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ORIGINAL X /'fJ
NOMBRES DEL PACIENTE ITIPO AFILIADO 1TIPO DE IDENT. IIDENTIFICACION IEDAD
ICOTIZANTE 1Cédula Ciudadanía 117019391 189 Años
Hernando Antonio Amava Meneses
NIVEL 1PLAN IIPS PRIMARIA:
1 Ipos 1Corporacion Mi los Norte De Santander los Los Aloes
IPS QUE SOLICITA 1USUARIO QUE TRANSCRIBE
Clinica De Canceroloaia Del Norte De Santander Ltda. 1Mavde Jacaueline Becerra
ENTIDAD RECOBRO T ,
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MEDICO QUE AUTORIZA REGISTRO MEDICO TELEFONO 5835932
---~ .... iMPORTANTE: AlJTORIZACION YALlDA SOLA:M~Eb:N~TE=E""'N-L---::;O-S+90"--=D-IA"""S-S""IG:-U-::-f:-E-NT-E-S-A--
-S-U-E-X-PE-D-I-C-IO-N----__.J