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Identidades em Crise: imigrantes, emoções e

saúde mental em Portugal


Identities in Crisis: migrants, emotions and mental health in
Portugal

Chiara Pussetti Resumo


PhD em Antropologia Cultural, Pesquisadora Associada Sénior do
Centro em Rede de Investigação em Antropologia (CRIA). Este artigo, baseado em 4 anos de pesquisa de terre-
Endereço: Av. Das Forças Armadas, 1600-083, Lisboa, Portugal. no num serviço de saúde mental específico para imi-
E-mail: chiaragemma.pussetti@gmail.com grantes em Portugal, discute criticamente o carácter
da experiência migratória enquanto factor de risco
e patologia psíquica. As condições particularmente
duras da migração contemporânea são considera-
das como propícias a um aumento exponencial de
psicopatologias. A ideia de que a emigração esteja
indissoluvelmente ligada a formas específicas de
sofrimento psicológico acabou para promover uma
progressiva medicalização da experiência migra-
tória. Esta leitura patologizante da experiência
migratória funda as suas conclusões sobre o modelo
de “selecção negativa”, isto é: seriam os sujeitos
fracos, pouco integrados na sociedade de origem,
com escassas ligações afectivas e estrutura familiar
instável a optar pela emigração, levando a que os
seus distúrbios latentes se manifestassem particu-
larmente no país de acolhimento. A representação
da vulnerabilidade psicológica como característica
intrínseca dos migrantes não toma todavia em conta
a relação mais ampla entre sofrimento individual e
experiência de exclusão, marginalização social, dis-
criminação e precariedade das condições habitacio-
nais e laborais, entre outros factores. O estereótipo
do imigrante como pessoa frágil do ponto de vista
mental, com um elevado risco de desenvolvimento
de patologias psiquiátricas, permite transformar os
problemas sociais, económicos e políticos de grupos
desfavorecidos em elementos potencialmente pato-
lógicos que podem ser controlados e monitorizados
farmacologicamente.
Palavras-chave: Imigrantes; Saúde mental; Patolo-
gização; Políticas públicas; Governabilidade.

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Abstract Este artigo é o resultado de um estudo comissionado
pelo ACIDI, Alto Comissariado para a Imigração e Di-
Based upon four years of fieldwork in a Portuguese álogo Intercultural em parceria com o CEAS, Centro
mental health service for migrants, this paper criti- de Estudos de Antropologia Social, cujo objectivo
cally discusses the nature of migratory experience era a avaliação da competência ou sensibilidade
as a risk factor and mental pathology. Several au- cultural dos serviços institucionalizados de saúde
thors recently suggested that the very harsh condi- mental para imigrantes em Lisboa, Portugal (2009).
tions of contemporary migration are connected with Por meio de entrevistas aprofundadas com técnicos
an exponential increase in psychopathology. The de saúde mental e pacientes imigrantes e da obser-
idea of migration as inextricably linked to specific vação participante das consultas clínicas, tentou-se,
forms of mental suffering engenders a progressive neste trabalho, averiguar o funcionamento destes
medicalization of the migratory experience. This serviços, bem como a percepção e a interpretação do
interpretation is based on the model of “negative fenómeno por parte dos diferentes actores sociais
selection”. According to this model, it would be the envolvidos.
weaker subjects, poorly integrated into their own A situação de saúde mental dos imigrantes e dos
societies, with few emotional bonds and unstable grupos étnicos minoritários é considerada, ao nível
family structures, who would most likely choose da Europa, pior do que a do cidadão europeu médio.
to migrate. As a consequence, their latent mental Segundo a declaração de Amesterdã -The Amsterdam
disorders emerge distinctly in the host country. This Declaration Towards Migrant Friendly Hospitals in
representation of psychological vulnerability as a an ethno-culturally diverse Europe (Migrant-Frien-
migrants’ intrinsic characteristic, however, does not dly Hospitals, 2004) os imigrantes não recebem
take into account the wider relationship between cuidados de saúde ao mesmo nível do que a média da
individual suffering and experiences of social ex- população – em termos de diagnóstico, tratamento
clusion, discrimination and shakiness of housing e serviços preventivos – e os serviços de saúde não
and working conditions, among other factors. The são suficientemente receptivos às necessidades
stereotype of the migrant as a mentally unstable específicas das minorias. Os profissionais da saúde
person, with high risk of developing psychiatric não possuem a preparação cultural adequada para
disorders, transforms the social, economic and po- se relacionar com pacientes provenientes de outros
litical matters of disadvantaged groups into mental contextos, especialmente em campos como a psico-
problems that can be pharmacologically controlled logia e a psiquiatria onde o encontro terapêutico é
and monitored. prevalentemente dialogal. Além disso, quase não
Keywords: Migrants; Mental Health; Pathologiza- existe colaboração interdisciplinar entre ciências
tion; Public Health Policies; Clinical Governance. médicas e sociais. As sondagens europeias efectu-
adas pela equipe do projecto europeu COST Action
“Health And Social Care For Migrants And Ethnic
Minorities In Europe” (COST, s.d.), ao qual pertenço,
trabalhando sobre serviços de atendimento psicoló-
gico para imigrantes em Portugal, sublinham a alta
percentagem de mal-entendidos entre operadores da
saúde e pacientes, mesmo quando estejam presentes
mediadores linguísticos; e realçam como o uso da
categoria “imigrante”, proposta nestes programas
terapêuticos, homogeneíza experiências e vivên-
cias que podem ser completamente diferentes1. Os
problemas de saúde mental, ainda de acordo com os

1 Diferenças, por exemplo, entre migrantes laborais, ilegais, refugiados, menores não acompanhados, vitimas de trauma, requerentes de
asilo político, imigrantes de primeira geração ou seus descendentes, e ainda diferenças de género e de idade, etc.

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dados dos relatórios europeus, são agravados por plo (altas taxas de traumatismos e incidentes no
uma deficiente inserção comunitária, por níveis trabalho, por exemplo). Ironicamente, Abdelmalek
sociais e económicos mais baixos que o nível médio Sayad, reflectindo sobre a relação entre doença,
do país de acolhimento, por barreiras linguísticas sofrimento psíquico e migração, questiona se os
e culturais, etc2. Os imigrantes são considerados “problemas” dos imigrantes serão verdadeiramente
mais expostos a riscos de desenvolvimento de pa- problemas “dos” imigrantes, ou antes problemas da
tologias mentais: apesar de explicações genéticas sociedade e das instituições “em relação aos” imi-
e bioquímicas terem sido por muitos anos a expli- grantes, problemas por outras palavras de origem
cação privilegiada deste fenómeno (Littlewood e sociopolítica (Sayad, 1999). É a vulnerabilidade liga-
Lipsedge, 1997; Fernando 1988; 1991; 1995; 1998; da a todos estes factores que conduz os imigrantes
2002; 2003), estudos recentes sublinham o papel da a um pedido de ajuda, e é no contexto das consultas
exclusão social e da discriminação como factores de apoio médico e psicológico que muitas vezes este
condicionantes da psicopatologia (Chakraborty e sofrimento procura ser transmitido, em busca de
McKenzie, 2002; McKenzie, 2003; Hjern e col., 2004; respostas sensíveis e culturalmente competentes.
Cantor-Graae e Selten, 2005). Infelizmente, constatamos, na maior parte dos
O processo migratório, segundo alguns autores, casos, que os serviços vocacionados para as popu-
constitui em si um factor de risco, na medida em lações migrantes não representam um espaço de
que reúne sete elementos de perda: da família e dos escuta e de reconhecimento do outro.
amigos, da língua, da cultura, da casa, da posição Apesar do reconhecimento de uma maior vul-
social, do contacto com o grupo étnico e religioso. nerabilidade dos imigrantes face às problemáticas
Esta série de perdas é vivenciada como um luto e da saúde em geral e dos problemas mentais em
sempre acompanhada por uma maior vulnerabili- particular, e de terem sido feitos esforços para a
dade aos transtornos mentais e/ou às perturbações sensibilização desta população face aos riscos das
emocionais (Desjarlais e col., 1995; Bibeau, 1997; doenças infecto-contagiosas (como a tuberculo-
Kirmayer e Minas, 2000; Persaud e Lusane, 2000; se, as hepatites e a SIDA), até agora, no contexto
Murray e Lopez, 1996). Muitos autores realçaram português, faltam reflexões aprofundadas sobre a
a maior vulnerabilidade que os imigrantes apre- especificidade e necessidades destes grupos, em
sentam em relação a problemas de saúde em geral particular na área da saúde mental, onde continuam
(Carballo e col., 1998; Jansà, 2004) e de saúde mental a ser reproduzidas atitudes universalistas, organi-
em particular, devido não só à dureza do processo cistas e biomédicas da doença.
migratório (Keyes, 2000; Fox e col., 2001; Hermans- Os imigrantes nte no seu “não estar” que reside a
son e col., 2002; Mollica e col., 2001; Steel e Silove, culpa originária do imigrante: é culpado de um reato
2001; Maddern, 2004; Carta e col., 2005; Pumariega latente, da violação de uma fronteira, da permanên-
e col., 2005;), mas também à exposição quotidiana a cia num país sem permissão, da ocupação abusiva de
formas de discriminação (Fernando, 1984; Salgado lugares de trabalho, de concorrência desleal (porque
de Snyder, 1987; Essed e Fernando, 1991; Comaz-Diaz aceita salários mínimos), assim como do consumo de
e Greene, 1995; Kessler e col., 1999; Noh e col., 1999; recursos e serviços dos quais somente os autóctones
Ren e col., 1999). deveriam ter direito. É alguém deslocado (déplacée),
Sem dúvida, a fragilidade destes grupos não é “suspenso entre dois mundos” (Nathan, 1986), “órfão
somente devida à experiência da migração, mas es- da própria cultura” (Ben Jelloun, 1977), numa condi-
pecialmente ligada à sua situação socioeconómica ção de “des-identidade” ou “manque à être” (Bastide,
mais precária, à marginalização, à ilegalidade e à 1976). A maior parte dos imigrantes entrevistados
falta de um apoio social adequado: condições que para este trabalho, assim como noutras ocasiões
causam pressão psicológica, além de constituírem (Bordonaro e Pussetti, 2006), conta histórias que
factores de risco sanitário no seu sentido mais am- relatam o despedaçamento da identidade, a parali-

2 Programme of Community Action in the Field of Public Health 2003-2008

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sia face à multiplicidade e à fragmentariedade das talgia como patologia continuou por muitos anos a
referências espaciais e simbólicas; exprime quei- ser utilizada nos paradigmas nosológicos da psico-
xas de viver como “zombies” ou “vampiros”, nem logia e da etnopsiquiatria da migração. No final de
vivos nem mortos, suspensos entre dois mundos 1800, o estatuto do imigrante não era de facto muito
sem pertencer a nenhum, reclusos numa prisão diferente de um quadro psicopatológico ou de um
invisível. Ao contrário do que acontece com outros diagnóstico médico.
grupos noutros contextos, tentando manter uma O imigrante é alguém sem colocação: a instabili-
ubiquidade árdua, os imigrantes entrevistados no dade da sua vida é interpretada como uma anomalia
curso desta investigação queixam-se de não se situar e correlacionada com uma potencial psicopatologia.
nem ‘aqui’ nem ‘lá’: falam por outras palavras de um Concorre à criação desta imagem do imigrante como
transnacionalismo incompleto ou impossível, da “clandestino”, “irregular”, “ilegal”, “criminoso”, “de-
incapacidade de se moverem livremente, da prisão linquente” e “insano” o endurecimento actual das
da irregularidade, da angústia da perseguição pela políticas migratórias, que não favorecem em nada
polícia, de um aprisionamento feito de controlos, a integração, mas antes pelo contrário contribuem
requisições e discriminações contínuas. para alimentar estereótipos promotores de um clima
A “psicopatologia” identificada no migrante seria hostil e de recusa em relação aos estrangeiros. A sua
nesta visão o resultado da passagem árdua entre uma “não colocação social” torna o imigrante num ser
cultura e a outra, da falta de integração na sociedade simultaneamente invisível e opaco, porque incomo-
de acolhimento, da crise identitária, da discrimina- damente presente, intimidativo enquanto símbolo
ção: será a tentativa de uma mestiçagem impossível das margens, do que a sociedade tenta excluir e
a geradora de patologias psíquicas (Nathan, 1994), pretende não ver; é o criminoso, o ilícito, o irregular
assim como a ambivalência da posição do imigrante e, portanto, o bode expiatório de qualquer problema
(Risso e Frigessi, 1982), a laceração insanável entre social (Wacquant, 2002). Não é por acaso que a actual
utopia e saudade (Bordonaro e Pussetti, 2006), entre crise económica, por exemplo, coincidiu com uma
ilusões e sofrimento (Sayad, 1999). proliferação de campanhas anti-imigração6. Direc-
Duplamente alieno, o imigrante é desde sempre tamente ligada a este incremento da intolerância,
considerado um indivíduo frágil, predisposto aos muitos países, como Itália, Reino Unido, Espanha e
distúrbios mentais, vulnerável, irrequieto e deslo- USA, tornaram mais severas as restrições relativas
cado, como a noção clínica de “Heimweh”3 ou “nos- a imigração7.
talgia”4 (Höfer, 1934; Frigessi Castelnuovo e Risso, As raízes desta sobreposição semântica e os
1982; Prete, 1992; Bolzinger, 1989; Beneduce, 1998; factores históricos e económicos que a geram são
2007) e a categoria de “aliéné migrateur” (Foville, todavia raramente examinados com rigor científico:
1875; Ballet, 1903)5 sintetizam emblematicamente. assiste-se, ao mesmo tempo, a uma des-civilização
Designada “Maladie du souvenir”, “home-sickness” da vida nas periferias das grandes cidades e a
ou “psicose dos imigrantes”, a interpretação da nos- uma demonização das minorias. Muitas vezes as

3 Palavra alemã composta por “pátria, casa” (Heim) e “dor, doença” (weh). Para uma genealogia do conceito cf. Beneduce 1998, 2007.
4 Nostalgia é uma palavra formada pelo prefixo nostos, que significa “regresso”, e pelo sufixo algos, ou seja “dor”. A palavra nostalgia nesta
acepção foi proposta no final do século XVII por Johannes Hofer, um médico da Universidade de Basilea, na sua Dissertatio medica de
Nostalgia oder Heimweh.
5 Para uma análise desta categoria veja-se http://www.hopital-marmottan.fr/publications/F_CARO_memoire_DEA_Voyage_Pathologi-
que_2005.pdf
6 Pensamos por exemplo à greve das refinarias no Reino Unido a demonstrar contra a assunção de trabalhadores imigrantes (nestes
casos italianos), até a manifestações mais graves como o assassinato por agressão física e incêndio de Singh um imigrante indiano em
Nettuno (Roma) por obra de cinco rapazes que queriam “limpar a cidade” ou o assassinato com motivações racistas de Chehari Behari
Diouf, cidadão de origem senegalês, residente em Itália há vinte anos.
7 Talvez o exemplo mais relevante seja o italiano, onde o Primeiro-ministro Sílvio Berlusconi, empenhando-se publicamente a “cancelar
os medos dos cidadãos nacionais e a garantir a segurança deles” anunciou recentemente as novas medidas contra a imigração ilegal,
para “facilitar a expulsão dos indocumentados e confiscar as propriedades que furtaram aos italianos”! O crime de imigrar ilegalmente
pode levar a uma detenção de quatro anos.

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estratégias repressivas ou de controlo “sanitário” da vida e processos de construção da identidade e
tornam-se as únicas formas viáveis para enfrentar das relações familiares (com indicação apenas do
a falência da integração. As prisões da Europa, nome “oficial”), ou a interpretação individual do
assim como os hospitais psiquiátricos, enchem-se sofrimento e da doença. Trata-se de uma verdadeira
progressivamente de cidadãos estrangeiros. No “amnésia profissional selectiva” (Beneduce, 2007),
campo específico da saúde mental, assiste-se a expressão daquele distanciamento etnocêntrico
uma sobreposição de noções como “desviante”, “es- pelo qual esquecemos que o imigrante é também um
tranho”, “exótico”, e “patológico” (Pussetti, 2006). emigrante, isto é, alguém proveniente de um local no
Diversos autores realçaram como os diagnósticos qual possuía ligações, afectos, uma posição social
psiquiátricos funcionam regularmente enquanto específica, e de um contexto social e histórico denso
instrumentos de controlo e de opressão das expe- de significados. Tal cesura contribui a exasperar
riências de segmentos marginais e subalternos da aquela “divisão identitária”, “dupla consciência”,
população. A leitura patologizante ou medicalizante ou “dupla ausência” que são próprias de quem passa
da diferença cultural ou de exclusão social, própria pela experiência da migração, e que podem manifes-
de muitos programas terapêuticos, permite incor- tar-se através de sintomas (Sayad, 1999).
porar as características de grupos minoritários As condições particularmente duras da migra-
como elementos potencialmente patológicos que ção, juntamente com o peso de um passado colonial
é necessário controlar e monitorizar (Conrad e silenciado, mas todavia ainda próximo e presente em
Schneider, 1981; Fernando, 1988; 1991; 1995; 1998; muitos preconceitos e estereótipos, são propícias
2002; 2003; Farrington, 1993; Littlewood e Lipsedge, a um aumento exponencial do mal-estar nos imi-
1997; McKenzie, 1999; Peirce e col., 1999; Santiago- grantes, não somente por causa de óbvias fracturas
Irizarry, 2001). O imigrante deve demonstrar conti- identitárias – ligadas, por exemplo, à distância da
nuamente a sua inocência, quer face à sociedade de cultura de acolhimento, à ruptura das ligações com
origem que muitas vezes o considera um fugitivo, o contexto de origem, a uma condição de “ubiquida-
um traidor, quer face à sociedade de acolhimento de impossível” e de “provisoriedade permanente”
que o vê como um intruso: sabe que para ser tolerado (Sayad, 1999) – mas especialmente devido a facto-
não pode incomodar, contestar, ou objectar. O seu res económicos e políticos. Um aspecto adicional
espaço é o da invisibilidade social e moral. acresce o sofrimento dos imigrantes: o facto de os
Diferentes autores afirmaram que é exactamente imigrantes serem provenientes de países outrora
a “invisibilidade social” ou a liminaridade da expe- colonizados, e muitas vezes residentes (e hospita-
riência migratória, amplificada pelas contradições lizados) nos países que foram colonizadores. Uma
das políticas migratórias e pelas barreiras burocráti- ligação histórica dolorosa e difícil, uma “verdade
cas, que acabam por gerar perturbações emocionais colonial” que é geralmente omitida, mas que emerge
e patologias mentais (Lock e Scheper-Hughes, 1987; através do sintoma, através da linguagem do corpo
Farmer, 1992; Scheper-Hughes, 1994). “Invisibili- e do sofrimento.
dade” essa que se torna evidente consultando os A representação da vulnerabilidade psicológica
processos clínicos dos utentes dos serviços de saúde como característica intrínseca dos migrantes, assim
mental para migrantes. As fichas clínicas analisadas presente nos discursos dos serviços sociais, não
no curso do nosso trabalho de campo são expressão toma em conta a relação mais ampla entre sofri-
eloquente do silenciamento das vozes dos pacientes. mento individual e experiência de exclusão, margi-
Faltam sistematicamente elementos como: a trans- nalização social, passado colonial, discriminação e
crição da cidade de nascimento ou de proveniência precariedade das condições habitacionais e laborais,
(cingindo-se geralmente à nacionalidade), a recons- entre outros factores. Para evitar os mal-entendidos
trução da árvore genealógica (demasiado complexa, e os problemas metodológicos ligados a um emprego
onde o parentesco não reproduza fielmente o modelo acrítico de categorias diagnósticas (“category falla-
Ocidental), a indicação dos diversos nomes pesso- cies” é a expressão proposta por Arthur Kleinman a
ais que muitas vezes relatam etapas importantes este respeito), diferentes autores tentaram apresen-

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tar um método capaz de pôr em relação, sem deter- parativamente à população autóctone, doze países
minismos, as biografias individuais e as narrativas europeus8 juntaram-se num projecto financiado pela
colectivas com as vicissitudes históricas, políticas e Comissão Europeia – Health and Consumer Protec-
económicas que desde sempre acompanharam o mo- tion DG (SANCO) – para reflectir sobre os problemas
vimentos das pessoas (Kleinman, 1988; Littlewood, da saúde mental dos imigrantes, e discutir em parti-
1990; Bibeau, 1997; Kirmayer, 2006). cular a importância da intervenção farmacológica da
O estereótipo do imigrante como pessoa frágil do criação de “serviços de saúde mental culturalmente
ponto de vista mental, com um elevado risco de de- sensíveis” e de “Hospitais Amigos dos Migrantes”.
senvolvimento de patologias psiquiátricas, de acor- Escassa foi a reflexão, todavia, sobre a possibilidade
do a experiência de campo desenvolvida em centros­ de que as próprias políticas migratórias e sanitárias
de saúde mental portugueses, está todavia ainda constituam factores de risco e patologia: as constri-
muito presente. Que a experiência migratória esteja ções políticas, sociais e económicas que bloqueiam
indissoluvelmente ligada à emergência da patologia os imigrantes nas margens da sociedade de acolhi-
mental é por exemplo a opinião do psiquiatra catalão mento são completamente esquecidas nos encontros
Joseba Achotegui, que chegou a identificar uma nova clínicos com os pacientes imigrantes.
categoria diagnóstica para definir exactamente este A medicalização da condição de imigrante é um
mal-estar: a Síndrome de Ulisses (síndrome de stress dos problemas mais sérios dos programas terapêu-
múltiplo e crónico ligado à migração; Achotegui, ticos de saúde mental destinados a estes pacientes.
2004). Para já, podemos considerar esta categoria Assim como acontece com a categoria da Síndrome
como o exemplo mais recente da medicalização – sob de Ulisses, muitos destes programas acabam por es­
a forma de uma perturbação psíquica ou distúrbios tereotipar e reificar a experiência migratória, ao atri-
do comportamento – da experiência migratória: a buir-lhe um estatuto ontológico, e por tornar homo­
Síndrome de Ulisses traduz os conflitos sociais em géneas vivências emocionais que são individuais,
idio­mas psicopatológicos, desviando a atenção do heterogéneas e irredutíveis a modelos pré-estabeleci-
con­texto político e económico mais amplo para se dos. Estes modelos e categorias silenciam a diferença
concentrar no indivíduo como corpo despolitizado individual, visando simplificar o uso de programas
e naturalizado. de diagnóstico e tratamento. Mas o que sucede nesta
Todavia, esta leitura medicalizante do processo constituição de um paciente imigrante estereotipado
migratório está a impor-se como hegemónica, como como sujeito psiquiátrico é a reprodução de uma
o revela o facto de o Parlamento Europeu estar a ideologia médica que sistematiza características e
apoiar a investigação sobre esta doença, e de a cate- comportamentos socioculturais num conjunto de
goria vir a ser incluída na próxima edição do DSM. sintomas psicopatológicos. A leitura medicalizante
No sítio de Internet do Alto Comissariado para a da condição do imigrante permite por outras pala-
Imigração e o Diálogo Intercultural (ACIDI, Portu- vras transformar os problemas sociais, económicos
gal), a Síndrome de Ulisses é indicada como doença e políticos de grupos desfavorecidos em elementos
psicológica provocada pela solidão, o sentimento de potencialmente patológicos que podem ser controla-
fracasso, a dureza da luta diária pela sobrevivência, dos e monitorizados farmacologicamente.
e o medo e falta de confiança nas instituições, que
está a afectar cada vez mais os imigrantes, ao ponto
de já terem sido diagnosticados milhares de casos. Emoções Migrantes: introdução
Esta patologia nasceu em directa relação ao endu- à etnopsiquiatria e à psiquiatria
recimento progressivo das políticas migratórias e
tornou-se imediatamente uma emergência de saúde
transcultural
pública (Dias, 2005). Dada a particular vulnerabili- O meu interesse académico sobre a saúde mental
dade dos imigrantes a perturbações mentais com- dos imigrantes e a minha experiência no campo da

8 Nomeadamente: Áustria, Alemanha, Dinamarca, Grécia, Espanha, Finlândia, França, Irlanda, Itália, Holanda, Suécia, e Reino Unido.

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etnopsiquiatria clínica começou em Itália, seguindo uma possibilidade de compreensão imediata entre
o percurso teórico e prático do professor Roberto pessoas de culturas diferentes: antropólogos e psi-
Beneduce, psiquiatria e antropólogo, fundador do cólogos poderiam assim entender empaticamente
Centro Frantz Fanon, o primeiro serviço destinado as emoções dos outros enquanto idênticas às suas,
à investigação e à prática clínica na área da saúde e utilizar sem problemas as próprias categorias
mental dos imigrantes. O objectivo principal deste para descrever as vivências afectivas desses outros.
centro, composto de um grupo interdisciplinar de É exactamente esta a perspectiva adoptada por
psicólogos, psiquiatrias, mediadores culturais, uma certa psiquiatria transcultural de derivação
antropólogos e sociólogos, era oferecer um serviço kraepeliniana, ao basear as suas pretensões de uma
clínico que se reconhecesse em primeiro lugar como eficácia transcultural no pressuposto da unidade
crítico. A herança da psiquiatria democrática, e em biopsíquica da humanidade.
particular do psiquiatra italiano Franco Basaglia,
Psiquiatria transcultural
porquanto não paralela à experiência etnopsiqui-
átrica, condicionou provavelmente o incremento Do ponto de vista da psiquiatria transcultural, o ser
de uma modalidade crítica auto-reflexiva sobre a humano seria composto por dois níveis sobrepostos:
história da psiquiatria e das suas instituições, sobre a um sólido e uniforme substrato fisiológico e psico-
o espaço físico e simbólico da loucura, e sobre o seu lógico universal, “núcleo duro” profundo comum a
significado nas redes simbólicas de outros universos todos os seres humanos, sobrepor-se-ia a mudança,
sociais. Ao mesmo tempo, a minha pesquisa de dou- a variabilidade, e a multiplicidade cultural dos cos-
toramento no âmbito da antropologia das emoções tumes. Nesta óptica, biologia e psicologia seriam
e da etnopsicologia indígena entre os Bijagós da indissociáveis, enquanto consideradas subjacentes
Guinea Bissau (2005), assim como os meus cinco aos, e determinantes dos, aspectos socioculturais.
anos de pós-doutormento dedicados à análise das E todos os processos cognitivos, emoções, e experi-
práticas terapêuticas e das políticas públicas para a ências de carácter “psíquico” afirmar-se-iam como
saúde mental dos imigrantes em Portugal, levaram- invariantes naturais, cujo carácter universal exclui
me a aprofundar a questão das emoções e das suas possibilidades de contextualização sociocultural. As
perturbações como factos políticos e sociais. emoções, ainda segundo esta perspectiva, situar-se-
Se nos últimos vinte anos amplificou-se o interes- iam no foro íntimo dos indivíduos, numa dimensão
se académico pelas emoções em diferentes campos pré-cultural, ligada à memória filogenética mais
disciplinares, nas disciplinas que se confrontam do que à aprendizagem individual. Tratar-se-ia, em
com as vivências emocionais dos migrantes – caso suma, de fenómenos naturais e biológicos de ca-
da antropologia e psicologia transcultural –, os de- rácter não cognitivo, universais e inatos. Podemos
bates recentes continuam infelizmente a reproduzir assim encarar a psiquiatria transcultural como uma
dicotomias como “natureza/cultura” ou “genes/am- psiquiatria que reivindica, sem nunca pôr em causa
biente”, herdadas do pensamento do século XIX. as próprias premissas epistemológicas relativas,
Podemos dividir a maior parte dos estudos sobre as uma aplicação global por meio das culturas. Com
emoções produzidos nas últimas décadas em dois essa missão, emprega os contributos da antropolo-
ramos teóricos opostos: o dos biologistas e o dos gia para possibilitar uma adaptação da psiquiatria
construtivistas sociais. geral a contextos onde predominam representações
Os biologistas sustentam que as emoções são diferentes de pessoa e das suas perturbações, que
essências universais, inatas e geneticamente deter- não cabem nos quadros oficiais psiquiátricos.
minadas: fenómenos biológicos interiores passivos A psiquiatria transcultural impõe globalmente
e involuntários, de carácter não cognitivo, ligados à a sua hegemonia “científica” através da suposta
memória filogenética e não à aprendizagem indivi- autoridade dos seus manuais, categorias diagnós-
dual, desinteressantes, e inacessíveis portanto aos ticas e modelos terapêuticos. A cultura constitui
métodos da análise cultural. O conceito da unidade meramente, segundo este ponto de vista, um factor
psíquica dos seres humanos justifica ao nível teórico influenciador que atenua ou regulamenta uma ex-

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pressão emotiva que é na essência universal, filtrada inadequados para atendimento a pacientes que se
por regras de exibição locais; ou condiciona a sua distinguem da norma. Esta desadaptação conduz
interpretação por intermédio dos “óculos opacos” a que as respostas aos testes psicológicos acabem
das crenças particulares. E pela sua imposição de por ser pobres, fragmentadas e estéreis. Mas, face
significados, categorias e explicações, a psiquia- à ausência de questionamento sobre a pertinência
tria transcultural dissimula as relações de força do emprego destes instrumentos diagnósticos com
e poder que o seu saber exerce, revelando assim imigrantes, a falta de respostas adequadas é inter-
alguma ligação com a psiquiatria colonial. O acto pretada como confirmação de problemas psicológi-
de compreensão, nesta perspectiva, é reduzido a cos ou até cognitivos.
uma classificação das experiências e narrativas Da mesma forma, nunca é problematizada,
dos outros nos termos do próprio horizonte lexical nos modelos diagnósticos oficiais, a abordagem
e categorial, ou noutras palavras, a um exercício de biologista, que correlaciona os sintomas sempre
tradução imediata das palavras de uma língua para com características cognitivas, problemas físicos
as de uma outra língua. A falta evidente de uma cor- ou neuroquímicos e défices genéticos, e jamais, em
respondência linguística directa não é interpretada contrapartida, com o contexto interpretativo, o grau
como contradição da tese de universalidade das de hegemonia cultural de determinados códigos co-
emoções, mas antes como sinal de uma limitação municativos e categorias, ou com as experiências e
das capacidades introspectivas e de expressão emo- representações específicas do sofrimento que lhes
cional de alguns grupos humanos (nomeadamente estão associadas. Por outras palavras, o sintoma
os africanos e os americanos africanos). nunca é pensado numa perspectiva semântica,
O trabalho de terreno conduzido num serviço de desprezando interpretações alternativas, “outras”,
psiquiatria transcultural em Lisboa confirma a falta que apesar de constituintes centrais na construção
de resposta, na maior parte dos casos, dos cuidados da experiência de mal-estar, são marginalizadas
médicos em relação aos desafios da diversidade, pela enquanto divergentes do modelo hegemónico. Mes-
sua subordinação a modelos e paradigmas rígidos mo com escassa informação sobre a história do
que continuam a reproduzir. Uma abordagem carac- paciente, a sua biografia, nomes, cidade, ou família,
terizada pelo reducionismo biológico, diagnósticos um diagnóstico psiquiátrico é proposto após um
baseados em testes uniformizados, e orientados em encontro breve e fragmentário, muitas vezes condu-
paralelo por uma psicoterapia alicerçada na farma- zido por enfermeiros. Diagnóstico que apesar disso
cologia para resolução dos sintomas, circunscreveu reivindica legitimidade com base numa presumível
neste serviço as dinâmicas culturais da alteridade. “objectividade metodológica” (emprego dos testes
Considerando os instrumentos teóricos e técnicos psicodiagnósticos, por exemplo), validando uma
empregues pelo corpo médico, é notável a tendência crescente subministração de psicofármacos. Fór-
para a homogeneização das práticas clínicas, que mulas como psicose reactiva, esquizofrenia atípica,
acaba por impedir o desenvolvimento de cuidados ou delírio tornam-se muitas vezes termos “tampão”9
“culturalmente específicos” ou “à medida” de cada para um conjunto de sintomas incompreensíveis.
indivíduo. Aquela tendência “estandardizadora” está Nem sempre, portanto, os modelos médicos
directamente associada ao emprego de protocolos fazem sentido para as experiências pessoais dos
uniformes de diagnóstico e tratamento (por exem- doentes, especialmente no caso de praticarem outras
plo, os testes da psicologia clínica ou os modelos pro- formas de interpretar, definir, explicar e agir face
postos pelo DSM, cuja eficácia com pacientes de ou- à doença. Face às formas diferentes de vivenciar
tras culturas já havia sido amplamente criticada por o corpo, o sofrimento e as emoções, a resposta far-
Frantz Fanon). Contudo, os instrumentos e medidas macológica como única opção terapêutica revela-se
padronizadas são – como o termo indica – dirigidos estéril e incapaz de oferecer o espaço de escuta e
aos pacientes “padrão”, sendo consequentemente diálogo que é o elemento fundamental de qualquer

9 Aqui é muitas vezes aplicado o termo “container diagnoses” (Van Dijk, 1998)

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serviço que se pretenda transcultural. de emoções inatas e universais, idênticas através
Numa metáfora elucidativa: se o psiquiatra das culturas e do tempo.
transcultural é um profissional que viaja pelo mun- Do facto de que a emoção não é independente da
do, e no retorno a casa abre a mala para dela extrair cultura, mas pelo contrário constituída por modelos
dicionários para a sua biblioteca e objectos curiosos de experiência adquiridos, historicamente situados
para adornar os seus quartos, o etnopsiquiatra é e continuamente modificados pelas diferentes vivên-
também viajante, mas que no regresso já não tem cias e discursos polivalentes individuais, decorre
mala, veste-se de outras formas, e perdeu a casa, que as suas perturbações não possam ser conside-
sendo portanto obrigado a pensar e construir um radas objectivas e neutras, mas antes, um conjunto
outro espaço, que desta vez não pode deixar de ser de conotações, metáforas, significados, valores e
colectivo. Ou nas palavras de Piero Coppo (2003), ideologias. Noutros termos, cada sociedade terá as
enquanto a psiquiatria transcultural propõe e di- suas próprias emoções e doenças, que não podem
vulga a psiquiatria em todas as línguas do mundo, mais ser consideradas formas puras, universalmen-
a etnopsiquiatria tenta edificar um sistema de te definidas e imutáveis ou objectos naturais, como
saberes e práticas complexo, múltiplo, plural, onde pretenderia o paradigma biomédico. Representações
a psiquiatria Ocidental é apenas um dos elementos diferentes das emoções, da pessoa, e do corpo, estão
presentes. Se a primeira classifica saberes e práticas na base de horizontes nosológicos diversos, de expe-
diferentes segundo os próprios códigos, a segunda riências diferentes da aflição, do mal-estar e da cura.
explora outros modelos do corpo, do sofrimento e Torna-se então necessário abandonar pretensões de
das emoções, outras terapias e conhecimentos, e universalidade e aceitar a presença simultânea de
integra-os, reconhecendo-lhes o estatuto de teoria outros saberes baseados em diferentes definições
e deixando-se alterar por eles. É a partir destas do indivíduo, da normalidade e da anomalia, e em
considerações que se inicia a reflexão relativista e interpretações e representações alternativas da
construtivista social que caracteriza a etnopsiquia- saúde, do sintoma, da doença e da cura.
tria clínica, na acepção de Tobie Nathan. Na perspectiva “nathaniana”, portanto, também a
psicologia e a psiquiatria Ocidentais são considera-
Etnopsiquiatria das etno-psico-saberes ou psicologias locais/indíge-
Se, ao considerar as diferentes formas de acompa- nas, na medida em que se organizaram e instituíram
nhamento psicológico dos migrantes, colocamos a no interior de um determinado contexto histórico-
psiquiatria transcultural clássica no filão teórico cultural. Nas palavras de Tobie Nathan, “a etnop-
dos biologistas, na posição construtivista e relati- siquiatria não pode, como a psiquiatria, basear-se
vista cultural, podemos inserir a etnopsiquiatria em descrições clínicas externas nas quais somente
francesa à la Tobie Nathan10. Nesta visão, examinar o ‘observador’ possui o quadro das referências em
a dimensão cultural torna-se um passo fundamen- que o observado é integrado, porque este último é
tal para compreender as dimensões de significado também o nosso principal informante sobre o seu
que os modelos biológicos não conseguem captar próprio quadro referencial” (Nathan, 2006: 43).
e explicar. A posição relativista da etnopsiquiatria Os profissionais de saúde que se confrontam
nathaniana acolhe o ponto de vista da antropologia com utentes imigrantes colocam em prática quo-
das emoções segundo o qual estas derivam da inter- tidianamente, e sem terem consciência disso, a
pretação e avaliação de estímulos, ou seja, de um dimensão “etno” do saber que representam, devido
processo de atribuição de sentido e valor histórica à dificuldade de compreender mal-estares e compor-
e culturalmente específico. As emoções são conside- tamentos não presentes nos quadros diagnósticos
radas construções sociais, variáveis como qualquer psiquiátricos. A etnopsiquiatria, enquanto disci-
outro fenómeno cultural: é portanto paradoxal falar plina intersticial, mestiça e em si mesma migrante,

10 Psicólogo, psicanalista, e discípulo de Georges Devereux, criou em 1979 o primeiro ambulatório de etnopsiquiatria em França, no Hos-
pital Avicenne. Em 1993, fundou o “Centre Georges Devereux”, centro clínico-académico de investigação e apoio psicológico a famílias
imigrantes.

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tenta responder a este desafio redefinindo saberes e tos excessivamente relativistas ou construtivistas
práticas terapêuticas numa óptica interdisciplinar acaba, todavia, por revelar-se perigosa e politica-
e intercultural. A questão que se coloca não é so- mente discriminatória. Existe, efectivamente, o
mente a de fazer coexistir culturas e conhecimentos risco de cair no extremo oposto: em vez de procurar
diversos, mas a de fazê-los encontrar-se, cruzar-se ou inventar espaços originais de diálogo, mediação
e fundir-se, activando em simultâneo métodos e e confronto de saberes, a perspectiva relativista
teorias de disciplinas diferentes (psicologia, psi- acaba por se tornar porta-voz de pressupostos de
quiatria, etnologia, antropologia, filosofia, medici- incomensurabilidade da experiência humana. A este
na e biologia) assim como saberes terapêuticos de respeito, o médico e sociólogo Didier Fassin (2000)
outros contextos culturais. A etnopsiquiatria é um salientou os riscos gerados pela reificação do con-
saber “pluriforme” (Beneduce, 1995), “pluriteórico” ceito de cultura e por uma “culturalização” excessiva
(Nathan, 1996), “nómada” (Nathan, 1986), situado dos instrumentos e estratégias metodológicas dos
nas fronteiras (Bastide, 1965) entre contextos so- antropólogos e dos psiquiatras que estudam as emo-
ciais, entre representações do “Eu” e das próprias ções humanas. Em contextos controversos como o
vivências, entre saberes e disciplinas, entre univer- das políticas dirigidas aos migrantes, podem assim
sos simbólicos e culturais. Constitui portanto uma ser reproduzidas formas de racismo cultural, ao con-
disciplina completamente distinta da psiquiatria siderar as culturas como irredutivelmente distintas,
transcultural, que apenas descodifica – através de intraduzíveis e incompatíveis entre si. Um tal abuso
um exercício de tradução – a diferença do outro no da noção de cultura – que postula a incomensurabi-
interior de um sistema pensado como universalmen- lidade de mundos humanos diferentes – confina o
te válido. Pelo contrário, a etnopsiquiatria dedica- Outro numa “diversidade” autónoma e fechada em si
se, como condição de possibilidade, a um exercício mesma, agravando o risco de segregar os imigrados
de “des-narcização” do saber biomédico Ocidental. e as suas necessidades.
Esta proposta consiste em oferecer uma leitura Com base em trabalho etnográfico realizado em
polissémica do mal-estar, através de um esforço Lisboa, é possível salientar o uso regular, nestes
essencialmente hermenêutico: o desafio é procurar, serviços específicos para migrantes, de noções
para além dos sintomas manifestos, o sentido que estereotipadas, essencializadas e biologizantes de
se constrói na articulação da história individual e “cultura” e “etnia”, confundindo de facto estes con-
do contexto sociocultural (Bibeau, 1988; 1992; 1993; ceitos com o de “raça”. Muitos autores realçaram a
Corin, 1989; 1993; Corin e col., 1990; 1993; Bibeau forma como a frequente sobreposição das noções de
e Corin, 1994). Tal demanda implica uma aborda- biologia e cultura nos programas terapêuticos que
gem não somente multidisciplinar mas também lidam com migrantes acaba por “naturalizar” as
pluriterapêutica, capaz de juntar múltiplos actores diferenças entre grupos (Lee e col., 2001; Fernando,
diferentes, entre médicos, terapeutas “tradicionais”, 2003). Ainda nas palavras de Fassin, esta atitude si-
objectos de culto e entidades invisíveis, com as suas multaneamente carrega e oculta o fantasma da Raça
técnicas e poderes curativos específicos. Apenas disfarçado de Cultura. A restrição de tal foco carrega
neste contexto o paciente acederá a um espaço de o perigo de omissão de outras variáveis relevantes,
diálogo entre referências simbólicas diferentes, e no de incongruências e contradições, ou simplesmente
percurso original de múltiplas interpretações assim da influência dos agentes individuais sobre a pró-
gerado, o significado da sua doença. pria história, num processo de naturalização ou
Quando a etnopsiquiatria assume posicionamen- des-historicização das diferenças11.

11 Em particular, Fassin ataca abertamente Tobie Nathan – fundador de uma das práticas e teorias etnopsiquiátricas mais originais – diri-
gindo-lhe duas críticas: a de considerar a “cultura” como uma entidade definida, fechada, delimitada por fronteiras que impossibilitam
a mútua compreensão; e a de procurar nesta “cultura” a origem e cura do mal-estar dos outros, sem considerar as dinâmicas sociais,
históricas e políticas mais amplas. Na posição rigidamente relativista do autor, são a mestiçagem e o confronto cultural os geradores
de patologias psíquicas, constituindo-se assim como solução a reprodução de cada cultura específica em guetos autónomos e fechados
em si mesmos.

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A asserção da coerência dos sistemas de repre- síveis ou competentes”, no sentido de melhorar a
sentações, baseada numa abordagem essencialista qualidade dos serviços de saúde para uma popula-
da cultura que frequentemente assume o relativismo ção que é cada vez mais multicultural. Um esforço
absoluto, torna conceptual e metodologicamente para a criação de reflexão crítica na área da saúde
difícil a compreensão da heterogeneidade e in- mental transcultural está a ser levado a cabo por
determinação interna daqueles sistemas, que os diversos países na Europa. Nas políticas da saúde
indivíduos utilizam para construir, criativa e estra- dirigidas aos imigrantes, o enfoque é colocado sobre
tegicamente, a própria identidade e emoções. Para o carácter imprescindível da interdisciplinaridade,
descrever a complexidade e mutações da vida social da investigação (em particular nas áreas da an-
e experiência individual, é necessário compor uma tropologia médica e da etnopsiquiatria) e de uma
nova abordagem, que ofereça espaços de autonomia formação “antropológica” contínua dos técnicos de
e liberdade ao indivíduo, rejeitando em igual medida saúde – visando a competência cultural destes face
o determinismo psicobiológico e o sociocultural. aos pacientes imigrantes e as suas especificidades
Da análise de consultas de apoio psicológico (como as de menores não acompanhados, vítimas de
transcultural evidenciam-se duas estratégias, re- tortura, refugiados e requerentes de asilo político).
gularmente utilizadas face à incompreensibilidade Os inquéritos europeus sublinham a alta percenta-
do paciente migrante (duplamente alienado, porque gem de mal-entendidos produzidos entre operadores
doente e estrangeiro): ou a negação implícita da da saúde e pacientes imigrantes, mesmo na presença
diferença cultural, com a redução de qualquer com- de mediadores linguísticos. É focada a importância
portamento ou sintoma às categorias da nosologia de uma colaboração de mediadores culturais e de
Ocidental; ou, pelo contrário, a localização dos mo- terapeutas imigrantes com os técnicos de saúde e
tivos para o mal-estar do imigrante exclusivamente cientistas sociais. Estas são algumas das priorida-
na sua cultura de origem. No segundo caso, o proce- des da UE (Programme of Community Action in the
dimento habitual é a procura, ainda que superficial, Field of Public Health, 2003-2008), da OMS e da
de informação culturalmente específica sobre o seu OIM, sobretudo face a dificuldades sanitárias onde
grupo “étnico” ou “país”. a dimensão cultural se torna especialmente signifi-
Se é certo que conhecer a perspectiva dos pa- cativa, como no caso do sofrimento psíquico agudo,
cientes sobre a doença e modos de cura nos seus dos menores em risco, e das vítimas de trauma.
países de origem constitui uma mais-valia, por outro Em Portugal, a tentativa de criar sinergia na
lado, o imigrante tem – até por definição – de ser relação entre profissionais da área da saúde mental
localizado entre (no mínimo) duas culturas. Não há e imigrantes é recente, e a reflexão teórica sobre
possibilidade alguma de conhecer exclusivamente o assunto praticamente inexistente. O mesmo é
com base nas representações indígenas de doença válido para as figuras profissionais do Mediador
e cura a complexa combinação de noções culturais Linguístico e do Mediador Transcultural, porquanto
pelas quais “aquele” indivíduo idiossincraticamente só presentemente a sua necessidade começa a ser
sofre e procura apoio terapêutico. considerada no contexto clínico geral, e menos ainda
na área da saúde mental. As experiências europeias
mostram como a colaboração de profissionais da
Serviços de Saúde Mental saúde, cientistas sociais e mediadores pode de facto
“Culturalmente Sensíveis”: mudar a relação entre comunidades antes pratica-
um retrato português mente invisíveis e os serviços sanitários nacionais.
Nos projectos-piloto criados na Holanda, assim como
“De boas intenções está o inferno cheio.”
em França, Alemanha e Itália, foram criadas equipas
Adágio popular português
multidisciplinares de colaboração entre cientistas
Um relatório recente da Organização Mundial para sociais e técnicos de saúde de diversas formações (e
as Migrações (IOM, 2005) incentiva a adopção na no caso francês, também diferentes origens e noso-
Europa de políticas de saúde “culturalmente sen- logias), com o fim de fornecer explicações originais

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e traçar percursos terapêuticos inéditos. As práticas culturalmente sensível para imigrantes no hospital
e saberes terapêuticos dos quais os imigrantes são Miguel Bombarda. Como até agora, em Portugal,
portadores não têm sido até ao momento valoriza- fornecer serviços melhores para imigrantes nunca
dos no âmbito da saúde pública em Portugal, pelo foi uma prioridade da saúde pública, podemos con-
que esta colaboração auspiciada pelos documentos siderar esta experiência inovadora e significativa.
europeus não se encontra ainda em curso. O núcleo foi criado por uma psiquiatra, que, tendo
Estão porém a ser desenvolvidas campanhas desenvolvido um interesse pessoal pela psiquiatria
de sensibilização cultural dos serviços de saúde transcultural, conseguiu criar uma equipe de profis-
pública, e a ser criada uma reflexão nova sobre a sionais e voluntários para fornecer este género aos
questão da gestão social do pluralismo terapêutico imigrantes que vivem na área servida pelo hospital
e da criação de serviços de saúde mental multicul- Miguel Bombarda. Apesar deste empenho, esta
turais. Neste sentido, importa lembrar que Portugal experiência se revelou conflituosa e problemática
está incluído no European Survey on Migration and a diferentes níveis e, depois de três anos de activi-
Health (IMISCOE/IOM), assim como na Action Cost dade, o serviço fechou. Por meio de entrevistas com
IS0603 – Health and Social Care for Migrants and técnicos de saúde, antropólogos e utentes, tentei
Ethnic Minorities in Europe. Estes estudos situam analisar os limites e problemas mais significativos
todavia Portugal como um dos países com maiores do serviço.
limitações no que diz respeito em particular aos De um ponto de vista geral, podemos afirmar que
cuidados de saúde mental dirigidos a imigrantes, os imigrantes não fizeram grande emprego deste
sublinhando a escassez de investigação académi- serviço: dificilmente procuraram apoio de forma
ca assim como a impermeabilidade do ambiente espontânea e, em geral, raramente os pacientes de-
médico à presença de cientistas de outras áreas e cidiram continuar as consultas. A análise estatístico
formação. O último inquérito europeu sublinhou quantitativa dos casos acompanhados pelo serviço
a falta de preparação dos técnicos de saúde para evidencia o limitado número de casos clínicos con-
assuntos “culturais” e o desenvolvimento de um jugado a uma elevada incidência de “abandono” do
diálogo “transcultural” eficaz, a falta de pesquisa tratamento após as primeiras sessões. Analisando
e de colaboração interdisciplinar, e a escassez de as entrevistas feitas com imigrantes hospitalizados,
intérpretes linguísticos e mediadores culturais (De tornou-se ao mesmo tempo aparente a desconfiança
Freitas, 2003; 2006). Por outras palavras, os clínicos no sistema público de saúde mental e sua percepção
tomam as práticas culturais “exóticas” como algo negativa e estigma sobre a imagem dos hospitais
por sua natureza “hostil à normalidade racional”, psiquiátricos. Não é aqui a intenção de assumir um
cujo restabelecimento constituiria o objectivo das posicionamento crítico-exponencial ou antipsiquiá-
aplicações terapêuticas. Associa-se a este cenário trico, afirmando que os técnicos de saúde são agen-
o facto de Portugal e a Grécia serem os únicos dois tes sociais de controlo, onde o objectivo primário
países da União Europeia que não produzem dados seria o controle do “ser desviante”: neste sentido, não
acerca da saúde mental dos imigrantes (IMISCOE, pretendo alegar consideração à homogeneidade des-
2006), o que circunscreve este trabalho a uma área te tipo de comportamento dentre dos profissionais
pouco desenvolvida e de grande importância prática desta área. O objectivo aqui é, em primeiro lugar, re-
a nível da intervenção. pensar o que nos indicam estes dados, confrontá-los
Se em linha geral os hospitais e os centros de com o meio clínico a saber onde está o desencontro
saúde Portugueses não ofereciam serviços especí- no tratamento terapêutico e a perceber o que signi-
ficas para imigrantes, em anos recentes houve uma ficam estas ausências. Em segundo lugar, o nosso
tentativa interessante de criação de um serviço de intuito é apresentar a perspectiva dos pacientes
saúde mental para imigrantes mais culturalmente entrevistados sobre a instituição psiquiátrica: para
competente e sensível. Em 2004, o Núcleo Portugues a maioria deles, o hospital era considerado de forma
de Psiquiatria e Psicologia Transcultural, fundado muito similar à polícia, à prisão, e a outras formas de
em 2002, inaugurou um centro de saúde mental detenção e controle. A intervenção psiquiátrica, na

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opinião de muitos imigrantes entrevistados, cons- nicos de saúde entrevistados – qualquer teor político.
titui implicitamente um juízo de valor, defendendo O silêncio é considerado um sintoma de problemas
os privilégios de uma classe social avantajada, e de saúde mental, excluindo a possibilidade de que se
fomentando o reforço dos estereótipos acerca do trate de uma forma extrema e desesperada de resis-
imigrante negro urbano, como necessariamente tência, encarada como única possibilidade. Os técni-
ilegal/clandestino, criminoso, estranho, contagioso, cos optam por leituras em termos de “desistência”,
e assim, “insano”. “baixo cumprimento” do paciente, ou “colaboração
Os meus informantes, geralmente, desacredi- escassa” do grupo familiar, afirmações que podem
tam as práticas psiquiátricas e os tratamentos, antes indiciar a reduzida qualidade do serviço ofere-
ainda mais pela imagem da detenção coerciva do cido, uma superficialidade da terapia farmacológica
tratamento forçado, do emprego de medicamentos e uma incapacidade dos terapeutas em responder a
e seus efeitos no corpo e na mente. Neste contexto, dinâmicas relacionais complexas.
as considerações e medos são particularmente Durante todo o nosso trabalho de campo, remar-
significativos à medida em que consideramos o camos que – no âmbito da saúde mental pública – a
diagnóstico psiquiátrico como algo directamente atenção clínica destinada aos imigrantes foi bas-
ligado ao estigma, ao isolamento e à exclusão tante marcada por estereótipos. Os profissionais
social. O pedido de cura do “outro”, assim como a da saúde que aceitaram colaborar neste estudo
sua resistência ou “colaboração escassa”, revela as consideram, por exemplo, que quando os pacientes
contradições e os pontos fracos do sistema biomé- imigrantes se decidem a colaborar, é geralmente
dico: confrontados com a oposição do paciente, os para propor interpretações irracionais do seu so-
técnicos indicam subtilmente desconhecimento das frimento, baseadas em crenças e superstições. O
carências específicas das práticas que conduzem, termo “crença”, em oposição a “conhecimento”, é
dos modelos interpretativos referidos, tornando-se muito frequentemente utilizado pela equipa médica
incapazes de dar repostas adequadas a perguntas durante as entrevistas para se referir a interpreta-
diferentes. Muitos dos médicos entrevistados afir- ções e práticas diferentes. Tal dependência de rituais
mam que a psicoterapia com pacientes imigrantes religiosos, crenças e superstições seria a causa,
é muitas vezes destinada ao insucesso, por um lado identificada por quase todos os técnicos de saúde
pela incapacidade dos pacientes de se exprimirem, entrevistados, pela qual a relação terapêutica com os
utilizando um léxico abstracto, por conta de uma “africanos” seria a mais problemática. Dentro dessa
suposta “menor capacidade de verbalizar”, por outro categoria, são referidos em particular os imigrantes
lado, porque “não compreendem as perguntas”, “se de “primeira geração” – por estarem pretensamente
recusam a colaborar com os terapeutas”, chegam mais ligados “aos cultos animistas e aos rituais lá da
atrasados, faltam aos apontamentos e fechando-se terra” – e especificamente os Guineenses12.
num silêncio obstinado. Estes comportamentos hos- Paradoxalmente, apesar das melhores intenções,
tis e obstinados acabam por influenciar e confirmar os técnicos de saúde mental acabam por patologizar
os quadros diagnósticos propostos pelos técnicos de as opiniões, comportamentos e práticas cultural-
saúde - juntamente com supostas dificuldades de mente diversos ao lê-los como formas impróprias
auto-reflexão e de verbalização emocional - dificul- e erróneas de interpretar a experiência humana ou
tando ou inviabilizando o diálogo terapêutico com como sintomas de perturbações mentais. A título
o paciente estrangeiro. O silêncio persistente e o de exemplo, de acordo com um dos entrevistados,
encerramento do corpo e da mente nas suas próprias as explicações que os imigrantes (e nomeadamente
subjectividades, impossibilitando a exposição dos os guineenses) fornecem no diálogo terapêutico
sintomas, não carregam – na interpretação dos téc- são geralmente desorganizadas, apresentam uma

12 A título de exemplo, apresentam-se algumas das expressões utilizadas para caracterizá-los: “animistas”, com “crenças mais fortes do
que os outros imigrantes africanos na feitiçaria e na magia”, “usam muitos amuletos”, “em comparação aos Moçambicanos ou aos Cabo-
verdianos, por exemplo, são mais ancestrais”, “acreditam muito em espíritos, antepassados, entidades, e isto acaba por perturbá-los”,
“têm uma interpretação do mal-estar não científica e baseada em superstições”.

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estrutura narrativa fragmentária e ilógica, e jun- seu sofrimento, classificando os seus sintomas,
tam casos concretos a elementos “de fantasia”. As diagnosticando o seu comportamento e julgando-
suas interpretações – mesmo que despertem um o no interior de um recinto clínico. Uma intenção
interesse “exótico”, ou que possam fornecer indí- filantrópica e humanitária acaba assim por legi-
cios da cultura de origem do paciente – são assim timar a imposição de normas, práticas e critérios
consideradas pelos profissionais sanitários como biomédicos “científicos” e até morais, ignorando os
fabulações contrárias à “racionalidade” que estes valores e interpretações do Outro sobre o seu próprio
pretendem restabelecer e que constitui o objectivo sofrimento. As dimensões assistenciais, clínica e
das aplicações terapêuticas. higienista cruzam-se numa forma subtil e quase
Para além disto, é saliente nestas entrevistas invisível de violência simbólica: impondo regras e
o emprego inadequado de certas categorias, no- significados, denominando, etiquetando e alterando
meadamente uma definição de “cultura” ligada a comportamentos em direcção a uma suposta “nor-
modelos evolucionistas, uma reificação do conceito malidade”, sobretudo através do discurso de poder
de “etnia” como espelho de efectivas diferenças físi- e conhecimento da saúde mental.
cas e culturais (e portanto ignorando os efeitos da A filósofa Isabelle Stengers produz reflexões
taxonomia colonial), ou uma sobreposição confusa parecidas no campo específico da etnopsiquiatria da
dos conceitos de cultura e etnia com o de “raça”. migração. Existe, na sua opinião, uma tentação dos
É também frequente nos discursos sobre a saúde profissionais de saúde mental para se aproveitarem
dos imigrantes o uso de termos como “educar”, da “cura” para fazer “pedagogia”, afiliando o paciente
“ensinar”, “ajudar”, “civilizar”, ou “corrigir”, assim imigrante aos valores Ocidentais da racionalidade e
como um tom de paternalismo e compaixão, que universalidade (Stengers, 2003). Por outras palavras,
evidenciam a sobreposição perversa de diferentes Stengers denuncia a abordagem “assimilacionista”
motivações – como sejam a filantropia, o empenho dos programas de saúde mental para imigrantes, que
humanitário, a educação/civilização de mentes mais patologizam a diferença e utilizam a cura enquanto
“simples” ou “condicionadas por dogmas religiosos meio de transformação do paciente no modelo de
arcaicos”, a rejeição das tradições terapêuticas pessoa hegemónico na sociedade de acolhimento.
locais (consideradas como crenças, superstições, E se porventura o imigrante não aceita, se rebela,
magias) ou o domínio e controlo hegemónicos, em se afasta deste percurso em direcção à racionali-
nome da ciência, da higiene, e da “modernidade”. dade, à civilidade e à ciência, é interpretado como
Partindo de uma crescente linha de investigação naturalmente incapaz de se modernizar (por falta
preocupada com as formas de governo no libera- das capacidade cognitivas suficientes), ou como
lismo avançado, mas fazendo uma contribuição corrompendo voluntariamente a sua cura (por um
significativa com pesquisa etnográfica num centro desvio social ou psicológico que deve ser controlado,
de apoio psiquiátrico para imigrantes, tentamos corrigido e limitado). Estes preconceitos explicam a
portanto analisar os múltiplos níveis em que as surpresa dos médicos quando o paciente imigrante
ideias, projectos e técnicas tentaram influenciar e decide percorrer um caminho terapêutico alterna-
transformar o comportamento “desviante” dos imi- tivo ao da biomedicina – noutros termos, “quando
grantes de forma a alinhá-lo com as ideias de ordem aquele que se acreditava ter aderido finalmente aos
social e bem-estar da sociedade de acolhimento, valores gravados à saída da caverna decide tentar
tentando gerar cidadãos competentes, capazes de se outra coisa” (Stengers, 2003, p. 31).
governar: o objectivo foi tentar perceber como estas Continua a existir, em contexto médico, pou-
intervenções pretendem construir formas normati- co interesse nas motivações destas escolhas, da
vas de subjectividade, fundadas habitualmente em resistência, e do universo de significados do qual
assumpções morais culturalmente específicas de o imigrante é portador. As posições dos técnicos
cariz etnocêntrico. entrevistados parecem oscilar entre pólos opostos:
O intuito é o de “ajudar o migrante, curá-lo, o Outro é encarado ora como idêntico a nós do ponto
oferecer-lhe apoio e assistência”, nomeando o de vista psíquico (embora sempre com a necessidade

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de o ajudar a evoluir), ora como totalmente diferente “Matização das teorias psiquiátricas com traços
(“é assim porque é africano”; “isto é um compor- culturais” é uma expressão amplamente empregue
tamento típico dos indianos”, etc.). Em ambos os para definir esta utilização demasiado superficial
casos, as interpretações, explicações e histórias do saber antropológico no contexto clínico. A mera
dos pacientes são desprovidas de utilidade, salvo tonalidade cultural das disciplinas médicas e psico-
na medida em que contribuem para o argumento lógicas é reproduzida através do estabelecimento,
do distúrbio ou da alteridade radical, que natura- pelas teorias na base destas metodologias de inter-
liza e reifica a diferença cultural. O antropólogo é venção, de uma distinção marcada entre os elemen-
frequentemente consultado para confirmar exac- tos psíquicos e os culturais, considerando os últimos
tamente estas representações ingénuas do Outro, como superficiais e inconsequentes face ao núcleo
que se resumem a estereótipos estéreis, totalmente duro e universal do psiquismo humano. Na prática,
inadequados para dar conta da complexidade das a psiquiatria transcultural fortalece a relação entre
vivências individuais. antropologia e domínio, ao pedir à primeira o for-
Nos contextos clínicos em que pôde ser observa- necimento dos saberes que lhe permitem adaptar a
da a interacção entre cientistas sociais e médicos, sua retórica a povos e contextos outros, aos quais se
o antropólogo foi interpelado apenas para obter impõe como saber hegemónico.
detalhes sobre as especificidades “típicas” dos dife- Considerando os poucos casos em que a psiquia-
rentes grupos (“Como é que curam isso em África? tria considera a cultura dos pacientes como variável
Qual é a relação dos indianos com a alimentação? importante na formulação dos diagnósticos ou na
Como se comportam as mulheres ciganas?”); para escolha da abordagem terapêutica, a relevância
“traduzir” uma linguagem plena de imagens, me- atribuída limita-se aos aspectos mais “simbólicos”
táforas e crenças no idioma científico da medicina – analisando rituais, cosmogonias, religiões etc.
(“a que se refere o paciente ao falar de feitiçaria – sem considerar as contradições económicas, as
e possessão, o que significa realmente?”); ou para relações de força e os conflitos morais, assim como
receber aconselhamento sobre como ajudar os os efeitos da violência colonial na memória indi-
imigrantes a modificar as suas práticas – do ponto vidual e colectiva. As experiências de trabalho de
de vista dos médicos consideradas inadequadas, terreno em serviços de psiquiatria transcultural
insalubres, incómodas, dificultadoras do trabalho confirmam que os únicos elementos dos contextos
dos enfermeiros ou transtornantes para outros pa- de origem dos pacientes tornados significativos na
cientes. Num texto bastante provocador, intitulado prática clínica são os ligados à vida ritual/religiosa.
Culture as Excuse, Rob van Dijk critica abertamente São, por outras palavras, os elementos que oferecem
o facto de o emprego do saber antropológico no meio um toque de folclore (ou de exotismo) aos processos
clínico se resumir muitas vezes a uma passagem de clínicos. A variável da diferença cultural é incluída
informações estereotipadas que em nada melhoram superficialmente na formulação do diagnóstico,
a qualidade do serviço: sobretudo para legitimar as pretensões de transcul-
The mood is optimistic and can be described turalidade do serviço oferecido, sem que sejam, com
as “give us the tools and we do the job”. Such a efeito, consideradas as contradições económicas, as
reaction is not exceptional. Barna observes a relações de força, a violência estrutural, material e
similar process with inter-cultural training pro- simbólica que marcam a vida dos migrantes.
grammes for developing workers. “To counteract Os cuidados médicos não responderam aos
the anxiety, clients demand the only thing they desafios da diversidade, estando subordinados a
know to dispel the feeling: culture-specific infor- modelos e paradigmas rígidos, que não deixam
mation. Trainers comply by offering a smattering espaço de manobra a factores sociais e culturais.
of the language, ‘getting-around information’, Reducionismo biológico e abordagens psicológi-
and whatever do’s and don’t’s they believe are cas que prevêem diagnósticos por meio de testes,
appropriate” (Van Dijk, 1998, p. 244). orientados em paralelo a uma psicoterapia que se
utiliza da farmacologia como resolução dos sinto-

108 Saúde Soc. São Paulo, v.19, n.1, p.94-113, 2010


mas, circunscreveram as dinâmicas culturais da Referências
diversidade. Reparamos a existência de uma forte
tendência à “estandardização” e ao emprego de pro- ACHOTEGUI, J. Emigrar en situación extrema:
tocolos de diagnósticos e tratamentos uniformes (os el síndrome del inmigrante con estrés crónico
testes da psicologia clínica, ou os modelos propostos y múltiple (Síndrome de Ulises). Revista Norte
pelo DSM, por exemplo). Infelizmente, instrumen- de Salud Mental de la Sociedad Española de
tos diagnósticos e tratamentos estandardizados Neuropsiquiatría, Madrid, v. 5, n. 21, p. 39-52, out.
– por definição – funcionam bem somente aos pa- 2004.
cientes “standard”. São, portanto, completamente BALLET, G. Discussion sur les aliénés migrateurs.
inadequados para se confrontar à diversidade. Da Annales Médico-psychologiques, Paris, p. 35-48,
mesma forma, seguindo os modelos diagnósticos Juin 1903.
oficiais, a presença ou ausência de um sintoma
BASTIDE, R. Sociologia delle malattie mentali.
psicopatológico - em todos os casos acompanhados Firenze: La Nuova Italia, 1965.
- foi sempre posta em relação com características
cognitivas, problemas físicos ou neuroquímicos, BASTIDE, R. et al. Pesquisa comparativa e
deficit genéticos e, paradoxalmente, nunca em interdisciplinar. Porto Alegre: Karont Livreiro,
relação com o contexto interpretativo, o grau de 1976.
hegemonia cultural de códigos comunicativos e BEN JELLOUN, T. La plus haute des solitudes.
categorias particulares, com as suas específicas Paris: Seuil, 1977.
capacidades de substituírem outras experiências
BENEDUCE, R. Figure della morte e depressione
ou representações do sofrimento. O sintoma nunca
nelle culture africane. In Beneduce, R.; Collignon,
foi pensado de forma semântica, relevando a relação
R. (orgs.). Il sorriso della volpe: ideologie della
de pontos de interpretação às “outras” palavras que
morte, lutto e depressione in Africa. Napoli:
o possam constituir, participando então de um pro-
Liguori, 1995. p. 7-40.
cesso de construção e de produção da doença, das
suas expressões socialmente reconhecidas ou, pelo BENEDUCE, R. Frontiere dell’identità e della
contrário, marginalizadas. memori: etnopsiquiatria e migrazioni in un mondo
O paciente imigrante em busca de apoio psicoló- creolo. Milano: Franco Angeli, 1998.
gico só poderá ser acompanhado e tratado de forma BENEDUCE, R. Etnopsichiatria: sofferenza
eficaz na condição de encontrar serviços ao mesmo mentale e alterità fra storia, dominio e cultura.
tempo psico e antropologicamente competentes. Roma: Carocci, 2007.
Estes serviços caracterizam-se por serem não ape-
nas culturalmente sensíveis, mas ainda capazes de BIBEAU, G. A step toward thick thinking: from
considerar o mais amplo contexto social, histórico, webs of significance to connections across
económico e político que molda o sofrimento do imi- dimensions. Medical Anthropological Quarterly, v.
grante, as dinâmicas quotidianas nas sociedades de 2, n.4, p. 402-16, dez. 1988.
acolhimento, a produção social e cultural das nossas BIBEAU, G. Hay una enfermidad en las Americas?
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se desenvolvem as vivências clínicas dos utentes, e para nuestro tiempo. In: CONGRESSO DE
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gem dupla do mal-estar do paciente e do desencontro de Bogota, Universidade los Andes, 1992. [S.n.t.].
terapêutico. Estes serviços são marcados sobretudo
BIBEAU, G. New and old trends in the interface
por uma abertura à possibilidade de estratégias mes-
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tiças, híbridas, e provisórias, passíveis de resistir
In: NATIONAL MEETING ON MEDICAL
à “sedução ou compulsão diagnóstica” (Beneduce,
ANTHROPOLOGY, 1., 1993, Salvador, 1993. [S.n.t.].
2007) próprias da prática clínica contemporânea
– que sente a necessidade de classificar e nomear
para explicar e compreender.

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Recebido em: 20/09/2008


Aprovado em: 13/01/2009

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