Anemia de celulas falciformes (Pediatrics and rewiew, guias ..

1. Epidemiologia
- En USA el rasgo de CF son el 7%-8% de loas personas con ancestros africanos y las
hemoglobinofatias por CF afectan 90000 a 100000 personas
- 7% de la población mundial tiene mutacion de la Hb  300000 a 500000 niños nacen cada
año con hemoglobinopatías severas
- Mutacion falciforme ocurre independientemente al menos 4 veces mas en regiones
endémicas de malaria  en estado heterocigótico la mutacion da protección contra
falciparum
- Tamizaje en USA1/2500 niños nacidos tienen ECF (enfermedad por células falciformes)
2. Nomenclatura
- ECF es un grupo heterogéneo de desordenes que están unificados por la presencia de al
menos un gen mutado en la cadena beta de la Hb por la mutacion falciforme (posición 6,
se cambia una valina por un acido glutámico)
- Homocigotos de la mutacion falciforme ACF (Hgb SS) que son el 60-65% de las ECF
- Heterocigotos de la mutacion falciforme  Genera otro espectro de ECF, la mas común es
HgbC cuando esta con la mutacion falciforme enfermedad C (HgbC) 25%-30% de ECF
- Presencia de mutacion beta talamesia + mutacion falciforme  beta talasemia
falciforme 5%-10% de las ECF
- Presencia de mutacion falciforme + HbgsO, D y E)
3. Fisiopatologia
- Formacion de un aminoácido hidrofóbico generando la polimerización de Hb en su forma
desoxigenada
- Adicioanlmente baja tensión de oxigeno, Ph bajo y aumento en la concentración de Hb
falciforme en los GR  formación de polímeros
- Esta polimerización genera la formación falciforme de los GR de forma irreversible 
GR duros y no deformables por lo que generan vasoclusion generando isquemia
- Adicionalmente  activación del endotelio vascular, leucocitosis, activación leucocitaria,
activación plaquetaria y estrés oxidativo por el tejido reperfundido
- Deformidad de los GR y la injuria del citoesqueleto por la mutacion falciformehemolisis
intra y extravascular
- Deplecion del ON secundario a la hemolisis contribuye a complicaciones como
HTpulmonar
4. Diagnostico
- Tamizaje en RN solo se hacia posterior a las complicaciones
- PROPS en 1986 inicio tamizaje a todo RN en USA con electroforesis de Hb
- Igualmente se puede realizar en el primer trimestre por amnioncentesis
5. Mantenimiento de la salud
- Deben ser manejos por grupo multidisciplinario pediatria hematólogo, terapia física,
psicología, trabajo social y enfermería
- Adicionlmente neurología, neumólogo, nefrología, radiología, oftalmología, OTR, cx
general y anestesiología
- Complicaciones crónicas  enuresis, transtornos del sueño, istericia, salud mentadl y
manejo de enfermedad crónica
- TCD: Doppler transcraneal
- PFT: pruebas de función pulmonar
6. Presentacion clínica
a. Efectos en la sangre
- El primer hallazgo es la anemia, depende del genotipo es la severidad de esta, además de
las propias tasas de hemolisis del paciente, eritropoyesis y capacidad de expansión del
plasma

- Hasta el primer año de vida antes del cambio de la Hb fetal a la B no presenta cambios de
la Hb en el HLG, solo pequeñas fluctuaciones con enfermedades agudas, presencia de
leucocitosis de 15000 a 25000 y trombocitopenia leve 400000 a 475000
b. Infecciones
- Neumococo y profilaxis con penicilina
Infeccion por m.o encapsulados es común en estos pacientes por la asplenia funcional
principalmente en la ACF
Desde el inicio de proflaxis contra neumococo con penicilina y la vacunación se redujo la
enfemedad invasica por neumococo un 84%
PROPS II determinar hasta cuando se debe dar la profilaxis con penicilina pero no puedo
determinarse por falta de población por lo que se decidió una vez al dia hasta los 18 años
aunque hay estudios que reportan hasta los 5 años
Se inicio manejo con vacuna heptavalente conjugada del neumococo con buena
respuesta pero iniciaron focos del serotipo 19A que no lo cubria, por lo que apartir del
2010 se inicio manejo con PCV13
Recomendación: Profialxis con penicilina apartir de los 2 meses diaria y PCV13 al menos
dos dosis con primera dosis a los 2 años
- Manejo de la fiebre
. Por el alto riesgo de infección por neumococo todo paciente con fiebre (> 38.8) debe ser
tratado en urgencias
. Realizar EF, HLG y hemocultivo
. Hospitalizacion es frecuente si presenta signos de riesgo  Leucos >30000 o <5000,
fiebre >40 grados y apariencia toxica)
. Igualmente el que no sea hospitalizados debe recibir tto AB empírico contra neumococo
IV (ceftriaxona)
- Crisis aplasica
. Infeccion por parvovirus genera un arresto de los GR inmaduros de la medula osea por 10
a 14 dias esto no tendría problemas en niños sanos por la vida media de los GR de 120
dias pero en los niños con ACF tiene un vida media de 10 a 20 dias por lo que disminuir la
produccion de GR puede generar una anemia grave
. Sintomaspalidez, fatiga, adinamia, alteraciones del estado mental e hiporexia
Laboratorio anemia severa, reticulocitopenia y aveces trombocitopenia
. Manejo Transfusiones hasta que tenga mejoría de los reticulocitos
c. Crisis de dolor
- Crisis vaso-oclusivas
. Dolor severo y episódico
. Pueden suceder desde la infancia hasta los mayores, siendo mas común en niños
mayores
. Fisiopatologiacasuado por isquemia de la medula espinal con infarto de esta
.FR genotipos severos (ACF y beta talasemia falciforme), mayor edad y Hb en niveles
superiores
. Presencia de Hb fetal es un factor protector
. Iniciado infecciones, estrés emocional, exposición al frio, viento o alta altitud
. Generalmente son en espalda baja, piernas y brazos
. Se debe ordenar manejo en casa en los controles
 . Puede durar desde minutos hasta días, pueden tener hallazgos de inflamación localizada
pero no deben estar presentes para el dxn, en laboratorios puede haber disminución de la
Hb o aumento de leucocitos pero no deben estar presentes para el dxn
. Manejo opioides, antiiflamatorios y LEV, las transfusiones NO MEJORAN EL DOLOR
.Evitar factores estresantes, manejo con hidroxiurea y mantener buen volumen sanguíneo
adecuado
- Dactilitis
. Es un tipo de crisis vaso-oclusivas en ECF, principalmente en la ACF
. Eritema, edema y doloroso de las manos o pies
. 25% a primer años y 40% a segundo año
.Manejo analgésicos y LEV
.Mal pronostico si lo presenta antes del primer año alto riesgo de crisis vaso.oclusivas,
síndrome torácico agudo, ECV o muerte
d. Complicaciones pulmonares
- Sindrome torácico agudo (STA)
. DxnNuevo infiltrado pulmonar acompañado de uno de los siguientes: fiebre,
taquipnea, taquicardia, disnea, hipoxia y dolor torácico
. Mayor incidencia entre los 2 y 5 años
. Causas No identificable 45%, infecciones 30% (Chlamydia pneumoniae, infección viral y
Mycoplasma), infarto pulmonar 16%, embolismo graso 8%
. Fisiopatologia Inflamacion, oclusión vascular pulmonar, v/q mismatch, hipereactividad
de la VA y edema pulmonar
. Tto Oxigeno, AB empírico (incluta atípicos), broncodilatador, manejo analgésico y LEV,
vital manejo con TRANSFUSIONES
. Otras indicaciones de transfusión Hb muy baja e hipoxia
. Transfusion simple en leve a moderada y transfusión “exchange” en la progresiva o
severa
. Buen manejo de la oxigenación  con VM o ECMO
. No usar esteroides al menos en ultima estancia
- Asma
. La prevalencia de asma en ptes con ECF es igual que la población pero el dxn de asma
en ECF esta asociado a mayor tasa de STA, ciris vasooclusivas y muerte temprana
. Esta severidad esta dada por la presencia de inflamación, V/Q mismatch y otros
mecanismos
. Por lo tanto ptes con dxn de ECF debe realizarse tamizaje para asma  EF e HC desde el
primer año y pruebas de función pulmonar en mayores de 5 años
- Hipertension pulmonar arterial
. Es una complicaciones severa de ECF
. Probabilidad de causa es por la depleción de ON asociado con la ECFsecundario a la
liberación constante de Hb al plasma por la hemolisis crónica
. Sintomasdisnea, fatiga y sincope
. DxnCateterizacion derecha cardiaca es la única forma de confirmación dxn aunque tbn
la elevación de la velocidad jet de regurgitación de la tricuspidea (TRJV) en el ecocardio
confirma el hallazgos del cateterismo
 . Ecocardio como tamizaje en busca del TRJV en adultos, y en algunas ocasiones se usan en
niños pero es muy controversial
. Anomalia en TRJV es sinónimo de HT pulmonar per debe siempre confirmarse con
cateterización derecha
e. Manifestaciones neurológicas
- Enfermedad cerebro vascular
. Mayor riesgo en pacientes con ACF y la beta talasemia falciforme
. Riesgo de ECV es 10% en los primeros 20 años  pico 4 a 8 años
. Prinicipalmente son isquémicos y en menos del 19% son hemorrágicos
. Sintomas hemiparesia, paralisis facial, afasia y síntomas generalizads como estupor o
convulsiones
. Fisiopatologia  vasculopatía por hipertrofia de las capas intima y media de la
circulación anterior cerebral
. Sospecha EF e HC completa  RMI o TAC para posterior RMI si no estaba disponible
iniciamente, adicionalmente HLG, reticulocitos, porcentaje de HgbS y hemoclasificacion
. ManejoReducir el porcentaje de HgbS por lo que se realiza tranfusion simple o
Exchangemejoria en 24 a 48 horas
. Secuelas son variables, inicialmente pueden tener déficit motor pero posteriormente
presentan mejoría
. Un segundo ECV es muy probable si no se usa de forma regular la transfusión para
disminuir la HgbS, aunque incluso con el uso crónico de transfusiones hay un 20% de los
ptes con primer episodio de ECV presentaran el segundo
. Prevencion primaria del ECVDoppler transcraneal predice el riesgo principalmente en
ptes con ASF y beta talasemia falciforme, con un resultado anormal representa un 40% de
riesgo de ECV en los próximos 3 años, por lo tanto se usa como estándar
- ECV silencioso
. Es un importante problema en ACF y en la beta talasemia falciforme
. Es la presenca de hallazgos en al RMI sugestivo de infarto cerebral (generalmente en el
área de la gliosis) sin presencia de hallazgos clínicos
. Asociado a déficit cognitivo y a un mayor riesgo de ECV posteriormente
. Ocurre en el 30% de los ptes con ASC y beta talasemia falciforme
- Discapacidad cognitiva
. Paciente con ECV silente o real tiene mayor disfunción neuropsicológica
. Incluso los pacientes con ECF sin patologías vasculares presentan mayor tasa de
disfunción que empeora con la edaddefectos generales de la inteligencia, atención,
memoria, lenguaje y manejo visual.motor
f. Otras secuelas clínicas
- Secuestro esplénico
. Rapido crecimiento del bazo con atrapamiento de los elementos sanguíneos
. Ocurre en el 30% de los niños con ACF de 5 años de edad, con la mayoría de los primeros
episodios antes de los 2 años de edad
. Era una común causa de muerte la educación de los padres de la palpación de bazo ha
generado un buen impacto
. EF Esplenomegalia, disminución de la Hb y trombocitopenia
 . Manejo  Tranfusiones hasta lograr Hb 7 a 9, hay una reducción del bazo a los 1 a 3 dias
desde el secuestro y aumenta la Hb sola (autotransfusión)
. Esplenectomia  posterior al segundo o tercer episodio
- Colelitiasis
. Enfermedad con hemolisis crónicaHgb sobrante se libera del GR  produccion de
bilirrubina ictericiaacumulacion de la bilirrubina en la vesicula biliar y puede generar
precipitación colelitiasis
. Sintomas típicos: dolor en cuadrante superior derecho o dolor epigástrico, ictericia y
vomito
. Puede haber presencia de cálculos asintomáticos y no se deben tratar
. Manejo debe ser con colecistectomía por laparoscopia
- Priapismo
. Es una erección prolongada y dolorosa del pene que inicia generalmente en las mañanas
. Tiene dos presentaciones: Prolongada que es un episodio de mas de 4 horas y
tartamudeo que son episodios autolimitados que ocurren en cluster
. Causado por la presencia de GR falciformes en los cuerpos cavernosos del pene
vasooclusion y aumento de la presión intrapenealacidosis local y empeoramiento de
la desoxigenación aumento de los GR falciformesdolor severo
. Puede iniciar desde los 3 años y el 30% de los niños tendrán un episodios hasta los 15
años
. Si no recibe tratamientofibrosis de los cuerpos cavernososdisfuncion eréctil
permanente
. Manejo analgesia y medicamentos para disminuir la vasodilatación de los vasos
cavernosos como pseudoefedrina o etilefrina, además aspiración e irrigación de los
cavernosos por urología
. Prevencion pocos estudios, pseudofedrina en las noches, hormonas análogas de la
liberación de gonadotropina e hidroxiurea
- Cirugía
. Para cirugía mayor esta indicado la transfusión preoperatoria para aumentar las
concentraciones de Hgb y disminuir la HgbS
7. Tratamiento
a. Hidroxiurea
- Unico medicamento aprobado para el tratamiento de la ECF
- Es un medicamento quimiotactico usado para manejo de las leucemias y enfermedades
mielodisplasicas pero se ha visto que aumenta la Hb fetal la cual inhibe la
polimerización de la HgbS el cual es la patogénesis de la ECF
- Adicionalmente disminuye los leucocitos que se encuentran aumentados en esta patología
- En estudios de adultos  reducen síndromes vaso-oclusivos, síndrome torácico aguso,
transfusiones y hospitalizaciones
- Babyhugprimeros estudios en niños con el uso de hidroxiurea no es útil para prevenir
patología renal o esplénica asociada pero disminuye las tasas de hospitalización,
transfusiones, síndrome torácico agudo, dactilitis y otros episodios vaso-oclusivos, incliso
disminuye las velocidades del doppler transcraneal
- Toxicidad es minina, como es quimioterapéutico tenia riesgo de generar mutaciones pero
no se ha comprobado.
- Debe usarse en todo paciente con dxn de ACF y beta talasemia falciforme
b. Transfusiones crónicas
- La supresión de produccion endógena de GR con las transfusiones es una de las
complicaciones presentadas en la ECF
- Una de las indicaciones de transfusión crónica ECV primario o secundario
- Tbn usado para el manejo de complicaciones como dolor, síndrome torácico agudo y falla
del medro
- Sobrecarga de hierro es una complicación común (por cada mm de GR trasnfundido hay
0.5 a 1 mg de hierro elemental)acumulacion en hígado, corazón y glándulas endocrinas
que generan un aumento de la mortalidad y morbilidad
- Deferasiroxquelante VO mas tolerado que la deferoxamina e igual de efectivo
- Formacion de aloantics por las transfusiones se evita al usar programas de donación que
hagan match para evitarlo
- Infecciones por transfusiónevitado por los exámenes realizados en los bancos
c. Transplante de medula osea hematopoyética
- ES la única opción curativa en los niños con ECF
- Transplante se remplaza las células eritropoyeticas falciformes con células normales
- Usado en paciente con complicaciones mortales como ECV o síndrome torácico agudo
- Riesgo mortalidad peritransplante, enfermedad injerto vs huésped e infertilidad
inducida