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Tronco humano.

1,- Pared anterior


de abdomen
2.- Región
inguinal
3.- Pared anterior
de tórax
4.- Cavidad
torácica
5.- Pericardio,
estructura
externa de
corazón
6.- Estructura
interna de
corazón
7.- Cavidad
abdominal
8. Esófago,
estómago e
intestinos
9.- Hígado
páncreas y bazo
10.- Riñón gl.
suprarrenal y
vasos abdom.
11.- Pared abdom.
post., plexo
lumbar y vejiga
12.- Genitales
internos, masc. y
fem.
13.- Genitales
externos, masc. y
fem
Cortes
plastinados de
tronco
Página inicial
La actualización de este capítulo, que cuenta con 165 animaciones, fue
financiada por proyecto FONDEDOC 2004 de la Vicerrectoría Académica
de la Pontificia Universidad Católica de Chile. En este proyecto
participaron:
Dr. Hermes Bravo y Dr. Oscar Inzunza .

GUIA DE ACTIVIDADES PRACTICAS


Pared Anterior del Abdomen
La pared antero-lateral del abdomen corresponde a la piel, la fascia
superficial, la fascia profunda y el plano muscular extendidos entre el tórax y
la pelvis; en profundidad incluye al peritoneo parietal. Esta pared blanda y
depresible permite la palpación de las vísceras abdominales y, mediante una
incisión en ella (laparotomía), acceder al contenido de la cavidad abdómino-
pélvica. Los hitos anatómicos que el alumno debe identificar en forma previa
al análisis de las preparaciones son: el apéndice xifoides, la cicatriz umbilical,
la sínfisis púbica, la línea alba, el reborde costal, la cresta ilíaca, el tubérculo
ilíaco, la espina ilíaca ántero superior, el ligamento inguinal y el tubérculo
púbico. La posición de la línea alba se hace evidente como un leve surco en la
línea media anterior, particularmente notorio en los sujetos musculosos. En
relación con la cicatriz umbilical se describe un plano horizontal, el plano
transumbilical; plano que se encuentra normalmente al nivel del disco
intervertebral entre L3 y L4. Del mismo modo, en relación con la zona más
baja del reborde costal se describe el plano subcostal; plano que se encuentra a
la altura del décimo cartílago costal y que se proyecta hacia dorsal al nivel del
disco intervertebral entre L2 y L3. Así mismo, es posible trazar un plano
horizontal entre los tubérculos ilíacos, el plano transtubercular, plano que se
proyecta sobre el cuerpo vertebral de L5. Utilizando los planos subcostal y
transtubercular junto con la línea media clavicular, es posible dividir la pared
ántero-lateral del abdomen en nueve sectores. División que es relevante
desde el punto de vista clínico, ya que la sintomatología de las vísceras
abdominales es referida a los cuadrantes sobre los que se proyectan estas
vísceras. FIG. 1
Para efectos de descripción y localización de los
órganos abdominales, la pared anterolateral del abdomen se divide en nueve
regiones que resultan de trazar cuatro lineas o planos. Estas son dos lineas
parasagitales que pasan por la mitad de cada clavícula, son las líneas
medioclaviculares y dos planos horizontales: el transpilórico que pasa por el
píloro del estómago, noveno cartílago costal y borde inferior de primera
vértebra lumbar y el plano transtubercular que pasa por el tubérculo del
íleon y el cuerpo de la quinta vértebra lumbar. Estos planos delimitan nueve
regiones que se denominan: hipocondrio derecho, epigastrio, hipocondrio
izquierdo, lumbar derecha, umbilical y lumbar izquierda, ilíaca derecha ,
hipogastrio e ilíaca izquierda.
Segmentación de la pared anterolateral del abdomen en nueve cuadrantes de
importancia clínica. 1 = linea medioclavicular, 3 = linea transpilórica, 4 =
linea transtubercular, 5 y 7 hipocondrios derecho e izquierdo, 6 = epigastrio, 8
y 10 = regiones lumbar derecha e izquierda, 9=región umbilical, 11 y 13 =
regiones ilíacas derecha e izquierda, 12 = hipogastrio

La piel de la pared ántero-lateral del abdomen es gruesa y adherida al plano


subyacente. La fascia superficial, de grosor variable según la contextura del
sujeto, se dispone en la región infraumbilical en dos capas; una capa
superficial, grasosa (Camper); una hoja profunda, membranosa (Scarpa),
adherida a la fascia profunda. En este plano se encuentran los vasos
superficiales de la pared. En la zona media de la pared anterior del abdomen
se disponen verticalmente las venas epigástricas superficiales y las venas
toraco-epigástricas. Estos vasos se anastomosan en la región peri
umbilical con las venas para umbilicales, constituyendo así un sitio de
anastomosis porto sistémica (Cabeza de Medusa). En la región lateral de la
pared aparecen ramas de los vasos intercostales, dispuestos oblicuamente
hacia caudal y medial. La fascia profunda de la región es delgada y adherida

al plano muscular subyacente. FIG. 2


El plano muscular está compuesto lateralmente por los músculos oblicuos
externos, oblicuo interno y transverso abdominal; en la zona media se
encuentra la vaina del recto y su contenido: los músculos recto abdominal y,
cuando existe, el músculo piramidal. Al rebatir el colgajo cutáneo en la zona
lateral, se exponen las fibras carnosas del músculo oblicuo externo, fibras
cuya dirección está orientada hacia medial y caudal. A la altura de la línea
axilar anterior el músculo es perforado por los ramos cutáneos laterales de los
últimos nervios intercostales (T7 a T11) y el nervio subcostal; elementos que
inervan la zona lateral de esta pared. Acompañando a estos nervios aparecen
finos vasos sanguíneos, ramas de las arterias y venas intercostales. Más o
menos al nivel de la línea media clavicular las fibras musculares del oblicuo
externo se continúan con la aponeurosis del músculo. Este grueso tejido
conectivo pasa por ventral del músculo recto abdominal y contribuye a formar

la hoja anterior de la vaina del recto. FIG. 3


Seccionando al músculo oblicuo externo, mediante una incisión vertical
trazada a la altura de la línea media axilar, es posible observar al músculo
oblicuo interno. Las fibras de este músculo están oblicuamente dispuestas
hacia arriba y hacia medial. En el intersticio entre el músculo oblicuo interno
y transverso transcurren los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal. A la altura
de la línea media clavicular, las fibras musculares del oblicuo interno se
continúan con la aponeurosis del músculo. En los 3/4 superiores de la pared
abdominal. Esta aponeurosis se abre en dos hojas que envuelven al recto
abdominal, formando las hojas anterior y posterior de la vaina del recto. En la
línea media, estas dos hojas se unen con las del lado opuesto formando la
línea alba. En el 1/4 inferior de la pared abdominal la aponeurosis del oblicuo
interno no se divide y sus hojas pasan, junto con la aponeurosis del oblicuo
interno y la del transverso abdominal, por delante del recto para llegar a la
línea alba. FIG. 4

Seccionando verticalmente al oblicuo


interno a nivel de la línea media axilar, se accede al músculo transverso. La
dirección de sus fibras es más o menos horizontal y, a la altura de la línea
media clavicular, las fibras se continúan con la aponeurosis del músculo (línea
semilunar); zona que se corresponde con el borde lateral del recto abdominal.
En los 3/4 superiores de la pared abdominal, la aponeurosis del transverso
pasa posterior al recto, uniéndose a la hoja posterior de la aponeurosis del
oblicuo interno. En el 1/4 inferor de la pared abdominal, la aponeurosis del
transverso tiene una inserción como en con las fibras inferiores de la

aponeurosis del oblicuo interno. FIG. 5


Levantando el colgajo cutáneo de la pared anterior del abdomen, en la zona
anterior de ella se observa la hoja anterior de la vaina del recto. Estructura
aponeurótica firme, que más o menos a 5 cm. de la línea alba es perforada por
los ramos cutáneos anteriores de los últimos nervios intercostales. Mediante
una incisión paramediana en la hoja anterior de la vaina del recto, es posible
acceder a la vaina y su contenido. El músculo recto abdominal presenta sus
fibras verticalmente dispuestas y segmentadas debido a la presencia de
intersecciones tendinosas. Normalmente se encuentra una intersección
tendinosa a nivel del plano umbilical, dos intersecciones sobre él y una bajo
dicho plano. En estos puntos, la hoja anterior de la vaina del recto se adhiere

firmemente al músculo. FIG. 6


Ya sea seccionando al recto abdominal o desplazándolo lateralmente es
posible observar la hoja posterior de la vaina del recto. Al recorrerla con un
dedo ejerciendo presión sobre ella se aprecia que su consistencia es firme en
los 3/4 superiores de la pared abdominal, tornándose débil en el 1/4

inferior. FIG. 7
Aún más , en el punto medio entre el ombligo y la sínfisis púbica es posible
observar un cambio de coloración en la hoja posterior de la vaina, la línea
arqueada (Douglas), elemento que marca el cambio de disposición de la
aponeurosis de los músculos anchos de la pared abdominal, situación que
analizamos en los párrafos precedentes. Así, desde la línea arqueada hacia
caudal la vaina del recto es deficiente, estando formada en esa zona sólo por la
fascia transversalis. Por este defecto ingresan los vasos epigástricos inferiores
a la vaina del recto, elementos que toman relación con la cara posterior del

músculo. FIG. 8
Por último, en la región infraumbilical, dentro de la vaina del recto y en
relación con la cara anterior de él, puede aparecer el músculo piramidal. Este
músculo se origina en el cuerpo del pubis y sus fibras se dirigen hacia arriba y
medial, para insertar en la porción infraumbilical de la línea alba.
GUIA DE ACTIVIDADES PRACTICAS
Región inguinal
La región inguinal se encuentra en la zona anterior de la pared antero-lateral
del abdomen entre el plano transtubercular y el ligamento inguinal,
extiendiéndose en profundidad hasta el plano pre-peritoneal. En esta región se
encuentra una brecha de la pared abdominal, el canal inguinal, formado como
consecuencia del desarrollo del proceso vaginal. Los hitos anatómicos
que el alumno debe identificar en forma previa al análisis de las preparaciones
son: espina ilíaca antero superior, tubérculo ilíaco, tubérculo púbico, cresta del

pubis y cuerpo del pubis. FIG1. Fotografía de


región inguinal que muestra ubicación de: 1 = espina ilíaca antero superior, 2
= nervio femoral, 3 = arteria femoral, 4 = vena femoral. La línea indica la
posición del ligamento inguinal.
En este paso práctico analizaremos las características de los planos
anatómicos de la región y el continente y contenido del canal inguinal. La piel
de la región es delgada y se desliza fácilmente sobre el plano subyacente. La
fascia superficial se encuentra dispuesta en dos capas: Una capa grasa, más
superficial (Camper), de grosor variable de acuerdo a la contextura del sujeto.
Una capa membranosa menos superficial (Scarpa) plano en que se encuentran
los elementos vasculares y nerviosos de la región: vasos epigástricos
superficiales hacia medial, vasos circunflejos iliacos superficiales hacia
lateral, finos ramos cutáneos de los nervios T12 y L1. La capa membranosa de
la fascia superficial está unida a la fascia profunda. Esta íntima capa es muy
delgada cubre al músculo oblicuo externo. FIG2.

Al rebatir el colgajo dermo-cutaneo se expone el plano aponeurótico


constituido por la aponeurosis de inserción del m. oblicuo externo, que en su
porción inferior forma el ligamento inguinal ( de Poupart). El ligamento
inguinal es un cordón fibroso, extendido entre la espina ilíaca anterosuperior y
el tubérculo púbico. La aponeurosis del m. oblicuo externo forma, en toda su
extensión, la pared anterior del canal inguinal. Hacia medial, sobre el
tubérculo púbico, se encuentra el anillo inguinal superficial. Este elemento se
hace evidente en la aponeurosis del m. oblicuo externo como un defecto de
aspecto triangular, formado por la división de las fibras aponeuróticas. Las
fibras laterales se insertan en el tubérculo púbico y forman la crura lateral; las
fibras mediales lo hacen en la cresta y en el cuerpo del pubis, formando la
crura medial del anillo inguinal. El anillo inguinal superficial es completado
hacia lateral por las fibras intercrurales y hacia medial por la parte refleja del
ligamento inguinal, el ligamento inguinal reflejo, elemento conocido también
como pilar posterior o pilar de Colles. El ligamento inguinal reflejo (pilar
posterior o de Colles) corresponde a fibras de la crura lateral que se reflejan
desde el tubérculo púbico, por delante del tendón conjunto y de la vaina del
recto, dirigiéndose hacia superior y hacia la linea media. FIG3.

Al seccionar la aponeurosis del m. oblicuo externo, mediante una incisión


paralela al ligamento inguinal, se puede apreciar que la porción lateral de la
pared anterior del canal inguinal está reforzada por las fibras musculares
inferiores del m. oblicuo interno; fibras que se insertan en los dos tercios
laterales del ligamento inguinal. Al desinsertar estas fibras se expone el canal

inguinal y su contenido.FIG4.
Expuesto de esta manera, podemos observar la pared posterior del canal
inguinal. En la región medial de esta pared se encuentra el tendón conjunto;
elemento formado por la fusión de la aponeurosis de los músculos oblicuo
interno y transverso abdominal, que se insertan sobre el pecten pubis, el
tubérculo púbico y la cresta del pubis. De modo que el tendón conjunto viene
a reforzar la porción medial de la pared posterior del canal inguinal; pared que
se encuentran formada en toda su extensión por la fascia transversalis.FIG5.

Ventral al extremo medial del tendón conjunto se encuentra el ligamento


inguinal reflejo (pilar posterior o pilar de Colles) ya analizado. Entre el borde
lateral del tendón conjunto, el ligamento inguinal y los vasos epigástricos
inferiores, la pared posterior del canal inguinal está formada sólo por la fascia
transversalis. Esta zona débil de la pared posterior corresponde a la parte
inferior del triángulo inguinal o de Hesselbach; lugar por donde protruyen las
hernias inguinales directas. Los límites del triángulo inguinal son: Hacia
caudal, el ligamento inguinal; hacia medial, el borde lateral de la vaina del
recto, en especial, la condensación de la fascia transversalis que sigue el borde
lateral del recto abdominal (ligamento de Henle); hacia lateral, los vasos
epigástricos inferiores y la fascia transversalis que los envuelve y se condensa
en torno a ellos formando el ligamento interfoveolar (Hesselbach), este
ligamento refuerza la porción lateral de la pared posterior del canal inguinal.
En el plano de la pared posterior del canal inguinal, inmediatamente lateral a
los vasos epigástricos inferiores, se encuentra el anillo inguinal profundo; en
este punto la fascia transversalis se proyecta envolviendo al ducto deferente y
a los vasos gonadales, constituyendo así la fascia espermática interna. Por esta
zona protruyen las hernias inguinales indirectas. FIG6.

La pared inferior del canal inguinal está formada, en toda su extensión por el
ligamento inguinal. Hacia medial el piso también está formado por el
ligamento lacunar (Gimbernat); elemento que corresponde a fibras del
ligamento inguinal que se insertan en el pecten pubis. El borde lateral del
ligamento lacunar contribuye a delimitar el anillo femoral. FIG7.

El techo del canal está formado por el borde inferior del tendón conjunto. Este
elemento está constituido por las fibras inferiores de los músculos oblicuos
interno y transverso abdominal que se insertan en la porción lateral del
ligamento inguinal (dos tercios y un tercio lateral respectivamente). Desde allí
las fibras se arquean hacia medial, pasando sobre el contenido del canal, para
unirse y fijarse sobre el pecten pubis, el tubérculo púbico y la cresta del pubis.
Como se puede apreciar, sobre la cresta pectínea convergen en el plano
frontal el tendón conjunto y en el plano horizontal el ligamento lacunar. De
modo que sobre la cresta pectínea se forma una banda de tejido fibroso
conocida como ligamento pectíneo (ligamento de Cooper). Los elementos que
transcurren por el canal inguinal en el hombre son: el ducto deferente, los
vasos gonadales, los vasos deferenciales, los vasos cremastéricos, cuyas venas
se originan del plexo venoso pampiniforme, el ramo genital del nervio
genitofemoral y el nervio ilioinguinal. Estos elementos están
concéntricamente envueltos por: 1) la fascia espermática interna, dependencia
de la fascia transversalis. 2) La fascia cremastérica y el músculo cremaster,
dependencia del músculo oblicuo interno. 3) La fascia espermática externa,
dependencia del músculo oblicuo externo. FIG8.

GUIA DE ACTIVIDADES PRACTICAS


Pared Anterior del tórax, Mama y Linfonodos axilares
Pared torácica:
La pared esternocostal cierra ántero-lateralmente la cavidad torácica y
comprende los planos cutáneo y músculo esquelético extendidos entre el
cuello y el abdomen. En profundidad comprende hasta el plano de la fascia
endotorácica. A través de esta pared es posible realizar la palpación, percusión
y auscultación de los órganos contenidos en el tórax. Los hitos
anatómicos que el alumno debe identificar en forma previa al análisis de las
preparaciones son: escotadura yugular (supraesternal), ángulo esternal (de
Louis; ángulo entre el mango y el cuerpo del esternón, que se encuentra a la
altura del segundo cartílago costal), proceso xifoides, reborde costal, ángulo
infraesternal (subcostal), areola y pezón, surco submamario y seno mamario
(preparaciones de sexo femenino), clavícula, espacios intercostales (en
especial el II y el V). Del mismo modo, el alumno deberá identificar los
siguientes planos anatómicos: línea media esternal, borde esternal, línea media
clavicular, línea axilar anterior, línea axilar media, línea axilar posterior, línea
escapular (que pasa por el borde medial de la escápula). FIG. 1

Proyección del corazón en la pared


anterior del tórax , Fig.A. Números en círculo negro es el sitio de proyeción,
números en círculo blanco son el sitio de auscultación de: 1 =válvula aórtica;
2 = Válvula pulmonar, 3 = válvula bicúspide; 4 = válvula tricúspide. Fig.B. 1
= línea media esternal; 2 = línea media clavicular; 3 = línea axilar anterior; 4 =
línea axilar media; 5 = ángulo infraesternal; 6 = reborde costal; 7 = clavícula

La piel de la región es gruesa y móvil; en la región de la areola y el pezón es


delgada y más pigmentada. La fascia superficial es de grosor variable según la
contextura del sujeto. En este plano, en personas de sexo femenino, se
encuentra la glándula mamaria. La mama presenta un aspecto cónico y se
encuentra en la zona anterior del tórax, proyectada entre la segunda y la sexta
costilla, extendiéndose medio lateralmente entre el borde esternal y la línea
media axilar (prolongación axilar de la mama). La posición del pezón se
encuentra normalmente a nivel del IV espacio intercostal, más o menos a 10

cm. de la línea media. FIG. 2


El tejido glandular se organiza en 15 a 20 lóbulos, dispuestos radialmente en
torno al pezón, inmersos en el tejido adiposo de la fascia superficial. Este
tejido conectivo forma, entre los lóbulos glandulares, tabiques que establecen
una continuidad entre la piel de la mama y la fascia profunda, constituyendo
así los ligamentos suspensorios de la mama (Cooper). FIG. 3

Los 2/3 mediales de la base de la glándula mamaria se apoyan sobre el


músculo pectoral mayor y el 1/3 lateral lo hace sobre el m. serrato

anterior. FIG. 4.
La fascia profunda de la pared torácica es delgada y se extiende desde la
clavícula, cubriendo y uniéndose al plano músculo esquelético subyacente,
estableciendo una continuidad con la fascia profunda del abdomen. En este
plano, en la zona de la base de la glándula mamaria, se encuentra una zona de
tejido conectivo laxo, la bolsa serosa retromamaria; elemento que brinda a la
mama algún grado de movimiento sobre el plano muscular subyacente. A la
altura de la línea axilar anterior, la fascia profunda es perforada por los vasos
y nervios cutáneos laterales originados, respectivamente, desde los vasos y
nervios intercostales posteriores. Estos finos ramos se distribuyen por la pared
ántero-lateral del tórax. Los ramos de los espacios intercostales II al IV lo
hacen también por la región lateral de la glándula mamaria. Del mismo modo,
más o menos a 2 cm. por fuera del borde esternal, emergen los ramos
perforantes de los vasos torácicos internos. Estos finos vasos se distribuyen
por la zona anterior de la pared torácica y las ramas de los espacios II al V
irrigan los 2/3 mediales de la mama. Por último, en relación con el borde
lateral del músculo pectoral mayor aparecen, en este plano, ramos de los vasos
torácicos laterales y acromiotorácicos; elementos que se distribuyen por el
cuadrante súpero lateral de la glándula mamaria. El drenaje linfático de esta
glándula es recogido por colectores que acompañan a los vasos sanguíneos
descritos en los párrafos precedentes. FIG. 5.

En relación con la cara posterior de la pared esterno-costal aparece el músculo


transverso torácico, compuesto por cuatro o cinco bandas musculares cuyas
fibras se dirigen hacia cefálico y lateral; extendiéndose desde la cara posterior
del proceso xifoides y la cara posterior del esternón hacia los cartílagos
costales adyacentes (tercero a sexto). Este músculo oculta los vasos torácicos
internos en la porción caudal de su trayecto. FIG. 15.

A nivel de la parrilla costal se encuentran los músculos intercostales,


concéntricamente dispuestos, cerrando el espacio entre las costillas. Los
músculos intercostales externos presentan sus fibras orientadas hacia caudal y
medial (como las del m. oblicuo externo) y se extienden desde el tubérculo
costal hasta la articulación costo-condral cerrando el espacio intercostal,
continuándose hacia anterior con la membrana intercostal externa que alcanza
el borde esternal. Los músculos intercostales internos presentan sus fibras
orientadas, desde el fondo del surco costal, hacia caudal y lateral (como las
del m. oblicuo interno) extendiéndose desde el borde esternal hasta la línea
media axilar, cerrando el espacio entre las costillas; hacia dorsal se continúa
con la membrana intercostal interna que llega hasta las vértebras. FIG. 13.

Los músculos intercostales íntimos se encuentran profundos a los intercostales


internos y tienen la misma dirección que ellos, ocupando la zona media del
espacio, entre el ángulo costal y la línea media clavicular. Entre el
músculo intercostal íntimo e interno transcurren los vasos y nervios
instercostales, dispuestos en el surco costal, en relación con el borde inferior
de la costilla. En relación con el extremo posterior de los músculos
intercostales íntimos, a nivel del ángulo costal, se observan algunas fibras de
este músculo que se extienden entre dos espacios intercostales, fibras que
constituyen los músculos subcostales. Sobre la cara medial de estos músculos
se dispone la fascia endotorácica y la pleura parietal. FIG. 14.

Por último, en relación con la cara posterior del tórax, en el plano muscular
profundo y cubriendo al m. erector de la espina, se encuentran los músculos
serratos posteriores. El serrato postero-inferior corresponde a unas delgadas
láminas músculo aponeuróticas, dispuestas oblicuamente hacia superior y
lateral, extendidas entre los procesos espinosos y las dos primeras vértebras
lumbares hasta el ángulo costal de las costillas 8 a la 12. El m. serrato postero-
superior presenta características similares al músculo precedente,
extendiéndose desde el ligamento nucal y los procesos espinosos de las tres
primeras vértebras torácicas hasta el ángulo costal de las costillas 2 a 4. FIG.

16.
En un plano más profundo, un poco más bajo del músculo erector de la espina,
se encuentran los músculos elevadores de las costillas. Estos corresponden a
bandas musculares que se extienden entre el proceso transverso de las
vértebras (T7-T11) al tubérculo costal de las costillas subyacentes. En relación
con el borde medial de este músculo triangular transcurren los ramos dorsales
de los nervios intercostales.
Axila
La pared anterior del tórax se continúa lateralmente con el miembro superior;
continuidad que se establece en la región axilar. La axila corresponde a un
espacio piramidal, con una base, un vértice y cuatro paredes: anterior, medial,
lateral y posterior. La base, orientada hacia abajo, está constituida por la piel
de la axila y la fascia axilar. Los pliegues axilares anterior (músculo pectoral
mayor) y posterior (músculos redondo (teres) mayor y latisimo del dorso)
delimitan claramente la base de la axila. FIG. 6.

Región axilar. 1 = pliegue axilar


anterior, 2 = pliegue axilar posterior, 3 = coracobraquial y biceps (cabeza
corta).
El espacio entre zonas marcadas corresponde al hueco axilar.
La pared anterior de la axila está formada por el músculo pectoral mayor y su
fascia, y el músculo pectoral menor con la fascia clavipectoral. La pared
medial está formada por el m. serrato anterior y la porción superior de la pared
torácica lateral. La pared lateral, estrecha, corresponde al surco intertubercular
del húmero, donde se ubican los músculos bíceps braquial y coracobraquial.
La pared posterior está formada, en la parte alta, por la cara anterior de la
escápula y el músculo subescapular; los músculos teres mayor y latisimo del
dorso se ubican en la porción inferior de esta pared. El vértice de la axila
corresponde al punto donde convergen las paredes de la pirámide axilar, punto
que establece una comunicación con la raíz del cuello, y está limitado por la
clavícula, la primera costilla y la escápula. La región axilar contiene a la
arteria axilar y sus ramas, la vena axilar con sus afluentes y tributarias, los
linfonodos axilares y el plexo braquial con sus troncos, cuerdas y ramos. En
esta unidad analizamos las paredes de la axila y su contenido vascular.
Pared Anterior: Al rebatir el colgajo dermocutáneo ( y la mama cuando
existe), se expone el estrato muscular dispuesto en dos capas. Una primera
capa, que incluye al m. pectoral mayor y su fascia; en un plano más profundo
se encuentra el m. pectoral menor. El m. pectoral mayor es el músculo más
superficial de la pared anterior y sus fascículos esterno costal y clavicular
convergen hacia lateral, para insertarse en el labio lateral del surco

intertubercular del húmero. FIG. 7


Este músculo forma parte de la pared anterior de la axila junto con su fascia.
La fascia del m. pectoral mayor es delgada y en el borde axilar de él (borde
que forma el pliegue axilar anterior), se extiende hacia dorsal formando la
fascia axilar; elemento que constituye la base de la axila. Hacia lateral el
músculo se relaciona con el borde anterior del músculo deltoides y entre
ambos se genera un espacio, el surco deltopectoral, limitado por la fascia
profunda; lugar por donde transcurren la vena cefálica y la rama deltoidea de
la arteria acromio torácica. Hacia cefálico este espacio se ensancha, como
producto de la separación de las fibras de los músculos, formándose el

triángulo deltopectoral. FIG. 8.


Al desinsertar medialmente el músculo pectoral mayor y rebatirlo hacia
lateral, se accede al espacio interpectoral. Este espacio, ocupado por algunos
linfonodos y por ramos del nervio pectoral lateral y ramas de la arteria
acromio torácica, forma parte de la pared anterior de la axila y está limitado
ventralmente por la fascia del pectoral mayor (hoja posterior) y dorsalmente
por la fascia clavipectoral. La fascia clavipectoral se extiende desde la
clavícula hasta la fascia axilar, formando la hoja profunda de la pared anterior
de la axila. De medial a lateral la fascia clavipectoral forma las siguientes
dependencias:
1.- La vaina del músculo subclavio. 2.- La membrana costocoracoidea,
extendida entre el m. subclavio y el m. pectoral menor. 3.- La vaina del
músculo pectoral menor. 4.- El ligamento suspensorio de la axila, extendido
entre el m. pectoral menor y la fascia axilar. FIG. 9.

A través de la fascia clavipectoral es posible visualizar al músculo pectoral


menor. Este músculo, originado en el extremo anterior de las costillas tercera a
quinta e inserto en el proceso coracoides, constituye un hito relevante de la
región de la axila. Así, el pectoral menor permite dividir a la arteria axilar en
tres segmentos: Primera porción, medial al m. pectoral menor, desde donde se
origina la arteria torácica superior. Segunda porción, detrás del pectoral
menor, donde se originan las arterias acromio torácica y torácica lateral.
Tercera porción, lateral al pectoral menor, donde se originan las arterias
subescapular y circunflejas humerales anterior y posterior. FIG. 10.
Del mismo modo, el músculo pectoral menor permite ordenar los
linfonodos axilares en tres niveles:
Nivel 1, de la base de la axila, ubicados lateral al pectoral menor, que incluye
al grupo pectoral o anterior, linfonodos que se encuentran en relación con la
vena torácica lateral; al grupo braquial o lateral, que se encuentra en relación
con la porción lateral de la vena axilar; al grupo subescapular o posterior, que
se encuentran en relación con la vena subescapular.
Nivel 2, linfonodos ubicados detrás del pectoral menor, que incluye al grupo
central.
Nivel 3, ubicados medial al pectoral menor, que incluye a los linfonodos

apicales. FIG. 11.


El músculo serrato anterior y la región lateral de la pared torácica (incluyendo
los primeros cinco espacios intercostales) forman la pared medial de la axila.
El m. serrato anterior se extiende entre la cara lateral de las costillas (1ra. a
8va.), hasta el borde medial de la escápula. A nivel de la línea media
axilar se observa, sobre la cara superficial del músculo serrato anterior, el
trayecto vertical del nervio torácico largo (ramo supraclavicular del plexo
braquial, C5-C6-C7) que lo inerva, junto con una rama de la arteria toraco
dorsal (originada desde la arteria subescapular). FIG.
12a y FIG. 12b.

La pared posterior de la axila está formada por la cara anterior de la escápula


y el músculo subescapular que la cubre; en la parte inferior de esta pared
aparecen los músculos redondo mayor y latissimo del dorso; músculos que
forman el pliegue axilar posterior. Entre los músculos subescapular y redondo
mayor se forma una brecha (el triángulo de los redondos), espacio triangular,
cuya base es lateral y se ubica sobre el cuello quirúrgico del húmero; el vértice
del triángulo es medial, relacionado con el punto de convergencia de las fibras
de los músculos redondo mayor y subescapular en la escápula. Esta brecha
muscular es dividida por la porción larga del m. tríceps braquial en una región
lateral, el espacio cuadrangular (cuadrilátero húmero tricipital) y una región
medial, el espacio triangular (triángulo omotricipital). Por el espacio
cuadrangular salen, hacia la región deltoidea, la arteria circunfleja humeral
posterior y el nervio circunflejo. Por el espacio triangular sale, hacia la
región escapular posterior, la rama circunfleja escapular de la arteria
subescapular. FIG. 17 y FIG 18.

La pared lateral de la axila es la pared más estrecha del hueco axilar, zona
donde convergen la pared anterior y la pared posterior en el surco
intertubercular del humero. Esta pared tiene un componente osteoarticular que
incluye al proceso coracoides, la articulación del hombro y la porción superior
del húmero, en especial la zona del surco intertubercular. Además, esta pared
tiene un componente muscular, formado por los músculos coracobraquial y
bíceps braquial. Por esta pared transita, en un corto trayecto, el nervio
músculo cutáneo, el cual desaparece al penetrar en el músculo coracobraquial.
GUIA DE ACTIVIDADES PRACTICAS
Cavidad Torácica, pleura, pulmones y mediastino. ( Ver organogénesis de
aparato respiratorio )
Al levantar el peto esterno costal se accede a la cavidad torácica. Esta cavidad
se encuentra dividida en las regiones pleuropulmonares, derecha e izquierda, y
el mediastino. La cavidad torácica tiene como límite, por cefálico, la apertura
superior del tórax, por donde establece una continuidad con la raíz del cuello
y, hacia caudal, limita con el diafragma, músculo que lo separa de la cavidad
abdominal. El mediastino está limitado lateralmente por la pleura parietal
mediastínica; hacia ventral por la cara posterior del esternón y, hacia dorsal,
por la columna vertebral. En una vista anterior, el mediastino tiene una forma
de un reloj de arena, siendo más ancho en su porción inferior. Esto se
aprecia fácilmente en una radiagrafía póstero anterior de tórax, donde los
campos laterales aparecen más radiolúcidos (más oscuros, por la mayor
penetración de los rayos X ); contrastando con el campo central, radiopaco
(más claro por la menor penetración de la radiación), donde se ubican las

estructuras del mediastino. .FIG. 1.


En esta unidad analizaremos las características de las regiones pleurales, los
pulmones, las paredes del mediastino y su contenido. El mediastino se divide,
mediante un plano transversal trazado a nivel del ángulo esternal, en un piso
superior y en un piso inferior; este plano de división se proyecta dorsalmente a
nivel del disco intervertebral entre T4 y T5. También a este nivel se produce la
bifurcación traqueal, punto que algunos autores han utilizado para dividir al
mediastino en superior e inferior. .FIG. 2

, FIG..3
y Corte 6

En el punto de bifurcación aparece un cartílago traqueal modificado,


llamado carina, que endotraquealmente se observa como una quilla que
separa los bronquios derecho e izquierdo. Esta visión endoscópica permite
visualizar claramente las diferencias entre los bronquios: El bronquio
derecho es más vertical, formando hacia caudal un ángulo de 25 grados en
relación con la traquea; además es de mayor calibre, características que van a
determinar que un elemento aspirado se aloje en él. El bronquio derecho es
también más corto, ya que el bronquio lobular superior derecho se origina más
o menos a 2,5 cm. de la carina. El bronquio izquierdo es más horizontal,
formando hacia caudal un ángulo de 45 grados respecto de la traquea, además
es más largo, debido a que el bronquio lobular superior se origina a 5 cm. de
la carina. .FIG. 4 y FIG. 5.

Endoscopía de extremo distal de la


tráquea. 1 = carina, 2 = tráquea, 3 = bronquio derecho, 4 = bronquio
izquierdo
En el mediastino superior se ubican el arco aórtico y la parte inicial de sus
ramas, la vena cava superior con sus afluentes y tributarias, el timo, la parte
superior del esófago torácico, la porción torácica de la tráquea, el nervio vago,
el nervio recurrente laríngeo izquierdo y el nervio frénico acompañado de las
ramas pericardio frénicas de la arteria torácica interna. FIG.

6 , Corte 4
y Corte 5

Un elemento notable del mediastino superior en el niño lo constituye el timo.


Este órgano linfoepitelial, que adquiere su mayor desarrollo en la niñez,
presenta dos lóbulos unidos en su porción superior. Se ubica por ventral de los
grandes vasos del mediastino (venas braquiocefálicas y las ramas del arco
aórtico). Hacia ventral toma contacto con el esternón y lateralmente se
relaciona con las pleuras mediastínicas. El extremo inferior de los lóbulos se
insinúa en el mediastino anterior. La irrigación del timo proviene de pequeñas
ramas de las arterias torácica interna y tiroídea inferior. FIG. 7.

El mediastino inferior se divide en:


 1.- El mediastino anterior, colocado por delante del saco pericárdico,
espacio que contiene en el niño a la parte inferior del timo.
 2.- El mediastino medio, que comprende al saco pericárdico y su
contenido.
 3.- El mediastino posterior, que está entre la cara posterior del
pericardio y la columna vertebral; espacio que contiene al esófago, al
plexo esofágico, la aorta descendente, las venas ácigos y hemiácigos, el
ducto torácico y los nervios esplácnicos mayor y menor y cuando
existe, el nervio esplácnico ima. FIG. 8

, FIG.9 y Corte 8

En las regiones pleuropulmonares identificamos las pleuras, la cavidad pleural


y los pulmones. Según la zona de la pared torácica sobre la cual se extiende, la
pleura parietal recibe distintos nombres, a saber:
 1.- La pleura parietal costal, serosa que cubre cubre la superficie interna
de las costillas, fácilmente decolable de la pared torácica ( en el plano
de la fascia endotorácica) .
 2.- La pleura parietal diafragmática; capa que se une y cubre la cara
superior del diafragma.
 3.- La pleura parietal mediastínica, hoja que forma el límite lateral del
mediastino, fácilmemte decolable del pericardio. Corte 7

También se describe la pleura parietal cervical o cúpula pleural; porción de la


pleura parietal que rebasa al orificio superior del tórax, proyectándose más o
menos 3 cm. por sobre el extremo anterior de la primera costilla, hacia la raíz
del cuello. La cúpula pleural es sustentada por una extensión de la fascia
endotorácica que se condensa en relación con las estructuras de la raíz del
cuello; elemento conocido como membrana suprapleural (Sibson), fascia que
impide que el pulmón y la pleura se expandan excesivamente hacia el cuello
durante la inspiración profunda. En los puntos de encuentro entre la pleura
costal y la pleura mediastínica (reflexión esternal), como también entre la
pleura costal y la pleura diafragmática (reflexión costal), se produce un
abrupto cambio de dirección de la pleura parietal. Estas zonas de reflexión
pleural son importantes desde el punto de vista clínico, ya que en estos puntos
la cavidad pleural presenta goteras estrechas, que pueden ser ocupadas por
algún tipo de fluido corporal. Interesa entonces conocer la proyección de estas
reflexiones pleurales sobre la pared torácica. La reflexión costal, que marca el
fondo del receso costo diafragmático, es similar en ambos lados, y se proyecta
sobre la pared torácica siguiendo una línea curva que intersecta la octava
costilla a nivel de la línea media clavicular; la décima costilla a nivel de la
línea media axilar y, la duodécima costilla a nivel de la línea escapular.
Es interesante notar que, en estos mismos puntos, el borde inferior del pulmón
se encuentra dos segmentos costales por encima (sexta costilla en la línea
media clavicular; octava costilla en la línea media axilar y, décima costilla en
la línea media escapular). FIG. 10.
FIG 10A

La proyección de la reflexión esternal, que marca el fondo del receso costo


mediastínico, es diferente en cada antímera. En el lado derecho, la reflexión
esternal se proyecta sobre la pared torácica siguiendo una línea que cruza la
articulación esterno clavicular y sigue, oblicuamente hacia medial, para
intersectar la línea media a nivel del ángulo esternal. Desde allí, la línea de
reflexión desciende en la línea sagital media hasta el proceso xifoides,
curvándose lateralmente para continuarse con la reflexión costal. El borde
anterior del pulmón derecho sigue esta misma línea de proyección. La
reflexión esternal izquierda cruza oblicuamente la articulación esterno
clavicular y sigue hacia la línea media, encontrándose con la reflexión esternal
del lado opuesto a nivel del ángulo esternal. La línea de reflexión desciende
por la línea media hasta el nivel del IV cartílago costal, donde se inclina hacia
la izquierda para continuar, en relación con el borde esternal, hasta el VI
cartílago costal. Desde allí se curva lateralmente para continuarse con la
reflexión costal. El borde anterior del pulmón izquierdo acompaña esta
reflexión esternal hasta el nivel del IV cartílago costal. Desde este punto hacia
caudal el pulmón presente la escotadura cardiaca, y el borde se aleja
aproximadamente 2,5 cm. del margen esternal. FIG. 10.

A nivel del hilio pulmonar la pleura mediastínica se refleja, cubriendo el


pedículo pulmonar, para continuarse con la pleura visceral. Esta reflexión de
pleura parietal mediastínica a pleura visceral no se limita al contorno del hilio
del pulmón, sino que se extiende hacia caudal, hasta el diafragma, formando
una especie de tabique en el plano frontal denominado ligamento pulmonar.
En el cadáver los pulmones aparecen de un tono ceniza, con manchas
puntiformes color negro azulado, ocupando toda la cavidad pleural, con
excepción del receso costo diafragmático. No es infrecuente detectar
adherencias pleurales que es necesario liberar para poder movilizar el pulmón
en la cavidad pleural. Los pulmones presentan una forma piramidal, con una
base, un vértice, dos caras, y tres bordes. FIG. 11.

La base de los pulmones es cóncava y se amolda a las cúpulas del diafragma.


En el pulmón derecho, la base la forma el lóbulo inferior y el lóbulo medio; en
el pulmón izquierdo lo hace el lóbulo inferior y el lóbulo superior. El vértice
pulmonar es romo y sobresale del orificio superior del tórax y ocupa la cúpula
pleural. Esta zona está en íntima relación, a través de la pleura, con los vasos y
nervios de la raíz del cuello. La cara esternocostal de los pulmones es convexa
y sigue el contorno de la cavidad torácica. Esta cara es recorrida, en el pulmón
derecho, por la fisura oblicua y fisura horizontal; en el lado izquierdo sólo se
observa por la fisura oblicua. La cara mediastínica es más bien plana; en ella
se encuentra el hilio del pulmón y la impresión de los elementos del
mediastino. En el pulmón derecho, contorneando el hilio del pulmón por
dorsal y cefálico, se aprecia la impresión de la vena ácigos. Por ventral al hilio
se observa la impresión de la vena cava inferior. En el hilio pulmonar derecho
se encuentra, en la parte superior, el bronquio por dorsal y la arteria pulmonar
por ventral; en la porción inferior del hilio aparecen los orificios de las venas

pulmonares. FIG. 12 y FIG. 13.

En la cara mediastínica del pulmón izquierdo se observa la impresión del arco


aórtico y de la aorta descendente; elementos que rodean por cefálico y dorsal
al hilio del pulmón. Hacia ventral de él aparece la impresión cardiaca. En el
hilio del pulmón izquierdo se encuentran: en posición cefálica la arteria
pulmonar; hacia dorsal el bronquio, y en situación ventral y caudal las venas
pulmonares. En ambos hilios pulmonares, alrededor de los bronquios, se
encuentran las diminutas arterias bronquiales. FIG. 14

, FIG. 15
, FIG. 16

y FIG.17

Así mismo, en el hilio pulmonar, alrededor de los bronquios lobares, se ubican


los linfonodos pulmonares, donde converge la linfa de los plexos subpleural y
peribronquial. Desde los nodos pulmonares la linfa drena hacia los nodos
traqueobronquiales, ubicados en relación con los bronquios lobares y la
bifurcación traqueal. Luego, la linfa sigue hacia los linfonodos paratraqueales,
desde donde surgen los troncos broncomediastínicos izquierdo y derecho;
colectores que se conectan, respectivamente, con el ducto torácico y el
conducto linfático derecho. Contorneando a la base se encuentra el borde
inferior del pulmón; borde que es delgado, interrumpido en ambos pulmones
por la presencia de la fisura oblicua. Este borde pulmonar se insinúa en el
receso costo diafragmático. El borde anterior de ambos pulmones es delgado.
En el lado derecho ocupa el receso costo mediastínico y es interceptado por la
fisura horizontal. En lado izquierdo este borde presenta, en su porción inferior,
a la altura del IV y VI cartílago costal, la escotadura cardiaca, indentación que
se aleja más o menos 5 cm. del margen esternal. El borde posterior de ambos
pulmones es romo y se acomoda en el surco pulmonar.
GUIA DE ACTIVIDADES PRACTICAS
Configuración Externa del Corazón ( Ver organogénesis de corazón)
Como indicamos en el paso precedente, en el mediastino inferior se describe
un sector anterior donde se encuentran los ligamentos esterno pericárdicos, un
sector medio que aloja al saco pericárdico con su contenido, y un sector
posterior donde se encuentran: la aorta descendente, las venas ácigos y
hemiácigos, el esófago y el plexo esofágico del vago, el ducto torácico y los

nervios esplácnicos mayores FIG. 1.


Si nos remontamos al desarrollo del embrión presomítico, en la medida que se
desarrolla el plegamiento longitudinal y transversal del embrión, la situación
del área cardiogénica y de los tubos endocárdicos cambian, de modo que el
área cardiogénica comienza a rotar en un eje transversal. Así, a medida que el
encéfalo crece, el área cardiogénica se desplaza hacia ventral, de manera que
la cavidad del celoma pericárdico (primitiva cavidad pericardica), que
inicialmente se encontraba mirando hacia el aspecto dorsal del embrión, ahora
lo hace hacia ventral. De esta manera, hacia fines del primer mes de desarrollo
embrionario, el corazón adopta su posición definitiva. (animación 1 corazón)

Para comprender la situación posterior de las cámaras venosas del corazón,


debemos retrotraernos al día 23 del desarrollo embrionario, cuando el tubo
cardíaco comienza a crecer en la cavidad pericárdica (celoma pericárdico).
Como los extremos arterial y venoso del tubo cardíaco están conectados con
los vasos embrionarios (arcos aórticos en relación con los arcos viscerales y
venas cardinales en relación con el septum transverso), el tubo cardíaco
necesariamente comienza a curvarse, aprovechando el espacio que ofrece la
cavidad pericárdica. Inicialmente, el tubo cardíaco desarrolla un plegamiento
formando un asa en forma de U que es convexa hacia ventral y hacia la
derecha, hecho que representa la primera expresión de asimetría en el cuerpo
del embrión. De ésta manera, el proceso de incurvamiento cardíaco que se
inició hacia el día embrionario 23 culmina hacia el día embrionario 28, dando
como resultado el establecimiento de las cámaras cardíacas primitivas, atrios y
ventrículos, con sus respectivas conexiones vasculares, arteriales y venosas,
en una correcta relación espacial, colocándose en una situación más ventral la
porción bulboventricular y en una situación dorsal la porción
sinoatrial (animación tubo cardíaco).

Antes de analizar las preparaciones, el alumno debe reconocer la zona de


proyección del corazón sobre la pared torácica. Una forma fácil de recordar la
proyección del corazón sobre la pared torácica anterior, la llamada área
cardiaca, es la siguiente: 1) Ubique el 2do. espacio intercostal en cada
antímera, utilizando como referencia el ángulo esternal que se encuentra a
nivel del 2do. cartílago costal. 2) En el 2do.espacio intercostal derecho
marque un punto a un cm. del borde esternal. En el 5to. espacio intercostal
derecho marque un punto en el borde esternal. 3) En el 2do. espacio
intercostal izquierdo marque un punto a dos cm. del borde esternal. En el 5to.
espacio intercostal izquierdo marque un punto a 7 cm. del borde esternal. Al
unir estos puntos con líneas ligeramente curvadas hacia la periferia del área
cardíaca, así delimitada, se puede visualizar la proyección del corazón sobre la
pared anterior del tórax. Si los puntos superiores del área cardíaca se unen de
tal forma que la línea alcanze al ángulo esternal, se obtiene la proyección del
saco pericardio sobre la pared torácica. Es interesante notar que los focos de
auscultación de las válvulas cardíacas coinciden con los cuatro puntos que
hemos detallado en el párrafo precedente, tal como se muestra en la figura

2. FIG. 2. Proyección del corazón sobre la pared torácica.


1 = vena cava superior, 2 = arteria aorta, 3 = arteria pulmonar, 4 = atrio
derecho, 5 = atrio izquierdo, 6 = ventrículo derecho, 7 = ventrículo izquierdo

Al levantar el peto esternocostal se aprecia, en el mediastino inferior, el


pericardio fibroso, opaco y trabecular, parcialmente oculto por los recesos
esternales de la pleura parietal. De modo que el contacto directo del pericardio
con la pared torácica anterior se reduce a un área triangular, de base inferior,
en relación con la parte inferior del cuerpo esternal, a la altura del 5to. y 6to.

espacio intercostal FIG. 3.


El área de contacto directo del pericardio con la pared torácica se insinúa
a nivel del extremo medial del 5to. y 6to. espacio intercostal izquierdo, en el
borde esternal, y en el ángulo infra esternal izquierdo. En estos puntos es
posible realizar una punción a la cavidad pericárdica (pericardio

centesis) FIG. 4. Fig.4. Fotografía de pared anterior de


tórax que muestra los sitios ( circulos rojos) donde es posible realizar una pericardio centesis. Estos
corresponden al extremo medial del quinto y sexto espacio intercostal izquierdo y el ángulo infraesternal

izquierdoy Corte 9
Entre la cara lateral del pericardio fibroso y la pleura mediastínica transitan
los nervios frénicos y los vasos pericárdiofrénicos; elementos que irrigan al
pericardio fibroso, al pericardio seroso parietal y al diafragma. El pericardio
seroso visceral o epicardio es irrigado por ramas de los vasos coronarios e
inervado por los nervios procedentes del plexo cardíaco subpericárdico. FIG.

5 y FIG. 6.
El pericardio fibroso se encuentra firmemente unido al diafragma a través de
los ligamentos frenopericárdicos; laxamente unido a la cara posterior del
esternón, por medio de los ligamentos esternopericárdicos. Hacia la base
cardíaca el pericardio se continúa con la túnica adventicia de los grandes
vasos que se conectan con las cavidades cardíacas FIG. 7.

Al seccionar el pericardio fibroso se accede a la cavidad pericárdica. En esta


situación se aprecia que la superficie interna del pericardio fibroso está
tapizada por una delgada serosa, el pericardio seroso parietal FIG. 8.

En relación con la base cardiaca y con la abocadura de los grandes vasos, el


pericardio seroso parietal se refleja para continuar cubriendo la superficie del
corazón, tomando el nombre de pericardio seroso visceral FIG. 9.

y Corte 7

El espacio entre ambas hojas serosas corresponde a la cavidad pericárdica.


Este espacio contiene una pequeña cantidad de líquido seroso que facilita el
desplazamiento del corazón dentro del saco pericárdico. En relación con
la base cardiaca, entre la emergencia del pedículo arterial del corazón (aorta y
arteria pulmonar) y el pedículo venoso (en especial las venas pulmonares y la
v. cava superior), se genera una especie de túnel en la cavidad pericárdica, el
seno transverso, dispuesto en sentido horizontal sobre la parte superior del

atrio izquierdo FIG. 10.


De manera similar, sobre la cara posterior del atrio izquierdo, se establece una
reflexión del pericardio seroso en relación con la abocadura de las venas
pulmonares, el seno oblicuo del pericardio; espacio que se relaciona hacia
dorsal, a través del pericardio fibroso, con el esófago y el plexo

esofágico FIG. 11.


Abierto el pericardio fibroso se expone al corazón. En el vivo el corazón tiene
una forma cónica; en el cadáver, como producto de la fijación y de la presión
de las vísceras torácicas, el corazón adopta una forma piramidal con una base,
tres caras y un ápice. La base, orientada hacia dorsal y proyectada sobre los
cuerpos vertebrales de T5 a T8 (vértebras cardíacas), está formada por la cara
posterior de ambos atrios, separados por un tenue surco interatrial FIG. 12.

La cara anterior o esterno costal está formada por la pared anterior de ambos
ventrículos y es recorrida por el surco interventricular anterior; surco por
donde transcurren la rama interventricular anterior de la coronaria izquierda
(descendente anterior) y el trayecto inicial de la vena cardiaca mayor. En la
parte alta de la cara esterno costal se aprecia la emergencia de las arterias
aorta, a la derecha, y el tronco pulmonar, a la izquierda. Este pedículo arterial
interrumpe, en esa zona, al surco coronario (atrio ventricular) y se encuentra
rodeado por el extremo anterior de las aurículas (orejuelas) FIG. 13A
y 13B.

La cara diafragmática o inferior del corazón es plana y está formada, en partes


iguales, por la pared posterior de ambos ventrículos. Esta cara es recorrida por
el surco interventricular posterior, por donde transcurren la arteria
interventricular posterior (descendente posterior), rama de la coronaria
derecha, y la vena cardiaca media. Hacia la zona posterior de la cara
diafragmática se observa el surco coronario, donde se encuentran el seno
coronario y la parte final del trayecto de ambas arterias coronarias FIG. 14.

La cara izquierda (para algunos autores sólo borde izquierdo) es la de menor


extensión, convexa, formada por la pared lateral del ventrículo izquierdo y
una pequeña porción de la aurícula izquierda. Entre ambas cavidades se
encuentra el surco coronario, que en este sector contiene a la rama circunfleja
de la coronaria izquierda, acompañada por la vena cardiaca mayor FIG. 15.

El borde derecho del corazón es vertical, en esta relación con el atrio derecho
y se extiende entre la desembocadura de las venas cava superior e inferior. El
borde inferior es horizontal y separa la cara esternocostal de la cara
diafragmática. En el borde superior, horizontal, está en relación con el punto
de abocadura de los grandes vasos que entran y salen del corazón. El
vértice o ápice del corazón, romo, está formado por la punta del ventrículo
izquierdo y se proyecta en el 5to. espacio intercostal izquierdo,
aproximadamente a 8 cm. de la línea mediaFIG. 16.

Para acceder a los elementos ubicados en el mediastino posterior es necesario


retirar el corazón y al saco pericárdico. De esta manera se expone, en un
primer plano al esófago, rodeado a este nivel por el plexo esofágico (plexo
formado por los nervios vago derecho e izquierdo). Hacia la izquierda y un
poco hacia dorsal, se observa la aorta descendente, elemento que
gradualmente se va colocando detrás del esófago, tomando relación con la
cara anterior con los cuerpos vertebrales de T9 a T12 FIG.

17A y FIG. 17B..


En esta parte de su trayecto la aorta da origen a las arterias intercostales
posteriores, ramos parietales pares. Hacia la derecha de la aorta descendente y
detrás del esófago se ubica la vena ácigos, elemento que en su trayecto
ascendente recibe las venas intercostales derechas y, al nivel de el cuerpo
vertebral de T7 o T8 desembocan en ella las venas hemiácigos superior e
inferior. Dorsal al esófago, entre la aorta descendente y la vena ácigos, se
ubica el ducto torácico. Este conducto linfático asciende aplicado sobre la cara
anterior de los cuerpos vertebrales, y a la altura del cuerpo vertebral de T5 se
inclina hacia la izquierda. Dorsal a la aorta descendente es posible observar a
las venas hemiácigos, cuyos afluentes son las venas intercostales izquierdas.
Las venas intercostales de los espacios 5to. al 8to. son tributarias de la
hemiacigos superior; las venas intercostales de los espacios noveno al décimo
primero y la vena subcostal drenan en la hemiácigos inferior. Acompañando
lateralmente al curso de las venas ácigos y hemiácigos inferior aparecen los
nervios esplácnicos mayores; estructuras formadas por ramos nerviosos
originados desde 5to. al 9no. ganglio del tronco simpático torácico FIG. 18.

Indice
GUIA DE ACTIVIDADES PRACTICAS
Estructura interna del corazón
En esta actividad práctica analizaremos las características de las cavidades
cardíacas. Para exponer las cavidades derechas realizamos un corte vertical en
la pared lateral del atrio derecho, extendido entre ambas venas cavas. Luego
se extiende el corte desde la vena cava inferior, pasando por la válvula atrio
ventricular derecha (orificio tricuspideo), hasta el borde inferior del ventrículo
derecho. El corte sigue por el lado derecho del septum interventricular, en
dirección al origen del tronco pulmonar. Así expuesto el atrio derecho
podemos observar, en la pared medial o septal, la fosa oval y el limbo de la
fosa oval. El limbo de la fosa oval deriva del septum secundum y el piso de la
fosa oval corresponde al septum primum FIG. 1.
La pared lateral del atrio derecho presenta una extensión irregular, la aurícula
(orejuela, apéndice atrial), estando ambos espacios separados por la cresta
terminal internamente y por el surco terminal externamente; la superficie
interna de la aurícula se presenta trabecular por la presencia de los músculos
pectíneos. La pared superior del atrio presenta la desembocadura de la vena
cava superior. Subendocárdicamente en esta pared, a la derecha de la
desembocadura de la vena cava superior, en relación con el extremo superior
de la cresta terminal, se encuentra el nodo sinoatrial. FIG. 2.
En la pared inferior del atrio derecho se encuentra la desembocadura de la
vena cava inferior y, un poco hacia medial de ella, la desembocadura del seno
coronario. Ambos orificios venosos presentan una válvula insuficiente (que
cierra en forma incompleta esta abocadura): la válvula de la vena cava inferior
y la válvula del seno coronario. Subendocárdicamente, en la parte inferior
de la pared medial, por ventral a la desembocadura del seno coronario, se
ubica el nodo atrioventricular y el comienzo del fascículo atrioventricular;
elemento que describiremos luego FIG. 3.
La pared posterior del atrio derecho es de textura lisa y en la zona media
presenta un relieve transversal, el tubérculo intervenoso (de Lower). La pared
anterior del atrio comunica, a través del orificio atrioventricular, con el
ventrículo derecho. Este orificio presenta una válvula de morfología tricúspide
con sus velos valvulares: anterior (que es el de mayor tamaño), septal (que es
el que le sigue en tamaño) y, velo valvular posterior (que es el más
pequeño) FIG. 4.
Al acceder al ventrículo derecho se aprecia que el grosor de su pared es dos o
tres veces mayor que la pared del atrio del mismo lado. La cavidad del
ventrículo derecho presenta un sector posterior, la cámara de entrada, y un
sector superior, el cono arterioso (infundíbulum) o cámara de salida. Ambas
cámaras están claramente separadas por: la cresta supraventricular (espolón
del Wolff), la valva anterior de la válvula atrioventricular derecha (tricúspide)
y la trabécula septomarginal (contiene el ramo derecho del fasciculo
atrioventricular - banda moderadora del ventrículo derecho). El eje de estas
cámaras forma un ángulo de más o menos 40 grados. FIG 5.
La superficie interna del ventrículo derecho presenta una textura irregular por
la presencia de numerosas trabéculas carnosas. Además, hacen eminencia en
su interior los músculos papilares: Anterior, de mayor tamaño y a cuya base
converge la banda moderadora; el músculo papilar posterior; y tres o cuatro
músculos papilares septales, dispuestos en relación con el septum
interventricular (relieve que se extiende desde la parte superior de la trabécula
septomarginal hasta la cresta supraventricular). FIG. 4.
Para analizar las cavidades izquierdas del corazón realizamos un corte en el
atrio que va desde la vena pulmonar superior derecha, sigue a la vena
pulmonar de la izquierda y luego baja hasta la vena pulmonar inferior
izquierda. Desde allí el corte sigue a través del orificio atrioventricular, por la
pared izquierda del ventrículo izquierdo, hasta el vértice cardiaco. Desde allí
el corte asciende, por el costado izquierdo del surco interventricular anterior,
hasta el orificio aórtico. Así expuesto se observa que el atrio izquierdo
presenta, en su pared posterior, la desembocadura de las cuatro venas
pulmonares, cuya disposición horizontal hace que el volumen de esta cavidad
sea más ancho que alto; situación que es inversa al atrio derecho FIG. 7.
La pared medial del atrio izquierdo corresponde al tabique interatrial,
pared que deriva del septum primum; estructura que tiene acción valvular en
el corazón del recién nacido, cerrando el foramen oval. La pared lateral del
atrio izquierdo presenta una pequeña extensión, la aurícula izquierda,
estructura que es sensiblemente más pequeña que su homóloga del lado
derecho. La pared anterior del atrio izquierdo comunica con el ventrículo del
mismo lado a través de un orificio que contiene la válvula atrioventricular
izquierda (mitral), de morfología bicuspide con un velo valvular anterior, más
largo que ancho, y un velo valvular posterior más ancho que largo. Al acceder
al ventrículo izquierdo, podemos observar que el grosor de su pared es de 2 a
3 veces mayor que la del ventrículo derecho. Corte 8
Además, se aprecia en su superficie interna una textura irregular, por la
presencia de numerosas trabéculas carnosas. Llama poderosamente la atención
la existencia de dos gruesos músculos papilares, uno anterior y otro posterior,
donde se insertan las cuerdas tendinosas de los velos de la válvula
atrioventricular izquierda. En la pared septal del ventrículo izquierdo es
posible visualizar unas delgadas fibras que se dirigen hacia la base de los
músculos papilares. Estas fibras, denominadas falsas cuerdas tendíneas,
contienen a una parte del ramo izquierdo del fascículo atrio ventricular (de
His); siendo homologables a la trabécula septomarginal (banda moderadora
del ventrículo derecho). Estos ramos terminales de los ramos derecho e
izquierdo del fasciculo atrioventricular se les denomina ramos
subendocárdicos (red de purkinje) FIG. 8 yFIG. 9.
En el ventrículo izquierdo, al igual que en el ventrículo derecho, se describe
una cámara de entrada, ubicada en zona posterior e izquierda del ventrículo y
una cámara de salida, ubicada en la zona superior y derecha de la cavidad
ventricular. El elemento que separa estas cámaras es el velo valvular anterior
de la válvula atrioventricular izquierda (mitral-bicúspide), y el ángulo
formado por estas regiones es del orden de 20 grados FIG. 10.
Al seccionar las paredes de los atrios se expone el plano valvular del corazón,
donde se aprecia un esqueleto fibroso formado por el tejido fibroso, denso,
que da cuerpo a los anillos de las válvulas atrioventricular derecha,
atrioventricular izquierda y aortica; quedando un poco desplazada de este
plano la válvula pulmonar. Este esqueleto fibroso presta inserción por el lado
dorsal a la musculatura atrial y por el lado ventral a la musculatura de los
ventrículos. Es interesante notar que en el punto de convergencia de estos
tres anillos valvulares encontramos una zona triangular, el trígono fibroso
derecho. Desde esta región se aprecia una extensión fibrosa hacia la izquierda,
la porción o región mitroaórtica; estructura que es compartida por los anillos
de la válvula atrioventricular izquierda (mitral) y aórtica, involucrando a la
valva anterior de la válvula AV izquierda y a la valva posterior de la válvula
aórtica. En el extremo izquierdo de la porción mitroaórtica se describe el
trígono fibroso izquierdo, de modo que esta banda se extiende entre ambos
trígonos fibrosos FIG. 11 y FIG12.
Además, el trígono fibroso derecho se continúa hacia ventral con la porción
membranosa del septum interventricular. Este tabique membranoso está
dividido por la inserción de la valva septal de la válvula atrioventricular
derecha en un tabique atrio ventricular (entre atrio derecho y ventrículo
izquierdo) y un tabique membranoso interventricular FIG. 13 y FIG.14.
El sistema de conducción cardiaco o sistema cardionector está constituido por
fibras miocárdicas que presentan una alta excitabilidad y conductibilidad;
características que les permiten generar regularmente impulsos bioeléctricos
que comandan la contracción de la musculatura atrial y ventricular. El nodo
sinoatrial (SA), el marcapaso cardíaco, se ubica subendocárdicamente en la
pared superior del atrio derecho, a la derecha de la desembocadura de la vena
cava superior, en relación con el extremo superior de la cresta terminal. El
nodo atrioventricular (AV) se ubica subendocárdicamente en la porción
inferior de la pared septal del atrio derecho, en una zona triangular (triángulo
de Koch) que se encuentra limitada hacia caudal, por el orificio de la
desembocadura del seno coronario; hacia ventral, por el borde adherente de la
valva septal de la válvula AV derecha y, hacia dorsal, por la comisura de la
valva de la vena cava inferior (tendón de Todaro). Desde el nodo atrio
ventricular se extiende el fascículo atrioventricular (haz de His); elemento que
sigue por el lado derecho del tabique membranoso atrio ventricular, cruza por
el trígono fibroso derecho y sigue por el lado derecho del septum
membranoso. En la unión del septum membranoso con el septum muscular, el
fascículo atrioventricular se divide en: un ramo izquierdo, el cual cruza hacia
la izquierda y se distribuye como un abanico por la pared septal del ventrículo
izquierdo y, un ramo derecho, que sigue hacia caudal, por el lado derecho del
septum, contenida en la trabécula septomarginal. Cada uno de los ramos
termina dividiéndose progresivamente, formando así la red subendocárdica
(Purjinke); red que se extiende subendocárdicamente hasta las fibras
musculares ventriculares FIG. 15.
Irrigación del Corazón: El corazón está irrigado por las arterias coronarias
derecha e izquierda, primeras ramas de la aorta.
La a. coronaria derecha se origina en el seno aórtico derecho, cruza entre el
tronco pulmonar y la aurícula derecha, para continuar por el lado derecho del
surco coronario. Las ramas de la coronaria derecha son: La arteria del nodo
sinoatrial (en el 60% de los casos); la arteria marginal derecha, que sigue el
margen inferior del corazón e irriga la pared derecha del ventrículo derecho y
la arteria interventricular posterior o descendente posterior, que si transita por
el surco interventricular posterior irriga la cara posterior de ambos ventrículos
y la porción posterior del septum interventricular. Luego de emitir esta rama,
la a. coronaria derecha da una rama para el nodo atrioventricular y su porción
final se extiende hacia la izquierda, por el surco coronario cruzando la cruz
cardiaca (intersección de los surcos coronario, interventricular posterior e
interatrial), para agotarse en el extremo derecho de la pared posterior del
ventrículo izquierdo.
La a. coronaria izquierda nace del seno aórtico izquierdo, cruza entre la
aurícula izquierda y el tronco pulmonar hacia el extremo izquierdo del surco
coronario. En un 40% de los casos, en esta parte de su trayecto, la a.coronaria
izquierda, emite la rama para el nodo sinoatrial. A poco andar la arteria
coronaria izquierda se divide en la arteria interventricular anterior
(descendente anterior) y la arteria circunfleja. La primera rama sigue por el
surco interventricular anterior y se anastomosa, al sobrepasar el vértice
cardíaco, con la interventricular posterior. La arteria circunfleja sigue por el
lado izquierdo del surco coronario y aparece en la cara posterior del corazón;
esta arteria, da la rama marginal izquierda y las ramas parietales posteriores
del ventrículo izquierdo. La porción terminal de la arteria circunfleja se
extiende hacia la derecha, por el surco coronario, para anastomosarse con la
rama terminal de la arteria coronaria derecha. La distribución vascular
coronaria que hemos descrito corresponde a la situación que se observa en el
60% de los casos. En alrededor del 15% de los sujetos, la arteria
coronaria derecha se agota poco despues de dar la rama marginal derecha, de
modo que la a. coronaria izquierda da origen a la arteria interventricular
posterior. Así mismo, en alrededor del 10% de la población, la coronaria
izquierda se agota poco después de dar la rama circunfleja; en estos casos de
dominancia derecha, la a. coronaria derecha luego de dar la rama
interventricular posterior sigue hacia la izquierda, irrigando buena parte de la
pared posterior del atrio y del ventrículo izquierdo. FIG. 16 y FIG.17. FIG.18
El drenaje venoso del corazón es recibido por el seno coronario, elemento que
está ubicado en el aspecto posterior del surco coronario. En el seno coronario
desembocan:
 1.- En su extremo izquierdo, la vena cardiaca mayor, vena que asciende
por el surco interventricular anterior, contornea hacia la izquierda en el
surco coronario, recibe a la vena oblicua del atrio izquierdo y la vena
marginal izquierda
 2.- La vena cardiaca media, vena que asciende por el surco
interventricular posterior para desembocar en el seno coronario.
 3.- La vena cardiaca menor, vena que transcurre por el lado derecho del
surco coronario contorneando el borde derecho del corazón, y
desemboca en el extremo derecho el seno coronario.
El seno coronario recibe además numerosas venas parietales posteriores del
ventrículo izquierdo. Además de estas venas mayores existen venas cardiacas
de menor calibre como las venas cardiacas anteriores, que desembocan
directamente en el atrio derecho y las venas cordiacas mínimas que
desembocan en las distintas cavidades cardiacas.
Indice
GUIA DE ACTIVIDADES PRACTICAS
Cavidad Peritoneal
En esta actividad analizaremos las paredes y dependencias de la cavidad
peritoneal. Una buena forma de exponer esta cavidad consiste en levantar el
peto esternocostal, desinsertar el diafragma desde su inserción costal y
esternal, para luego seccionar los músculos de la pared anterolateral del
abdomen a la altura de la línea media axilar hasta la cresta iliaca. La cavidad
abdominopélvica, que incluye a la cavidad abdominal y cavidad pélvica
separadas por el estrecho superior de la pelvis, tiene como límites: superior, al
diafragma; inferior, al diafragma pélvico; anterolateralmente, los músculos
planos de la cavidad abdominal; posterior, la columna vertebral y los
músculos psoas y cuadrado lumbar. Dentro de la cavidad abdominopélvica se
encuentran las vísceras digestivas (desde el esofago abdominal hasta el recto)
y el peritoneo con sus hojas parietal y visceral; hojas que delimita un espacio
virtual, la cavidad peritoneal. Esta cavidad serosa tiene una pequeña cantidad
de líquido que favorece el desplazamiento de las vísceras digestivas, evitando
que se produzcan adherencias entre ellas.( FIG1.)
La porción de los músculos que limitan la cavidad abdominopélvica están
cubiertos por una fascia, tejido conectivo laxo que, según su situación, recibe
distintos nombres a saber: fascia tranversalis (sobre el músculo oblicuo
interno y transverso abdominal), fascia lumbar (sobre los músculos psoas y
cuadrado lumbar), fascia diafragmática (en la cara inferior del m. diafragma),
fascia obturatriz (sobre el m. obturador interno), fascia pélvica (sobre los
músculos del diafragma pélvico). Esta lámina de tejido conectivo permite la
fijación del peritoneo parietal a las paredes del abdomen y a la cavidad
pélvica. Hacia cefálico, el peritoneo parietal se une a la pared superior de la
cavidad abdominal, cubriendo la cara inferior del diafragma. (FIG2)
Hacia caudal, en cambio, se puede apreciar que la cavidad peritoneal no
alcanza los límites más bajos de la cavidad pélvica, ya que el peritoneo
pélvico es levantado por las vísceras allí ubicadas como el recto, el útero y la
vejiga urinaria. De modo que en la zona más baja de la cavidad peritoneal y el
piso pélvico se genera un espacio que está ocupado por la fascia pélvica.
(FIG3)
Durante el desarrollo, el intestino está unido a la pared abdominal posterior
por el mesenterio dorsal. Además, el intestino anterior está unido a la pared
anterior y al septum transverso por medio del mesenterio ventral. Al
producirse el retorno del asa intestinal primitiva se presentan zonas de
coalescencia, hecho que va a cambiar la situación de las vísceras digestivas
con respecto al peritoneo.
Hacia la sexta semana de desarrollo embrionario, el asa intestinal presenta un
crecimiento importante que, sumado al desarrollo de otras vísceras
abdominales como el hígado, genera un conflicto de espacio que empuja al
intestino en desarrollo hacia la parte proximal del cordón umbilical. De esta
manera se instala en el embrión la hernia umbilical fisiológica. En el interior
del cordón umbilical la rama craneal del asa crece formando una serie de
curvas, la rama caudal en cambio crece proporcionalmente menos pero forma
una dilatación, el esbozo cecal, primordio del ciego y del apéndice.
Simultáneamente con el crecimiento en longitud el asa intestinal desarrolla
una rotación de 90 grados en sentido antihorario, tomando como eje
dorsoventral a la arteria mesentérica superior. A consecuencia de este giro la
rama craneal del asa se ubica hacia la derecha y la rama caudal hacia la
izquierda. Durante la décima semana debido a un aumento del volumen de la
cavidad abdominal, los intestinos reingresan a ella, proceso denominado
reducción de la hernia del intestino medio. A medida que se produce el retorno
del intestino se completa el proceso de rotación, girando otros 180 grados.
Así, retorna primero a la cavidad abdominal la rama craneal del asa (yeyuno-
ileon), ubicándose primero por debajo y luego a la izquierda del eje de la
arteria mesentérica superior. Luego, el asa caudal se ubica primero por encima
y luego a la derecha del eje de la arteria mesentérica superior, de modo tal que
el esbozo cecal toma contacto con la cara inferior del lóbulo derecho del
hígado. Desde allí desciende hacia la fosa ilíaca derecha, formándose el colon
ascendente y completándose así una rotación intestinal de 270
grados. (animación rotación intestinal)
Así, de una situación inicial en que todo el intestino es peritonizado (cubierto
por peritoneo) y móvil (tiene un meso, pliegue peritoneal que lo une a la pared
abdominal posterior, el mesenterio dorsal); el yeyuno-ileon, el colon
transverso y el colon pélvico, mantienen esta disposición peritonizada móvil,
ya que se mantienen sus respectivos mesos (mesenterio, mesocolon transverso
y mesocolon pélvico). En cambio, los mesos del duodeno y del páncreas, del
colon ascendente y del colon descendente se fusionan al peritoneo parietal, de
modo que estas vísceras adoptan una situación peritonizada fija. (cubiertas por
peritoneo pero sin meso). Detrás del peritoneo parietal posterior
(retroperitoneales) se ubican las vísceras como el riñón, las glándulas
suprarrenales, la aorta, y la vena cava inferior. En la cavidad pélvica,
elementos como la próstata, la vesícula seminal y la vejiga, se encuentran por
debajo del nivel del peritoneo pélvico (subperitoneales). (FIG1)
Por último, es interesante hacer notar que en la pelvis femenina, el meso
ovario (pliegue peritoneal que se extiende desde la hoja posterior del
ligamento ancho del útero) llega sólo hasta el borde anterior de la gónada, de
modo que su situación es intraperitoneal. Así, durante la ovulación, el óvulo
cae a la cavidad peritoneal (posibilidad de embarazo peritoneal) y las trompas
uterinas con sus fimbrias se encargan de tomarlo y conducirlo hacia el lumen
tubárico. En consecuencia, la cavidad peritoneal de la mujer es abierta y
comunica con el lumen de la trompa uterina por medio del ostium abdominal
(orificio abdominal o peritoneal de la trompa uterina).(FIG4)
Al exponer la cavidad peritoneal levantando la pared antero lateral del
abdomen, se accede al saco mayor del peritoneo, espacio que se extiende
desde el peritoneo parietal diafragmático hasta el peritoneo pélvico. Aquí se
aprecia que el colon transverso y su meso colon conforman un tabique
transversal, que divide al saco mayor en una región inframesocólica y una
región supramesocólica. Entre las dos hojas del mesocolon transverso
transitan los vasos cólicos medios; la arteria es rama ventral de la arteria
mesentérica superior y las venas tributarias de la vena mesentérica superior.
(FIG1)
En la región inframesocólica se observa que el colon con sus porciones
ascendente, transversa, descendente y pélvica ofrecen un marco (el marco
colónico) dentro del cual se ubica el yeyuno-ileon con su mesenterio. (FIG5)
Estos elementos determinan la formación de una serie de canales peritoneales,
de disposición vertical, las goteras cólicas y paracólicas. Así, entre la raíz del
mesenterio y el colon descendente se encuentra la gotera cólica medial
izquierda; canal que contorneando la raíz del mesocolon pélvico comunica
con la cavidad pélvica. Entre la raíz del mesenterio y el colon ascendente se
ubica la gotera cólica medial derecha; canal que es interrumpido, a nivel de la
unión ileocecal, por la porción caudal de la raíz del mesenterio y, en
consecuencia, esta gotera no comunica con la cavidad pélvica. Entre el colon
descendente y el peritoneo parietal posterior se forma la gotera paracólica
izquierda y del mismo modo, entre el colon ascendente y el peritoneo parietal
posterior se forma la gotera paracólica derecha. Ambas goteras paracólicas
comunican con la cavidad pélvica. (FIG6 y FIG7)
La comunicación con el peritoneo pélvico es interesante, ya que
secreciones producidas en la parte alta de la cavidad peritoneal pueden
desplazarse, a través de las goteras (paracólicas derecha e izquierda y cólica
izquierda), y acumularse en el fondo del saco rectouterino ( de Douglas) en la
mujer, o en el saco recto vesical en el hombre. (FIG8)
En las goteras cólicas, inmediatamente por debajo del peritoneo, encontramos
un plano vascular formado por las ramas terminales de los vasos cólicos
derecho e izquierdo que van a irrigar al colon ascendente y descendente
respectivamente; de modo tal que una incisión en estas goteras cólicas puede
interesar a una de estas ramas. A nivel de las goteras paracólicas la
situación es diferente, ya que bajo el peritoneo parietal no se encuentran estos
ramos de origen cólico, siendo posible seccionar el peritoneo parietal posterior
y movilizar al colon ascendente o descendente, sin afectar su irrigación.
( FIG9 y FIG10)
En la región supramesocólica encontramos cuatro compartimientos
peritoneales. Entre el hígado y el m. diafragma se ubican los espacios
subfrénicos peritoneales derecho e izquierdo; estando separadas ambas
regiones por el ligamento falciforme. El fondo del espacio subfrénico derecho
corresponde a la hoja superior del ligamento coronario; el fondo del espacio
subfrénico izquierdo está dado por el ligamento triangular izquierdo. Para los
dos espacios subfrénicos su límite superior corresponde al peritoneo parietal
diafragmático y su límite inferior lo da el peritoneo visceral que cubre la cara
superior del hígado. Es necesario destacar que entre el diafragma y el
borde posterior del hígado se describe un espacio subfrénico extraperitoneal,
donde se ponen en contacto directo, sin peritoneo de por medio, la cara
inferior del diafragma y el área desnuda del hígado, punto donde se establece
una comunicación porto-sistémica entre las venas de la cápsula hepática
(Glisson) y las venas frénicas. Las hojas superior e inferior del ligamento
coronario del hígado y el ligamento triangular derecho forman los límites de
esta área de contacto, conocida como espacio subfrénico
extraperitoneal. (FIG11 y FIG12)
En relación con la cara inferior del lóbulo derecho del hígado y el peritoneo
parietal posterior se forma el receso hepatorenal (bolsa de Morrison o espacio
subhepático derecho). El fondo de este receso, que corresponde a la zona
más declive de la cavidad peritoneal con el paciente decúbito dorsal, lo forma
la hoja inferior del ligamento coronario. Hacia la izquierda, el receso
hepatorenal comunica, a través del foramen omental (hiato de Winslow), con
el saco menor del peritoneo; región conocida también como bolsa omental o
trascavidad de los omentos (algunos autores los designan como espacio
subhepático izquierdo).(FIG13)
El saco menor se forma como consecuencia de la rotación del estómago y, sus
límites son: anterior, la cara posterior del estómago y del omento menor;
posterior, el peritoneo parietal posterior que cubre a los órganos que forman el
lecho gástrico (como la glándula suprarenal y el riñón izquierdo, el páncreas y
el diafragma); superior, el lóbulo caudado del hígado y el extremo superior del
omento hepatogástrico; inferior, el mesocolon y el colon transverso,
extendiéndose hacia caudal entre las hojas del omento mayor. Hacia la
izquierda, el saco menor está limitado por los ligamentos esplenorenal y
gastroesplénico. Hacia la derecha, el saco menor comunica con el saco mayor
a través del foramen omental. Las estructuras que delimitan el foramen
omental son: arriba, el proceso caudado del hígado; abajo, la primera porción
del duodeno; anterior, el borde libre del omento menor (ligamento
hepatoduodenal); posterior, la vena cava inferior. En el saco menor se
describen los pliegues gastropancreáticos derecho e izquierdo, elementos que
separan el receso superior del receso inferior de esta cavidad peritoneal. El
pliegue gastropancreático derecho está formado por el relieve que hace la
arteria hepática común y el pliegue gastro pancreático izquierdo lo forma el
relieve de la arteria gástrica izquierda. (FIG14)
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GUIA DE ACTIVIDADES PRACTICAS
Esófago, estómago e intestinos ( Ver organogénesis de aparato digestivo )
Esófago: Si bien en este paso sólo se estudia la porción abdominal del
esófago, es necesario recordar que esta porción del tubo digestivo mide 25 cm.
de longitud y comienza a nivel de la sexta vértebra cervical, como
continuación de la laringofaringe. A este nivel se encuentra es esfínter
cricoesofágico, elemento que determina la existencia del primer
estrechamiento del esófago. Este estrechamiento se encuentra a 15 cm. de los
dientes incisivos. La porción cervical del esófago se ubica detrás de la tráquea,
delante de la columna vertebral y lateralmente toma relación con el nervio
recurrente laringeo, relación que es más extensa y próxima al lado izquierdo.
La porción torácica del esófago, distal a la bifurcación traqueal, toma relación
hacia anterior con el pericardio y, a través de él, con el atrio izquierdo.
Lateralmente la cara derecha del esófago se relaciona con la pleura y el
pulmón derecho. La cara izquierda, en la porción superior del tórax, toma
relación con la pleura y el pulmón izquierdo y, en la parte inferior del tórax,
con la aorta descendente. El cruce del bronquio izquierdo y del cayado aórtico
determinan la formación de sendos estrechamientos en el esófago. El esófago
cruza el hiato esofágico del diafragma, hendidura que se encuentra al nivel de
la décima vértebra torácica; en este punto se dispone otro de los
estrechamientos que presenta el esófago.
La porción abdominal del esófago mide 2,5 cm. de longitud y alcanza a estar
cubierto por el peritoneo en su cara anterior e izquierda. Los troncos vagales
anterior y posterior toman relación con las respectivas caras del esófago
abdominal. La unión gastroesofágica se realiza en un plano inclinado, de
modo que la cara derecha del esófago se continua insensiblemente con la
curvatura menor del estómago; mientras que entre la cara izquierda del
esófago y la curvatura mayor del estómago se forma la incisura cardiaca. El
esófago recibe irrigación sectorialmente, de modo que la porción cervical es
irrigada por ramas de las arterias tiroideas inferior y cervical ascendente; la
porción torácica es irrigada por finas ramas procedentes de la aorta
descendente y de las arterias bronquiales; el esófago abdominal es irrigado por
ramas de la arteria gástrica izquierda y de la frénica inferior. El retorno venoso
de esta porción establece una anastomosis portosistémica, ya que drena hacia
el sistema ácigos (sistémico) o hacia la vena gástrica izquierda (sistema
porta). El drenaje linfático del esófago sigue los múltiples pedículos
arteriales que presenta y, en consecuencia, la porción cervical del esófago
drena hacia los nodos paratraqueales, la porción torácica drena hacia los nodos
mediastínicos posteriores y la linfa de la porción abdominal del esófago drena
hacia los nodos de la curvatura menor del estómago (nodos gástricos
izquierdos).(FIG1)
Estómago: Ubicado en el epigastrio y el hipocondrio izquierdo, corresponde
a una víscera peritonizada móvil que está unida al diafragma a través del
ligamento gastrofrénico y a la pared abdominal posterior por medio de la
continuidad que establecen los ligamentos gastroesplénico y esplenorenal;
elementos que, junto con el ligamento gastrocólico conforman el omento
mayor, estructuras que tienen su origen en el mesogastrio dorsal. El estómago
adopta la forma de una letra J, y presenta una curvatura menor orientada hacia
la derecha, donde se fijan el ligamento hepatogástrico, componente del
omento menor y, una extensa curvatura mayor, orientada hacia la izquierda y
hacia abajo. El estómago presenta una cara anterior, que mira hacia el saco
mayor del peritoneo y, una cara posterior, que forma la pared anterior del saco
menor. En el punto de abocadura del esófago, las fibras musculares circulares
y oblicuas del estómago constituyen un esfínter funcional, el cardias, elemento
que se encuentran a nivel de T11, a 3 cm. de la línea media hacia la izquierda.
Una línea horizontal trazada a nivel del cardias separa el fondo del cuerpo
gástrico. En la radiografía simple de abdomen el fondo gástrico aparece
como una gran burbuja de aire, claramente discernible, que asciende hasta el
nivel del quinto espacio intercostal izquierdo(.FIG 2), Corte 12
El cuerpo gástrico, de forma irregularmente cuadrilátera, se encuentra
separado del antro pilórico mediante una línea perpendicular a la incisura
angular, presente en la zona inferior de la curvatura menor del estómago. El
antro pilórico corresponde a la región infundibular de la parte distal del
estómago orientado hacia la derecha, que se continúa con una porción tubular
y estrecha, el canal pilórico. Este canal termina en el píloro; esfínter
anatómico y funcional, fácilmente detectable por palpación como una
formación discoide que marca el límite gastro duodenal. La irrigación arterial
del estómago proviene de las ramas del tronco celíaco: La arteria gástrica
izquierda, que transcurre por la curvatura menor del estómago irrigando la
zona adyacente a ella. La arteria hepática común, que con sus ramas gástrica
derecha y gastro omental derecha, irriga la zona adyacente a la parte inferior
de la curvatura mayor y menor. La arteria esplénica, que con sus ramas
gástricas corta y gastro omental izquierda irriga el fondo gástrico y la zona
adyacente a la parte superior de la curvatura mayor. De modo que el estómago
presenta dos arcos anastomóticos: 1.- En la curvatura menor, donde se
encuentra la rama gástrica izquierda y gástrica derecha. 2.- La curvatura
mayor, donde se encuentra las ramas gastro omental derecha e izquierda. El
drenaje venoso se orienta hacia las curvaturas y de allí surgen: En la curvatura
menor, las venas gástricas derecha e izquierda, tributarias de la vena porta. En
la curvatura mayor, las venas gástricas cortas y gástrica omental izquierda,
tributarias de la vena esplénica, y la vena gastro omental derecha que drena
hacia la vena mesentérica superior. El drenaje linfático converge, en primera
instancia hacia los siguientes grupos de linfonodos: La zona de curvatura
menor drena hacia los nodos gástrico derecho e izquierdo (en relación con las
arterias homónimas). La zona del fondo gástrico, hacia los nodos pancreáticos
esplénicos. La zona de la curvatura mayor, hacia los nodos gastro omentales
derecho e izquierdo. La región del píloro hacia los nodos pilóricos y gástricos
derecho. La segunda estación de filtración para los linfáticos gástricos
corresponde a los nodos celíacos. La inervación del estómago procede de los
troncos vagales anterior y posterior (inervación motora para la musculatura de
estómago y secretomotora para las glándulas de la mucosa gástrica) y los
ramos simpáticas del plexo celíaco (inervación motora para la musculatura
pilórica, inervación vaso motora para las arterias del estómago e inervación
víscero sensitiva) FIG. 3 ·y FIG. 4.
Intestino delgado: Parte del tracto digestivo, donde se desarrollan en gran
parte las funciones de digestión y absorción de los alimentos, que se extiende
desde el píloro hasta la unión ileocecal. Mide 2 a 4 mt. de longitud y se
reconocen en él el duodeno y el yeyuno e ileon como un continuo.
Duodeno:porción peritonizada fija, que tiene 25 cm. de longitud, y que adopta
una curvatura cerrada hacia la izquierda a la altura de la segunda vértebra
lumbar y que enmarca a la cabeza del páncreas. La primero porción del
duodeno mide 5 cm. y alcanza a estar incluida en el ligamento hepato
duodenal, corresponden a la zona de mayor calibre del duodeno. Esta parte se
dispone horizontalmente hacia atrás y hacia la derecha. Hacia dorsal esta
primera porción se relaciona con la arteria gastroduodenal (posibilidad de
hemorragia por úlcera duodenal) y el colédoco y la vena porta. Hacia anterior
contacta con la cara posterior de la vesícula biliar. La segunda porción del
duodeno es vertical, mide 10 cm y desciende al lado derecho de las vértebras
lumbares L2 y L3. Hacia dorsal se relaciona con el riñón y los elementos del
hilio renal. La cara ventral de esta segunda porción del duodeno es cruzada
por la inserción del mesocolon transverso. Hacia medial se relaciona con el
colédoco y la porción final de los conductos pancreáticos principal y
accesorio. En el lumen de esta segunda porción hace eminencia la papila
duodenal menor, más o menos de 6 cm del píloro punto donde desemboca el
conducto pancreático accesorio. Dos cm más abajo hace eminencia la papila
duodenal mayor, donde desemboca el colédoco y el conducto pancreático
principal. La tercera porción del duodeno es horizontal, dispuesta a nivel de
L3, mide 10 cm de longitud y se dirige hacia la izquierda. Hacia dorsal se
relaciona con la vena cava inferior y la aorta; ventralmente es cruzada por la
raíz del mesenterio y los vasos mesentéricos superiores. La cuarta porción del
duodeno mide 5 cm., asciende hasta el lado izquierdo hasta la segunda
vértebra lumbar y gira abruptamente para formar el ángulo duodenoyeyunal.
Hacia ventral se relaciona con el mesenterio y asas de yeyuno; hacia dorsal lo
hace con el margen izquierdo de la aorta y el músculo psoas izquierdo. La
irrigación del duodeno proviene de las arterias pancreático duodenal superior
(rama de la gastroduodenal) e inferior (rama de la mesentérica superior);
elementos que establecen una arcada anastomótica a lo largo del borde medial
del duodeno. Las venas de la mitad superior del duodeno drenan directamente
hacia la vena porta, mientras que las venas de la mitad inferior drenan primero
en la vena mesentérica superior. Así mismo, los linfáticos de la mitad superior
del duodeno drenan hacia los nodos pancreático duodenales, pilóricos y
gastroepiploicos derechos; mientras que la linfa de la porción inferior drena
hacia los nodos mesentéricos superior (FIG 5) , Corte 15
Yeyuno ileon: porción peritonizada móvil del intestino delgado, ubicada en la
región inframesocólica dentro del marco colónico, que presenta un ancho
meso que lo une a la pared abdominal posterior. Estas porciones, que se
extienden desde el ángulo duodenoyeyunal hasta la válvula ileocecal, no
presentan un límite neto de separación, pero las características morfológicas
van cambiando progresivamente desde el yeyuno hacia íleon. En términos
generales, el yeyuno presenta un mayor calibre, una mucosa más gruesa con
mayor irrigación y con mayor número de pliegues; siendo posible ver en esta
porción una mayor motilidad, razón por la cual normalmente aparece sin
contenido (el término yeyuno significa vacío). Los vasos yeyunales
forman pocas arcadas vasculares, siendo los vasos rectos de mayor longitud
que en el íleon. Las asas yeyunales conforman los 2/5 proximales del intestino
delgado y se ubican en la porción superior e izquierda de la región
inframesocólica. La irrigación arterial, venosa y linfática del yeyuno ileon esta
dada por la arteria, vena y los nodos mesentéricos superiores respectivamente;
elementos que se encuentran entre las dos hojas del mesenterio FIG
6 , FIG7 y Corte 16
Intestino grueso: Presenta los siguientes segmentos: Ciego (apéndice), colon
ascendente, colon transverso, colon descendente y colon pélvico. Las
características distintivas del intestino grueso son: su mayor calibre, su
situación periférica en la región inframesocólica, la disposición de las fibras
musculares longitudinales en tres bandas conformando las tenias intestinales o
tenias cólicas, la presencia de saculaciones (haustras) y mamelones adiposos
(apéndices omentales) en su pared.
Ciego: es la parte inicial del intestino grueso, que termina en un fondo cerrado
y cuya situación es peritonizada fija. Mide 12 cm. de longitud, se ubica en la
fosa iliaca derecha y su límite superior está dado por la válvula ileocecal.
Desde la región póstero medial del ciego surge una formación tubular delgada,
el apéndice vermiforme, cuya abocadura corresponde al punto donde
convergen las tenias cólicas en la pared del ciego. El apéndice presenta un
pequeño meso, el meso apéndice, en cuyo borde libre transcurre la arteria
apendicular. En la mayoría de los casos el apéndice se dispone
retrocecalmente, aplicado sobre el músculo psoas y el uréter derecho. Colon
ascendente: porción peritonizada fija que se proyecta en el flanco derecho y
mide más o menos 15 cm. de longitud, terminando en relación con la cara
inferior del hígado donde forma el ángulo cólico derecho (hepático). Aplicado
sobre el músculo iliaco y el cuadrado lumbar del lado derecho, se relaciona
también con los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal de la misma
antímera FIG. 8 , FIG 9 y Corte 17
Colon transverso: porción peritonizada móvi, de 40 cm. de longitud, presenta
el mesocolon transverso que lo une a la pared abdominal posterior. Se
extiende entre las flexuras cólicas derecha e izquierda, colgando hacia la
pelvis. Su extremo derecho se relaciona con el hígado y la vesícula biliar (en
el cadáver aparece de color verde) y su extremo izquierdo se interpone entre el
estómago y las asas yeyunales. En la cara superior del colon transverso se fija
el ligamento gastrocólico. El ángulo cólico izquierdo está sustentado por el
ligamento frenocólico FIG. 10y FIG 11.
Colon descendente: peritonizado fijo, mide 25 cm. de longitud, se proyecta en
el flanco izquierdo descendiendo aplicado sobre la musculatura de la pared
abdominal posterior y presenta un calibre menor que las porciones
precedentes. A nivel de la fosa iliaca se curva para continuarse con el colon
sigmoideo. El colon sigmoideo o colon pélvico es peritonizado móvil, tiene un
meso en forma de abanico, el mesocolon pélvico, elemento que lo une a la
pared abdominopélvica posterior. Esta porción del colon se curva para
ingresar a la cavidad pélvica y se proyecta en la fosa iliaca izquierda,
terminando a la altura de la tercera vértebra sacra. Hacia la parte distal del
colon pélvico la musculatura longitudinal se hace continua, de modo que
desaparecen las tenias cólicas. Al colgar hacia la cavidad pélvica, esta
porción del colon tiene relación con la vejiga en el hombre y con el útero y los
anexos uterinos en la mujer FIG 12 , FIg 13 y Corte 20.
La irrigación del ciego y de la mitad derecha del colon está dada por la arteria
mesentérica superior, a través de sus ramas iliocólica, cólica derecha, cólica
media. La irrigación de la mitad izquierda del colon está dada por la arteria
mesentérica inferior, a través de sus ramas cólicas izquierda y sigmoideas. En
el borde mesocólico del colon transverso se establece una anastomosis (arteria
marginal) entre estos dos fuentes de irrigación. El drenaje venoso sigue el
mismo esquema que las arterias FIG 14.
La linfa del colon drena, en primera instancia hacia los linfonodos ubicados en
la pared intestinal para luego seguir hacia los nodos ubicados en relación con
los pedículos vasculares; es decir nodos mesentéricos superiores para la mitad
derecha del colon y nodos mesentéricos inferiores para la mitad izquierda del
intestino grueso.
Indice
GUIA DE ACTIVIDADES PRACTICAS
Hígado, Vía Biliar, Páncreas y Bazo
Hígado. Con un peso de 1,5 Kgs., corresponde a la glándula de mayor tamaño
del cuerpo humano, siendo proporcionalmente su relación de peso mayor en el
recién nacido (1/25) que en el adulto (1/50). Esta estructura que se desarrolla
en el mesogastrio ventral, divide a este meso en una porción anterior, el
ligamento falciforme y una porción posterior, el omento menor. El hígado es
una víscera peritonizada fija que se encuentra unida al m. diafragma a través
del ligamento coronario, los ligamentos triangulares derecho e izquierdo y el
ligamento falciforme; siendo solidario con este músculo durante los
movimientos respiratorios. El hígado presenta una delgada cápsula de tejido
conectivo (Glisson) sobre la cual se dispone el peritoneo visceral. Dispuesto
en la región supramesocólica, por cefálico y por caudal de esta maciza
glándula se forman los espacios subfrénicos (derecho e izquierdo) y los
espacios subhepáticos (derecho e izquierdo); tal como lo describimos en el
paso de peritoneo. El hígado se proyecta en el hipocondrio derecho y el
epigástrico y en el sujeto en decúbito supino (dorsal), la proyección de la
región superior de la cara diafragmática se encuentra a nivel del quinto
espacio intercostal; en esta situación, el borde inferior del hígado no sobrepasa
al reborde costal. FIG1 , Corte 12
En el hígado se describe una cara diafragmática, convexa, una cara visceral,
plana, un borde inferior agudo. Hacia dorsal, las caras diafragmáticas y
visceral se encuentran formando la cara posterior del hígado; superficie que se
aplica sobre la pared abdominal posterior. La cara diafragmática del hígado es
dividida por el ligamento falciforme en una extensa región derecha (lóbulo
anatómico derecho) y en una reducida porción izquierda en el adulto (lóbulo
anatómico izquierdo); situación que es diferente en los recién nacidos y en el
lactante, donde ambos lóbulos hepáticos tienen casi el mismo tamaño.
La cara visceral del hígado se encuentra dividida en cuatro áreas en virtud de
un surco de forma de H. La barra horizontal de la H la forma el hilio hepático,
donde se ubican la arteria hepática propia a la izquierda, el ducto hepático
común a la derecha y la vena porta en posición posterior a estos elementos. El
surco longitudinal izquierdo de la H lo forma: la fisura del ligamento redondo,
que contiene al ligamento homónimo, vestigio fibroso de la vena umbilical y
la fisura del ligamento venoso, que contiene al remanente del conducto venoso
(que conecta la vena umbilical con la vena cava inferior en el feto).
El surco longitudinal derecho de la H lo forman la fosa vesicular que contiene
la vesícula biliar y el surco de la vena cava inferior. De esta manera la cara
visceral del hígado queda dividida en cuatro sectores: el lóbulo izquierdo
ubicado a la izquierda de la fisura longitudinal izquierda; los lóbulos cuadrado
y caudado (de Spiegel), colocados respectivamente por anterior y por
posterior del hilio hepático; el lóbulo derecho colocado lateral al surco
longitudinal derecho. En la cara posterior del hígado se aprecia que la
disposición de las hojas anterior y posterior del ligamento coronario genera
una zona triangular, cuya base está en relación con el surco de la vena cava
inferior y el vértice corresponde al punto de encuentro de las hojas del
ligamento coronario donde forman el ligamento triangular derecho. Esta zona
ha sido delimitada, desprovista de peritoneo, el área desnuda del hígado está
en contacto directo con el diafragma, generando entre ambas estructuras un
espacio virtual, el espacio subfrénico extraperitoneal, que mencionamos en el
capítulo de peritoneo. La segmentación funcional del hígado, basada en
la distribución vascular (vena porta y arteria hepática) en el parénquima
hepático determina que los lóbulos cuadrado y caudado, que pertenecen al
lóbulo anatómico derecho, sean parte del lóbulo funcional izquierdo del
hígado. Del mismo modo, los ductos biliares derecho e izquierdo drenan sus
respectivos lóbulos funcionales. Es interesante hacer notar que si bien la
mayor parte del hígado se encuentra en el saco mayor del peritoneo, el lóbulo
caudado forma el límite anterior del receso superior del saco menor, de modo
que al acceder a la bolsa omental, se visualiza la proyección de esta porción
del hígado por detrás del hilio hepático (zona inserción del omento menor).
La irrigación funcional del hígado está dada por la vena porta, elemento que
ingresa al hilio hepático detrás de los otros elementos del pedículo hepático,
donde se divide en una rama derecha y una rama izquierda. Esta vena aporta
el 70% del flujo sanguíneo a través del hígado. La irrigación nutricia está dada
por la arteria hepática propia (excepto al parénquima hepático, que es nutrido
por la vena porta), continuación de la arteria hepática común la cual ingresa al
hilio hepático por delante y a la izquierda de la vena porta, para dividirse en
una rama derecha y una rama izquierda. En algunos casos se puede encontrar
una arteria hepática izquierda aberrante que se origina desde: la arteria
gástrica izquierda, la arteria mesentérica superior o directamente del tronco
celíaco. El drenaje venoso del hígado es tomado por las venas hepáticas,
conductos venosos cortos, intrahepáticos, que forman tres colectores (derecho,
medio e izquierdo) los cuales drenan en la vena cava inferior. El hígado es uno
de los órganos donde se produce la mayor filtración de linfa, la cual es
drenada por dos redes: una red profunda, cuyos colectores convergen hacia los
nodos hepáticos ubicados en el hilio y; una red superficial, que según la zona
de la superficie hepática drena hacia los nodos: frénicos, gástricos izquierdos,
paraesternales o por medio de los linfáticos que acompañan al ligamento
redondo hacia los linfonodos de la pared abdominal, inguinales o torácicos
internos.FIG2 FIG3
Vía biliar extrahepática. La secreción exocrina del hígado es recogida por
los conductos hepáticos derecho e izquierdo, los cuales drenan sus respectivos
lóbulos funcionales. Por fuera del hilio estos conductos de unen para formar el
conducto hepático común. Este conducto desciende por 4 cm. contenidos en el
borde libre del omento menor para luego recibir por el lado derecho al
conducto cístico, formándose así el conducto colédoco. El conducto cístico
drena a la vesícula biliar, formación sacular de más o menos 10 cm. de
longitud y 3 a 4 cm. de ancho. En la vesícula biliar se conoce: el fondo,
porción anterior (e inferior) que se insinúa en el borde inferior del hígado, a la
altura del 9no cartílago costal; el cuerpo vesical, orientado hacia cefálico,
posterior y medial que se continúa con el cuello de la vesícula, porción en
forma de embudo que se conecta con el conducto cístico.
La vesícula biliar se relaciona por su cara superior, con la fosa vesicular. La
cara inferior de la vesícula está cubierta por peritoneo que lo fija a la cara
visceral del hígado. La arteria cística, rama de la arteria hepática derecha
irriga a la vesícula biliar. Las venas císticas drenan en la vena porta y los
linfáticos drenan hacia los nodos císticos ubicados en relación con el cuello de
la vesícula biliar. El conducto cístico, conducto hepático común y el hilio
hepático delimitan un triángulo (triángulo de Calot) en cuya área debe
investigarse el trayecto de la arteria cística y de la arteria hepática derecha. El
colédoco (conducto biliar o hepatocolédoco) mide 8 cm. En la primera parte
de su trayecto transcurre en el borde libre del omento menor. Luego se ubica
detrás de la porción del duodeno a la derecha de la arteria gastroduodenal. La
tercera porción se relaciona con la cara posterior de la cabeza del páncreas y
toma contacto por el conducto pancreático principal. El colédoco perfora la
pared medial de la segunda porción del duodeno más o menos a 8 cm. del
píloro y forman junto con el conducto pancreático principal la ampolla
hepatopancreática. En el lumen del duodeno, la ampolla de abre formando la
papila duodenal mayor. La ampolla hepatopancreática y la porción final de los
conductos colédoco y pancreático principal se encuentran rodeados por fibras
musculares lisas que constituyen el esfínter de la ampolla (Oddi). El colédoco
es irrigado por rama de la arteria cística y de la arteria
gastroduodenal.FIG4, FIG5, ECO1, ECO2, Endo1
Páncreas. Es una víscera peritonizada fija, ubicada sobre la pared abdominal
posterior dispuesta de derecha a izquierda en el plano subcostal (L2, L3). Se
distingue en él: la cabeza, rodeada por el duodeno; el cuello, colocado sobre
los vasos mesentéricos superiores; el cuerpo, proyectado en el saco menor,
formando el lecho gástrico y; la cola incluida en el ligamento esplenorrenal.
La cabeza es surcada verticalmente por el colédoco y se aplica sobre la vena
cava inferior y los vasos renales derechos; por la cara ventral es cruzada por la
raíz del mesocolon transverso, la parte inferior de la cabeza forma detrás de
los vasos mesentéricos superiores un gancho glandular, el proceso unciforme.
El cuerpo se relaciona hacia dorsal con la vena y la arteria esplénica. La
secreción exocrina del páncreas es recogida por los conductos pancreáticos
principal, que se abre en la ampolla hepatopancreática, conducto que se
extiende drenando a la glándula desde la cola hasta la cabeza. El conducto
pancreático accesorio drena la parte superior de la cabeza del páncreas y
desemboca en la segunda porción del duodeno, en la papila duodenal menor, 2
cm. por encima de la papila duodenal mayor. La cabeza del páncreas es
irrigada por las arterias pancreatoduodenal superior (rama de la a.
gastroduodenal) y la inferior (rama de la a. mesentérica superior). El cuerpo y
la cola son irrigados por la arteria esplénica. La linfa de la cabeza del
páncreas es recibida por los linfonodos pilóricos, mesentéricos superiores y
celíacos la linfa del cuerpo drena hacia los nodos pancreáticos esplénicos y
celíacos.FIg6, FIG7 , ECo2 y Corte 13
Bazo. Víscera peritonizada dispuesta en la región supramesocólica que reposa
sobre el ligamento frénico cólico izquierdo y está fijo por los ligamentos
espleno renal y gastroesplénico. Se ubica en el hipocondrio izquierdo entre la
novena y décimo primera costilla, presenta una extensa cara diafragmática,
convexa, una superficie gástrica, una superficie renal y una superficie cólica
que se relaciona con el ángulo cólico izquierdo. Su extremo posterior se
proyecta frente al proceso transverso de T10 y su extremo anterior
normalmente no sobrepasa la línea media axilar. El borde superior presenta
escotadura, vestigio del desarrollo lobular en el feto, y separa las superficies
diafragmática y gástrica. El borde inferior separa la superficie renal
diafragmática. El borde intermedio, donde se encuentra el hilio del órgano,
separa las superficies renal y gástrica y este ángulo se ubica en la esquina
izquierda del saco menor del peritoneo, punto donde convergen los ligamentos
gastroesplénicos y esplenorenal. El bazo es irrigado por cinco a ocho ramas
terminales de la arteria esplénica, estas ramas llegan hasta el hilio contenidas
en el ligamento esplenorenal tienen una distribución segmentarias en el
órgano. Las venas del bazo son tributarias de la vena esplénica y los linfáticos
drenan en primera instancia a los nodos pancreáticos esplénicos y luego a los
nodos celíacos.FIG6 , ,FIG9 y Corte 11
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GUIA DE ACTIVIDADES PRACTICAS
Riñón, ureter, glándula suprarrenal y vasos abdominales. ( ver
organogénesis de aparato urinario )
Los riñones son órganos retroperitoneales aplicados sobre la pared abdominal
posterior, a los lados de la columna vertebral, en el surco paravertebral,
extendidos entre las vértebras T12 y L3. Los riñones, la glándula suprarrenal,
la grasa perirrenal y los elementos del pedículo renal se encuentran dentro de
una formación sacular, la celda renal, formada por una extensión de la fascia
transversalis conocida como fascia renal. Este tejido conectivo en relación con
el borde lateral del riñón se abre en dos hojas, una pasa por ventral y otra que
pasa por dorsal del riñón y de los elementos mencionados en el párrafo
anterior. Hacia cefálico, por sobre la glándula suprarrenal, las dos hojas se
fusionan y se continúan con la fascia diafragmática. Hacia caudal, las dos
hojas se unen al nivel de la fosa iliaca y se continúan con la fascia pélvica.
Hacia medial, las dos hojas se unen en relación con los elementos del pedículo
renal. Entre riñón y la glándula suprarrenal se interpone una lámina de fascia
renal, de modo tal que todas las relaciones del riñón y de la glándula
suprarrenal se establecen a través de la fascia renal. En el riñón se describen:
un polo superior (en relación con la glándula suprarrenal), un polo inferior
(que se encuentra más o menos a 4 cm. de la cresta iliaca), un borde medial
cóncavo (dónde se ubica el hilio renal), un borde lateral convexo, una cara
anterior (en relación con las vísceras abdominales) y una cara posterior
aplicada sobre los músculos psoas y cuadrado lumbar, estableciendo aquí
relaciones con los nervios subcostal (T12), ilio hipogástrico (L1) e ilio
inguinal (L1) .FIG1, FIG2 , FIG2A , FIG2B y Corte 14
Las dimensiones del riñón son 10 cm. de longitud, 5 cm. de ancho y 2,5 cm.
de espesor. El eje mayor de ambos riñones es convergente hacia cefálico y su
cara anterior está orientada hacia lateral. La mitad superior de la cara posterior
de los riñones se relacionan con el diafragma, de modo que sufren un
descenso de 2 a 3 cm. con los movimientos inspiratorios. La presencia del
hígado hace que el riñón derecho se encuentre más descendido que el riñón
izquierdo. A través del hilio renal, que se encuentra a nivel del plano
transpilórico (L1, L2), se accede a un espacio labrado en el espesor del riñón,
el seno renal, donde se encuentran las ramas de los vasos renales, la pelvis
renal y los cálices, nervios y la grasa perirrenal. Además, se proyectan en el
seno renal las papilas renales y el extremo interno de las columnas renales. El
riñón presenta una cápsula fibrosa adherida a su superficie, la cápsula renal,
que se introduce y limita las paredes del seno renal. En un corte longitudinal
de riñón se aprecia claramente dos zonas de textura diferente: una porción
externa, granulosa, de color rojo pálido, la corteza renal y; una porción
interna, rojo oscura, de aspecto estriado, la médula renal. La corteza renal
tiene más o menos 1 cm. de espesor y presenta 7 a 8 proyecciones radiadas,
orientadas hacia el seno renal, las columnas renales (de Bertin). Estas
columnas renales separan al tejido medular, el cual aparece como 8 a 10
porciones cónicas, las pirámides renales (de Malpighi), cuya base se apoya
sobre el tejido cortical y cuyo vértice se asoma hacia el seno renal,
conformando allí las papilas renales.FIG.3
La unidad estructural y funcional del riñón es la nefrona, y cada riñón consta
de más o menos un millón de ellas. La nefrona está formada por: 1.- El
corpúsculo renal, formado por el glomérulo (ovillo de capilares sanguíneos) y
la cápsula glomerular (de Bowman); copa membranosa de doble hoja que
rodea al glomérulo y que presenta un espacio, el espacio urinario, donde se
filtra la orina primaria. 2.- El túbulo contorneado proximal, cuyo lumen se
continua con el espacio urinario. 3.- El asa renal (de Henle). 4,. El túbulo
contorneado distal, que mediante un segmento de conexión, se continua con el
túbulo colector. El túbulo colector recibe la orina de varias nefronas y
cruzando la porción cortical y medular del riñón se abre en la papila renal.
Allí, mediante una lupa es posible ver la desembocadura de 15 a 20 tubos
colectores por cada papila. La irrigación nutricia y funcional del riñón está
dada por la arteria renal. Esta rama de la aorta se divide, antes de pasar por el
hilio, en arterias segmentales (Superior, anterosuperior, anteroinferior, inferior
y posterior). Cada una de estas ramas segmentales tiene una distribución de
tipo terminal, siendo el segmento posterior el más extenso. Esta situación hace
que sea posible reconocer una línea avascular (relativa) en la zona posterior
del borde lateral del riñón (línea de Brodel), donde se separan los
territorios de irrigación de los segmentos anteriores con el segmento posterior.
En el seno renal las arterias segmentales desprenden sus ramas iniciales (y
cortas) las arterias lobares, una para cada pirámide renal. Antes de entrar en la
sustancia renal cada arteria lobar se divide en dos arterias interlobares las que
se dirigen hacia la corteza, ocupando la zona periférica de las columnas
renales. En relación con la base de la pirámide renal, las arterias interlobares
dan origen a las arterias arqueadas o arciformes, las cuales contornean la base
de la pirámide renal y emiten hacia la corteza las arterias interlobulillares.
Estas arterias se disponen perpendiculares a la superficie renal y de ellas
surgen las arterias aferentes, las cuales se capilarizan formando el glomérulo
renal. Desde el glomérulo surge la arteria eferente, que va a generar una
segunda red capilar, en relación con los túbulos renales. En aquellos
glomérulos cercanos a la base de las pirámides (yuxtamedulares), la arteria
eferente forma un vaso recto que desciende hacia la médula renal (las arterias
rectas), capilarizándose en relación con el asa renal (de Henle) (la red
peritubular). Desde estas redes capilares surgen las venas (venas rectas, venas
interlobulillares, venas arqueadas, venas interlobares, etc.) que finalmente
forman la vena renal. De modo que el riñón tiene dos redes capilares en serie
(el glomérulo y la red peritubular) unidas por un vaso arterial, la arteria
eferente; esta situación conforma lo que se denomina una red admirable,
que existe sólo en el riñón. Cada pirámide con la corteza subyacente a ella
constituye un lóbulo renal; de modo tal que el número de lóbulos es igual al
número de papilas renales. En el riñón fetal se aprecia, en la superficie renal,
la disposición lobular; característica que desaparece a medida que el sujeto
crece. En el adulto los lóbulos renales pueden ser reconocidos a partir de la
distribución vascular (arterias lobulares, ramas de las arterias
segmentales).FIG.4
La orina excretada por los tubos colectores a nivel de la papila renal es
recogida por unos conductos cónicos, los cálices menores. Estos conductos
están formados por la mucosa, interna y una capa muscular lisa, sobre la cual
se dispone una delgada capa de tejido conectivo. Cada riñón tiene entre 8 a 10
cálices menores. En cada riñón 3 o 4 cálices menores convergen para formar
un cáliz mayor, que es similar en estructura al cáliz menor. Estos cálices
mayores y menores se ubican en el seno renal, rodeados por ramas arteriales
vasos linfáticos y nervios, además de la grasa perirrenal. Los cálices mayores
de cada riñón convergen formando la pelvis renal; esta estructura tiene una
forma de embudo membranoso (constituido de la misma forma que los cálices
mayores), que sale por el hilio renal para continuarse con el uréter. En torno a
la pelvis renal se disponen las ramas segmentales de la arteria renal,
colocándose la arteria segmental posterior en situación retropiélica (detrás de
la pelvis renal) .ECO1
Uréter: Conducto muscular que transporta la orina desde la pelvis renal hasta
la vejiga urinaria. Mide más o menos 30 cm. de longitud y presenta una mitad
en la región abdominal y otra mitad en la región pélvica. La porción
abdominal se dispone detrás del peritoneo parietal, aplicada sobre el músculo
psoas. Esta porción del uréter, en ambas antímeras, es cruzada ventralmente
por los vasos gonadales y por los vasos cólicos. La porción inicial del uréter
derecho toma relación hacia ventral con el duodeno, y la porción distal del
uréter izquierdo es cruzado por la raíz del mesocolon pélvico. Los uréteres
cruzan el estrecho pélvico, pasando por encima de los vasos ilíacos (el uréter
derecho lo hace sobre la arteria iliaca externa y el uréter izquierdo lo hace
sobre la arteria iliaca común), para continuarse con la porción
pélvica.FIG5,. FIG 6,. FIG 7.
La porción pélvica del uréter transcurre por debajo del peritoneo, aplicado
inicialmente sobre la pared pélvica, en relación con las ramas de la arteria
iliaca interna; en la mujer el relieve formado por el uréter pélvico forma el
límite posterior de la fosa ovárica. Luego el uréter cruza hacia abajo y medial
para desembocar en la vejiga. En el hombre, esta porción distal del uréter
pélvico es cruzado ventralmente por el conducto deferente y toma relación
con el fondo de la vesícula seminal. En la mujer esta porción distal del uréter
pélvico transita en la base del ligamento ancho y es cruzada ventralmente por
la arteria uterina. Los uréteres cruzan oblicuamente hacia abajo y hacia medial
la pared vesical para abocarse en su lumen. Los orificios vesicales de los
uréteres limitan los ángulos laterales del trígono vesical. Estructuralmente el
uréter presenta las mismas capas que la pelvis renal: una mucosa (uroepitelio
transicional), una capa muscular media (musculatura lisa dispuesta en una
hoja interna longitudinal y en una hoja externa circular), una adventicia
externa (tejido laxo, por donde transita la irrigación y la inervación para el
uréter). A lo largo de su trayecto el uréter presenta tres estrechamientos: el
primero a nivel de la unión ureteropiélica, el segundo a nivel de los vasos
iliacos, en la parte media del trayecto del uréter; el tercero estrechamiento se
ubica en la porción intramural (vesical) del uréter. La irrigación del uréter
es sectorial de modo que la porción abdominal recibe las ramas de la arteria
gonadal y finas ramas directamente de la aorta. La porción pélvica es irrigada
por ramas de las arterias iliacas, vesicales y uterinas. Las venas acompañan a
estos pedículos vasculares y los linfáticos drenan en los nodos latero aórticos,
iliacos comunes, e iliacos internos.FIG. 8., FIG 9 y Corte 18
Glándulas suprarrenales Estas glándulas de secreción interna tienen una
situación retroperitoneal y adoptan la forma triangular o semi lunar, colocadas
sobre el polo superior de sus respectivos riñones, extendiéndose algo sobre la
cara anterior de ellos. Sus dimensiones son 5 cm. de longitud 3cm. de alto y 1
cm. de espesor, siendo de tamaño proporcionalmente mayor en el feto que en
el adulto. Se encuentran contenidas dentro de la celda renal. Al corte se
reconoce una porción periférica, la corteza suprarrenal (originada del epitelio
celómico) y una porción central, la médula suprarrenal (originada de las
crestas neurales). La glándula suprarrenal derecha se encuentra entre la vena
cava inferior y el pilar derecho del m. diafragma. La porción superior toma
relación con el área desnuda del hígado y la porción inferior está en contacto
con el peritoneo parietal que limita la bolsa hepatorrenal. La glándula
suprarrenal izquierda se extiende más por el borde medial del riñón, su
porción superior forma parte del lecho gástrico y está cubierta por el peritoneo
parietal del saco menor; la porción inferior contacta con la cola del páncreas.
Como ocurre con todas las glándulas endocrinas, las suprarrenales tienen una
profusa irrigación que proviene de tres fuentes vasculares: Las arterias
adrenales superiores (de 6 a 8), originadas desde la arteria frénica inferior; las
arterias adrenales medias (una o dos), ramas directas de la aorta abdomina; las
arterias adrenales inferiores (cinco a diez) originadas desde la arteria renal. En
contraste, existe sólo una vena adrenal derecha que drena en la vena cava
inferior y sólo una vena adrenal izquierda que drena en la vena renal
izquierda. Los linfáticos de las glándulas suprarrenales drenan hacia los nodos
lateroaórticos. FIG10
Aorta abdominal Se extiende desde el hiato aórtico del m. diafragma,
ubicado a nivel de T12, hasta la cara anterior de L4, donde se divide en las
arterias iliacas comunes derecha e izquierda. Colocada detrás del peritoneo, a
lo largo de su trayecto emite:
1.- Ramas parietales pares, como las arterias frénicas inferiores y las cuatro
arterias lumbares; ramas que irrigan al m. diafragma y la pared póstero lateral
del abdomen respectivamente. Como ya vimos las arterias frénicas inferiores
generan las ramas adrenales superiores. Las arterias lumbares, se dividen en
una rama anterior y una rama posterior. La rama anterior irriga la pared
póstero lateral del abdomen y se anastomosa, en la vaina del recto abdominal,
con la arteria epigástrica inferior. El ramo posterior emite arterias
espinales que acompañan a los nervios espinales, cruzan el foramen
intervertebral, y se extienden irrigando la médula espinal, la cauda equina y
las meninges. 2.- Ramos parietales impares: La arteria sacra media, que
desciende hacia la pelvis y se anastomosa con las arterias sacras laterales,
ramas de la iliaca interna, para irrigar la pared pélvica y las raíces del plexo
sacro. 3.- Ramos viscerales pares: Las arterias adrenales medias, arterias
renales, las arterias gonadales. 4.- Ramos viscerales impares: El tronco
celíaco, la arteria mesentérica superior y la arteria mesentérica inferior. En su
trayecto, la aorta abdominal es cruzada ventralmente por: el cuerpo del
páncreas y la vena esplénica (entre el origen del tronco celíaco y de la
mesentérica superior); la tercera porción del duodeno y la vena renal izquierda
(entre el origen de la arteria mesentérica superior e inferior).
Vena cava inferior: situada detrás del peritoneo, a la derecha de la aorta, se
extiende desde la quinta vértebra lumbar (donde se forma por la unión de las
venas iliacas comunes derecha e izquierda) hasta el orificio diafragmático para
la vena cava (foramen de la vena cava), ubicado en el centro tendinoso del m.
diafragma, a nivel de T8. Sus tributarias son: las venas lumbares tercera y
cuarta, la vena gonadal derecha, las venas renales, la vena suprarrenal
derecha, la vena frénica inferior derecha y las venas hepáticas
(suprahepáticas). Las venas gonadal, suprarrenal y frénica inferior del lado
izquierdo drenan en la vena renal izquierda. A lo largo de su trayecto la vena
cava inferior es cruzada ventralmente por: la raíz del mesenterio, la arteria
gonadal derecha, y la tercera porción del duodeno. En la parte final de su
trayecto forma el límite posterior del foramen omental y luego se coloca
detrás del área desnuda del hígado. La vena cava inferior y sus afluentes
no presentan válvulas con excepción de las venas gonadales. .FIG
11, FIG12 y Corte 12
Linfáticos: en relación con los pedículos arteriales viscerales impares de la
aorta se ubican grupos de linfonodos conocidos como nodos preaórticos
(celíacos, mesentéricos superiores y mesentéricos inferiores), donde drena la
linfa de los órganos irrigados por esas arterias. Del mismo modo, a los lados
de la aorta se ubica nodos lateroaórticos, que drenan la linfa de los órganos
irrigados por las ramas laterales (viscerales y parietales) de la aorta
abdominal. De modo que el drenaje linfático de cualquier víscera retorna
acompañando a la arteria que lo irriga, hasta los nodos ubicados en el punto de
origen de esa arteria en la aorta. Desde estos grupos de linfonodos
(preaórticos, latero aórticos) surgen colectores que desembocan en la cisterna
del quilo. Esta formación linfática sacular se encuentra sobre el cuerpo
vertebral de L2, entre la aorta y el origen de la vena ázigos, y desde ella surge
el conducto torácico que asciende, junto con la aorta, por el hiato aórtico hacia
el tórax.
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GUIA DE ACTIVIDADES PRACTICAS
Pared abdominal posterior, plexo lumbar, vejiga y vasos pélvicos
La porción lumbar de la columna vertebral junto con la última costilla y la
cresta iliaca constituyen el esqueleto de la pared abdominal posterior. En ella
se fijan los músculos psoas ilíaco, cuadrado lumbar y el diafragma; elementos
que terminan de estructurar a la pared abdominal posterior. Sobre esta pared
se aplican el peritoneo y las vísceras abdominales.
Músculo psoas mayor: Este músculo se ubica en el surco paravertebral,
presentando una porción superficial, que se inserta en la superficie lateral de
los cuerpos vertebrales de T12 a L4 y en la zona vecina de los discos
intervertebrales y, una porción profunda que toma inserción en la cara anterior
de los procesos transversos de las vértebras lumbares. Desde allí el músculo
desciende, contornea el estrecho pélvico, se une al músculo iliaco y salen de la
pelvis pasando bajo el ligamento inguinal por lateral a la cintilla iliopectínea
(laguna muscular). El músculo psoas iliaco pasa por delante de la articulación
coxofemoral y se inserta en el trocánter menor del fémur. Estos músculos, que
producen flexión y rotación lateral de la cadera, están cubiertos por una gruesa
fascia (fascia del psoas y fascia iliaca) que los envuelve; elementos que
pueden circunscribir y retener procesos infecciosos de la columna y del hueso
iliaco. En la parte superior del m. psoas su fascia forma un
engrosamiento, el ligamento arqueado medial, elemento que presta inserción a
la porción lumbar del diafragma; bajo este ligamento pasan los nervios
iliohipogástrico, ilioinguinal y el tronco simpático. FIG.1, FIG2.
A través de su fascia el músculo psoas establece relaciones con la fascia
transversalis, la fascia renal y con las vísceras abdominales. Así, la cara
anterior del m. psoas toma relación con el riñón, el hilio renal y la porción
abdominal del uréter. Del mismo modo, la cara anterior del psoas derecho
toma relación con el ciego y el apéndice vermiforme, especialmente cuando
éste se encuentra en situación retrocecal; situación de proximidad que
explica la alteración de la marcha en los pacientes que sufren de apendicitis
(inflamación por vecindad). Los puntos de origen de la porción profunda del
m. psoas toman íntima relación con los ramos primarios ventrales de los
nervios espinales desde T12 a L4, elementos que en el espesor del músculo
psoas, van a constituir al plexo lumbar, dando origen allí a sus ramos
terminales. De este modo, los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal (L1)
abandonan la parte alta del borde lateral del músculo psoas y transitan sobre la
cara anterior del músculo cuadrado lumbar, dirigiéndose hacia abajo y hacia
fuera, para tomar relación con la pared abdominal anterior. Un poco más hacia
caudal, desde el borde lateral del músculo psoas surge el nervio cutáneo lateral
del muslo (cutáneo femoral lateral, L2,L3), el cual transita sobre el músculo
iliaco y abandona la pelvis, justo por debajo de la espina iliaca antero superior,
para aparecer en la región lateral del muslo. Más abajo aún, en la pelvis
mayor, en relación con el borde lateral del m. psoas, entre éste músculo y el
músculo iliaco, transita el nervio femoral (L2,L3,L4), nervio que abandona la
pelvis pasando bajo el ligamento inguinal, por la laguna muscular, junto con el
m. psoas iliaco. En relación con la cara anterior del m. psoas transcurre el fino
nervio génito femoral (L1,L2), el cual se divide en un ramo genital (medial)
que sale por el anillo inguinal profundo y un ramo femoral (lateral) que pasa
bajo el ligamento inguinal junto con los vasos femorales (por la laguna
vascular). Por último, en relación con la parte inferior del borde medial del
músculo psoas surge el nervio obturador (L2.L3.L4), el cual atraviesa el
estrecho superior de la pelvis y luego de un corto trayecto intra pélvico, donde
se une a los vasos obturatrices, sale junto a ellos hacia la región medial del
muslo por el canal obturador. Siguiendo un trayecto paralelo a la porción
craneal del nervio obturador, aplicado sobra la cara anterior del ala del sacro,
desciende el grueso tronco lumbosacro (L4,L5); elemento que participará en
la formación del plexo sacro; estos dos elementos neurales (nervio
obturador y tronco lumbosacro) están separados por los vasos
iliolumbares. FIG3. yCorte 18
La parte alta del borde medial del músculo psoas toma una íntima relación con
el tronco simpático lumbar y con los cuatro o cincos ganglios dispuestos a lo
largo de él, desde donde surgen fibras que formarán, por delante de la aorta
abdominal, los plexos autonómicos: celíaco, renal, mesentérico superior y
mesentérico inferior. Cada uno de estos plexos autonómicos recibe fibras
simpáticas y parasimpáticas, surgiendo desde ellos ramos eferentes que se
distribuyen, a través de las ramas aórticas homónimas que los soportan, hacia
los órganos blancos irrigados por tales arterias. Los ramos de estos plexos dan
inervación víscero motora, víscero sensitiva, secreto motora y vaso motora a
estos órganos. Así, el plexo celíaco recibe fibras simpáticas provenientes del
nervio esplácnico mayor y aferencias vagales parasimpáticas (parasimpático
craneal); los ramos de este plexo se distribuyen por el estómago, el bazo, el
hígado (a través del plexo hepático, que deriva del plexo celíaco) y el
páncreas. El plexo renal recibe exclusivamente fibras simpáticas provenientes
de los nervios esplácnicos menor e imo (o inferior); las eferencias de este
plexo se distribuyen por el riñón y la glándula suprarrenal. El plexo
mesentérico superior recibe fibras simpáticas provenientes de los primeros
nervios esplácnicos lumbares y fibras vagales parasimpáticas; sus fibras
eferentes se distribuyen por el intestino delgado y la mitad derecha del colon.
El plexo mesentérico inferior recibe fibras simpáticas de los nervios
esplácnicos lumbares, a través del plexo inter mesentérico, y fibras
parasimpáticas de los nervios esplácnicos pélvicos (parasimpático sacro), a
través del plexo hipogástrico superior; sus fibras se distribuyen por la mitad
izquierda del colon.FIG.4.
Músculo cuadrado lumbar: Se extiende entre la décimo segunda costilla y la
cresta iliaca, tomando también inserción en el vértice de los procesos
transversos de las vértebras lumbares. La fascia que cubre el cuadrado lumbar
es firme y se continúa lateralmente con la fascia tóracolumbar. Hacia cefálico
la fascia del cuadrado lumbar se engruesa formando el ligamento arqueado
lateral, elemento que presta inserción a la porción lumbar del diafragma; bajo
este arco fibroso pasa el nervio subcostal. Hacia caudal la fascia del cuadrado
lumbar se fija en el ligamento ilio lumbar. A través de su fascia, el músculo
cuadrado lumbar toma relación con la porción lateral de la cara posterior del
riñón.FIG.5.
Vejiga urinaria: Es una víscera hueca, con una gruesa pared muscular,
formada por el músculo detrusor, dispuesta en tres capas: una interna
longitudinal, una capa media circular, una capa externa longitudinal. La
membrana mucosa que tapiza internamente a la vejiga, corresponde a un
epitelio transicional (urotelio) , tejido que puede soportar una gran distensión
de la víscera. La vejiga en estado de vacuidad adopta la forma de un tetraédro
de base triangular, con una cara superior, cubierta por peritoneo, dos caras
ínferolaterales, aplicadas a la pared pélvica y una cara posterior o base, en
relación con el recto en el hombre o la porción superior de la vagina en la
mujer. FIG.6.
El vértice de la vejiga corresponde a la zona donde convergen la cara superior
con las caras infero laterales; desde aquí se extiende hacia la pared abdominal
anterior el ligamento umbilical medio, el cual contiene restos del uraco. Los
ángulos laterales de la vejiga corresponden al punto donde convergen las caras
superior, posterior e ínfero lateral; en esta zona desembocan los uréteres. En la
parte inferior de la vejiga, donde convergen la base con las caras ínfero
laterales, se encuentra el cuello vesical; punto donde comienza la uretra. En el
cuello, las fibras circulares de la musculatura vesical se engruesan para formar
el esfínter urinario interno o esfínter vesical. En el interior de la vejiga, en la
zona de la base, se aprecia una zona triangular de base posterior, el trígono
vesical , cuyo vértice está marcado por el meato urinario interno (comienzo de
la uretra); los ángulos laterales del trígono marcan la desembocadura de los
uréteres. La base del trígono está delineada por un pliegue mucoso, la barra
interuretérica, que se extiende entre ambos uréteres. El trígono vesical
corresponde a la zona más gruesa y menos distensible de la pared vesical.
En la niñez, debido a que la cavidad pélvica aún no se ha desarrollado, la
vejiga hace eminencia en la cavidad abdominal; en la pubertad, la vejiga se
posiciona en la cavidad pélvica. Aquí, la vejiga se encuentra unida a la pared
pélvica a través de la fascia pélvica, siendo el cuello vesical la zona más fija
de la vejiga, lugar donde se insertan los ligamentos pubovesicales en la mujer
o los ligamentos puboprostáticos en el hombre. FIG.7, FIG.8.
Vasos pélvicos: Las arterias iliacas internas ingresan a la pelvis menor y a
poco andar, esta rama terminal de la arteria iliaca común se divide en un
tronco anterior y uno posterior. El tronco posterior da origen a:
1) Arteria sacra lateral; rama que desciende por delante de las raíces espinales
que forman el plexo sacro y se distribuye irrigando las raíces nerviosas sacras
y las meninges contenidas en el canal sacro.
2) Arteria iliolumbar; rama que rodea por dorsal al músculo psoas, asciende y
se dispone entre el nervio obturador y el tronco lumbosacro; luego de irrigar al
m. psoas se divide en la rama iliaca, que transcurre por la fosa iliaca irrigando
al músculo iliaco y, una rama lumbar, que asciende e irriga a la parte alta del
m. psoas y al m. cuadrado lumbar.
3) Arteria glútea superior: la rama de mayor calibre de la arteria iíaca interna,
tiene un corto trayecto intra pélvico para luego salir por el foramen isquiático
mayor, pasando por sobre el músculo piriforme, para distribuirse en la región
glútea.
Desde el tronco anterior de la a. iliaca interna se originan:
1) Arteria umbilical: cordón fibroso que se dirige hacia la pared abdominal
anterior formando el pliegue umbilical medial; la parte permeable de su
trayecto da origen a ramas verticales superiores.
2) Arteria obturatriz: acompaña el nervio obturador y luego de salir por el
foramen obturador se agota irrigando los músculos de la cara medial del
muslo; antes ha dado la arteria del ligamento redondo, elemento que irriga la
cabeza femoral.
3) Arteria vesical inferior: vaso que se distribuye irrigando la base de la vejiga
y las vesículas seminales y, a través de su rama deferencial, al ducto deferente.
En la mujer esta arteria corresponde a la arteria vaginal, rama que irriga la
vagina, la vejiga y la uretra.
4) Arteria uterina: homóloga a la arteria del ducto deferente, sigue por la pared
pélvica y, a nivel de la base del ligamento ancho, se curva hacia medial, toma
relación con el fórnix lateral de la vagina y cruza por delante del uréter, para
seguir por el borde lateral del útero; se anastomosa con la arteria vaginal, en la
parte superior de los bordes de la vagina y con la arteria ovárica a nivel del
mesovario y del mesosalpinx.
5) Arteria rectal media: se dirige hacia medial para irrigar el recto,
anastomosándose con las arterias rectal superior (rama de la mesentérica
inferior) y la arteria rectal inferior (rama de la arteria pudenda).
6) Arteria glútea inferior: tiene un corto trayecto intra pélvico para luego salir
de esta cavidad por la parte baja del foramen isquiático mayor, pasando por
debajo del músculo piriforme. Accede a la región glútea e irriga los músculos
y la piel de la zona, extendiéndose hacia la porción superior de la cara
posterior del muslo.
7) Arteria pudenda interna: vaso que es de mayor calibre en el hombre que en
la mujer, sale de la pelvis por la parte baja del foramen ciático y, contorneando
por lateral a la espina isquiática, accede a la fosa isquiorrectal, pasando por el
foramen isquiático menor. Transita junto con el nervio pudendo, por el
canal pudendo (canal de Alcock), para distribuirse por los músculos y la piel
del periné, por la porción inferior del recto y por el canal anal. Entre sus ramas
más gruesas es posible identificar a la arteria rectal inferior y a la arteria
dorsal del pene o del clítoris según el sexo. FIG. 9.
Plexo autonómico pélvico: En relación con las arteria iliacas internas
(hipogástricas) derecha e izquierda se forma el plexo hipogástrico inferior;
plexo autonómico cuyos ramos eferentes acompañan y utilizan como vehículo
a las ramas de la arteria iliaca interna, dando inervación autonómica (víscero
motora, viscero sensitiva, secreto motora y vaso motora ) a los órganos
irrigados por ellas, formando allí pequeños plexos derivados (plexo vesical,
plexo rectal etc.). Las aferencias simpáticas al plexo autonómico hipogástrico
inferior provienen del plexo hipogástrico superior (nervio pre sacro o plexo
sacro), extensión caudal del plexo inter mesentérico, que se forma por los
ramos de los últimos ganglios del simpático lumbar y por ramos de los
ganglios del tronco simpático sacro, se ubica en relación con el borde medial
de la arterias ilíacas comunes, sobre la cara anterior del sacro. Las aferencias
parasimpáticas al plexo hipogástrico inferior provienen de los nervios
esplácnicos pélvicos, derivados de los segmentos sacros S2, S3,S4 (parte sacra
del parasimpático). Algunos ramos de los nervios esplácnicos pélvicos
ascienden tomando relación con el plexo hipogástrico superior para formar,
junto con fibras simpáticas lumbares, el plexo mesentérico inferior, que se
distribuye junto con la arteria del mismo nombre inervando autonómicamente
la mitad izquierda del colon. FIG. 10.
Indice
GUIA DE ACTIVIDADES PRACTICAS
Genitales internos masculinos ( ver organogénesis de
aparato genital )
Testículos: Ubicados en la bolsa escrotal, suspendidos del cordón
espermático, estos órganos, de forma ovoidea, miden más o menos 4 cm. de
alto, 3 cm. de eje antero posterior y 2,5 cm. en el eje medio lateral; siendo su
consistencia firme (como de goma de borrar) y su textura es lisa.
Normalmente se describen dos polos (superior e inferior), dos caras (lateral y
medial) y dos bordes (anterior y posterior). El testículo izquierdo es de menor
tamaño y se ubica en posición más caudal (más descendido) que el testículo
derecho. En el sujeto sano, la estimulación de la cara medial del muslo
provoca la contracción del músculo cremaster, observándose un ascenso del
testículo del lado estimulado. Sobre el borde posterior del testículo se aplica el
epidídimo, conducto que se extiende hasta el polo superior de él. Cada
testículo está cubierto de una hoja serosa, la túnica vaginal visceral,
dependencia del peritoneo (extremo inferior del proceso vaginal del feto);
serosa que se refleja desde el epidídimo, cubriendo la bolsa escrotal, tomando
el nombre ahora de túnica vaginal parietal, hoja que delimita así la cavidad
vaginal. Esta cavidad tiene una pequeña cantidad de líquido que facilita el
desplazamiento del testículo en la bolsa escrotal. La túnica albugínea, la
cubierta propia del testículo, es una membrana fibrosa, firme, de color azulado
(semejante a la esclerótica), que le da la consistencia a la gónada. En relación
con el borde posterior del testículo, la túnica albugínea se hace más gruesa
(mediastino testicular) y se proyecta hacia el espesor de la gónada formando
tabiques testiculares que delimitan lobulillos, espacios donde se ubican
túbulos seminíferos. La base de cada lobulillo ( 200 a 300 en cada testículo) se
encuentra en relación con la túnica albugínea y el vértice se orienta hacia el
mediastino testicular, zona que es atravesada por los conductos eferentes y por
vasos sanguíneos. Por dentro de la albugínea se encuentra una túnica vascular,
constituida por un plexo vascular inmerso en una fina red de tejido conectivo
que cubre la superficie interna de la albugínea y de los tabiques testiculares. El
parénquima testicular lo constituyen los túbulos seminíferos ubicados en los
lobulillos testiculares; estos túbulos (2 a 3 para cada lobulillo) presentan un
diámetro de 0,3 mm. y una longitud de 70 cm., encontrándose densamente
enrollados en los lobulillos. Hacia el borde posterior del testículo los túbulos
se hacen rectos, penetran la zona del mediastino y convergen formando la red
testicular ( red de Haller o rete testis). Hacia el extremo superior del
mediastino, desde la red testicular surgen los conductos eferentes en número
de 12 a 20, los cuales penetran la albugínea y desembocan en la cabeza del
epidídimo FIG. 1.
Cada conducto eferente forma en la zona de desembocadura un tortuoso ovillo
conocido como lobulillo epididimal. El epidídimo es un largo conducto de 4
m. de longitud, enrollado sobre si mismo y que forma una masa de 5 cm.
dispuesta sobre el borde posterior del testículo como la cimera de un casco. En
él se reconoce la cabeza, aplicada sobre el polo superior; el cuerpo, dispuesto
sobre el borde posterior y, la cola, en relación con el extremo inferior del
testículo, porción que se continúa con el ducto deferente. La túnica vaginal
visceral se introduce entre el borde posterior del testículo y el cuerpo del
epidídimo, separando parcialmente estas estructuras formando un receso
vertical, el seno del epidídimo FIG. 2 y FIG. 3.
La diferenciación del testículo precede a la diferenciación del ovario. Así,
durante la sexta semana del desarrollo, bajo la influencia de la proteína SRY,
los cordones sexuales primitivos se condensan hacia la región medular de la
gónada formando los cordones sexuales medulares. En la pared de éstos se
diferencian las células nodrizas (de Sertoli), mientras que se produce la
involución de los cordones sexuales corticales. Las células nodrizas (de
Sertoli) comienzan a producir la hormona antimülleriana que induce la
regresión de los conductos paramesonéfricos (de Müller). Pequeños
remanentes de estos conductos persisten y dan origen a los apéndices
testiculares y al utrículo prostático. A medida que los cordones sexuales
medulares se diferencian, se separan del epitelio celómico mediante una capa
de tejido conjuntivo denso, la túnica albugínea testicular. La porción más
periférica de los cordones sexuales medulares forman los túbulos seminíferos;
en cambio la zona profunda de ellos adopta una disposición reticular
formando la red testicular (rete testis, red de Haller).Posteriormente, la red
testicular se conecta a una veintena de túbulos mesonéfricos que darán origen
a los conductos eferentes. En el mesénquima que rodea a los túbulos
seminíferos se diferencian las células interticiales (de Leydig). Hacia la octava
semana las células interticiales comienzan a producir testosterona, hormona
que induce la virilización de los conductos mesonéfricos (de Wolff) y de los
genitales externos del embrión.
De modo tal que hacia la décima semana los testículos sobresalen en la pared
abdominal posterior del embrión, bajo el mesotelio (peritoneo primitivo),
separados del mesonefros y unida a la pared corporal por el mesorquio. En su
interior se encuentran los túbulos seminíferos, de aspecto sólido,
observándose en la pared de ellos dos tipos celulares: las células nodrizas (de
Sertoli) que derivan del epitelio celómico y las espermatogonias derivadas de
las células germinales primordiales. El ambiente del testículo fetal impide que
las espermatogonias inicien el proceso de la meiosis, dividiéndose lentamente
por mitosis. Esta situación cambia después de la pubertad, momento en que
comienza la espermatogénesis. (animación conductos genitales).
Cordón espermático: Los testículos se encuentran suspendidos en la bolsa
escrotal por un conjunto de elementos vasculares, neurales y ductales
envueltos por fascias y fibras musculares que forman el cordón espermático.
Este elemento de sustentación comienza a estructurarse a nivel del anillo
inguinal profundo; punto donde el ducto deferente, los vasos deferenciales, los
vasos testiculares y, el ramo genital del nervio genito femoral son envueltos
por la fascia espermática interna, dependencia de la fascia transversalis. Estos
elementos descienden por el canal inguinal hacia el anillo inguinal superficial
y, a poco andar, se le suman la fascia cremastérica y el músculo cremaster,
dependencia del músculo oblicuo interno, incorporándose también a este nivel
los vasos cremastéricos (rama de la arteria y vena epigástrica inferior) y el
ramo inguinal del nervio ilio inguinal. A nivel del anillo inguinal superficial se
agrega la fascia espermática externa, dependencia del músculo oblicuo
externo, elemento que termina de estructurar al cordón espermático. El
condón espermático se extiende hasta el polo superior del testículo FIG.
4A, FIG. 4B
Ducto deferente: Conducto de 40 cm. de longitud 2 mm. de grosor que se
extiende desde la cola del epidídimo hasta la cavidad pélvica, para terminar
uniéndose con el conducto de la vesícula seminal formando así el conducto
eyaculador. Su estructura presenta una mucosa y una gruesa capa muscular
lisa. En la parte inicial de su trayecto está en relación con el cuerpo del
epidídimo para luego incorporarse al cordón espermático. Más hacia cefálico,
ingresa a la cavidad pélvica, a través del anillo inguinal profundo, sigue en
situación subperitoneal hacia atrás , pasa medial a los vasos iliacos externos y
continúa lateral a la vejiga urinaria, aproximándose a la zona de la base de la
vejiga. En relación con esta zona de la vejiga, los conductos deferentes
cruzan sobre el uréter y toman relación con el fondo de la vesícula seminal.
Finalmente, se aproximan a la línea media, se dilatan, formando la ampolla
del ducto deferente, para terminar uniéndose con el conducto de la vesícula
seminal formando así los conductos eyaculadores FIG. 5.
Vesículas seminales: Son dos conductos en fondo ciego, de 15 cm. de
longitud, que se encuentran enrollados conformando una masa de 5 cm. de
largo y 2cm. de espesor. De estructura similar a la del ducto deferente, en las
vesículas seminales se reconoce un extremo lateral, redondeado, el fondo; una
zona media, el cuerpo y un extremo medial, aguzado. El cuello, desde donde
surge su conducto excretor que se une al ducto deferente para formar el ducto
eyaculador. Solamente el fondo de la vesícula seminal toma relación con el
peritoneo, el resto de esta estructura se dispone entre la vejiga y el recto
inmerso en la fascia recto vesical (de Denonvilliers) FIG. 6.
Conductos eyaculadores: Este par de conductos miden 2cm. de longitud y se
forman, a cada lado, por la unión del conducto deferente con el conducto de la
vesícula seminal. Su origen se encuentra con la base de la próstata y luego
siguen un trayecto convergente, intraprostático, para desembocar en el
colículo seminal (o veromontamun, la parte más alta de la cresta uretral), a los
lados del utrículo prostático, en la porción prostática de la uretra FIG. 7.
Próstata: Estructura fibromuscular y glandular que adopta la forma y el
tamaño de una castaña, ubicada en relación con el cuello de la vejiga urinaria,
rodeando la porción inicial de la uretra masculina. Presenta una capa externa
fibrosa, la cápsula prostática. Palpable por medio de un tacto rectal la
consistencia de la próstata es firme, como goma de borrar. En ella se describe
una base, orientada hacia cefálico, y aplicada sobre el cuello de la vejiga; un
vértice inferior, que reposa sobre el diafragma urogenital; una cara posterior
convexa, en relación con la cara anterior del recto del cual está separada por la
fascia recto vesical y, una cara anterior, plana, en relación con la sínfisis
púbica, los ligamentos pubo prostáticos y el plexo prostático; dos caras ínfero
laterales, convexas, en relación con el músculo pubo coxígeo (parte del
músculo elevador del ano) y la hoja parietal de la fascia pélvica FIG.
8. y Corte 22
La hoja visceral de la fascia pélvica rodea la próstata y a su plexo venoso
formando la fascia prostática. Si bien aún se discute la disposición de los
lóbulos prostáticos, la uretra y los conductos eyaculadores representan hitos
anatómicos que permiten dividirla de la siguiente manera: 1) La disposición
de la uretra divide a la próstata en una porción anterior, preuretral que
constituye el lóbulo anterior. 2) La porción retrouretral es dividida por la
disposición de los conductos eyaculadores en una región superior, el lóbulo
medio, que toma relación con el cuello vesical y , una porción inferior, que se
divide por la disposición de la uretra en los lóbulos laterales de la próstata. El
tejido glandular de la próstata drena su secreción por una veintena de
conductillos excretores, los conductos prostáticos, los cuales se abren en los
senos prostáticos dispuestos a ambos lados de la cresta uretral, en la uretra
prostática FIG 9.
Genitales internos femeninos
Ovarios: Son las únicas vísceras intraperitoneales, ubicadas en la región
lateral de la pelvis menor, ocupando un espacio denominado fosa ovárica,
cuyos límites son: anterior, la arteria umbilical obliterada y, posterior, el uréter
y la arteria iliaca interna. Los ovarios se encuentran suspendidos de la hoja
posterior del ligamento ancho a través del mesoovario. De forma ovoidea, los
ovarios de la mujer adulta tienen 3,5 cm. de eje mayor, 2,5 cm. de eje menor y
1 cm. de espesor. Se describe en el ovario un extremo tubárico o lateral, en
relación con la tuba uterina, lugar donde se fija el ligamento infundíbulo
pélvico (suspensorio) que lo ancla a la pared pélvica (bajo el cual transitan los
vasos ováricos); un extremo uterino o medial, donde se fija el ligamento
ovárico (uteroovárico o ligamento propio del ovario); un borde posterior
convexo y libre, y un borde anterior, donde se fija el mesoovario, punto en el
cual se detiene el peritoneo (línea de Farré), dejando a la superficie del
ovario y su epitelio germinal en relación con la cavidad peritoneal. Entre las
dos hojas del mesoovario llega la irrigación y la inervación a la gónada FIG.
10.
En ausencia de factores virilizantes como la proteína SRY o la hormona
antimülleriana el pliegue gonadal comienza a diferenciarse en ovario. En
contraste con lo que ocurre con el testículo, la presencia de las células
germinales primordiales es esencial para la diferenciación del ovario; si estas
células no aparecen o son anormales, como ocurre en el síndrome de Turner
(X0), la gónada se retrae y se forman ovarios vestigiales. Una vez que las
células germinales primordiales llegan al futuro ovario, se concentran en la
región cortical del pliegue gonadal. Los cordones sexuales primitivos
degeneran y el mesotelio del pliegue gonadal se engruesa para formar
cordones celulares, los cordones sexuales secundarios o cordones corticales,
que se extienden hacia el mesénquima subyacente. Los elementos celulares de
estos cordones corticales rodean a las células germinales primordiales. Hacia
el cuarto mes de vida intrauterina los cordones corticales se disgregan
formando acumulos celulares aislados, los folículos primordiales. Los
folículos primordiales están formados por dos tipos celulares: una célula
central, grande, la ovogonia, que deriva a las células germinales y un grupo de
células foliculares planas que derivan de los cordones corticales. Durante el
período fetal las ovogonias se multiplican por mitosis para formar miles de
folículos primordiales. Muchas de estas ovogonias degeneran y al séptimo
mes de vida intrauterina todas las ovogonias ingresan en su primera división
meiótica, tomando el nombre ahora de ovocitos primarios; células germinales
que se encuentran en el interior de los folículos primordiales del ovario fetal.
El proceso de la primera división meiótica se detiene en la profase 1 al
momento del nacimiento; proceso que será reasumido a partir de la
pubertad. (animación conductos genitales).
Tubas uterinas: También llamadas oviductos o trompas uterinas (de Falopio),
corresponden a conductos de 10 cm. de longitud, cuya estructura presenta una
túnica mucosa (con epitelio cilíndrico ciliado y glándulas mucosas) y una
túnica muscular lisa dispuesta en dos capas (capa interna circular, capa externa
longitudinal). Estos conductos se encargan del transporte del óvulo,
tomándolo desde la cavidad peritoneal para depositarlo en la cavidad uterina;
para los cual presenta una abertura en su extremo lateral, el ostium abdominal
(de 2 mm. de diámetro), zona que coloca en comunicación a la cavidad
peritoneal con el lumen de la trompa y, una abertura en su extremo medial, el
ostium uterino (de 1 mm. de diámetro), punto que pone en comunicación el
lumen de la trompa con la cavidad uterina. La trompa uterina es una estructura
peritonizada ya que está envuelta por el peritoneo que forma el borde libre del
ligamento ancho; encontrándose unido a él a través del mesosalpinx, pliegue
peritoneal por donde transcurre la irrigación y la inervación a la tuba uterina.
De lateral a medial se describen en las trompas los siguientes segmentos:
Infundíbulo, porción en forma de embudo, cuyo borde libre presenta
proyecciones digitiformes, las fimbrias, una de las cuales se encuentra anclada
al polo lateral del ovario (fimbria ovárica); en el otro extremo de esta porción
(la zona más estrecha del embudo) se encuentra el ostium abdominal. Porción
ampular o ampolla, segmento dilatado de la tuba uterina que conforma los 2/3
de la longitud de ella; en esta región es donde ocurre normalmente la
fecundación del ovocito secundario. Porción ístmica, región de la tuba que se
estrecha progresivamente a medida que se avanza hacia el extremo medial del
conducto en dirección a los cuernos uterinos. Porción intramural, es el
segmento más corto del oviducto, mide 2 cm. de longitud y cruza la pared
uterina para desembocar en su lumen a nivel del ostium uterino. La
irrigación de las tubas uterinas está dada por la anastomosis entre las ramas
terminales de la arteria ovárica y la arteria uterina; esta red vascular se
dispone entre las dos hojas del mesosalpinx FIg. 11.
Utero: órgano pélvico destinado a alojar al óvulo fecundado, de aspecto
piriforme, aplanado en sentido anteroposterior, con su extremo ancho
orientado hacia arriba, dispuesto entre la vejiga y el recto. En esta situación el
útero levanta al peritoneo de la región pélvica formando un fondo de saco
peritoneal anterior, vesico uterino, y otro fondo de saco posterior, recto uterino
(de Douglas); luego, el peritoneo se extiende desde los bordes uterinos hasta
la pared lateral de la pelvis formando los ligamentos anchos del útero. Las
dimensiones del útero no gravídico son: 8 cm. de altura, 4 cm. de ancho y 2
cm. de espesor con un peso de 50 grs.; situación que puede llegar a 30 cm. de
altura y un kg. de peso en la fase final del embarazo. En el útero se reconoce
una porción superior, el cuerpo y una porción inferior, tubular, el cuello
uterino; ambas porciones separadas por una zona estrecha, el istmo uterino. El
cuerpo mide 5 cm. de longitud y en él se reconoce una cara anteroinferior, en
relación con la vejiga, una cara posterosuperior, en relación con las asas
intestinales, dos bordes laterales, donde se fijan los ligamentos anchos y un
borde superior grueso y convexo, el fondo uterino. En el punto de unión de los
bordes laterales y el fondo uterino se forman los ángulos laterales o cuernos
del útero; zona que establece continuidad con la porción ístmica de las tubas
uterinas y donde convergen el ligamento redondo, por ventral, y el ligamento
útero ovárico o propio del ovario por dorsal. El plano que une la abocadura de
las trompas uterinas al útero sirve de hito demarcatorio entre el fondo y el
cuerpo uterino FIG 12.
La cavidad uterina presenta una forma triangular en el plano frontal,
apareciendo como una estrecha hendidura en el plano antero posterior o
sagital. El istmo del útero establece la continuidad entre el cuerpo y el cuello;
esta porción constreñida mide 0,5 a 1 cm. de longitud y es más evidente en la
mujer nulípara (que no ha tenido partos). En esta región conocida por los
ginecólogos como segmento inferior del útero, la cavidad uterina se estrecha
notablemente conformando el canal ístmico. El istmo del útero se relaciona
hacia ventral con el fondo del saco vesico uterino. El cuello uterino
corresponde a un segmento cilíndrico, de 2,5 cm. de longitud, más estrecho
sus extremos que en el centro y corresponde a la región de menor movilidad
del útero. La inserción en él del extremo superior de la vagina divide al cuello
del útero en una porción supravaginal y en una porción intravaginal. La
porción supravaginal toma relación hacia lateral con la porción inferior del
ligamento ancho y con la fascia pélvica que forma los ligamentos cardinales
del útero. A 2 cm. lateral de esta porción, entre las hojas del ligamento ancho,
se produce el cruce entre la arteria uterina y el uréter, pasando la arteria por
encima del conducto. La porción intravaginal protruye en el lumen vaginal, de
modo que en torno al cuello del útero se forma una depresión circular
conocida como fórnix vaginal. La cavidad del cuello uterino, el conducto
cervical, presenta un extremo superior que se abre en la cavidad uterina
(específicamente en el canal ístmico), apertura conocida como os interno y
por su extremo inferior se abre a la cavidad vaginal, orificio conocido
como os externo; la zona media del canal cervical es más amplia que sus
extremos. Al corte la pared del útero presenta más o menos 1 cm. de espesor,
siendo posible reconocer una capa externa, la serosa peritoneal, el perimetrio,
una gruesa capa media de musculatura lisa, el miometrio y una capa mucosa
interna, el endometrio. Un corte en el plano sagital de la pelvis femenina
permite observar que entre el cuello y el cuerpo del útero se forma un ángulo
obtuso, abierto hacia abajo, disposición conocida como anteflexión. Además,
el eje del útero se encuentra normalmente inclinado hacia delante formando
un ángulo agudo con el eje de la vagina, situación conocida como
anteversión. La posición del útero es mantenida por factores dinámicos,
como los músculos del diafragma pélvico, y el diafragma urogenital, y por
factores estáticos como los ligamentos dependientes de la fascia pélvica
(ligamentos verdaderos) y por pliegues peritoneales de la región pélvica que
constituyen los ligamentos falsos FIG 13.
Ligamentos verdaderos: La fascia pélvica se condensa en torno al cuello
uterino y desde allí se extiende hacia las paredes pélvicas formando los
siguientes ligamentos: 1) Ligamento pubocervical (equivalente a los
puboprostáticos en el hombre), extendidos entre la cara anterior del cuello del
útero y la cara posterior de la sínfisis púbica, tomando relación con la porción
inferior de la vejiga. 2) Ligamentos cardinales o cervicales transversos,
extendidos entre la región lateral del cuello del útero y la pared lateral de la
pelvis. Estos ligamentos se encuentran en la base del ligamento ancho, entre
sus dos hojas peritoneales, formando parte del parametrio. 3) Ligamentos
útero sacros extendidos entre la cara anterior del sacro y la cara posterior del
cuello uterino, contornean la cara lateral del recto y su porción superior
levanta al peritoneo pélvico formando así los pliegues sacro genitales;
pliegues que forman el límite lateral del fondo del saco rectouterino (de
Douglas). Otro elemento que contribuye a mantener la posición del útero,
especialmente la anteflexión, son los ligamentos redondos, los cuales se
extienden desde los ángulos uterinos hacia lateral, pasando por debajo de la
hoja anterior del ligamento ancho, para luego atravesar el canal inguinal y
terminar insertándose en el tejido subcutáneo de los labios mayores de la
vulva.
Ligamentos peritoneales: corresponden a pliegues peritoneales que se
extienden desde el útero hasta el peritoneo parietal pélvico. 1) Ligamentos
anchos: pliegue peritoneal de doble hoja que constituyen un tabique frontal en
la cavidad pélvica. Se describe en ellos un borde medial, en relación con los
bordes del útero, punto en el cual sus dos hojas se separan para envolver al
cuerpo uterino; un borde lateral, donde sus dos hojas de separan para
continuarse con el peritoneo parietal pélvico; un borde superior, donde sus dos
hojas se unen envolviendo a la tuba uterina formando el mesosalpinx; un
borde inferior, donde sus dos hojas se separan para continuarse con el
peritoneo del piso pélvico, una cara anterior, que es levantada por el trayecto
del ligamento redondo, hoja que toma relación con la vejiga; una hoja
posterior, que presenta una extensión hacia el meso-ovario. Hacia medial del
meso-ovario se observa un pliegue formado por el ligamento utero-ovárico, el
cual levanta la hoja posterior del ligamento ancho. Hacia lateral del meso-
ovario el ligamento ancho se extiende hasta el borde pélvico formando el
ligamento suspensorio del ovario; pliegue peritoneal que cubre el trayecto
pélvico de los vasos ováricos. El tejido conectivo (hoja visceral de la fascia
pélvica), que se encuentra incluido entre las dos hojas del ligamento ancho se
denomina parametrio; en este tejido conectivo se encuentran los vasos
uterinos, linfáticos y nervios FIG. 14.
Vagina: Conducto fibro muscular de 8 cm. de longitud que se extiende desde
el cuello del útero hasta el vestíbulo vaginal. Su pared presenta una mucosa
con un epitelio plano, estratificado, una túnica muscular lisa, dispuesta en una
capa circular interna y una capa longitudinal externa; por fuera se aprecia una
adventicia donde hay abundante tejido elástico. Dispuesta entre el recto y la
vejiga, la vagina se encuentra flanqueada lateralmente por los bordes mediales
del músculo elevador del ano. Este conducto cruza sucesivamente el
diafragma pélvico y el diafragma urogenital para aparecer en la región
perineal. Su extremo cefálico, el orificio vaginal superior, se fija en torno al
cuello del útero, formándose alrededor de él el fórnix vaginal; depresión
circular que rodea la porción intravaginal del cuello uterino, que por razones
de situación se divide en un fórnix posterior, un fórnix anterior y un fórnix
lateral. A nivel del fórnix posterior, el más profundo, se establece una íntima
proximidad con el fondo del saco peritoneal recto uterino (de Douglas), siendo
posible abordar quirúrgicamente las vísceras pélvicas por esta vía
transvaginal, seccionando a nivel del fórnix posterior para caer a la cavidad
pélvica. El orificio vaginal inferior (introito) se abre en la zona posterior del
vestíbulo vaginal, encontrándose aquí, en la mujer virgen, un delgado tabique
mucoso perforado llamado himen. El lumen de la vagina es virtual, estando
sus paredes anterior y posterior apuestas. Los tres cuartos superiores de la
pared vaginal posterior están en relación con el recto, disponiéndose entre
ambos un tabique de fascia pélvica, el septum recto vaginal.El cuarto inferior
de la pared vaginal posterior toma relación con el tendón central del periné y
los músculos tranverso profundo del periné y bulbo esponjoso. La pared
anterior de la vagina, en su porción superior, toma relación con la vejiga y la
porción terminal de los uréteres; en su porción inferior, esta pared anterior
toma íntima relación con la uretra. La irrigación de la vagina proviene de
cefálico a caudal de: la arteria uterina, arteria vaginal, arteria rectal media y
arteria pudenda interna; vasos que establecen una anastomosis longitudinal en
relación con los bordes laterales del conducto. El drenaje venoso sigue los
mismos pedículos vasculares FIG 15.
Recto: Corresponden a la porción terminal del tracto digestivo. El recto se
continúa superiormente con el colon sigmoideo y comienza a nivel del cuerpo
vertebral de S3. Este conducto sigue la concavidad del sacro y termina a nivel
del vértice del coxis continuándose con el canal anal. El recto mide 12 cm. de
longitud y en su parte más ancha llega a tener 5 cm. de ancho. Su estructura
está formada por: una capa mucosa con un epitelio cilíndrico; una capa
muscular lisa con dos hojas, una circular (interna) y una longitudinal (externa)
y; más externamente la cubierta serosa. El tercio superior del recto presenta
peritoneo en sus caras laterales en su cara anterior, el tercio medio del recto
tiene peritoneo sólo en su cara anterior y el tercio inferior del recto es
subperitoneal; esta última porción, muy distensible, recibe el nombre de
ampolla rectal. La cara posterior del recto toma relación con el músculo
piriforme, el sacro y el coxis, la cara anterior se relaciona, en el hombre, con
la vejiga, los conductos deferentes, la vesícula seminal y la próstata. Entre el
recto y la vejiga se forma el fondo del sacro peritoneal recto vesical. En la
mujer, la relación de la cara anterior del recto es con el útero (fondo de saco
recto uterino), el fórnix vaginal posterior y la pared posterior de la vagina
interponiéndose entre ambos el tabique recto vaginal. En el plano frontal, el
recto presenta una disposición en S, situación que determina que su lumen
presenta dos pliegues transversales a la izquierda y un pliegue transversal a la
derecha (pliegues de Kohlraush). La irrigación del recto proviene de la
anastomosis que se establece en su pared entre las arterias: rectal superior,
rama de la a. mesentérica inferior; las arterias rectales medias, ramas de la
arteria iliaca interna y; las arterias rectales inferiores, ramas de la a. pudenda
interna. El drenaje venoso sigue los mismos pedículos vasculares,
estableciéndose en la mucosa recta una anastomosis entre el sistema portal
(representada por la vena rectal superior que drena a la mesentérica inferior),
y el sistema cava, (representado por las venas rectales medias e inferiores que
drenan hacia las venas iliacas internas).
Canal Anal: Porción terminal del conducto digestivo, mide 3 cm. de longitud
y se extiende desde el vértice del coxis hasta el orificio anal del periné. Su
pared presenta una capa muscular lisa circular, extensión de la musculatura
del recto, que forma el esfínter anal interno, de carácter involuntario; este
esfínter ocupa los 2/3 superiores del canal anal. Rodeando los 2/3 inferiores
del canal anal se dispone una capa muscular estriada, el esfínter anal externo,
que presenta tres porciones: profunda, sobrepuesta al esfínter anal interno;
superficial, que rodea al tercio inferior del canal anal, subcutánea, que
circunda al orificio anal. A la función de cierre de estos esfínteres anales
interno y externo se debe sumar la acción de la porción puborrectal el músculo
elevador del ano, porción muscular que engancha y tracciona hacia ventral la
unión ano rectal, interrumpiendo el tránsito de heces por el conducto. La
mucosa anal presenta en la mitad superior un epitelio cilíndrico semejante a la
mucosa rectal; a este nivel la mucosa presenta columnas verticales, las
columnas anales. En la mitad inferior del canal anal la mucosa presenta un
epitelio plano, estratificado, y la zona de transición entre ambas está marcada
por la línea pectínea, punto que marca la posición de la membrana anal en el
feto. En el extremo inferior del canal anal se observa la unión mucocutánea,
línea que marca el comienzo de la cubierta cutánea del orificio anal FIG
16 , FIG 17. y Corte 21
Indice
GUIA DE ACTIVIDADES PRACTICAS
Genitales externos y periné ( ver organogénesis de aparato genital )
Tal como ocurre con el desarrollo de los genitales internos, entre la tercera y
séptima semana los genitales externos presentan un estado indiferenciado,
situación que está plenamente definida hacia la décimocuarta semana de
desarrollo. Durante el período embrionario y fetal la testosterona inducirá la
virilización de los genitales internos, externos y del cerebro. Hacia la quinta
semana, se desarrolla a los lados de la membrana cloacal un par de pliegues
llamados pliegues cloacales; estos pliegues se unen en la zona anterior de la
membrana cloacal formando el tubérculo genital. El proceso de tabicación de
la cloaca, a través del septo urorrectal, va a dividir a los pliegues cloacales en
una porción dorsal, los pliegues anales que circundan a la membrana anal y en
una porción ventral, los pliegues uretrales que rodean a la membrana
urogenital. En el curso de la séptima semana, la membrana urogenital se abre
comunicando el seno urogenital con la cavidad amniótica. Posteriormente,
hacia lateral de los pliegues uretrales se forman las eminencias genitales o
labioescrotales; elementos que darán origen a los labios mayores en los fetos
de sexo femenino y al escroto en los de sexo masculino.
En el embrión de sexo masculino los tejidos que rodean al seno urogenital
sintetizan la enzima 5-alfa reductasa, compuesto que convierte la testosterona
en dihidrotestosterona. La interacción de la dihidrotestosterona con los
receptores específicos va a provocar que los genitales externos indiferenciados
se desarrollen para formar el pene, el escroto, y también induce la formación
de la próstata. En estas condiciones, el tubérculo genital se desarrolla para
formar el pene, cuyo extremo se dilata formando el glande, elemento que se
encuentra separado del cuerpo del pene por el surco coronario. El seno
urogenital se extiende en la superficie caudal (ventral) del falo, formando una
hendidura, el surco uretral, cuyo fondo está cubierto por una capa de células
endodérmicas que forman la placa o lámina uretral. El surco uretral, que en
los fetos de sexo masculino es largo y ancho, se va cerrando progresivamente
por la aproximación y fusión de los pliegues uretrales; proceso que avanza
hacia el extremo distal del pene. Así, hacia el final del tercer mes de vida
intrauterina los pliegues uretrales se han unido y forman la uretra esponjosa
(peneana); los vestigios de esta fusión se evidencian en el rafe peneano. En la
región perineal, las eminencias genitales en los fetos de sexo masculino se
agrandan y se desplazan progresivamente hacia la región inguinal del tronco,
fundiéndose en la línea media para formar las bolsas escrotales; los vestigios
de esta fusión se aprecian en el rafe escrotal (animación genitales externos).
Genitales externos masculinos: Comprenden al escroto y al pene. El escroto
corresponde a una bolsa tegumentaria que aloja al testículo y sus envolturas,
al epidídimo y a la porción inicial del ducto deferente. La piel del escroto es
más pigmentada que el resto del cuerpo, delgada, con folículos pilosos, sin
panículo adiposo y con abundantes glándulas sebáceas y sudoríparas. Se
aprecia en ella un rafe cutáneo, el rafe escrotal, que se extiende hacia el ano
por dorsal (rafe perineal), y hacia la base del pene por ventral (rafe peneano);
vestigio de las dos prominencias genitales de donde deriva el escroto. En el
plano subcutáneo aparece una capa de musculatura lisa, el músculo dartos,
que envuelve a las bolsas escrotales y que se continúa hacia cefálico con la
fascia superficial del abdomen y del pene, formando así un sistema
suspensorio músculo elástico. Hacia la profundidad, las fibras del músculo
dartos se confunden formando un tabique sagital, el tabique escrotal, que
separa dos compartimentos, uno para cada testículo. La contractura del
músculo dartos aproxima secundariamente los testículos al periné,
determinando la formación del numerosos pliegues en la piel del escroto.
Distinta situación ocurre cuando se estimula la cara medial del muslo y se
produce así la contractura del músculo cremaster, acción que determina el
ascenso rápido de los testículos hacia la región perineal. Bajo el dartos se
encuentran de superficial a profundo : 1) La fascia espermática externa, la
fascia cremastérica y el músculo cremáster, la fascia espermática interna y la
túnica vaginal parietal FIG. 1.
Una vez seccionada la túnica vaginal parietal se cae a la cavidad vaginal,
donde se encuentra el testículo y el epidídimo. Sobre el testículo, como ya
vimos en el paso anterior, se encuentra la túnica vaginal visceral.
Pene: Órgano de la cópula en el hombre y sirve de vía común para la orina y
para el semen, ya que contiene a la porción terminal de la uretra. Está formado
por tres cilindros de tejido eréctil, dos cuerpos cavernosos por dorsal y un
esponjoso por ventral. Se reconoce externamente en el pene una porción
media, el cuerpo, un extremo posterior, la raíz, y un extremo anterior, el
glande. La raíz se encuentra firmemente anclada en la pelvis. En la zona del
cuerpo del pene, los cuerpos cavernosos y cuerpo esponjoso se encuentran
unidos por una hoja de tejido fibroso denso, la fascia peneana. Hacia la raíz
del pene, los cuerpos cavernosos se separan para insertarse en las ramas
isquiopúbicas, encontrándose firmemente anclados allí por los músculos
isquiocavernosos; en el espacio generado por la divergencias de los cuerpos
cavernosos se ubica el bulbo del cuerpo esponjoso del pene (zona dilatada del
cuerpo esponjoso), que se fija al periné por los músculos bulbo esponjosos.
Hacia cefálico, la raíz del pene se encuentra unida a la pared abdominal
anterior a través de: 1) El ligamento suspensorio del pene, tejido conjuntivo
dependencia de la fascia profunda del abdomen, que se extiende, en el plano
sagital, desde la línea alba y la sínfisis púbica hasta la fascia peneana. 2) El
ligamento fundiforme, dependencia de la hoja profunda de la fascia superficial
(fascia de Scarpa), que contornea por ventral a la raíz del pene, sustentándolo
como una fronda o cabestrillo. Hacia el extremo distal del pene el cuerpo
esponjoso rebasa y cubre como un casquete a los cuerpos cavernosos,
formando una dilatación piriforme, el glande; donde es posible reconocer un
borde redondeado que lo contornea, la corona, y en el vértice del glande una
hendidura vertical, el meato urinario externo. La piel del pene es delgada,
móvil, más pigmentada, sin panículo adiposo y, salvo en la base, desprovista
de pelos. En el extremo distal del pene la piel forma sobre el glande un
capuchón cutáneo, el prepucio, que se encuentra unido a la superficie ventral
del glande a través del frenillo del prepucio FIG. 2. y Corte 23
Genitales externos femeninos: Es interesante destacar que la diferenciación
sexual primaria es de carácter femenino, no depende de hormonas e incluso se
desarrolla en ausencia de ovarios. Así, en ausencia de factores virilizantes, en
el embrión femenino no se produce un desarrollo notable del periné. Los
pliegues labioescrotales no se fusionan y dan origen a los labios mayores. Del
mismo modo, los pliegues uretrales no se fusionan transformándose en los
labios menores. El tubérculo genital tiene un desarrollo limitado y se flecta
hacia abajo para formar el clítoris; cuyo extremo se dilata formando el glande
del clítoris. El seno urogenital definitivo, que en los fetos de sexo femenino es
corto y de bordes agudos, persiste abierto y da origen al vestíbulo vaginal
espacio en el cual se abre el orificio vaginal en la zona posterior, y en la zona
anterior se abre la porción pélvica del seno urogenital; elemento que
posteriormente formará la uretra femenina. (animación genitales externos)
En su conjunto se denominan vulva e incluye: el Monte del pubis (de Venus),
los labios mayores, los labios menores, el vestíbulo vaginal, el clítoris, el
bulbo del vestíbulo y las glándulas vestibulares mayores; estas estructuras se
encuentran en la región perineal. Montes del pubis o Monte de Venus:
Panículo adiposo que se encuentra sobre la sínfisis púbica, cubierta por una
piel gruesa, con folículos pilosos en la mujer post-puberal. El vello
pubiano se dispone formando una línea de inserción horizontal, disposición
que es diferente a lo observado en el hombre donde el vello pubiano asciende
hacia el ombligo.
Labios mayores: Pliegues cutáneos redondeados, con folículos pilosos en la
mujer post-puberal, homologables al escroto, que presentan un borde medial
libre que delimita, con el del lado opuesto, la hendidura vulvar o pudenda; un
borde lateral adherente, que se continua con la piel del periné. El extremo
anterior de ambos labios mayores se unen, por debajo del monte de Venus,
formando la comisura labial anterior; el extremo posterior se adelgaza y se
continua con la piel del triángulo ano rectal del periné, observándose un tenue
pliegue de unión entre ambos, la comisura labial posterior. En el tejido
subcutáneo de los labios mayores se fija el ligamento redondo del útero.
Labios Menores: Pliegues cutáneos de apariencia mucosa, sin folículos
pilosos, con abundante glándulas sebáceas. Normalmente se encuentran
cubiertos por los labios mayores. Su borde lateral, adherente, se relaciona con
el bulbo del vestíbulo. El borde medial libre de ambos labios menores forma
el límite inferior del vestíbulo vaginal. Los extremos anteriores de los labios
menores se unen por dorsal al clítoris formando el prepucio del clítoris por el
aspecto ventral de él forman el frenillo del clítoris. El extremo posterior de
ambos labios menores se unen formando el frenillo de los labios menores u
horquilla. (Fourchette)
Vestíbulo vaginal: Espacio limitado por los labios menores y que en
profundidad se extiende hasta el orificio vaginal y el himen. En la zona
anterior del vestíbulo se encuentran el clítoris y, a 2 cm. por dorsal de él, el
meato urinario externo. En la zona posterior del vestíbulo se encuentra el
orificio vaginal (introito) y, a cada lado de él, la desembocadura de los
conductos de las glándulas vestibulares mayores (Bartholin). En las paredes
del vestíbulo también desembocan los conductillos de las glándulas
vestibulares menores FIG. 3a , Fig 3b
Glándula vestibular mayor (glándula de Bartholin): Glándula pequeña, del
tamaño de una arveja, cuya secreción lubrica el vestíbulo vaginal. Se ubica en
el bolsillo perineal superficial, dorsal al bulbo del vestíbulo (o bulbo vaginal),
y se encuentra cubierta por el músculo bulbo esponjoso. Su conducto mide 1
cm. de longitud y 1,5 mm. de grosor y se abre en el vestíbulo vaginal, a los
lados del orificio de la vagina. Estas glándulas son homologables a las
glándulas bulbouretrales del hombre, aún cuando se encuentran en el bolsillo
perineal superficial a diferencia de aquellas que se encuentran en el bolsillo
perineal profundo. Los tejidos eréctiles de la mujer incluyen al clítoris y al
bulbo del vestíbulo.
Clítoris: Está formado por dos cuerpos cavernosos, análogos a los del hombre
pero de tamaño menor. Las cruras o raíces de los cuerpos cavernosos se
insertan en la rama isquiopúbica y se encuentran anclados allí por los
músculos isquiocavernosos que los cubren. Hacia ventral, los cuerpos
cavernosos se arquean y se unen formando el cuerpo del clítoris. En ese
sector, los cuerpos cavernosos se encuentran envueltos por tejido conectivo
denso, la fascia clitorídea, sobre la cual se inserta el ligamento suspensorio del
clítoris; ligamento que se extiende hasta la sínfisis púbica. El extremo distal
del clítoris adopta una forma cónica, formando el glande del clítoris, elemento
que sobresale en la zona anterior del vestíbulo vaginal, ventral al meato
urinario externo. El glande del clítoris está cubierto por un capuchón cutáneo,
el prepucio del clítoris, extensión cutánea que es dependencia de los labios
menores . Bulbo del Vestíbulo: Estructura eréctil par, ubicada en el bolsillo
perineal superficial que corresponden a una pequeña almohadilla vascular que
rodea al orificio vaginal, dando estructura y soporte a la pared lateral del
vestíbulo. Homologable al cuerpo esponjoso del pene, el bulbo del vestíbulo
mide 3,5 cm. de longitud y 2 cm. de ancho. Hacia ventral los bulbos del
vestíbulo convergen y tomando relación con el cuerpo del clítoris FIG. 4.
Diafragma pélvico: En un corte frontal de la región pélvica se puede
visualizar la disposición de los músculos del diafragma pélvico (m. elevador
del ano y el m. coxígeo), inclinada hacia abajo y hacia medial, situación que
permite separar dos compartimentos de la pelvis: Por sobre el elevador del
ano, la cavidad pélvica; por debajo del elevador del ano, la región perineal y la
fosa isquiorrectal. La región perineal puede ser dividida en un sector anterior
o triángulo urogenital y un sector posterior o triángulo anorrectal.
Analizaremos primero las características del diafragma pélvico FIG. 5. Este
plano muscular inclinado está formado por dos músculos estriados: el m.
levador del ano, el más extenso, y el músculo coxígeo rudimentario en la
especie humana. Además, se debe incluir la fascia que cubre dichos músculos.
Este plano muscular cierra casi completamente la pelvis ósea, dejando una
pequeña zona abierta en la región anterior, detrás de la sínfisis púbica, por
donde cruza la uretra en el hombre la uretra y la vagina en la mujer.
Músculo Elevador del ano: Este músculo tiene una extensa zona de inserción,
extendiéndose desde la cara posterior del cuerpo del pubis y el arco tendinoso
de la pelvis hasta la espina isquiática. Desde esta zona de inserción las fibras
musculares cruzan hacia abajo y hacia atrás y, convergiendo en la línea media,
se insertan en el tendón central del periné, en la región lateral del canal anal y
en el ligamento anocoxigeo. Con propósitos descriptivos el músculo elevador
del ano se divide en las porciones: pubocoxígea, puborrectal e iliocoxigeo. La
porción pubocoxigea corresponde a aquella zona que, desde la cara posterior
del cuerpo del pubis, se dirige hacia atrás para insertarse en el tendón central
del periné y en el ligamento anocoxigeo. El borde medial de esta porción
muscular toma relación con la próstata en el hombre, con la vagina en la
mujer y con el canal anal en ambos sexos. Porción puborrectal: Fascículo
muscular que se encuentra en un plano más inferior que el precedente y que se
extiende, de lado a lado, desde la cara posterior del cuerpo del pubis pasando
por dorsal de la unión ano rectal. Desde esta situación, este fascículo muscular
tracciona hacia ventral dicha unión, haciendo más agudo el ángulo entre el eje
del canal anal y del recto, impidiendo así el tránsito de heces, siendo entonces
un elemento importante en la continencia fecal. Porción iliocoxigea: Se
extiende desde el arco tendinoso de la pelvis y de la espina isquiática hacia
medial, para insertarse en el ligamento anocoxigeo y el coxis.
Músculo coxígeo: Pequeño músculo triangular, que se extiende desde la
espina isquiática dirigiéndose hacia medial, para fijarse en la quinta vértebra
sacra y en los bordes laterales del coxis. En relación con el borde posterior de
este músculo se encuentra un pasaje, entre él y el músculo piriforme, por
donde transitan el plexo sacro, la arteria glútea inferior, el nervio y los vasos
pudendos FIG. 6.
Fosa isquiorrectal: La cara inferior del músculo elevador del ano delimita
junto con la pared pélvica y el músculo obturador interno la fosa isquiorrectal;
espacio que contiene abundante grasa. Sobre la pared lateral de la fosa
isquiorrectal se dispone un conducto neurovascular, el canal pudendo
(Alcock) que contiene a los vasos y al nervio pudendo. Las paredes
musculares de la fosa isquiorrectal se encuentran cubiertas por la hoja parietal
de la fascia pélvica, elemento que cubre la cara inferior del músculo elevador
del ano y la cara medial del músculo obturador interno, tomando en esta zona
el nombre de fascia obturatriz. La fosa isquiorrectal presenta una prolongación
anterior que se extiende por sobre el diafragma pélvico hasta la pared pélvica.
Del mismo modo, esta fosa presenta una extensión posterior, que toma
relación con la cara anterior del músculo glúteo mayor. La zona media de la
fosa isquiorrectal tiene como límite inferior la piel del triángulo posterior del
periné.
Diafragma urogenital: Capa muscular dispuesta en el plano horizontal,
colocada inmediatamente por caudal del diafragma pélvico, que cierra la zona
deficiente anterior que aquel no cubre. Está formado por los músculos esfínter
estriado de la uretra y transverso profundo del periné, siendo este espacio
atravesado por la uretra en el hombre y por la uretra y la vagina en la mujer.
Estos músculos se encuentran cubiertos por cefálico y por caudal por un tejido
conectivo firme, dependencia de la hoja parietal de la fascia pélvica,
delimitándose así un espacio denominado bolsillo perineal profundo. La hoja
inferior de la fascia pélvica que cubre al diafragma urogenital es
particularmente firme y recibe el nombre de membrana perineal. Dentro
del bolsillo perineal profundo se encuentran: al diafragma urogenital, las
glándulas bulbouretrales, la uretra en el hombre, la uretra y la zona media de
la vagina en la mujer FIG. 7 y FIG. 8.
Periné: Región anatómica que comprende a los elementos ubicados en el
extremo inferior del tronco, entre la raíz de los miembros inferiores. Para
su examen se requiere colocar al sujeto en posición de litotomía, esto es de
espaldas y con piernas en abducción. Esta región se extiende en profundidad
hasta la cara inferior del diafragma pélvico. El periné presenta como límites:
Anterior, el borde inferior de la sínfisis púbica; Posterior, el vértice del coxis;
Lateral, las tuberosidades isquiáticas. Esta zona puede ser dividida en dos
triángulos, uno anterior, urogenital, otro posterior, anorrectal, tomando como
línea divisoria una línea trazada entre ambas tuberosidades isquiáticas. En esta
región se describe el bolsillo perineal superficial, el bolsillo perineal profundo
y la fosa isquiorrectal. (con los últimos elementos que han sido descritos en
los párrafos precedentes)
Bolsillo perineal superficial: espacio del triángulo anterior del periné limitado
inferiormente por la fascia superficial del periné y profundamente por la
membrana perineal. En este espacio se encuentran: el cuerpo perineal, la raíz
del cuerpo cavernoso (del pene o del clítoris según el sexo), el músculo
isquiocavernoso que cubre a estos elementos, el bulbo del cuerpo esponjoso
del pene en el hombre o el bulbo del vestíbulo en la mujer, el músculo
bulboesponjoso que cubre a estos elementos, el músculo transverso superficial
del periné (que desde la tuberosidad isquiática se dirige transversalmente para
insertarse en el tendón central del periné) y las glándulas vestibulares
mayores FIG. 9 y FIG. 10.
Indice
Tronco humano, animación de cortes
horizontales plastinados.
Dr. Hermes Bravo y Dr. Alvaro Burdiles
Corte 1 -
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