APENDICITIS AGUDA

Dr. Elio Fabio Sanchez

PERSPECTIVA HISTÓRICA

- DaVinci hizo los primeros grabados e ilustraciones anatómicas que se tienen del apéndice, en la
Edad Media. A pesar de que la Anatomía no era tan avanzada, fue una de las primeras
aproximaciones a la Anatomía ya que él siempre tuvo la curiosidad de identificar las estructuras
del cuerpo humano a pesar de que en esa época la Iglesia y la sociedad no lo permitían. No tenia
tanta exactitude anatómica porque era muy clandestine
- Berengario di Capri fue quien hace la primera descripción como tal del apéndice, refiere que es
un vestigio anatómico que sale del intestino grueso
- Andreas Vesalius → el gran pionero de la Anatomía moderna. Es quien describe y dibuja
formalmente el apéndice hacia 1542
- Claudio Damiani → Era un cirujano de la corte de los Reyes de Inglaterra y fue el primer caso que
se describió de una apendicectomía. Operaron a un paciente pediátrico que tenia una fistula fecal
de una hernia y ellos deciden exploran el saco herniario y allí encuentran una fistula inguinal junto
con el apéndice y lo resecan. El paciente después se mejoró y se considera la primera
apendicectomía así no supieran lo que habían hecho.
- 1839 y 1886 → se empieza a conocer como tal la fisiopatología de la apendicitis aguda
- Aparecen los doctors Lark y Addison y son los primeros que describen los síntomas de
appendicitis, pero en ese momento no se conocía la enfermedad con ese nombre, se le decía
“fiebre del lado derecho
- Se caracterizaba porque los pacientes presentaban dolor en la fosa ilíaca derecha, fiebre, etc. En
ese momento la mortalidad de la apendicitis podía ser de hasta el 100%. La mayoría de la gente
se moría porque se perforaban, no había un diagnóstico claro y no se sabía que se tenía que
operar.
- 1886 → Reginal Fitz, patólogo de la Universidad de Harvard que fue el primero que describe como
tal y que acuña el término apendicitis aguda como un proceso inflamatorio del apéndice cecal que
se asocia a los síntomas que describían anteriormente.
- Charles McBurney → En Nueva York ya con los trabajos de Fitz, empieza a describir cuando se
debe operar un apéndice.
- 1902 → Frank y Joseph Lister operan a Eduardo VII que iba a ser proclamado Rey y 2 días antes
le dio apendicitis. Lo operan en Inglaterra y se salva y puede a la semana siguiente coronarse.
- 1982 → Carl Seng (ginecólogo), describe la primera apendicectomía laparoscópica.
- De ahí hasta la actualidad prácticamente no ha pasado nada, se siguen haciendo los mismos
abordajes quirúrgicos sin mucho cambio.

ANATOMÍA Y FUNCIÓN

• El apéndice se desarrolla más o menos hasta la semana 8.

• Anatómicamente, siempre hay que tener en cuenta la variabilidad de la posición
o Retrocecal → Mas frecuente por lejos. Por eso casi siempre lo buscamos en el mismo
sitio
o Pélvica → cuando la dirección del apéndice se va hacia la pelvis
o Subcecal → cuando está hacia abajo
 o Menos frecuente → postileales, promontóricas, paracólicas que no tienen mucha
relevancia excepto por las manifestaciones clínicas.
• Irrigación
o Arteria apendicular → rama directa de la a. cólica derecha
o Normalmente sale una arteria pequeña de un flujo bajo
o Es uno de los pasos claves que hay que tener en cuenta en la cirugía
o Drenaje venoso → por el mismo lecho vascular
• Función
o Histológicamente, sobretodo en los primeros años de vida tiene claramente tejido
linfoide y esa es una de las causas de apendicitis. El tejido linfoide aparece después
de los 2 meses de nacimiento y tiene algunos picos de hiperplasia en la pubertad. De
ahí es que se asocia que en algunas poblaciones hay mayor presencia de apendicitis
en la adolescencia.
o Una de las teorías de apendicitis en personas jóvenes es la obstrucción por hiperplasia
linfoide. Niños que les dan gripas o infecciones puede su tejido linfoide producir
hiperplasia y puede ocasionar la obstrucción del apéndice a nivel intraluminal.
o Implicación en la secreción de prostaglandina A
o Desde el punto de vista inmunológico el apéndice no tiene repercusión en los adultos.

EPIDEMIOLOGÍA

• Es la causa más común de abdomen quirúrgico

• El riesgo que una persona tiene en toda su vida de que le de apendicitis es más o menos del
7%
• El riesgo entre hombres y mujeres es similar
o H → 1:35
o M→ 1:50
o Mayores de 70 años → 1:100. Es muy poco probable, sin embargo se debe considerar
como opción diagnóstica también en este grupo etario ya que en ellos significa mucha
mayor morbilidad
• Clásicamente es una enfermedad de adulto jóvenes
• Pico en 2 y 3era década de la vida
• Media a los 22 años
• A pesar de los avances tecnológicos sigue teniendo un diagnósitico erróneo hasta en el 15%
de los casos. Esto sucede porque hay muchos diagnósticos diferenciales y puede tener un
diagnóstico tardío lo cual lleva a mayor morbilidad.

ETIOLOGÍA

• Es muy difícil demostrar tanto en la cirugía como en el estudio histopatológico cuál fue la causa
• Fecalitos → Es la principal causa. Se puede incluso ver el fecalito durante la cirugía. Es una piedrita,
un pedacito de material fecal que se vuelve muy sólido y puede obstruir el lumen del apéndice.
• Hipertrofia linfática → Más que todo en los niños.
• Impactación con bario → Pacientes que van a estudios con medios de contraste. Esto no pasa
tanto por la llegada de la colonoscopia, ya que antes los pacientes con sospecha de CA de colon
 se estudiaban con colon por enema que se hacía con bario. El bario se impacta y se pone sólido y
puede obstruir la luz.
• Semillas de las frutas → No es un mito
• Parásitos → En nuestro medio no es tan infrecuente, así como puede verse como etiología en el
síndrome obstructivo biliar. Sobretodo lo hace el Ascaris lumbricoides o incluso un ameboma en
el ciego
• Cuerpos extraños → Es un poco más raro pero también puede suceder.
• Tumores → Tumores en el ciego o periapendiculares puede ocasionar apendicitis. Puede ser que
la primera manifestación del mismo sea una apendicitis aguda más que un síndrome carcinoide.

FISIOPATOLOGÍA

• Por todas las causas que vimos anteriormente se puede producir una obstrucción en asa cerrada
→ cuando una asa se obstruye en dos puntos diferentes por una misma causa. En el caso del
apéndice también pasa esto, lo que pasa es que no es en dos sitios sino en uno porque es una
estructura cerrada.
• El apéndice cecal tiene una capacidad intraluminal muy baja en cuanto a volumen, más o menos
de 0.1 mL.
• Con pequeños aumentos de su contenido intraluminal ya se puede aumentar mucho la presión
→
• La histología del apéndice es tejido mucoso glandular, de modo que éste siempre va a producir
moco y líquido y si se obstruye como mecanismo reactivo se va a producir más moco y eso va a
hacer que se aumente la presión intraluminal.
• Al aumentar la presión intraluminal genera obstrucción de los vasos linfáticos → Más o menos
con un aumento de la presión a 15 o 20mmHg, y esto genera edema. Este proceso se relaciona
con la primera fase histopatológica que es una apendicitis edematosa.
• El aumento continuo de la presión genera más moco y translocación y colonización de bacterias
→ Comienza a generar pus.
• Cuando la presión sube por encima de 30mmHg se genera obstrucción venosa lo cual va a producir
la siguiente fase que es la fase fibrinopurulenta. Esto se produce de adentro hacia fuera. Se
empieza a generar la fase de apendicitis fibrinopurulenta.
• La presión de perfusión abdominal es más o menos entre 50 y 60mmHg, de modo que cuando la
presión intraluminal del apéndice sobrepasa los 60mmHg deja de llegarle sangre arterial y se va
producir necrosis completa de la pared y es lo que se relaciona histopatológicamente con la fase
gangrenosa de la apendicitis.
• Después de esta fase ya vienen el resto de complicaciones que es la perforación y la peritonitis.
• El cuadro típico se produce por distención de la pared por aumento del tamaño del apéndice
• Está inervado por n. Vago, de modo que produce dolor visceral no cólico
• Produce aumento de la peristalsis
• Se produce un sobrecrecimiento bacteriano por la translocación de la flora intestinal.
• Cuando hay un compromiso completo de la pared se produce dolor parietal, infartos y finalmente
la perforación.
• La perforación depende del tamaño del apéndice → A mayor tamaño más tarda en perforarse.

HISTOPATOLOGÍA
 • Tiene una correlación la fase histopatológica del apéndice inflamado con el manejo que se le va a
dar al paciente.
o 1. Apéndice normal → Delgado, aspecto brillante, blanquecina
o 2. Apéndice edematoso → Aumento en su diámetro, opaco, hiperemico, congestivo
o 3. Fibrinopurulenta → Se ven membranas de fibrina y pus
o 4. Gangrenosa → Característicamente se ven pedazos negros, necróticos.
o 5. Perforada → Se ve salida libre de líquido del apéndice

BACTERIOLOGÍA

• La flora normal del colon es abundante y polimicrobiana

• Es constante en la vida → No varían las bacterias desde que nos colonizamos de bebes hasta
ancianos. A no ser que sea una persona diabética, VIH, quimioterapia, cáncer, corticoides.
• Microorganismos más frecuentes → E. Coli y Bacteroides fragilis (anaerobio)
• Esto es importante saberlo porque de aquí se deriva el manejo antibiótico.
• Cultivos
o Normalmente no se hacen
o Pacientes complicados
o Inmunocomprometidos
o Pacientes institucionalizados
o Perforadas o gangrenosas
o Si existen abscesos
• Normalmente siempre hay E. Coli, y de ahí para abajo siempre se puede encontrar cualquier
bacteria.
• Los anaerobios más frecuentes son de la familia de los Bacteroides, pero se pueden encontrar
incluso hasta Clostridium.

SÍNTOMAS

• El síntoma cardinal es el dolor abdominal

o Difuso
o Epigástrico o periumbilical, incluso a veces lo confunden con gastrititis → Esto se debe a
las fases iniciales edematosas donde no hay tanta distensión y no hay isquemia y por el
tipo de inervación que tiene a través del nervio vago da este tipo de dolor difuso e
inespecífico.
o A medida que pasa el tiempo el dolor se vuelve migratorio → Se localiza en la fosa ilíaca
derecha con el paso de las horas. Es diferente al dolor irradiado.
o Intensidad → Moderada a severo.
o Constante y progresivo y normalmente el dolor nunca se quita
o Cuando se perfora ya se quita en la FID pero se vuelve generalizado porque le da
peritonitis y abdomen agudo.
o Es poco probable que tenga apendicitis si no tiene dolor
o Puede tener cólicos sobreimpuestos → Depende de la localización, que puede ocasionar
por proximidad anatómica a otras estructuras intestinales diarrea y cólicos.
o Puede que el dolor no sea migratorio y empiece de una en FID.
o Depende de la localización del apéndice
 ▪ Si es muy largo → En cualquier lugar
▪ Retrocecal muy posterior → Puede ocasionar dolor lumbar
▪ Pélvica → Subraumbilical o suprapúbico
▪ Retroileal → Dolor irradiado a testículo
• Hiporexia → Es el segundo síntoma más frecuente, lo que pasa es que es muy difícil de evaluar.
Se le debe preguntar al paciente si tiene ganas de comer, pero se debe saber cómo preguntar.
• Nauseas → Por inervación del vago y la inflamación del apéndice
• Vómito → No es tan frecuente. Puede estar asociado a otras cosas como apéndice perforado o
ileo
• Estreñimiento
• Diarrea → En localizaciones paraileales porque genera peristalsis refleja.

SIGNOS

• Defensa abdominal localizada en FID → 95% de los casos

• El resto de los síntomas son muy inespecíficos, entonces se debe llenar de razones según la clínica
para pensar en apendicitis.
• Fiebre → Sube un promedio entre 0.5 y 1 grado. Puede que no tenga fiebre pero produce algo de
hipertermia
• Taquicardia → Se empieza a sospechar que la apendicitis está en un proceso avanzado
• Posición del paciente → Normalmente tiende a estar acostado. Puede tener una posición
antálgica con flexión del muslo para generar menos presión intrabdominal
• EXAMEN FÍSICO
o Dolor en el punto de McBurney → En la línea de Monro, que es una línea imaginaria entre
el ombligo y la espina ilíaca anterosuperior. Esta línea se divide en 3 partes iguales y la
unión de los 2/3 proximales con el 1/3 distal se conoce como punto de McBurney que
está descrito como el punto de máximo dolor en la apendicitis aguda.
o Signo de Rovsing → Se presiona la fosa ilíaca izquierda y le duele al lado derecho. Hay
muchas teorías, pero en realidad no se sabe porque se produce.
o Cualquier Valsalva genera dolor en el sitio de irritación peritoneal. El peritoneo parietal
está inervado formalmente por los dermatomas de T10 a T12 y por eso es que se produce
el dolor.
o Defensa muscular e hiperestesia local → Porque se inflama el peritoneo parietal y
produce el dolor y la molestia ya localizada.
o Hay hasta 50 signos descritos para apendicitis, sin embargo sólo con saberse 4 es
suficiente, que son:
▪ Signo de Blumberg o de rebote → Se genera presión en el punto de McBurney y
cuando se libera duele más. Se puede tener en cualquier parte del abdomen por
otras causas, aunque históricamente se ha usado como un signo para apendicitis
aguda.
▪ Signo de Dunphy → Después de que el paciente hace una maniobra de Valsalva
se reproduce el dolor. Normalmente se pide al paciente que tosa.
▪ Signo de Rovsing
▪ Signo de percusión → Dolor a la percusión del abdomen
o Siempre hay que evaluarlos. Con estos 4 ya se puede hacer el diagnóstico
 o Con al menos 2 de estos signos, el valor predictivo positivo para apendicitis es mayor al
90%.
o No existe signo de microblumberg, Rovsing inverso, etc.
o Otros signos que también son útiles, pero no tienen tan buena sensibilidad y
especificidad, que se pueden utilizar en casos dudosos para llenarnos de razones. Son:
▪ Signo del obturador → Se moviliza el muslo de lado a lado y se observa si duele.
▪ Signo del Psoas → Paciente en decúbito lateral izquierdo y se hace extensión del
miembro inferior derecho.
• Uno puede diagnosticar una apendicitis sin ningún examen complementario. Ya hasta el examen
físico se tiene el 90% del diagnóstico

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

• Uno puede diagnosticar una apendicitis sin ningún examen complementario. Ya hasta el examen
físico se tiene el 90% del diagnóstico
• Se piden es para descartar otras patología que se piensen como diagnósticos diferenciales.
• Pueden servir para la valoración prequirúrgica de algunos pacientes, sobretodo aquellos con
múltiples comorbilidades como DM, HTA, falla cardíaca, etc.
• Lo único que podría tener validez es un hemograma y un parcial de orina. Sin embargo hoy en día
no se pide parcial de orina a menos de que el paciente refiera síntomas urinarios.
• Leucocitosis → S 76% E 50%. La verdad no aporta mucho para el diagnóstico.
• La leucocitosis es relevante cuando es muy alta (entre 15.000 y 18.000 o más) ya que tiene alta
probabilidad que tenga una apendicitis perforada e incluso puede hacer cambiar el plan
quirúrgico.

IMÁGENES

• Al paciente que no estamos seguros si tiene apendicitis aguda.

• Escala de Alvarado
o Diseñada para médicos generales
▪ Migración del dolor (2 ptos)
▪ Anorexia (1 pto)
▪ Nauseas/vómitos (1pto)
▪ Tenderness (sensibilidad en cuadrante inferior) (2 ptos)
▪ Rebote positivo (1 pto)
▪ Elevación de la temperatura >38 grados (1 pto)
▪ Leucocitosis >10500mm3 (2ptos)
▪ Desviación a la izquierda o shitf to the left >75% de neutrófilos (1 pto)
o Suman 10 puntos
▪ <5 → Baja probabilidad. Observar y/o dar de alta.
▪ 5 – 7 → Probabilidad intermedia. Es al que se lleva a ecografía o TAC
▪ >7→ Alta probabilidad. Se pasa a cirugía.
• Hay muchas modalidades, pero los más importantes son la ecografía y el TAC
• La radiografía de abdomen simple se utilizaban en el pasado, ya no es rutinario y era para ver si
se veía el fecalito
• Enema con bario → Era el examen de elección para evaluar el colon pero hoy ya no se usa casi
tampoco. Sin embargo, el hallazgo positivo es que no se vea el apéndice porque como esta
obstruido no hay flujo del medio de contraste hacia la luz.
• Ecografía
o Desde los años 50’
o Hacia los años 80s se utilizo por primera vez como modalidad diagnóstica para
apendicitis.
o Inicialmente era muy complicado por dificultades técnicas → Equipos muy grandes,
tecnología y no había tantos operadores entrenados
o Ventajas
▪ Más económica
▪ Tiene fácil disponibilidad
▪ Se hace más rápido
▪ No se expone a radiación ni es invasivo
▪ Permite descartar otras causas de dolor abdominal
o Actualmente es muy útil en
▪ Niños→ Se ubica más fácil el apéndice porque tienen menos tejido graso y menor
espacio para buscar el apéndice
▪ Mujeres en edad fértil → porque los genitales internos femeninos generan
muchos diagnósiticos diferenciales con la apendicitis y la ecografía es el examen
de elección para evaluar la patología ginecológica.
▪ Mujeres embarazadas → No se exponen a radiación
o Desventajas
▪ Sensibilidad y especificad son dependientes del operador y del equipo
▪ En pacientes obesos puede tener complicaciones para ubicar el apéndice
▪ El principal problema es encontrarla por las múltiples localizaciones que tiene
▪ Es más útil para detectarlo que para descartarlo → Si en la ecografía no
encontraron el apéndice no se puede descartar que tenga apendicitis.
▪ La exactitud disminuye cuando esta retrocecal o cuando está perforada porque
el gas dificulta que penetre la onda del transductor
o Hallazgos sugestivos en ecografía para apendicitis
▪ Aumento del diámetro > 7mm
▪ Alteraciones en las capas céntricas
▪ Asa ciega
▪ Aumento de tamaño
▪ Signos indirectos → alteración de la grasa del meso, líquido libre o gas
periapendicular. Esos también son los hallazgos de perforación
▪ Disrupción de la pared apendicular
o Falsos positivos
▪ Diverticulo de Meckel
▪ Divrticulitis cecal
▪ Enfermedad Inflamatoria Intestinal
▪ EPI
▪ Endometriosis
▪ Patología ovárica
 • TAC
oSu sensibilidad y especificidad son mucho mayores
oTiene mucha exactitud para ver el apéndice normal y esta es la gran diferencia con la
ecografía
o 96% de los pacientes con apendicitis tienen aumento de diámetro y cambio en densidad
de la grasa periapendicular. Con eso se hace el diagnósitico
o Puede verse también alteración de la pared
o Técnicas
▪ Doble contraste → Medio IV y oral. Es el que más usamos
▪ Triple contraste → Medio de contraste rectal, oral e IV. No es más útil y sí genera
mucho discomfort.
o En algunas revisiones se dice que a pesar de su sobreuso no se ha disminuido el
porcentaje de apendicectomías negativas (que no tenga apendicitis).
o Ha logrado disminuir un poco las perforaciones del apéndice que es el objetivo principal
o Se puede lograr el diagnósitico temprano de la apendicitis
o Algunos autores consideran que se deben usar en todas las mujeres, porque en ellas es
donde hay mayor porcentaje de apéndices en blanco o son las que se operan más tarde
pensando en otros diagnósticos diferenciales ginecológicos.
o Tiene alta exactitud diagnóstica
o Permite ver el apéndice normal, pero también se logran ver las complicaciones del
apéndice.
o Desventajas
▪ Anafilaxis por el medio de contraste
▪ Discomfort por la aplicación del contraste oral donde se debe tomar casi 1 L de
medio y además puede causar diarrea.
▪ Radiación ionizante mucho mayor
▪ Mayor costo
o Hallazgos del apéndice en el TAC
▪ Apéndice con aire intraluminal
▪ Edema
▪ Identificación de fecalitos u objetos extraños
▪ Se pueden ver las perforaciones
• Laparoscopia diagnóstica
o Se puede usar como tercera alternativa
o Ventajas
▪ Diagnóstica y terapéutica
▪ En las mujeres es ideal porque se pueden evaluar también los genitales internos
▪ Es casi el estudio ideal
▪ Muy útil en mujeres en edad fértil

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

• Perforación
• Cuerpo extraño
• Obstrucción intestinal
• Endometriosis
 • Colelitiasis
• Sindrome de menstruación dolorosa
• Menstruación retrograda
• Colecistitis
• Pancreatitis
• Úlcera péptica perforada
• En hombres todas las patologías urológicas como torsión testicular, epididimitis, etc.

DIAGNÓSTICOS POSTQUIRÚRGICOS MÁS FRECUENTES

• Adenitis mesentérica → Inflamación de ganglios alrededor del ciego. Es muy frecuente en niños
porque las infecciones virales en ellos pueden producir eso y dolor localizado en FID
• Que no se encuentre patología orgánica
• Divertículo de Meckel
o Se ve prácticamente igual al apéndice
o Es un remanente de conducto onfalomesentérico, pero tiene unas características
específicas → Ubicado a 60cm de la válvula ileocecal, en fosa iliaca derecha, de forma
tubular
o Es de base angosta y si se obstruye produce un cuadro igual al de la apendicitis
o Inclusive macroscópicamente se puede ver igual a ésta
• Enfermedad inflamatoria intestinal
• Patología Ginecológica → El dolor casi siempre excepto el de la EPI, es muy súbito y esto es una
gran diferencia semiológica con respecto a la apendicitis. Lo otro es que la mujer joven tóxica
(séptica), o tiene una apendicitis muy complicada o tiene una EPI. Es clave el tacto vaginal, la
interrogación del leucorreas, etc.
o Folículo de Graaf roto
o Quiste de ovario torcido → Produce un dolor muy fuerte, pero la diferencia es que
produce masa palpable
o Adherencias
o EPI → Normalmente da abdomen agudo pero no localizado.
o Embarazo ectópico

TRATAMIENTO

• Sigue siendo el mismo → CIRUGÍA APENDICECTOMÍA. TODO PACIENTE DIAGNÓSTICADO CON

UNA APENDICITIS SE DEBE LLEVAR A CIRUGÍA Y ENTRE MÁS RÁPIDO SE OPERE, MEJOR.
• Se debe dar manejo prequirúrgico → Hidratación, corrección de desórdenes hidroelectrolíticos.
• Evaluar comorbilidades
• Iniciar antibiótico → Todo paciente diagnosticado con apendicitis se inicia antibiótico y se
programa la cirugía.
o Profilaxis antibiótica con antibióticos de amplio espectro (tiene que cubrir aerobios,
enterobacterias y anaerobios e incluso grampositivos). Hay que adaptarse a lo que hay.
La idea es siempre saber que bacterias cubrir
▪ Ampicilina/Sulbactam → Lo que se usa en HUSI.
▪ Ciprofloxacina IV → No es buena idea por la resistencia
▪ Clindamicina +Amikacina
 ▪ Clindamicina +Gentamicina
▪ Penicilina cristalina + Metronidazol
▪ Cefalosporinas de 1G + Aminoglucósido
▪ Glicosamida + Aminoglucósido
• Antibiótico según la histopatología
o Edematosa → No requiere antibióticos postquirúrgicos
o Fibrinopurulenta → No requiere antibióticos postquirúrgicos
o Gangrenosa → 24 horas más de antibiótico o 3 dosis (dependiendo del esquema y horario
que se esté usando).
o Perforado → Hasta 48 horas posterior a que el paciente esté sin síntomas.
• El antibiótico se da para prevenir las complicaciones infecciosas de la apendicitis, principalmente
las infecciones del sitio operatorio.

APENDICECTOMÍA

• Abordaje → La forma de llegar al apéndice

o Incision localizada
▪ McBurney → Oblicuo. El ingreso a la cavidad es transmuscular
▪ Rockey-Davis → Transversal. El ingreso a cavidad es por el punto de Lanz,
haciendo un rechazo del m. Recto abdominal.
• Cuando ya se ubica el apéndice se tiene que ligar el meso apendicular porque através de este
va la a. Apendicular
• Se liga la base del apéndice lo más proximal que se pueda
• Se corta el apéndice
• Se liga el muñon → se puede hacer con una ligadura simle incluso con seda.
• Cuando se opera al paciente con apendicitis pero no se le encuentra, se deben hacer los
siguientes pasos:
o Siempre buscar otras causas del dolor → Buscar ciego, ileo, buscar hasta 2 pies
proximales buscando el divertículo de Meckel.
o Evaluar los genitales femeninos en las mujeres
o Enviar el liquido a gram y cultivo si se encuentra.
o Si hay pus, siempre buscar la causa del mismo
o Se puede pasar a laparotomía si no encuentra la causa.
• Técnica por laparoscopia
o Anestesia general
o Cirujano va hacia la izquierda con la cámara en frente
o La ligadura del meso apendicular depende del sitio donde esté
o Se puede hacer con seda, ligaduras mecánicas
o Los trócares (las mangueritas) pueden variar en localización y tamaño
▪ Ingreso suprapúbico → Duele menos
▪ Flancos izquierdos → Duele más
o Se ubica el meso y se liga y se secciona el apéndice.
• Hace mucho tiempo se demostró que la apendicectomía por laparoscopia era mejor que la
abierta. Sin discusión. Sin embargo las EPS molestan porque por laparoscopia es mucho más
costosa (1.200.000 COP) que la abierta (500.000 COP). Sin embargo desde el el punto de vista
médico, es mejor la apendicectomía por laparoscopia, porque
 o Menor dolor
o Menor tiempo de recuperación
o Menor ISO → Esto es clave, ya que la principal complicación de la cirugía de apéndice es
la infección del sitio operatorio.
o Población ideal para laparoscopia
▪ Pacientes obesos → La tasa de ISO en obesos es muy alta
▪ Mujeres → Porque permite visualizar genitales internos y descartar patología
ginecológica.

MANEJO MÉDICO NO QUIRÚRGICO

• Hoy en día no se usa habitualmente

• Hay varios estudios que recomiendan sobretodo en niños
• Hay algunas teorías fisiopatológicas que dicen que la apendicitis puede ser un proceso reversible.
Por ejemplo un fecalito que se “desimpacta”.
• A los marinos en los submarinos o a los astronautas, aunque la opción también puede ser posible
que les hagan apendicectomías antes de sus viajes.
• Básicamente ante la duda diagnóstica se opera, si uno se queda a esperar se puede aumentar la
morbilidad.
• Si se diagnostica de forma rápida y se opera no tiene mayores complicaciones, pero las
complicaciones son severas y tienen alta mortalidad. Hoy en día, acá o por cualquier parte del
mundo la gente se sigue muriendo por apendicitis, lo que pasa es que uno está acostumbrado a
ver a la gente que se recupera rápido

APENDICITIS PERFORADA

• Hasta 25%
• Mucho más frecuente en niños menores de 5 años porque es más difícil aclarar los síntomas
• Lo mismo que los adultos mayores con muchas comorbilidades donde nadie la sospecha y
pasa mucho tiempo hasta el diagnóstico y se perfora.
• En casos severos puede morirse el paciente.

HISTORIA NATURAL

• Perforación
• Hay fiebre, leucocitosis, dolor
• En algunos casos se produce algo que se llama un plastrón apendicular y en otros casos puede
producir peritonitis generalizada
• No a todos los pacientes que se les perfora el apéndice les da peritonitis → Adecuados
mecanismos de defensa que pueden controlar la inflamación y generan algo que se llama un
plastrón apendicular
• Plastrón apendicular → Masa inflamatoria que se localiza en la fosa ilíaca derecha, que está
producida porque el epiplón y el ciego recubre el apéndice y todo esto encapsula el proceso
inflamatorio y queda confinado solo a esa masa. Normalmente tienen una masa palpable más un
cuadro subagudo de apendicitis. La forma adecuada de estudiarlo siempre es un TAC para ver que
tan complicado está. Cuando ya se tiene el diagnóstico, es una patología de manejo médico
(antibióticos) y a las 6 semanas se le hace otro TAC y una colonoscopia y esto es para ver si el
 apéndice está y para descartar que no haya cáncer, porque no podemos saber si la causa es un
tumor. Si a las 6 semanas se le ve el apéndice en el TAC, HAY que operar al paciente →
apendicectomía programada.
• Si el paciente con plastrón tiene irritación peritoneal, está obstruido o no mejora con manejo
médico, se opera.

APENDICITIS EN NIÑOS

• Lo importante es saber que se debe hacer el diagnóstico y cirugía tempranamente

• Y que los niños se complican mucho más
• Muy agresivos con el diagnóstico, lo mismo con los ancianos

APENDICITIS EN EMBARAZADAS

• Es la urgencia quirúrgica más importante en el embarazo

• Tiene una tasa de apéndice en blanco mucho más alta
• Si se llega a perforar, la amenaza de aborto es más alta y la mortalidad fetal incrementa
• Hay que operarlo así sea en blanco. Una cirugía en blanco no aumenta la mortalidad materno
fetal, pero un apéndice perforado sí.
• Tiene un pico en el segundo trimestre
• Dificultad para el uso de TAC
• Cambios físicos del embarazo → A medida que van aumentando las semanas de gestación, la
localización del apéndice va variando. Esto también es importante para la cirugía, ya que si tiene
34 semanas no buscamos en fosa ilíaca derecha. La laparoscopia en el 3trimestre es complicado
por la manipulación.