de ambas espinas ilíacas anterosuperiores en un intento de cerrar la
pelvis. Prueba de Gaenslen: Con el paciente acostado se le pide que junte ambas piernas, y
las flexione; el examinador lleva a la persona al borde de la camilla de manera que el
glúteo del lado afectado quede sin soporte. En este momento, el paciente extiende el
184
miembro inferior sin soporte mientras el examinador hace presión hacia abajo sobre el
muslo de dicha extremidad; el miembro inferior que queda con soporte en la camilla se
mantendrá en la posición inicial. Si se presenta dolor en la articulación sacroilíaca el signo
es positivo e indica compromiso a ese nivel.
a) b)
Fig. 11-16: Maniobras de exploración de sacroilíacas: a) de Erichsen (de apertura y cierra)
b) de Gaenslen
MIEMBRO INFERIOR Para explorar los miembros inferiores, los pacientes deben estar
desnudos desde la cintura pelviana hacia abajo, en posición de pie, acostado y sentado. Se
debe explorar la marcha del paciente, la cual puede estar alterada por diferentes
enfermedades. En la posición de decúbito se exploran los movimientos activos y pasivos
de las articulaciones y las atrofias de los músculos, tanto del muslo como de la pierna. Las
disminuciones de grosor de los segmentos de los miembros, así como los acortamientos,
deben medirse con una cinta métrica y compararlos con el miembro sano: Se mide el
perímetro del muslo de la pierna, tomando como punto de referencia la rótula, se toma
15 cm hacia el muslo y 13 cm hacia la pierna. Para medir el miembro se toma desde la
espina ilíaca anterosuperior hasta el maléolo interno.
Cadera Por su ubicación profunda no es posible apreciar tumefacciones o deformidades.

Por inspección es posible detectar trastornos de la marcha y de la estática como dismetría
de miembros inferiores, inclinación pélvica o actitudes viciosas. Los pacientes con dolor en
esta articulación tienen tendencia a cargar al mínimo sobre ella, durante la marcha el paso
se acorta y el tronco se mueve con la pierna afecta como un todo (marcha antálgica). En
este tipo de marcha, el enfermo se inclina sobre el lado afecto para evitar la contracción
de la musculatura abductora y disminuir la carga en la cadera lesionada. Si hay inclinación
pélvica con miembros simétricos, implica una alteración funcional que puede verificarse
midiendo la distancia ombligo-maléolos, en cuyo caso será distinta. La actitud de la cadera
se explora con el paciente en decúbito supino, con las espinas ilíacas anterosuperiores a la
misma altura, y la línea biilíaca perpendicular al plano sagital del cuerpo, manteniendo la
región lumbar en contacto con la camilla. En procesos inflamatorios (coxitis), la cadera
185
suele adoptar una actitud en flexión, abducción y rotación interna. En los procesos
crónicos no es raro encontrar amiotrofia en el muslo y nalga ipsilateral.
Palpación: Se buscarán puntos dolorosos como ocurre en la bursitis trocantérea e

isquioglútea y en la tendinitis de los aductores, en la región inguinal. En decúbito lateral se
palpará el trocánter mayor, la referencia ósea más prominente de la cadera, en donde
puede localizarse una bursitis trocantérea, caracterizada por dolor en el trocánter y una
cierta crepitación local que aumenta con la flexo-extensión pasiva de la cadera.
Movilidad Se explora en decúbito supino, aunque buena parte de ella pueda hacerse
también en decúbito prono, y debe efectuarse siempre de forma comparativa: La flexión
es de unos 110°-120° en máxima flexión de rodilla, pero no pasa de 90° si la rodilla está
extendida. La extensión, que se evalúa en decúbito prono, es de tan solo 10°-15°, y se
pierde rápidamente en las coxartrosis. La abducción normal está entre los 45° y los 60°;
para medirla se debe fijar la pelvis con una mano, a nivel de la espina ilíaca anterosuperior
contralateral o simplemente se hace el estudio simultáneo de la abducción de las dos
caderas: con las rodillas estiradas, se separan al máximo ambas piernas. La aducción, es
decir, la posibilidad de que una pierna cruce por encima de la otra, es de unos 30°, y
requiere que se fije la pelvis ipsilateral. La rotación interna se explora con la cadera y la
rodilla en flexión de 90°, y llegará a los 30°-40°. La rotación externa llega a un promedio de
45°. Las coxitis de cualquier etiología provocan limitación dolorosa de toda la movilidad.
En la artrosis la flexión permanece relativamente preservada. La afección de estructuras
periarticulares permite, pese al dolor, alcanzar una amplitud normal en los movimientos
pasivos.
Maniobras exploratorias
Prueba de Trendelemburg: sirve para valorar la función de los músculos pelvi-trocantéreos
(abductores), especialmente del glúteo medio: Con el enfermo de pie, de espalda al
examinador, sin ropa desde la cintura hacia abajo y apoyando sus manos sobre un plano
resistente, se pide que levante la pierna que se quiere evaluar y haga un apoyo
monopodal sobre la sana. En condiciones normales, ambas crestas ilíacas mantienen la
horizontal por contracción de los glúteos medio y menor. Después se hace lo mismo con la
otra pierna, es decir, levantando la sana: si falla el glúteo medio de la pierna explorada, la
pelvis cae hacia el lado sano y la prueba es positiva (signo de Trendelenburg positivo).
Maniobra de Patrick o Fabere: Fabere es un recurso mnemotécnico para recordar los

movimientos a realizar, los cuales son, F de flexión, ABE por abducción y RE por la rotación
externa. Con el paciente en decúbito supino, se pone el miembro en flexión, abducción y
rotación externa, de modo que el malélo externo descanse sobre la rodilla opuesta,
186
formando un 4; con una mano se sujeta sobre la espina ilíaca anterosuperior del lado
opuesto y con la otra se ejerce presión sobre la rodilla flexionada. Puede desencadenar
dolor ipsilateral en la cadera (anterior) o contralateral en la sacroilíaca (posterior), si
coxitis (artritis de cadera) o sacroileítis, respectivamente.
Maniobra de percusión del talón: El examinador percute el talón del paciente con el puño
mientras éste mantiene la pierna extendida; si se produce dolor se hace diagnóstico de
dolor de cadera.
Maniobra de Thomas: sirve para distinguir una cadera flexa (contractura en flexión) de
una hiperlordosis lumbar compensadora; con el paciente en decúbito supino, se le indica
flexionar la cadera sana al máximo, entonces se observa la cadera supuestamente afecta y
si es normal debe mantenerse en extensión. Si hay una contractura en flexión, se
encontrará algún grado de flexión. Esta prueba hay que hacerla siempre de forma
comparativa.
a) b) c)
Fig. 11-17: Maniobras de exploración de cadera: a) de Trendelenburg b) de Thomas
c) Fabere
Rodilla
Inspección Debe explorarse con el paciente desnudo, descalzo. La exploración de esta
articulación debe hacerse de forma comparativa, como en todas las articulaciones
simétricas. Se aprecia cómo marcha el paciente, inspeccionamos si camina sin ayuda, si se
apoya en un familiar o en un bastón, si coloca completamente el pie en el suelo, o por el
contrario, sólo apoya la punta del pie y flexiona el miembro a nivel de la rodilla. Con el
enfermo en bipedestación, se valorará la alineación de las extremidades inferiores. En
condiciones normales el eje del muslo respecto al eje de la pierna forma un ángulo de 5°
abierto hacia fuera, conocido como genu valgo fisiológico. El genu valgo, es una posición
patológica en la cual las rodillas están en contacto por su cara interna y los pies separados
(piernas en V invertida). En el genu varo hay una angulación de las rodillas con base
abierta hacia adentro, los maléolos internos están en contacto mientras las rodillas están
separadas, dándole una apariencia arqueada a los miembros (piernas en paréntesis). En el
187
genu recurvatum (deformidad en hiperextensión), la rodilla tiene una angulación de base
anterior, los miembros se encuentran recurvados hacia atrás borrando la depresión
normal del hueco poplíteo. Genu flexa es la imposibilidad de la extensión total de las
rodillas, permaneciendo las rodillas en flexión.
a) b) c) d) e)
Fig. 11-18: Inspección de rodillas: a) Genu valgo fisiológico b) Genu valgo c) Genu varo d)
Genu recurvatum e) Genu flexa
Se debe observar el volumen de las rodillas, de las masas musculares y los relieves óseos.
La atrofia del cuádriceps se objetiva midiendo el perímetro del muslo a 15 cm del polo
superior de la rótula y comparándolo con el lado sano, puede haber una diferencia de 1,5
cm a favor del lado derecho; es evidente en el caso de artritis crónica. Se observará
también si hay aumento de volumen de la rodilla; ésta puede ser inflamación periarticular
(ej: inflamación de las bolsas serosas adyacentes o bursitis), con pérdida de los relieves
normales de la rodilla (rodilla globulosa) de origen post-traumático, post-quirúrgico,
degenerativo, reumático o simplemente por obesidad; pudiendo observarse tumefacciones
localizadas o por inflamación de la sinovial articular (inflamación articular) que se
caracteriza por la presencia de un derrame articular, que se pondrá de manifiesto con el
signo del choque rotuliano. La artrocentesis o punción articular para extraer ese líquido,
informará respecto a su origen: inflamatorio (sinovitis), metabólico (gota,
condrocalcinosis), hemático (hemartrosis) o séptico (piartrosis).
Palpación Permite valorar un aumento del calor local de toda la rodilla (sinovitis,
infección) o de una parte de la misma (bursitis localizada), palpando con el dorso de la
mano; la rótula debe tener un pequeño movimiento que puede ser entre 1 a 2 cm
transversalmente, siempre y cuando el cuádriceps esté en reposo, se precisará la
presencia de puntos dolorosos, tanto articulares como extraarticulares, con la rodilla en
ligera flexión: de la rótula, los relieves óseos y musculares: cóndilos femorales interno y
externo por encima de la interlinea articular, tendón del rotuliano que termina en la
tuberosidad anterior de la tibia, cabeza del peroné, vasto interno y externo, interlínea
articular a nivel de la punta de la rótula, ligamentos lateral interno y externo; la presencia
188
de derrame articular, que se comprueba con la mencionada maniobra del choque

rotuliano; la presencia de crepitación articular, sea de origen fémoropatelar o de origen
sinovial, que se pone de manifiesto con la palpación durante la flexo-extensión. Es muy
frecuente el dolor a la palpación sobre la interlínea interna, tanto en los procesos
degenerativos (sobre todo en el genu varo) como en las lesiones meniscales; el dolor a la
palpación de la interlínea externa es propio del genu valgo artrósico y de las rupturas del
menisco externo; el dolor en el polo superior de la rótula sugiere una entesitis del tendón
cuadricipital.
La movilidad fundamental de la rodilla es la flexo-extensión, pero en semiflexión hay una
posibilidad de rotación interna y externa de 10° a cada lado. La movilidad se explora con el
paciente de pie ordenándole realizar movimientos de flexión llevando el pie hacia atrás,
hasta por lo menos 130°. La extensión permite colocar la pierna en el mismo eje del muslo
llevando el pie hacia adelante, solo alcanza 10-15°. Los movimientos pasivos se exploran
con el paciente en decúbito supino y los movimientos son efectuados por el explorador,
tomando con una mano la pierna, y con la otra el muslo del paciente, tratando de efectuar
los movimientos de flexión y extensión y los de rotación interna y externa. La extensión
contrarresistencia se realiza con el paciente sentado, oponiéndose a la extensión de la
pierna; la flexión contrarresistencia se explora con el paciente en decúbito prono,
oponiéndose a la flexión; estos movimientos permiten evaluar el estado de la musculatura
de la rodilla.
a) b)
Fig. 11-19: Movimientos contrarresistencia de la rodilla: a) Extensión b) Flexión
MANIOBRAS PARA EXPLORACIÓN DE LA RODILLA

a) Para identificar derrame articular: Se evidencia aumento de volumen uniforme, con
enrojecimiento cutáneo y calor local típico de inflamación. Signo de bombeo: Con la rodilla
extendida, se exprime hacia arriba la cara interna de la rodilla dos o tres veces y se golpea
después la cara lateral de la rótula, moviendo la mano hacia abajo. Se comprueba si existe
bombeo de retorno de líquido hacia el espacio hueco en la cara interna de la misma.
Maniobra del choque rotuliano: Para identificar volúmenes moderados de derrame
189
articular: Con la rodilla completamente extendida, presionando la rótula con los dedos
índices, mientras con el resto de los dedos de ambas manos se ejerce presión por arriba y
abajo, como si se ejerciese una expresión de líquido hacia la rótula; si es positivo se
percibe como ambos dedos contactan la superficie ósea y como luego asciende.
b) Exploración de los meniscos: La rodilla está hipersensible sobre la línea articular. El

desgarro puede comprobarse con varias pruebas. Prueba de McMurray: Con el enfermo
en decúbito supino, la rodilla doblada en un ángulo de 900, el pie en rotación externa
completa, y la mano del explorador en la línea articular. A continuación se extiende la
rodilla y se provoca un clic en la interlínea interna e intensificación del dolor si el menisco
interno está lesionado. La prueba sirve también para el menisco externo si se repite la
maniobra con la pierna en rotación interna. En esta maniobra hay que recordar que “el
talón señala siempre el menisco lesionado”. Prueba de Apley: Con el paciente en decúbito
prono y la rodilla flexionada a 90°, se coloca la mano sobre el talón y se presiona con
fuerza; se rota la pierna externa e internamente, cualquier clic o dolor de la rodilla indica
que la maniobra es positiva. Una presión en rotación externa dolorosa, incluso con
crujido, indica lesión del menisco interno, mientras que una presión en rotación interna
dolorosa indica lesión del menisco externo.
c) Exploración de los ligamentos laterales: Si hay lesión, habría dolor a la presión a nivel
del ligamento afectado. Maniobra del bostezo articular: Con el paciente en decúbito
supino y la pierna en extensión completa, se fija con una mano el tercio inferior del fémur
y con la otra se imprime a la rodilla movimientos de aducción y de abducción. Habría dolor
en las lesiones del ligamento lateral externo con la aducción y del lateral interno con la
abducción, incrementándose la movilidad lateral. Maniobra de Apley: Con el paciente en
decúbito prono con el muslo fijo y la rodilla flexionada a 90°, el explorador produce una
rotación interna del pie, traccionando, para explorar el ligamento lateral externo y una
rotación externa, traccionando, para explorar el ligamento lateral interno.
d) Exploración de los ligamentos cruzados: con el paciente en decúbito supino, con la

cadera y rodilla flexionadas a 45° y 90°, respectivamente, con las 2 manos se rodea el
tercio superior de la pierna y se desplaza bruscamente la pierna hacia atrás y adelante si
se produce movilización hacia adelante, significa que el ligamento cruzado anterior está
lesionado; si se moviliza hacia atrás, está lesionado el ligamento posterior (signo del cajón
o de la gaveta).
Gonartrosis. Es la enfermedad degenerativa de la rodilla. Se observa, con frecuencia en

pacientes de la tercera edad y tiene las mismas manifestaciones que las referidas a la
coxartrosis. Puede ocurrir Genu valgo o Genu varo progresivo por microfracturas.
190
Lesión del menisco interno: lesión producida por caída o movimiento forzado en valgo y
rotación externa de la pierna, el paciente puede concurrir a consulta en fase aguda o
crónica. Si es aguda puede haber bloqueo articular o no y derrame sanguíneo articular
(hemartrosis). Si por el contrario viene el paciente en forma crónica, se encontrarán
positivas las maniobras de McMurray y Apley.
a) b) c)
d) e)
Fig. 11-20: Maniobras de exploración de rodilla a) Choque rotuliano b) Bostezo articular c)
Signo de la gaveta d) Prueba de McMurray e) Maniobra de Apley
Lesión del ligamento colateral interno: lesión producida por caída o movimiento forzado
en valgo. El paciente concurrirá al cuerpo de guardia con dolor intenso en la cara interna
de la rodilla y al realizar la maniobra del bostezo articular, ésta es positiva
Lesión del ligamento colateral externo: lesión producida por caída o movimiento forzado
en varo. Tiene los mismos síntomas y signos que para la lesión del ligamento colateral
interno, solo que se traspolan éstos hacia la cara externa de la rodilla.
Lesión del ligamento cruzado anterior: lesión producida generalmente por un mecanismo
combinado, el cual lleva la rodilla hacia delante. El paciente llega al cuerpo de guardia con
hemartrosis y la maniobra del cajón anterior positiva.
Tobillo y pie
La movilidad fundamental de la articulación tibio-peroneo-astragalina es la flexión dorsal,
normalmente de unos 20-30°, y la flexión plantar, que llega a los 50°. Se valora con la
rodilla en flexión para relajar los gemelos; también, con el enfermo andando de puntillas y
de talones.
Inspección: Se inicia con el examen de la marcha y el examen del calzado, cuya forma y
desgaste puede dar mucha información. Se estudiarán los pies descalzos con el enfermo
sentado, en bipedestación y durante la marcha. Debe observarse si hay dolor, equimosis y
tumefacción circunscrita como suele ocurrir en esguinces (lesión de ligamentos por
191
torcedura) o tumefacción difusa, en casos de sinovitis. La observación posterior permitirá
evaluar alteraciones a nivel del tendón de Aquiles. Puede haber tumefacción debido a
inflamación del tendón o de las bolsas pre o retroaquilianas, pueden observarse nódulos
reumatoideos, tofos o xantomas.
Fig. 10-21: Tumefacción, eritema y equimosis localizados en tobillo
Se deben detectar deformidades o desviaciones en el pie, habitualmente congénitas:

a) Pie plano: Se pierde la concavidad normal del arco longitudinal interno, el apoyo se
realiza sobre este borde y hay desviación en valgo por abducción del calcáneo y pronación
del pie; el talón y la suela del calzado sufren mayor desgaste en su parte interna.
b) Pie cavo: Se caracteriza por un aumento exagerado de la concavidad del arco
longitudinal interno del pie, que en casos extremos impide que la parte media del pie se
utilice como zona de apoyo. El calcáneo se desvía en varo con aducción y supinación del
pie. El desgaste del calzado es opuesto al del pie plano.
c) Pie equino: Se produce una flexión plantar anormal, perdiéndose el contacto del talón
como superficie de apoyo para soportar peso; durante la marcha lo primero que toca el
piso es la punta del pie. Suele desviarse también en varo (Pie equino varo)
d) Pie talo o calcáneo: cuando se está de pie en reposo, estará sobre el calcáneo; existe
dificultad o imposibilidad para la flexión plantar del pie.
a) b) c) d)
Fig. 10-22: Deformidades del pie: a) Pie plano b) Pie cavo c) pie equino d) pie talo
Las deformidades de los dedos pueden ser de diferentes tipos y pueden deberse a
enfermedades, traumatismos o al uso de calzado inadecuado:
Dedos en martillo: con extensión de las articulaciones MTF e IFD y la flexión de las IFP.
Dedos en garra: Con flexión de las articulaciones IFD e IFP, con las MTF en extensión.
192
Hallux valgus: es una deformidad común que consiste en la desviación del primer
metatarsiano hacia la línea media mientras el dedo se desvía lateralmente, en las formas
severas, por encima o por debajo de los otros dedos; formando un ángulo de base externa
en cuyo vértice suele observarse una protuberancia (exostosis) sobre la que se ubica una
bursa dolorosa (juanete).
a) b) c)
Fig. 10-23: Deformidades de los dedos del pie: a) Hallux valgo b) Dedo en martillo c) Dedo
en garra
Palpación: Se palpan los lados laterales de las líneas articulares interfalángicas con el
pulgar y el índice y las superficies anterior y plantar con el índice y el pulgar de la otra
mano. Las metatarsofalángicas se deben palpar con el 2do y 3er dedo sobre la superficie
plantar mientras se estabiliza la articulación con el pulgar sobre la superficie dorsal.
El dolor a la palpación del calcáneo (talalgia) suele ser debido a bursitis subcalcánea,
bursitis plantar o periostitis y se acompalña de dolor intenso al apoyar el talón en el suelo.
Se buscarán puntos dolorosos en ligamentos, vainas sinoviales e interlíneas articulares.
Las periartritis y edemas (venoso o linfático) son comunes y deben diferenciarse de la
sinovitis en la que la presión no deja fóvea y la tumefación está restringida a la interlínea
articular.
a) b)
Fig. 10-24: Palpación de las articulaciones del pie: a) Interfalángicas b) Metatarsofalángicas
La movilidad fundamental de la articulación tibio-peroneo-astragalina es la flexión dorsal,

normalmente de unos 20-30°, y la flexión plantar, que llega a los 50°. Se valora con la
rodilla en flexión para relajar los gemelos; también, con el enfermo andando de puntillas y
193
de talones. La abducción y la aducción del pie (articulación subastragalina) se explora con
el paciente sentado y el pie colgando. Mientras una mano sujeta la pierna, la otra se fija
en el talón y lo desplaza hacia afuera y hacia adentro. La pronación y supinación
(articulación mediotarsiana) se explora fijando el talón con una mano mientras la otra
abraza el antepie y realiza los movimientos. La inversión y eversión del pie se evalúa
dirigiendo la planta del pie hacia el otro pie y después hacia afuera, doblando el pie y el
tobillo. La primera articulación MTF tiene un movimieno de flexión plantar y de flexión
dorsal de unos 45° en cada dirección.
Fig 10-25: Movimientos del pie
194
CAPÍTULO 12: EXPLORACIÓN DEL SISTEMA VASCULAR PERIFÉRICO
La anamnesis detallada seguida de una exploración física completa constituyen los pilares
básicos en la detección de la patología vascular periférica. A esto se le deben sumar
exploraciones complementarias que permitirán establecer el diagnóstico definitivo, así
como la localización exacta de la lesión. El examen del sistema vascular periférico (SVP)
comprende la exploración del sistema arterial periférico, el sistema venoso periférico y de
los vasos linfáticos.
EVALUACIÓN ARTERIAL PERIFÉRICA

La enfermedad arterial periférica (EAP) engloba todas aquellas entidades nosológicas que
son resultado de la estenosis u obstrucción del flujo sanguíneo de las arterias, excluyendo
los vasos coronarios e intracraneales.
Se explora a través de la inspección y palpación de las extremidades y de los pulsos
periféricos.
Inspección: Debe fijarse en el estado de la piel, coloración, edema y trofismo. Además
observar si hay pulsos visibles (danza arterial), que sugieren la existencia de hipertensión
arterial, arteroesclerosis, aneurisma o fístula arteriovenosa.
La inspección cuidadosa de la piel se hará tanto en bipedestación como en decúbito, con o
sin elevación de los miembros. Esto nos informa sobre la circulación periférica capilar y
sus modificaciones respecto a cambios posturales. El examen debe ser bilateral y en toda
la extensión de los miembros, buscando: Cambios en la coloración (especialmente zonas
de palidez y/o cianosis), y su asimetría; aspecto de la piel, si está seca, escamosa, brillante,
fina, frágil, etc.; alteraciones tróficas tales como: la pérdida de vello cutáneo; las
alteraciones de las uñas que tienden a despegarse de su base, a engrosarse (poiquilonixis)
y a endurecerse en forma de pico de ave (ornitorrexis); el edema en pies que se
caracteriza por una hipoperfusión crónica, y es debido a la postura que el paciente adopta
para aliviar el dolor en reposo; la úlcera isquémica, normalmente más distal, que suele ser
más dolorosa y se acompaña de signos inflamatorios; y en situaciones más evolucionadas,
la necrosis y la gangrena.
a) b)
Fig. 12-1: Inspección en la exploración arterial periférica: a) Cianosis en dedos b) Necrosis
en 3er y 4to dedos
195
Palpación: A través de ésta técnica podemos valorar la temperatura de la piel de los
miembros de distal a proximal, con el dorso de las manos en forma comparativa en áreas
homólogas en diferentes partes del cuerpo; la temperatura cutánea está íntimamente
relacionada con la vascularización. Cuando hay una isquemia, el territorio afecto suele
estar frío, y en relación con la temperatura se dan varias posibilidades: A) La piel pálida y
fría (a veces cérea incluso marmórea) nos indica la existencia de una patología arterial,
especialmente en los cuadros de isquemia aguda o subaguda. Ésta empeora al elevar el
miembro. b) La piel roja y fría es indicativa de procesos crónicos. c) La piel cianótica y fría
es indicativa de un proceso obstructivo arterial evolutivo de grado severo y si hay
persistencia cianótica a la presión con el dedo, indica necrosis isquémica.
La palpación en busca de los pulsos es la maniobra esencial para el diagnóstico clínico de
la oclusión arterial aguda o crónica. La palpación sistematizada y simétrica de las arterias
permite determinar disminución o ausencia del pulso, lo cual posibilita el diagnóstico de
estenosis u oclusión. Los pulsos no palpables pueden estar relacionados con el cese del
flujo sanguíneo.
Al palpar los pulsos deben tenerse varias consideraciones: El paciente debe estar relajado
y en decúbito; en obesos, hipotensos y zonas edematosas, la valoración es más difícil; se
debe emplear segundo, tercer y cuarto dedos de modo suave, tangencial y sin opresión;
en caso de duda comparar con el ritmo radial; valorar la existencia de pulso, su amplitud y
la eventual existencia de frémito; los pulsos periféricos deben palparse bilateral y
simultáneamente, para precisar su simetría (si son iguales en ambos lados).
Los pulsos arteriales de los miembros superiores (MMSS) que sistemáticamente se valoran
son: el pulso humeral, el cubital y el radial. El pulso humeral o braquial se valora con el
dedo índice y medio semiflexionados, el paciente con el antebrazo ligeramente flexionado
y por el borde medial del tendón del bíceps, en el tercio inferior del brazo. El pulso cubital
o ulnar, a veces es difícil de palpar. Se localiza en la superficie palmar de la articulación de
la muñeca, por arriba y por fuera del hueso pisiforme. El pulso radial se palpa con la mano
del examinado ligeramente inclinada cubitalmente y la mano del explorador palpa la
arteria formando una pinza con los tres dedos medios lateralmente al palmar mayor, y el
pulgar en la cara dorsal de la muñeca. Todos los pulsos del miembro superior se han de
valorar bilateralmente y comparar. En el caso de las arterias radiales y cubitales es
sencillo, pero en la arteria humeral se procede a palpar primero un miembro y después el
otro.
Los pulsos arteriales de los miembros inferiores (MMII) que sistemáticamente se valoran
son el pulso femoral, que se palpa por debajo del ligamento inguinal, en el punto medio
entre la espina ilíaca anterosuperior y la sínfisis púbica; habitualmente es fácil de
encontrar. Cuando examinamos a una persona por primera vez es necesario tomar el
pulso radial en sincronía con el pulso femoral homolateral, pues existen enfermedades
196
que pueden producir alteraciones del sincronismo del pulso entre estos dos puntos (ej.
coartación aórtica).
Fig. 12-2: Exploración de los pulsos arteriales periféricos en MMSS: a) Pulso radial b) Pulso
braquial c) Palpación simultánea y comparativa de pulsos radiales
El pulso pedio es fácil de encontrar en algunos sujetos, mientras que en otros, sólo es
posible después de una búsqueda minuciosa. Su ausencia no necesariamente implica la
existencia de una lesión orgánica vascular, ya que puede estar ausente entre un 5-10% de
casos considerados normales; y por el contrario, se puede hallar un buen pulso pedio en
una aterosclerosis. Se localiza en el primer espacio intermetatarsiano (entre el primer y
segundo metatarsiano) del dorso del pie, aunque su localización puede ser variable.
El pulso tibial posterior penetra en la fosa retromaleolar interna situándose entre el
músculo flexor común de los dedos del pie, por delante, y el músculo flexor largo del
primer dedo del pie, por detrás. Su palpación se verá facilitada si el pie está colocado en
ligera inversión, localizándolo por detrás del maléolo interno en el canal retromaleolar.
El pulso poplíteo se palpa en decúbito prono y flexión de rodilla a 90º, en el centro de la
fosa poplítea; también puede ser en decúbito dorsal con la rodilla semiflexionada, se
palpa la arteria un poco por dentro de la línea media del hueco poplíteo, los dedos índices
de ambas manos colocados en sentido transversal al trayecto de la arteria van
profundizando en el hueco poplíteo hasta percibir el latido arterial. Todos los pulsos se
han de valorar bilateralmente y comparar. En el caso de las arterias tibiales posteriores y
las pedias es sencillo, pero en la arteria femoral y la poplítea se procede a palpar primero
un miembro y después el otro.
La auscultación de las grandes arterias es un método exploratorio sencillo y valioso,
fundamentalmente para valorar procesos estenosantes en fase inicial. En condiciones
normales no debe revelar sonidos. Sin embargo, en casos patológicos se pueden auscultar
los soplos de flujo turbulento. La auscultación debe hacerse sistemáticamente sobre el
trayecto de los troncos arteriales a la búsqueda de soplos, en especial, femoral y poplíteo,
en el punto de palpación del pulso. Los soplos pueden tener intensidad variable, y
conviene cuantificarlos (0, 1+, 2+, 3+ y 4+). Pueden ser sistólicos (debidos a estenosis o
dilatación de la arteria) o continuos (debidos a fístulas arteriovenosas, es decir,
197
comunicación patológica entre una arteria y una vena). Por otra parte, pueden aparecer
soplos en las arterias normales, como ocurre en los enfermos anémicos con disminución
de la viscosidad y aumento de la velocidad sanguínea.
a) b) c)
d) e)
Fig. 12-3: Exploración de los pulsos arteriales periféricos en MMII: a) Pulso femoral
b) Pulso poplíteo c) Pulso tibial posterior d) Pulso pedio e) Palpación simultánea y
comparativa de pulsos tibiales posteriores y pedios
Pruebas funcionales
Pruebas para valorar la eficacia del aporte sanguíneo arterial en MMSS:
La Maniobra de Allen tiene por objetivo determinar la oclusión de la arteria cubital y/o
radial. Se realiza de la siguiente manera: El paciente estará sentado con los miembros
superiores estirados al frente y los antebrazos supinados; el evaluador palpa la arteria
radial y cubital, y mientras las comprime, indica al paciente que cierre la mano con fuerza
para vaciar la sangre venosa de la misma. Pasado un minuto de compresión de ambas
arterias, se mantiene la arteria radial comprimida y se indica al paciente que abra la mano
sin hiperextender los dedos. En condiciones normales hay retorno rápido de la coloración
de la mano y dedos. En caso de estenosis u obstrucción de la arteria cubital, el retorno de
la coloración se demora o no es uniforme. Para la valoración de la oclusión de la arteria
radial el evaluador realiza la misma maniobra, aunque la arteria que mantiene
comprimida durante su realización será la arteria cubital.
Tiempo de llenado capilar: Con la compresión sobre la uña de un dedo de la mano

durante unos segundos, el color de la piel vuelve a la normalidad en menos de 2-3
segundos. Si existe un retraso en volver al color normal indica un compromiso vascular.
198
a)
b)
Fig. 12-4: Pruebas para valorar la eficacia del aporte sanguíneo arterial en MMSS:
a) Maniobra de Allen b) Exploración del tiempo de llenado capilar
Pruebas para valorar la eficacia del aporte sanguíneo arterial en MMII:
Prueba de Buerger o Prueba de la hiperemia reactiva: Con el paciente en decúbito dorsal,

el examinador eleva los MMII con la rodilla en extensión a unos 60° sobre la horizontal y
los mantiene así 1-2 minutos, observando la coloración de los dedos y la planta del pie. En
caso de flujo arterial insuficiente (isquemia), la piel adquiere una palidez acentuada
(cadavérica); ocurre cuando la presión arterial periférica es inadecuada para superar los
efectos de la gravedad. Cuanto peor sea el riego arterial menor será el ángulo al que se
deban elevar las piernas para que aparezca palidez en las plantas de los pies. Después se
sienta al paciente y se le pide que cuelgue las piernas de la cama unos 90º. La gravedad
ayuda al flujo sanguíneo y el color vuelve en las piernas isquémicas. La piel al principio se
vuelve azul, ya que la sangre está desoxigenada al pasar a través de los tejidos isquémicos,
y después roja, debido a la hiperemia reactiva por vasodilatación después de la hipoxia.
Las dos piernas deben examinarse a la vez ya que los cambios son más obvios cuando una
pierna tiene la circulación normal.
Prueba de Samuels: Con el paciente en decúbito dorsal, el examinador eleva los MMII con
la rodilla en extensión a 45° sobre la horizontal y se le pide que realice movimientos de
flexión y extensión durante dos minutos; si la planta se torna fría y pálida, hay isquemia; al
bajar el pie se comprueba el retorno del color y la temperatura.
Prueba de Collens-Wilensky: Al paciente en decúbito dorsal se le indica que eleve una

extremidad inferior por encima del eje del corazón durante un minuto, luego se coloca
199
dicha extremidad en posición de declive y se observa cuidadosamente los cambios que
sufren las venas superficiales. Normalmente las venas superficiales colapsan al elevar la
extremidad, pero al colocarla en posición de declive se llenan de nuevo en 10 segundos.
Una demora mayor indica insuficiencia arterial. Esta prueba no es valedera en pacientes
con várices.
Tiempo de llenado capilar: Una vez realizada la prueba anterior, rápidamente se hace
sentar al paciente con los pies colgando y se mide, con cronómetro, el tiempo de
reaparición de la coloración normal de la piel. El tiempo normal de llenado capilar es de 10
a 15 segundos. En caso de flujo arterial insuficiente, este tiempo se prolonga y después de
2-3 minutos aparece rubicundez o cianosis en el pie afectado. También, con la compresión
del primer dedo del pie o del dorso del pie durante unos segundos, el color de la piel
vuelve a la normalidad en menos de 2-3 segundos. Si existe un retraso en volver al color
normal indica un compromiso vascular.
a) b)
Fig. 12-5: Pruebas para valorar la eficacia del aporte sanguíneo arterial en MMII:
a) Prueba de Buerger (de la hiperemia reactiva) b) Prueba de Collens-Wilensky
Estudios complementarios en el estudio arterial

La pletismografía es un examen que se realiza colocando manguitos de presión sanguínea
en las extremidades para medir la presión sistólica. Luego se conectan los manguitos a un
instrumento para registrar el volumen del pulso (pletismógrafo), el cual muestra cada
onda del pulso. En este examen se compara la presión sistólica entre las extremidades
inferiores y superiores.
La ecografía Doppler o simplemente eco-Doppler, está basada en el empleo
de ultrasonidos, y permite visualizar las ondas de velocidad del flujo que atraviesa los
vasos sanguíneos, tanto arteriales como venosos. Es el estudio no invasivo más usado
actualmente para el estudio vascular.
La arteriografía es un examen imagenológico invasivo, que utiliza rayos X y un tinte
especial (medio de contraste) para para visualizar las arterias.
200
EVALUACIÓN DEL SISTEMA VENOSO PERIFÉRICO

El retorno venoso es centrípeto gracias a la presencia de válvulas dentro de las venas.
Además, estas válvulas impiden el retroceso de la sangre del sistema profundo hacia el
superficial, en las venas comunicantes. La disfunción de estas válvulas conlleva a reflujo
que puede localizarse en cualquier segmento del sistema venoso superficial, profundo
(SVP) o de las venas comunicantes.
La exploración se inicia con la inspección que se realiza tanto en bipedestación como en
decúbito. Se debe valorar: coloración de la piel (cianosis, dermatitis de estasis –
hiperpigmentación- o atrofia blanca), presencia de várices o dilatación del plexo venoso
superficial, fleboedema que suele ser máximo en la zona perimaleolar y aquílea y que
suele ceder con el decúbito, la úlcera varicosa, normalmente única y supramaleolar, es un
trastorno trófico de evolución torpe y de cicatrización lenta. El edema unilateral de todo
un miembro inferior puede ser consecuencia de trombosis venosa profunda proximal.
a) b)
c) d)
Fig. 12-6: Signos de insuficiencia venosa crónica: a) Várices b) Edema perimaleolar
c) Dermatitis de estasis d) Úlcera varicosa e) Edema unilateral en miembro inferior
En el decúbito, se puede observar el vaciamiento de las várices. El grado de este

vaciamiento postural depende del estadio de evolución de la insuficiencia venosa, y de la
parte del sistema venoso afectado. Es útil la medición de circunferencias en ambos
miembros (en ambos pies y piernas al mismo nivel, sin presión, utilizando una cinta
métrica), para advertir edemas de poco volumen, aparentemente no visibles. Los puntos
de referencia son: a 12 cm desde el extremo del hallux (dedo gordo), y a 10, 20 y 30 cm
desde el talón, en la pierna.
201
Mediante la palpación podemos valorar el trayecto endurecido de las venas (flebitis) y las
dilataciones venosas anormales, que pueden vaciarse con la compresión; el aumento de la
temperatura de la piel, con eritema y dolor en el trayecto de venas superficiales en la
tromboflebitis; el edema, que es inicialmente blando, maleable, con fóvea y reversible, y
con el tiempo evoluciona con induración, fibrosis y pigmentación, pudiéndose complicar
con dermatitis o celulitis, y úlceras, típicamente alrededor del maléolo lateral.
Pruebas funcionales
Maniobra de Schwartz o prueba de percusión. Con el paciente de pie, se percute sobre

una dilatación varicosa y se recoge la onda de percusión en el pliegue inguinal (cayado de
la safena interna). De este modo se comprueba que la zona percutida pertenece al
sistema venoso superficial mayor. Luego, se realiza la percusión en la parte alta de la
safena interna (cayado de la safena interna) y se palpa la onda de percusión en la porción
inferior. Si el sistema valvular es suficiente, dicha onda no debe percibirse. Por el
contrario, en caso de válvulas insuficientes, se palpa la onda de percusión propagada en
sentido centrífugo. La prueba no es totalmente segura pero orienta acerca de la
insuficiencia valvular de las safenas mayor y menor.
Prueba de Trendelenburg. Con el paciente en decúbito supino, y el miembro inferior

elevado a 45°, el explorador vacía las dilataciones frotándolas. Una vez vaciadas
totalmente, se le coloca un torniquete, preferiblemente ancho, en la vena safena mayor
por debajo de su unión con la vena femoral. A continuación, se invita al paciente a
levantarse y se comprueban las várices colapsadas unos 30 segundos, para a continuación
retirar la compresión y observar lo que sucede:
a) Negativo-Positivo. Se observa congestión a lo largo del trayecto venoso de la safena
durante los 30 segundos de la compresión infracayado, y retirada la compresión se
produce un llenado rápido desde la parte proximal de la safena. Esto indica funcionalidad
de las venas perforantes e insuficiencia valvular de la vena safena.
b) Positivo-Negativo. Durante los 30 segundos de compresión infracayado, se observa
llenado rápido de la safena desde la parte distal, causado por venas perforantes
insuficientes o por anastomosis con la vena safena menor insuficiente. Retirada la
compresión se suma un llenado continuo lento que indica competencia de la vena safena
interna.
c) Positivo-Positivo o Doble Trendelenburg. Cuando las várices se rellenan rápidamente
tanto desde distales como tras la eliminación de la compresión desde proximal, se da
insuficiencia de la vena safena mayor y de la unión con el sistema venoso profundo.
202
a) b)
Fig. 12-7: Prueba de Trendelenburg: a) Pasos para la prueba b) Posibles resultados.
Prueba de Perthes para examinar la permeabilidad de las venas profundas y funcionalidad

de las venas comunicantes o perforantes. Con el paciente en bipedestación se coloca un
torniquete ancho, compresivo, proximal a las dilataciones varicosas en el muslo o en la
pierna, y se le pide que camine un breve espacio de tiempo (unos 5 minutos). Cuando el
paciente cesa el ejercicio se puede observar:
a) Un vaciado completo de las várices situadas por debajo del torniquete, indica
suficiencia de las venas perforantes y una circulación de retorno intacta de las venas
profundas. Las várices se deben a una insuficiencia valvular de la vena safena.
b) Un vaciado incompleto sugiere una insuficiencia moderada de las válvulas de las venas
comunicantes.
c) Un llenado constante e invariable de las várices se da cuando existe una insuficiencia
considerable de las venas perforantes y/o de las venas profundas. El incremento del
llenado de las várices sugiere un síndrome postrombótico acentuado, con inversión de la
circulación del torrente sanguíneo en las venas perforantes.
Fig. 12-8: Torniquetes en la prueba de Perthes
La Prueba de Homans es útil para la detección precoz de trombosis venosa de las piernas.
Con el paciente en decúbito supino, y el miembro inferior elevado, con la rodilla
203
extendida, se flexiona dorsalmente el pie; luego, en forma similar pero flexionando rodilla
y palpando la cara posterior de la pierna. Si durante la flexión dorsal del pie aparece dolor
en la cara posterior de la pierna, tanto en flexión como en extensión de rodilla, ello es
sugestivo de trombosis, ya que el dolor de la pantorrilla puede deberse a alteraciones
radiculares o tendinomusculares.
Fig. 12-9: Prueba de Homans
SÍNDROMES VASCULARES PERIFÉRICOS
Síndrome isquémico intermitente de los dedos: Fenómeno de Raynaud: palidez seguida

de cianosis y ésta seguida de rubor, posterior a la exposición al frío o alteraciones
emocionales. Ocurren por la oclusión activa e intermitente de las pequeñas arterias
digitales. Hay Enfermedad de Raynaud cuando existe fenómeno de Raynaud sin
enfermedad asociada que lo produzca y Síndrome de Raynaud cuando el fenómeno de
Raynaud está asociado a una enfermedad, que actúa como factor causal o
desencadenante; es decir, el fenómeno de Raynaud es secundario.
Insuficiencia Arterial Periférica: Puede presentarse en forma crónica o aguda. Produce

cambios por debajo del sitio de obstrucción debido a la disminución del flujo sanguíneo.
Insuficiencia arterial periférica crónica (Síndrome isquémico crónico) resulta de aquellos
procesos orgánicos oclusivos que presentan una forma crónica de interrupción del flujo
sanguíneo en una extremidad. Se caracteriza por fatigabilidad, parestesias, cambios de
coloración (palidez, eritrocianosis, cianosis), cambios tróficos (piel adelgazada, seca y
brillante -atrófica-, vello escaso, uñas quebradizas e hiperqueratosis, úlceras, necrosis),
enlentecimiento del crecimiento ungueal, frialdad local, llenado capilar lento y
disminución o ausencia de los pulsos distales a la obstrucción. El síntoma inicial es la
claudicación intermitente, es muy frecuente en la pantorrilla, pero pueden presentarse en
el pie, muslo, cadera o nalgas. La claudicación empeora al caminar rápidamente o cuesta
arriba, pero en general se alivia al cabo de 1 a 5 minutos por el reposo (no es necesario
204
sentarse); el paciente puede andar de nuevo la misma distancia antes de que reaparezca
el dolor. La evolución de la enfermedad está indicada por la reducción de la distancia que
el paciente puede caminar sin síntomas. Finalmente, el dolor isquémico puede
presentarse en reposo empezando en las partes más distales de un miembro como un
dolor intenso riguroso, agravado por la elevación y que muchas veces impide el sueño;
para aliviarlo, el paciente deja colgar el pie en la cama o descansa en una silla con las
piernas colgando. La causa más frecuente es la arteriosclerosis asociada a factores de
riesgo cardiovascular (tabaco, hipertensión, diabetes, dislipidemia), puede ser producida
por arteritis. Ej. Síndrome de Leriche debido a oclusión ateroesclerótica que compromete
la aorta abdominal y/o las arterias ilíacas comunes.
Insuficiencia arterial periférica aguda (Síndrome isquémico agudo) resulta de la
obstrucción completa y brusca del flujo sanguíneo en una extremidad. Suele ser causado
por embolismo de origen cardíaco o arterial o trombosis arterial.
La localización en miembros inferiores es más común que en los superiores. El territorio
femoropoplíteo es el más afecto. Clásicamente se manifiesta por: dolor brusco en una
extremidad con parestesias/disestesias y parálisis, palidez, frialdad, ausencia de pulso. Hay
comienzo súbito de dolor intenso, frialdad, torpeza y palidez en un miembro o de una
parte de éste, y faltan los pulsos distalmente a la obstrucción. La oclusión aguda puede
producir una grave isquemia con pérdida sensitiva y motora.
Síndrome hiperémico: Se caracteriza por dolor urente, parestesias, edema, aumento del
calor local, edema y rubicundez. Se debe a un aumento en la irrigación a un órgano o
tejido. Puede ser posttraumático, por presencia de fístulas arteriovenosas, distrofia
simpática refleja, enfermedad ósea de Paget y osteomielitis crónicas.
Insuficiencia venosa: Puede ser superficial o profunda.

La insuficiencia venosa superficial o síndrome varicoso es la presencia de dilataciones
tortuosas y difusas de las venas superficiales de las extremidades inferiores (várices)
debidas a una insuficiencia valvular (primaria o postrombótica) que hace que el sistema
venoso no sea capaz de soportar la columna de sangre y retornarla al corazón. En
consecuencia, la estasis de la sangre ejerce una presión que dilata la pared venosa, dando
lugar a la formación de la várice. Ocurre entre el 10 y el 25% de la población. Se
caracteriza por la presencia de várices, edema en pies y perimaleolar a predominio
vespertino que mejora con el reposo nocturno, y en caso de várices avanzadas,
hiperpigmentación perimaleolar (dermatitis de estasis) y prurito. Puede ser secundaria a
condiciones como trombosis venosa profunda (síndrome postrombótico), gravídicas,
postraumáticas o por fístulas arteriovenosas.
205
La insuficiencia venosa profunda se caracteriza por edema blando y distal, que mejora
espectacularmente con el reposo nocturno, aunque en casos muy evolucionados se vuelve
permanente y varía muy poco con las medidas posturales. En la mayoría de pacientes
el dolor se limita a sensación de pesadez, que es proporcional al edema, y mejora a veces
con la deambulación, excepto en síndromes postrombóticos con pobre recanalización, en
cuyo caso se produce un aumento de molestias al caminar (claudicación venosa).
Las várices son más frecuentes en el síndrome postrombótico que en la insuficiencia
valvular esencial. La hipodermitis indurada consiste en una infiltración del tejido graso
subcutáneo, caracterizada por dolor, atrofia de la piel y gran dificultad de movilizarla
sobre el plano aponeurótico. Se localiza preferentemente en el tercio distal de la cara
interna de la pierna. Como resultado de todo lo anterior y como última manifestación de
los trastornos hemodinámicos de la insuficiencia venosa profunda pueden
aparecer úlceras en las piernas; su localización más frecuente, al igual que en la
hipodermitis es la zona supramaleolar interna. La causa puede ser esencial en sujetos con
sobrepeso y ortostatismo prolongado o secundaria siendo la causa más frecuente es la
trombosis venosa profunda; también, traumatismos y ligaduras venosas, compresiones
extrínsecas, tumores infiltrantes.
Síndromes linfáticos:
Linfangitis aguda La inflamación de los vasos linfáticos determinada por cualquier agente
infeccioso, afectan por lo general a los miembros inferiores y puede ser también
provocada por un foco de infección a distancia. Suele apreciarse un cordón, casi siempre
subcutáneo, enrojecido, sensible a la presión, con infiltración dolorosa en el tejido
circundante y en la región inguinal se desarrolla una adenopatía turgente y dolorosa, aun
sin palparla.
Linfedema El aumento de volumen de una determinada parte del organismo causada por
una acumulación en el tejido intersticial de líquido procedente de los vasos linfáticos.
Habitualmente se debe a dificultades en el retorno de la circulación linfática. Inicialmente
es blando pero luego se hace típicamente duro y fibroso (fibroedema), pudiendo
acompañarse de lesiones cutáneas (hiperqueratosis y papilomatosis) que es la
denominada elefantiasis. Puede ser de idiopático o secundario: Traumático, inflamatorio,
neoplásico, Infeccioso-parasitario (filariasis).
206
CAPÍTULO 13: EXPLORACIÓN DE MAMAS Y AXILAS
La exploración comprende la inspección, palpación de las glándulas mamarias, las axilas y

las fosas supraclaviculares, éstas 2 últimas para la exploración de los ganglios linfáticos.
La inspección se realiza con la paciente sentada con el tórax y los brazos descubiertos e
iluminados adecuadamente, colgados a los lados del tronco y elevados a los lados de la
cabeza. Se observa: Forma, volumen, simetría y estado de la superficie cutánea de las
mamas, el aspecto de los pezones y la presencia de secreciones.
El tamaño y la forma dependen principalmente de la raza y la constitución de la mujer,
pudiendo ser pequeñas y atróficas o muy grandes, lo que se llama gigantomastia. Puede
haber mamas supernumerarias entre la axila y la ingle, atróficas o no. En el varón puede
haber crecimiento de la mama, lo que se llama ginecomastia. Las mamas hipertróficas
pueden depender de embarazo, obesidad, edema o administración de
estrógenos. Aunque es frecuente que normalmente la mama izquierda sea un poco más
grande que la derecha, debe haber simetría global. La ginecomastia es muy frecuente y las
causas son muy variadas; durante la pubertad es bilateral y se manifiesta por aumento de
volumen blando, doloroso a la presión. Es causada por aumento de los estrógenos
circulantes, secundaria a la administración de grandes dosis de estrógenos o por
disminución en la degradación de estrógenos como se observa en la cirrosis hepática y en
los carcinomas suprarrenales. Puede acompañarse de galactorrea en la
hiperprolactinemia. Es la anomalía más frecuente que se encuentra en la mama masculina
donde también puede evidenciarse mastitis (inflamación mamaria) y cáncer.
a) b) c) d)
Fig. 13-1: Inspección de las mamas: a) Mamas atróficas b) Gigantomastia c) Mama
supernumeraria d) Ginecomastia
La patología que más grave y preocupante en la mama es el cáncer de mama. La piel que
recubre las mamas puede mostrar signos de enfermedad mamaria que pueden alertar
sobre una enfermedad maligna, aunque algunas alteraciones benignas también podrían
provocarlos; los más comunes son: umbilicación (retracción o inversión) y/o desviación del
pezón, abultamiento de la piel, retracción o depresión cutánea, aspecto de “piel de
naranja” (gruesa, edematosa y con hoyuelos), enrojecimiento cutáneo, ulceraciones en la
207
piel, secreción espontánea a través del pezón (telorrea), serosa, serohemática o
francamente hemática (telorragia), y aumento de la red venosa superficial, en tumores de
gran tamaño.
Si los pezones se encuentran parcial o totalmente umbilicados, desde el desarrollo de la
mama, o si ocurre como secuela posterior a un proceso inflamatorio, carece de
significación patológica maligna.
Los tipos más frecuentes de secreción del pezón (Telorrea) son: lechosa, grumosa,
purulenta, acuosa, serosa, serosanguinolenta y hemorrágica. Secreción lechosa o
galactorrea: es bilateral, en cantidad variable, espontánea, persistente y no relacionada
con el puerperio. Secreción purulenta: se presenta en la mastitis puerperal aguda, mastitis
crónica de la lactación y en los abscesos generales de la mama. Secreciones serosas,
serosanguinolentas y hemorrágicas: son las más frecuentes; pueden aparecer en papiloma
intraductal, cáncer mamario, enfermedad fibroquística, dilatación avanzada de los
conductos, por hiperemia durante el embarazo, así como en las mamas notablemente
ingurgitadas.
a) b) c)
d) e) f)
g) h)
Fig. 13-2: Signos sugestivos de patología mamaria maligna: a) Pezón retraído b)
abultamiento de la piel c) Retracción cutánea d) Piel de naranja e) Enrojecimiento f) Úlcera
g) Telorrea h) Tumoración con red venosa
208
La palpación permitirá la detección de nódulos no superficiales, precisar si hay dolor a la

palpación, fijación a planos profundos que impida la movilización, lo cual sugiere neoplasia
o adherencia por procesos infecciosos crónicos, el tamaño y la consistencia. La glándula
mamaria es ligeramente nodular, por lo que siempre se deberá diferenciar de las masas
de consistencia dura y fijadas a los planos profundos, habitualmente indoloras,
sospechosas de neoplasia maligna.
Se realiza con la paciente en decúbito supino, con sus manos por encima de la cabeza, la
zona de exploración se debe extender desde la clavícula por arriba, hasta la región media
del esternón por dentro, lateralmente hasta la línea axilar media, y hasta la parte inferior
de la mama. Además, debe comprender la cola axilar del tejido mamario y la axila, para
buscar linfadenopatía palpable.
Se pueden utilizar varias técnicas de exploración: En forma radial desde la periferia hacia
el pezón y viceversa y finalmente el pezón y la areola; en círculos concéntricos partiendo
desde los alrededores del pezón y finalmente el pezón y la areola; y en franjas verticales,
recorriendo de abajo a arriba y viceversa, partiendo del esternón a la región axilar. Esta
última técnica parece ser más eficiente en la deteccción de nódulos. Se mantienen juntos
los pulpejos de los dedos 2º, 3º y 4º, describiendo círculos del tamaño de una moneda,
ejerciendo una presión suave en cada círculo, y después repiten en la misma zona con una
presión media y profunda antes de pasar a la siguiente zona de exploración. No olvidando
palpar el área del pezón y la areola.
a) b) c)
Fig. 13-3: Técnicas de palpación mamaria: a) Circular b) Radial c) En franjas verticales
209
CAPÍTULO 15: EXPLORACIÓN GENITAL FEMENINA
Debe realizarse en un ambiente privado. Comprende la inspección externa e interna y la

palpación. Que la paciente vacíe la vejiga previo a la exploración. Se debe explicar lo que
se realizará, para que la paciente se relaje y sienta confianza. Los examinadores varones
conviene que estén acompañados por un asistente femenino.
Inspección externa: Consistirá en la observación de la paciente desnuda, acostada en
posición ginecológica (en decúbito dorsal con las rodillas flexionadas y separadas, en
posición de M o en camilla especial con estribos que dén soporte en los pies o la región
poplítea).
Fig. 14-1: Posición ginecológica sin y con camilla con estribos
Se evaluarán las diferentes estructuras que comprenden los genitales externos:

- Monte de Venus: Se precisará la distribución del vello (normalmente de aspecto
triangular) o eventualmente su ausencia.
- Labios mayores y piel vecina: se precisará si existen signos inflamatorios (vulvitis),
úlceras, vesícula, pápulas, tumores u otras lesiones cutáneas, várices.
- Labios menores: Para su inspección se separarán los labios mayores y se observará su
aspecto, precisando si existe hipertrofia, várices o si están adheridos.
- Clítoris: hipertrofia, atrofia
- Orificio Uretral y vestíbulo vulvar: Se observará separando los labios menores y se
verificará si existen secreciones, pólipos, fístulas.
- Himen e introito vaginal: perforación normal o ausencia de perforación del himen (himen
imperforado), desgarros.
En vulva puede evidenciarse signos de Bartolinitis (inflamación de las glándulas de
Bartolino, situadas a ambos lados de la vagina, entre los labios menores y la pared de la
vagina, con eritema y aumento de volumen nodular –quiste-), Infecciones de transmisión
sexual (Herpes: vesículas que se ulceran, muy dolorosas; chancro: úlceras genitales
induradas, no dolorosas por sífilis; condiloma acuminado -verrugas venéreas-: verrugas en
211
los genitales y la región perianal por VPH; Condiloma plano -sífilis- pápulas, de superficie
plana y a veces erosiva y exudativa), carcinomas (úlceras o lesiones exofíticas).
Fig. 14-2: Inspección externa de genitales femeninos
Se debe solicitar a la paciente que puje y observar si ocurre protrusión de alguna de las
paredes vaginales. Puede evidenciarse Colpocistocele: Protrusión de vejiga urinaria a
través de la pared anterior de la vagina; Colporrectocele: Protrusión de parte del recto a
través de la pared posterior de la vagina; o Prolapso uterino (Cuello uterino dentro vagina
-grado 1-, cuello uterino dentro del introito vaginal –grado 2- o descenso uterino fuera del
introito vaginal –grado 3-).
a) b) c) d)
e) f) g)
h) i)
Fig. 14-3: Posibles hallazgos a la inspección externa: a) Bartolinitis b) Vesículas herpéticas
c) Chancro d) Vulvitis e) Condiloma acuminado f) Himen imperforado g) Colpocistocele
h) Colporrectocele i) Prolapso uterino grado 3
212
La exploración del abdomen puede mostrar alteraciones debidas a procesos originados a

nivel genital, así, un abdomen prominente, puede ser debido a un tumor gigante de
ovario, tumor uterino, embarazo.
Fig. 14-4: Abdomen prominente debido a tumor de ovario
Inspección interna: Requiere el uso de espéculo y va dirigido a observar las paredes

vaginales y el cuello uterino.
Es importante precisar las características del cuello uterino: Color, posición, superficie,
secreción; tamaño y forma del orificio cervical. Normalmente, es rosado, se encuentra en
la línea media, central, es de superficie lisa; con secreción inodora, transparente, de
consistencia variable dependiendo del momento del ciclo menstrual. El orificio cervical es
pequeño, redondo u oval en el caso de mujeres nulíparas (que no han tenido parto
vaginal), mientras es transversal e irregular, en el caso de multíparas (con más de un parto
vaginal). Puede evidenciarse un cuello eritematoso con secreción cervical purulenta en
casos de cervicitis; quistes de Naboth (pequeños nódulos llenos de mucosidad sobre la
superficie del cuello uterino), pólipos o la presencia de carcinoma.
a) b) c)
Fig. 14-5: Inspección interna: a) Colocación del espéculo y visualización de cuello sano
b) Cuello inflamado c) Carcinoma cervical
Palpación:
La palpación de las estructuras externas se realiza para determinar las características de
las lesiones observadas. Las estructuras internas se palpan mediante el llamado tacto
vaginal, que debe realizarse siempre con mano enguantada, lubricada y explicando
213
previamente el procedimiento a realizar a la paciente, en un clima de respeto,
favoreciendo su relajación. La técnica puede ser unimanual o bimanual.
Tacto vaginal unimanual Se separan los labios menores y mayores (puede ser con ayuda
de la paciente) y se introducen los dedos índice y medio en la vagina con la mano en
forma de “Dedos en cañón de revólver”, palpando el fondo de saco posterior y el cuello
uterino, buscando palpar los anexos uterinos y movilizando el cuello. Se debe percibir la
temperatura vaginal. El cuello uterino normalmente se palpa como cuerpo cónico, duro,
en posición central, anterior o posterior; debe describirse su consistencia, superficie,
sensibilidad, movilidad, orificio, si existen sinequias cérvico-vaginales, tumores (precisar
tamaño, ubicación, superficie e invasión a los fondos de sacos vaginales).
Tacto vaginal bimanual
Es importante que la paciente haya vaciado su vejiga previamente. Similar al anterior más
se coloca la mano sobre el hipogastrio detrás del pubis. Ayuda a precisar mejor el estado
del útero y sus anexos. En los procesos inflamatorios pélvicos (ej: Salpingitis), suele ser
doloroso.
a) b) c)
Fig. 14-6: Palpación ginecológica (Tacto vaginal): a) Dedos en cañón de revólver
b) Tacto unimanual c) Tacto bimanual
ANOMALÍAS COMUNES
Además de las enfermedades de transmisión sexual, otras de las alteraciones comunes del
sistema ginecológico son:
Síndrome Premenstrual: es una exageración de los trastornos que se producen antes de
la menstruación. Es un grupo de síntomas variables que se presentan antes de la
menstruación en el 40% de las mujeres: cefalea, naúseas y vómitos, irritabilidad,
inestabilidad emocional (hostilidad, confusión y/o depresión), edema en mamas y
abdomen, calambres, distensión abdominal y estreñimiento o diarrea.
Infertilidad: incapacidad para concebir sin métodos anticonceptivos.
Endometriosis: presencia y crecimiento de tejido endometrial fuera del útero.
214
CAPÍTULO 15: EXPLORACIÓN GENITAL MASCULINA
El examen se efectúa mediante la inspección y la palpación.
A la inspección es importante fijarse en las características y distribución del vello púbico,

en general tiende a ser abundante y en el hombre se continúa hacia el ombligo (forma
romboidal); se pueden encontrar piojos (Phthirus pubis) o liendres (huevos de piojos) en
personas poco aseadas. Se observará el pene, si el paciente está o no circuncidado (sin
prepucio recubriendo al glande), y se realizará retracción del prepucio si el paciente no
está circuncidado para observar el glande, precisando su color y presencia de esmegma
(secreción blancuzca, untuosa y con un fuerte olor característico, que se acumula si no se
higieniza adecuadamente, pudiendo favorecer irritación e inflamación del glande,
prepucio o ambos). Se examina el meato uretral y se precisa si hay secreción uretral y sus
características. Luego se observa el escroto y la superficie ventral del pene. Puede
haber aumento de volumen escrotal debido a alteraciones como el hidrocele, hernias
inguinoescrotales, tumores, procesos inflamatorios y cuadros edematosos.
a) b) c)
Fig. 15-1: Inspección de genitales masculinos: a) Vello púbico b) Pene no circuncidado y
pene circuncidado c) Meato uretral
La palpación se realizará preferiblemente con las manos enguantadas. Se palpará el pene,

precisando su sensibilidad dolorosa y presencia de induraciones. Se palpará el escroto,
testículos, epidídimo y conductos deferentes, evaluando consistencia, tamaño,
sensibilidad dolorosa, nódulos. Se palpará la región inguinal en búsqueda de ganglios
linfáticos y el conducto inguinal en búsqueda de hernias inguinales.
Ante el hallazgo de cualquier aumento de volumen o masa escrotal se realizará

transiluminación (se ilumina el escroto con una linterna adherida a la piel,
preferiblemente en un ambiente oscuro o con poca iluminación; las áreas llenas de líquido
se iluminarán y las de contenido sólido, no transiluminarán).
215
a) b) c)
Fig. 15-2: Palpación y transiluminación de genitales: a) Palpación de la bolsa escrotal b)
Presencia de transiluminación c) Ausencia de transiluminación
En el examen de los testículos es frecuente encontrar el izquierdo más abajo que el

derecho. Pueden encuentrarse más pequeños de lo normal como secuela de una orquitis,
por ingesta de estrógenos, cirrosis hepática o alteraciones cromosómicas (síndrome de
Klinefelter). Para palparlos se trata de presentarlos de modo de facilitar el examen. Para
esto se toma un testículo entre los dedos medio y anular de cada mano, dejando los dedos
índice y pulgar libres para que puedan palpar la superficie de la glándula. También se
podrían palpar usando los dedos pulgar, índice y medio. Un cáncer testicular se puede
manifestar desde pequeños nódulos en la superficie del testículo, a una masa de mayor
tamaño, peso y consistencia.
Los epidídimos se palpan como un cordón que sigue el borde posterolateral de los
testículos y que es más grueso en el polo superior. Los conductos deferentes, cuando son
normales, se palpan como cordones lisos, indoloros y forman parte de los cordones
espermáticos.
Puede haber abultamientos a nivel de la región inguinal, que pueden extenderse a la

región escrotal, y constituyen hernias inguinales que se ven por encima del ligamento
inguinal o hernias crurales que se ven por debajo de este ligamento. Cuando una hernia
inguinal desciende hasta la cavidad escrotal constituye una hernia inguino-escrotal.
Habitualmente el paciente nota un abultamiento que sale especialmente al caminar o
estar de pie, al toser o pujar. Se comienza examinando al paciente mientras está en
decúbito dorsal. Si la hernia está afuera, es fácil de ver y palpar. De no ser así, se le solicita
al paciente que tosa o efectúe una maniobra de Valsalva para hacerla más evidente. Otra
alternativa es examinarlo de pie y que puje. En esta posición el rendimiento del examen es
mejor. Otra maniobra que se puede efectuar en hernias inguinales es introducir un dedo
hacia el canal inguinal a través del anillo inguinal externo, invaginando la piel del escroto.
Este anillo normalmente no permite el paso del dedo, pero podría estar dilatado por la
presión que ha ido ejerciendo la hernia, especialmente si es de un tamaño significativo.
Cuando el paciente puja, el saco herniario choca con el dedo.
216
a) b)
Fig. 15-3: Hernia inguinal: a) Aspecto a la inspeción b) Palpación del conducto inguinal
Entre las alteraciones que se pueden encontrar en el pene, se pueden encontrar

alteraciones congénitas o adquiridas no relacionadas con infecciones de transmisión
sexual (ITS), tales como: Fimosis: es una estrechez del orificio prepucial que impide la
retracción del prepucio, siendo difícil descubrir el glande. Parafimosis: imposibilidad de
llevar el prepucio hasta su posición de origen una vez que se ha retraído por detrás del
glande; debido a que es estrecho, lo comprime y puede edematizarse. Balanitis, postitis y
balanopostitis: es la inflamación del glande, prepucio o ambos, respectivamente, que
ocurre sólo en hombres no circuncidados, frecuentemente con fimosis o diabéticos; se
debe a infecciones bacterianas o por hongos (Candida). Hipospadia: Es una anomalía
congénita en la que el meato uretral está situado más abajo de lo normal, en la superficie
ventral del pene. Epispadia: Anomalía congénita en la que el meato uretral está situado en
la superficie dorsal del pene. Enfermedad de Peyronie: es una enfermedad de causa
desconocida, caracterizada por una banda fibrosa en el dorso del pene, por debajo de la
piel, que lo pueden deformar, con dolor y desviación del pene durante la erección.
Carcinoma de pene: es un cáncer que suele ser una ulceración indolora que no cicatriza.
a) b) c)
d) e) f) g)
Fig. 15-4: Lesiones peneanas no debidas a ITS: a) Fimosis b) Parafimosis c) Balanopostitis
d) Hipospadia e) Epispadia f) Enfermedad de Peyronie g) Cáncer de pene.
217
Entre las lesiones peneanas debidas a ITS se encuentran: Úlceras de distinto tipo y
naturaleza; entre las úlceras que afectan el glande y el prepucio destaca el chancro
sifilítico que es una úlcera ovalada o redonda, indolora, de bordes indurados, fondo liso, y
aparece dos semanas después de una exposición a la enfermedad. Condiloma acuminado
o papilomas genitales: son lesiones como verrugas, blandas, rosadas, que aparecen en
prepucio, glande o cuerpo del pene, producidas por el Virus del Papiloma Humano (VPH),
secreción uretral. Herpes genital: son vesículas superficiales rodeadas de un halo
eritematoso, muy dolorosas, ubicadas en glande, cuerpo o base del pene, debidas al Virus
Herpes Simple (VHS) tipo 2. Molusco contagioso: son pequeñas pápulas color gris perlado,
umbilicadas en el centro, indoloras, localizadas en el glande, producidas por un poxvirus.
Linfogranuloma venéreo: Es producida por clamidias, la lesión inicial es una erosión
indolora en el surco coronal o en sus proximidades, luego aparecen adenomegalias
inguinales dolorosas que pueden abscedarse y fistulizar. Uretritis: se puede encontrar una
secreción que sale por el meato uretral, la cual debe estudiarse mediante tinciones de
extendidos y cultivos de distinto tipo, según las causas probables (ej.: infección por
gonococo).
a) b) c) d)
e) f)
Fig. 15-5: Lesiones peneanas debidas a ITS: a) Chancro sifilítico b) Condiloma acuminado c)
Herpes genital d) Molusco contagioso e) Linfogranuloma venéreo f) Uretritis.
Entre los hallazgos del escroto y su contenido, se puede encontrar: Quistes sebáceos son
pequeñas protuberancias indoloras debajo de la piel, de aspecto amarillento. Edema
escrotal en enfermedades asociadas a retención de líquidos, como ocurre en la
insuficiencia cardíaca, síndrome nefrótico o cirrosis hepática. Hidrocele es la acumulación
218
de líquido en la túnica vaginal del testículo que produce un aumento de volumen escrotal
que si se apoya una linterna sobre la piel del escroto, en la zona del aumento de volumen,
se observa un fenómeno de transiluminación que consiste en que la luz difunde en un
área extensa correspondiente al líquido acumulado. Espermatocele es una tumefacción
quística del epidídimo que se palpa como un nódulo en la cabeza del epidídimo. Varicocele
es una tortuosidad anormal y dilatación de las venas del plexo pampiniforme del cordón
espermático, es más frecuente en el lado izquierdo y suele ser doloroso. Se valora mejor
estando el paciente de pie. Orquitis: es la inflamación testicular aguda, suele ocurrir como
complicación de la parotiditis en el adolescente o el adulto ; hay aumento de volumen y está
muy sensible. Epididimitis: es la inflamación del epidídimo asociado a infección en las vías
urinarias o de la próstata, es muy dolorosa y el escroto suprayacente está enrojecido, la
elevación del escroto alivia el dolor. Tumor testicular: se manifiesta como un aumento de
volumen testicular, que puede ser muy localizado (como una lenteja) o formar una masa,
habitualmente indolora, suele ser irregular y no se transiluminan; pueden asociarse a
linfadenopatías inguinales. Criptorquidia: es una condición en la que un testículo no
desciende a la bolsa escrotal y queda en el canal inguinal o dentro del abdomen. Estos
testículos se atrofian y con el tiempo tienen mayor tendencia a desarrollar un cáncer.
a) b) c) d)
e) f) g) h)
Fig.15-6: Alteraciones del escroto y su contenido: a) quiste sebáceo b) Edema escrotal
c) Hidrocele d) Espermatocele e) Epididimitis f) Varicocele g) Orquitis h) Tumor testicular
Exploración de la Próstata
Se explora mediante tacto rectal, puede realizarse en posición genupectoral o de plegaria
mahometana; o en posición decúbito lateral con ambas piernas flexionadas a nivel de las
219
caderas y rodillas, o con la extremidad de más abajo extendida y la de más arriba
semiflexionada; o estando el paciente en decúbito dorsal con ambas extremidades
inferiores flexionadas y separadas. Siempre se debe respetar el pudor del paciente y se
deberá informar de lo que se va a hacer. Debe ser un procedimiento indoloro lo cual se
logra si se realiza mediante técnica adecuada: Se colocan los guantes y se lubrica el dedo a
introducir y el orificio externo del ano, con vaselina o gel lubricante. Se separan las nalgas
y se inspecciona la región perianal. Se coloca el pulpejo del índice de plano sobre el
reborde anal y se efectúa una presión firme, hasta apreciar que el esfínter cede; luego,
mediante movimiento rotatorio se introduce lentamente el dedo de 6 a 10 cm; se palpa
hacia la pared anterior del recto donde se encontrará la próstata, las vesículas seminales
(en condiciones normales no son palpables) y el fondo de saco rectovesical. Se debe ir
girando el dedo para explorar las 4 paredes del recto. En caso de dolor, se debe esperar a
que pase o usar anestésicos locales, ya que es una maniobra que necesita la colaboración
del paciente.
La próstata normal se palpa como una glándula de superficie lisa y consistencia elástica o
renitente (de caucho, como lo que se siente cuando se palpa la punta de la nariz) que
protruye discretamente (menos de 1 cm) hacia el lumen rectal; es como una nuez de un
diámetro de unos 4 cm, con dos lóbulos laterales simétricos de bordes nítidos y un surco
central poco profundo, debe ser móvil, deslizarse sobre la mucosa rectal, e indolora. Las
vesículas seminales frecuentemente no son palpables por estar en la parte de más arriba.
En mayores de 40 años, la glándula puede estar aumentada de volumen por una
hipertrofia benigna, aumentando la protrusión hacia el lumen del recto y el surco en la
línea media se vuelve más difícil de identificar (hiperplasia o adenoma prostático). Si se
palpa un nódulo de consistencia más dura que el resto de la glándula o de forma irregular
debe plantearse la posibilidad de un cáncer de próstata. Puede presentar inflamaciones
agudas de origen infeccioso (prostatitis aguda) y, eventualmente, desarrollar una
colección purulenta (absceso prostático). En esos casos, la glándula está aumentada de
tamaño y es muy sensible a la palpación.
a) b)
Fig. 15-7: Exploración de la próstata (tacto rectal): a) Forma de palpación a nivel del
esfínter b) Palpación prostática en diferentes posiciones
220
CAPÍTULO 16: EXPLORACIÓN FÍSICA DEL SISTEMA ENDOCRINO
Capítulo 16: EXPLORACIÓN FÍSICA DEL SISTEMA ENDOCRINO
El sistema endocrino, por su influencia sistémica, puede generar múltiples signos de

enfermedad, generales y a nivel de los diferentes órganos y sistemas que pueden
detectarse a través de las diferentes técnicas de exploración ya estudiadas. Los signos
sugestivos de alteraciones endocrinas dependerán de si existe hipofunción (disminución
de la acción de una hormona) o hiperfunción (exceso de acción, generalmente por exceso
de producción) hormonal.
La facies puede ser muy típica: en el hipertiroidismo (facies hipertiroidea: agrandamiento
de la hendidura palpebral, mirada fija, puede haber exoftalmos), hipotiroidismo o
mixedema (facies mixedematosa o hipotiroidea: abotagamiento facial y edema palpebral),
acromegalia (facies acromegálica: rasgos faciales acentuados, macroglosia, crecimiento
mandibular con prognatismo –la mandíbula sobresale hacia adelante- y diastema -
separación de los dientes-), síndrome de Cushing (facies de luna llena: cara ancha,
abotagada, rubicunda, con papada submentoniana), síndrome de virilización (facies
viriloide: excesivo crecimiento del vello facial -hirsutismo-). Puede acompañarse de otras
alteraciones corporales: “giba de búfalo” y obesidad central en el síndrome de Cushing,
dismorfia acral, cifosis dorsal y visceromegalia en acromegalia, bocio en los trastornos
tiroideos.
a) b) c) d)
e) f)
Fig. 16-1: Facies de trastornos endocrinos: a) hipertiroidea b) Mixedematosa
c) Addisoniana d) Cushingoide e) Acromegálica f) Viriloide (hirsuta)
221
Alteraciones de la voz: fonastenia (voz débil y ronca, fatigada) en el síndrome de Addison,
voz ronca y lenta (bradilalia) en el hipotiroidismo, voz masculina en procesos de
virilización (tumores suprarrenales u ováricos, postmenopausia).
La talla está influida directamente por la hormona de crecimiento (GH) e indirectamente
por la tirotropina (TSH), corticotropina (ACTH) y gonadotropinas (GnH), por lo que sus
excesos o deficiencias en edad prepuberal-puberal pueden resultar en gigantismo o
enanismo.
El peso y el índice de masa corporal (IMC= peso en kg/ [talla en m]2) son indicativos del
estado nutricional y pondrán en evidencia trastornos de obesidad y/o delgadez que
pueden estar asociadas a trastornos endocrinos. La obesidad es el estado caracterizado
por el incremento del contenido de grasa corporal, resultante de un desequilibrio entre el
ingreso y gasto calórico. Se define por un índice de masa corporal (IMC) >30 kg/m2. De
acuerdo a su distribución puede ser central, también llamada androide, en forma de
manzana (en población latinoamericana, si el perímetro de la cintura es >94 cm en
hombres o >90-92 cm en mujeres), o periférica, con predominio de la grasa en caderas
(forma de pera, también llamada ginoide o ginecoide). Representa una condición de riesgo
para otras enfermedades, siendo la obesidad central un factor de riesgo importante para
el desarrollo de Diabetes mellitus tipo 2.
a) b)
Fig. 16-2: Tipos de obesidad: a) Central b) Periférica
Cambios cutáneos: suelen observarse en los trastornos tiroideos como en el

hipertiroidismo donde la piel suele ser fina, caliente, húmeda, asociado a hiperhidrosis
(aumento de la sudoración) y las uñas muestran onicolisis (uñas de Plummer), típicamente
bilateral en el 4º dedo de la mano, además es característico aunque no muy frecuente el
edema pretibial; en el hipotiroidismo, la piel es gruesa (apergaminada), seca, con
sudoración disminuida, color amarilla por hipercarotenemia. En el síndrome de Cushing la
piel es seca, delgada, puede ser rubicunda, a veces moteada (cutis marmóreo), deja
transparentar las vénulas, las estrías vinosas son típicas. Los acromegálicos suelen
presentar hiperhidrosis y en el rostro suelen encontrarse efélides múltiples. En los
pacientes con síndrome de Addison, suele haber hiperpigmentación de la piel
(melanodermia) y las uñas presentan estriaciones longitudinales oscuras con el reborde
ungueal hiperpigmentado. En los casos de hiperandrogenismo se presenta hirsutismo.
222
La presión arterial puede alterarse por diferentes alteraciones endocrinas.

Feocromocitoma, hiperaldosteronismo primario, síndrome de Cushing, acromegalia son
causas endocrinas de hipertensión arterial. Hipertiroidismo cursa con hipertensión
diastólica y el hipotiroidismo con hipertensión sistólica. Hiperparatiroidismo también
puede cursar con hipertensión por la hipercalcemia. Hipotensión arterial se presenta en el
síndrome de Addison y también puede ocurrir en el panhipopituitarismo. Hipotensión
ortostática se observa en feocromocitoma y neuropatía diabética autonómica.
Alteraciones en el fondo de ojo pueden observarse en la diabetes mellitus (retinopatía
diabética), feocromocitoma (retinopatía hipertensiva).
Cambios en los órganos genitales y los caracteres secundarios (distribución del pelo,
timbre de la voz, desarrollo muscular) pueden ocurrir por trastornos gonadales o
hipofisiarios (hipo o hipergonadismo, virilización, feminización).
La única glándula endocrina accesible a palpación es la tiroides. La técnica de exploración

fue descrita en el capítulo 5, a propósito de la exploración del cuello. Recordando, la
inspección se realiza con el paciente con la cabeza y el cuello en una posición normal y
relajada, se observa la región anterior del cuello de frente y de perfil. Debe observar si
existe alguna desviación de la tráquea, así como las delimitaciones del cartílago tiroides y
cricoides, y si hay algún aumento de volumen. Se pide que extienda ligeramente el cuello,
inclinando la cabeza hacia atrás, y que trague un sorbo de agua, observando en ese
momento, el movimiento simétrico hacia arriba de la tráquea y los cartílagos laríngeos y,
de existir algún aumento de volumen, si éste también se desplaza. Puede haber bocio
(crecimiento del tiroides) que puede ser un Bocio simple eutiroideo, difuso y simétrico, sin
signos de hipertiroidismo o acompañado de exoftalmos y signos de hipertiroidismo, típico
de la Enfermedad de Graves-Basedow, o acompañado de signos de hipotiroidismo. Puede
presentar nódulos únicos o múltiples (Bocio nodular), cuyo origen puede ser neoplasia
benigna, maligna o procesos inflamatorios.
a) b)
Fig. 16-3: Inspección de tiroides: a) Bocio difuso b) Bocio nodular
El bocio puede ser doloroso y acompañado de signos inflamatorios locales como en la

Tiroiditis infecciosa aguda; Puede crecer hacia abajo y detrás del esternón produciendo un
síndrome mediastinal; esta forma es el llamado bocio endotorácico. Puede ser de
223
consistencia pétrea, pudiendo tratarse de una tiroiditis fibrosa o de neoplasia. Si se
sospecha bocio endotorácico (bocio que crezca hacia el tórax, detrás del esternón), con el
paciente sentado, los brazos levantados y la cabeza hacia atrás, se observa si aparece
disnea progresiva, lo que indica que la maniobra es positiva.
La palpación se puede realizar con 2 diferentes técnicas:
- Desde detrás del paciente: Se rodea el cuello con ambas manos, con los pulgares
descansando sobre la nuca y los cuatro dedos restantes hacia los lóbulos de cada lado.
Primero se coloca ligeramente los pulpejos de los dedos índice y medio, por debajo del
cartílago cricoides, para localizar y palpar el área del istmo; se repite la maniobra mientras
la persona traga un sorbo de agua, lo que causa elevación del istmo y permite precisar aún
más su consistencia elástica. Después, se pide al paciente que incline ligeramente su
cabeza hacia el lado izquierdo, para palpar el lóbulo derecho. Se utilizan los dedos del lado
opuesto para desplazar la glándula en dirección lateral, hacia el lado derecho, de manera
que los dedos que palpan puedan sentir mejor el lóbulo. Se pide a la persona que trague,
mientras se examina el lóbulo. Se repite el procedimiento en el lado opuesto.
- Desde el frente del paciente: se colocan las manos alrededor del cuello, con los pulgares
en el plano anterior, para palpar con ellos. Se palpan los lóbulos tiroideos con el pulgar de
cada mano palpando sucesivamente el lóbulo del lado opuesto, en busca de nódulos;
también, colocando el pulpejo de un dedo pulgar contra la cara lateral de la tráquea,
empujando hacia el lado opuesto, con lo que el lóbulo del lado hacia el que se empuja, se
exterioriza más hacia delante y puede ser más accesible al pulgar de la otra mano; esta
maniobra se completa con la deglución, mientras se palpa. En la palpación hay que tener
en cuenta además de la forma y el tamaño, su consistencia y la sensibilidad.
Finalmente se realiza la Auscultación con la ayuda del estetoscopio, especialmente cuando
se sospecha hiperfunción de la glándula, buscando la presencia de soplos.
SÍNDROMES ENDOCRINOS
Diabetes Mellitus (DM): Es un desorden metabólico, de etiología múltiple, caracterizado
por hiperglucemia crónica y alteraciones en el metabolismo de carbohidratos, lípidos y
proteínas, resultantes de defectos en la secreción y/o acción de la insulina, que en su
historia natural a largo plazo lleva a lesión micro y macrovascular (complicaciones
crónicas) con disfunción de varios órganos (retinopatía, nefropatía, neuropatía,
enfermedad coronaria, enfermedad vascular cerebral e insuficiencia arterial periférica) y
riesgo de amputaciones por úlceras o necrosis en el pie (pie diabético). Los principales
tipos son DM tipo 1, más frecuente en jóvenes delgados y caracterizado por déficit
absoluto de insulina ocasionando síntomas agudos como poliuria, polidipsia, pérdida de
peso y polifagia, requiriéndose la administración de insulina para su control, desde su
diagnóstico. Y la DM tipo 2, la más frecuente, asociada a obesidad central, que suele
224
cursar en forma asintomática, suele tratarse inicialmente con tratamiento no insulínico y

se manifiesta principalmente por las complicaciones crónicas, aunque puede presentar
descompensaciones agudas.
a) b) c)
Fig. 16-4: Diabetes mellitus: a) Paciente con DM tipo 1 administrándose insulina b) Úlcera
en pie diabético c) Retinopatía diabética
Hipotiroidismo: Es el síndrome ocasionado por la deficiente producción de hormona

tiroidea, que conlleva a una disminución del metabolismo basal. Se caracteriza por
ganancia de peso, bradipsiquia (pensamiento lento), bradilalia (habla lento), voz ronca,
facies mixedematosa, piel seca, fría y gruesa, estreñimiento, intolerancia al frío,
bradicardia, hipertensión.
Hipertiroidismo: Es el síndrome producido por la excesiva producción de hormona
tiroidea, caracterizado por incremento del metabolismo y actividad aumentada de las
catecolaminas. Presentándose pérdida de peso, irritabilidad, intolerancia al calor, facies
hipertiroidea, piel caliente y húmeda, diarrea, hipertensión, taquicardia.
Síndrome de Cushing: Es el síndrome producido por exceso de glucocorticoides,
caracterizado por redistribución de la grasa corporal, con obesidad central, facies
cushingoide y giba de búfalo, hipertensión, diabetes mellitus y osteoporosis.
Prolactinoma: Es un tumor productor de prolactina que produce hiperprolactinemia
(incremento de los niveles de prolactina) y sus consecuencias: agalactorrea (falta de
producción de leche en el postparto) y alteraciones menstruales en la mujer, y
manifestaciones de hipogonadismo en el varón. Si es un tumor grande
(macroprolactinoma, > 1 cm), también produce manifestaciones de incremento de la
presión intracraneana (cefalea) y de compresión del quiasma óptico (alteraciones visuales
–hemianopsia bitemporal-).
Acromegalia: Es el estado resultante de un tumor hipofisiario productor de hormona del
crecimiento (GH), durante el período posterior al cierre de las epífisis óseas. Produce
sintomatología dependiente del crecimiento tumoral intracraneal (cefalea, alteraciones
visuales) y de la sobreproducción hormonal (facies acromegálica, crecimiento acral –de
mandíbula, manos y pies-, cifosis dorsal, macroglosia, cardiomegalia, hepatomegalia).
225
a) b)
Fig. 16-5: Acromegalia: a) Facies, manos y cifosis características b) pie acromegálico
comparado con uno de tamaño normal
Panhipopituitarismo: Implica la destrucción de >75% de la hipófisis o pituitaria y la

deficiencia de las hormonas producidas en ella: Hormona del crecimiento (GH),
Tirotropina (TSH), Corticotropina (ACTH) y gonadotropinas (LH, FSH) y manifestaciones
dadas por la deficiencia de estas hormonas.
Diabetes insípida: Es un síndrome producido por la deficiencia de hormona antidiurética
(vasopresina o ADH), caracterizado por poliuria y polidipsia con hiperosmolaridad sérica e
hiposmolaridad urinaria.
Hiperaldosteronismo primario (Síndrome de Conn): Es el conjunto de alteraciones
debidas a la producción excesiva de aldosterona por la glándula suprarrenal,
generalmente debido a un adenoma.
Feocromocitoma: Es un tumor neuroendocrino productor de catecolaminas y produce un
síndrome caracterizado por hipertensión arterial severa, alteraciones visuales y
manifestaciones de hipersimpatismo.
Síndrome de Addison (Insuficiencia suprarrenal primaria): Es el estado crónico producido
por la deficiente secreción de hormonas de la corteza suprarrenal debido a destrucción de
la glándula. Se caracteriza por astenia, hiporexia, fonastenia (voz débil, fatigada), pérdida
de peso, melanodermia, hipotensión arterial.
Fig. 15-6: Síndrome de Addison: Melanodermia típica
Hiperparatiroidismo primario: Es el estado producido por la secreción excesiva de

parathormona (PTH), caracterizado por hipercalcemia y sus consecuencias: estreñimiento,
litiasis renal, artritis por cristales.
226
Hipoparatiroidismo: Se caracteriza por la secreción deficiente de hormona paratiroidea

con la consiguiente hipocalcemia, aumento de la excitabilidad neuromuscular y trastornos
psíquicos, convulsiones, hiperrreflexia y tetania. La tetania puede ser Tetania latente: solo
se producen las crisis frente a estímulos circunstanciales o provocados por el médico; o
Tetania manifiesta: crisis o ataques de tetania espontánea. La presencia de tetania latente
se pone en evidencia con los siguientes signos: Signo de Trousseau: Se comprime la parte
media del brazo, con un brazalete de tomar la presión arterial; y se observa que los dedos
de la mano se colocan en hiperextensión y el dedo pulgar en aducción forzada; al mismo
tiempo la palma de la mano se ahueca, por flexión de la muñeca. Signo de Chvostek. Se
percute sobre la mitad de una línea que se extiende desde el conducto auditivo externo a
la comisura bucal, se obtiene la contracción de los músculos de la cara ipsilateral.
a) b)
Fig. 16-7: Hipoparatiroidismo: Tetania latente: a) Signo de Chvostek b) Signo de Trousseau
Hipogonadismo: Es el síndrome producido por disminución de la secreción de hormonas

sexuales, puede ser femenino o masculino. Si ocurre durante el desarrollo fetal habría
desarrollo inadecuado de los genitales; si durante la pubertad, se altera el crecimiento
normal, produciéndose proporciones eunucoides (la envergadura –distancia índice a
índice- mayor que la estatura), falta de desarrollo de pene (micropene), testículos, vello
facial y corporal, y crecimiento del tejido mamario (ginecomastia); si ocurre en el adulto,
se producen alteraciones en la líbido sexual, en los caracteres sexuales secundarios,
disfunción eréctil y disminución o pérdida de la capacidad reproductiva. En la mujer,
básicamente se produce alteración del crecimiento normal si prepuberal; si postpuberal,
disminución de la líbido sexual, alteraciones menstruales y de la capacidad reproductiva.
Fig. 16-8: Hipogonadismo masculino: Ginecomastia, micropene, escaso vello corporal
227
GUÍA MODELO DE REGISTRO DEL EXAMEN FÍSICO
(En todos los órganos y sistemas evaluados se debe realizar la adecuada descripción
semiológica de las alteraciones encontradas).
Inspección General:
Condiciones generales (¿buenas, regulares o malas?), respiración (¿eupneico o disneico?),

posición o ¿libremente escogida u obligada?, ¿cuál?), configuración (¿ectomórfica,
mesomórfica o endomórfica?), facies (¿normal o cuál?).
Signos vitales: Tensión arterial (TA, expresada en mmHg, indicar posición y sitio de
medición), Frecuencia del pulso (FP, expresada en pulsaciones por minuto o ppm),
frecuencia cardíaca (FC, expresada en latidos por minuto o lpm), Frecuencia respiratoria
(FR, expresada en respiraciones por minuto o rpm), Temperatura (T, en ºC, indicar sitio de
medición).
Medidas antropométricas: Peso (expresado en kg), Talla o estatura (expresada en m), IMC
(expresada en kg/m2), Cintura (expresada en cm).
Piel y faneras:
Tez (blanca, trigueña, morena, negra), ¿normotérmica?, ¿humedad, turgor y elasticidad?

(¿conservada o disminuida?), grosor (¿conservado, disminuido o aumentado?), textura
(¿lisa o áspera?), ¿lesiones? (identificación, localización, distribución, forma, tamaño,
color, consistencia, movilidad, sensibilidad).
Uñas: aspecto, ¿lesiones?: identificar y describir.
Cabeza:
Aspecto (normocéfalo o identificar deformidad), implantación del cabello (adecuada,

acorde al sexo), ¿palpación de tumoraciones?, ¿reblandecimientos? ¿Dolor a la palpación?
Ojos:
Aspecto de cejas y pestañas. ¿Lesiones palpebrales? ¿Hendiduras palpebrales simétricas?,

¿conjuntivas bulbares con alteraciones?, ¿alteraciones corneales, en escleróticas,
pupilares o en iris? ¿Medios transparentes normales? ¿Convergencia, reflejos (corneal,
espinociliar y pupilares) conservados? ¿Movimientos oculares conservados? ¿Agudeza
visual conservada? Descripción del fondo del ojo.
229
Nariz:
¿Aspecto de la pirámide nasal?, ¿fosas nasales permeables?, ¿mucosa nasal rosada y

húmeda?, ¿aspecto de los cornetes y meatos?, ¿secreciones?
Boca y Orofaringe:
¿Aspecto de los labios, mucosas y encías (color, humedad, lesiones)?, estado de las
arcadas dentarias (¿edéntulas, prótesis fijas o removibles, caries, amalgamas, placas
dentarias?), aspecto de la lengua, paladar y piso de la boca, ¿movimientos linguales
conservados? ¿Aspecto de las amígdalas (no visibles, hipertróficas, congestivas)? ¿úvula
central?, ¿elevación del velo del paladar simétrico? ¿Pared posterior de la faringe sin
alteraciones?
Oídos:
¿Aspecto de los pabellones auriculares?, ¿normoimplantados?, ¿conductos auditivos

externos permeables? ¿Cantidad de cerumen (escaso, moderado, abundante)?, ¿aspecto
de la membrana timpánica?.
Cuello:
¿Aspecto (cilíndrico, alado)?, ¿tamaño acorde a configuración?, ¿venas yugulares

ingurgitadas?, ¿pulso venoso? ¿Pulsos carotídeos simétricos? ¿Soplo carotídeo?, ¿se
palpan adenopatías?, ¿tráquea central y móvil?, ¿tiroides visible o palpable?, ¿dolorosa?
¿Movilidad conservada? ¿nódulos?
Tórax:
¿Tipo de respiración, toráx simétrico o con deformidades, tipo de tórax?¿Dolor a la

palpación? ¿Vibraciones vocales sin alteraciones? ¿Expansibilidad conservada? ¿Sonoridad
conservada en ambos hemitórax? ¿Murmullo vesicular de características normales en
ambos hemitórax? ¿Ruidos adventicios o agregados? ¿Pectoriloquia? Describa las
alteraciones encontradas.
Mamas y axilas: ¿mamas simétricas? ¿Aspecto?, ¿pezones centrales y sin secreciones? ¿Se
palpan nódulos? ¿Adenopatías axilares?
Sistema cardiovascular:
Corazón: Ápex ¿visible? ¿Palpable? ¿Características (localización, carácter)?, ¿Matidez

cardíaca conservada? Características del 1er y 2do ruidos cardíacos, espacios sistólicos y
diastólicos (¿3er ruido, 4to ruido, clic, chasquidos, soplos, galopes?), ¿ritmo? ¿Pulsos de
230
amplitud conservada y simétrica en miembros superiores e inferiores? ¿Soplos cardíacos?

¿Pared vascular normal o endurecida? ¿Presencia de várices?
Abdomen:
¿Forma del abdomen (plano, globoso, atlético, en batracio), ¿vello púbico acorde al sexo?,
deprimible? ¿Dolor a la palpación superficial o profunda? ¿Se evidencian alteraciones en
la pared? ¿Puntos ureterales superior y medio dolorosos? ¿Se palpan visceromegalias
(hígado, bazo, riñón)? ¿Hepatometría (LPD, LMCD, LAAD)?, ¿áreas de matidez y
timpanismo conservadas? ¿Ruidos hidroaéreos presentes? ¿Se auscultan soplos?
Sistema Osteoarticular:
¿Se evidencian deformidades óseas o articulares, dolor a la palpación o signos

inflamatorios articulares? ¿Las curvaturas normales del eje axial están conservadas? ¿Los
arcos de movilidad están conservados en todas las articulaciones? En cada caso, si
encuentra alguna alteración indique cuál.
Sistema nervioso:
¿Paciente consciente? Si comatoso, aplicar escala de Glasgow. Si consciente: ¿está

orientado en persona, espacio y tiempo? ¿Capacidad de cálculo conservada? ¿Memoria
reciente y remota? ¿Estado de ánimo (hipo, eu o hipertímico)? ¿Capacidad de
razonamiento adecuado? ¿Lenguaje coherente? ¿Concentración y praxia conservadas?
¿Pares craneales con función conservada? ¿Sensibilidad superficial (dolor, tacto,
temperatura) y profunda (palestesia, barestesia, batiestesia) conservadas? ¿Grafiestesia y
esterognosia conservadas? ¿Tono muscular simétrico y normal? ¿Fuerza muscular distal y
proximal conservada simétricamente? ¿Reflejos miotáticos grado II/IV en miembros
superiores e inferiores y simétricos? ¿Reflejos cutáneoabdominales simétricos?, ¿Reflejo
cutáneoplantar (flexor, con respuesta de Babinski o indiferente)? ¿Movimientos
coordinados en los 4 miembros?, ¿Marcha normal? En cada caso, si encuentra alguna
alteración indique cuál.
EJERCICIO PRÁCTICO:
Camine por la sala dónde se encuentran los pacientes. Mire a un grupo de pacientes, uno
por uno y señale cuál de ellos está...
..Más pálido que el resto del grupo, Cianótico, Polipneico, Ictérico, Hiponutrido,
Edematoso, Disneico, Deshidratado, Atento, Triste, Asustado, Febril, "Solo", Grave, etc.
..Luego, compare sus observaciones con la de cada una de sus compañeros de grupo.
231
CONCLUSIONES
CONCLUSIONES
En la formación del médico, la Semiología constituye una asignatura fundamental que

brinda al estudiante la oportunidad de interaccionar y aprender al lado del paciente,
además exige su dedicación y puesta en práctica de los conocimientos adquiridos y el
desarrollo de destrezas que serán las herramientas para su desempeño como futuro
médico.
La Exploración Física es, junto a la anamnesis, parte esencial de la historia clínica y del
quehacer médico, por tanto, del estudio, enseñanza y aprendizaje de la medicina clínica,
dirigida a la atención y evaluación de pacientes para orientar el diagnóstico de su
condición mórbida y su ulterior tratamiento.
Esta obra ha sido realizada con dedicación y esmero esperando que contribuya con la
facilitación del logro de los objetivos de la Exploración Física y llegue a ser parte útil del
arsenal bibliográfico de la Institución.
233
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
 Argente HA, Álvarez M. Semiología Médica. Editorial Médica Panamericana.

Caracas, 2007.
 Baré GM, Califano JE. Semiotecnia-Maniobras de Exploración. McGraw-Hill
Interamericana. 4ta ed. Buenos Aires, 1996. Disponible en:
http://es.scribd.com/doc/30139180/Semiotecnia-Bare-Califano
 Cossio C, Fustinoni JC y Rospide PC. Semiología Médica Fisiopatológica. 7ª edición.
Editorial CTM. Buenos Aires, 2001.
 Duque-Ramírez, LG, Rubio-Vanegas, H. Semiología médica integral. Editorial
Universidad de Antioquia. Medellín, 2006.
 Gazitúa, Ricardo. Manual de Semiología. Pontificia Universidad Católica de Chile.
Escuela de Medicina. 2004. Disponible en:
http://escuela.med.puc.cl/Publ/ManualSemiologia/Default.html
 Goic A, Chamorro G y Reyes H. Semiología Médica. 2ª edición. Editorial
Mediterráneo. Santiago de Chile, 1999.
 González, Nancy. La Historia Clínica y la Semiología de la Propedéutica Médica.
Universidad del Zulia. 2007. Disponible en:
http://es.scribd.com/doc/123142634/12/CONCEPTOS-DEL-EXAMEN-FISICO
 Rivas Rodríguez, Iván David. Sección Semiología. Universidad de Los Andes. 2007.
Disponible en: http://www.gastromerida.com/secciones/semiologia
 Sanabria A. Clínica semiológica y propedéutica. Tomos I, II, III y IV. Ediciones de la
Biblioteca, Universidad Central de Venezuela. Caracas, 1982.
 Surós J, Surós A. Semiología médica y técnica exploratoria. 7ª ed. Salvat Editores,
S.A. México, 1989.
235

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Manual de Semiología Médica:

Dra. Julmery J. Cermeño V.

Trabajo presentado como requisito parcial para ascender a

Ciudad Bolívar, Septiembre 2014

Manual de Semiología Médica:

Trabajo presentado como Requisito Parcial para ascender a la

CIUDAD BOLÍVAR, SEPTIEMBRE 2014.

más docto e instructivo que el enfermo mismo”

Giorgio Baglivi (1668-1707)

“Lo que sé es nada comparado con lo que no sé,

pero no desmayo en aprender”.

Benjamín Franklin (1706-1790)

“El que no sabe lo que busca, no entiende lo que encuentra.”

Claude Bernard (1813-1878)

¨El que estudia medicina sin libros navega en un mar desconocido,

pero el que estudia medicina sin pacientes no navega en absoluto.¨

Sir William Osler (1849-1919)

Índice de Figuras por Capítulos …………………………………………………………………….. viii

Capítulo 1: Generalidades de la Exploración Física…………………………………….….. 3

Capítulo 2: Exploración de Piel y Faneras………………………………………..…………..… 21

Capítulo 3: Exploración de Cabeza, Oídos, Nariz, Boca y Orofaringe ……..…….… 31

Capítulo 4: Exploración Ocular….…………………………….………………………………..…… 43

Capítulo 5: Exploración del Cuello……………………..……………………….................... 57

Capítulo 6: Exploración de Tórax y Pulmones ………………..…………….………………. 61

Capítulo 7: Exploración Cardiovascular………………………………….….…..……………... 79

Capítulo 8: Exploración del Abdomen…………………………………….…..………………... 103

Capítulo 9: Exploración de Riñón y Vías Urinarias …………………………….………….. 123

Capítulo 10: Exploración Neurológica …………………….………………….……….……..… 131

Capítulo 11: Exploración Osteoarticular …………………………….…………………………. 171

Capítulo 12: Exploración del Sistema Vascular Periférico…………………………...... 195

Capítulo 13: Exploración de Mamas y Axilas .……………….……………………………….. 207

Capítulo 14: Exploración Genital Femenina ..…………………………………….………….. 209

Capítulo 15: Exploración Genital Masculina ……………………….…………………………. 215

Capítulo 16: Exploración Física del Sistema Endocrino .……….……….………….……. 221

Guía modelo de registro del examen físico …………………….………….………………... 229

Conclusiones ………………………………………………………………………………………..………… 233

Referencias Bibliográficas …………………………………………………………………………...... 235

Fig. 1-1: Percusión dígitodigital: a) torácica y b) abdominal ………………………………..………….. 5

Fig. 1-3: Facies: a) Abotagada b) Sardónica c) Caquécica d) Adenoidea………….………………... 7

Fig. 1-4: Facies: a) hepática b) hipocrática c) leonina d) parkinsoniana …………….…………….. 8

Fig. 1-5: Facies: a) lúpica b) acondroplásica c) cushingoide ……………………………………………… 8

Fig. 1-6: Facies: a) acromegálica b) hipertiroidea c) hipotiroidea d) Addisoniana ……………. 9

Fig. 1-7: Facies: a) Renal b) Mongoloide c) Depresiva d) Febril …………………………………….….. 9

Fig. 1-8: Facies: a) disneica b) mitral c) cianótica d) ictérica …………………………………………… 10

Fig. 1-9: Facies: a) alcohólica b) pletórica d) álgica ………………………………………………………… 10

Fig. 1-11: Actitud de la cabeza: a) Cabeza dirigía hacia adelante en la espondilitis

Fig. 1-13: Tipos constitucionales o Biotipos comunes ………………………………..…………….……. 13

Fig. 1-14: Esfigmomanómetros a) de mercurio, b) aneroide y c) digital …..…………………….. 17

Fig. 1-15: Método auscultatorio de medición de la Tensión Arterial ……………………………… 18

Fig. 1-16: Medición de la estatura …………………………………………………………………………………. 19

Fig. 1-17: Medición de la cintura …………………………………………………………………………………… 20

Fig. 2-1: Coloración amarilla de la piel: a) Ictericia b) Carotenemia …….………………….…….. 22

Fig. 2-2: Máculas: a) hiperpigmentadas, b) hipopigmentadas, c) eritematosas ..….………… 22

Fig. 2-4: Pápulas …………………………………………………………………………………………….……………… 23

Fig. 2-5: Placas …………………………………………………………………………………………….………………… 23

Fig. 2-6: a) Tumor b) Nódulos ………………………………………………………………………….…………….. 24

Fig. 2-7: Habones ………………………………………………………………………………………………………….. 24

Fig. 2-8: Vesículas y ampollas ……………………………………………………………………….……………….. 24

Fig. 2-9: Pústulas …………………………………………………………………………………………………………… 25

Fig. 2-10: a) Costra b) Escamas sobre placa eritematosa ……………………………..………………… 25

Fig. 2-12: a) Cicatriz b) Queloide ……………………………………………………..…………………………….. 26

Fig. 2-13: Liquenificación ………………………………………………………………..…………………………….. 26