HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA

INGRESO (1ra HOSPITALIZACION)

I. FILIACIÓN:

• Nombres y Apellidos : Vilma Ramos Ramos.

• Edad : 30 años.

• Fecha de Nacimiento : 26/03/1986.

• Sexo : Femenino.

• Raza : Mestiza.

• Religión : Católica.

• Grado de Instrucción : Secundaria completa.

• Ocupación Actual : Su casa.

• Ocupaciones Anteriores : Su casa.

• Estado Civil : Conviviente.

• Lugar de Nacimiento : Tacna

• Procedencia : Tacna.

• Domicilio :Ciudad Nueva amplic. C, Nueva Mz. 208 Lt.17 cte. 31

• Nombre del Padre : No hay datos.

• Nombre de La Madre : No hay datos.

• Fecha de Ingreso : 19/05/16.

• Fecha de Elaboración HC : 19/05/16.

• Historia Elaborada por : Med. Jorge Del Carpio Medina

R1 de Psiquiatria
• Informantes : Paciente : 45 minutos.

II. ENFERMEDAD ACTUAL:

2.1. Tiempo de Enfermedad : Se desconoce.

2.2. Episodio Actual : 2 días.

2.3. Síntomas Principales :

Irritabilidad, agresividad, confusión, ideas delirantes de daño, alucinaciones auditivas.

2.4. Historia de la Enfermedad:

• Inicio : Insidioso.

• Curso : Progresivo.

Paciente quien 2 días antes de su ingreso se encontraba deambulando dentro del hospital sin
ropa, solo cubierta por una bata, debido a esto y estado de aparente confusión en el que se
encontraba, el personal de portería del hospital acude para dirigirla a emergencia del hospital,
ante esta situación la paciente comienza a gritar se torna agresiva con el personal, hasta que es
llevada a emergencia donde es evaluada por el médico de guardia realizándole el examen físico de
rutina y análisis generales sin encontrar mayor alteración.

Paciente en todo momento se mostraba con la mirada perdida, agresiva, con la idea de que le
querían hacer daño, respondiendo al interrogatorio con incoherencias, hablando sola por varios
momentos, y al ser interrogada sobre con quien hablaba, respondía con “mis amigos”.
Paciente permanece con sujeción mecánica en emergencia, y sedada para poder controlar su
agresividad, debido a no presentar mejoría se realiza interconsulta a psiquiatría, indicando su
hospitalización.

Cabe resaltar que nunca se contó con familiares, y no se cuenta con datos completos de la
paciente.

2.5. Funciones Biológicas:

• Apetito : Se desconoce.

• Sed : Se desconoce.

• Sueño : Se desconoce.

• Orinas : Se desconoce.

• Deposiciones : Se desconoce.

III. ANTECEDENTES PERSONALES:

3.1. Prenatales: Se desconoce si recibió controles prenatales completos, se desconoce si tiene

hermanos, se desconoce si fue un embarazo planeado.

3.2. Natales: Se desconoce tipo de parto, se desconoce tipo de atención, se desconoce peso al
nacer, se desconoce si recibió lactancia materna.

3.3. Crecimiento y Desarrollo: Se desconoce a qué edad comenzó a caminar y hablar. Comenzó
a caminar al año aproximadamente, comenzó a hablar. No se logra precisar a qué edad tuvo
control de esfínteres.
3.4. Vacunaciones: Se desconoce si recibió vacunaciones completas según calendario de
vacunación en centro de salud.

3.5. Psicosexualidad: Se desconoce edad de inició de relaciones sexuales, se desconoce

número de parejas sexuales, se desconoce practicas masturbatorias, se desconoce método
anticonceptivo, se identifica como mujer, de orientación heterosexual, se desconoce edad de
menarquia, se desconoce régimen catamenial.

• Abuso Sexual o Tocamientos Indebidos: Se desconoce.

3.6. Escolaridad:

Se desconoce información sobre etapa escolar.

3.7. Servicio Militar: Se desconoce información.

3.8. Antecedentes Laborales: Se desconoce información.

3.9. Antecedentes Patológicos:

• Eruptivas : No refiere

• Enfermedades : TBC (No), DM (No), HTA (No)

• Hospitalizaciones : No refiere.

• Cirugías Previas : No refiere.

• Tratamientos Recibidos : No refiere.

• Accidentes : No refiere.

• Transfusiones : No refiere.

• Alergias : No refiere.

• Ideas de Autolisis : No refiere.

3.10. Hábitos Nocivos:

• Alcohol: No refiere.

• Tabaco: No refiere.

• Drogas: No refiere.

IV. CONDICION SOCIO ECONOMICA:

4.1. Vivienda: Se desconoce donde vivía la paciente y la condición de su vivienda.

4.2. Sustento Económico: Se desconoce si cuenta con sustento económico de algún familiar.

V. ANTECEDENTES FAMILIARES:

5.1. Padre: No se tienen datos.

5.2. Madre: No se tienen datos.

5.3. Hermanos: Se desconoce si tiene hermanos.

5.4. Esposo: Se desconoce si tiene esposo.

5.5. Hijos: Se desconoce si tiene hijos.

5.6. Familiares con Patologías Psiquiátricas: Se desconoce si tiene familiares con antecedentes
psiquiátricos.

VI. DINAMICA FAMILIAR:

Se desconoce con quien vivía la paciente y cuál era la dinámica familiar que mantenía, hasta antes
de su hospitalización.

VII. PERSONALIDAD PREMORBIDA:

Se desconoce a qué edad inicia el cuadro clínico de la paciente y cuál era su personalidad antes
que este inicie.

VIII. EXAMEN MENTAL: INGRESO

8.1. Apariencia y Actitud: Poco amigable, aparenta más de la edad referida, con falta de alineo
personal, no fija la mirada, no colabora con el interrogatorio.

8.2. Orientación: Orientada en persona pero no en espacio, ni tiempo.

8.3. Memoria: Reciente y remota alterada.

8.4. Atención y Concentración: Disminuida.

8.5. Cálculo y Abstracción: Alterados.

8.6. Lenguaje: Incoherente, con curso disminuido.

8.7. Animo: Eutimia.

8.8. Afecto: No congruente, ansiosa, confusa.

8.9. Pensamiento: Con presencia de ideas delirantes de daño.

8.10. Percepción: Con presencia de alucinaciones auditivas.

8.11. Juicio: Alterado.

8.12. Psicomotricidad: Sin alteraciones.

8.13. Introspección: Sin conciencia de enfermedad.

IX. EXAMEN FISICO:

• Presión Arterial : 110/70 mmHg.

• Frecuencia Cardiaca : 72 latidos por minuto.

• Frecuencia Respiratoria : 19 respiraciones por minuto.

• Temperatura : 36.8°C

• Examen General: Aparente regular estado general, regular estado de nutrición, regular
estado de hidratación, mucosas orales semi húmedas, conjuntivas palpebrales rosadas, tejido
celular sub cutáneo normal, piel tibia, resto sin particularidades.

• Examen por Sistemas: Tórax y pulmones: murmullo vesicular pasa bien en ambos campos
pulmonares. Cardiovascular: ruidos cardiacos rítmicos, normofoneticos. Abdomen: blando,
depresible, no doloroso a la palpación, ruidos hidroaereos normales. Neurológico: no signos
meníngeos, ni de focalización.

X. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:

• Esquizofrenia Paranoide.