You are on page 1of 6

LAPORAN KASUS KELOLAAN

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH


Nama Mahasiswa : ………………………………………..
Tempat Praktek : ………………………………………..
Tanggal : ………………………………………..

I. Identitas diri klien


Nama : ………………………....... Pendidikan : ……………………
Umur : …………………………… Pekerjaan : ………………………
Jenis Kelamin : …………………….......... Lama Bekerja : …………………
Alamat : …………………………… Tanggal Masuk RS :
……………………........... ………………………
…………………………. Tanggal Pengkajian :
Status ………………………
Perkawinan : ………………………. Sumber Informasi :
Agama : ………………………. ………………………
Suku : ………………………..

II. Riwayat Penyakit


1. Keluhan utama saat masuk RS
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
2. Riwayat penyakit sekarang
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
3. Riwayat penyakit dahulu
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
4. Riwayat kasus kelolaan
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

III. Pengkajian Saat ini


1.Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
a.Persepsi pasien terhadap penyakitnya

b.Pola manajemen stres dan koping

c.Sistem nilai dan keyakinan

d.Aspek spiritual dan dukungan sosial

e.Dukungan keluarga terhadap pasien

2.Pola nutrisi dan metabolisme


……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
3.Pola Eliminasi
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
4.Pola aktifitas dan latihan
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
5.Pola istirahat dan tidur
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
6.Pola perseptual
a. Penglihatan

b. Pendengaran

c. Penciuman

d. Sensasi dan kognitif

7. Pola seksualitas dan reproduksi

IV . Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum :

Vital sign :

Kepala dan wajah :


………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
……………………………
Leher :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Thorak :

Paru…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Jantung……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………….
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………

Abdomen:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..

Inguinal :
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Ekstrimitas (termasuk keadaan kulit, kekuatan)
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..

V.Program terapi
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
VI. Hasil Pemeriksaan Penunjang dan laboratorium

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

VII. Analisa Data

No Data Etiologi Problem


VIII. Diagnosa Keperawatan
a. …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………........................
b. …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
c. …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
d. …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
e. …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
f. …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………