You are on page 1of 4

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : Hamdani

Instansi : Palang Merah Indonesia

No. Hp : 082117325855

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Palang Merah Indonesia, selanjutnya

disebut sebagai Pihak PERTAMA.

2. Nama : Lina Dewi Khanifatulaila

Instansi : Panitia Pelaksana Malam Keakraban Fakultas Farmasi UNJANI

No. Hp : 083820637961

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama instansi diatas, selanjutnya disebut

sebagai Pihak KEDUA.

Kedua belah pihak sepakat untuk melaksanakan perjanjian kerjasama dalam hal

permintaan tim kesehatan dan pemeriksaan kesehatan dengan ketentuan sebagai

berikut:

Pasal 1

Acara, Tempat dan Waktu

Pihak PERTAMA akan memberikan pelayanan pemeriksaaan kesehatan sebagai

tim kesehatan secara profesional yang diselenggarakan Pihak KEDUA.

Hari/tanggal : Rabu, 28 November 2018

Waktu : Pkl.14.00 WIB - Selesai

Tempat : Kampus UNJANI Cimahi

Pihak PERTAMA akan memberikan pelayanan kesehatan sebagai tim kesehatan

secara profesional yang diselenggarakan Pihak KEDUA.

Hari/tanggal : Sabtu - Minggu, 01 – 02 Desember 2018

Waktu : Pkl. 09.00 WIB (Sabtu) – 15.00 WIB (Minggu)

Tempat : Lap. Gunung Bohong Cimahi


Pasal 2

Hak dan Kewajiban Para Pihak

1. Pihak KEDUA berkewajiban untuk membayar biaya pelayanan kesehatan

dan pemeriksaan kesehatan yang telah disepakati oleh kedua pihak (Pihak

PERTAMA dan Pihak KEDUA) sebesar Rp. 1.700.000 (pelayanan

kesehatan) dan 5.000/orang (pemeriksaan kesehatan).

2. Pihak PERTAMA wajib melaksanakan tugas memberikan pelayanan dan

pemeriksaaan kesehatan sebagai tim kesehatan secara profesional kepada

pihak KEDUA.

3. Pihak KEDUA bertanggung jawab penuh atas konsumsi dari pihak

PERTAMA selama pelaksanaan tugas berlangsung.

4. Pihak PERTAMA wajib membawa peralatan medis, obat-obatan, tenda,

ambulans, dan tim beranggotakan 6 orang (2 perawat, 2 medis, 1 driver, 1

penanggung jawab) beserta keperluan lain yang diperlukan pada saat acara

berlangsung.

5. Pihak PERTAMA wajib datang dan meninggalkan tempat acara sesuai

dengan pasal 1 Surat Perjanjian Kerjasama ini. Apabila terjadi

pengunduran waktu, maka diselesaikan dengan cara kekeluargaan

6. Pihak PERTAMA hanya bertanggung jawab sebagai pelaku pertolongan

pertama, apabila terjadi suatu kejadian diluar kemampuan pihak

PERTAMA, maka tanggung jawab penuh akan menjadi milik pihak

KEDUA.

7. Jika terdapat perubahan jadwal/kegiatan dari yang telah disepakati

sebelumnya, pihak KEDUA diwajibkan untuk segera menghubungi

kepada pihak PERTAMA. Apabila pemberitahuan dilakukan secara

mendadak dan sepihak, maka diselesaikan dengan cara kekeluargaan


8. Apabila dalam melaksanakan tugas sebagai tim kesehatan, pihak

PERTAMA kurang optimal dan profesional maka pihak KEDUA berhak

untuk memberikan komplain dan kritikan kepada pihak PERTAMA.

9. Apabila dalam melaksanakan tugas sebagai tim kesehatan, pihak

PERTAMA mendapatkan perilaku atau tindakan yang tidak mengenakan

serta tidak manusiawi dari pihak KEDUA, Maka pihak PERTAMA berhak

untuk menegur dan memberikan sanksi kepada pihak KEDUA.

10. Jangka waktu kerjasama antara kedua belah PIHAK adalah sejak

penandatanganan surat kesepahaman ini hingga penyelesaian kewajiban-

kewajiban yang ditanggung oleh masing-masing pihak

11. Apabila terdapat perselisihan dan perbedaan paham antara pihak

PERTAMA dan pihak KEDUA, serta hal-hal yang belum diatur dalam

surat perjanjian kerjasama diselesaikan dengan cara kekeluargaan.

Pasal 3

Cara Pembayaran

Cara pembayaran yang dilakukan oleh pihak KEDUA adalah secara

tunai/cash kepada pihak PERTAMA dengan ketentuan 50% di awal dan 50%

pada saat hari pemeriksaan kesehatan.


Pasal 4

Legalisasi

Dokumen ini dibuat rangkap asli 2 [dua] bagi masing-masing pihak, disepakati

dan ditandatangani

Cimahi, November 2018

Pihak PERTAMA Pihak KEDUA

(...................................) (....................................)