KUISIONER

SURVEY MAWAS DIRI

Survey Mawas Diri Adalah survey yang dilakukan secara rutin oleh masyarakat untuk mengetahui permasalahankesehatan
di masyarakat. Informasi yang didapatkan melalui survey ini sangat berguna bagi identifikasi masalah dan masukan untuk
pemecahan masalah kesehatan dimasyarakat pada forum masyarakat.
Identitas responden akan dijaga kerahasiaannya
Terima kasih atas kesediaan Saudara mengikuti Survey Mawas Diri

Form Ketersediaan

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bersedia untuk mengikuti Survey Mawas Diri yang dilakukan oleh
Kader Pemberdayaan Masyarakat.

Petugas Survey Responden

(..........................) (................................)

IDENTITAS RESPONDEN
Nama
Alamat
Tanggal Wawancara

DATA KELUARGA

No. Nama Umur L/P Status dalam Pendidikan Pekerjaan

(Thn) Keluarga
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*Harap menunjukkan kartu keluarga

Penghasilan/Bulan Rp.