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ORIGINAL X /'fJ
NOMBRES DEL PACIENTE ITIPO AFILIADO 1TIPO DE IDENT. IIDENTIFICACION IEDAD
ICOTIZANTE 1Cédula Ciudadanía 117019391 189 Años
Hernando Antonio Amava Meneses
NIVEL 1PLAN IIPS PRIMARIA:
1 Ipos 1Corporacion Mi los Norte De Santander los Los Aloes
IPS QUE SOLICITA 1USUARIO QUE TRANSCRIBE
Clinica De Canceroloaia Del Norte De Santander Ltda. 1Mavde Jacaueline Becerra
ENTIDAD RECOBRO T ,
'~~'. "ít~' !~.c;,,Jj¡;" I~: !!!¡ ~PROCEDIMlENTO 01~~VE~Cl9NA R~L~R , 1,

CAUSA EXTERNAlEVENTO CATASTROFICO IDX. PRINCIPAL: IC61X IDX. SECUNDARIOS I I


ODIG~ PROCEDIMIENTO (S) ICantl FINALIDAD I Lateralidad IOB~ER.\ ,ClONES
890378 890378.0NCOLOGIA CONTROL ¡IPO D~.P::~C;EALIZAR No Aplica FECHAAPROBACION2018/12/26 /

COPAGO CUOTA MODERADORA DESCUENTO CAPITACION NOMBRE IPS


PORCENTAJE
o 3.000,00
PRESTADO EL SERVICIO LE AGRADECEMOS ENVIARNOS LA RESPECTIVA CUENTA DE COBRO ADJUNTANDO LA PRESENTE AUTORIZACiÓN

INSTITUCION A LA QUE SE REMITE
Clinica De Cancerologia Del Norte De Santander Ltda.

DIRECCION AV.2 # 17-94

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MEDICO QUE AUTORIZA REGISTRO MEDICO TELEFONO 5835932
---~ .... iMPORTANTE: AlJTORIZACION YALlDA SOLA:M~Eb:N~TE=E""'N-L---::;O-S+90"--=D-IA"""S-S""IG:-U-::-f:-E-NT-E-S-A--
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