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El tromboembolismo pulmonar es una enfermedad frecuente y potencialmente fatal.

En la
actualidad el diagnóstico puede ser confirmado en un alto porcentaje de casos, debido la
mejoría de procedimientos diagnósticos como el cintigrama de ventilación perfusión, la
angiografía pulmonar y más recientemente por la introducción de la tomografía computada
helicoidal y la resonancia nuclear magnética.

El espectro clínico de esta enfermedad varía desde un hallazgo incidental, clínicamente no


importante, hasta cuadros de shock o muerte súbita secundarios a embolia pulmonar masiva.

Tanto las nuevas estrategias que permiten un mejor reconocimiento diagnóstico, como la
incorporación de nuevas alternativas terapéuticas han contribuido a disminuir la mortalidad de
esta enfermedad.

En este número del Boletín de la Escuela de Medicina presentaremos una revisión, de este
tema, analizando áreas como las manifestaciones clínicas, las repercuciones funcionales de la
embolia pulmonar y un aspecto muy importante, cual es la aproximación diagnóstica.
Abordaremos el rol de las técnicas de imágenes a través de métodos no invasivos, de amplio
uso y alto rendimiento, como los basados en la medicina nuclear, así como el de métodos
innovadores, como la tomografía computada helicoidal con estudio vascular, de muy buen
rendimiento, capaz de entregar información fundamental en el proceso de toma de decisiones.
Estos métodos serán comparados con la angiografía pulmonar, estándar de referencia que
permite además efectuar técnicas como fibrinolisis local o trombectomía mecánica.

Diferentes capítulos nos permitirán reconocer y manejar adecuadamente la trombosis venosa,


enfatizando el estudio de los síndromes de hipercoagulabilidad tanto hereditarios como
adquiridos, donde se entregarán los aspectos relacionados a su prevalencia, estudio de
laboratorio y manejo, área donde emergen con cada vez más fuerza las heparinas de bajo peso
molecular.

Espero que el esfuerzo de nuestros docentes tenga una amplia acogida y les sea de gran
utilidad.
El lecho vascular pulmonar retiene mecánicamente las partículas sólidas que en condiciones
fisiológicas penetran al sistema venoso. Cuando éstas son de mayor tamaño o muy
abundantes, se produce una oclusión vascular patológica llamada embolia. Los materiales
embolizados pueden ser coágulos desprendidos de trombosis venosas, fragmentos de médula
ósea que ingresan a la sangre en fracturas de huesos largos, células y detritus de líquido
amniótico, etc. Al ser la embolia trombótica la más frecuente, es la que analizaremos a
continuación.

Etiología
El 90% de las embolias pulmonares se originan en trombosis de las venas profundas de las
extremidades inferiores. Las venas distales a la poplítea generan, por su menor diámetro,
trombos de escaso tamaño que no revisten peligro. Sin embargo, es necesario considerar que
aproximadamente un 20% de las trombosis distales silentes y un 30% de las sintomáticas se
extienden a las venas del muslo en las 2 semanas que siguen a su presentación y en un 40-
50% de estos casos dan origen a embolias clínicamente significativas. Ocasionalmente, los
trombos pueden nacer en las venas uterinas, prostáticas, renales, de extremidades superiores o
en las cavidades derechas del corazón.

La trombosis venosa es favorecida por tres factores, que fueron identificados por Virchow el
siglo pasado:

a. estasia venosa: producida por insuficiencia cardíaca congestiva, insuficiencia venosa,


inmovilización de extremidades, reposo en cama, obesidad, embarazo;
b. daño de la íntima por traumatismos, quemaduras, cirugía local, infecciones;
c. aumento de la coagulabilidad: puerperio, cirugía mayor, cáncer, uso de
anticonceptivos, policitemia vera, síndromes de hipercoagulabilidad (deficiencia de
proteína C y S, y de antitrombina III, resistencia a la proteína C activada, sindrome
antifosfolípido e hiperhomocisteinemia).

Ciertas condiciones clínicas presentan un riesgo particularmente elevado de embolia


pulmonar, por lo que en ellas deben iniciarse precozmente medidas preventivas. Estas
condiciones son enumeradas en la Tabla 1, de acuerdo a su riesgo relativo. En las categorías
de riesgo moderado y alto, factores tales como la edad avanzada, la obesidad, el reposo
prolongado en cama, la presencia de várices y el tratamiento con estrógenos actúan
sinérgicamente para aumentar la incidencia de embolia.

TABLA 1.
CONDICIONES CLINICAS Y RIESGO DE TROMBOSIS
VENOSA PROFUNDA
Condición Riesgo bajo Riesgo Riesgo alto
moderado
Cirugía general Edad < 40 años Edad > 40 años Edad > 40
años
Cirugía < 60 Cirugía > 60
min min cirugía > 60
min +

otro factor de
riesgo
Cirugía (- ) (- ) Artroplastía
ortopédica electiva de
cadera o
rodilla
Trauma (- ) (- ) Daño extenso
de tejidos
blandos;
trauma
múltiple;
fracturas
graves
Condiciones Embarazo Infarto del Accidente
médicas miocardio; vascular
insuficiencia encefálico;
cardíaca cáncer activo o
congestiva; recientemente
período de post- tratado
parto,
especialmente si
hay antecedente
de trombosis o
embolia

Pronóstico
Un estudio multicéntrico reciente reveló que sólo un 2,5% de los pacientes con embolia
adecuadamente diagnosticada y tratada fallece. Este estudio no considera las embolias no
diagnosticadas, por lo que la estimación general es que cerca de un 10% del total de pacientes
con embolia fallece. Esta cifra puede variar, pues en último término la prevención, el
diagnóstico precoz y el tratamiento apropiado son los factores que determinan el pronóstico
de la embolia pulmonar, como lo demuestran los siguientes hechos.

De todos los pacientes que eventualmente fallecerán a causa de la embolia, dos tercios
sobreviven menos de 30 minutos y cerca del 90% sólo algunas horas. Este grupo de enfermos
habitualmente no alcanza a recibir tratamiento alguno, salvo que el diagnóstico sea muy
precoz, por lo que la profilaxis es fundamental para disminuir su mortalidad.

Un estudio prospectivo de 1960, que evidentemente nunca se repetirá, realizado en pacientes


con embolia pulmonar diagnosticada, demostró que ningún paciente tratado falleció, mientras
que la letalidad fue de 26% en el grupo que no recibió anticoagulación. Otro estudio más
reciente demostró que en los enfermos en que no se logra una anticoagulación efectiva dentro
de las primeras 24 horas, aumenta 15 veces el riesgo de recurrencia de la embolia, así como
también la probabilidad de muerte. En consecuencia, el pronóstico es excelente si se efectúa
el diagnóstico oportunamente y el tratamiento es adecuado.

Aspectos morfológicos
En el pulmón, los émbolos pueden ocluir total o parcialmente las arterias en que se impactan.
El tamaño del vaso ocluido y el estado previo del pulmón y del sistema cardiovascular serán
los determinantes de la fisonomía y gravedad del cuadro. El primero de estos factores es, sin
duda, el más importante.

En algunos casos los émbolos pueden alojarse en vasos finos periféricos, sin observarse
manifestaciones clínicas inmediatas. Estos émbolos pueden llevar, por recurrencia, a una
hipertensión pulmonar crónica.

Por razones obvias, la velocidad de reabsorción espontánea de los émbolos, sin tratamiento,
no ha sido estudiada en el hombre. Bajo tratamiento con heparina, una tercera parte de los
defectos de perfusión ha desaparecido a los 5 días; la mitad a los 14 días y las tres cuartas
partes a los 3 meses. Ocasionalmente los trombos pueden organizarse dando origen a un
cuadro de oclusión vascular crónico.

Fisiopatología
Los efectos de la embolia pulmonar son básicamente respiratorios y hemodinámicos.

Efectos respiratorios. Las principales consecuencias respiratorias agudas de la embolia son


cuatro: aumento del espacio muerto alveolar, broncoconstricción, taquipnea e hipoxemia. Más
tardíamente puede haber pérdida regional del surfactante e infarto pulmonar.

La consecuencia inmediata de la oclusión arterial es un aumento del espacio muerto alveolar,


ya que continúan ventilándose alvéolos sin perfusión. Si la oclusión no es completa, habrá
perfusión insuficiente para el grado de ventilación, creándose un área en que las relaciones
V/Q son elevadas. Ninguna de las dos alteraciones causa hipoxemia. Experimentalmente se ha
demostrado, además, que la hipocarbia local resultante induce una contracción del músculo
liso de los ductus alveolares, con disminución del volumen del área hipoperfundida. Además,
las plaquetas del trombo liberan mediadores que pueden producir una broncoconstricción
localizada. Estos fenómenos podrían interpretarse como una tentativa compensatoria, ya que
reducirían la ventilación del territorio no perfundido.

Otra alteración muy constante es la taquipnea, con un leve aumento del volumen corriente,
probablemente debido a estimulación de receptores J del territorio alterado, produciendo
hiperventilación, con caída leve o moderada de la PaCO2.

Es corriente, pero no constante, la existencia de hipoxemia, que se atribuye a varios


mecanismos:

1. exceso de perfusión de los territorios alveolares no afectados, por derivación


de la sangre desde las áreas ocluidas. Este mecanismo determina la aparición
de zonas con relaciones V/Q bajas y cobra mayor importancia si el pulmón no
afectado por la embolia posee está dañado;
2. reducción del gasto cardíaco, debido a insuficiencia cardíaca derecha, que
aumenta la extracción periférica de oxígeno, disminuye el contenido de O2 de
la sangre venosa que retorna al pulmón y magnifica el efecto de las zonas con
relaciones V/Q bajas;
3. cortocircuito intra o extrapulmonar, frecuentemente observado y debido a
edema, colapso alveolar o a apertura del foramen oval, por aumento de la
presión de la aurícula derecha, con cortocircuito anatómico de derecha a
izquierda. Este último fenómeno sólo opera cuando existe gran hipertensión
pulmonar.

En casos de embolias pequeñas o moderadas, con un lecho vascular pulmonar previamente


normal, estos fenómenos no alcanzan a ser significativos o pueden ser totalmente
compensados por hiperventilación. Por lo tanto, una PaO2 normal no descarta una embolia
pulmonar. En cambio, la diferencia alvéolo-arterial suele ser más sensible, ya que la
hiperventilación compensatoria incluso la exagera.

La producción de surfactante por los neumocitos puede disminuir, conduciendo a diferentes


grados de atelectasia del territorio comprometido, colaborando a los signos radiográficos de
disminución de volumen, evidentes a las 24 horas de isquemia.

Al contrario que otros territorios vasculares (coronario, cerebral), el infarto pulmonar es una
consecuencia muy infrecuente de la obstrucción vascular. Esto se debe a que el pulmón recibe
tres fuentes de oxígeno: las vías aéreas, la arteria pulmonar y la circulación bronquial.

Efectos hemodinámicos. La reducción mecánica leve o moderada del lecho vascular no


modifica significativamente la resistencia del circuito pulmonar, pero cuando excede un 50%
se produce un incremento brusco de resistencia y presión. Al factor mecánico del émbolo se
suma el efecto vasoconstrictor de las aminas liberadas por las plaquetas del trombo. Si la
obstrucción supera el 60 a 75% de la circulación pulmonar, se desencadena un cor pulmonale
agudo, con disminución brusca del gasto cardíaco. En este caso la presión del circuito
pulmonar deja de reflejar la magnitud del evento embólico, debido a que la caída del gasto
cardíaco se acompaña de una reducción de la presión de arteria pulmonar. El aumento de la
post-carga del ventrículo derecho incrementa su requerimiento de O2, que se hace
críticamente dependiente de laperfusión coronaria. Por lo tanto, si se reduce el gasto
sistémico, puede producirse isquemia ventricular derecha, mayor caída del gasto y arritmias.

Manifestaciones clínicas
Los síntomas y signos de embolia pulmonar son de baja sensibilidad e inespecíficos. Sin
embargo, el estudio diagnóstico de embolia pulmonar se basa fuertemente en la probabilidad
clínica de que ésta exista, que puede ser alta, mediana o baja dependiendo del grado de riesgo
y de la suma de síntomas y signos sugerentes.

Aun considerando su bajo poder predictivo, conviene tener presente que los síntomas y signos
más frecuentemente encontrados son disnea, dolor pleurítico, taquipnea y crepitaciones. La
presencia de un cuarto ruido o un reforzamiento del componente pulmonar del segundo ruido
son, en cambio, infrecuentes pero de mayor especificidad (Tabla 2). Mientras mayor sea el
número de estos síntomas y signos, mayor será la probabilidad clínica de que el paciente
efectivamente haya sufrido una embolia. Los exámenes auxiliares corrientes no modifican el
valor predictivo del cuadro clínico.

TABLA 2.
VALOR DIAGNOSTICO DE SINTOMAS Y SIGNOS
AISLADOS EN EMBOLIA PULMONAR *
Signo o Sensibilidad Especificidad VPP VPN
síntoma (%) (%) (%) (%)
Disnea 73 28 32 31
Dolor 66 41 34 66
pleurítico
Crepitaciones 51 60 38 28
Cuarto ruido 24 86 45 29
Segundo ruido 23 87 45 30
Modificada de Stein et al. Chest 1991; 100: 598-603.
*Pacientes sin enfermedad cardiopulmonar previa
VPP = valor predictivo positivo
VPN = valor predictivo negativo

Para facilitar el proceso diagnóstico y a pesar de las limitaciones mencionadas, la embolia


pulmonar debe considerarse altamente probable frente a tres síndromes clínicos, que pueden
presentarse en forma aislada o en conjunto. De ellos, la disnea súbita y el shock poseen una
elevada especificidad, pero su baja sensibilidad les resta valor predictivo (Tabla 3).

TABLA 3.
VALOR DIAGNOSTICO DE SINDROMES EN EMBOLIA
PULMONAR*
Síndrome Sensibilidad Especificidad VPP VPN
(%) (%) (%) (%)
Dolor pleurítico o 65 41 34 29
hemoptisis1
Disnea inexplicada2 22 79 33 32
Shock o compromiso de 8 91 29 32
conciencia
Modificada de Stein et al. Chest 1991; 100: 598-603.
*Pacientes sin enfermedad cardiopulmonar previa
1.
En ausencia de shock
2.
En ausencia de shock, compromiso de conciencia, dolor pleurítico
o hemoptisis

Disnea aguda de causa desconocida. Estos pacientes presentan un cuadro de disnea súbita,
taquipnea y taquicardia. El electrocardiograma y la radiografía de tórax son frecuentemente
normales. Frente a esta situación debe plantearse una embolia de magnitud submasiva o
masiva, especialmente si se acompaña además de hipoxemia, o debe sospecharse la presencia
de una enfermedad cardiopulmonar de base.

Hemoptisis y/o dolor pleurítico. Esta presentación se asocia a embolias submasivas y


existen al menos tres de las cuatro manifestaciones siguientes: dolor pleurítico, disnea,
hemoptisis y un infiltrado radiográfico. Puede haber también fiebre, frotes pleurales y
leucocitosis, obligando al diagnóstico diferencial con neumonía.

Shock cardiogénico. Es la manifestación característica de la embolia masiva. Los pacientes


presentan generalmente algún grado de compromiso de conciencia, angustia, disnea marcada,
dolor torácico opresivo que hace sospechar un infarto del miocardio, acentuación del segundo
ruido cardíaco y signos de shock.

Exámenes de laboratorio
En el proceso diagnóstico de la embolia pulmonar existen exámenes generales, como la
radiografía de tórax, los gases arteriales y el electrocardiograma, que tienen como finalidad
ayudar en el diagnóstico diferencial o en sugerir la gravedad del evento, y exámenes
específicos, destinados a confirmar el diagnóstico.

Radiografía de tórax. Tiene como principal utilidad descartar otras enfermedades que
pueden causar una sintomatología similar. La embolia suele no producir imágenes
radiográficas y, cuando las produce, éstas son inespecíficas.

Gases arteriales. Un estudio reciente demostró que la combinación de un gradiente alvéolo-


arterial £ 20 mmHg, una PaO2 ³ 80 mmHg y una PaCO2 ³ 35 mmHg puede estar presente en
7% de los pacientes con embolia pulmonar, por lo que la normalidad de los gases arteriales no
puede ser empleada como criterio para descartar una embolia. Sin embargo, anormalidades de
los gases arteriales, particularmente en ausencia de alteraciones radiográficas constituyen
todavía elementos válidos para la sospecha diagnóstica. La presencia de hipoxemia es además
útil para valorar la gravedad del proceso, debiendo tenerse presente que cuando ésta es
inferior a 60 mmHg, en ausencia de enfermedad pulmonar previa, sugiere una embolia
masiva.

Electrocardiograma. Es frecuentemente normal. Ocasionalmente puede mostrar signos de


sobrecarga ventricular derecha o de isquemia miocárdica, especialmente en pacientes con
antecedentes de enfermedad coronaria. Muchas veces su utilidad radica exclusivamente en
descartar la presencia de infarto del miocardio o pericarditis. La presencia de signos de
sobrecarga ventricular derecha debe hacer sospechar un evento embólico masivo.

Cintigrafía pulmonar, tomografía computada de tórax, angiografía pulmonar y estudio


no invasivo de las extremidades inferiores. Estos exámenes están destinados a confirmar el
diagnóstico de la embolia pulmonar o de la fuente embolígena. Su importancia relativa en el
proceso diagnóstico ha ido cambiando en el curso de los años y probablemente continuará
haciéndolo en la medida que nuevos procedimientos sean implementados. Debido a que todos
ellos serán evaluados en detalle en otras secciones, sólo haremos aquí algunas
consideraciones generales.

Dos aspectos ya mencionados pueden tener efecto en el rendimiento y en la prioridad de estos


exámenes:

1. El grado de sospecha clínica, determinado por los factores de riesgo y el


cuadro clínico. Un cintigrama pulmonar normal tiene un valor predictivo
negativo general de 91%, pero aumenta a 96% cuando la probabilidad clínica
de embolia es también baja. A su vez, un cintigrama catalogado como de alta
probabilidad tiene un valor predictivo positivo general de 90%, pero aumenta a
97% si la sospecha clínica es también alta. Algo similar ocurre con la
ecotomografía duplex de extremidades inferiores. Cuando el examen es
negativo y la probabilidad clínica baja, el valor predictivo negativo es cercano
al 100%; pero si la probabilidad clínica es elevada, el valor predictivo negativo
es de sólo 76% , lo que determina la necesidad de realizar exámenes
adicionales.
2. La gravedad del cuadro clínico, junto a la presencia o ausencia de
enfermedades cardiopulmonares previas. Cuando el cuadro sugiere una
embolia pulmonar masiva o cuando la reserva cardiopulmonar se encuentra
comprometida por enfermedades previas, se requiere de exámenes de alto
rendimiento. Actualmente existe controversia respecto a si la tomografía
computada puede reemplazar a la angiografía pulmonar en estas
circunstancias.

Dímero D. Este producto de la degradación de la fibrina se eleva en el tromboembolismo


pulmonar. Sin embargo, éste también sube en otras múltiples condiciones clínicas, de manera
que carece de valor diagnóstico por su elevado porcentaje de falsos positivos. Sin embargo,
dos estudios recientes que reunieron un total de 1057 pacientes con sospecha de embolia, en
715 de los cuales se descartó, demostraron que valores de dímero D <500 ng/ml (ELISA)
tienen un valor predictivo negativo cercano al 100%. Una comunicación posterior
complementó la determinación de dímero D con ecotomografía de extremidades inferiores,
constatando que cuando ambos eran normales sólo 1 de 598 pacientes sufrió un evento
tromboembólico en el seguimiento. Aunque estos estudios son demasiado recientes para tener
repercusión en el proceso diagnóstico, es razonable considerar que una baja probabilidad
clínica asociada a valores bajos de dímero D serían suficientes para no continuar el proceso
diagnóstico; la presencia de un estudio no invasivo de extremidades inferiores normal daría
aún mayor respaldo a esta conducta.

Proceso diagnóstico. Una vez que se sospecha una embolia pulmonar debe establecerse los
exámenes pertinentes para certificar el diagnóstico y el orden en que se llevarán a cabo.

La certificación del diagnóstico es crítica por dos razones: no tratada tiene una alta letalidad,
cercana al 30%; tratada injustificadamente significa un riesgo significativo, ya que la
probabilidad de complicaciones de la anticoagulación es alta (aproximadamente un 5% de los
pacientes presenta hemorragias graves).

Una vez decididos los exámenes, estos deben realizarse rápidamente. Además, cuando la
sospecha clínica es intermedia o alta, no debe retrasarse el inicio de la anticoagulación en
espera de los exámenes. Esto se debe a que una anticoagulación adecuada y precoz reduce
significativamente el riesgo de recurrencia de la embolia.

Tratamiento
Considerando que la embolia es una complicación de la flebotrombosis, es obvio que el mejor
tratamiento es la prevención de esta última, a través de medidas profilácticas. Si la embolia ya
se ha producido, el tratamiento se dirige a evitar su recurrencia mediante la anticoagulación.
Si el tratamiento anticoagulante está contraindicado o si a pesar de un tratamiento
anticoagulante adecuado se produce una recurrencia, la conducta se dirige a interceptar
mecánicamente los émbolos en la cava inferior. Cuando la situación es una embolia pulmonar
masiva, el tratamiento inicial está dirigido a corregir los trastornos hemodinámicos y del
intercambio gaseoso que ésta provoca mediante trombolisis enzimática o resección quirúrgica
del trombo.

Los aspectos específicos del tratamiento serán analizados en otras secciones de esta
monografía.

Referencias escogidas
1. Stein PD, Terrin ML, Hales CA, et al. Clinical, laboratory, roentgenographic, and
electrocardiographic findings in patients with acute pulmonary embolism and no pre-
existing cardiac or pulmonary disease. Chest 1991; 100: 598-603.
2. Manier G, Cataign Y. Gas exchange abnormalities in pulmonary vascular and cardiac
diseases. Thorax 1994; 49: 1169-1174.
3. Hirsh J, Hoak J. Management of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. A
statement for healthcare proffesionals. Circulation 1996; 93: 2212-2245.
4. Goodman LR, Lipchik RJ. Diagnosis of acute pulmonary embolism: time for a new
approach. Radiology 1996; 199: 25-27.

La trombosis venosa profunda es una enfermedad frecuente, que puede desarrollarse en forma
subclínica o debutar como un cuadro agudo de edema, congestión y dolor de una extremidad,
a veces invalidante. Además de los problemas locales, su principal riesgo es la embolia
pulmonar, la que puede ser fatal.

La trombosis venosa profunda deja secuelas locales que en el largo plazo pueden ser causa de
várices secundarias, alteraciones tróficas cutáneas y úlceras venosas. Estos trastornos son
motivo de ausentismo laboral e incluso de invalidez.

El conocimiento de los factores predisponentes nos permite evitar el desarrollo de la


trombosis venosa y sus complicaciones. La prevención se basa en medidas simples, altamente
eficaces, por lo que debemos asignarle tanta o más importancia que al tratamiento de la
enfermedad establecida.

Factores predisponentes para trombosis venosa profunda


A mediados del siglo 19 Virchow enunció los tres factores fundamentales en la patogénesis de
la trombosis intravascular: daño de la pared vascular, estasis del flujo sanguíneo y cambios en
la coagulabilidad de la sangre. Hoy, ya próximos al siglo 21 dicha definición continúa
vigente.

Factores predisponentes generales. En estudios epidemiológicos, la edad sobre 50 años, la


obesidad, la hipertensión arterial y el tabaquismo son factores que se asocian a mayor riesgo
de flebotrombosis.

Daño de la Pared Vascular. El trauma directo del endotelio vascular puede ocurrir durante
algunos procedimientos diagnósticos y terapéuticos efectuados por vía venosa femoral (por
ejemplo: cateterismo venoso para diálisis, estudios cardiológicos, etc.). El cateterismo venoso
prolongado para quimioterapia, hiperalimentación parenteral o monitorización, puede dar
origen a flebotrombosis, a pesar del uso de catéteres de material no trombogénico.

El trauma indirecto de la pared venosa puede ocurrir en contusiones y fracturas. Estudios


recientes han demostrado flebotrombosis entre el 50 y 70% de los pacientes con trauma
mayor de tronco o extremidades inferiores, siendo la lesión venosa endotelial un elemento
predisponente inicial.

La trombosis también puede ser inducida por activación de las células del endotelio por
citoquinas provenientes de procesos traumáticos o inflamatorios a distancia.

Los procedimientos quirúrgicos, especialmente los ortopédicos (por ejemplo artroplastías de


cadera o rodilla), u operaciones de la cavidad pelviana (por ejemplo ginecológicas y
urológicas) se asocian a un elevado riesgo de flebotrombosis, el cual es atribuido al daño
sufrido por estructuras venosas vecinas.

El daño endotelial, secuela de una flebotrombosis previa, también es un factor predisponente


para una nueva flebotrombosis.

Estasis sanguínea. La disminución de la velocidad del flujo venoso es un factor que favorece
la flebotrombosis. El enlentecimiento es normal en el reposo e inmovilidad muscular, por lo
que la sola permanencia prolongada en cama puede ser una causa predisponente. El
enlentecimiento del retorno venoso también puede tener su origen en un trastorno central, con
disminución del gasto cardíaco, tal como ocurre en la insuficiencia cardíaca.

La inmovilidad "forzada", con ausencia de la función de bomba muscular, propia de viajes


prolongados sin posibilidad de deambular, la inmovilización de una extremidad por esguince
o fractura, la inmovilidad de ambas extremidades por lesión neurológica encefálica o espinal,
la inmovilidad por administración de anestesia general o regional, son todas condiciones que
comparten el mismo factor común predisponente: la menor velocidad del flujo de retorno
venoso.

El riesgo de flebotrombosis por enlentecimiento del flujo sanguíneo ocurre si hay compresión
venosa extrínseca, situación frecuente en el embarazo y menos frecuente en tumores o masas
pelvianas o retroperitoneales.

La dilatación venosa, sea del territorio superficial (várices) o profundo (secuelas


postrombóticas, insuficiencia venosa y aneurismas venosos) también es un elemento asociado
a trombosis por estasis venosa.

Trastornos de la coagulación o trombofilias. La sangre se mantiene en estado líquido por el


equilibrio entre factores procoagulantes y factores anticoagulantes. Dicho equilibrio puede ser
alterado en forma transitoria por condiciones como el embarazo o durante el uso de
anticonceptivos orales, favoreciendo la coagulación espontánea. El desarrollo de algunos
tumores, en especial en el cáncer de páncreas, ovario, próstata, pulmón, mama, así como en el
linfoma no Hodking, predispone a la enfermedad tromboembólica venosa por mecanismos de
hipercoagulabilidad poco conocidos, probablemente relacionados a proteínas anormales de
origen tumoral.

La mayor viscosidad sanguínea por aumento del hematocrito, como ocurre en individuos que
viven en altura o en las policitemias, también predispone a la flebotrombosis.

El déficit de proteínas anticoagulantes naturales ( por ejemplo antitrombina III, proteínas C y


S), la mutación en algunos factores (ejemplo: resistencia a proteína C activada) o la aparición
o acumulación anormal de algunas sustancias circulantes como anticuerpos antifosfolípidos u
homocisteína, son condiciones reconocidas de mayor riesgo de flebotrombosis (ver artículo
"Hipercoagulabilidad: estudio y tratamiento" en esta monografía).

Prevención de la trombosis venosa profunda


De acuerdo a la descripción anterior, es posible identificar grupos de pacientes con mayor
riesgo de desarrollar flebotrombosis y por ende, sus complicaciones (Tabla 1). Por lo tanto, la
profilaxis es una medida terapéutica importante en el manejo de la flebotrombosis.

TABLA 1.
INCIDENCIA DE TROMBOEMBOLISMO VENOSO EN
PACIENTES SIN PROFILAXIS*
Riesgo
Riesgo bajo Riesgo alto
medio
Edad < 40 Edad > 40 TVP previa
Embarazo años Cirugía
Insuf. Cirugía > 60 ortopédica
cardíaca min Cáncer
% Trauma, %
AVE
%
Flebotrombosis distal
2 10-40 40-80
(infrapoplítea)
Flebotrombosis
proximal
0,4 2-8 10-20
(ilíaca, femoral,
poplítea)
Embolia pulmonar
0,2 1-8 5-10
sintomática
Embolia pulmonar fatal 0,002 0,1-0,4 1-5

* El riesgo aumenta con mayor peso corporal, reposo prolongado,


várices y terapia estrogénica

Reducir los factores de riesgo generales, como obesidad, tabaquismo e hipertensión, por ser
tan obvio, es frecuentemente olvidado. Debe enfatizarse el evitar el sedentarismo y limitar la
inmovilidad postoperatoria o durante la convalescencia de enfermedades médicas.

Desde la década de los 60 se ha demostrado en múltiples estudios, que el uso de dosis


pequeñas de heparina administradas periódicamente por vía subcutánea ("minidosis"), reduce
significativamente el riesgo de trombosis postoperatoria y en enfermos inmovilizados en
cama. El esquema más recomendado ha sido el uso de una dosis fija de 5.000 UI de heparina
no fraccionada, administrada cada 12 horas, e incluso cada 8 horas (en pacientes muy obesos
o de mayor riesgo) durante el período de riesgo, iniciando la terapia dos horas antes de la
intervención, en caso de cirugía. Las aprehensiones naturales respecto del riesgo excesivo de
hemorragia perioperatoria no han sido confirmadas en dichos estudios. Ha sido nuestra
práctica durante los últimos 20 años la utilización de esta forma de profilaxis en todos los
pacientes de cirugía vascular mayor.

Recientemente, en la década de los 80 se desarrolló el fraccionamiento enzimático de la


heparina, lográndose diversas formas de menor peso molecular (PM de aproximadamente
5.000) cuya actividad antitrombótica resultó comparable con la heparina no fraccionada al
conservar la actividad anti factor X activado, pero presentando un menor riesgo de
complicaciones hemorrágicas durante su uso. Comercialmente existen diversas preparaciones
de distinta eficacia, listas para su administración en jeringuillas ad hoc. Para fines
profilácticos se recomienda el uso de una dosis diaria subcutánea equivalente a 2.000 a 5.000
unidades anti factor Xa. Si bien hay diferencias en el costo del tratamiento en comparación
con la heparina no fraccionada, la tasa de complicaciones por uso prolongado (como la
osteoporosis, o la trombosis trombocitopénica) son menos frecuentes que con la heparina
fraccionada (ver artículo "Cumarínicos, heparinas fraccionadas y no fraccionadas").

Tratamiento de la trombosis venosa profunda


Desde que se dispone de métodos de diagnóstico por imágenes, sabemos que la sensibilidad y
especificidad del diagnóstico clínico de flebotrombosis es <50%. Por lo tanto, en pacientes de
alto riesgo, o en presencia de los signos clínicos sugerentes, se debe corroborar el diagnóstico
en forma objetiva para continuar o iniciar el tratamiento.

En la actualidad, el método de diagnóstico más costo-eficiente en el estudio de la trombosis


venosa profunda de las extremidades, es la ecografía duplex color. Es característica la
demostración de ausencia o alteración del patrón normal de flujo por material ecogénico no
compresible dentro de la vena estudiada. En manos experimentadas, la sensibilidad del
estudio es >90% para trombosis venosa sobre la trifurcación poplítea y es probable que con el
progreso técnologico, en un futuro mejore la sensibilidad en la investigación del territorio
venoso más distal (venas tibiales, peroneas y surales).

Confirmado el diagnóstico de trombosis venosa profunda, es importante considerar su


antigüedad, extensión, repercusión clínica y factores agravantes. La trombosis proximal
(venas ilíaca o femorales) es más riesgosa de complicarse de tromboembolismo pulmonar
grave y genera mayor congestión de la extremidad que la trombosis distal (bajo la vena
poplítea). La trombosis en el curso de un cáncer suele ser más grave y difícil de tratar que la
debida a un esguince de tobillo.

El eje del manejo clínico es la terapia anticoagulante. Ella está descartada si coexisten
condiciones hemorragíparas o riesgo de sangramiento (ver artículo "Controversias en el uso
de filtros en vena cava inferior"). Tradicionalmente se ha usado la heparina no fraccionada en
infusión endovenosa continua, en esquemas de 5-10 días de duración, en la dosis necesaria
para prolongar el tiempo parcial de tromboplastina a 80-100 segundos, ó 2,5 veces el control
basal. Esta dosis es habitualmente 1.000 U/hora, sin embargo puede ser variable de un caso a
otro, por lo que su ajuste mediante el control periódico del TTPA es mandatorio. La adición
de cumarínicos (acenocumarol o warfarina) como terapia oral a partir del primer día o
posterior, con un traslapo mínimo de 3 días, debe alcanzar un INR de 2-3. La mantención de
la terapia anticoagulante oral debe prolongarse por 3-6 meses, dependiendo de la extensión de
la trombosis y de la ocurrencia de complicacions embólicas. La recurrencia de trombosis es
definitivamente menor en los pacientes tratados por 6 meses que en aquellos tratados por
períodos más cortos. La demostración de trombofilia o cualquier factor predisponente mayor
o permanente, debe hacer considerar la anticoagulación oral más prolongada, e incluso
indefinida, especialmente si ha habido recurrencia.

El tratamiento descrito, con heparina endovenosa, requiere hospitalización, hecho que implica
aumento del costo, tanto material como a veces sicológico. Existe abundante evidencia clínica
que demuestra que el tratamiento con heparinas fraccionadas (enoxaparina y fraxiparina)
usadas en forma subcutánea en el domicilio en pacientes con trombosis venosa proximal,
logra resultados comparables al esquema endovenoso "clásico". El esquema recomendado es
de 100-150 u anti Xa/kg de heparina fraccionada subcutánea cada 24 horas, dividido en 2
dosis y por al menos 5 días, iniciando terapia anticoagulante oral simultáneamente, para un
INR de 2-3. La duración global del tratamiento debe ceñirse a las mismas condiciones del
tratamiento clásico. En casos selecionados, la administración subcutánea puede ser efectuada
por el propio paciente o un familiar, con el consiguiente ahorro de recursos.

Situaciones especiales

La flebotrombosis en la embarazada es una condición frecuente, que implica el doble riesgo,


materno y fetal. El tratamiento anticoagulante oral durante el primer trimestre está
contraindicado por el riesgo de lesiones teratogénicas. Igualmente, al final del embarazo, en el
puerperio y la lactancia, el tratamiento anticoagulante tiene inconvenientes y limitaciones.
Tanto la heparina no fraccionada como la de bajo peso molecular no atraviesan la barrera
placentaria y por lo tanto pueden ser usadas eficazmente durante todo el embarazo. Demás
está señalar las ventajas de la heparina fraccionada subcutánea en la embarazada. Después del
parto, se inicia la terapia oral por el plazo que corresponda.

En la trombosis venosa profunda de extremidades inferiores, la indicación de trombolisis, al


igual que la trombectomía quirúrgica, sólo están indicadas en casos ocasionales de extensa
trombosis ilio-femoro-poplítea complicada de isquemia distal(flegmasia cerulea
dolens). Cuando se comparan los resultados de los agentes trombolíticos, con la terapia
clásica, la leve reducción en las secuelas postrombóticas descrita va de la mano con un mayor
riesgo de hemorragia, sin cambios en la mortalidad.

En suma, la TVP es frecuente y sus factores de riesgo son bien conocidos. Su principal
complicación en el corto plazo es la embolia pulmonar y en el largo plazo el síndrome
postflebítico. La profilaxis con heparina fracionada o no fraccionada es eficaz en la
prevención de la enfermedad. El diagnóstico se confirma mediante la ecografía dúplex y el
tratamiento se basa fundamentalmente en el uso de anticoagulantes por un periodo
prolongado.
Referencias escogidas
1. Hirsh J., Hoak J. Management of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. A
statement for healthcare professionals. American Heart Association, Circulation 1996;
93: 2212-45.
2. Schulman S, Rhedin A.S, Lindmarker P. et al. A comparison of six week with six
month of oral anticoagulant therapy after a first episode of venous thromboembolism.
N Engl J Med 1995; 332: 1661-5.
3. The Columbus Investigators. Low molecular weight heparin in the treatment of
patients with venous thromboembolism. N Engl J Med 1997; 337: 657-2.
4. Koopman M.M.W., Prandoni P., Piovella F et al. Treatment of venous throm

El término hipercoagulabilidad, sinónimo de trombofilia, indica aumento de riesgo de


trombosis venosa (TV) y tromboembolismo pulmonar (TEP). Se ha demostrado que algunas
condiciones que determinan el estado de hipercoagulabilidad aumentan también el riesgo de
trombosis arterial en pacientes con arteriosclerosis subyacente. El mayor riesgo trombótico se
establece por una estimulación de los mecanismos procoagulantes o por deficiencia de uno o
más mecanismos anticoagulantes naturales.

El síndrome de hipercoagulabilidad puede ser hereditario o adquirido. Las condiciones que


hacen sospechar trombifolia hereditaria se muestran en la Tabla 1.

TABLA 1
SOSPECHA DE TROMBOFILIA HEREDITARIA.

 TV o TEP en menores de 45 años.


 TV recurrente.
 Historia familiar de TV/TEP.
 TV de localización inusual: cerebral, axilar, mesentérica.
 TV superficial.
 Trombosis arterial en menores de 30 años.
 Púrpura fulminante neonatal.
 Otros.

TV: Trombosis venosa TEP: embolia pulmonar

Los defectos hereditarios más importantes que deben investigarse se enumeran en la Tabla 2.
Debe hacerse notar que el riesgo de arteriosclerosis y trombosis arterial inducido por la
hiperhomocisteinemia es mayor que el riesgo de TV y TEP. Además, los defectos del
plasminógeno y la disfibrinogenemia son de muy escasa frecuencia en la población, por lo
que no se investigan rutinariamente.

TABLA 2
ESTUDIO DE LABORATORIO PARA TROMBOFILIA HEREDITARIA.

 Deficiencia de proteína C
 Deficiencia de proteína S
 Deficiencia de antitrombina III.
 Resistencia a proteína C Activada. Si ésta es positiva se debe
investigar factor V Leiden.
 Mutación G20210A del gen de la protrombina.
 Homocisteína plasmática en ayuno.
 Otros.

Las condiciones adquiridas que predisponen a la trombosis se enumeran en la Tabla 3. Se


debe consignar además que existen cuadros de hiperhomocisteinemia que son adquiridos y
que si se sospecha un síndrome antifosfolípido debe investigarse la presencia de anticuerpos
anticardiolipina y anticoagulante lúpico.

TABLA 3
CONDICIONES ADQUIRIDAS QUE PREDISPONEN A LA TROMBOSIS.

 Síndrome antifosfolípido.
 Cirugía.
 Embarazo y post-parto.
 Anticonceptivos orales.
 Trauma.
 Inmovilización prolongada.
 Cáncer diseminado.
 Hiperhomocisteinemia.
 Insuficiencia cardíaca.
 Síndrome nefrótico e insuficiencia renal.
 Insuficiencia hepática.
 Sindrome de hiperviscosidad.
 Otros.

En la última década ha ocurrido un desarrollo explosivo en el conocimiento de la patogenia de


los defectos hereditarios y una continua descripción de nuevos cuadros de trombofilia
familiar. La aceptación del papel de la hiperhomocisteinemia leve o moderada como factor de
riesgo de TV y arterial, su alta frecuencia en población aparentemente sana y su relación con
deficiencias adquiridas de folatos y vitaminas B6 y B12 han sido también hitos recientes.
También hemos presenciado avances significativos, aunque aún insuficientes, en el
conocimiento de la patogenia de la trombosis del síndrome antifosfolípido, y del valor de las
pruebas de laboratorio en la detección del anticoagulante lúpico asociado.

Prevalencia de defectos hereditarios y riesgo de trombosis


En donantes de sangre caucásicos se ha encontrado deficiencia de AT III en 0,16%, de PC en
0,14-0,4%, de PS en 0,7% y de factor V Leiden en 2,4 — 7%. La prevalencia de factor V
Leiden en población hispanoamericana es menor (2,2%) y en estudiantes de medicina
chilenos de 1,2% (6 en 500 alumnos). La prevalencia de la mutación G20210A del gen de la
protrombina es de 0,95% en una población chilena. La incidencia acumulada de trombosis
(porcentaje de portadores afectados de TV o TEP a los 40 años) es de 72% para los portadores
de deficiencia de AT III, de 65% para PC, de 10% para PS, y de 10% para factor V Leiden.
Un estudio reciente comparó el riesgo de trombosis entre individuos con sistema hemostático
normal y con alteraciones de tipo trombofílico: la portación de deficiencias de AT III, PC, PS
y factor V Leiden conllevan un riesgo de TV/TEP 8,1 — 7,3 — 8,5 y 2,2 veces mayor,
respectivamente, que el de individuos sin estas alteraciones. El riesgo de trombosis en
individuos portadores de alguna de las deficiencias anteriores es menor si no tienen historia
familiar de trombosis (por ejemplo, los reclutados entre donantes de banco de sangre), que si
proceden de familias afectadas por eventos trombóticos.

Alrededor de 50% de los episodios trombóticos en pacientes con defectos hereditarios se


asocian a algún factor de riesgo adquirido, reconocible y reversible o manejable (cirugía,
embarazo, trauma). La otra mitad se presenta en forma aparentemente espontánea. Estas cifras
dan origen a un concepto importante en la evaluación y manejo de pacientes con
hipercoagulabilidad: la portación de un anormalidad genética no debiera ser considerada
"causa" sino "factor de riesgo" de TV o TEP. Como se indicó antes, el riesgo relativo
asociado es variable para cada defecto. Se ha observado también que la conjunción en un
mismo paciente de dos anomalías hereditarias o la asociación de un defecto genético con un
factor de riesgo adquirido, tienen un efecto potenciador y no meramente aditivo, sobre el
riesgo de trombosis.

En relación a trombofilia hereditaria durante el embarazo, la trombosis se ha observado en


18%, 7% y 0% de mujeres con deficiencias de AT III, PC y PS, respectivamente. Estas cifras
suben a 33%, 19% y 17%, respectivamente, en el período postparto. El riesgo de TV y TEP
en relación a embarazo y uso de anticonceptivos en mujeres con F V Leiden parece ser igual o
mayor que con otras deficiencias familiares.

El diagnóstico de laboratorio en pacientes con trombosis clínicamente compatible con


trombofilia hereditaria ha sido exitoso hasta en 60% de ellos, cuando pacientes seleccionados
son referidos a centros especializados. La proporción disminuye drásticamente en pacientes
de mayor edad, en pacientes no seleccionados, en episodios únicos de trombosis o en
presencia de factores adquiridos de riesgo asociados (embarazo, cirugía, trauma, uso de
anticonceptivos). En grupos no seleccionados de pacientes con trombosis se comunica
prevalencias de deficiencia de AT III de 1,1%, de PC de 3,2%, de PS de 2,2% y de F V
Leiden de 21%. En Chile no hay estudios de este tipo, pero una estimación preliminar indica
que la frecuencia de trombosis asociada a F V Leiden es menor que la cifra anterior.

En pacientes no seleccionados, el riesgo de recurrencia de TV luego de tratamiento de 3


meses con anticoagulantes es de 17,5% en 2 años, de 24,6% en 5 años y de 30,3% después de
8 años. Estas cifras son mucho mayores que las observadas en población control de la misma
edad (0,1% por año). Por tanto, el haber sufrido previamente una TV constituye el mayor
riesgo de TV. El riesgo de recurrencia es mayor si el evento previo fue idiopático, no influido
por un factor de riesgo reversible (como embarazo o cirugía), y aumenta en un 25% si el
paciente tuvo previamente más de un episodio trombótico. En pacientes con trombofilia
hereditaria, el riesgo de recurrencia no ha sido confiablemente evaluado, pero es
probablemente mayor que el observado en pacientes no seleccionados.

Estudio de laboratorio
Pruebas recomendadas para estudio de potencial trombofilia hereditaria son:

 Antitrombina III: se puede medir concentración y función.


 Proteína C : se puede medir concentración y función.
 Proteína S : se puede medir su concentración libre y total (libre + unida a proteína ligante de
C4b). Debe preferirse la medición de PS libre, pues ésta es el cofactor de la PC, y la que
determina el riesgo.
 Resistencia a proteína C activada (PCA): estudio coagulométrico que mide la prolongación del
TTPA por la PCA. Este efecto refleja la capacidad de PCA de inactivar al factor V activado. Un
efecto insuficiente generalmente traduce la presencia de factor V Leiden, mutación R506G
del factor V que bloquea acción de PCA.
 Factor V Leiden: detecta dicha mutación por reacción de polimerasa en cadena (PCR).
 Mutación G20210A del gene de la protrombina: se detecta por PCR.
 Homocisteína plasmática en ayunas: algunas condiciones hereditarias determinan
hiperhomocisteinemia, condición asociada a trombosis arterial y venosa. La más frecuente es
la mutación C677T del gen de la metileno-tetrahidro folato reductasa (MTHFR), que reduce la
disponibilidad de metil-tetrahidrofólico para la remetilación de la homocisteína.
 Mutación C677T de MTHFR: por PCR.
 Se puede evaluar disfibrinogenemia y medir concentración y función de plasminógeno,
ambas condiciones ocasionalmente relacionadas a trombosis.

Pruebas recomendadas para el estudio de trombofilia adquirida son:

 Anticoagulante lúpico: a pesar de su nombre, originado en pruebas in vitro, su presencia se


asocia a aumento de riesgo de trombosis arterial y venosa.
 Anticuerpos anticardiolipina o anti-?2 glicoproteína I: complementan o son alternativos a la
presencia del anticoagulante lúpico.
 Homocisteína plasmática: su aumento traduce frecuentemente deficiencias adquiridas de
folato, vitaminas B12 y B6, insuficiencia renal y otras condiciones.
 Otras pruebas para diagnóstico de enfermedades asociadas a hipercoagulabilidad:
hemograma (hiperviscosidad y síndromes mieloproliferativos), pesquisa de cáncer oculto,
confirmación de embarazo, folato, B12 y B6 séricos, etc.

Aspectos prácticos en el diagnóstico de laboratorio de la


trombofilia
Las pruebas diagnósticas son de alto costo, por lo que se debe conocer bien su indicación.
Idealmente, se recomienda efectuar el estudio en un tiempo alejado del cuadro agudo de
trombosis y en ausencia de tratamientos anticoagulantes: AT III disminuye durante el
tratamiento con heparina y puede aumentar levemente por efecto de cumarinas. PC y PS son
dependientes de vitamina K, al igual que varios factores procoagulantes, y su concentración
baja durante el tratamiento con cumarinas. Además, los anticoagulantes interfieren en las
pruebas de coagulación in vitro, por lo que se recomienda avisar al laboratorio respecto al
tratamiento que recibe el paciente y, en caso de duda, consultar antes de la extracción de la
muestra.

En caso de haberse iniciado una terapia por el evento trombótico, se puede postponer el
estudio para cuando se haya suspendido el tratamiento anticoagulante, 3 ó 6 meses después. Si
el diagnóstico de trombofilia hereditaria es importante para decidir la conducta anticoagulante
(por ejemplo, tratamiento por tiempo limitado o indefinido), se recomienda usar la siguiente
secuencia:

 Durante el tratamiento con heparina, solicitar PC y PS, pues estas mediciones no son
interferidas por dicha terapia.
 Durante el tratamiento con cumarinas, cinco días después de suspender la heparina, solicitar
AT III. También, en este momento se puede estudiar la resistencia a la PCA, informando de
dicha terapia al laboratorio; en este caso, se obvia el problema efectuando la medición con
plasma deficiente en factor V.
 El tratamiento anticoagulante no interfiere en la medición de homocisteína ni en las
reacciones de polimerasa en cadena para detectar factor V Leiden, mutaciones G20210A de
la protrombina y C677T de MTHFR.
 Ambos tratamientos anticoagulantes interfieren en la pesquisa de anticoagulante lúpico, no
así en la detección de anticuerpos anticardiolipina o anti-beta2 glicoproteína I.

La interpretación de los resultados debe también considerar las condiciones no hereditarias


que afectan los niveles de AT III, PC, PS y resistencia a PCA:

 AT III disminuye en coagulación intravascular diseminada (CID) y trombosis masivas por


consumo no compensado. Se pierde en el síndrome nefrótico y su síntesis está reducida en la
insuficiencia hepática grave. Algunas drogas inducen también un déficit adquirido: heparina,
estrógenos, L-asparaginasa.
 PC disminuye su síntesis y actividad en enfermedad hepatocelular y deficiencia de vitamina
K, incluida la inducida por cumarinas; se consume excesivamente en infecciones bacterianas
y virales graves y cuadros de CID. También sus niveles bajan en el período post-operatorio y
en cuadros de distrés respiratorio.
 PS disminuye su síntesis y actividad en enfermedad hepatocelular y deficiencia de vitamina K,
incluida la inducida por cumarinas; se consume excesivamente en CID y tromboembolismo
agudo. El aumento de proteína ligante de C4b durante las reacciones inflamatorias de fase
aguda y en el curso del síndrome nefrótico, reduce la fracción libre de PS. Durante el
embarazo y uso de anticonceptivos orales, así como en el tratamiento L-asparaginasa se
observa reducción de PS.
 Resistencia a PCA no dependiente de factor V Leiden se observa ocasionalmente en cuadros
inflamatorios sistémicos, embarazo, presencia de anticoagulante lúpico.

Se recomienda confirmar el diagnóstico con un segundo estudio, especialmente cuando los


valores se encuentran próximos al valor de referencia normal. Asimismo, la investigación
familiar es necesaria tanto para para precisar definitivamente la naturaleza hereditaria del
defecto como para consejo y prevención en los miembros afectados.

Manejo del paciente trombofilico


Conceptos importantes a considerar frente al manejo de un paciente trombofílico son:

 Portar un defecto trombofílico, hereditario o adquirido, implica un mayor riesgo de


trombosis, pero no la seguridad de tener una trombosis futura. El conocimiento del riesgo
asociado a cada defecto específico en diferentes situaciones clínicas ayuda a la decisión
respecto al tratamiento.
 La conjunción en un mismo paciente de 2 o más factores de hipercoagulabilidad
(hereditarios, adquiridos o combinados) potencia, y no sólo suma, el riesgo relativo de TV o
TEP asociado a cada uno de ellos.

Partiendo de esta base se facilita la decisión terapéutica. La presencia de trombofilia añade un


nuevo factor de riesgo a considerar en la decisión terapéutica a largo plazo pero,
habitualmente, no modifica la terapia inmediata. En esta monografía otros autores han
revisado las drogas a usar y las formas de tratamiento de TV y TEP. Sólo comentaremos
algunas peculiaridades de la portación de un defecto trombofílico y su incidencia en la
elección del tratamiento y extensión de la anticoagulación.

Pacientes con muy bajos niveles de AT III pueden tener resistencia a la acción anticoagulante
de la heparina, pues esta droga actúa formando un complejo y activando la AT III. Los
pacientes con deficiencia de PC o PS siempre deben protegerse con heparina al iniciar
tratamiento con cumarinas, para evitar la necrosis de piel asociada a cumarinas observada
preferentemente en estos cuadros. Los pacientes con trombofilia adquirida debido a síndrome
antifosfolípido, neoplasias diseminadas o válvulas mecánicas protésicas responden menos al
tratamiento anticoagulante, por lo que deben ser mantenidos con INR superiores al resto de
los pacientes.

Es fundamental la evaluación del riesgo de cada enfermo antes de la decisión terapéutica,


aunque en este aspecto no hay datos definitivos. Una jerarquización sugerida de algunos
riesgos de trombosis, de mayor a menor, sería la siguiente:

 Presencia de 2 defectos hereditarios concomitantes en un paciente con trombosis.


 Uno o más episodios de TV o TEP en pacientes con trombofilia hereditaria (anormalidad de
AT III, PC, PS, resistencia a PCA, mutación G20210A de protrombina) o adquirida (síndrome
antifosfolípido, neoplasia, síndrome nefrótico, síndrome mieloproliferativo)
 Dos o más episodios de trombosis idiopática en pacientes sin defectos de laboratorio
reconocibles, particularmente si los accidentes ocurren a edad temprana, en sitios
inhabituales y son idiopáticos o ante estímulos menores (viajes largos, cirugía menor o
trauma).
 Portadores asintomáticos de trombofilia hereditaria con historia familiar confirmada de
trombosis.
 Pacientes con un episodio de TV o TEP secundario a provocación mayor (ejemplo, cirugía
mayor), sin defectos de laboratorio conocidos.

Las recomendaciones de tratamiento que siguen son sólo generales, a ser usadas como guía, y
no constituyen recomendaciones rígidas para el manejo de los diferentes síndromes de
hipercoagulabilidad.

Profilaxis

Se recomienda durante períodos definidos de riesgo (como cirugía), si éste es moderado. La


profilaxis puede hacerse con dosis ajustada de heparina o anticoagulantes orales, (ejemplos,
durante la cirugía, reposo en cama o período de inmovilización). Algunos datos recientes
indican que las heparinas de bajo peso molecular podrían también ser útiles. La profilaxis
estaría indicada en portadores asintomáticos de deficiencia de AT III, PC, PS factor V Leiden
o mutación G20210A; en aquéllos con trombofilia adquirida y en pacientes con episodios
previos de trombosis venosa.

Anticoagulación indefinida

Debe considerarse en los siguientes tipos de pacientes:

 Trombofilia familiar o adquirida con uno o más episodios de TV o TEP, excepto si la trombosis
fue provocada por cirugía o trauma mayores.
 Pacientes sin alteración obvia de laboratorio, pero con episodios trombóticos múltiples,
idiopáticos, en sitios diferentes o inhabituales (venas cerebrales, vena cava, mesentérica
inferior), o con riesgo vital.

La indicación de tratamiento por vida se refuerza si se presentan las siguientes condiciones:

 Episodio previo de trombosis con riesgo vital.


 Tromboembolismo recurrente.
 Fuerte historia familiar de trombosis.
 Episodio previo de trombosis idiopática, sin un gatillante reconocido.
 Portadores asintomáticos de trombofilia con historia familiar de TEP fatal u otra TV grave
(indicación en que no existe aún consenso).

Anticoagulación por tiempo limitado

Se recomienda a pacientes en situaciones reversibles de alto riesgo. Por ejemplo, en pacientes


con trombofilia en que el episodio (o los episodios) ocurren espaciados por muchos años y
desencadenados por factores de riesgo bien definidos (cirugía o trauma mayor).

Manejo de la trombofilia en la mujer


Debe evitarse el uso de anticonceptivos estrogénicos, pues aumenta varias veces el riesgo de
trombosis en la mujer trombofílica. Para factor V Leiden este aumento es de 8 veces. En caso
de uso, debe asociarse tratamiento anticoagulante. En la mujer postmenopáusica no está
contraindicado el reemplazo estrogénico, pues los productos usados contienen baja dosis de
estrógenos. El embarazo y período postparto son períodos con alto riesgo de trombosis para la
mujer trombofílica y para la mujer con TV previa. En este caso, debe usarse anticoagulantes
durante el embarazo y en el período postparto.

Referencias escogidas
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1996; 76: 651-62.
2. Lane DA, Mannucci PM, Bauer KA y cols. Inherited thrombophilia. Part 2. Thromb Haemostas
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Thrombophilia Study (LETS). Thromb Haemostas 1997; 78: 631-5.
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6. Martinelli I, Mannucci PM, De Stefano y cols. Different risks of thrombosis in four coagulation
defects associated with inherited thrombophilia: a study of 150 families. Blood

El tromboembolismo pulmonar (TEP) es una complicación de la trombosis venosa profunda


potencialmente fatal. Aunque existe una terapia efectiva, ésta misma puede producir una
morbilidad significativa. Su presentación clínica no es específica por lo que es indispensable
su evaluación mediante técnicas de imágenes. En este sentido, la Medicina Nuclear
proporciona técnicas no invasivas, de uso frecuente y de alto rendimiento.

Hace 40 años atrás Knipping y col estudiaron por primera vez la ventilación pulmonar
regional usando el gas radiactivo Xenón (133Xe). El desarrollo de los macroagregados de
albúmina(MAA) marcados primero con 131I y luego con 99mTc, permitió difundir el uso del
cintigrama por perfusión para el diagnóstico de TEP. Desde hace unos 20 años se usa
rutinariamente en los Laboratorios de Medicina Nuclear el gas Xenón y posteriormente los
aerosoles marcados con 99mTc con objeto de obtener una evaluación de la ventilación regional.
El uso combinado de los estudios de ventilación (V) y de perfusión (Q) permite aumentar
tanto la sensibilidad como la especificidad del procedimiento.

Imagen de perfusión
El desarrollo de los MAA permitió obtener imágenes de la perfusión pulmonar. Estas
partículas tienen un tamaño de 30-40 �m de diámetro, por lo que se impactan en las
arteriolas terminales y capilares de diámetro menor. La albúmina humana tiene un diámetro
que se corresponde con las arteriolas pulmonares más pequeñas, por lo que los MAA se
impactan y producen una obstrucción menor del flujo sanguíneo pulmonar. Debido a esto, la
imagen de perfusión cintigráfica nos entrega una representación visual del flujo sanguíneo
pulmonar al momento de la inyección del radiofármaco.

Después de un tiempo los MAA se rompen y pasan a través del capilar pulmonar para ser
removidos posteriormente de la circulación por el hígado y el bazo. La vida media biológica
de estas partículas es variable dependiendo de su naturaleza (albúmina, microesfera, etc) y de
la enfermedad pulmonar concomitante. Por ejemplo, el clearence está retardado en pacientes
con enfermedad crónica pulmonar.

Alrededor de una de cada 1000 arteriolas son bloqueadas, por lo que no hay repercusión
alguna en la función pulmonar. Por ello el estudio de perfusión es una técnica segura, sin
embargo en las siguientes condiciones deben tomarse precauciones:

 Hipertensión pulmonar severa: ya que en estos enfermos el lecho vascular está


disminuido.
 Shunts de derecha a izquierda: las partículas pasan a la circulación sistémica y pueden
embolizar cerebro, riñón, corazón, etc.
 Neumonectomía: menor lecho vascular.
 Población pediátrica: menor número de capilares pulmonares.

Aun cuando no se requiere preparación, para la interpretación de las imágenes cintigráficas es


indispensable una radiografía de tórax obtenida con no más de 4 horas de diferencia respecto
del examen.

La fuerza de gravedad juega un rol importante en la distribución de las partículas en el lecho


vascular. Si el paciente es inyectado de pie o sentado hay una mayor distribución de partículas
hacia las bases pulmonares. Si es inyectado acostado, la distribución es más homogénea en
todo el pulmón.

Una vez inyectados los MAA, se obtienen imágenes en las proyecciones anterior y posterior,
laterales derecha e izquierda y oblicuas anteriores y posteriores derecha e izquierda.

Imagen de ventilación
El estudio de la ventilación pulmonar generalmente se realiza por medio de un gas radioactivo
como son el Xenón(133Xe) y el Kriptón(81mKr) o mediante aerosoles de micropatículas.

Debido al elevado costo y difícil manejo de los gases radiactivos, solo esbozaremos su uso en
Medicina Nuclear. Cuando se usa un gas radioactivo es posible examinar 3 aspectos en el
estudio:

 La distribución de la primera inspiración.


 El volumen pulmonar, que es el equilibrio entre la concentración de Xenón en los
pulmones y en el equipo de administración del gas.
 El clearence o wash-out, ya que las regiones mejor ventiladas se limpian más
rápidamente.

El precio y disponibilidad hacen del 133Xe el gas más utilizado, aunque no es el ideal, ya que
tiene una baja energía (80KeV), emisión beta y es soluble en la grasa y en la sangre. Además
requiere de un sistema que permita administrar el Xenón y atrapar el gas exhalado, que tiene
una vida media 5,3 días. Una vez realizada la primera inspiración, se obtiene una imagen de
10 segundos con la respiración contenida. Luego se realiza el equilibrio por 120 segundos y
posteriormente se obtienen las imágenes de wash-out, con intervalos de 45 segundos entre las
mediciones, tantas veces como sea necesario. Debido a lo engorroso de la técnica, las
imágenes sólo son obtenidas en una sola proyección, generalmente la posterior, ya que
permite visualizar mayor cantidad de parénquima pulmonar.

El 81mKr es caro y tiene una vida media ultra corta, de 13 segundos por lo que es imposible
obtener imágenes de wash-out. Sin embargo, su energía de 190 KeV nos permite hacer este
estudio después de la perfusión, realizar una selección óptima de la proyección a estudiar, al
tiempo que por su corta vida podemos obtener múltiples vistas si se estima necesario. La
literatura sugiere que Xenón es ligeramente más sensible que Kriptón para detectar
anormalidades de la ventilación.

Los aerosoles se depositan en las vías aéreas en relación al tamaño de las partículas, al flujo
aéreo y a la presencia de turbulencias. Partículas de 10 a 15 m de tamaño se adhieren a la
manguera de administración del aerosol. De las partículas que penetran, las de tamaño mayor
se pegan en las vías aéreas principales; las menores a 2 �m alcanzan y se depositan en el
alveolo; las menores a 0, 1 �m escapan en el aire espirado. Prácticamente todos los
radiofármacos marcados con 99mTc pueden ser utilizados como radioaerosoles, pero sin lugar
a dudas el más utilizado es el 99mTc-DTPA (ácido dietilén triamino pentacetico). Para obtener
un buen aerosol se necesita disponer de un muy buen nebulizador (eficiente) y un excelente
filtro para recolectar el material exhalado. Las imágenes del estudio de ventilación con
aerosol se parecen mucho a las del estudio de perfusión, salvo por la visualización de la
tráquea y vía aérea principal y en algunas ocasiones la aparición del esófago y el estómago,
debido a material deglutido.

En presencia de enfermedad bronquial obstructiva crónica hay depósito de material


radioactivo a nivel central (grandes bronquios), con mínimo llenado periférico. En imágenes
tardías, de 4 a 6 horas, se puede observar la desaparición del radiofármaco debido al
transporte mucociliar, técnica que ha sido empleada para estudiar el clearence mucociliar en
fumadores, no fumadores y niños con fibrosis quística.

Cintigrafía ventilación/perfusión (V/Q)


Un estudio normal muestra que tanto la ventilación como la perfusión son homogéneas en
ambos campos pulmonares.

Cualquier alteración fisiopatológica produce alteraciones en la cintigrafía V/Q.

 La patología vascular oclusiva incluye el TEP, la compresión extrínseca vascular y la


vasculitis pulmonar. En todos estos procesos la estructura alveolar está intacta, por lo
tanto la ventilación está preservada en las zonas correspondientes a la oclusión
vascular. Luego una diferencia entre V/Q será la característica de esta patología
(Figura 1).
Figura 1. Esquema del defecto
cintigráfico. Defecto discordante de
V/Q sugiere la existencia de TEP. El
defecto concordante lo excluye.


 La oclusión de la vía aérea suele asociarse a neumonías, infarto pulmonar o bien otras
alteraciones de las vías aéreas. El grado de compromiso V/Q es variable, pero ambos
están disminuidos. Luego, en este caso lo característico será una coincidencia en la
alteración V/Q.
 En enfermedades como enfisema, bronquitis, bronquiectasias y asma se observa una
obstrucción del flujo aéreo, lo que causa una hipoxia alveolar que resulta en una
constricción de los vasos pulmonares, con una redistribución del flujo hacia alveolos
mejor ventilados. Por lo tanto, lo característico de estas afeccciones es un defecto
coincidente en la alteración V/Q.
 En enfermedades pulmonares restrictivas, inflamación crónica y fibrosis, los alveolos
y capilares pueden estar obliterados. Sin embargo, la vía aérea permanece funcional,
por lo que la ventilación puede estar aumentada respecto de la perfusión. Difiere de la
patología vascular oclusiva en la topografía vascular del defecto.

Criterios diagnósticos
Un estudio cintigráfico absolutamente normal excluye para fines prácticos un TEP. No
obstante, es posible que un TEP presente imágenes de medicina nuclear normales en casos
con microtroboembolismos simétricos y difusos y en pacientes con un trombo central no
obstructivo. Es importante tener siempre en mente que un trombo recanalizado significa
perfusión normal.

La sensibilidad del método en general es alta. En perros, la sensibilidad del estudio de


perfusión es de un 80% para émbolos que ocluyen totalmente el vaso pero sólo de un 30%
cuando la oclusión es parcial. La gran sensibilidad observada en los pacientes se debe a la
existencia de múltiples émbolos.
No se debe interpretar como defecto verdadero solamente la ausencia de perfusión, ya que un
émbolo parcialmente oclusivo produce disminución de la perfusión y no ausencia de ésta en el
segmento afectado.

Para considerar verdadera una lesión, ésta debe ser visualizada en por lo menos 2
proyecciones. El ejemplo más común de error es el defecto producido por el arco aórtico o el
hilio pulmonar.

La Rx de tórax es indispensable para interpretar el estudio cintigráfico. Se requiere que su


calidad sea óptima, ya que una de mala calidad puede ocultar un infiltrado pulmonar o incluso
un derrame pleural.

Debido a que en la mayoría de los pacientes las alteraciones son mínimas en cuanto a tamaño
y número, ha sido necesario definir ciertos patrones que representan ciertas probabilidades de
TEP. La Tabla 1 muestra los criterios de Biello, McNeil y el estudio PIOPED (Prospective
Investigation of Pulmonary Detection). En general se considera al PIOPED el método patrón
dentro del estudio V/Q con radioisótopos, por lo tanto las cifras que a continuación se
manejarán guardan directa relación con dicha investigación.

TABLA 1.
CRITERIOS DE INTERPRETACION DEL CINTIGRAMA
VENTILACIÓN/PERFUSIÓN
Categoría Biello McNeil PIOPED
Normal Q normal Q normal Q normal
Baja V/Q pequeño V/Q único pequeño Q pequeños
Probabilidad < Q menor que Rx V/Q coincidente Q menor que
20% V/Q coincidente V/Q subsegmentario Rx
múltiple V/Q
coincidente
Q no
segmentario
Probabilidad V/Q coincidente V/Q mezcla Anormalidad
Intermedia 20 - difuso Q coincidente con Rx que no es alta o
79% Q coincide con baja
Rx
V/Q único
Alta Q mayor que Rx V/Q único severo 2 o más V/Q
Probabilidad > 2 ó más V/Q V/Q múltiples
80%

Q = defecto perfusión V/Q = defecto ventilación/perfusión Rx = radiografía


de tórax

En general se define como lesión pequeña aquella que compromete menos del 25% del
segmento irrigado por la arteria ocluida; moderada si el compromiso es entre 25-75% y severa
si la lesión es mayor a 75%.

En 13% de los pacientes del estudio PIOPED se encontró exámenes de alta probabilidad,
certificándose TEP en 87% del grupo total y en el 95% de los que presentaban una alta
probabilidad pre-test (Figuras 2 y 3).

Figura 2. En las 2 columnas a izquierda se observan


múltiples defectos de perfusión. En las 2 columnas a
derecha la ventilación normal del mismo paciente.
Alta probabilidad de TEP.

Figura 3. Filas 1 y 3 ventilación; filas 2 y 4 perfusión.


Nótese la disminución global de la perfusión en todo
el pulmón derecho lo cual es compatible con TEP
masivo por trombo ubicado en el tronco.

La probabilidad intermedia ocurrió en el 39% de los pacientes, 29% de los cuales tuvieron
TEP. En este grupo la sospecha clínica también puede hacer variar la probabilidad
diagnóstica, ya que sólo el 14% de los pacientes con baja sospecha tuvo TEP, mientras que en
los de alta probabilidad pre-test el TEP se presentó en el 71% (Figura 4).
Figura 4. Gran defecto tanto en ventilación (A) como en perfusión
(B) que compromete la mitad del pulmón derecho debido a un
derrame pleural. Estudio de probabilidad intermedia.

Por último, baja probabilidad se vió en el 34% de los pacientes y de éstos sólo el 13% tuvo
TEP, correspondiendo a un 4% en los de baja sospecha clínica y a un 43% en los de alta
sospecha clínica (Figura 5).

Figura 5. Filas 1 y 3 ventilación; filas 2 y 4 perfusión. En proyección


OPI se observa defecto de ventilación con perfusión normal como
consecuencia de un tapón mucoso.

En el caso específico de nuestro Laboratorio, las cifras son algo diferentes, probablemente por
el tipo de pacientes que son referidos. El número de estudios de probabilidad intermedia es
muy bajo y la mayoría de los enfermos enviados tiene una sospecha clínica muy alta de TEP.
Por lo tanto, la concordancia de nuestros resultados con el estudio angiográfico es muy alto
(mayor a un 90%).
Patologías que simulan TEP
Existe una variedad de enfermedades que pueden originar un defecto V/Q discordante, pero
afortunadamente no son frecuentes. Estas enfermedades producen oclusión vascular porque se
compromete el lumen, la pared o bien el tejido alrededor del vaso.

La causa más frecuente es el TEP crónico. Alrededor del 35% de los pacientes con TEP
presentan resolución incompleta de su cuadro desde el punto de vista cintigráfico. Por lo tanto
se debería obtener un estudio V/Q unos 3 meses después del episodio agudo para que sirva
como base de eventuales futuras interpretaciones.

Otras condiciones que pueden alterar la V/Q en forma discordante son:

 Lumen: otro tipo de émbolos, tumores.


 Pared arterial: vasculitis, enfermedad del tejido conectivo, TBC, irradiación.
 Anomalías vasculares: agenesia arteria pulmonar, coartación, malformaciones, shunts.
 Compresión extrínseca: carcinoma o fibrosis mediastinal o hiliar.
 Errores de interpretación.

Venografía isotópica
Dado que entre el 60 - 90% de los casos de tromboembolismo pulmonar se origina en las
extremidades inferiores y pelvis, es importante diagnosticar precozmente la trombosis venosa
profunda (TVP). Ella es a veces de difícil diagnóstico, ya que es silente o bien su
sintomatología es atípica y se confunde con otros cuadros. Por ello se ha desarrollado un
método cintigráfico para ayudar al diagnóstico de esta entidad, la venografía isotópica (VI).

La VI consiste en inyectar un volumen de más o menos 10 ml en forma continua en las venas


del dorso de ambos pies para obtener imágenes dinámicas y estáticas del paso del material
radioactivo por los vasos profundos de ambas extremidades. Su correlación con TVP de
grandes vasos (poplítea, femoral, ilíaca y cava inferior) es 100%. El radiofármaco más
utilizado es el pertecnetato de 99mTc (TcO4), pero cualquier compuesto marcado con 99mTc
puede ser utilizado, incluso los MAA, los cuales en lugar de ser inyectados para la perfusión
por el antebrazo son inyectados por los pies (Figuras 6 y 7).
Figura 6. Venografía isotópica realizada con TcO4 observándose
obstrucción (flecha) a nivel de la vena ilíaca izquierda.

Figura 7. Venografía isotópica


realizada con MAA. Se observa
obstrucción (flecha) a nivel femoral
izquierdo alto con gran circulación
colateral.

Con objeto de prevenir o minimizar el paso de TcO4 a las venas superficiales, se usa un
torniquete a nivel del tobillo y otro inmediatamente por debajo de la rodilla. Con ello
aseguramos un buen flujo hacia las venas poplíteas y femorales. Como la vena dorsal del pie
es frágil y además está instalado el torniquete, es necesario ser extremadamente cuidadoso
con la inyección para evitar su ruptura.

La principal limitación de la VI es que identifica el sitio de oclusión pero no el trombo. No


puede, además, diferenciar si la obstrucción es intra o extraluminal. Por último, si la
obstrucción es distal a la vena poplítea, el resultado es variable, debido fundamentalmente a la
existencia de gran cantidad de comunicantes.

Un estudio anormal nos muestra la detención del ascenso del compuesto radioactivo y,
consecuentemente, la aparición de colaterales, cuyo número depende del grado de la
obstrucción. En las imágenes estáticas aparecen zonas captantes en relación a la obstrucción.
En nuestro Laboratorio sólo consideramos como signo de obstrucción la detención y la
aparición de colaterales, con lo cual la sensibilidad disminuye levemente a 85 - 90%, pero la
especificidad es de 100%. Es común confundir en las vistas estáticas una dilatación varicosa
con una zona captante.

Debido a las limitaciones de la VI, se ha probado una gran variedad de radiofármacos, sin
obtener resultados mejores que los ya obtenidos con la VI. Sin embargo, en estos momentos
se encuentran en etapa de investigación tres métodos que parecen promisorios: plasmina,
anticuerpos monoclonales de antifibrina y péptidos sintéticos, todos ellos marcados con 99mTc
y cuyo objetivo es detectar el trombo fresco, de menos de 48 horas.

Resumen
Si bien el diagnóstico de TEP requiere del uso de las imágenes, la información clínica es
esencial para descartar enfermedadess que se presentan en forma similar al TEP.

El cintigrama V/Q ha sido usado por años; debido a la gran variedad de alternativas de
alteraciones de V/Q se ha desarrollado una categorización basada en probabilidades. Un
estudio prospectivo multi-institucional (PIOPED) demostró angiográficamente que 87% de
los pacientes con V/Q de alta probabilidad tenían TEP, en comparación con sólo el 13% en de
los de baja probabilidad y el 29% de los de probabilidad intermedia. Si a esto agregamos la
probabilidad clínica pre-test es posible obtener aún mejor correlación con el estudio
angiográfico.

La decisión de realizar o no una arteriografía depende del grado de certeza diagnóstica que se
necesite. En general, en pacientes en que las probabilidades clínica y cintigráfica son
concordantes, no es necesaria una confirmación angiográfica. Los pacientes que más
necesitan angiografía son aquellos de probabilidad intermedia o bien los de baja probabilidad,
pero con alta sospecha clínica.

La VI es una técnica altamente específica para el diagnóstico de TVP y debe ser utilizada
como complemento en el estudio del TEP.

Referencias escogidas
1. McNeil BJ, Holman L, Adelstein J. The scintigraphic definition of pulmonary
embolism JAMA 1974; 227: 753-756.
2. Ramana L, Alderson PO, Waxman AD et al. Regional comparison of technetium-
99m-DTPA aerosol and radioactive gas ventilation (xenon and krypton) studies in
patients with suspected pulmonary embolism. J Nucl Med 1986; 27: 1391-1396.

3. Lowe V, Sostman D. Pulmonary Embolisn. En: Nuclear Medicine in Clinical


Diagnosis and Treatment. London: Churchill Livingstone, 1995: 29-46.

4. Phegley D, Secker-Walker R. Respiratory System. En: Nuclear Medicine Technology


and Techniques. St Louis: Mosby, 1994: 252-270.

La embolia pulmonar (EP) es una seria complicación, a menudo fatal, de la trombosis venosa
profunda (TVP). Aunque su verdadera incidencia es desconocida, se considera una condición
frecuente. De acuerdo a varios estudios realizados en Norteamérica, la incidencia de
tromboembolismo venoso fluctuaría entre 170.000 y 650.000 casos anuales, de los cuales
fallecen alrededor de 50.000.

El diagnóstico clínico de la EP es definitivamente difícil, con frecuencia se le subdiagnostica


y no pocas veces se sobrediagnostica. El diagnóstico antemorten de la EP fatal es bajo, con un
rango de 12 a 40%, con un promedio de 24%. Por otro lado, más del 75% de los pacientes en
los que se sospecha esta condición finalmente no la presentan. Las razones para estas
dificultades son lo inespecífico de síntomas y signos y el amplio espectro en la presentación
clínica, que va desde el paciente asintomático hasta la muerte súbita.

Debido a los motivos descritos, el diagnóstico de certeza se basa en exámenes imagenológicos


orientados a demostrar evidencias directas o indirectas de EP. El esquema diagnóstico
utilizado durante las últimas décadas usa como herramienta fundamental la cintigrafía
pulmonar con estudio de ventilación y perfusión. Una cintigrafía pulmonar normal o con alta
probabilidad de EP es razonablemente certera para descartar esta enfermedad o para iniciar
medidas terapéuticas, respectivamente. Desafortunadamente, estos resultados se obtienen sólo
en un cuarto de los casos, de tal forma que la mayoría de los pacientes quedan sin un
diagnóstico preciso luego de este examen. En este grupo se ha propuesto utilizar la
ecotomografía doppler color de las venas de las extremidades inferiores, en busca de una
fuente embólica. Si el resultado es positivo, se inicia el tratamiento, en cambio si es negativo
se indica una angiografía pulmonar, o puede repetirse el estudio doppler color de
extremidades inferiores en los días siguientes.

El rendimiento de la ecotomografía doppler color venosa de las extremidades inferiores en


pacientes con EP demostrada angiográficamente varía entre un 5 y un 29%, por lo que en la
mayoría de los casos no se demuestra la TVP con este método.

La angiografía pulmonar sigue siendo hoy en día el estándar de referencia (goldstandard) para
el diagnóstico de EP. A pesar de la baja mortalidad (menos del 1%) y morbilidad (2-5%)
relacionada a este procedimiento, por cierto menor que la del tratamiento anticoagulante
empírico (1-2% mortalidad, 5-25% morbilidad), es una herramienta diagnóstica poco
utilizada. Existen trabajos que demuestran que sólo el 12 a 14% de los pacientes con un
cintigrama pulmonar no diagnóstico son examinados con una angiografía pulmonar para
confirmar o excluir una EP, lo que traduce que en un número significativo de enfermos las
medidas terapéuticas son adoptadas sin elementos de juicio completamente objetivos.

Es en este ambiente donde ha emergido la angiografía pulmonar por tomografía computada


helicoidal o angiotac pulmonar, como un examen no invasivo capaz de evaluar directamente
el árbol vascular pulmonar, con excelente rendimiento diagnóstico, que permite entregar en
forma rápida y segura, información fundamental para el proceso de toma de decisiones en este
complicado grupo de pacientes.

Consideraciones tecnicas
El estudio vascular es una de las aplicaciones más interesantes e innovadoras de la tomografía
computada helicoidal. Estos equipos son capaces de adquirir datos en forma continua, rápida
y volumétrica durante sólo un período de apnea voluntaria por parte del paciente. Esto
permite evaluar los vasos sanguíneos durante la fase de opacificación máxima, con gran
comodidad para el sujeto estudiado.

En la angiotac pulmonar el enfermo es ubicado en decúbito dorsal, con sus brazos extendidos
por sobre la cabeza. A través de una vía venosa central o periférica, idealmente en las venas
de la fosa antecubital (pliegue del brazo), con una cánula de teflón 20 G o de mayor diámetro,
se administran 100 ml de contraste yodado hidrosoluble al 60%, con un flujo de 2,5 a 4 ml/s.
Para tal efecto se utiliza una inyectora automática, que permite un flujo de administración
constante del medio de contraste y una coordinación precisa, ya que luego de 14 a 16
segundos de iniciada la infusión se comienza el estudio tomográfico. Este consiste en cortes
continuos de 3 ó 4 mm de espesor en dirección caudo-craneal, desde el nivel inmediatamente
por sobre el diafragma hasta el cayado aórtico. De esta forma quedan registradas la arteria
pulmonar, sus ramas principales y las ramas lobulares y segmentarias. También se logra la
visualización de ramas subsegmentarias y distales, pero con menor nitidez. Una vez obtenidos
los datos, éstos se reprocesan con traslape, es decir sobreponiendo parcialmente la
información obtenida en cada corte, con el objetivo de mejorar la resolución. Esta es una
capacidad exclusiva de la tecnología helicoidal. El examen se considera positivo para embolia
pulmonar cuando se visualiza un defecto de llenamiento hipodenso endoluminal o bien
cuando este material ocupa todo el lumen vascular, amputándolo (Figuras 1 y 2). Si este
defecto de llenamiento se encuentra adherido a la pared arterial o presenta ángulos obtusos
respecto de ésta, se considera un émbolo antiguo ( Figura 3 ).
Figura 1. Hombre de 47 años sano con disnea súbita. La
angiotac demuestra un defecto de llenamiento alargado que
ocupa parcialmente ambas arterias pulmonares, compatible
con EP.

Figura 2. Mujer de 53 años, hipertensa que consulta por dolor


torácico. Se observa material hipodenso que dilata y ocupa
casi totalmente la arteria para el segmento basal lateral
izquierdo, el que corresponde a un émbolo (flecha).
Figura 3. Paciente de 60 años con historia de TVP en
tratamiento y disnea progresiva. Se observa un trombo
adherido a la pared de la arteria pulmonar derecha, compatible
con TEP crónico (flechas).

Rendimiento diagnóstico y ventajas de la Angiotac


Desde 1992 se han realizado varios trabajos prospectivos utilizando angiotac pulmonar y
corroborando sus resultados con la angiografía pulmonar como estándar de referencia (Tabla
1). Estos demuestan que el angiotac es altamente sensible y específico en la detección de
trombos hasta el nivel segmentario, presentando una sensibilidad y especificidad de
aproximadamente 90%. El valor predictivo positivo alcanza prácticamente el 100%.

TABLA 1
RENDIMIENTO DIAGNOSTICO DE LA ANGIOTAC PULMONAR
AUTORES (AÑOS) N SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD VPP VPN
Remy-Jardin et al 42 100% 96% 95% 100%
(1992)
Goodman et al 20
(1995)
Vasos Centrales 86% 92% 86% 92%
Todos los Vasos 63% 89% 88% 67%
Teigen et al (1995) 60
Vasos Centrales 88% 98% 94% 95%
Todos los Vasos 65% 97% 94% 82%
Van Rossum et al 45 71% 97% 83% 95%
(1996)
Van Rossum et al 149
(1996)
Vasos Centrales 92% 95% 93% 95%
Todos los Vasos 88% 95% 93% 91%
Remy-Jardin et al 75
(1996)
Vasos Centrales 95% 75% 100% 95%
Todos los Vasos 91% 78% 100% 89%

La angiotac presenta como ventajas comparativas la evaluación directa del árbol vascular
pulmonar, su carácter no invasivo, su rapidez, la comodidad para el paciente, un costo
razonable y una disponibilidad creciente. Otra ventaja notable es la capacidad de explorar
otros órganos intratorácicos como el pulmón, la pleura, el corazón o el mediastino, que
pueden ser la fuente de los síntomas, lo que es de especial importancia, dado lo extenso del
diagnóstico diferencial de la EP( Figura 4 ).

Figura 4. Paciente de 39 años, sexo femenino, usuaria de


anticonceptivos hormonales. Se queja de dolor torácico en
puntada de costado izquierdo. La angiotac demuestra una
condensación basal izquierda y dilatación de la aurícula
izquierda, sugerente de valvulopatía mitral. Exámenes
posteriores confirmaron una estenosis mitral y una neumonía
lóbulo inferior izquierdo.

La angiotac pulmonar puede complementarse con el estudio de las venas de las extremidades
superiores e inferiores en busca de una fuente embólica. Esto se puede realizar
inmediatamente después de terminada la exploración del árbol vascular pulmonar,
aprovechando el contraste administrado, efectuando cortes en la raíz de las extremidades
superiores e inferiores, visualizando las venas subclavias, axilares, iliacas y femorales.
También se puede realizar a continuación de la angiotac pulmonar una flebografía por
tomografía computada helicoidal de las extremidades inferiores, inyectando contraste yodado
diluido con suero fisiológico a través de venas dorsales en ambos pies. Este procedimiento,
que prolonga sólo en aproximadamente 11 minutos la exploración total del paciente, presenta
un rendimiento similar a la flebografía tradicional, con la ventaja adicional de obtener una
información completa de la enfermedad tromboembólica pulmonar en un solo examen.
Limitaciones de la angiotac pulmonar
Como todo método diagnóstico moderno y complejo, la interpretación de la angiotac
pulmonar requiere de una curva de aprendizaje y de experiencia en imágenes con anatomía
axial. Esto se puede lograr en un centro donde se realicen con cierta frecuencia este tipo de
exámenes en un plazo razonable. El grado de coincidencia inter e intraobsevador en la
interpretación de la angiotac pulmonar es similar o algo más favorable que el demostrado para
la cintigrafía o la angiografía pulmonar.

Entre un 5 y un 10% de las angiotac resultan no diagnósticas o de rendimiento limitado.


Dentro de las razones propuestas para esta falla diagnóstica están la falta de opacificación
adecuada de las arterias pulmonares y sus ramas, artefactos por movimiento respiratorio y la
cada vez más frecuente obesidad mórbida; pacientes con 120 o más kilogramos de peso
atenúan en forma significativa el haz de radiación, lo que disminuye la resolución de las
imágenes.

La limitación más importante de la angiotac pulmonar es la detección de trombos


subsegmentarios aislados. Su sensibilidad baja hasta un 63% cuando se consideran estos
vasos. Sin embargo, la gravitación de esta limitante es controvertida. La prevalencia y
significado de la embolia pulmonar subsegmentaria aislada es poco conocida. La embolia
pulmonar aguda es tipicamente múltiple y bilateral, con un promedio de 6 a 8 émbolos por
paciente. En el estudio PIOPED, tal vez el más contundente desde el punto de vista
metodológico, demostró una incidencia de 5,6% de embolia pulmonar confinada a las ramas
subsegmentarias o más periféricas. A pesar de su aparente baja frecuencia, las embolias
subsegmentarias tienen importancia en los pacientes con baja reserva cardiopulmonar, en los
cuales podrían desencadenar una descompensación. En pacientes con reserva cardiopulmonar
normal, la EP subsegmentaria frecuentemente no se trata y su reelevancia se relaciona con la
posibilidad de una recurrencia, eventualmente de mayor magnitud. En este grupo de enfermos
la detección de la fuente embólica sería de mayor importancia.

Indicaciones
Considerando que el esquema diagnóstico tradicional para EP no presenta una eficiencia
adecuada, algunos autores proponen la utilización exclusiva de métodos diagnósticos que
visualicen directamente los émbolos en la arteria pulmonar, como son la angiotac y la
angiografía pulmonar. Sin embargo, aún faltan estudios masivos y multicéntricos que utilicen
angiotac pulmonar para plantear un cambio radical al esquema diagnóstico actual.

Desde nuestro punto de vista, la angiotac pulmonar debiera indicarse en aquellos pacientes
con sospecha clínica de EP, hemodinámicamente estables y con una radiografía de tórax
anormal. (Figura 5) De acuerdo al PIOPED, este grupo constituye aproximadamente el 75%
de los casos.
Figura 5. Algoritmo que resume el empleo de los exámenes
diagnósticos para el estudio de pacientes con sospecha de embolia
pulmonar. EP= embolia pulmonar TTO= tratamiento; RCPN=
reserva cardiopulmonar normal; RCPNA= reserva cardiopulmonar
anormal.

La cintigrafía pulmonar debe reservarse para aquellos pacientes en que la radiografía de tórax
inicial es normal, especialmente los que provienen de la comunidad y poseen una reserva
cardiopulmonar normal.

La angiografía pulmonar es el examen de primera elección en el paciente hospitalizado,


hemodinámicamente comprometido, con claros factores de riesgo o alta sospecha clínica de
EP, en los cuales este procedimiento tiene además un rol terapéutico.

Dado su alto valor predictivo positivo, una angiotac pulmonar positiva no requiere de otros
procedimientos diagnósticos. De acuerdo a la magnitud y repercusión clínica del evento, se
decidirá si se trata en forma sistémica o endovascular. Una angiotac pulmonar negativa en un
paciente con reserva cardiopulmonar baja y con alta sospecha clínica, probablemente derivará
en una angiografía pulmonar. En enfermos con reserva cardiopulmonar normal, el trabajo
diagnóstico puede detenerse o bien complementarse con un estudio de fuente embólica.

En suma, la angiotac pulmonar es un método diagnóstico emergente derivado de una de las


aplicaciones más interesantes e innovadoras de la tecnología helicoidal, el estudio del árbol
vascular.

La experiencia clínica obtenida hasta hoy demuestra que es un examen rápido, seguro y con
un excelente rendimiento en la detección de embolia pulmonar hasta el nivel segmentario.
Además, presenta una importante ventaja comparativa, que consiste en la capacidad de
estudiar otros órganos intratorácicos con la posibilidad de entregar diagnósticos alternativos a
la embolia pulmonar.
La desventaja más importante de la angiotac pulmonar es su bajo rendimiento en la detección
de embolia pulmonar subsegmentaria aislada. Esta condición, aunque poco frecuente, puede
tener relevancia en pacientes con baja reserva cardiopulmonar, en los que una angiotac
negativa asociada a claros factores de riesgo o alta sospecha clínica probablemente significará
una angiografía pulmonar.

No nos cabe duda que la angiotac pulmonar es una técnica promisoria que en un futuro
próximo será una herramienta fundamental en el diagnóstico de la embolia pulmonar.

Referencias escogidas
1. Goldhaber SE: Pulmonary Embolism. N Engl J Med 1998; 339: 93-104.

2. The PIOPED investigators. Value of the Ventilation/Perfusion scan in acute


pulmonary embolism: results of the Prospective Investigation of Pulmonary Embolism
Diagnosis (PIOPED). JAMA 1990; 263: 2753-9.

3. Goodman LR, Lipchik RJ: Diagnosis of Acute Pulmonary Embolism: Time for a new
approach. Radiology 1996; 199: 25-7.

Heparinas
La heparina es el anticoagulante de elección cuando se requiere un efecto rápido, ya que su
acción es inmediata cuando se administra por vía intravenosa (IV). La heparina no
fraccionada se ha utilizado en dosis bajas para la profilaxis primaria y en dosis altas para el
tratamiento de la trombosis. Cuando la heparina no fraccionada se usa en dosis terapéuticas,
su efecto anticoagulante debe ser monitorizado y la dosis ajustada frecuentemente.

La heparina es efectiva y está indicada para la prevención y tratamiento del tromboembolismo


venoso, tratamiento precoz de la angina inestable e infarto agudo del miocardio, en cirugía
cardíaca con circulación extracorpórea, hemodiálisis, cirugía vascular, durante y después de la
angioplastía coronaria y en casos seleccionados de coagulación intravascular diseminada,
entre otras indicaciones.

Estructura y mecanismos de acción de la heparina

La heparina es un glicosaminoglicano compuesto de cadenas, en las que se alternan residuos


de D-glucosamina y ácido urónico. Su efecto anticoagulante está determinado por un
pentasacárido único con alta afinidad por la antitrombina III (ATIII), que está presente en sólo
un tercio de las moléculas de heparina. La interacción de la heparina con la ATIII induce un
cambio conformacional en esta última, acelerando en forma importante su capacidad para
inactivar la trombina y los factores IXa, Xa, XIa y XIIa; de éstos, la trombina y el factor Xa
son los más sensibles a la inhibición. La heparina no fraccionada es heterogénea con respecto
a su tamaño molecular, actividad anticoagulante y propiedades farmacocinéticas.

El peso molecular de la heparina varía entre 5.000 y 30.000 daltons, con un promedio de
15.000. La actividad anticoagulante de la heparina es heterogénea porque:

1. Sólo 1/3 de las moléculas de heparina administradas tiene actividad anticoagulante


mediada por ATIII.
2. La propiedad anticoagulante está fuertemente influenciada por el largo de las
cadenas de la molécula.
3. Su excreción depende del tamaño molecular.

Administración, farmacocinética y farmacodinamia

La heparina se puede administrar por vía IV o subcutánea. Existe evidencia de que la heparina
usada en forma intermitente por vía IV se asocia con mayor frecuencia a complicaciones
hemorrágicas, por lo que actualmente se prefiere su administración por vía IV continua. La
eficacia y seguridad de la heparina utilizada por vía subcutánea o IV son equivalentes,
siempre y cuando las dosis usadas sean las adecuadas. Sin embargo, si se elige la vía
subcutánea, la dosis inicial debe ser lo suficientemente alta para contrarrestar su menor
biodisponibilidad.

La heparina en la circulación se une a varias proteínas plasmáticas, células endoteliales y


macrófagos, lo que contribuye a su complicada farmacocinética. La heparina es aclarada
desde el plasma a través de un mecanismo rápido saturable y otro más lento de primer orden.
La fase saturable se debe a la unión de la heparina a los receptores en las células endoteliales
y macrófagos, donde es internalizada y depolimerizada; el aclaramiento lento es
principalmente renal. En dosis terapéuticas, una proporción considerable de la heparina
administrada es removida de la circulación por el mecanismo rápido saturable. Debido a esta
cinética, la respuesta anticoagulante de la heparina no es lineal, por lo que a medida que se
aumenta la dosis, crece en forma desproporcionada tanto la intensidad como la duración de su
efecto. Por ejemplo, la vida media biológica aparente de la heparina aumenta de
aproximadamente 30 minutos con un bolo IV de 25 U/kg a 60 minutos con un bolo de 100
U/kg.

Control de laboratorio y relación dosis respuesta de la heparina

El efecto anticoagulante de la heparina es comúnmente controlado mediante el tiempo de


tromboplastina parcial activado (TTPA), prueba sensible al efecto inhibitorio de la heparina
sobre la trombina, factor Xa y factor IXa.

El rango terapéutico recomendado en el tratamiento de los pacientes con trombosis venosa se


basa en estudios hechos en conejos, en los que se demostró que la extensión del trombo se
previene con una prolongación del TTPA de 1,5 a 2 veces el valor basal. Desgraciadamente,
los diferentes reactivos comerciales para la determinación del TTPA varían mucho en su
respuesta a la heparina. Por esta razón, se recomienda que los rangos terapéuticos sean
establecidos por cada laboratorio midiendo simultáneamente los niveles plasmáticos de
heparina y TTPA en pacientes tratados con heparina. Variables técnicas que afectan la
respuesta del TTPA a la heparina son el sistema utilizado para la detección del coágulo, tipo
de activador de contacto y la composición fosfolipídica del reactivo. La respuesta del TTPA a
la acción anticoagulante de la heparina se reduce en el embarazo, neoplasias, trombosis aguda
y cirugía mayor, situaciones que se asocian a aumento de factores procoagulantes.

La reconocida eficacia de la heparina en el tratamiento de la trombosis venosa depende de


alcanzar un adecuado nivel anticoagulante, efecto que se puede monitorizar tanto con el
TTPA como con la medición del nivel de heparina. Los resultados de diferentes estudios
aleatorios han mostrado que para ser efectiva, la heparina debe administrarse en una dosis
inicial de 5.000 U seguida por al menos 30.000 U en 24 horas, ajustando la dosis según el
rango terapéutico del TTPA. Durante las primeras 24 horas se debería controlar un TTPA 6
horas después del bolo inicial y cada 24 horas después de estabilizar la dosis. El ajuste de la
dosis ha demostrado ser muy variable y se han propuesto nomogramas para tratar de
optimizar los ajustes, ejemplo de uno de ellos se muestra en la Tabla 1. Este nomograma no es
aplicable de la misma forma para todos los reactivos de TTPA utilizados y debería evaluarse
localmente; sin embargo, permite uniformar los criterios para ajustes de dosis.

Tabla 1.
Heparina IV: Monitorización y ajuste de dosis
Vel.infusión Cambio dosis Acción Siguiente
TTPA (segs)
(ml/hora) (U/24 horas) adicional TTPA

<45 +6 + 5.760 Bolo 5.000 U 4-6 horas

46-54 +3 + 2.880 Nada 4-6 horas

55-85 0 0 Nada Mañana siguiente

86-110 -3 - 2.880 Parar infusión 1 hora 4-6 h post-reinicio

>110 -6 - 5.760 Parar infusión 1 hora 4-6 h post-reinicio

Limitaciones de la heparina

Las limitaciones de la heparina no fraccionada son consecuencia de sus propiedades


farmacocinéticas, biofísicas y antihemostáticas. Las limitaciones farmacocinéticas nacen de su
unión a proteínas plasmáticas y células endoteliales, lo que resulta en un complicado
mecanismo de aclaramiento. Esto limita su biodisponibilidad a bajas dosis y es responsable de
las marcadas variaciones interindividuales en respuesta a una determinada dosis.

Efectos adversos

Sangrado. La complicación más importante de cualquier tratamiento anticoagulante es el


sangrado. La heparina puede producir sangrado anormal por inhibición de la coagulación
sanguínea, disfunción plaquetaria y aumento de la permeabilidad capilar; sin embargo, su
acción anticoagulante es probablemente responsable de la mayoría de los accidentes
hemorrágicos. El riesgo de hemorragia durante el tratamiento con heparina está influenciado
por:

 dosis de heparina y respuesta anticoagulante del paciente;


 forma de administración de la heparina;
 condición clínica del paciente;
 uso concomitante de drogas antiplaquetarias o agentes fibrinolíticos.

En el tratamiento del tromboembolismo venoso con heparina utilizada en forma de infusión


continua, las tasa de complicaciones hemorrágicas es menor al 5%. Esta cifra es
significativamente superior en series de pacientes tratados con heparina IV intermitente.
Aunque no existen estudios diseñados para comparar el efecto sobre el sangrado de diferentes
dosis de heparina o diferentes niveles de respuesta, se ha sugerido que las hemorragias son
más frecuentes cuando las pruebas de laboratorio in vitro están excesivamente prolongadas.
No existe evidencia de que el uso de heparina no fraccionada en bajas dosis subcutáneas para
profilaxis perioperatoria, se asocie a sangrados mayores o fatales, aunque se ha demostrado
una mayor frecuencia de sangrados menores y pérdida total de sangre.

Osteoporosis. Existe evidencia de que el uso de heparina por largo tiempo produce
osteoporosis. La gran mayoría de los estudios que demuestran osteoporosis se han realizado
en pacientes que fueron tratados con al menos 20.000 U/día por al menos 3 meses. Por lo
tanto, pacientes que reciben heparina por un tiempo mayor a este lapso se deben considerar en
riesgo de desarrollar osteopenia.

Trombocitopenia. La disminución del recuento de plaquetas es una complicación reconocida


del tratamiento con heparina. Existen dos formas de trombocitopenia inducida por heparina
(TIH): una forma precoz, benigna, no inmune y reversible y una forma más tardía, grave,
mediada por anticuerpos. El mecanismo que determina la forma precoz se desconoce, aunque
probablemente esté asociado a la interacción de la heparina con las plaquetas. Por otra parte,
la forma inmune de TIH se caracteriza por activación de las plaquetas mediada por
anticuerpos y trombosis. La incidencia de esta forma de TIH es de alrededor de 1-3% en
Estados Unidos y Europa. En Chile no se dispone de estudios sobre incidencia de TIH,
aunque pareciera ser una complicación relativamente rara de la terapia con heparina.
Típicamente la TIH se manifiesta por trombocitopenia que aparece 5-15 días después de
iniciado el tratamiento con heparina (media, 10 días), que en la mayoría de los casos progresa
a niveles muy bajos de recuento de plaquetas. La TIH se asocia frecuentemente a trombosis
venosa y arterial, siendo esta última la forma más grave del cuadro. El diagnóstico de TIH se
basa en el cuadro clínico, exclusión de otras causas de trombocitopenia y la demostración en
el laboratorio del anticuerpo dependiente de heparina. El recuento de plaquetas vuelve a su
valor basal aproximadamente una semana después de suspender la administración de
heparina.

Otros efectos adversos. La heparina puede producir lesiones cutáneas urticariales y necrosis.
La necrosis cutánea ocurre en los sitios de inyección subutánea, con una forma menos grave
caracterizada sólo por enrojecimiento y pápulas dolorosas. Se han comunicado algunos casos
de hipoaldosteronismo y priapismo asociados al uso de heparina.

Heparinas de bajo peso molecular


Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) son una nueva clase de anticoagulantes que
están reemplazando a la heparina no fraccionada en muchas indicaciones. El desarrollo de las
HBPM fue estimulado por la demostración experimental que, con un efecto antitrombótico
equivalente, las HBPM producían menor sangrado que la heparina estándar de la cual derivan.
Estudios clínicos han demostrado que las HBPM son agentes antitrombóticos seguros y
efectivos para la prevención y tratamiento de la trombosis venosa.

Las HBPM derivan de la heparina no fraccionada por depolimerización química o enzimática,


que produce fragmentos de un tercio el tamaño de la heparina, con un peso molecular
promedio de 4.000-5.000 daltons. Esta modificación de la molécula produce:

1. Cambio en el perfil anticoagulante con pérdida progresiva de su capacidad de inhibir


la trombina.
2. Reducción de la capacidad de unirse a proteínas.
3. Menor unión a las plaquetas.

Desde el punto de vista de su uso clínico, estas características se traducen en un aumento de la


biodisponibilidad (>90%); prolongación de la vida media desde la circulación, lo que permite
su uso una o dos veces al día, y respuesta antitrombótica predecible, lo que posibilita usarla
sin monitorización de laboratorio. Algunas de las HBPM actualmente disponibles para uso
clínico se muestran en la Tabla 2.

Tabla 2.
Heparinas de bajo peso molecular
Agente Nombre comercial Peso molecular Razón anti-Xa:IIa

Dalteparina Fragmin 5.819 2,1:1

Enoxaparina Clexane 4.371 2,7:1

Nadroparina Fraxiparin 4.855 3,2:1

Tizaparina Logiparin 5.866 1,9:1

Uso clínico de las HBPM. En la prevención de la trombosis venosa en pacientes sometidos a


cirugía general, ensayos aleatorios han demostrado que las HBPM son tanto o más eficaces
que la heparina no fraccionada. En cuanto al tratamiento de la trombosis venosa, estudios
recientes muestran que las HBPM administradas en dosis subcutánea fija son al menos tan
efectivas como la heparina no fraccionada, con una tasa comparable de complicaciones
hemorrágicas y con una tendencia creciente a su uso en forma ambulatoria. En la Tabla 3 se
muestran algunos de los esquemas que utilizan HBPM para profilaxis y tratamiento de la
trombosis venosa.

Tabla 3.
Uso clínico de las heparinas de bajo peso molecular
Dosis recomendada

Cirugía general Cirugía ortopédica Tratamiento de la


Agente
(riesgo bajo) (riesgo alto) trombosis venosa

Enoxaparina 20 mg. 40 mg. 1 mg/kg/12 horas

Daltaparina 2.500 UI 5.000 UI 200 U/kg/24 horas

Tinzaparina 3.500 UI 50 U/kg/24 horas 175 U/kg/24 horas

HBPM y embarazo. La heparina es el anticoagulante de elección en el embarazo debido a


que no cruza la placenta y por lo tanto no afecta la hemostasia del feto. Estudios recientes han
demostrado que el uso de HBPM en el embarazo es de riesgo y eficacia equivalentes a la
heparina no fraccionada; sin embargo, se requiere de más estudios para establecer la dosis
adecuada para cada situación, especialmente en embarazadas con déficit de proteínas
anticoagulantes naturales.

Cumarinicos
Los cumarínicos son compuestos orgánicos derivados de la 4-hidroxicumarina, núcleo con
estructura similar a la vitamina K. Los anticoagulantes orales (ACO) producen su efecto
anticoagulante por interferencia con la interconversión cíclica de la vitamina K y su 2,3
epóxido (Figura 1). La vitamina K es un cofactor para la carboxilación postranslacional de los
residuos de ácido glutámico de los factores de la coagulación II, VII, IX, X y las proteínas C y
S. Los factores decarboxilados son biológicamente inactivos en la coagulación.

Figura 1. La vitamina K1 es reducida a vitamina KH2 por dos


enzimas sensibles a los cumarínicos, vitamina K y vitamina K
epóxido reductasas.
Anticoagulantes de uso clínico

Acenocumarol. Este es el ACO más ampliamente utilizado en Chile. Se absorbe por el tracto
gastrointestinal y la máxima concentración plasmática se alcanza a las 7 horas. Su efecto
empieza a las 36-48 horas de iniciado el tratamiento y su vida media es relativamente corta
(9-12 horas), siendo excretado principalmente por vía renal.

Warfarina. Es el ACO de uso regular en Estados Unidos y Europa, aunque está disponible
actualmente en nuestro país. La principal diferencia con el acenocumarol es su vida media
prolongada (36-42 horas), por lo que cualquier cambio de dosis se manifiesta recién al tercer
o cuarto día.

Con ambas drogas el efecto anticoagulante pleno no se alcanza antes de las 36-48 horas de
iniciada su administración. Este efecto se va desarrollando gradualmente según caen los
diferentes factores de la coagulación de acuerdo con su vida media. El factor VII y la proteína
C tiene una vida media de 6-8 horas y los factores II, IX y X se sitúan entre 1 y 3 días. La
eficacia antitrombótica se debe fundamentalmente a la depresión de los factores II y X. El
alargamiento inicial del tiempo de protrombina obedece a la caída de factor VII. Por estas
razones los anticoagulantes orales no protegen contra la trombosis hasta el cuarto o quinto día
de tratamiento.

Control de laboratorio

El tiempo de protrombina (TP) es el método de elección para controlar el tratamiento


anticoagulante (TAC) oral. El TP es sensible a la disminución de 3 de los 4 factores
dependientes de vitamina K (II, VII y X). El TP se realiza agregando calcio y tromboplastina
al plasma citratado. El término "tromboplastina" se refiere a un extracto que contiene factor
tisular y fosfolípidos obtenidos de diferentes fuentes. Las distintas tromboplastinas
disponibles varían marcadamente en su respuesta a la reducción de factores provocada por los
ACO. Por esta razón todas las tromboplastinas deben ser calibradas con respecto a una
tromboplastina estándar. Esta calibración se traduce en un "índice de sensibilidad
internacional" (ISI), que todo fabricante debe proveer con el reactivo. Utilizando este índice
se calcula en cada paciente la "razón normalizada internacional" (INR) de acuerdo con:

INR= (TP del paciente/TP del plasma control)ISI

De esta forma, son comparables los resultados obtenidos en diferentes laboratorios con
distintas tromboplastinas; ésta es la base para utilizar el INR en el control de TAC oral, en
lugar del TP expresado en segundos o como porcentaje del valor normal.

Aspectos prácticos del TAC oral

Después de iniciar la administración de ACO, no se observa efecto anticoagulante hasta que


los factores decarboxilados reemplazan a los factores normales. Dependiendo de la dosis, este
efecto puede tardar entre 2 y 7 días. Si se requiere un efecto rápido, se debe iniciar heparina y
sobreponer con el ACO por al menos 3-4 días. No se recomienda actualmente iniciar el
tratamiento con una dosis de carga, sino que con la dosis estimada de mantención (por
ejemplo 5 mg de warfarina). El tratamiento con heparina se debe suspender cuando el INR ha
estado en rango terapéutico por al menos dos días. El TP se debe controlar diariamente hasta
que se alcance el rango terapéutico y se mantenga estable por dos días. Se continúa
controlando 2-3 veces por semana por 2 semanas, dependiendo de la estabilidad del TP. Si el
TP permanece estable, la frecuencia de control se puede extender cada 4 a 6 semanas. La
efectividad y seguridad del TAC oral depende en forma crítica de la mantención del INR en
rango terapéutico. En la Tabla 4 se muestran las principales indicaciones de TAC oral y el
rango terapéutico recomendado. En cada indicación se aceptan variaciones del INR no
mayores a 0,5 con respecto al recomendado.

Tabla 4.
Indicaciones de TAC oral y rango terapEutico de INR.
Indicación INR

Trombosis venosa proximal y distal 2,5

Embolia pulmonar 2,5

Embolia pulmonar recurrente 3,5

Trombofilia sintomática 2,5

Síndrome antifosfolípido 3,5

Fibrilación auricular reumática o no reumática 2,5

Válvula cardíaca mecánica 3,5

Cardioversión, trombo mural, miocardiopatía 2,5

Efectos adversos

Hemorragia. Los determinantes mayores de las complicaciones hemorrágicas durante el


TAC oral son la intensidad del efecto anticoagulante, las características del paciente, el uso de
drogas que interfieren con la hemostasia y la duración del TAC oral. Existe una estrecha
correlación entre la intensidad de la terapia anticoagulante y el riesgo de sangrado en
pacientes tratados con cumarínicos. La tasa de hemorragias se eleva a niveles inaceptables
(sobre 20%) en el grupo de pacientes con INR superior a 4,0. En cuanto a las características
de los pacientes, existe mayor riesgo de sangrado anormal en pacientes de mayor edad, con
historia de sangrado digestivo, enfermedades cerebrovasculares e insuficiencia renal, entre las
más frecuentes. Otra potencial fuente de variación en la respuesta anticoagulante a los
cumarínicos es el uso concomitante de drogas que pueden inhibir o potenciar su efecto. En la
Tabla 5 se muestran las drogas de uso más frecuente que interfieren con la actividad de los
cumarínicos. Las recomendaciones para el manejo de las complicaciones hemorrágicas en
pacientes tratados con ACO se delinean en la Tabla 6.

Tabla 5.
Drogas que interfieren con el efecto del tratmiento
anticoagulante oral
Potencian Inhiben

Ac.mefenámico Anticonceptivos

Alopurinol Barbitúricos

Antibióticos Carbamazepina

Cimetidina Digitálicos

Clofibrato Etanol

Cloramfenicol Fenobarbital

Clorpromazina Griseofulvina

Clorpropamida Haloperidol

Diazoxide Prednisona

Esteroides anabólicos
Fenilbutazona

Fenitoína

Isoniazida

Metildopa

Tolbutamida

Tabla 6.
Recomendaciones para revertir el tratamiento anticoagulante oral

A. Hemorragia con riesgo vital: Administración inmediata Vit


K1 5mg EV lenta y concentrado complejo protrombínico 50U
FIX/Kg peso o Plasma fresco congelado 10-15 ml/Kg de peso

B. Hemorragia leve como hematuria y epistaxis: Suspender el


A.C.O. y considere Vit. K 0,5 - 2,0 mg EV.

C. INR > 4.5 sin hemorragia: Suspender A.C.O. por dos días y
controlar

D. Sangrado inesperado con niveles terapéuticos: Investigar


patología asociada por ej. renal o GI.
Otros efectos adversos. Entre los efectos adversos no hemorrágicos del TAC oral destaca la
necrosis cutánea, que se produce al inicio de la terapia con cumarínicos. Esta complicación se
presenta más frecuentemente en los pacientes portadores de un déficit de proteína C; por ello,
en estos pacientes se recomienda siempre empezar la administración de cumarínicos en
presencia de heparina.

TAC oral y cirugía

En pacientes en TAC oral que requieren cirugía, puede ser necesaria la suspensión del
tratamiento para realizar procedimientos quirúrgicos. Se debe discontinuar la administración
de cumarínicos una semana antes del procedimiento y reemplazar por heparina subcutánea.
Con dieta normal, el TP debería normalizarse dentro de los 7 días. La heparina se puede
suspender inmediatamente antes de la cirugía. Después de la cirugía se puede reinstalar la
administración de heparina o de cumarínicos; el tiempo entre la cirugía y la reinstalación de
los anticoagulantes depende del balance entre el riesgo de sangrado y trombosis
postoperatoria.

Referencias escogidas
1. Hirsh J, Dalen JE, Deykin D, Poller L, Bussey H. Oral anticoagulants. Mechanism of action,
clinical effectiveness, and optimal therapeutic range. Chest 1995; 108: 231S-246S.

2. Hirsh J, Raschke R, Warkentin TE, Dale

La enfermedad tromboembólica pulmonar (TEP) es la tercera en frecuencia entre las


enfermedades cardiovasculares y es una importante causa de mortalidad.

El TEP masivo agudo es una entidad claramente distinguible dentro de la enfermedad


tromboembólica y constituye una emergencia médica con un pronóstico reservado, que hasta
hace unos pocos años no tenía un tratamiento capaz de cambiar en forma significativa el curso
de la enfermedad.

La mortalidad global del TEP no supera el 8%, cifra que contrasta con la observada en el TEP
masivo, en el que bordea el 60% - 70%. Tal es su importancia que, aunque representa sólo 3 a
4% del total, el TEP masivo está involucrado en el 70% de las muertes asociadas a TEP,
siendo atribuible plenamente a su carácter masivo alrededor de la mitad de estos casos.

Fisiopatológicamente, el principal efecto que ocurre en el TEP masivo es el aumento súbito


de la resistencia vascular pulmonar, determinado por la obstrucción al flujo por el émbolo.
Convencionalmente se considera que un émbolo debe obstruir sobre el 50% para ser rotulado
de masivo. Esto lleva a un brusco aumento de la presión de arteria pulmonar y un trastorno
circulatorio que hace caer rápidamente al paciente a una inestabilidad hemodinámica y a
claudicación del ventrículo derecho.

Se necesita un alto grado de sospecha para hacer un diagnóstico precoz y tomar las medidas
terapéuticas necesarias lo más pronto posible, ya que dos tercios de las muertes ocurren
durante las primeras horas de evolución del evento agudo. Desafortunadamente, el
diagnóstico no siempre es precoz, por lo que el hallazgo de TEP masivo continúa siendo un
hecho frecuente e inesperado en las necropsias de pacientes que fallecen sin una clara causa
identificada.

Enfoque diagnóstico
Este grupo de pacientes no está en condiciones de ser sometido a los tradicionales algoritmos
de evaluación diagnóstica utilizados generalmente para el TEP. Por ejemplo, se hace al menos
engorroso someter a estos pacientes a un cintigrama de perfusión, ya que ellos se encuentran
en una condición inestable e internados en unidades de cuidados intensivos.

Angiografía pulmonar selectiva. Constituye el estándar de referencia para hacer el


diagnóstico de TEP. Debido a un desarrollo tecnológico insuficiente, en la década de los 70
este examen presentaba una morbimortalidad de alrededor de un 8%. En la actualidad la
mortalidad es de un 0,5% y la morbilidad un 1,0%. La disminución en la tasa de
complicaciones se debe a múltiples factores, entre los que destacan el desarrollo de nuevos
pabellones angiográficos con tecnología digital en la formación de imagen, aparición de
mejores materiales angiográficos, en conjunto con un mejor control del paciente mediante
monitorización estricta. Esta baja tasa de complicaciones se hace especialmente relevante al
tomar decisiones en pacientes graves, como los con TEP masivo, en los cuales es posible
realizar procedimientos terapéuticos asociados que cambian el curso natural de la enfermedad.

Tomografía helicoidal pulmonar. En los últimos años esta técnica está siendo utilizada cada
vez más en la evaluación inicial de los pacientes con sospecha de TEP. Sus resultados son en
todo comparables a los obtenidos con cintigrama de perfusión (sensibilidad y especificidad
cercanas al 90%), pero con todas las ventajas asociadas a una evaluación rápida, que puede
descartar otros diagnósticos diferenciales como disección aórtica. Su mayor rendimiento se
encontraría en la detección de émbolos en el nivel central (tronco de arteria pulmonar, ramas
lobulares y segmentarias) lugares en que se alojan trombos de gran tamaño, que precisamente
son los que afectan a los pacientes con TEP masivo. Aunque aún falta evidencia científica que
permita recomendar su uso rutinario en pacientes con sospecha de TEP masivo,
probablemente en el futuro la técnica será utilizada en aquellos casos en que las condiciones
del paciente lo permitan, con el fin de confirmar el diagnóstico antes de un procedimiento
invasivo.

Enfoque terapéutico
Los enfermos con TEP masivo mueren por un colapso circulatorio súbito, como consecuencia
de la obstrucción al flujo vascular pulmonar. La terapia inicial debe por tanto estar dirigida
hacia una rápida restitución de la circulación pulmonar. Las medidas terapéuticas no
invasivas, como heparinización y trombolisis sistémica, no han cambiado significativamente
el curso de la enfermedad en este tipo de pacientes. Por otra parte, la embolectomía quirúrgica
es un procedimiento complejo que tiene una mortalidad cercana al 30% cuando es usada
como último procedimiento terapéutico.

Conjuntamente con el desarrollo de mejores técnicas angiográficas, en la década de los 90


comenzaron a describirse los primeros trabajos realizados con técnicas invasivas para el
tratamiento del TEP masivo mediante intervenciones locales a nivel de arteria pulmonar,
como trombolisis farmacológica y fragmentación mecánica/trombectomía mediante catéter.
Todos estos trabajos describen una mejoría hemodinámica rápida, la cual es mejor que los
resultados obtenidos con trombolisis aislada.

Con esto, y basados en nuestra propia experiencia, hoy en día entendemos que el rol de la
radiología intervencional en el tromboembolismo pulmonar masivo debe ser diagnóstico e
inmediatamente terapéutico. Si el diagnóstico se confirma, un tratamiento sistemático debe
ser iniciado rápidamente, lo cual ayuda al manejo en una situación de emergencia.

Fragmentación mecánica. La fragmentación percutánea de un trombo y su dispersión distal


con el uso de catéteres convencionales o balón de angioplastía, es un método fácil de
implementar, ya que para un intervencionista endovascular no requiere de mayor
entrenamiento que el necesario para una cateterización de corazón derecho. La embolectomía
pulmonar con el uso de catéteres especiales es otra alternativa que puede reducir la
obstrucción vascular, pero esta técnica esta aún en etapa de desarrollo.

El efecto hemodinámico agudo de la fragmentación del émbolo en la arteria pulmonar central


está dado por la dispersión de fragmentos hacia ramas más periféricas, restableciendo la
perfusión debido a una disminución de la resistencia vascular pulmonar. La lógica detrás de la
fragmentación de un trombo en arteria pulmonar central se basa en que el área de sección
vascular total a nivel periférico alcanza hasta cuatro veces el área de sección a nivel de la
arteria pulmonar central. Por lo tanto, el mismo volumen de trombo causa más obstrucción en
la arteria central que si este es desplazado hacia la periferia (Figura 1). Desde luego este
efecto es esperable cuando el émbolo a nivel central tiene un carácter obstructivo. Por otra
parte, existe también un potencial sinergismo con el efecto de la terapia trombolítica. El
resultado de la fragmentación tiende a aumentar la superficie de exposición a la terapia
trombolítica, la cual puede mejorar el rendimiento de ésta, en cuanto a reducción de la dosis y
de la duración de la infusión.
Figura 1. Fragmentación de un trombo.

Una gran ventaja de la fragmentación mecánica es la escasa tasa de complicaciones, lo que es


especialmente útil en pacientes con contraindicación absoluta de terapia trombolítica, como
hemorragia intracraneana reciente y cirugía mayor reciente.

Trombolisis farmacológica. El objetivo de la terapia trombolítica asociada a la


fragmentación mecánica es obtener una disolución farmacológica de los fragmentos
desplazados hacia distal en el lecho pulmonar.

Durante la década de los 80, numerosos trabajos demostraron la eficacia y seguridad de las
drogas trombolíticas en el TEP. La conclusión más importante fue que la terapia trombolítica
disminuye el tamaño del émbolo más rápidamente que la heparina sola. Las drogas usadas son
urokinasa (UK), estreptokinasa (SK) y, más recientemente, el activador del plasminógeno
tisular (TPA). La infusión de agente trombolítico intrapulmonar (intra trombo), es preferida
sobre la infusión sistémica para obtener una disolución más rápida del émbolo, con la
consecuente reducción de la dosis y de la duración de la infusión. Es así como en algunas
series se ha determinado que infusiones de 80.000 - 100.000 unidades/hora de UK (1300 -
1500 U/Kg/hora) pueden ser suficientes (18-20)

La heparinización sistémica usada en pacientes con TEP masivo no ha mejorado


significativamente las tasas de sobrevida cuando se emplea en forma aislada. Sin embargo,
habitualmente todos los pacientes sometidos a trombolisis reciben heparinización sistémica,
ya que existe evidencia que el uso de heparina puede inhibir la formación de nuevos depósitos
de fibrina en el trombo y en el catéter angiográfico. Es posible que la heparina además pueda
disminuir el riesgo de un nuevo episodio tromboembólico.

La complicación más frecuente de la terapia trombolítica es el sangramiento, el que se


manifiesta principalmente por hemorragia en los sitios de punción. Su ocurrencia varía entre
un 15% a 45%. Otras complicaciones hemorrágicas son la hemorragia gastrointestinal,
hematuria y hemorragia intracraneana, con frecuencias que varían entre el 0,1% al 1,6%.

En el año 1997, publicamos nuestra experiencia en el tratamiento de 29 pacientes manejados


con este enfoque. Pudimos demostrar que la aplicación de la terapia asociada fue capaz de
modificar el curso natural de la enfermedad, con una significativa caída en la mortalidad
(10%), comparada con las cifras históricas reportadas (cercanas al 60-70%). De la misma
forma, observamos una mejoría en los parámetros angiográficos, gasométricos y
hemodinámicos, comparables a la comunicada en la literatura.

Un punto controvertido es el efecto de la fragmentación mecánica y de la trombolisis en el


desarrollo de hipertensión pulmonar secundaria en los pacientes que sobreviven el evento
agudo. Publicaciones recientes sugieren que en el largo plazo los pacientes que son tratados
con terapia trombolítica tienen valores de presión de arteria pulmonar significativamente
menores que aquellos que sobreviven tratados con otras técnicas. Estimamos que aún se
requiere de mayores casuísticas para afirmar este punto.

En resumen hemos revisado el estado actual del manejo de pacientes con TEP masivo
mediante terapéutica endoluminal. Queremos recalcar los puntos que nos parecen
conceptuales:
o El TEP masivo es un grupo particular dentro de la enfermedad
tromboembólica, con una altísima mortalidad asociada.
o Para hacer un diagnóstico oportuno, de lo que depende el pronóstico de la
enfermedad, es necesario un alto grado de sospecha clínica.
o La evaluación diagnóstica y terapéutica es diferente de la usada en forma
convencional para evaluar la sospecha de TEP, ya que se trata de un paciente
grave, con compromiso hemodinámico.
o El riesgo de la arteriografía pulmonar es bajo y la valida como una alternativa
de diagnóstico eficaz.
o En la actualidad la terapia endoluminal juega un papel importante en cambiar
el curso de la enfermedad en estos pacientes.

Referencias escogidas
1. Alpert JS, Smith R, Carlson J, Ockene IS, Dexter L, Dalen J. Mortality in patients
treated for pulmonary embolism. JAMA 1976; 236:1477-1480.

2. Coon WW, Coller FA. Clinicopathologic correlation in thromboembolism. Surg


Gynecol Obstet 1959; 109: 259-269.

3. Henschke CI, Mateescu I, Yankelevitz DF. Changing practice patterns in the workup
of pulmonary embolism. Chest 1995; 107: 940-945.

4. Gray HH, Firoozan S. Management of pulmonary e

La interrupción de la vena cava inferior (VCI) como medida mecánica de profilaxis contra la
embolia pulmonar aparece en los años cuarenta con la ligadura simple de este vaso. Este
procedimiento conlleva una alta incidencia de complicaciones en el corto y largo plazo, como
edema crónico de la extremidades inferiores y síndrome postflebítico.

En la década de los cincuenta se introducen otras medidas, como la aplicación de "clips" que
obstruían sólo parcialmente el lumen o la colocación de suturas no obstructivas, para evitar
las secuelas de la ligadura. Sin embargo, estos procedimientos requerían de una intervención
mayor.

A fines de los años sesenta, con la introducción del filtro de Mobin-Uddin, se describió la
técnica para la inserción de un dispositivo intraluminal desde la vena yugular interna, que
buscaba obstruir parcialmente el lumen de la VCI, evitando el paso de émbolos hacia el
pulmón. Estos dispositivos han sido modificados, permitiendo en la actualidad su inserción en
forma percutánea desde las venas yugulares, subclavias o femorales, dependiendo de los
diferentes modelos.

La mayor parte de los filtros se inspiran en el concepto de un "paraguas" cónico, que se


instala en la vena cava inferior, la mayor parte de las veces bajo las venas renales. Por su
diseño es capaz de detener una embolia pulmonar generada en las venas profundas de la
pelvis o extremidades inferiores (Figura 1). Las diferencias entre diferentes modelos son
sutiles en cuanto a resultados, sin embargo el filtro de Greenfield (Figura 2) es el de empleo
más generalizado y con mayor seguimiento a largo plazo, debido a que fue el primero en
describirse de los aún en uso (1973).

Figura 1. Tomografía axial computada de abdomen con


contraste intravenoso. Muestra un corte transversal de un
filtro en la vena cava inferior, con un trombo alojado en éste
(flecha).
Figura 2. Filtro de Greenfield.

Indicaciones en embolia pulmonar


El tratamiento de la embolia pulmonar es la anticoagulación efectiva con heparina y
posteriormente con anticoagulantes orales por al menos 6 meses. La interrupción de la vena
cava inferior sólo está indicada en las siguientes situaciones:

1. Contraindicación formal de la anticoagulación. Hay numerosas situaciones que pueden


contraindicar el inicio de anticoagulantes, las más frecuentes en nuestra experiencia
han sido la presencia de un accidente vascular hemorrágico o la cirugía mayor
reciente. En estos pacientes se debe ser consecuente y no caer en la tentación de
utilizar anticoagulantes "en dosis bajas" o de tipo profiláctico, con heparinas de bajo
peso molecular. La indicación es la anticoagulación efectiva o la interrupción de la
VCI, no otra.
2. Complicación de la anticoagulación. La presencia de hemorragia secundaria al
tratamiento anticoagulante hace peligroso continuar con este tratamiento y por esto se
indica la interrupción de la vena cava inferior.
3. Fracaso de tratamiento anticoagulante. Consiste en la repetición de la embolización
durante un tratamiento anticoagulante efectivo, ya sea en la etapa parenteral u oral.
Dado el fracaso de la única medida médica posible, se interrumpe la vena cava inferior
para prevenir una nueva embolia.
4. Mala reserva cardiopulmonar. Aunque esta indicación es ciertamente algo subjetiva, el
principio detrás de ella es la existencia de situaciones en las cuales una segunda
embolia, por muy pequeña que sea, puede ser mortal. Ejemplo de esto son cardiópatas
graves, pacientes portadores de una limitación crónica de flujo aéreo avanzada,
pacientes con grave compromiso hemodinámico y de su intercambio gaseoso después
de una primera embolia o múltiples embolias pulmonares recurrentes, aun después de
trombolisis o trombectomía mecánica.
Indicaciones en trombosis venosa profunda
El tratamiento de la trombosis venosa profunda de extremidades inferiores es la
anticoagulación efectiva por al menos 3 meses, dependiendo de su extensión y de los factores
que la condicionaron. La instalación de un filtro de VCI está indicada en las siguientes
situaciones.

1. Contraindicación formal de la anticoagulación o complicación de la anticoagulación.


Se aplican los mismos principios enunciados para la embolia pulmonar. Nuevamente,
el uso de un tratamiento anticoagulante en dosis no efectivas o de tipo "profiláctico" y
el uso de aspirina u otros antiagregantes plaquetarios no sustituyen a la
anticoagulación. Si ésta se encuentra formalmente contraindicada o ha presentado
complicaciones, debe insertarse un filtro de VCI.
2. Presencia de trombo flotante en la VCI o venas iliacas. Se ha demostrado, ya en la
década de los setenta, que la presencia de un trombo no adherido a la pared en las
venas abdominales mayores presenta un riesgo de embolia pulmonar superior al 10%,
a pesar de anticoagulación efectiva. Por esta razón la interrupción profiláctica de la
VCI debe ser considerada en estos casos.

La presencia de una trombosis venosa profunda, que no cumpla con alguna de las
características ya mencionadas, no tiene indicación de interrupción de la VCI. Esto ha
quedado razonablemente demostrado en trabajos recientes, los que lamentablemente si son
leídos sin conocer las indicaciones para la inserción de un filtro, pueden llevar a conclusiones
equivocadas respecto al uso de estos.

Otras indicaciones
1. Politraumatizados graves y parapléjicos. Durante los últimos años han aparecido
numerosas comunicaciones sobre mejoría en la sobrevida de pacientes
politraumatizados graves, con fracturas de pelvis y otras, con el uso de filtros
profilácticos.
2. Embolia arterial paradójica. Consiste en el paso de trombos de origen venoso hacia la
circulación arterial, a través de un defecto en el septum interauricular. Aunque se trata
de una indicación discutible, parece razonable el no correr el riesgo de una re-
embolización en territorios donde el daño pueda ser irreversible.
3. Preoperatorio de cirugías de alto riesgo. Se ha utilizado en cirugía de cadera con
aparentes buenos resultados, sin embargo su alto costo y la falta de unanimidad en los
hallazgos, no lo hacen aconsejable como uso rutinario.

Consideraciones técnicas y resultados


La colocación del filtro se realiza bajo anestesia local, con técnica aséptica y en pabellón
quirúrgico, como lo amerita la inserción de cualquier cuerpo extraño.

El paciente debe ser monitorizado en forma permanente, tanto su ritmo cardiaco, saturación
de O2 y presión arterial. En caso de inestabilidad hemodinámica, se solicita la presencia de un
anestesiólogo.

Nuestro grupo ha favorecido la vía de abordaje yugular interna para evitar la posible
movilización de trombos por la vía femoral. Antes de la inserción se realiza una cavografía en
pabellón para localizar los reparos anatómicos y descartar la presencia de trombos en la VCI.

Aunque en el 90% de los casos el filtro se localiza bajo las venas renales, en el 10% ha sido
necesario insertarlo sobre éstas, por la presencia trombos en la VCI que alcanzan o sobrepasan
las venas renales. Los pacientes no presentan deterioro de su función renal en el corto o largo
plazo, siendo comparables los resultados en cuanto a prevención de embolia pulmonar.

La morbimortalidad del procedimiento es cercana a cero. Las complicaciones a largo plazo


son raras. Se ha observado obstrucción de la VCI por impacto de émbolos en un 5% de los
casos, la mayor parte de los cuales presentan pocos síntomas, que son manejables con soporte
elástico de las extremidades. Otras complicaciones, como el desplazamiento hacia otros
órganos o falla primaria del material son anecdóticas. La incidencia de una nueva embolia
pulmonar a pesar del filtro es muy baja, inferior al 5%, siendo estas en general no masivas y
por lo tanto no mortales.

Sin duda el costo del acto médico no se puede independizar del análisis de éste. En Chile se
encuentran disponibles cuatro filtros:

 Greenfield (Boston Scientific), utiliza diferentes dispositivos para inserción yugular o


femoral.
 Venatech (Braun), el mismo set puede insertarse por ambas vías.
 Günther-Tulip (Cook), al igual que el de Greenfield, utiliza dispositivos diferentes
según la vía de inserción.
 Bird’s Nest (Cook), es el único sin forma de "paraguas".. Como su nombre lo implica,
forma un nido de alambre en la vena cava inferior. Tiene la particularidad de adaptarse
a venas cavas de alto diámetro, en las cuales un filtro cónico podría desprenderse.

En suma, la inserción de un filtro de vena cava inferior se indica en pacientes con


embolia pulmonar en que se contraindica o fracasa la anticoagulación y en la
trombosis venosa profunda en pacientes que no se pueden anticoagular (Tablas 1y 2).
El procedimiento es mínimamente invasivo, de bajo riesgo y con excelentes resultados
en el corto y largo plazo.

TABLA 1.
INDICACION DE INTERRUPCION DE LA VENA CAVA
INFERIOR EN 111 PACIENTES
n %
EMBOLIA PULMONAR: 58 52,3
Por complicación TAC 9
Por contraindicación TAC 16
Por baja reserva pulmonar 19
Por fracaso de TAC 14

TROMBOSIS VENOSA
33 29,7
PROFUNDA:
Por complicación TAC 9
Por contraindicación TAC 24

PROFILACTICO: 18 16,2
EMBOLIA PARADOJICA: 2 1,8

TAC: tratamiento anticoagulante.

TABLA 2.
CAUSAS DE CONTRAINDICACION O COMPLICACION
DEL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE EN 58
PACIENTES
CAUSA n (%)
Hemorragia digestiva 16 (27,6)
Hemorragia intracraneana o craneotomía reciente. 13 (22,4)
Perioperatorio 11 (19)
Hemorragia intra o retroperitoneal 7 (12)
Hemoptisis 3 (5,2)
Otra causa 8 (13,8)

Referencias escogidas
1. Mertens R, Krämer A, Valdés F. Interrupción de la vena cava inferior. Revista Chilena
de Cirugía 1997; 49: 428-30.