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NOM : PRENOM :

Identifiant eCandidat :
Je soussigné (e) ………………………………………………
Cochez la case ou les cases correspondant à votre situation :

□ Je poursuis mes études sans interruption de mon parcours scolaire et/ou universitaire depuis le
baccalauréat
□ J’ai interrompu mes études et je souhaite reprendre mon parcours universitaire
Indiquez la date d’interruption de vos études : ……………………………………………………..
□ Je suis salarié(e) ou profession libérale
Précisez le nom de votre employeur : ……………………………………………………..
□ J’exerce une profession libérale
Précisez laquelle : ……………………………………………………..
□ Je suis titulaire ou employé(e) de la fonction publique
Précisez le nom de votre employeur : ……………………………………………………
□ Je bénéficie d’une période de professionnalisation ou d’un contrat de professionnalisation
Précisez le nom de votre employeur : ………………………………………………………….
□ Je suis demandeur d’emploi
Précisez dans quelle agence Pôle Emploi vous êtes inscrit : …………………………………………..
□ Je suis bénéficiaire du RSA
En fonction de votre situation, vous pourrez être inscrit sous le régime de la formation initiale ou de la
formation professionnelle continue.
Dans le cas d’une inscription en formation continue, vous devrez trouver un financement pour le cout de
votre formation. Vous devez prendre contact très rapidement avec le service de formation continue de la
faculté qui vous aidera à monter votre dossier de financement : reyhan.kocabey@univ-lorraine.fr

Le candidat soussigné, atteste sur l'honneur l'exactitude de la présente déclaration.


Date : Signature :

IMPORTANT
Une fois complété, vous devez SIGNER, SCANNER et
Les originaux de vos notes et diplômes seront
TÉLÉVERSER ce formulaire dans votre dossier exigés lors de votre inscription administrative
eCandidat -- EN LIGNE --
Documents non délivrés en langue française
Vous devez fournir des traductions légalisées
AUCUN ENVOI PAPIER NE SERA TRAITÉ EN par un traducteur assermenté
COMMISSION D’ADMISSION

UFR Mathématiques, Informatique, Mécanique (MIM) – service scolarité – 3 rue Augustin Fresnel BP 45112 57073 METZ CEDEX 03 - TECHNOPOLE
 03 72 74 80 40 – International 00 333 72 74 80 40 – Horaires ouverture au public de 8h à 11h30 et de 13h30 à 16h00
Adresse électronique : mim-scolarite-contact@univ-lorraine.fr – http://www.mim.univ-lorraine.fr

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