You are on page 1of 34

Asuhan Keperawatan

Pada ny.S
Kamar 3B 8
I. Pengkajian
A. Identitas Klien
Nama : Ny. S

Umur : 61 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Status Perkawinan : Kawin (Janda)

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Pedagang

Agama : Islam

Alamat : Jln. Berangas barat

No.Medical Record : 19.04.xx

Tanggal Masuk : 2 maret 2017

Tanggal Pengkajian : 6 maret 2017

Diagnosa Medis : DM Tipe II + Diabetek Foot + HT

B. Identitas Penanggung Jawab


Nama : Ny.m

Umur : 43 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Pedagang
1
Hubungan dengan klien : Anak Klien

Alamat : Jln. Berangas barat

C. Riwayat penyakit
1. Keluhan Utama :
Klien mengatakan luka pada kaki kanan dan terasa yeri
2. Riwayat Penyakit Sekarang ( PQRST ):
Klien mengatakan kakinya sakit disertai bengkak, dan terdapat luka pada
jempol kaki klien ±3 hari yang lalu, ada pus, dan ada nekrosis.

P : luka jempol kaki kanan

Q : seperti ditusuk-tusuk

R :jempol kaki kanan

S : 2 Nyeri sedang (skalaq nyeri 0-5)

T : 4-5 menit hilang timbul

3. Riwayat Penyakit Dahulu


Pasien pernah mengalami penyakit Diabetes mellitus sebelumnya ±2
tahun yang lalu, dan pernah ada luka sebelumnya di kaki kiri tetapi sudah
sembuh
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Didalam anggota keluarga tidak ada menderita penyakit seperti penyakit
yang diderita pasien, tidak mempunyai riwayat hipertensi dan asma

D. Riwayat Aktivitas Sehari-hari


Pengkajian menurut 11 pola Gordon yaitu:
a. Penatalaksanaan Kesehatan
1) Sebelum sakit :
Klien mengatakan cukup memeriksakan kesehatannya ke
Puskesmas jika klien merasa tidak enak badan dan hanya
dirawat oleh keluarga.
2) Selama sakit :
2
Klien mengatakan selama dirumah sakit, ia mempercayakan
penanganan terhadap kesehatannya kepada perawat, dokter dan
dibantu oleh keluarga.
b. Nutrisi Metabolik
1) Sebelum sakit :
Klien mengatakan tidak ada diet khusus, nafsu makannya baik, 3
kali sehari, minum air putih, tidak ada kesulitan dalam menelan.
2) Selama sakit :
Klien mengatakan tidak nafsu makan, diet yang dimakan sesuai
diet rumah sakit.
c. Eliminasi
1) Sebelum sakit :
Pasien mengatakan BAK lancar 6-7 kali dalam satu hari tanpa
gangguan, dan BAB lancar tidak ada hambatan. BAB sehari 1 –
2 kali.
2) Selama sakit : Klien BAK dan BAB lewat pempres.
d. Aktivitas
1) Sebelum sakit :
Pasien mengatakan aktivitas sehari-hari baik tanpa ada gangguan
dan tidak dibantu orang lain.
2) Selama sakit :
Klien tidak dapat beraktivitas seperti biasa, hanya berbaring di
tempat tidur, jika bergerak sedikit kaki rasanya sakit sekali.
Aktivitas Skor
makan/memakai baju 1
berjalan 2
mandi/buang air 2
total : 5
KETERANGAN :
4 : 100 % dibantu
3 : 75 % dibantu
3
2 : 50 % dibantu
1 : 25% dbantu
0 : mandiri
e. Pola Persepsi Kognitif
1) Sebelum sakit :
Klien sebelumnya tidak mengetahui tentang penyakit yang
sedang dialaminya, pasien mempunyai kesadaran dan orientasi
yang baik.
2) Selama sakit :
Klien banyak mendapatkan pengetahuan tentang penyakitnya
dari perawat yang merawatnya, dan pasien selama sakit tetap
memiliki kesadaran dan orientasi yg baik.
f. Pola Istirahat
1) Sebelum sakit :
Klien mengatakan sebelum sakit ia biasa beristirahat pada sore
hari sambil menonton tv dan waktu untuk istirahat tidur ± 7 jam /
hari.
2) Selama sakit :
Klien mengatakan susah tidur karena sakit pada daerah kaki
kanan.
g. Konsep Diri
1) Sebelum sakit :
Klien mengatakan tidak pernah merasa takut atau cemas terhadap
keluarganya, karena setiap hari selalu bersama tinggal satu
rumah.
2) Selama sakit :
Klien mengatakan sangat takut/cemas terhadap keberadaan
kedua anaknya yang dititipkan dengan saudaranya.
h. Pola Peran dan Hubungan
1) Sebelum sakit

4
Klien mengatakan bahwa statusnya dalam keluarga adalah
seorang janda memiliki anak lima orang 2 laki – laki 3
perempuan.

2) Selama sakit :
Klien mengatakan selama sakit tidak dapat berbicara pada anak –
anak klien.
i. Pola Reproduksi dan Seksual
1) Sebelum sakit :
Pasien mengatakan sudah dikaruniai 5 orang anak, dan biasatidak
bisa melakukan hubungan suami istri karena suami klien sudah
meninggal ±7 tahun yang lalu.
2) Selama sakit :
-
j. Pola Pertahanan diri / koping
1) Sebelum sakit :
Pasien mengatakan tidak pernah merasa takut atau cemas
terhadap kesehatannya, karena setiap tidak enak badan hanya di
bawa ke puskesmas dan sembuh.
2) Selama sakit :
Pasien mengatakan sangat takut/cemas terhadap kesehatannya,
karena sakit pada kaki
k. Keyakinan dan nilai
1) Sebelum sakit :
Pasien mengatakan sebelum sakit jarang berdo’a dan kurang
bersyukur kepada Tuhan Yang Maha Esa.
2) Selama sakit :
Pasien mengatakan lebih banyak berdo’a dan bersyukur, dan
sangat berharap doa’nya dikabulkan atas penyakitnya.

5
E. Data Psikologis
1) Status Emosi
Emosi klien tampak stabil, terbukti klien selalu tenang.
2) Kecemasan
Klien tampak sedikit cemas
3) Pola koping
Klien mengatakan menyerahkan sepenuhnya kepada tim medis tentang
kondisi penyakitnya. Dalam mengatasi masalah klien sering meminta
bantuan orang lain.
4) Gaya komunikasi
Klien bisa berkomunikasi dengan baik, klien menggunakan bahana
banjar dan bahasa Indonesia.
5) Konsep Diri
a) Gambaran Diri

Klien tampak sabar dalam menerima sakit yang di derita

b) Harga Diri

Klien ingin cepat pulang agar dapat berjualan seperti biasanya

c) Peran

Klien berperan sebagai ibu dari 5 anak dan menjadi anak tertua
dari 6 bersodara

d) Identitas Diri

Klien berjenis kelamin perempuan, klien menyadari keadaanya


sekarang sedang sakit.

e) Ideal Diri

Klien dapat berinteraksi dengan orang yang menjenguk, perawat,


dan mahasiswa

6
F. Data Sosial Data Sosial

Klien mengatakan ingin cepat sembuh agar bisa berjualan seperti biasanya

G. Genogram

Keterangan :

Perempuan

Laki-laki

X Meninggal

Tinggan serumah

Menikah

PENJELASAN : pasien tinggal serumah dengan anak bungsu


perempuannya, suamai pasien sudah meninggal ±7 tahun yang lalu.

H. Data Spritual
1) Pelaksanaan ibadah
Selama di rawat klien melakukan ibadah ditempat tidur seperti
bershalawat dan berzikir.

7
2) Kepercayaan/Keagaamaan : klienmerupakan seorang muslim, dank
lien Yakin bahwa kesembuhan hanya dapatang dari padaNya (Klien
banyak berdoa)
I. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : lemah, klirn tampa meringis kesakitan
2. TTV :
TD = 130/80 mmHg N = 86x/menit
T = 37⁰c R = 24x/menit
3. Kesadaran
Kualitatif : compos metis
Kuantitatif : E=4 V=5 M=6 GCS=15
4. Sistem Kardiovaskuler
1) Inspeksi : bentuk dada simetris, tidak ada pembengkakan dan
masa.
2) Palpasi : -
3) Perkusi : -
4) Auskultasi : bunyi jantung normal (S1, S2 tunggal) yaitu dapat di
dengar lub-dub lub-dub di ruang interkosta 2 kiri kearah sternum.
Lub adalah suara penutupan katub mitral dan katub trikuspid,
sedangkan dub adalah suara katub aorta dan katub pulmonalis.
5. Sistem Pencernaan
1) Inspeksi : lidah pucat, tidak ada penegangan abdomen, bentuk
abdomen simetris, tidak ada lesi, masa dan peradangan.
2) Palpasi : Tidak adanya nyeri tekan.
3) Perkusi : normal lambung (timpani) terletak di kuadran kiri bawah,
hati (pekak) terletak pada garis tengah kuadran kanan atas
4) Auskultasi: peristaltik usus 10x/menit terletak di kuadran kanan
bawah

8
6. Sistem Pernapasan
1) Inspeksi : bentuk dada simetris, retraksi dinding dada normal,
frekuensi napas 24x/menit, irama napas teratur, suara napas
normal (sonor).
2) Palpasi : pergerakan dada simetris, taktil fremitus teraba, tidak ada
nyeri tekan.
3) Perkusi : sonor seluruh lapang paru
4) Auskultasi : paru bunyi napas normal (vesikuler) seluruh lapang
paru mulai dari diatas klavikula kiri dan terus kesisi dinding dada
kanan selanjutnya geser kebawah 2-3 cm, dan bunyi jantung
normal (S1, S2 tunggal) yaitu dapat di dengar lub-dub lub-dub di
ruang interkosta 2 kiri kearah sternum. Lub adalah suara
penutupan katub mitral dan katub trikuspid, sedangkan dub adalah
suara katub aorta dan katub pulmonalis.
7. Sistem Muskuloskeletal
1) Inspeksi : terdapat luka pada kaki sebelah kanan dan jempol
kehitaman
2) Palpasi : adanya kelemahan otot, ada nyeri tekan dan edema, skala
kekuatan otot 3 (cukup kuat untuk mengatasi gravitasi)
3) Perkusi : refleks patella dan tendon patella tidak normal, klien
tidak dapat berjalan secara mandiri.
Skala kekuatan otot
5 5
3 4

9
rencana amputasi jempol kaki kanan tanggal 13 Maret 2017
( poli kaki diabetic)
8. Sistem Endokrin
1) Inspeksi : tidak ada tonjolan kelenjar tiroid dan pembengkakan
kelenjar linfe
2) Palpasi : tidak teraba pembengkakan kelenjar tiroid dan kelenjar
limfe,
3) Auskultasi : pada daerah leher diatas tiroid terdengar bunyi “bruit”
9. Sistem Integumen
1) Inspeksi : ada luka pada bagian kaki sebelah kanan, jempol kaki
agak kehitaman
Luas : 3 cm
Panjang : 5 cm
Kedalamannya : 3 cm
Ganggren derajat IV : ganggren jari kaki atau distal dengan atau
tanpa selulitis
2) Palpasi : turgor kulit bagus (< 2 detik), akral hangat, suhu tubuh
37⁰c, CRT (Capilary Rate Test) cepat : jempol (> 3 detik)
10. Sistem Neurologi

10
1) Inspeksi : tingkat kesadaran compos metis E=4 V=5 M=6
GCS=15, tidak ada kejang dan tremor
2) Palpasi : ada nyeri tekan dan hilang rasa pada kaki sebyelah kanan.
3) Perkusi : refleks patella tidak normal, reflek achilles tidak normal
11. Sistem Reproduksi
1) Inspeksi : distribusi rambut simpis pubis merata bewarna hitam dan
sebagian berwarna putih, tidak ada radang, lesi dan alat bantu BAK
2) Palpasi : tidak ada masalah dengan organ reproduksi
12. Sistem Perkemihan
1) Inspeksi : warna BAK kuning jernih 7-8 kali sehari, BAB 1 kali
sehari dengan konsistensi lembek dan berwarna kuning kecoklatan.
2) Palpasi : tidak adanya distesi bladder (kandung kemih)
3) Perkusi : -
13. Sistem Penglihatan
1) Inspeksi : bola mata simetris, pergerakan bola mata normal, kornea
bening, konjungtiva anemis, sklera ikterik, fungsi penlihatan : v/3,
v/3
2) Palpasi : adanya tekanan bola mata, bola mata saat ditekan kenyal
dan tidak ada nyeri tekan.
14. Sistem Penghidu/Penciuman
1) Inspeksi : bentuk hidung simetris, tidak ada radang, fungsi
penciuman normal yaitu dapat membedakan bau minyak kayu
putih dengan parfum atau dapat mengenali bau minyak kayu putih
dalam botol berbeda, tidak ada cairan dan polip, tidak
menggunakan alat bantu napas.
2) Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan radang
15. Sistem Pendengaran
Inspeksi : bentuk daun telinga simetris, letaknya simetris, fungsi
pendengaran normal yaitu bisa mendengar detak jarum jam tangan
dengan jarak kurang lebih 5 cm, tidak ada serumen dan tidak
mengguanakan alat bantu dengar.
11
16. Sistem Pengecapan
Inspeksi : warna bibir pucat dan kering, kebersihan gigi kurang dan
tidak lengkap, gusi tidak berdarah, tidak ada peradangan pada tonsil,
mukosa mulut pucat, tidak ada stomatitis, fungsi pengecapan normal
bisa membedakan rasa manis, pahit, asam dan asin.
J. Data Penunjang : pemeriksaan gula darah tanggal 06-08 Maret 2017
Tanggal Glukosa Nilai Glukosa 2 Nilai rujukan
puasa /BSF rujukan jam PP
06 Maret 2017 139 76-110mg/dl 253 76-125mg/dl
07 Maret 2017 114 76-110mg/dl 94 76-125mg/dl
08 Maret 2017 167 76-110mg/dl 184 76-125mg/dl
09 Maret 2017 152 76-110mg/dl 173 76-125mg/dl

Laboratorium pada tanggal 2 maret 2017


parameter hasil unit normal
WBC 20.0 + 10^3/ul 4.8-10.8
RBC 4.00 – 10^6/ul 4.2-6.1
HGB 11.1 – g/dl 12-18
HCT 33.4 – % 37-52
MCV 83.5 fl 79-99
MCH 27.8 pg 27-31
MCHC 33.2 g/dl 33-37
PLT 218 10^3/ul 150-450
RDW 11.6 % 11.5-14.5
PDW 10.0 fl 9-17
MPV 8.5 - fl 9-13
P-LCR 14.4 % 13-43
NEUT% 82 + % 50-70
LYMPH% 9 - % 25-40
MXD% 9– % 25-30
NUT# 16.4 + 10^3/ul 2-7.7
LYMPH# 1.9 10^3/ul 0.8-4
MXD# 1.7 - 10^3/ul 2-7.7

12
Therapy

No Nama Obat/infuse Dosis Rute Cara


Pemberian Pemberian
1 Keterolac 1 gram iv
2 omeprazole 40 mg iv
3 antrain (k/p) iv
4 insulin novoravid 16 u P-S-Sore sc
5 insulin levermir 8u malam (22.00) sc
6 inf.RL 12 tpm iv
7 Inf.Metronidazole 500mg iv
8 candesartan 16 mg 1x½ oral
cilexetil
9 cilostazol 100 mg 2x1 oral
10 lansoprazole 30 mg 1 x 1 (pagi) oral

13
I. ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1 DS : Agen cedera Nyeri akut
1) Keluarga pasien biologis (luka
mengatakan pasien pada jempol kaki
meringis kesakitan kanan)
2) Skla Nyeri :
P : karena ada luka di
jempol kaki kanan
Q : seperti di tusuk
R : di kaki kanan
S : 2 sedang (skala nyeri 0-
5)
T : 4-5 menit, nyeri hilang
timbul
DO :
1) Luka dikaki kanan px
jempol kaki tampak
menghitam
2) Pasien terlihat meringis
karena merasa nyeri
pada lukanya
3) TTV :
TD = 130/80 mmHg
N = 86x/menit
T = 37⁰c
R = 24x/menit
2 DS : gangguan sirkulasi Kerusakan
1. Klien mengatakan terjadi intergritas
luka pada bagian jempol jaringan
kaki ±3 hari yang lalu
2. Klien mengeluh kaki
kanan klien yang luka
dan jempol berwarna
kehitaman
DO :
1. Kerusakan lapisan kulit,
banyak jaringan mati.
2. Gangguan permukaan
kulit, kulit tidak normal
3. Perubahan pigmentasi,
sirkulasi dan turgor kulit
4. Bentuk kaki abnormal
(Gangren)
5. TTV :

14
TD = 130/80 mmHg
N = 86x/menit
T = 37⁰c
R = 24x/menit
3 factor resiko resiko
kurang kepatuhan pada ketidakstabilan
rencana manajemen diabtes kadar glukosa
darah
hipoglikemia/hipe
rglikemia

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN


1. Nyeri akut Berhubungan dengan Agen cedera biologis (luka pada jempol
kaki kanan)
2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan faktor mekanik
3. Resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah hipoglikemia/hiperglikemia
dengan factor resiko : kurang kepatuhan pada rencana manajemen diabtes
III. NCP (NURSING CARE PLANNING)

No DX NOC NIC
Keperawatan (OUT COME) (NURSING INTERVENTION
CLASIFICATION)
1 Nyeri akut setelah dilakukan tindakan manajemen Nyeri
keperawatan selama 2 x 24 1. Kaji nyeri secara
Berhubungan
jam diharapkan nyeri komprehensif, termasuk
dengan Agen lokasi, frekuensi, kualitas,
teratasi, dengan
dan factor presipitasi
cedera biologis criteria hasil : 2. Gunakan teknik
(luka pada Indikator Ir Er komunikasi tarapeutik
1. Mampu 3 4 untuk mengetahui
jempol kaki
mengontro pengalaman nyeri pasien
kanan) l nyeri 3. Ajarkan pasien teknik
(teknik relaksasi untuk mengontrol
non nyeri (non farmakologis)
farmakolo 4. Control lingkungan yang
gi ) dapat mempengaruhi nyeri,
2. Melaporka 3 4 seperti suhu ruangan,
n bahwa pencahayaan dan
nyeri kebisingan
berkurang 3 4 5. Kolaborasi dengan dokter
3. Mampu untuk pemberian analgetik
15
mengenali
nyeri
(skala,
intensitas,
frekuensi )
4. Menyataka 3 4
n nyeri
berkurang
keterangan
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

2 Kerusakan setelah dilakukan tindakan pressure ulcer prevention


intergritas keperawatan selama 2 x 24 wound care
jaringan jam diharapkan kerusakan 1. Jaga kulit agar tetap bersih
berhubungan intergritas jaringan teratasi dan kering
dengan dengan 2. Monitor kulit adanya
kemerahan
gangguan criteria hasil :
3. Monitor aktivitas dan
sirkulasi Indikator Ir Er mobilisasi pasien
1. Perfusi 3 4 4. Observasi luka : lokasi,
jaringan dimensi, jaringan nekrotik,
normal tanda-tanda infeksi local
2. Tidak ada 3 4 5. Berikan posisi yang
tanda-tanda mengurangi tekanan pada
infeksi luka
3. Menunjukka 3 4
n perubahan
penyembuha
n luka
kearah
membaik
4. Suhu kulit 3 4
normal

keterangan
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

16
3 Resiko setelah dilakukan tindakan Manajemen Hiperglikemi
ketidakstabilan keperawatan selama 2 x 24 1. Monitor kadar glukosa
kadar glukosa jam diharapkan kadar darah, sesuai dengan
darahia glukosa darah seimbang, indikasi
hipoglikemia/ dengan criteria hasil: 2. Monitor tanda dan gejala
hiperglike Pengetahuan : Diet yang hiperglikemi, poliuria,
dengan factor disarankan polidipsi, polifagi,
resiko : kurang Indikator Ir E kelemahan, letargi,
kepatuhan r malaise, pandagan kabur,
pada rencana 1. Diet yang 3 4 atau sakit kepala
manajemen dianjurkan 3. Monitor AGD
diabtes 2. Manfaat diet 3 4 4. Berikan insulin sesuai
yang dnegan resep
dianjurkan 5. Intruksikan pasien dan
3. Makanan yan 3 4 keluarga mengnai
g pencegahan, pengenalan
diperbolehkan tanda-tanda hiperglikemi
dalam diet dan manajemen
4. Makanan yang 3 4 hiperglikemi
tidak Manajemen Hipoglikemia
diperboehkan 1. Identifikasipasien yang
dalam diet beresiko mengalami
5. Makanan yang 3 4 hipoglikemia
dihindari 2. Kenali tanda-tanda
dalam diet hipoglikemia
keterangan : 3. Berikan sumber karbhidrat
1. Keluhan ekstrim sesuai dengan indikasi
2. Keluhan berat 4. Intruksikan pasien untuk
3. Keluhan sedang selalu patuh kepada diitnya
4. Keluhan ringan 5. Dorong pasien untuk selalu
5. Tidak ada keluhan memonitor kadar glukosa
darahnya

IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN


No Diagnosa Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1 Nyeri akut manajemen nyeri S:
1. Mengkaji nyeri 1. pasien tampak meringis
Berhubungan
secara komprehensif,
dengan Agen termasuk lokasi, kesakitan
frekuensi, kualitas, 2. Skla Nyeri :
cedera biologis
dan factor presipitasi
(luka pada 2. Mengunakan teknik P : karena ada luka di jempol
komunikasi
17
jempol kaki tarapeutik untuk kaki kanan
mengetahui
kanan) Q : seperti di tusuk
pengalaman nyeri
pasien R : di kaki kanan
3. Mengajarkan apsien
S : 2 sedang (skala nyeri 0-5)
teknik relaksasi untuk
mengontrol nyeri T : 4-5 menit, nyeri hilang
(non farmakologis)
timbul
4. Mengontrol
lingkungan yang
dapat mempengaruhi
O:
nyeri, seperti suhu
ruangan, 1. Ada luka pada kaki kanan
pencahayaan dan
px dan jempol kaki
kebisingan
5. Kolaborasi dengan berwarna kehitaman
dokter untuk
2. Pasien terlihat meringis
pemberian analgetik
kesakitan lukanya
3. TTV :
TD = 130/80 mmHg N=
86x/menit
T = 37⁰
R = 24x/menit
A : maslah belum teratasi
Indikator Ir Er
1. Mampu 3 3
mengontrol
nyeri (teknik
non
farmakologi )
2. Melaporkan 3 3
bahwa nyeri
berkurang
3. Mampu 3 3
mengenali nyeri
(skala,
intensitas,
frekuensi )
4. Menyatakan 3 3
nyeri berkurang
keterangan

18
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

P : lanjutkan intervensi 1-5


2 Kerusakan pressure ulcer S:
intergritas prevention wound care 1. Klien mengatakan terjadi luka
jaringan 1. Menjaga aga kulit
agar tetapbersih dan pada bagian jempol kaki ±3
berhubungan
dengan kering hari1 minggu yang lalu
2. Memonitor kulit
gangguan 2. Klien mengeluh kaki kanan
adanya kemerahan
sirkulasi 3. Memonitor aktivitas klien yang luka dan jempol
dan mobilisasi pasien
4. mengobservasi luka : berwarna kehitaman
lokasi, dimensi, O:
jaringan nekrotik,
tanda-tanda infeksi 1. Kerusakan lapisan kulit,
local banyak jaringan mati.
5. mmberikan posisi
yang mengurangi 2. Gangguan permukaan kulit,
tekanan pada luka kulit tidak normal
3. Perubahan pigmentasi,
sirkulasi dan turgor kulit
4. Bentuk kaki abnormal
(Gangren)
5. TTV :
TD = 130/80 mmHg
N = 86x/menit
T = 37⁰c
R = 24x/menit
A : masalah belum teratasi
Indikator Ir Er
1. Perfusi jaringan 3 3
normal
2. Tidak ada 3 3
tanda-tanda

19
infeksi
3. Menunjukkan 3 3
perubahan
penyembuhan
luka kearah
membaik 3 3
4. Suhu kulit
normal
keterangan
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

P : lamjutkan intervensi 1-5


3 Resiko Manajemen S:-
ketidakstabilan Hiperglikemi
kadar glukosa 1. Memonitor kadar O : kurang kepatuhan pada
darah glukosa darah, sesuai rencana manajemen diabtes
hipoglikemia/h dengan indikasi 1. GDP : 139 mg/dl
ipergikemia 2. Memonitor tanda dan 2. Glukosa 2 jam PP : 253 mg/dl
dengan factor gejala hiperglikemi,
resiko kurang poliuria, polidipsi, A : masalah belum teratasi
kepatuhan polifagi, kelemahan, Indikator Ir Er
pada rencana letargi, malaise,
manajemen pandagan kabur, atau 1. Diet yang 3 3
diabtes sakit kepala dianjurkan
3. Memonitor AGD 2. Manfaat diet 3 3
4. Memberikan insulin yang dianjurkan
sesuai dnegan resep 3. Makanan yan g 3 3
5. Mengintruksikan diperbolehkan
pasien dan keluarga dalam diet
mengnai pencegahan, 4. Makanan yang 3 3
pengenalan tanda- tidak
tanda hiperglikemi diperboehkan
dan manajemen dalam diet
hiperglikemi 5. Makanan yang 3 3
Manajemen dihindari dalam
Hipoglikemia diet
1. Mengidentifikasi Keterangan
pasien yang beresiko 1. Keluhan ekstrim
mengalami 2. Keluhan berat
hipoglikemi 3. Keluhan sedang
2. Mengenali tanda- 4. Keluhan ringan
tanda hipoglikemia 5. Tidak ada keluhan
20
3. Memberikan sumber
karbhidrat sesuai P : lanjutkan intervensi 1-5
dengan indikasi
4. Mengintruksikan
pasien untuk selalu
patuh kepada diitnya
5. Mendorong pasien
untuk selalu
memonitor kadar
glukosa darahnya

V. CATATAN PERKEMBANGAN
Hari pertama : selasa 7 maret 2017
No Diagnosa waktu Evaluasi
Keperawatan
1 Nyeri akut selasa 7 Maret S:
Berhubungan 2017 1. Keluarga pasien mengatakan
17.00 wita pasien meringis kesakitan
dengan Agen
cedera biologis 2. Skla Nyeri :

(luka pada P : karena ada luka di jempol

jempol kaki kaki kanan

kanan) Q : seperti di tusuk


R : di kaki kanan
S : 2 sedang (skala nyeri 0-5)
T : 4-5 menit, nyeri hilang
timbul

21
O:
1. Ada ganggren pada jempol
kaki sebelah kanan, terdapat
nekrosis, dan pus
2. Pasien terlihat meringis
3. Pasien terlihat kesakitan
4. Terlihat meringis saat
perawat membersihkan
kakinya.
5. TTV :
TD = 130/80 mmHg N=
86x/menit
T = 37⁰
R = 24x/menit
A : maslah belum teratasi
Indikator Ir Er
1. Mampu 3 3
mengontrol nyeri
(teknik non
farmakologi )
2. Melaporkan
bahwa nyeri 3 3
berkurang
3. Mampu 3 3
mengenali nyeri
(skala, intensitas,
frekuensi )
4. Menyatakan nyeri
3 3
berkurang
keterangan
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

P : lanjutkan intervensi 1-5

22
2 Kerusakan selasa 7 Maret S:
intergritas 2017 1. Klien mengatakan terjadi luka
jaringan 17.00 wita
pada bagian jempol kaki ±1
berhubungan
dengan minggu yang lalu
gangguan 2. Klien mengeluh kaki kanan
sirkulasi
klien yang luka dan jempol
berwarna kehitaman

O:
1. Kerusakan lapisan kulit, banyak
jaringan mati.
2. Gangguan permukaan kulit,
kulit tidak normal
3. Perubahan pigmentasi, sirkulasi
dan turgor kulit
4. Bentuk kaki abnormal
(Gangren)
5. TTV :
TD = 130/80 mmHg
N = 86x/menit
T = 37⁰c
R = 24x/menit

A : masalah belum teratasi


Indikator Ir Er

23
1. Perfusi jaringan 3 3
normal
2. Tidak ada tanda- 3 3
tanda infeksi
3. Menunjukkan 3 3
perubahan
penyembuhan
luka kearah
membaik
4. Suhu kulit normal 3 3

keterangan
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

P : lamjutkan intervensi 1-5

3 resiko selasa 7 Maret S:-


ketidakstabilan 2017
kadar glukosa 17.00 wita O : kurang kepatuhan pada rencana
darah manajemen diabtes
hipoglikemia/hip 1. GDP : 114 mg/dl
erglikemia 2. Glukosa 2 jam PP : 94mg/dl
dengan factor A : masalah belum teratasi
resiko kurang Indikator Ir Er
kepatuhan pada
rencana 1. Diet yang 3 3
manajemen dianjurkan
diabtes 2. Manfaat diet yang 3 3
dianjurkan
3. Makanan yan g 3 3
diperbolehkan
dalam diet
4. Makanan yang 3 3
tidak
diperboehkan
dalam diet
5. Makanan yang 3 3
dihindari dalam
diet
Keterangan

24
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

P : lanjutkan intervensi 1-5

Catatan perkembangan hari ke 2 : rabu 8 maret 2017

No Diagnosa waktu Evaluasi


Keperawatan
1 Nyeri akut Rabu 8 Maret S:
Berhubungan 2017 1. pasien tampak
17.00 wita meringis kesakitan
dengan Agen
cedera biologis 2. Skla Nyeri

(luka pada P : karena ada luka di

jempol kaki kaki kanan dan jempol

kanan) kaki kehitaman


Q : seperti di tusuk
R : di kaki kanan
S : 2 sedang (skala nyeri
0-5)
T : 4-5 menit, nyeri
hilang timbul

O:
1. Ada luka pada kaki
sebelah kanan dan
jempol kaki agak
kehitaman
2. Pasien terlihat

25
meringis kesakitan
3. TTV :
TD = 140/90 mmHg
N = 89x/menit
T = 36,3⁰
R = 22x/menit
A : maslah belum teratasi
Indikator Ir Er
1. Mampu 3 3
mengontro
l nyeri
(teknik non
farmakolo
gi )
2. Melaporka
n bahwa 3 3
nyeri
berkurang
3. Mampu
mengenali
3 3
nyeri
(skala,
intensitas,
frekuensi )
4. Menyataka 3 3
n nyeri
berkurang
keterangan
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

P : lanjutkan intervensi 1-5

26
2 Kerusakan selasa 7 Maret S:
intergritas 2017 Klien mengatakan terjadi
jaringan 17.00 wita
luka pada kaki sebelah
berhubungan
dengan kanannya ±1 minggu yang
gangguan lalu dan jempol kaki
sirkulasi
kehitaman

O:
1. Kerusakan lapisan kulit,
banyak jaringan mati.
2. Gangguan permukaan
kulit, kulit tidak normal
3. Perubahan pigmentasi,
sirkulasi dan turgor kulit
4. Bentuk kaki abnormal
(Gangren)
5. TTV :
TD = 140/90 mmHg
N = 89x/menit
T = 36,3⁰
R = 22x/menit
A : masalah belum teratasi
Indikator Ir Er

27
1. Perfusi 3 3
jaringan
normal
2. Tidak ada 3 3
tanda-tanda
infeksi
3. Menunjukkan 3 3
perubahan
penyembuha
n luka kearah
membaik
4. Suhu kulit 3 3
normal

keterangan
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

P : lanjutkan intervensi 1-5

28
3 resiko selasa 7 Maret S:-
ketidakstabilan 2017
kadar glukosa 17.00 wita O : kurang kepatuhan pada
darah rencana manajemen diabtes
hipoglikemia/hip 1. GDP : 167 mg/dl
erglikemia 2. Glukosa 2 jam PP :
dengan factor 184mg/dl
resiko kurang A : masalah belum teratasi
kepatuhan pada Indikator Ir Er
rencana
manajemen
diabtes 1. Diet yang 3 3
dianjurkan
2. Manfaat 3 3
diet yang
dianjurkan
3. Makanan 3 3
yan g
diperbolehk
an dalam
diet
4. Makanan 3 3
yang tidak
diperboehka
n dalam diet
5. Makanan 3 3
yang
dihindari
dalam diet
Keterangan
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

29
Catatan perkembangan hari ke 3 : Kamis 9 Maret 2017

No Diagnosa waktu Evaluasi


Keperawatan
1 Nyeri akut kamis, 9 Maret S:
Berhubungan 2017 Pasien mengatakan masih
17.00 wita merasa nyeri pada luka
dengan Agen
cedera biologis dikakinya tetapi nyeri yang

(luka pada dirasakan sudah berkurang

jempol kaki Skla Nyeri :

kanan) P : karena ada luka di


jempol kaki kanan
Q : seperti di tusuk
R : di kaki kanan
S : 2 (skala nyeri 0-5)
T : 2-3 menit, nyeri
hilang timbul

O:
1. Ada luka pada kaki
sebelah kanan dan
jempol berwarna
kehitaman
2. Pasien tampak
meringis kesakitan

TTV :
TD = 130/100 mmHg
N = 84x/menit
T = 36⁰
R = 23x/menit

30
A : maslah teratasi sebagian
Indikator Ir Er
1. Mampu 3 4
mengontro
l nyeri
(teknik
non
farmakolo
gi )
2. Melaporka 3 4
n bahwa
nyeri
berkurang
3. Mampu
3 3
mengenali
nyeri
(skala,
intensitas,
frekuensi ) 3 4
4. Menyataka
n nyeri
berkurang
keterangan
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

P : intervensi dilanjutkan
oleh perawat ruangan Nilam

31
2 Kerusakan kamis 9 Maret S:
intergritas Kulit 2017
berhubungan 17.00 wita
1. Klien mengatakan
dengan
gangguan terjadi luka pada bagian
sirkulasi jempol kaki ±1 minggu
yang lalu
2. Klien mengeluh kaki
kanan klien yang luka
dan jempol berwarna
kehitaman

O:
1. Kerusakan lapisan kulit,
banyak jaringan mati.
2. Gangguan permukaan
kulit, kulit tidak normal
3. Perubahan pigmentasi,
sirkulasi dan turgor kulit
4. Bentuk kaki abnormal
(Gangren)
5. TTV :
TD = 130/100 mm
N = 84x/menit
T = 36⁰
R = 23x/menit

32
A : masalah belum teratasi
Indikator Ir Er
1. Perfusi 3 3
jaringan
normal
2. Tidak ada 3 3
tanda-tanda
infeksi
3. Menunjukkan 3 3
perubahan
penyembuha
n luka kearah
membaik
4. Suhu kulit 3 3
normal

keterangan
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

P : intervensi dilanjutkan
oleh perawat ruangan Nilam
(rencana amputasi jempol
kaki kanan tanggal 13 Maret
2017 : poli kaki diabetic)

33
3 resiko kamis 9 Maret S:-
ketidakstabilan 2017
kadar glukosa 17.00 wita O : kurang kepatuhan pada
hipoglikemi/hipe rencana manajemen diabtes
rglikemi darah 1. GDP : 152 mg/dl
dengan factor 2. Glukosa 2 jam PP
resiko kurang :173mg/dl
kepatuhan pada
rencana A : masalah belum teratasi
manajemen Indikator Ir Er
diabtes
1. Diet yang 3 3
dianjurkan
2. Manfaat diet 3 3
yang
dianjurkan
3. Makanan yan 3 3
g
diperbolehka
n dalam diet
4. Makanan 3 3
yang tidak
diperboehkan
dalam diet
5. Makanan 3 3
yang
dihindari
dalam diet
Keterangan
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
P : Intervensi dilanjutkan
oleh perawat ruangan Nilam

34