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Revisão

DIABETES MELLITUS

1. Definição

Diabetes Mellitus consiste em um distúrbio metabólico caracterizado por


hiperglicemia persistente, decorrente da deficiência na produção de insulina ou na
sua ação, ocasionando complicações sistêmicas a longo prazo.

2. Epidemiologia

A Federação Internacional de Diabetes estimou que 8,8% da população


mundial com idade entre 20-79 anos tem o diagnóstico de diabetes, sendo um
importante problema de saúde com índices de incidência crescentes em todos os
países, sendo o Brasil o quarto país no mundo com maior número de DM nesta faixa
etária.
A Organização Mundial de Saúde estima que DM é o terceiro fator da causa
de mortalidade prematura, sendo superada apenas por hipertensão arterial e o
tabagismo. Estima-se que 46% dos adultos com DM não possui diagnóstico precoce
e 83,8% dos casos estão nos países em desenvolvimento.
O DM está associado a maiores taxas de hospitalização e maior incidência de
problemas cardiovasculares e cerebrovasculares, cegueira, insuficiência renal e
amputações não traumáticas de membros inferiores.

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Resumo de Diabetes Mellitus

3. Fisiopatologia

O DM pode ser causado por dois mecanismos principais: deficiência na


produção ou ação da insulina, sendo classificado em dois grupos principais de
acordo com a causa, o tipo 1 e o tipo 2, respectivamente.
No DM tipo 1, há deficiência na produção da insulina possui dois mecanismos
já estabelecidas:
• Autoimune (1A): Possui autoanticorpos (Anti-Ilhota, anti-GAD, anti-IA-2)
identificados como marcadores da doença autoimune, que muitas
vezes aparecem nos exames antes mesmo das manifestações
clínicas.
• Idiopática (1B): Não possui marcadores de doença autoimune, não
sendo identificada a sua causa.

Ambos levam a destruição gradual das células β pancreáticas. Infecções


virais e exposição a antígenos vem sendo associadas a insulite, por mimetismo
molecular, que em indivíduos com predisposição genética. Devido a sua
fisiopatologia, os pacientes que recebem o diagnóstico em sua maioria são crianças
e adolescentes, sendo uma quantidade muito inferior de adultos (Latent
Autoimmune Diabetes of Adults) desenvolve o DM tipo 1.
No DM tipo 2, há resistência à insulina nas células, que gera um aumento da
demanda de síntese da insulina na tentativa de compensar o déficit em sua ação, e
a manutenção deste quadro, causa uma exaustão das células β pancreáticas,
explicando parcialmente o déficit na secreção da insulina nestes pacientes.
O hipoinsulinismo relativo, devido a produção insuficiente para a alta
demanda sistêmica, não consegue manter os níveis glicêmicos normais e, portanto,
há uma hiperglicemia persistente.
Outras causas de hipoinsulinismo são descritas, sendo elas a
hipossensibilidade das células β pancreáticas à glicose, devido há baixa expressão
do GLUT2 e deficiência de incretinas, sendo a causa de ambas ainda desconhecida.

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Resumo de Diabetes Mellitus

4. Clínica

O DM tipo 1 possui clínica clássica e o diagnóstico mais precoce devido às


suas manifestações agudas. Este grupo é composto por crianças e adolescentes,
sendo incomum do aparecimento em adultos, que é denominada de Latent
Autoimmune Diabetes of Adults (LADA). Os sintomas que esses pacientes
apresentam são:

• Poliúria
• Polidipsia
• Polifagia
• Emagrecimento
• Enurese noturna e candidíase vaginal podem aparecer em crianças
pequenas.

Uma manifestação que já pode diagnosticar DM tipo 1, é a cetoacidose


diabética, devido ao hipoinsulinismo.
Os pacientes com DM tipo 2, em sua maioria, são obesos, sedentários e com
outros fatores de risco para doenças cardiovasculares. Alguns pacientes com DM
tipo 2 podem apresentar sintomas típico de diabetes, mas a maioria passa meses a
anos assintomáticos, só apresentando sintomas quando já possuem lesão em órgão-
alvo.

5. Diagnóstico

O diagnóstico de diabetes requer critérios clínicos e laboratoriais, sendo


demonstrado na tabela retirada da Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes
(SBD), com o que é proposto pela Organização Mundial de Saúde (OMS) e adotado
aqui no Brasil.

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Glicose 2 horas
após
Glicose em Glicose ao
sobrecarga HbA1c (%) Observações
jejum (mg/dL) acaso
com 75 g de
glicose (mg/dL)
OMS emprega valor de
corte de 110 mg/dL para
Normoglicemia < 100 < 140 - < 5,7
normalidade da glicose
em jejum.²

Pré-diabetes ou Positividade de qualquer


≥ 140 e < dos parâmetros confirma
risco aumentado ≥ 100 e 126*
200#
- ≥ 5,7 e < 6,5
diagnóstico de pré-
para DM diabetes.
Positividade de qualquer
dos parâmetros confirma
diagnóstico de DM.
≥ 200 com
Método de HbA1c deve
sintomas
Diabetes ser padronizado. Na
≥ 126 ≥ 200 inequívocos ≥ 6,5
estabelecido de
ausência de sintomas de
hiperglicemia, é
hiperglicemia
necessário confirmar o
diagnóstico pela repetição
de testes.

* Glicemia de jejum alterada e # Intolerância oral à glicose

O que estabelece o diagnóstico de DM é a presença de sintomas de


hiperglicemia clássicos e exames laboratoriais que confirmem. Na ausência dos
sintomas inequívocos de hiperglicemia, os exames precisam ser repetidos.

6. Tratamento

O tratamento possui metas glicêmicas como objetivo e varia de acordo com a


resposta de cada paciente individualmente.
• Crianças e adolescentes
o Glicemia pré-prandial: 70 – 145 mg/dl
o Glicemia pós-prandial: 90 – 180 mg/dl
o Glicemia antes de dormir: 120 – 180 mg/dl
o Glicemia da madrugada: 80 – 162 mg/dl
o HbA1c: < 7,5%

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• Adultos
o Glicemia capilar pré-prandial: 80-100 mg/dl
o Glicemia capilar pós-prandial: < 160 mg/dl
o HbA1c: < 7,0%

É importante ressaltar que o controle glicêmico diário desses pacientes é


fundamental para acompanhar a resposta ao tratamento.

Mudanças no estilo de vida

• Acompanhamento nutricional: adequação da dieta é fundamental para o


controle glicêmico, sendo individualizada para cada paciente. Varia de acordo
com a idade, gestação, lactação e gasto enérgico.
• Atividade física: ajuda no controle da obesidade e aumenta a sensibilidade à
insulina em pacientes com DM tipo 2.
• Álcool: Aumenta o risco de hipoglicemia para os pacientes que fazem
insulinoterapia e aumenta o risco de hiperglicemia devido ao alto teor de
glicose em certas bebidas.

Farmacológico

DM tipo 1 - Insulinoterapia
A dose diária de insulina varia de acordo com a duração e a fase do diabetes,
sendo preconizada para a doença já estabelecida valores entre 0,5 a 1 U/kg/dia. As
medidas diárias podem não ser fixas, sendo alterada pela demanda de cada
paciente e o período da vida em que ele se encontra.
Os tipos de insulina são classificados de acordo com o tempo de ação de cada,
sendo agrupadas:
• Ultrarrápida: início 5-15 min, pico 30 min a 1h 30min e age por 4-6h
o Lispro, Aspart
• Rápida: início 30-60 min, pico 2-3h e age por 5-8h
o Regular
• Intermediária: início 2-4 h, pico 4-8h e age até 16h
o NPH

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• Prolongada: Período de ação entre > 18h


o Ultralenta, Glargina
• Combinada:
o 70% NPH – 30% Regular
o 50% NPH – 50% Regular

A reposição é feita preferencialmente com uma insulina basal, que pode ser
de ação intermediária ou prolongada, para evitar a lipólise e a liberação hepática da
glicose entre as refeições, uma insulina de ação rápida ou ultrarrápida durante as
refeições (bolus de refeição) e doses adicionais de insulina necessárias para
correção de hiperglicemias (bolus de correção).

DM tipo 2 – Antidiabéticos orais


Mecanismo de
CLASSE Drogas Efeito Desvantagens C.I.
ação
↓ 60-70 da
Clorpropamida glicemia de Hipoglicemia Gravidez,
↑ secreção de
Sulfoniureias Glicazida jejum Ganho insuficiência renal
insulina
Glibencamida ↓ 1,5 a 2 ponderal ou hepática
HbA1c
Desconforto
↑ efeito ↓ 60-70 da
abdominal, Gravidez,
periférico da glicemia de
diarreia, insuficiência
Biguanidas Metformina insulina jejum
náuseas, renal/hepática/
(↑ ação ↓ 1,5 a 2
deficiência de cardíaca/pulmonar
hepática) HbA1c
B12
↓ 20-30 da
Inibidores da glicemia de Meteorismo,
↓ absorção de
α- Acarbose jejum flatulência, Gravidez
carboidratos
glicosidade ↓ 0,5 a 0,8 diarreia
HbA1c

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↓ 20-30 da
glicemia de Hipoglicemia
Repaglinida ↑ secreção de
Metiglinidas jejum Ganho Gravidez
Nateglinida insulina
↓ 1 a 1,5 ponderal
HbA1c
↑ efeito ↓ 35-40 da Retenção
Gravidez,
periférico da glicemia de hídrica,
IC classe III e IV
Glitazonas Pioglitazona insulina jejum anemia, ganho
insuficiência
(↑ ação ↓ 0,5 a 1,4 ponderal, IC e
hepática
muscular) HbA1c fraturas
↓ 30-45 da
Hipoglicemia,
glicemia de
Agonistas do Exenatida ↑ do nível sérico náuseas, Hipersensibilidade
jejum
GLP-1 Liraglutida de GLP-1 vômitos e aos componentes
↓ 0,5 a 1,0
diarreia
HbA1c
↓ 20-30 da
glicemia de
Inibidores da Sitagliptina ↑ do nível sérico Angioedema e Hipersensibilidade
jejum
DPP-4 Vildagliptina de GLP-1 urticária aos componentes
↓ 0,6 a 0,8
HbA1c
↓ 30-40 da
Inibem a
glicemia de Infecção
Inibidores do Daplaglifozina reabsorção
jejum genitourinária, Disfunção renal
SGLT-2 Empagliflozina tubular renal da
↓ 0,5 a 1,0 poliúria
glicose
HbA1c

Há um consenso mundial que recomenda como medidas iniciais para os


pacientes com diagnóstico recente de DM tipo 2, modificações do estilo de vida
associada ao uso de metformina.
• Pacientes com manifestações leves: Glicemia < 200mg/dl, com sintomas
leves ou ausentes, sem complicações associadas, deve-se evitar
medicamentos que aumentes a secreção de insulina.

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• Pacientes com manifestações moderadas: Glicemia de jejum 200-300


mg/dl, na ausência de complicações, deve-se associar a metformina com
outro hipoglicemiante oral.
o Inibidor da DDP-4 ou SGLT-2, acarbose, análogos GLP-1, glitazona
• Pacientes com manifestações graves: Glicemia de jejum > 300 mg/dl com
perda significativa de peso, cetonúrias e complicações, deve-se iniciar a
insulinoterapia.

Pacientes com DM possuem uma gama de complicações agudas e crônicas


associadas, que devem ser rastreadas rotineiramente:
• Agudas: Cetoacidose diabética, estado hiperglicêmico hiperosmolar não-
cetótico e hipoglicemia.
o Tríade de Wipple: Sinais e sintomas de hipoglicemia, glicemia
capilar ≤ 70 e melhora clínica evidente após administração de
glicose
• Crônicas: Retinopatia diabética, DAC e cerebrovasculares,
doença arterial obstrutiva periférica, nefropatia, neuropatia periférica.

Referências bibliográficas

1. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2017-2018. São Paulo: Editora


Clannad, 2017.
2. Longo, DL et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 19th ed. New York:
McGraw-Hill, 2015.
3. Goldman, L.; Schafer, AI. Goldman’s Cecil Medicine. 25th ed. Philadelphia: Elsevier
Saunders, 2016.

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