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Módulo 301 – Dor 1

Problema 9
Dor Oncológica ao tumor, 19 a 28% são devidas ao diagnóstico e
tratamento do câncer, e 3 a 10% não estariam
Apesar da crescente melhora no controle da dor nos relacionadas ao tumor, nem ao tratamento instituído.
últimos anos, a dor relacionada ao câncer continua
afetando, significativamente, a saúde pública. A dor se A etiologia da dor crônica relacionada ao câncer pode
apresenta como o sintoma mais temido pelos pacientes ser mais difícil de ser caracterizada, pois muitos
com câncer. O sofrimento desses pacientes é resultado pacientes, principalmente aqueles com doença
da interação da percepção dolorosa associada à avançada, possuem múltiplas etiologias e várias fontes
incapacidade física, ao isolamento social e familiar, às de dor.
preocupações financeiras, ao medo da mutilação e da Dor causada pelo tumor
morte, definido como o quadro de dor total
(componentes físico, mental, social e espiritual). Este ♣ Infiltração óssea: A infiltração óssea tumoral é a causa
conceito de dor total mostra a importância de todas mais comum de dor no câncer, se manifestando
essas dimensões do sofrimento humano e o bom alívio localmente ou à distância, pelo mecanismo de dor
da dor não é alcançado, sem dar atenção a essas áreas. referida. As metástases ósseas mais comuns são as
provenientes dos tumores de mama, próstata e pulmão.
Não menos de um terço dos pacientes com câncer A dor óssea é comum em pacientes com mieloma
apresentam dor no momento do diagnóstico, enquanto múltiplo. Ela ocorre por conta de estimulação nociva dos
dois terços com a doença em estágio avançado receptores do periósteo. O crescimento tumoral ou
classificam sua dor como de intensidade moderada a fraturas ósseas secundárias podem ocasionar lesão,
severa. O não controle da dor está associado com compressão, tração ou laceração das estruturas ósseas,
significativo aumento dos níveis de depressão, ocasionando a dor isquêmica, dor neuropática periférica
ansiedade, hostilidade e somatização. Pacientes com ou dor mielopática.
dor causada pelo câncer apresentam mais distúrbios
emocionais que os pacientes com câncer sem dor, Quadro clínico. Sensação de dolorimento constante,
embora estes respondam menos ao tratamento e profundo, às vezes contínuo, e surge com o movimento
morram mais cedo. (dor incidental).

A dor psíquica, ou sofrimento, pode determinar um ♣ Compressão ou infiltração de nervos periféricos: A


importante papel na qualidade de vida do paciente, infiltração ou compressão de troncos, plexos e/ou raízes
podendo ser tão perigosa quanto a dor somática. A dor nervosas pelo tumor, linfonodos e/ou fraturas ósseas
física e a dor psíquica estão intimamente relacionadas, metastáticas pode determinar dor aguda de forte
demonstrando a importância da interdisciplinaridade na intensidade, resultando em plexopatia, radiculopatia ou
abordagem do paciente com dor oncológica. neuropatia, ou seja, dor na distribuição da estrutura
nervosa acometida, com apresentação de dor em
Apesar dos avanços tecnológicos no tratamento e queimação, contínua, hiperestesia, disestesia e perda
diagnóstico do câncer, pouca atenção vem sendo dada progressiva da sensibilidade.
ao controle adequado da dor. Esse fato levou a OMS a
decretar que dor associada às neoplasias constitui uma Plexopatia cervical. Geralmente associadas às
emergência médica. neoplasias de cabeça e pescoço ou lesões metastáticas
para os linfonodos cervicais. A dor se apresenta como
O câncer é uma doença com elevada morbidade e local, lancinante com disestesia, irradiada para região da
mortalidade e de prevalência crescente no Brasil. As nuca ou retroauricular, ombro ou mandíbula.
razões para o aumento da mortalidade por câncer
variam de região para região. Fatores como tabagismo, Plexopatia braquial. Geralmente associado com
as dietas insalubres, a redução da atividade física e ou tumores de mama, ápice de pulmão e linfomas
aumento da expectativa de vida, são conhecidos. (metástases axilares e supraclaviculares), ocasionando
dor no ombro e braço no dermátomo das raízes
Etiologia nervosas de C8-T1. A síndrome de Horner pode surgir
A realidade brasileira é o diagnóstico de câncer em fase quando houver invasão ou irradiação da cadeia
avançada, havendo, portanto, uma alta incidência de simpática cervical.
pacientes com síndrome dolorosa relacionada ao
câncer. Das síndromes dolorosas, 62 a 78% são devidas

Pedro Philippo
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Problema 9
Plexopatia sacrolombar. Comum em neoplasias de colo mecanismos causam dor normalmente difusa, cuja a
uterino e próstata, sarcoma da pelve e metástase de intensidade aumenta com a progressão do processo.
tumores distantes. Produz dor caracterizada como
♣ Infiltração de vísceras ocas ou invasão de sistemas
sensação de peso, pressão e queimação, inicialmente na
ductais de vísceras sólidas: A oclusão de órgãos dos
região sacral, região posterior da coxa e região perineal,
sistemas digestório, urinário e reprodutivo produz
associada ou não a alterações da função esfincteriana
obstrução do esvaziamento visceral e determina
anal e vesical, e, posteriormente, na panturrilha e
contratura da musculatura lisa, espasmo muscular e
calcanhar. Envolvidos mecanismos de dor por
isquemia, produzindo dor visceral difusa (tipo cólica)
nocicepção, gerado por persistente estímulo nocivo
constante, com sensação de peso ou pobremente
mecânico de alta intensidade pela expansão tumoral e
localizada, referida nas áreas de inervação da víscera
mecanismos de desaferentação pela lesão dos nervos e
comprometida. Órgãos como linfonodos, fígado,
membranas nervosas.
pâncreas e supra-renais podem vir a apresentar dor
♣ Infiltração do neuroeixo: Pode ocorrer dor por devido à isquemia ou distensão de suas cápsulas. Essas
infiltração tumoral na medula espinal, no encéfalo e vísceras sólidas também podem apresentar quadro
suas meninges. A dor radicular surge por compressão ou álgico por obstrução de seus sistemas ductais. Nos
infiltração da medula espinal, com alteração motora, tumores de fígado, baço, rim e ósseos, o edema e a
sensitiva e autonômica distais ao local da lesão. venocongestão ocasionam distensão das estruturas de
Podemos observar a primeira manifestação do revestimento e estruturas nociceptivas. Nos tumores de
comprometimento raquimedular, a dor mielopática cabeça e pescoço, tumores do trato gastrointestinal e
localizada e a dor-fantasma. A compressão medular é geniturinário, podem ocorrer ulcerações das
uma urgência médica, se apresentando sinais de membranas mucosas, infecção e necrose, e ulceração
fraqueza dos membros inferiores, diminuição do tato e determinando dor intensa.
disfunção dos esfíncteres.
Dor causada pelo tratamento do câncer
A cefaleia insidiosa e progressiva surge como
manifestação das metástases encefálicas. Se há Cerca de 19% dos pacientes com câncer apresentam
hemorragia pela lesão causal, a dor instala-se dor secundária ao tratamento.
subitamente, agravando-se com decúbito horizontal, ♣ Dor pós-cirúrgica: Determinadas intervenções
tosse ou espirro; piora durante o sono, melhora com cirúrgicas têm alta incidência para o desenvolvimento
postura ortostática e vem acompanhada de náuseas e de dor aguda e crônica. Na fase aguda, a dor decorre do
vômitos. Com a progressão, podem ocorrer sonolência, processo infamatória traumático de cirurgias, como
confusão mental, convulsões e coma. toracotomias, esternotomias, amputações e
A carcinomatose das meninges manifesta-se nos mastectomias. Na fase crônica, a dor ocorre devido ao
pacientes com neoplasias, principalmente de mama, câncer recidivado localmente. O trauma ocasionado em
pulmão e melanomas, sob forma de cefaleia e estruturas nervosas durante o procedimento cirúrgico,
comprometimento das funções dos nervos cranianos e resulta, comumente, em dor persistente além do
espinais. Tem prognóstico sombrio pela natureza normal, chamada de neuralgia pós-cirúrgica; tem
agressiva do tumor e de suas metástases. origem traumática em sua grande maioria e, em um
menor número de casos, decorre de fibrose cicatricial
♣ Infiltração e oclusão de vasos sanguíneos e linfáticos: ou compressões. As dores incisionais e cicatriciais são
As células tumorais podem infiltrar e/ou ocluir os vasos frequentes após toracotomias, laparotomias,
sanguíneos e linfáticos, ocasionando vasoespasmo, esvaziamento cervicais e amputações de membro, de
linfagite e possível irritação nos nervos aferentes reto e de mama. O tratamento intenso da dor aguda
perivasculares. O crescimento tumoral nas pós-operatória, tanto no procedimento anestésico
proximidades dos vasos sanguíneos leva à oclusão cirúrgico, como no pós-operatório imediato, faz
desses vasos parcial ou totalmente, produzindo estase diferença para a dor crônica pós-cirurgia.
venosa ou isquemia arterial, ou ambos. A estase venosa
produz edema nas estruturas supridas por esses vasos, A dor-fantasma ocorre geralmente após amputação de
determinando distensão dos compartimentos faciais e um membro ou de outra estrutura somática do corpo
de outras estruturas nociceptivas. A oclusão arterial que foi amputada. Existe também, o fenômeno-
produz isquemia e hipóxia com destruição celular. Esses fantasma, que é uma sensação da existência de um

Pedro Philippo
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Problema 9
membro ou da existência de uma região, sem que, no pós-herpética (fase crônica) com dor em queimação,
entanto, o paciente sinta dor. A dor fantasma pode alodinia, disestesia, parestesia, paroxismos de dor tipo
ocorrer imediatamente ou anos após a amputação. Têm choque e perda de sensibilidade na região.
como característica a presença da imagem do órgão
amputado, com dor em queimação e sensação de
Dor não relacionada ao câncer ou ao seu tratamento
formigamento e latejamento. Se o paciente vivenciou Podem ser causadas por: osteomielite, migrânea,
dor intensa previamente à amputação, ocorre o cefaleia tensional, osteoartrite, osteoporose,
fenômeno de sensibilização central. neuropatia diabética, pós-alcoolismo, pós-hanseníase,
O tratamento deve ser iniciado precocemente na protrusão discal, hérnia discal, síndrome pós-
tentativa de prevenir dor fantasma. A administração de laminectomia miofascial, entre outras, sem relação com
anestésico local e/ou opioide por via epidural antes da a dor ocasionada pelo câncer.
amputação diminui sua incidência. Fisiopatologia da Dor no Câncer
♣ Dor pós-radioterapia: Apresenta-se como A neurofisiologia da dor do câncer é complexa, envolve
exarcebação aguda de dor crônica relacionada ao
mecanismos inflamatórios, neuropáticos, isquêmicos e
posicionamento para terapia, queimaduras cutâneas, compressivos, com múltiplas origens. O conhecimento
neuropatia actínica, mielopatia actínica, sinal de desses mecanismos e a habilidade de decidir se a dor é
Lhermitté (desmielinização transitória da medula
nociceptiva, neuropática, visceral, ou uma combinação
cervical ou torácica), mucosite bucal, esofagite,
das três, irá conduzir a um melhor manejo prático da
produção de tumores primários de nervos periféricos dor. O uso prolongado de opioides pode levar ao
secundários a radiação, obstrução intestinal parcial e desenvolvimento de tolerância, hiperalgesia,
infarto ou isquemia intestinal. dependência ou adição.
Nos tumores localizados na região pélvica, é comum a A dor oncológica compartilha a mesma neuro-
neuropatia plexal lombrossacral, e, nos tumores de fisiopatologia que a dor não oncológica. É uma mistura
mama e pulmão, neuropatia plexular braquial; isso
de mecanismos de dor, raramente presente como uma
ocorre devido à neuropatia actínica. Após radiografia dor neuropática, visceral ou somática pura.
pode ocorre fibrose lenta e progressiva, ocasionando
lesão nas adjacências dos nervos, com dor em O desenvolvimento através do tempo é complexo e
queimação e disfunção do sistema somatossensorial. A variado, dependendo do tipo de câncer, dos regimes de
mielopatia actínica que acontece de forma temporária, tratamento, e as complexas comorbidades associadas.
ou progressiva e permanente, surge mais comumente Opioides é o tratamento básico e está associado a
na medula cervical e dorsal. tolerância. A tolerância, a retirada, a dependência e o
vício são estados separados que são frequentemente
♣ Dor pós-quimioterapia: A dor pode ocorrer por confundidos.
polineuropatias periféricas, causadas por drogas
imunossupressoras, podendo ser de caráter transitório Tipos de dor/ Síndrome da dor oncológica
ou definitivo. Existem as mucosites (oral, faríngea,
As síndromes dolorosas podem ser agudas ou crônicas,
gastroduodenal e nasal) induzidas por leucopenia ou
nociceptivas, neuropáticas, psicogênicas e/ou mistas. A
irradiação junto com a monilíase do sistema digestório
dor no câncer tem as características da dor crônica ou
e a esofagogastroduodenite. Podem ocorrer espasmos
persistente, sendo decorrente de processo patológico
vesicais e a necrose asséptica da cabeça do fêmur,
crônico, podendo envolver estruturas somáticas ou
causados por corticoides. O pseudo-reumatismo-
viscerais, bem como estruturas nervosas periféricas
esteroidal surge após a retirada dos esteroides, sendo
e/ou centrais, isoladas ou em associação, cursando com
possível que alguns pacientes apresentem mialgias e
dor contínua ou recorrente por meses ou anos. As dores
artralgias difusas, sem sinais inflamatórios objetivos,
agudas são frequentemente iatrogênicas, relacionadas
que regridem com a reintrodução da terapia esteroide.
a exames ou tratamentos, mas também podem estar
A neuralgia herpética (fase aguda) com características
relacionadas a complicações.
de doença inflamatória, pode surgir pela
imunossupressão, aumentando sua incidência em Natureza da dor nociceptiva. É descrita como dolorosa,
função da idade avançada e do sexo; tende a se tornar latejante, pulsátil ou opressiva.
crônica em 10% dos casos e a converter-se em neuralgia

Pedro Philippo
Módulo 301 – Dor 4
Problema 9
Natureza da dor visceral. É do tipo cãibra ou cólica, paciente apresenta episódios de dor em picos, de início
aperto ou latejante. súbito e agudo. Pode ocorrer espontaneamente ou estar
relacionada aos movimentos, como também pode
A intensidade da dor relaciona-se geralmente ao
ocorrer em consequência da prescrição analgésica com
estágio da doença, podendo apresentar períodos de
doses e intervalos inadequados. Essa condição leva o
remissão com a terapêutica neoplásica e de piora com
paciente à apreensão e à descrença no tratamento. A
recidivas e progressão da doença.
intervenção terapêutica consiste na administração de
A dor pode ser um dos principais sinais da doença, não doses de analgésicos de ação rápida, reavaliação do
sendo necessário aguardar o diagnóstico definitivo, esquema regular, fornecimento de opioide de ação
como, por exemplo, o resultado histopatológico de uma curta antes de atividades dolorosas, evitando falha na
biópsia já realizada para dar início a terapia antálgica. última dose. É necessário encontrar um equilíbrio entre
Retardar o tratamento pode causar mais sofrimento ao a melhor dose analgésica e a presença de efeitos
paciente. colaterais suportáveis.

A dor por excesso de nocicepção é a mais comum do A dor ao final do efeito da última dose refere-se a dor
câncer. É causada por estímulos aferentes de grande que ocorre perto do final do intervalo habitual entre as
intensidade, nocivos ou lesivos, produzidos por doses de um analgésico administrado regularmente.
processo inflamatório ou infiltração de tecidos pelo Nesse caso, o paciente que utiliza um opioide oral de
tumor, capazes de atingir o alto limiar de excitabilidade ação prolongada sempre refere dor várias horas antes
do nociceptor e gerar dor. A dor nociceptiva decorre da da dose seguinte. Isso é atribuído à diminuição dos
ativação e sensibilização dos nociceptores em tecidos níveis sanguíneos do analgésico de ação prolongada.
cutâneos profundos, localizados preferencialmente na
pele, músculos, tecido conjuntivo, osso e víscera Tratamento da Dor Oncológica
torácica ou abdominal.
Barreiras ao Adequado Tratamento da Dor
A dor é denominada neuropática se a avaliação sugerir
As barreiras ao adequado tratamento da dor são
que é mantida por processos somatossensoriais
multifatoriais e incluem:
anormais do SNP ou SNC. Ela surge quando há disfunção
do SNP ou SNC por invasão tumoral ou pelo tratamento  Desconhecimento sobre mecanismos
do câncer. A dor neuropática é uma das duas principais fisiopatológicos das síndromes dolorosas
manifestações dolorosas crônicas, não havendo, relacionadas ao câncer;
geralmente, nenhum dano tecidual. A injúria neural  Desconhecimento sobre a terapêutica
pode ser óbvia ou oculta, podendo ocorrer em qualquer (farmacológica e não-farmacológica) em uso no
nível das vias nociceptivas periféricas ou centrais. As tratamento dos diversos mecanismos;
propriedades funcionais dos nervos e das unidades  Medo da dependência física e psicológica,
centrais precisam ser mantidas íntegras, para que o adição, tolerância e/ou efeitos colaterais
processamento central da informação nociceptiva relacionados ao uso de opioides (paciente,
ocorra de modo adequado. Havendo qualquer família, profissionais da saúde);
modificação das vias de condução ou processamento  Desconhecimento da avaliação correta, quanto
central da informação nociceptiva, não chega a ser a localização, intensidade, irradiação, variação
incomum que a dor espontânea ou gerada por estímulos temporal e fatores que aliviam e pioram a dor;
não-nocivos venha a se manifestar.  Medo de que a utilização de opioides venha a
acelerar a morte na fase terminal;
Natureza da dor neuropática. Descrita como ardor,
 Ausência de informações sobre dor nos
formigamento ou choque elétrico.
currículos médicos e nos de outros profissionais
A dor pode ser definida como psicogênica se houver de saúde;
evidência positiva de que os fatores psicológicos,  Falta de informação e crenças incorretas,
predominam na manutenção do sintoma sem nenhuma responsáveis por levar os pacientes a
evidência de causa orgânica. acreditarem que a dor do câncer é inevitável e
intratável.
Dor incidental/breakthrough pain, ocorre quando o
controle da dor basal é alcançado, e, ainda assim, o Mensuração da Dor

Pedro Philippo
Módulo 301 – Dor 5
Problema 9
A mensuração da dor é utilizada como um parâmetro outros. O tratamento não pode focar apenas no alívio da
fundamental para a orientação terapêutica. A dor, mas sim focar nos chamados 4 As (analgesia, ação,
intensidade da dor é o critério mais comumente usado efeitos adversos e adição).
na prática clínica para quantifica-la e resulta da
interpretação global dos aspectos sensitivos,
Diretrizes da WHO
emocionais e cognitivos que envolvem a experiência Os princípios do controle da dor têm sidos sumariados
dolorosa. Quantificar a dor é indispensável para o pela WHO por meio de um método eficaz, podendo-se
planejamento do tratamento e verificação da aliviar a dor do câncer em 80% dos casos. Esse método
adequação do sistema proposto. Devido a sua pode ser resumido em seis princípios:
subjetividade, não pode ser objetivamente
quantificada, necessitando de instrumentos de medida 1) Pela boca;
padronizados. 2) Pelo relógio;
3) Pela escada;
Destacam-se, entre as diversas escalas desenvolvidas, a 4) Para o indivíduo;
escala visual analógica (EVA), que consiste em uma linha 5) Uso de adjuvantes;
reta, não numerada, com indicações de “sem dor” e 6) Atenção aos detalhes.
“pior dor imaginável” nas extremidades, e a escala
numérica visual (EVN), graduada de 0 a 10, onde zero ♣ Pela boca: A via oral é a via de escolha para a
significa “sem dor” e dez significa “pior dor imaginável”. administração da medicação analgésica (e outras),
Existe também a escala descritiva verbal da intensidade sempre que possível.
da dor, com a seguinte graduação: 0 = sem dor; 1, 2, 3 = ♣ Pelo relógio: Medicação analgésica para dor de
dor fraca; 4, 5, 6 = dor moderada; 7, 8, 9 = dor intensa; moderada a intensa, deve ser administrada a intervalos
10 = dor insuportável. Na clínica diária, utiliza-se, fixos de tempo.
comumente, uma associação da EVA com a EVN, e a
avaliação da dor como sendo o quinto sinal vital. Para Escala de horário fixo assegura que a próxima dose seja
crianças e adultos com dificuldade para compreender a fornecida antes que o efeito da anterior tenha passado,
escala numérica, usa-se as escalas de representação efeito de alívio da dor mais consistente, pois quando é
gráfica não numérica, como a de depressão faciais e/ou permitido à dor que esta reapareça antes da próxima
escala de cores. dose, o paciente experimenta sofrimento extra
desnecessário e tolerância pode ocorrer, necessitando
Tratamento doses maiores do analgésico.

Guidelines para o tratamento da dor oncológica ♣ Pela escada: A OMS desenvolveu uma escada
analgésica de três degraus para guiar o uso sequencial
A diretriz original, publicado pela World Health
de drogas, no tratamento da dor de câncer.
Organization (WHO) tem guiado e melhorado o alívio da
dor do câncer em todo o mundo, e continua uma ♣ Para o indivíduo: As necessidades individuais para
ferramenta importante para melhorar a atual situação, analgesia variam enormemente. A dosagem e escolha
particularmente no mundo desenvolvido. Contudo, essa do analgésico devem ser definidas de acordo com as
diretriz não é baseada em evidência (evidence-based), características da dor de cada paciente.
seu valor na prática clínica é bem validado. De acordo
A dose certa de morfina é aquela que alivia a dor do
com essa diretriz, o manejo da dor do câncer, no geral,
paciente sem efeitos colaterais intoleráveis.
é baseado em métodos farmacológicos, como método
base, e métodos não farmacológicos. Um ponto ♣ Uso de adjuvantes: Para aumentar a analgesia
negativo das diretrizes do WHO é que a escolha da droga (corticosteroides e anticonvulsivantes).
é baseada apenas na severidade da dor, mas não se dá
Para controlar efeitos adversos dos opiáceos
um direcionamento em relação a estratégias de
(antieméticos e laxativos).
dosagem e em relação as variações temporais da dor.
Para controlar sintomas que estão contribuindo para a
Novas diretrizes surgiram, adicionando outras
dor do paciente, como ansiedade, depressão e insônia.
estratégias farmacológicas e não farmacológicas, como
analgésicos adjuvantes, o manejo farmacológico dos ♣ Atenção aos detalhes: Dar ao paciente e cuidadores
efeitos adversos relacionados aos opioides, entre instruções precisas, tanto escritas quanto orientadas

Pedro Philippo
Módulo 301 – Dor 6
Problema 9
verbalmente, sobre os nomes dos medicamentos, sua benéficos no tratamento da dor somática,
indicação, dosagem, intervalo entre as tomadas e principalmente a de caráter inflamatório, como nas
possíveis efeitos colaterais. Explorar a “Dor Total” do metástases ósseas. Podem aliviar dor fantasma, a dor
paciente, determinando o que o paciente sabe sobre sua pós-operatória, as cefaleias, as mialgias e a dor
situação, seus medos e crenças. incidental.

Escada analgésica
A escada analgésica é baseada em três degraus: 1º
recomenda o uso de não opioides para dor suave; 2º
recomenda a introdução de opioides fracos para dor
moderada; 3º introduzir opioides fortes para dor severa.
Os três degraus da escada analgésica sugerem classes de
medicamentos e não drogas específicas, oferecendo ao
clínico a liberdade para sua utilização.

♣ Farmacoterapia para dor leve (Primeiro Degrau):


para o tratamento da dor suave, não opioides como a
aspirina, o paracetamol e os AINEs são usados. Os AINEs
são recomendados como terapia de primeira linha para
câncer ósseo.

Acetaminofeno (paracetamol). O paracetamol tem


efeitos antipiréticos e analgésicos. Existe uma grande
discussão sobre a limitada eficácia do paracetamol e de
seus efeitos adversos subestimados. Evidências
insuficientes foram encontradas para recomendar o uso
de paracetamol com opioides fortes. Um consenso geral
tem ganhado força em relação a toxicidade hepática
causada pelo paracetamol, particularmente com doses
maiores que 4 g/dia. A maioria dessas overdoses são
intencionais e estão associadas analgésicos contendo
acetaminofeno e a combinação de ♣ Farmacoterapia para dor moderada (Segundo
paracetamol/opioides. Algumas drogas anticâncer
Degrau): Para o manejo da dor do câncer moderada, é
podem interagir com o paracetamol, aumentado a recomendado o uso de opioides fracos. As diretrizes
toxicidade hepática. recomendam a codeína, a di-hidrocodeína e o tramadol,
AINEs. Os AINEs inibem citocinas e quimiocinas, que são por administração via oral, combinados com não
mediadores inflamatórios, através do seu efeito opioides.
inibitório na biossíntese de prostaglandinas. Esse grupo
Tramadol. É um opioide de ação central atípico, que
de medicamentos produzem efeitos analgésicos no SNC
inibe a recaptação da serotonina e da noradrenalina.
e no SNP. As enzimas COX (COX-1 e COX-2), envolvidas
Liga-se fracamente aos receptores opioides μ, κ e δ. É
na biossíntese de prostaglandinas, são inibidas pelos
capaz de se ligar aos receptores α2-adrenérgicos.
AINEs. As propriedades analgésicas desses Produz analgesia por meio de mecanismos opioide e não
medicamentos são dose-dependentes, contudo com o
opioides. Cerca de 70% da droga está disponível após
aumento da dose há um aumento da incidência de administração oral pela taxa de absorção e pela primeira
efeitos adversos. Essas drogas podem ser utilizadas
passagem hepática; seu início de ação fica em torno de
isoladas ou associadas a outras drogas adjuvantes,
30 minutos, e sua meia-vida plasmática, de 5 horas. Sua
opioides fracos e fortes, nas várias fases da dor. dose é de 400 mg/dia, preferencialmente administrada
A associação desses fármacos com opioides é bastante a cada 6 horas. Tem metabolismo hepático e excreção
benéfica, tornando possível a redução da dose do renal. Sua ação específica na dor neuropática o torna o
opioide, e melhora nos sintomas álgicos e a redução dos opioide fraco maus útil. A equipotência analgésica de
efeitos colaterais. Na dor oncológica, esses fármacos são 100 mg de tramadol corresponde a 10 g de morfina oral.

Pedro Philippo
Módulo 301 – Dor 7
Problema 9
Limitação dose-teto. Produz pouca constipação e necessitando de monitoração frequente e acréscimo
elevada incidência de êmese. A ocorrência de depressão vagaroso de dose, permitindo intervalos entre doses de
respiratória, sedação excessiva, tolerância de 12 a 24 horas, com níveis plasmáticos estabilizados após
dependência são pouco frequentes. 7 a 14 dias de uso. Possui excreção renal e hepática. Tem
indicação na dor somática e neuropática. A metadona
Codeína. É um derivado natural do ópio, com fórmula
pode ser indicada para tratamento de dor não-
semelhante a morfina, considerado um opioide fraco.
oncológica e para o tratamento de pacientes com
Tem baixa biodisponibilidade oral de 40%, meia vida
narcodependência.
plasmática de apenas 3 horas, necessitando de
intervalos de até em 4 em 4 horas. A codeína precisa de Oxicodona. É um opioide sintético da tebaína, que
desmetilação para sua conversão em morfina (CYP2D6 – apresenta propriedades agonistas nos receptores μ e κ.
fígado), levando a uma analgesia de leve a moderada. Tem rápido início de ação por via oral (10 a 15 min), sua
Dos seus efeitos adversos, os pacientes reclamam com duração fica entre 3 e 6 horas. Mostra menos efeitos
maior frequência da constipação e náuseas. Seu efeito colaterais, como náuseas, vômitos e constipação. Tem
teto é de 360 mg/dia e tem apenas 1/10 da potência da doses equipotentes, variando de 1:1,5 a 2, compara com
morfina. É utilizado como antitussígeno e na melhora da a morfina. Em alguns centros, é usada no segundo
dispneia. É encontrado na formulação de comprimidos degrau da escada analgésica, parece ter menor
de 30 a 60 g e solução oral de 3 mg/mL, como também incidência de tolerância e feitos adversos.
associada ao paracetamol e ao diclofenaco,
Fentanil. É um agonista lipofílico do receptor μ, 75 a 125
promovendo analgesia multimodal.
vezes mais potente que a morfina. Apresenta rápido
♣ Farmacoterapia para dor severa (Terceiro Degrau): A inicio de ação e duração de efeito curto; é empregado
dor do câncer severa é geralmente tratada com opioides para analgesia prolongada em regime ambulatorial ou
fortes. hospitalar, vias bombas de infusão ou cateteres
peridurais, ou como adesivos via transdérmica. O
Morfina. A morfina é um opioide hidrofílico, uma
fentanil transdérmico patch tornou-se extremamente
exceção entre os opioides, que apresenta, em graus
popular no tratamento da dor oncológica. Seu uso é
variáveis, alta disponibilidade. Apresenta baixa
mais recomendado para tratamento de dor crônica. O
biodisponibilidade por via oral, apenas 30% se
fentanil transdérmico promove analgesia de até 72
encontrando no plasma. A ação da morfina dura de 4 a
horas. Após intalar-se o patch, seu início é de ação lenta
5 horas em pacientes hígidos. Continua sendo a droga
(8 a 10 horas), e que após a retirada seu efeito persiste
protótipo para dor moderada a forte; é a primeira
por 8 a 12 horas. Ele deve ser colocado na região do
escolha na maioria dos serviços de dor. Tem uma ampla
tronco ou membro superior que não tenha sido
variação de dosagem, e sua dosagem máxima depende
submetido a tricotomia, em região tegumentar não
da relação entre o nível analgésico ótimo e o
inflamada, não irradiada e sem umidade. Na prática
aparecimento de efeitos colaterais. A dose habitual da
clínica, recomenda-se a utilização dessa via analgésica
morfina via oral é de 10 a 60 mg/4-6 horas, sendo 0,3
para pacientes com tumores de cabeça e pescoço,
mg/kg para crianças. A morfina de liberação controlada
tumores na região abdominal superior, doença
(30 a 60 mg) só deve ser iniciada após controle da dor
metastática óssea, pacientes impossibilitados da
de 12/12h. Como efeitos adversos pode causar
ingestão de analgésicos via oral e pacientes com oclusão
constipação, sonolência, confusão mental, náuseas,
ou suboclusão intestinal.
vômitos, retenção urinária, mioclonia, depressão
respiratória, entre outros. Vias de administração
Metadona. É um opioide sintético, com ação em No tratamento da dor do câncer podem ser utilizadas
receptores μ, bloqueio em receptores NMDA e alguma as mais diversas vias de administração: intravenosa (IV),
ação em receptores 5-HT (bloqueia recaptação de intramuscular (IM), oral (VO), subcutânea (SC),
serotonina). Tem boa biodisponibilidade oral, cerca de transdérmica, retal ou peridural. A via de administração
90%. Essa droga possui um metabolismo diferenciado, é escolhida levando-se em conta as condições clínicas
praticamente não apresenta metabólitos ativos, e sua e/ou características do tumor e as condições sociais e
ação prolongada é explicada pelos mecanismos de econômicas da paciente. Devem ser consideradas as
redistribuição. Sua meia vida plasmática varia de 8 a 80 condições do serviço onde ele é atendido, se o
horas, com grande variação interindividual,

Pedro Philippo
Módulo 301 – Dor 8
Problema 9
atendimento é em regime de internamento hospitalar, Adjuvantes
domiciliar ou ambulatorial.
São considerados analgésicos adjuvantes drogas que
A via de escolha preferencial sempre deve ser a via oral, não têm dor como indicação primária, embora sejam
por se mais segura, menos invasiva, apresentar boa analgésicas em algumas situações dolorosas.
tolerabilidade, promover analgesia satisfatória e ter Analgésicos polivalentes: antidepressivos, agonistas α2,
baixo custo. neurolépticos, anestésicos locais. Analgésicos para
síndromes dolorosas neuropáticas: antidepressivos,
Os opioides parentais podem ser administrados por IV,
anticonvulsivantes, agonistas GABA, bloqueadores
SC ou IM. A via IM devia ser proscrita, por ser irritante,
NMDA. Analgésicos para dor óssea: corticoides,
dolorosa, poder causar necrose tecidual. Se a IV não
bisfosfonatos, calcitonina.
estiver disponível, a SC de opioides é satisfatória, apesar
dos níveis séricos não serem estáveis, além de  Antidepressivos: tricíclicos (desipramina,
estabelecer um limite do volume da medicação (maiores nortriplina) ou inibidores não seletivos da
que 10 mL/h podem causar irritação local e má serotonina (duloxetina).
absorção).  Anticonvulsivantes: gabapentinóides
(gabapenina e pregabalina – 1ª linha)),
Tratamento não-farmacológico
carbamazepina (2ª linha).
Destaca-se a atuação de vários profissionais para  Neurolépticos: fenotiazinas (clorpromazina e
melhora da dor e da qualidade de vida do paciente. levomepromazina); agonistas de α2 (clonidina).
Psicologos, psicoterapia, biofeedback, treinamento de
relaxamento e dessensibilização, termoterapia,
correntes analgésicas, fisioterapia, cinesioterapia,
implantação de órteses e próteses, acupuntura,
assistente social, odontólogo, terapeuta ocupacional.

O 4º degrau da escada seriam procedimentos, sendo


esses invasivos, portanto devem ser bem avaliados
quanto aos benefícios e feitos adversos. Bloqueios
nervosos temporários e definitivos, bloqueio neural
simpático, administração de radiofármacos e
radioterapia paliativa.

Tratamento dos efeitos adversos


 Constipação: bisacodil; lactulose; supositórios;
aumentar a ingestão hídrica, mobilidade e dieta
rica em fibras.
 Sonolência/Confusão Mental: a depender da
gravidade, uso de estimulantes, naloxone.
 Náuseas e vômitos: procinéticos
(metoclopramida), antagonistas do receptor de
serotonina (ondansetrona).
 Retenção urinária: cateterismo vesical
imediato, tentativa de redução de dose,
naloxone, doxazosina.
 Mioclonia (espasmos involuntários de certos
grupos musculares - neurotoxicidade): rotação
de opioides, adição de adjuvante para reduzir
dose do opioide, BZD em baixa dose.
 Depressão respiratória: retirar opioide,
naloxone, garantir via aérea.

Pedro Philippo