LAPORAN PSIKIATRI

I. Identitas
A. Nama : Agus Maryono
B. Jenis Kelamin : Laki-laki
C. Umur : 49 tahun
D. Alamat : Karangasem, Laweyan, Surakarta
E. Agama : Islam
F. Suku : Jawa
G. Status Pernikahan : Menikah
H. Pendidikan Terakhir : SD
I. Tanggal MRS : 18 September 2018
J. Tanggal Pemeriksaan : 18 September 2018
II. Riwayat Psikiatri
Riwayat penyakit pasien diperoleh dari autoanamnesis dan aloanamnesis.
Autoanamnesis dilakukan di IGD RSJD pada tanggal 18 September 2018
A. Keluhan Utama dan/ alasan terapi : Pasien gaduh gelisah

B. Riwayat Gangguan Sekarang

1. Autoanamnesis
Pasien datang ke RSJD dengan keluhan gaduh gelisah. Keluhan sudah dirasakan
sejak 7 hari SMRS. Pasien mengaku bahwa merasa tidak tenang karena ada yang
mengancam keselamatan dirinya, keluarga, dan warga desanya. Ancaman tersebut
berupa adanya suara tanpa wujud yang ingin menculik dirinya, keluarga dan warga
desanya. Suara tersebut hanya ia yang dapat dengar. Suara tersebut dirasakan tanpa
waktu yang khusus, selalu tiba-tiba muncul, namun seringnya terjadi pada malam hari.
Keadaan tersebut membuat pasien gelisah sehingga dalam beberapa malam terakhir
pasien mudah marah kepada istrinya, bahkan karena gelisah akan adanya ancaman yang
ia rasakan, ia melarang istrinya keluar rumah untuk bekerja. Pasien merasa puncak
kegelisahannya terjadi pada 2 malam SMRS, pasien mengetuki setiap rumah
tetangganya pada tengah malam untuk membangunkan tetangganya karena gelisah
adanya ancaman yang ingin menculik warga desanya. Pasien juga mengaku sering
melihat sekilas penampakan hantu, penampakan seperti seberkas putih yang mengawasi
pasien.
Dengan keluhannya saat ini, pasien tidak dapat bekerja. Sebelumnya pasien
bekerja dengan berjualan arem-arem dan kerupuk keliling di kantin pabrik. Namun
karena pasien merasa bahwa ada orang yang membicarakan hal buruk dengan
dagangannya sehingga dagangan pasien tidak laku. Pasien mengaku merasakan adanya
orang-orang yang membicarakan hal buruk dari dagangannya ketika melihat orang-
orang berkumpul di kantin. Pasien tidak dapat mendengar pembicaraan orang-orang
tersebut namun pasien merasa bahwa dirinya dibicarakan. Keadaan ini membuat pasien
jenuh bekerja karena tidak dapat menjual dagangannya. Dilingkungan sosial juga pasien
mengaku mengurangi kegiatan diluar rumah karena takut diculik.
 2. Aloanamnesis :
Pasien datang diantar oleh tetangga yang sejak kecil adalah teman sepermainan
pasien. Pengantar mengaku bahwa pasien pertama kali muncul gejala seperti orang
linglung pada tahun 1995. pasien pada saat itu seperti merasakan ada suara yang
menyuruh/mengajak pasien untuk pergi ke berbagai daerah di luar kota dan pasien
merasa harus untuk menuju tempat-tempat tersebut. Pasien dibawa ke RS dan tidak rutin
kontrol.
Kejadian terakhir dimulai pada 1 bulan SMRS dimana pasien memukul-mukul
kentongan pada malam hari yang bertujuan untuk membangunkan warga desa dengan
alasan karena ada yang ingin menculik warga desanya. Lalu pasien dibawa ke RSJD dan
diberikan obat. Pengantar mengaku bahwa setiap hari mengecek pasien agar meminum
obatnya, akan tetapi pengantar mengaku bahwa pasien berbohong bahwa rutin untuk
meminum obat tersebut. Pasalnya, obat yang harusnya habis dalam 10 hari, masih belum
habis setelah satu bulan. Setelah diusut ternyata pasien hanya meminum 1 obat dari 3
obat yang harus diminumnya.
Kejadian yang peling mengganggu adalah ketika 2 malam SMRS pasien
mengetuki pintu rumah warga desa pada tengah malam hingga membangunkan seluruh
desa. Pasien beralasan melakukan hal tersebut agar warga desa berhati-hati karena ada
yang ingin menculik warga desa. Lalu pada malam sebelumnya, pasien marah-marah
terhadap istrinya karena istrinya menolak permintaan pasien untuk tidak keluar rumah
untuk bekerja karena ada yang mengincar istrinya.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Pasien pernah berobat beberapa kali sejak tahun 1995 namun tidak kontrol rutin. Ketika
pasien merasa sudah baik, pasien menghentikan obat dan beraktivitas biasa.

2. Riwayat Gangguan Medik

a. Riw. Asma :-
b. Riw. Hipertensi :-
c. Riw. DM :-

3. Riwayat Gangguan Psikosomatik

Pasien mengaku sering merasakan magh.

4. Riwayat Gangguan Neurologik

a. Riw. Sakit Kepala lama : -
b. Riw. Trauma kepala :-
c. Riw. Kejang :-
 5. Riwayat Penggunaan zat
a. Riw. Merokok : + sejak kecil, tidak ingat kapan pastinya
b. Riw. Alkohol :-
c. Riw. NAPZA :-

D. Riwayat Gangguan Pribadi

1. Riwayat Perinatal dan Prenatal
Pasien lahir normal tanpa cacat namun tidak mengingat detail lebih lanjut.

2. Riwayat Masa kanak-kanak awal (0-3 tahun)

a. Kebiasaan Makan : ASI, susu botol, persoalan makan
Tidak ada data yang valid

b. Perkembangan awal (jalan, bicara, gigi), bahasa, motorik, pola tidur, cemas thd orang
asing, cemas perpisahan
Tidak ada data yang valid

Toilet training, umur, sikap ortu, dan perasaan ttg hal itu : Tidak ada data yang valid

c. Gejala dan problem perilaku : dalam batas normal

d. Kepribadian waktu kecil : dalam batas normal

e. Mimpi/fantasi yang timbul saat usia dini dan sering berulang : Tidak ada

3. Riwayat masa anak pertengahan (4-11 tahun)

Riw awal sekolah, perasaan ke sekolah, adaptasi awal, dll.
Tidak ada data yang valid
4. Riwayat masa kanak-kanak akhir (pubertas s/d remaja)
a. Hubungan sosial
Dalam batas normal
b. Riw. Sekolah
Dalam batas normal
c. Perkembangan motorik dan kognitif
Dalam batas normal
d. Problem emosi dan fisik khusus masa remaja :
Tidak ada data yang valid
e. Riwayat Psikoseksual
Tidak ada data yang valid
 5. Riwayat masa dewasa
a. Riwayat Pekerjaan : pedagang
b. Riwayat Perkawinan : menikah satu kali
c. Riw. Pendidikan : Tamat SD
d. Agama : Islam
e. Aktivitas Sosial : sebelumnya normal, namun akhir-akhir ini menarik diri
dari lingkungan
f. Riw. Pelanggaran hukum : Tidak ada

6. Situasi Hidup Sekarang : tinggal dengan anak istri, bekerja sebagai pedagang, saat
ini menarik diri dari warga lingkungan rumah.

7. Persepsi ttg dirinya. : tidak ada ambisi, ingin hidup biasa-biasa saja.

E. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak ke .... dari ..... bersaudara, keluhan serupa pada keluarga ........
Hubungan pasien dengan keluarga, keluarga 1 rumah (sifat dan kepribadian, kedekatan,
pengasuh rumah, orang lain di dalam keluarga, keadaan dalam rumah dll).

GENOGRAM
III. Pemeriksaan Status Mental
A. Deskripsi Umum :
1. Penampilan : Seorang pria sajah seusai usia dan perawatan diri dalam keadaan
tampak baik
2. Kesadaran Kuantitatif : Compos mentis, GCS: E4 V5 M6
Kesadaran Kualitatif : Ilusi, Halusinasi auditorik dan visual

3. Perilaku dan aktivitas Psikomotorik : dalam batas normal

4. Pembicaraan (cepat, terdesak, bimbang, gagap, intensitas, volume, intonasi, lancar,

spontan, produktivitas, gaya bicara, kecepatan bereaksi, mutisme, dll)
Kuantitas : Cukup
Kualitas : Cukup

5. Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif

B. Alam Perasaan
1. Mood : eutimik
2. Afek : normoafek
3. Keserasian : serasi
4. Empati : dapat dirabarasakan

C. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : Auditorik dan Visual
2. Depersonalisasi : Tidak ada
3. Derealisasi : Tidak ada
D. Proses Pikir
1. Bentuk Pikir : non realistik
2. Arus Pikir : koheren
Produktivitas : normal
Kontinuitas : relevan
Hendaya : normal
3. Isi Pikir
a. Waham :-
b. Preokupasi :-
c. Fobia :-
d. Obsesi :-
E. Kesadaran Kognisi
1. Orientasi
a. Waktu : baik
b. Tempat : baik
c. Orang : baik
 d. Situasi : baik
2. Daya Ingat
a. Segera : baik
b. Pendek : baik
c. Panjang : baik
3. Pikiran Abstrak : baik
4. Visuospasial : baik
5. Konsentrasi : baik
6. Perhatian : baik
7. Pengetahuan dasar : baik
F. Tilikan diri
Derajat :5

Status Interna
TD : 116/76 mmHg
Nadi : 89x/menit
RR : 16x/menit
Suhu : 36,3 cm
Daftar Maslah
a. Organobiologik : GIT
b. Psikologik : schizophrenia

Ikhtisar Penemuan Bermakna

Diagnosis Multiaxial
 AXIS I : F20.0 schizophrenia paranoid
 Axis II : F60.3 emosional tidak stabil
 Axis III : Gastritis
 Axis IV : masalah dengan lingkungan sosial
 Axis V : GAF 70-61
 DD : F20.3
 Psikofarmaka : Risperidone 2 mg / hari, Clobazam 20 mg / hari
 Psikoterapi : Cognitive Behavioral Therapy
 Prognosis : dubia et malam
 Quo ad vitam : bonam
 Quo ad sanam : dubia
 Quo ad Fungsional : bonam