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I Historia Clínica:

1) Datos de Identificación:

NOMBRES Y APELLIDOS:______________________________________________________

EDAD: ________ SEXO: F_____M_____ FECHA DE NACIMIENTO:______/_______/______.

LUGAR DE NACIMEINTO: _______________ESCOLARIDAD:______________________

OCUPACIÓN:________________________________________________________________________
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2) MOTIVO DE CONSULTA: Asiste a la consulta por presentar obsesiones ( ), Compulsiones ( ) ,


conductas De evitación ( ), vb del paciente “_________________________________

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_____________________________________________________________”

3) CONCIENCIA DE ENFERMEDAD: Asistencia voluntaria ( ) a tratamiento terapéutico , asiste por


motivos de trabajo ( ) Asistencia involuntaria ( ).Conducta Problema: excesivo Perfeccionismo
( ) , inflexibilidad ( ) , excesiva auto exigencia y ansiedad ( ), otros motivos que puede referir
el paciente además de estos “
_______________________________________________________________________”

4) CONDUCTA META: Manejo de los pensamientos y emociones que le producen la ansiedad e


inflexibilidad ( ), disminución del malestar ocasionado al no cumplir estas exigencias ( ), otras
conductas que plantee el paciente además de las ya descrita
“________________________________________________________________________”

5) Genograma:
5.1) Dinámica Familiar:
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6) Antecedentes Familiares:

Patologías Maternas ( ) :”____________________________________________________________”

Patologías Paternas ( ): “_____________________________________________________________”

Psicopatologías Maternas ( ):”_________________________________________________________”

Psicopatologías Paternas ( ): “_________________________________________________________”

Adicciones: Maternos ( ) Paternos ( ):”__________________________________________________”

7) Área Personal:

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8) Área Socia:

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9) Área laboral:

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10) EXÁMEN MENTAL
 Edad aparente acorde a la
DESCRIPCIÓN GENERAL cronológica

ATENCIÓN – CONCENTRACIÓN:
BIOTIPO: ACTITUD E INTERÉS: 1. Características:
 Leptosómico.  Orientación.
 Distante.  Focalización.
 Atlético.  Inhibida.
 Pícnico.  Concentración.
 Infantil. 2. Evaluación:
 Demandante.
 Hostil.  Hipoprosexia
ESTADO DE CONCIENCIA:  Pasivo / agresiva.  hiperprosexia
 Seductora.  Patológica
 Alerta, vigil  Histriónica.  Distractil
 Somnolencia
 Confusión u  OTRAS
obnubilación
SENSOPERCEPCIÓN
LENGUAJE
PENSAMIENTO:  Hipoestesias.
 Taquilálico  Anestesias.
 Bradilálico  Bradipsíquia  hiperestesias.
 Normal  Ilusiones
 Taquipsíquia  alucinaciones
 Abordabilidad:  Perseveración
 Prolijidad
 Abordable
INTELIGENCIA:
 No abordable
Contenido
Impresiona:
 Escasamente
 Ideas delirantes
abordable  Dentro de lo normal
 Ideas sobre voladoras
 Fuera de lo normal
 Verborrea  Ideas prevalentes
 Ideas obsesivas
 Coherencia

 Incoherencia
Estado de ánimo

PSICOMOTRICIDAD:  Eutimia
 Hipotimia
 Exaltada  Hipertimia
 Tono y volumen  Inhibida  Ansiedad
 Alto  Catatónico  Temor o miedo
 Bajo  Estereotipas motoras  Pánico
II Análisis Funcional de la conducta:

Para la realización de este análisis es necesario contar con un línea base por lo cual se le mandara a
realizar al paciente un autorregistro en donde anotara sus pensamientos conductas y consecuencias
al momento de presentar la respuesta que le generar la conducta problema.

Por otra parte se denota preocupación por los detalles, normas ( ), el orden ( ), la organización o los
horarios ( ), perfeccionismo que interfiere con la finalización de las tarea ( ) dedicación excesiva al trabajo
( ), hay incapacidad para tirar los objetos gastados o inútiles, incluso cuando no tienen un valor sentimental
( ), tendencia a la rigidez y obstinación ( ).

A B C

Presenta inflexibilidad en los Lo cual le genera un conflicto al


horarios momento de culminar una Angustia y ansiedad
actividad ya que era el momento
de iniciar otra.

Lo que le ocasiona desesperación


Perfeccionismo al no poder conseguir la perfección Ansiedad , Estrés y frustración
en ciertas actividades o cosas

Expectativas generalizadas
Sobrevaloración sobre la peligrosidad de las
del peligro o la situaciones u Objetos de la vida Miedo, Angustia, Ansiedad
amenaza cotidiana.
III: DIAGNOSTICO

3.1)Evaluación multiaxial:

Eje I. Trastorno clínico: Z03.2, sin diagnostico o estado en el Eje I

Eje II. Trastornos de la personalidad: F60.5, Trastorno Obsesivo- compulsivo de la personalidad.

Patrón dominante de preocupación por el orden, el perfeccionismo yel control mental e


interpersonal, a expensas de la flexibilidad, lafranqueza y la eficiencia, que comienza en las primeras
etapas de lavida adulta y está presente en diversos contextos.

Eje III.Enfermedad médica: Ninguno.

Eje VI. Problemas psicosociales y ambientales: Problemas relativos al grupo primario y al ambiente
social.

El patrón dominante y la inflexibilidad han tenido como consecuencia el distanciamiento de sus


familiares más cercanos y amigos, con frecuencia tienen discusiones en relación al deber y las normas
morales y sociales. En el trabajo poco socializa con sus compañeros ya que se la pasa ocupada.

Eje V. Escala de evaluación global de la actividad (EEGA): Actual 60-51.

Síntomas moderados, crisis de angustias ocasionales y dificultad moderada en la actividad social y


laboral.

3.2) Diagnostico diferencial:


IV: EVALUACIÓN:

Periodo de evaluación:

Las evaluaciones fueron aplicadas desde la segunda a la cuarta sesión en las cuales se llevaron a cabo
las pruebas que se explican continuación:

4.1) Pruebas Aplicadas:

o TEST GUESTALTICO VISOMOTOR DE BENDER:


Es un test visomotor, no verbal, neutro, e inofensivo que explora el retardo, la
regresión, la perdida de la función y alteraciones cerebrales orgánicas en adultos y
niños, inspirado en la teoría de la Gestalt de Wertheimer, basado a su vez en las Leyes
de la Percepción.

o TEST DE LA FIGURA HUMANA:


El dibujo de la figura humana vehiculiza especialmente aspectos de la personalidad
del sujeto en relación a su autoconcepto y a su imagen corporal, de esta forma el dibujo
de una persona al envolver la proyección de la imagen de un cuerpo ofrece un medio
natural de expresión de las necesidades y conflictos del cuerpo de uno, confluyendo en
ello sus experiencias personales y sus representaciones psíquicas, estereotipos,
aceptación de su etapa, identificación de su propio sexo y el grado de estabilidad
emocional y dominio de sí mismo.

o TEST DE COMPLETAMIENTO DE WARTEGG:


Es una prueba psicológica proyectiva que permite conocer algunos aspectos de la
personalidad del sujeto, así como su posición frente al mundo, las relaciones
interpersonales, estados de ánimo y preferencias. Se aplicó wartegg con la finalidad de
comprender algunos aspectos de la personalidad del sujeto, así como su posición frente al
mundo, la valoración que tiene de si mismo, su manejo de emociones y conflictos internos.

o INVENTARIO MULTIFASICO DE PERSONALIDAD DE MINESOTA (MMPI):


Este test está diseñado para proporcionar una evaluación objetiva de las
principales características de la personalidad que afectan la adaptación individual y
social. Consta de 9 escalas para uso clínico que fueron denominadas de acuerdo a las
condiciones de “anormalidad” en que se basó su construcción, a saber:
hipocondriásis, depresión, histeria, desviación psicopática, masculinidad-feminidad,
paranoia, trastorno obsesivo-compulsivo, esquizofrenia, hipomanía e introversión
social.Se aplicó mmpi con la finalidad de proporcionar una evaluación objetiva de las
principales características de la personalidad que afectan la adaptación individual y
social.

Resultados:

o TEST GUESTALTICO VISOMOTOR DE BENDER:

o TEST DE LA FIGURA HUMANA:


o TEST DE COMPLETAMIENTO DE WARTEGG:

o INVENTARIO MULTIFASICO DE PERSONALIDAD DE MINESOTA (MMPI):

V: Recomendaciones generales para adultos con (TOC):

 Continuar asistiendo a tratamiento psicoterapéutico


 Trabajar con Terapia Cognitivo-Conductual (TOC) como uno de los tratamientos de elección para el
Trastorno por su efectividad en la reducción de los síntomas de ansiedad e impulsividad
 Proporcionarle información a la familia sobre este tipo de actuaciones para ayudar en la resolución de
nuevas crisis.
 Proporcionar las herramientas necesarias al individuo para manejar episodios de ansiedad e
impulsividad.
 Establecimiento de hábitos y organización de actividades.

Criterios de referencias: