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ENFERMEDADES DE VESICULA BILIAR

Y LAS VÍAS BILIARES


1 Enfermedades de la vesícula biliar
Ø CÁLCULOS BILIARES:
i. Generalidades
• aumenta la presentación a partir de 50 a
• Se forman por composición anormal de la bilis: pueden ser de colesterol o
cálculos de pigmento

ii. Clasificación
• Cálculos de colesterol
—> sobresaturación de la bilis por colesterol: se produce por aumento de
secreción del colesterol (por obesidad, síndrome metabólico, dietas hipercaloricas,
fármacos ej. Clifibrsto)
—> nucleación de colesterol mono hidrato con retención post de cristales y
crecimiento del cálculo
—> alteración de la función motora de la vesícula con retardo del vaciamiento y
estadía biliar (se puede dar con un inicio del barro biliar para que se dé necesita
día alteraciones A. Trastorno del equilibrio de la secreción vesicular de mucina y
su eliminación y B. Nucleacion de los sólitos biliares)

• Cálculos de pigmento
I. Cálculos pigmentados negro:
• compuestos de bilirrubinato de ca+.
• Más fr en pte con estado hemolitico crónico (aumento de bilirrubina conjugada
en la bilis), cirrosis hepatica, sx de Gilbert, FQ y en extirpación del ileo
II. Cálculos pigmentados pardos:
• Compuestos de: sales de ca+, bilirrubina no conjugada, colesterol y proteínas
• Suele asociarse con infecciones crónicas en la vía biliar

iii. Diagnostico:

§ Clínico:
o Cólico biliar (SIGNO CLÁSICO DEL CÁLCULO BILIAR) —>
repentino de gran intensidad, dura de 30 min hasta 5h . Constante y
no intermitente (por eso se dice que este dolor puede ser mal dado)
o SI EL DOLOR DURA MÁS DE 5h PENSAR EN COLECISTITIS AGUDA
o El dolor se puede irradiar hacia la zona interescapular, hombro y escapula
derecha
o se acompaña de vomito y náusea
o Aumento de fosfatasa alcalina y bilirrubina nos habla de cálculo en
coledoco
o Fiebre y/o escalofríos sugieren: colangitis ascendente, pancreatitis o
colecistitis
o El dolor suele ser en las noches a las pocas horas de acostarse
o El dolor suele iniciar post a una comida grasosa (no es siempre)

§ Imagenologico
o Gold standar: ECOGRAFIA —> presenta sombra acústica es muy sensible
y específico
o Cuando es por barro biliar en la Eco se verá una capa más declive, esta
capa se mueve con los cambios posturales
o Rx es útil cuando los cálculos son de calcio

iv. Evolución
§ Paciente con cálculos y asintomático suele quedarse así por toda la vida,
rara vez producen complicaciones

v. Tratamiento
§ Quirúrgico: Paciente con cálculos asintomáticos se opera cuando:
o a. Tiene síntomas intermitentes,
o b. Presenta antecedentes de complicaciones como colecisititis aguda,
pancreatitis, fístula biliar.
o c. Que el paciente presente una o más enfs que expongan al pte en un
riesgo alto de complicaciones de la colelitiasis (vesícula en porcelana, ant
de colecisitis aguda independiente de la sintomatología actual que esté
presentando)
o Cálculo >3 cm o alteración anatómica debe considerarse colecistectomia
profilactica
o Método de elección colecistectomia laparoscopica

Ø COLECISTITIS
v LITIASICA
1) Introducción:
• El 95 % de las colecistitis se producen por un cálculo; sin embargo, puede
producirse también el 5-10% colecistitis sin litiasis (multifactorial) y 1%
resulta de tumores compresivos

2) Clínica
• Inicia como cólico biliar, se expande el dolor a todo el cuadrante sup derecho y
puede irradiarse hacia escapula y hombro derecho o región interescapular.
• Se inicia el murphy +, hay anorexia, nauseas y vomito.
• -fr cuando el pte está ya la vesícula Tan inflamada, está comprime vía biliar y
ganglios adyacentes provocando ictericia directa
• Aparte de murphy, se presenta + el signo del rebote
• La tríada clásica:
• A. Dolor del cuadrante sup derecho de comienzo brusco
• B. Leucocitosis 10 mil - 15 mil (desvisacion izq)
• C. Fiebre

3) Imágenes
• En la Eco se observa: 90-95% cálculos + signos de inflamación como son:
líquido pericolecistico, engrosamiento de la pared y dilatación de vi biliar
• Se encontró que: pte con colecistitis aguda que remite síntomas tiene el 75% de
probabilidad de en un año presentar nuevamente sts y en 6 años el 60%
presentará síntomas

v ALITIASICA:

• En la mayoría no se encuentra explicación


• Algunas posibles causas: traumatismo, grandes quemados, cirugía mayor (no
relacionada con árbol bronquial), puerperio de un parto prolongado.
• Otras causas como: dismitilidad de la vesicula biliar—> se observa: hipertrofia
del músculo vesicular, estenosis notable del conducto cistico . La prueba de
Boyden es ideal para observar la falta de motilidad haciendo que el pte
coma muy grasoso al desayuno y se toma eco de la vesícul, esta debió
vaciar un 50% si hace menos es positivo pra una vesícula con
hipomotilidad. Si esto ya sale negativo pensamos en disfunción del esfínter
de oddi
• Mismos síntomas que con calculos
• Imágenes: eco—> vesícula agrandada, tensa y estática
• Tto colecistectomia

v ENFISEMATOSA

• Puede iniciar por causas litiasicas o alitiasicas, con colonización de bacterias


anaerobias que aumenta el gas del interior de la vesícula

ü Complicaciones
• Sx de mirizzi—> calculó a nivel del cistico o cuello de la vesícula que comprime
el coledoco de forma extrínseca, lo obstruye y genera así ictericia
• Empiema e hidropsia:
o Empiema causado por el avance de la colecisitis aguda por la
obstrucción permitiendo el crecimiento bacteriano
o Clínica es similar al de colangitis: dolor en CSD, fiebre, leicocitosis,
postración
o Alto riesgo de septicemia
• En hidropsia:
o es un crecimiento de la vesícula a causa de aumento de la
acumulación de líquido producido por la obstrucción del cístico,
donde las células de la vesícula producen trasudado el paciente
suele ser ASINTOMÁTICO pero debe hacer Cx por riesgo de
infección, ruptura, gangrena...
• Gangrena y perforación por isquemia de la pared por la acentuada distensión de
la vesícula
• La fistulacion: por tanta inflamación se puede producir fístulas, + fr las de
vesícula/duodeno
• Ileo biliar: es una obstrucción intestinal de tipo mecánica por el paso de un gran
cálculo hacia allí. Suele pasar por medio de una fístula colecistoenterica

ü Tratamiento
o Tto médico:
o alistar pte a cx. Suspender vía oral, si es necesario aspiración
masogastrica, analgesia: se recomienda la meperidina por qué no
aumenta motilidad del E. De oddi (como lo hace morfina)
o Antibiótico para colecisitis aguda grave o incluso en casos iniciales
metronidazol + pipetazo ò ampisulbactam ò cefalosporina de 3,
ciprofloxacina. Septicemia meropenem (carbapenemicos)
o Tto quirúrgico:
o Colecistitis ideal operar en las primeras 42-72 h después del Dx.
o Posponer la intervención en pte: situación clínica general ponga en
más riesgo la vida, colecistitis de Dx dudoso

ü Complicaciones poscolecistectomia:

• Atelectasia (y otras alteraciones pulmonares)


• Formación de absceso (subfrenico pp)

2. ENFERMEDADES DE LA VÍA BILIAR:


A. Coledocolitiasis:
• Pasó de un cálculo de vesícula hasta el conducto coledoco, causándonos
obstrucción
• Suele haber dos etiologías, cálculos primarios (producidos en el coledoco) y
secundarios, migraron desde la vesícula ( más comunes, suele pasar que
aparecen 2 años luego de la colecistectomia: cálculo oculto )
• Manifestaciones clínicas: cólico biliar, sts de ictericia obstructiva (como es el
oscurecimiento de lagrima y aclaramiento de veces, ictericia esclerótica). Si
por estados empeora el cuadro (infección) tendrá la tratada de charcot
(fiebre, dolor en CSD, ictericia) si a este se le agrega hipotension y cambios
en estado mental hablamos de pensada de Reynolds (shock de origen
biliar)
• Diagnostico:
• A. ecografía: puede mostrar coledocolitiasis o dilatación del conducto biliar (pte
con: dolor biliar, ictericia y en eco una vía biliar con dilatación >8mm sugiere
coledocolitiasis
• B. CPRE es muy sensible y específica. Parte es terapéutica al limpiar los
cálculos del conducto colédoco. IMP las indicaciones de CPRE antes de
colecistectomía son: colangitis, pancreatitis biliar, limitada experiencia del
colédoco por parte del cirujano y pte con múltiples patologías concurrentes.
Se puede usar la colangiopancreatografia por RM (CPRM) muy sensible y
específica para el Dx de coledocolitiasis. Evitando que se haga un CPRE en
pacientes sin coledocolitiasis, sin embargo , si sale coledocolitiasis es
necesario hacer CPRE
• TTO: cpre + colecistectomía
• Complicaciones:
B. Colangitis:
ü Definición
• Infección bacteriana ascendente aguda del árbol biliar causada por obstrucción.
Puede darse por cualquier otro tipo de obstrucción aparte de un lito ej.
Tumor
ü Fisiopatología
• Las dos condiciones que permiten la colangitis: bacterias en el árbol biliar y
obstrucción del flujo (con aumento de presión intraluminal)
ü Manifestaciones clínicas
• Cuadro clínico inicial —> triada de charcot: colocó biliar, ictericia, fiebre alta (con
escalofríos)
• Cuando empeora se vuelve pensada de Reynold (shock séptico)

ü Diagnóstico

A. Inflamación sistémica: fiebre y/o chuchos - (leucocitosis/leucopenia – PCR)

B. Colestasis: ictericia - Laboratorio: FA, GGTP, TGO, TGP > 1.5 veces

C. Imagen: US, TAC, RM: Dilatación de la vía biliar - Evidencia de la etiología


(estenosis, litos, Stent)

El diagnóstico de sospecha se realiza con un ítem A + otro B o C

• CPRE (ojo no solo sirve de Dx también es muy importante para


TRATAMIENTO! )

ü Diagnostico de severidad:
III – severa (o séptica), la que asocia desde el inicio una disfunción orgánica o
sistémica (hemodinámica, neurológica, respiratoria, hepática, renal, hematológica).

II - moderada, asocia dos alteraciones incluyendo: leucocitosis/leucopenia, fiebre ≥


39°, edad ≥ 75, bilirrubinemia ≥ 5mg/dl, hipoalbuminemia.

I - leve (en nuestro medio suele reportarse como “simple”) aquellas que no reúnen
los criterios anteriores
El diagnóstico diferencial de la COA incluye hepatitis, hepatopatía
descompensada, colan- gitis esclerosante primaria, neumonía basal derecha y
estados hemolíticos entre otros.

Tratamiento
• Rápido hidratación y antibióticos IV
• Retirada del cálculo