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Vitamina D. Metodología analítica y utilidad clínica. Alfayate Guerra, R;Torregrosa Quesada, ME.

For Con Lab Clín 2017;9;1-21

TEMA 9

VITAMINA D. METODOLOGÍA
ANALÍTICA Y UTILIDAD CLÍNICA

Dra. Rocío Alfayate Guerra


Dra. María Eugenia Torregrosa Quesada

Programa de
Formación Continuada
a Distancia
2017
VITAMINA D. METODOLOGÍA ANALÍTICA Y UTILIDAD CLÍNICA

Dra. Rocío Alfayate Guerra


Especialista en Análisis Clínicos
Laboratorio de Hormonas. Servicio de Análisis Clínicos
Hospital General Universitario de Alicante
Dra. María Eugenia Torregrosa Quesada
Especialista en Bioquímica Clínica
Servicio de Análisis Clínicos
Hospital General Universitario de Alicante

ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN 5. MÉTODOS DE MEDIDA
2. FISIOLOGÍA DE LA VITAMINA D 5.1. Métodos manuales
2.1. Transporte 5.2. Métodos automatizados
2.2. Catabolismo 5.3. Métodos cromatográficos
2.3. Acciones de la vitamina D 5.4. Normalización de los ensayos de 25OHD
2.3.1. Acciones endocrinas 6. RANGO DE REFERENCIA
2.3.2. Acciones autocrinas 7. UTILIDAD CLÍNICA
3. REGULACIÓN DEL METABOLISMO DE LA 8. NIVELES TÓXICOS
VITAMINA D
9. CONCLUSIONES
4. VALORACIÓN DEL ESTADO DE VITAMINA D
10. BIBLIOGRAFÍA
4.1. Otros marcadores del estatus de vitamina D
11. ENLACES WEB DE INTERÉS
12. ABREVIATURAS
EVALUACIÓN

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Ÿ Comprender el metabolismo de la vitamina D y valorar el estatus nutricional a través de la


25(OH) vitamina D.
Ÿ Conocer los distintos métodos de medida de 25(OH) vitamina D y su problemática.
Ÿ Seleccionar un método de medida según las necesidades del laboratorio.
Ÿ Valorar la utilidad clínica de la vitamina D tanto en las alteraciones del metabolismo
fosfocálcico como en otras patologías.

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1. INTRODUCCIÓN
En la última década, las solicitudes del análisis de 25-hidroxi vitamina D (25OHD) en los
laboratorios de análisis clínicos se han incrementado de manera exponencial. Este aumento
de la demanda es consecuencia del reconocimiento de una alta prevalencia de deficiencia de
vitamina D en la población general y del descubrimiento de que, además del papel ya
conocido en relación con el metabolismo fosfocálcico, la vitamina D está implicada en
multitud de procesos fisiológicos del organismo. Existe un área de investigación creciente
sobre sus nuevas funciones y sus posibles efectos beneficiosos sobre la salud, pudiendo
intervenir en la prevención de neoplasias, enfermedades autoinmunes, enfermedades
cardiovasculares o infecciones.
La falta de consenso sobre intervalos de referencia, puntos de corte con implicaciones
clínicas y niveles de toxicidad, junto a su gran variabilidad biológica y la falta de concordancia
de los resultados entre los diferentes métodos de medida, han creado confusión no sólo
sobre qué test utilizar sino también sobre su interpretación.
El aumento de las solicitudes de análisis de 25OHD ha ejercido presión sobre los
laboratorios clínicos para ofrecer procedimientos de análisis capaces de proporcionar
resultados para un gran número de muestras. Como consecuencia ha habido notables
avances tecnológicos en la medición de 25OHD. Actualmente varias compañías de
diagnóstico in vitro ofrecen inmunoensayos automatizados de 25OHD para sus plataformas,
respondiendo así a este aumento de la demanda. Los nuevos inmunoensayos
automatizados son en la actualidad los métodos más usados, no obstante, la 25OHD es un
analito difícil de medir con precisión, y los fabricantes han tenido dificultades en la producción
de ensayos de alto rendimiento capaces de producir resultados de precisión satisfactoria.
Igualmente ha crecido el número de laboratorios que utilizan la cromatografía líquida con
espectrometría de masas en tándem (LC-MS/MS) para su medida, pero también han tenido
problemas en su adaptación a la rutina. Es importante conocer las ventajas y limitaciones que
presentan los distintos ensayos para adaptarlos a las necesidades clínicas de cada
laboratorio.

2. FISIOLOGÍA DE LA VITAMINA D

La vitamina D es la única hormona que se puede sintetizar en la piel mediante la


exposición solar, siendo ésta la principal fuente de producción en los seres humanos. Existen
dos formas de vitamina D: la vitamina D3 (colecalciferol) y vitamina D2 (ergocalciferol). La
síntesis endógena de vitamina D3 se produce en los estratos profundos de la epidermis y
consiste en la fotoconversión del 7-dehidrocolesterol en previtamina D o precalciferol por
acción de la radiación ultravioleta solar (longitud de onda entre 290-315 nm). A temperatura
corporal se produce una isomerización química, de forma que la previtamina D se transforma
en vitamina D3 a nivel de la membrana plasmática de los queratinocitos en un proceso que
dura varios días. Finalmente la vitamina D3 producida en la epidermis alcanza la red capilar
cutánea desde donde es transportada al hígado, unida a su proteína transportadora (DBP)
para iniciar su transformación metabólica. La vitamina D3 posee una alta afinidad por la
proteína transportadora, mientras que su producto intermediario, la previtamina D3, tiene
menor afinidad y permanece en la piel.
La síntesis de vitamina D3 en la piel depende de la edad, de la raza, de los polimorfismos
de la 7-dehidrocolesterol reductasa y de la calidad e intensidad de la radiación ultravioleta
presente en la luz solar. La radiación ultravioleta varía con la estación y la latitud, y ejerce una
influencia directa sobre los niveles séricos de vitamina D3. Cualquier exceso de luz solar
convierte la previtamina D3 en dos esteroles biológicamente inertes, el lumisterol y el
taquisterol, lo que evita estados de intoxicación en caso de exposición prolongada al sol.

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Por otra parte, una pequeña cantidad de la vitamina D3 también se puede obtener a
través de la dieta. Las mejores fuentes son el pescado graso (por ejemplo, salmón, arenque,
atún y caballa) y los aceites de hígado de pescado. Los alimentos enriquecidos también
pueden contribuir a la ingesta de vitamina D en algunas poblaciones. La vitamina D2 se
puede obtener en pequeñas cantidades por consumo de determinados hongos. Esta forma
de vitamina D varía de la vitamina D3 en la estructura de su cadena lateral.
La vitamina D (D3 y D2) requiere dos pasos de hidroxilación para obtener una forma
biológicamente activa. La primera hidroxilación, en la posición 25, se lleva a cabo en el
hígado a través de un sistema enzimático dependiente del citocromo P-450 (CYP2R13), (25-

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hidroxilasa), presente en las mitocondrias y los microsomas, dando lugar a la formación de
25OHD o calcidiol, siendo ésta la principal forma circulante de la vitamina D. La segunda
hidroxilación, en la posición 1, se produce principalmente en las células de los túbulos
proximales del riñón mediante la enzima del sistema citocromo P450 (CYP27B) (1α-
hidroxilasa) dando lugar a la 1 α-dihidroxivitamina D (1,25(OH)2D) o calcitriol, la forma activa
de la vitamina D. Este proceso enzimático puede producirse en otros tejidos como placenta,
corteza cerebral, próstata, células epiteliales del colon, macrófagos y linfocitos T, entre otros.
La 1,25(OH)2D producida en los tejidos extrarrenales generalmente no contribuye a los
niveles circulantes ya que actúa localmente de forma paracrina o autocrina (Figura 1).
Además de la vía principal del metabolismo de la vitamina D, también hay una serie de
vías metabólicas menores. Existen más de 50 metabolitos diferentes de la vitamina D con
alguna actividad biológica. Entre ellos están los C-3 epímeros de la vitamina D que se
diferencian de las moléculas primarias sólo en la configuración del grupo hidroxilo del
carbono 3. La forma principal en suero es el epímero C-3 de la 25OHD (3-epi-25OHD) que
puede sufrir una alfa hidroxilación y unirse al receptor, activar la transcripción de los genes y
realizar sus funciones fisiológicas.
2.1.Transporte
La vitamina D se transporta en la sangre por la DBP, una proteína de unión específica
para la vitamina D y sus metabolitos. La DBP transporta el 95-99% del total de la 25OHD y
sólo el 1-5% es transportado por la albúmina y las lipoproteínas. Existe variabilidad en la
afinidad de los distintos metabolitos de la vitamina D por la DBP. La 1,25(OH)2D tiene de 10 a
100 veces menor afinidad por DBP que la 25OHD. Se puede considerar que además de
proporcionar un sistema de transporte para la vitamina D, la DBP constituye el principal lugar
de almacenamiento y de depósito de la 25OHD.
2.2. Catabolismo
El catabolismo de la vitamina D comprende un proceso de múltiples pasos en los que se
degrada en productos solubles en agua, siendo el ácido calcitroico el producto final, que se
excreta en la bilis. El primer paso de esta vía es la hidroxilación en el carbono 24, catalizada
por una enzima del citocromo P450 (CY24A1), principalmente en el riñón, aunque está
presente en una amplia gama de tejidos. Se ha especulado que tiene un papel en la
inactivación de la 1,25(OH)2D dentro de las células diana. Algunos medicamentos como los
antiepilépticos, los barbitúricos y las fenilhidantoínas activan los sistemas responsables de
esta degradación. Como resultado, el uso prolongado de estos fármacos puede asociarse
con el desarrollo de deficiencia de vitamina D.
2.3. Acciones de la vitamina D
La 1,25(OH)2D posee las características de una típica hormona esteroide: la secreta un
órgano endocrino (riñón) y es transportada a los tejidos diana (intestino, hueso, riñón), donde
se une a receptores específicos e induce la síntesis proteica, ejecutando la acción fisiológica
de la hormona. La 1,25(OH)2D realiza sus funciones biológicas mediante la regulación de la
transcripción de genes a través de la activación de un receptor nuclear de alta afinidad por la
vitamina D (VDR). Este receptor presenta una afinidad 1.000 veces mayor por la 1,25(OH)2D
que por la 25OHD. El metabolito activo de la vitamina D se une al VDR, y se transloca al
núcleo, donde forma un heterodímero con el receptor del retinoide X. Este complejo se une a
secuencias específicas de nucleótidos del ADN conocidas como elementos de respuesta de
vitamina D, generalmente en la región promotora del gen, con la finalidad de desestabilizar la
histona y permitir la transcripción o represión de un gen a través de la RNA polimerasa. Por lo
tanto el papel del receptor VDR activado por el ligando es dirigir la maquinaria de la
transcripción a sitios específicos del genoma, donde estos complejos pueden influir sobre la
producción de RNA que codifica proteínas de gran importancia biológica que pueden realizar
acciones endocrinas o autocrinas (figura 2).
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2.3.1. Acciones endocrinas
Una de las principales funciones de la vitamina D es mantener los niveles de calcio y
fósforo en plasma en rango fisiológico para una gran variedad de funciones metabólicas, la
regulación de la transcripción y el metabolismo óseo. Para llevar a cabo estas funciones la
1,25(OH)2D interactúa con su VDR en el intestino delgado aumentando la eficiencia de la
absorción de calcio y de fósforo. También se une con el VDR de los osteoblastos para
interactuar con el ligando del receptor activador del factor nuclear κ (RANK) de los
preosteoclastos inmaduros estimulando su conversión en osteoclastos maduros que dan
lugar a la resorción ósea. Esta resorción favorece el paso de calcio y fósforo a la circulación,
contribuyendo así al mantenimiento de sus concentraciones en sangre. En los riñones, la
1,25(OH)2D estimula la reabsorción de calcio del filtrado glomerular.
2.3.2. Acciones autocrinas
El VDR está presente en la mayoría de tejidos y células del organismo. Muchos de estos
órganos y células, incluyendo el cerebro, el músculo liso vascular, la próstata, la mama, y los
macrófagos, no sólo presentan el VDR, sino que también tienen la capacidad para producir
1,25 (OH)2D. Mediante este mecanismo autocrino las células captan la 25OHD circulante, la
hidroxilan a 1,25 (OH)2D, la utilizan y la degradan. Esta forma de 1,25(OH)2D no circula en
sangre en condiciones fisiológicas, permanece solamente a nivel intracelular. Esta
producción probablemente depende de la disponibilidad de 25OHD en la circulación, lo cual
refleja la importancia biológica del mantenimiento de niveles sanguíneos adecuados de este
metabolito.
Los 2000 genes que se estima son regulados directa o indirectamente por la 1,25(OH)2D
tienen una amplia gama de acciones biológicas, incluyendo la inhibición de la proliferación
celular, la inducción de la diferenciación celular, la inhibición de la angiogénesis, la
estimulación de la producción de insulina, la inducción de apoptosis, la inhibición de la
producción de renina, y la estimulación de la producción de catelicidina por los macrófagos.

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3. REGULACIÓN DEL METABOLISMO DE LA VITAMINA D

La activación y degradación de la 1,25(OH)2D requiere una estricta regulación a través de


una serie de procesos de retroalimentación positiva y negativa que dan lugar a cambios en la
expresión de las enzimas hidroxilasas con el fin de aumentar o disminuir las concentraciones
de 1,25(OH)2D según las necesidades fisiológicas. Tres hormonas influyen principalmente
sobre estas enzimas: la PTH, el factor de crecimiento fibroblástico (FGF-23) y la propia
1,25(OH)2D (Figura 3).

La PTH es el principal inductor de la expresión renal de la 1-hidroxilasa, estimulando la


síntesis de 1,25(OH)2D. Simultáneamente, inhibe el proceso catabólico de la vitamina D al
disminuir la expresión de 24-hidroxilasa. La 1,25 (OH)2D frena a la glándula paratiroidea,
para evitar cantidades excesivas de hormona, inhibiendo tanto la síntesis, como la secreción
de PTH, directamente a través de un mecanismo transcripcional e indirectamente al
incrementar la concentración sérica de calcio.
El FGF-23 es un fosfatonina de síntesis ósea que promueve la excreción renal de fosfato. La
1,25(OH)2D constituye su principal estímulo junto con la hiperfosfatemia y a su vez el FGF-23
suprime la expresión de la 1α-hidroxilasa e induce la 24-hidroxilasa en el riñón; de esta forma
disminuye su síntesis y promueve su degradación.
Finalmente, la propia 1,25(OH)2D a través del VDR ejerce un efecto feedback negativo sobre
la alfa 1-hidroxilasa y aumenta la expresión de 24-hidroxilasa, regulando de esta forma su
propia producción.

4. VALORACIÓN DEL ESTADO DE VITAMINA D


Las guías actuales recomiendan la medida de la concentración de 25OHD total en suero
mediante un ensayo fiable, para evaluar el estado de vitamina D.
La concentración de 25OHD es el mejor índice para determinar la reserva de vitamina D
por varias razones. En primer lugar debido a la larga vida media de 2-3 semanas, los niveles
séricos varían muy poco durante periodos breves de tiempo. En segundo lugar, porque
evalúa tanto la función endocrina como paracrina ya que la producción de 1,25(OH)2D en los

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tejidos extra-renales es dependiente de la concentración circulante de 25OHD. En tercer
lugar, porque su síntesis no está regulada hormonalmente y depende exclusivamente de la
biodisponibilidad del sustrato (vitamina D3 y vitamina D2); y por último, la 25OHD representa
la suma de la ingesta de vitamina D y la producción dérmica. Los niveles séricos de 25OHD
muestran una respuesta significativa a la exposición del sol, como lo demuestra su variación
estacional, así como a la administración de suplementos de vitamina D.
Aunque la 1,25(OH)2D es la forma biológicamente activa de la vitamina D, no es un buen
marcador de estado general de vitamina D por múltiples razones. En primer lugar, la vida
media en circulación de la 1,25(OH)2D es solamente 4 a 6 horas, lo que contribuye a la
variabilidad de sus niveles en suero. En segundo lugar, las concentraciones de 1,25(OH)2D
en el suero son aproximadamente 1.000 veces menores que las de 25OHD y, por lo tanto, es
más difícil su medición. En tercer lugar, y más importante, la deficiencia de vitamina D en
general conduce a la disminución de la absorción intestinal de calcio y a un nivel de calcio
ionizado menor que estimula el aumento de la secreción de PTH que, a su vez, estimula el
aumento de la producción renal de 1,25(OH)2D. Por lo tanto, la deficiencia de vitamina D en
general puede conducir a un aumento de la concentración de 1,25(OH)2D y sólo en la
deficiencia severa, cuando se agota el sustrato, la concentración de 1,25(OH)2D es baja.
Además sus concentraciones pueden estar influidas por la prolactina, el estradiol, la
testosterona, prostaglandinas, bifosfonatos, corticosteroides, ketoconazol, heparina y
diuréticos tiazídicos.
La medición de la 1,25(OH)2D es útil en algunas circunstancias clínicas:
Ÿ en los casos de hipercalcemia sin explicación (en busca de enfermedad
granulomatosa como la sarcoidosis o linfoma),
Ÿ en la sospecha de raquitismo genético,
Ÿ en la sospecha de la osteomalacia inducida por tumor,
Ÿ en algunos casos de nefrolitiasis o hipercalciuria.
Los pacientes en fases 4 y 5 de la enfermedad renal crónica tienen disminuidos los
niveles de 1,25(OH)2D, pero incluso en estos pacientes la medida de 25OHD es la mejor
prueba de las reservas de vitamina D, y la PTH es el mejor indicador de las anormalidades
minerales.
No se recomienda el cribado general de la deficiencia de vitamina D según las guías
actuales. La mayoría de los organismos científicos recomiendan medir las concentraciones
de 25OHD en individuos con riesgo de deficiencia de vitamina D, en particular en las
personas con raquitismo, osteoporosis, osteomalacia, enfermedad renal crónica,
insuficiencia hepática, síndromes de malabsorción, hiperparatiroidismo y enfermedades
granulomatosas. Además se recomienda esta medición de 25OHD en sujetos que toman
medicamentos que, se sabe, alteran el metabolismo de la vitamina D (antiepilépticos,
tratamiento para el VIH y antifúngicos), así como en adultos de edad avanzada con
antecedentes de caídas y fracturas no traumáticas.
4.1. Otros marcadores del estatus de vitamina D
A pesar de la amplia aceptación de la 25OHD como biomarcador del estado de la
vitamina D, hay datos que sugieren que la medición de 25OHD por sí sola no es suficiente
para entender la relación entre la vitamina D, PTH y ciertos estados de salud. Existen
individuos que muestran diferencias en la relación entre 25OHD y PTH como los de la raza
negra en comparación con los sujetos blancos. A pesar de que los individuos de raza negra
presentan concentraciones séricas de 25OHD un 30 % más bajas que los blancos esto no se
asocia con un aumento proporcional de la PTH y al considerar los individuos con
concentraciones de PTH comparables, la 25OHD es menor significativamente en los negros
que en los blancos. Esta variación constitucional de concentraciones más bajas de 25OHD
se asocia a una mejor salud ósea que la de la población blanca.
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Se ha intentado buscar otros marcadores de metabolismo de la vitamina D que puedan
reflejar mejor la fisiopatología y predecir el estado clínico basándose en la biología de la
vitamina D. Algunos de estos marcadores son la 25OHD libre y la 25OHD biodisponible. La
concentración de 25OHD libre está por debajo del 0,1% de su concentración total. La 25OHD
biodisponible es la suma de 25OHD libre y 25OHD ligada a la albúmina y es igualmente una
fracción muy pequeña de la concentración total (figura 4).

La hipótesis actual es que las fracciones libres y biodisponible de las hormonas que son
ligando de receptores nucleares, reflejan mejor su actividad biológica que su concentración
total. Sin embargo no está claro actualmente si la 25OHD libre o biodisponible está
reflejando mejor la disponibilidad de 25OHD para células o tejidos y si es un factor predictivo
de mejor salud esquelética o extra-esquelética.
La medición de la mayoría de las concentraciones de hormonas libres ha sido
problemática durante mucho tiempo. Recientemente se ha introducido un ELISA directo en
dos pasos para la determinación de la 25OHD libre, pero todavía se necesita mejorar la
técnica y su validación clínica. Por lo tanto, la mayoría de las estimaciones de 25OHD libre y
biodisponible son valores calculados de acuerdo a la ley de acción de masas utilizando las
concentraciones de DBP, albúmina y 25OHD, un enfoque matemático utilizando constantes
de afinidad tanto a la DBP(kaDBP) como a la albúmina(kaalb,) semejante a la estimación de
testosterona biodisponible.
La DBP, también conocida como Gc-globulina esta codificada por el gen Gc. En los
seres humanos los polimorfismos genéticos comunes producen 3 variantes circulantes de la
DBP (Gc1F, Gc2 y Gc1s). La prevalencia de estos polimorfismos varía entre los diferentes
grupos étnicos y poblaciones, con la variante Gc1F generalmente más común entre las
personas de ascendencia africana y las variantes Gc2 o Gc1s en la población blanca. Estas
proteínas difieren en su afinidad por la 25OHD y para calcular las concentraciones libres y
biodisponibles de la 25OHD, se necesitan estimaciones válidas de la afinidad de este
ligando a DBP. Unos estudios indican afinidad genotipo-específica, siendo más alta para la
DBP / Gc1F (los africanos), 2 veces más baja para la DBP / Gc1s y de nuevo 2 veces más
baja para Gc2. Otros estudios confirman que no existen diferencias genéticas significativas
en la afinidad. Por lo tanto no hay un método fiable de medición de 25OHD biodisponible.

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5. MÉTODOS DE MEDIDA

La medición de 25OHD presenta una serie de desafíos analíticos como consecuencia de


su naturaleza altamente lipofílica y de su alta afinidad de unión para la DBP. Además, los
ensayos de 25OHD deben ser específicos en presencia de una multitud de productos de
degradación y de precursores relacionados estructuralmente, así como de productos de las
vías metabólicas alternativas de la vitamina D, como C3-epímeros. Los ensayos también
deben ser capaces de detectar 25OHD3 y 25OHD2 por separado o, en el caso de ensayos
totales de 25OHD, ser capaces de recuperarlos por igual. Como 25OHD2 y 25OHD3 tienen
diferentes constantes de afinidad con la DBP, la etapa de disociación debe ser altamente
eficiente para obtener una cuantificación precisa del total de 25OHD. Este aspecto es
particularmente importante para los inmunoensayos automatizados donde, a diferencia de
radioinmunoanálisis (RIA) o cromatográficos, los disolventes orgánicos no pueden ser
utilizados para la extracción. Los inmunoensayos automatizados necesitan agentes de
liberación alternativos, pero que no siempre alcanzan la disociación total de 25OHD; en
particular, en condiciones tales como el embarazo, la terapia con estrógenos o la
insuficiencia renal, a menudo no logran cuantificar correctamente la 25OHD.
Los métodos analíticos que se han utilizado para medir la 25OHD son: ensayos
competitivos de unión a proteínas (CPBA), inmunoensayos (manuales o automáticos), y los
ensayos cromatográficos, que incluyen cromatografía líquida de alto rendimiento (HPLC)
con detección UV y espectrometría de masas en tándem con cromatografía líquida ( LC-MS /
MS).
5.1. Métodos manuales
Los radioinmunoensayos se desarrollaron en los 80 y hasta hace poco se usaban de
rutina en los laboratorios. Usan acetonitrilo para separar la 25OHD de la DBP. El primer RIA
disponible en el mercado fue fabricado por DiaSorin. Este ensayo tiene un límite de detección
de 2,8 ng/mL, y una recuperación equimolar no sólo de 25OHD2 y 25OHD3, sino también de
24,25(OH)2D, que es un metabolito que aumenta después de la administración de
suplementos de vitamina D a grandes dosis. El método DiaSorin RIA era el método más
ampliamente utilizado tanto para las pruebas de diagnóstico de rutina, como para los
estudios clínicos. Se ha demostrado una buena correlación con LC-MS/MS. Los
tradicionales puntos de corte en el valor de 25OHD, en uso hoy en día, para considerar la
deficiencia de vitamina D (ya sea 20 o 30 ng /mL) se han definido sobre la base de estudios y
metanálisis que predominantemente utilizan este ensayo. Sin embargo, muchos de los
métodos automatizados utilizados en la actualidad en los laboratorios clínicos no
correlacionan bien con los resultados obtenidos mediante DiaSorin RIA.
Otro RIA para 25OHD es el de IDS que utiliza hidróxido sódico y acetonitrilo para liberar
la 25OHD de la DBP. Muestra un error proporcional en la comparación con LC-MS/MS.
Existen dos ELISA comercialmente disponibles, el de IDS y de Immundiagnostik. El primero
tiene una reactividad cruzada del 75% para 25OHD2 y el segundo, el fabricante informa, de
100% de reactividad cruzada con 25OHD2 y 24,25(OH)2D.
5.2. Métodos automatizados
El primer inmunoensayo automatizado fue comercializado por DiaSorin para su
analizador LIAISON. Sin embargo, como consecuencia del aumento de la demanda de
solicitudes de 25OHD actualmente existen ensayos automatizados disponibles en
plataformas de Abbott, IDS, Roche y Siemens. Excepto para el ensayo actual de Roche,
todos los métodos automáticos actuales utilizan un diseño similar, utilizando pre-tratamiento
de la muestra para disociar 25OHD de DBP y un método inmunoquimioluminescente que
utiliza anticuerpos anti-25OHD para capturar 25OHD. El ensayo de Roche es un CPBA y

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utiliza DBP exógeno para capturar 25OHD en la muestra del paciente. En la tabla 1 se
muestran las principales características de estos métodos.

En los ensayos automatizados se recomienda un coeficiente de variación analítico


inferior al 0,75% del coeficiente de variación biológico intraindividual, que para 25OHD es del
12,1% . Según este objetivo mínimo de calidad el coeficiente de variación analítico se ha de
mantener por debajo del 9,1%.
Todos los ensayos automatizados cumplen este objetivo a concentraciones altas y
normales, cercanas a los valores de decisión clínicas, pero a valores bajos la mayor parte no
lo cumplen.
Los ensayos automatizados muestran una correlación global aceptable con métodos
LC-MS/MS utilizados como referencia. La exactitud de los ensayos también se ha basado en
los resultados de los grandes programas de calidad externos como el Vitamin D External
Quality Assessment Scheme (DEQAS).
Una limitación importante de los ensayos actuales de 25OHD automatizados es la
dispersión que los resultados individuales presentan frente al método de referencia. Entre las
razones de esta dispersión está el pretratamiento de la muestra, ya que en lugar de utilizar
extracción con disolventes, los fabricantes han simplificado el tratamiento para conseguir
máximo rendimiento y automatización. En lugar de solventes emplean cambios de pH para
desplazar la 25OHD de la DBP. Esto los hace susceptibles a la interferencia por
lipoproteínas. En algunos métodos automatizados se observa correlación negativa
significativa con la DBP. Por esta razón la comparabilidad de los resultados generados por
estos ensayos en las distintas poblaciones como niños, embarazadas, pacientes en
hemodiálisis o pacientes en cuidados intensivos sigue siendo problemática.
También contribuyen a la dispersión las variaciones en la reactividad cruzada del
anticuerpo de captura con metabolitos de la vitamina D, principalmente 24,25(OH)2D y
epímeros como se muestra en la tabla 1 que generan discrepancia entre los resultados de los
métodos automatizados y LC-MS/MS.
A pesar de los numerosos factores que contribuyen a la variabilidad de los resultados, los
ensayos automatizados, en general han ido mejorando. Los resultados evaluados por el
DEQAS han demostrado una reducción gradual de los coeficientes de variación entre
laboratorios de un 30% en 1995 a un 14% en 2015.

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5.3 Métodos cromatográficos
Existen dos métodos que utilizan cromatografía para la determinación de 25OHD: HPLC
con detección de UV y LC-MS / MS. Los métodos cromatográficos tienen la ventaja de ser
capaces de medir por separado 25OHD3 y 25OHD2 así como otros metabolitos, como
24,25(OH)2D3.
Los métodos de HPLC utilizan una separación con cromatografía de fase inversa y una
posterior cuantificación de los metabolitos mediante la medición de la absorción de luz UV a
265 nm o bien mediante métodos electroquímicos. Estos métodos tienen la capacidad de ser
precisos en manos experimentadas pero existe la posibilidad de malinterpretar los picos y
sobreestimar los resultados. La principal desventaja de los métodos de HPLC es el alto coste
del equipo, la necesidad de personal especializado, el requerimiento de alto volumen de
muestra y el lento flujo de muestras, que no permiten procesar grandes cantidades de
muestras.
La LC-MS/MS es la mejor técnica disponible para la cuantificación de 25OHD. Ofrece
una elevada especificidad analítica, alta precisión y supera muchas de las dificultades
asociadas a los inmunoensayos. Los métodos de referencia reconocidos para 25OHD3 y
25OHD2 utilizan una dilución de isótopos mediante tecnología LC-MS/MS. Cada vez más
laboratorios los emplean en rutina pero tienen el inconveniente del limitado número de
muestras analizadas, aunque los LC-MS/MS multiplexados tienen un rendimiento mayor. La
mayoría de métodos de rutina de LC-MS/MS no distinguen el 3-epi-25OHD3 de la 25OHD3
por lo que pueden sobrestimar la concentración de 25OHD3. Los métodos LC-MS/MS que
utilizan materiales estándar de referencia NIST, SRM972 muestran un buen coeficiente de
variación a pesar de la diferencia en los procedimientos de preparación y extracción de la
muestra.
Actualmente los laboratorios de los hospitales suelen usar inmunoensayos totalmente
automatizados por razones económicas y logísticas pero probablemente a medida que se
desarrolle la LC-MS/MS llegarán sistemas compatibles totalmente automatizados
asequibles para laboratorios de tamaño medio, con formación adecuada del personal.
5.4. Normalización de los ensayos de 25OHD
La estandarización de los diferentes ensayos es clave para poder alcanzar resultados
comparables entre métodos y fabricantes y establecer un punto de corte común. En el 2010
se estableció un programa de Normalización de la vitamina D (VDSP) para la estandarización
de la medición de la 25OHD frente al método referencia desarrollado en el Instituto Nacional
de Estándares y Controles (NIST). Este programa de normalización se centra únicamente en
25OHD3. Cada vez más laboratorios clínicos y fabricantes estandarizan sus métodos de
medida

6. RANGO DE REFERENCIA
Durante muchos años la deficiencia de vitamina D fue definida como la concentración
sérica de 25OHD asociada con raquitismo (<8-10 ng/mL). Años más tarde el término
deficiencia se enfocó de manera diferente basándose en la relación inversamente
proporcional que existe entre la PTH y los niveles de 25OHD, es decir, los niveles de 25OHD
se consideran inadecuados siempre que se acompañen de una elevación compensatoria de
la PTH. Con este concepto se llegó a la conclusión de que el estatus óptimo de vitamina D era
mucho más alto de lo que se consideraba inicialmente y se estableció el concepto de
insuficiencia de vitamina D para describir a los individuos con concentraciones séricas de
vitamina D, que son mayores que los que definen deficiencia, pero que todavía son menores
que los niveles óptimos.

12
Actualmente existe controversia sobre el punto de corte para definir deficiencia,
insuficiencia y rango óptimo de 25OHD. Existen varias causas. En primer lugar, los valores de
referencia basados en la población son problemáticos debido a la variabilidad de los niveles
de25OHD a través de los diferentes orígenes étnicos, la latitud y las estaciones. Los factores
socioculturales y de estilo de vida son importantes determinantes de los niveles de vitamina D
de una persona, principalmente a través de sus efectos sobre la exposición al sol y la
absorción dietética de vitamina D. Además, una fracción significativa de la variabilidad
interindividual en el suero de 25OHD no se explica por estos factores. Los estudios
epidemiológicos proporcionan evidencia sólida de que los factores genéticos contribuyen
sustancialmente al nivel de vitamina D de un individuo y así las diferencias en la prevalencia
de la deficiencia de vitamina D entre los diferentes grupos étnicos se pueden explicar, al
menos en parte, por las variantes genéticas que afectan al metabolismo de la vitamina D.
En segundo lugar, hay pruebas sustanciales de que la deficiencia de vitamina D es
común en muchos países, por lo que es difícil definir una población "normal". Lo que define lo
normal u óptimo, con respecto al estado de la vitamina D, es una cuestión a debate. Algunos
expertos indican que muchas personas, incluso las personas sin signos o síntomas de la
patología, son deficientes en las reservas de vitamina D.
Hay varios criterios que definen el nivel óptimo de la concentración de 25OHD en suero.
Un criterio fisiológico para definir el nivel óptimo de 25OHD es observar la relación entre la
25OHD y PTH. Para mantener la homeostasis del calcio, la PTH comienza a aumentar
sustancialmente cuando las concentraciones de 25OHD caen por debajo de 30 a 40 ng/mL,
lo que sugiere que los niveles de 25OHD por debajo de este rango no son óptimos, a pesar de
que la enfermedad manifiesta no sea evidente (por ejemplo, el raquitismo, la osteomalacia o
el dolor óseo). El hiperparatiroidismo secundario se puede corregir con un nivel medio
25OHD en suero de 32 ng / mL .
Un criterio alternativo es definir los valores de decisión clínica para las concentraciones
séricas de 25OHD, por debajo de las cuales, los resultados adversos de salud aumentan de
manera significativa (especialmente fracturas óseas relacionadas con osteoporosis). Los
expertos coinciden en que los niveles superiores a 20 ng/mL (50 nmol /L) son óptimos para la
salud del esqueleto, pero no se ha establecido la concentración de 25(OH) D en suero óptima
para la salud extraesquelética, es decir de las enfermedades no óseas relacionadas con la
vitamina D.
El comité del Institute of Medicine (IOM) (EE.UU.) propone como óptimas
concentraciones de 25OHD superiores a 20 ng/mL (50 nmol/L). Estas recomendaciones se
basan en pruebas relacionadas con la salud ósea. La deficiencia severa de vitamina D se
define por una concentración de menos de 10 ng/mL (25 nmol/L) y la insuficiencia de vitamina
D por concentraciones en el rango de 10 a 19 ng/mL (25-49 nmol/L)
Otros expertos Endocrine Society (ENDO), Fundación Internacional de Osteoporosis (IOF),
sugieren que es necesario un nivel mínimo de 30 ng / mL (75 nmol / L) en los adultos mayores
para minimizar el riesgo de caídas y fracturas y propone que la deficiencia de vitamina D
corresponde a concentraciones inferiores a 20 ng/mL (50 nmol/L) y la insuficiencia a
concentraciones de 20 a 30 ng/mL (50-75 nmol/L).

7. UTILIDAD CLÍNICA
La deficiencia de vitamina D manifiesta, se caracteriza por hipocalcemia y / o
hipofosfatemia, raquitismo y osteomalacia en los niños y osteomalacia en los adultos así
como por alteración de la mineralización ósea. El término insuficiencia de vitamina D se
utiliza para describir los bajos niveles en suero de 25OHD que pueden estar asociados con
enfermedad ósea y se asocian con osteoporosis, el aumento del riesgo de caídas, y
posiblemente fracturas. Puesto que la producción cutánea de vitamina D disminuye con la
edad y en los países de las zonas templadas prácticamente cesa en invierno, la identificación
13
y el tratamiento de la deficiencia de vitamina D es importante para la salud
musculoesquelética y, posiblemente, incluso para la salud extraesquelética, incluyendo los
sistemas inmunes y cardiovasculares.
La prevalencia de la deficiencia de vitamina D parece estar aumentando en todo el
mundo. Hay varias causas para la misma como son:
Ÿ la reducción de la exposición al sol,
Ÿ el aumento del catabolismo hepático,
Ÿ la disminución de la síntesis endógena (a través de una disminución de la 25-
hidroxilación en el hígado o la 1-hidroxilación en el riñón),
Ÿ la disminución de la ingesta o la absorción,
Ÿ la resistencia de los órganos diana a la vitamina D.
La insuficiencia de vitamina D parece ser común en determinadas circunstancias como
son:
Ÿ Las personas mayores ya que la producción cutánea de vitamina D disminuye con la
edad y además, la ingesta de vitamina D es a menudo baja en estas personas.
Ÿ La obesidad ya que la grasa corporal secuestra la vitamina D que es liposoluble. La
obesidad no afecta a la capacidad de producir vitamina D por la piel, sino que altera la
liberación de la vitamina D3 a la circulación, debido a que se deposita en los adipocitos.
Ÿ La malabsorción de grasas, como ocurre en la enfermedad inflamatoria intestinal, la
enfermedad celíaca, uso de quelantes de los ácidos grasos biliares (por ejemplo
colestiramina), la enfermedad de Whipple, y la cirugía bariátrica
Ÿ La toma de fármacos que aumentan el catabolismo de 25OHD como los antiepilépticos,
glucocorticoides o el tratamiento para VIH.
Ÿ En la enfermedad granulomatosa crónica, en algunos linfomas y en el
hiperparatiroidismo primario, los pacientes tienen aumentado el metabolismo de
25OHD a 1,25(OH)2D y están en alto riesgo de presentar insuficiencia de vitamina D.
Ÿ Las personas con tono de piel oscuro, tienen protección natural del sol, ya que la
melanina de la piel absorbe la radiación UVB.
Ÿ Limitada exposición solar eficaz debido a la ropa de protección o el uso constante de
protectores solares.
La mayoría de los expertos están de acuerdo en que no es necesario realizar el cribado
de 25OHD en la población general o durante el embarazo, ya que los adultos sin riesgo no
necesitan evaluación. En los individuos que se encuentran en los grupos de alto riesgo
descritos anteriormente, sin embargo, es apropiado medir los niveles de 25OHD, para
suplementar con la cantidad necesaria para llegar a la concentración de 25OHD adecuada.
Las manifestaciones clínicas de la deficiencia de vitamina D dependerán de la gravedad
y la duración de la misma. La mayoría de los pacientes con deficiencia de 25OHD de leve a
moderada entre 15 y 20 ng / mL (37,5 a 50 nmol / L) estan asintomáticos. El calcio sérico,
fósforo, y la fosfatasa alcalina están generalmente en el intervalo de referencia. En pacientes
con concentraciones de 25OHD por debajo de 20 ng / mL (50 nmol / L) los niveles séricos de
PTH se elevan hasta un 40 %. Los pacientes con niveles bajos de vitamina D y elevaciones
secundarias de PTH están en mayor riesgo de tener una pérdida ósea acelerada, como se
evidencia por una baja masa ósea en la densitometría ósea, y mayor posibilidad de fracturas.
En las situaciones de deficiencia severa prolongada de vitamina D, se reduce la
absorción intestinal de calcio y fósforo y se produce hipocalcemia, causando el
hiperparatiroidismo secundario, que conduce a un aumento de la fosfaturia, a la
desmineralización ósea y cuando es prolongada, a la osteomalacia en adultos y raquitismo
en los niños. Los síntomas asociados pueden incluir sensibilidad y dolor óseo, debilidad

14
muscular, fractura y dificultad para caminar. Los pacientes con osteomalacia, ya sea por un
trastorno gastrointestinal, por una nutrición deficiente o por una exposición al sol inadecuada,
tienden a tener niveles de 25OH D <10 ng / mL (25 nmol / L).
Además de su papel en la homeostasis del calcio y del hueso, la vitamina D regula
potencialmente otras muchas funciones celulares. No hay datos suficientes para confirmar
una relación causal entre la deficiencia de vitamina D y las alteraciones en los sistemas
inmunológico, cardiovascular y metabólico. La evidencia de los beneficios no esqueléticos no
es tan fuerte como la evidencia de los efectos sobre el esqueleto.
Debilidad muscular. Los estudios observacionales sugieren una asociación entre la
deficiencia de vitamina D y debilidad muscular en los niños y en las personas mayores. Los
niños con deficiencia de vitamina D hereditaria (es decir, deficiencia del gen de CYP27B1)
que son deficientes en la producción de 1,25(OH)2D tienen debilidad muscular profunda, que
la terapia con 1,25(OH)2D mejora rápidamente. En algunos estudios la suplementación con
vitamina D parece mejorar la debilidad muscular y la recuperación de las reservas de energía
(tasa de fosforilación oxidativa mitocondrial máxima) después de ejercicio físico únicamente
en sujetos con deficiencia severa de vitamina D, pero no sanos. Sin embargo, en ensayos
aleatorios no se ha demostrado claramente una relación causal entre la administración de
suplementos de vitamina D y la mejora de la debilidad muscular. Cualquier beneficio de la
suplementación con vitamina D sobre la fuerza muscular es probable que ocurra en
pacientes con niveles basales 25OHD por debajo de 10 o 20 ng/mL (25 o 50 nmol/L)
Caídas. Hay varios metaanálisis que muestran una reducción en el riesgo de caídas
(reducción del riesgo relativo del 20 %) después de la administración de suplementos de
vitamina D, en particular cuando la 25OHD basal es baja. La suplementación con dosis que
van de 700 a 1000 unidades/día parece eficaz.
Cáncer. Aunque algunos datos sugieren una asociación entre la deficiencia de vitamina
D y el cáncer, la evidencia actual es insuficiente para administrar grandes dosis de
suplementos de vitamina D para la prevención o el tratamiento del cáncer.
Estudios in vitro han demostrado que la hormona activa o sus análogos pueden disminuir
la proliferación celular, y un gran número de genes están coherentemente activados o
inactivados para generar este efecto. En estudios en animales, la deficiencia de VDR
predispone a las lesiones precancerosas de la mama o del intestino. Los estudios
observacionales en humanos (estudios transversales y, especialmente, los estudios
prospectivos a largo plazo) revelaron una relación entre la deficiencia de vitamina D y el
riesgo de casi todos los cánceres. El cáncer de colon se muestra como el mayor riesgo
asociado con la deficiencia de vitamina D. Asimismo el cáncer de mama, y el de próstata
también presentan riesgo asociado.
Sistema inmune. La vitamina D tiene efectos importantes en casi todas las células del
sistema inmune. Las células presentadoras de antígenos, las células dendríticas,
macrófagos y células T y B, expresan VDR. Por lo tanto, el sistema VDR-vitamina D puede
modular la mayoría de los aspectos del sistema inmunológico. Sin embargo, los suplementos
de vitamina D no parece reducir la incidencia de infecciones del tracto respiratorio superior en
adultos sanos con niveles séricos de 25OHD normales. La relación causal entre la deficiencia
de vitamina D y enfermedades autoinmunes o infecciones en los seres humanos aún no está
claro.
Ÿ Inmunidad adquirida. La forma activa de la vitamina D, la 1,25(OH)2 D, es un inhibidor
de la maduración de células dendríticas y funciona como un modulador inmune,
reduciendo la activación del sistema inmune adquirido. Por lo tanto, la deficiencia de
vitamina D en teoría podría aumentar el riesgo de enfermedades autoinmunes, según
se ha informado en modelos animales. Los estudios observacionales en humanos
sugieren una asociación entre la deficiencia de vitamina D y la diabetes tipo 1, la
esclerosis múltiple, la enfermedad inflamatoria intestinal y el asma.

15
Ÿ Inmunidad innata. Aunque la vitamina D reduce la activación del sistema inmune
adquirido, activa el sistema inmunitario innato, en particular monocitos y macrófagos.
La exposición de los monocitos y / o macrófagos a infecciones bacterianas regula al
alza el VDR y la expresión de la 1-alfa-hidroxilasa, y después de 48 horas, aumenta la
producción de varias defensinas naturales (catelicidina, defensina) capaces de
disminuir la supervivencia intracelular de tales micobacterias. Por lo tanto, no es
inesperado que la deficiencia de vitamina D se asocie históricamente con infecciones. A
modo de ejemplo, existe una asociación entre la deficiencia de vitamina D y la
tuberculosis y un supuesto efecto beneficioso de los rayos ultravioleta B (UVB).
También existen asociaciones entre la deficiencia de vitamina y las infecciones víricas
comunes. Se ha relacionado su marcada variación estacional con la variación
estacional del estado de la vitamina D. Sin embargo, no se ha establecido esta relación
de causalidad entre la vitamina D y las infecciones por exposiciones virales.
Sistema cardiovascular. Aunque los estudios observacionales muestran una
asociación entre el bajo nivel de vitamina D y el riesgo de hipertensión y episodios
cardiovasculares, los ensayos aleatorios no han demostrado un beneficio cardiovascular con
la suplementación con vitamina D. La naturaleza causal de cualquier forma de asociación
entre la vitamina D y la enfermedad cardiovascular, y si la asociación difiere entre las
poblaciones de pacientes (por ejemplo, diferentes géneros y grupos raciales, enfermedad
renal crónica, diabetes, etc) siguen siendo inciertas.
Ÿ Hipertensión. Existe una variación geográfica y racial de la presión arterial, con el
riesgo de hipertensión aumentando de sur a norte en el hemisferio norte. Una
explicación propuesta para la asociación con la latitud es que la exposición a la luz solar
puede ser protectora, ya sea debido a un efecto de la radiación ultravioleta o de la
vitamina D. En estudios en animales, se ha demostrado que la 1,25(OH)2D regula el
sistema renina-angiotensina. Ratones null para el VDR o ratones con deficiencia
congénita del gen de la alfa-1-hidroxilasa desarrollan hipertensión por renina alta e
hipertrofia cardíaca. Además, las células endoteliales y de músculo liso vascular
responden a la exposición a la 1,25(OH) 2 D con la expresión de genes
"cardioprotectores favorables "
Ÿ Eventos cardiovasculares. La relación entre la vitamina D y la enfermedad
cardiovascular implica un aumento del riesgo más allá de su asociación con la
hipertensión. La prevalencia de la insuficiencia cardíaca y de las enfermedades
arteriales periféricas también fue mayor en aquellos con valores de 25OHD <20 ng / mL
con una disminución similar después del ajuste para otros factores de riesgo. Sin
embargo, en una revisión sistemática y meta-análisis, la suplementación no tuvo efecto
sobre los resultados cardiovasculares, incluyendo el infarto de miocardio y el accidente
cerebrovascular. Los metaanálisis tampoco mostraron un efecto significativo de la
suplementación de vitamina D en los factores de riesgo cardiovascular (lípidos,
glucosa, o presión arterial).
Diabetes. Algunos estudios observacionales en humanos sugieren una asociación entre
la deficiencia de vitamina D y la diabetes. Para la diabetes tipo 1, la asociación está mediada
en gran parte por los efectos de la vitamina D sobre el sistema inmunológico. Para la diabetes
tipo 2, los mecanismos potenciales incluyen la mejora tanto de la actividad de las células
beta, así como la sensibilidad a la insulina. Varios estudios de observación, principalmente
los estudios de casos y controles, muestran que los suplementos de vitamina D en la infancia
temprana reducen el riesgo subsiguiente de diabetes tipo 1 en un 30%. En un estudio de
casos y controles de 720 niños con diabetes tipo 1 en comparación con 2610 niños de la
misma edad sin diabetes, se observó una asociación entre la diabetes tipo 1 y los
polimorfismos genéticos relacionados con la deficiencia de vitamina D, apoyando la
posibilidad de una asociación entre la diabetes tipo 1 y la deficiencia vitamina D. Un
metaanálisis de 21 estudios prospectivos mostró una relación inversa entre los niveles

16
circulantes de 25OHD y el riesgo de diabetes tipo 1. No existen ensayos aleatorios que
evalúen el efecto de la suplementación con la vitamina D y la incidencia de la diabetes tipo 1
en la infancia. Los estudios de intervención existentes son negativos o han demostrado
efectos beneficiosos limitados tanto en la diabetes tipo 1 como tipo 2.
Función neuropsiquiátrica. El VDR y la enzima 1a-hidroxilasa que convierte la
vitamina D a su forma activa se expresan en el cerebro humano. A través de sus efectos sobre
la proliferación neuronal, la diferenciación, la migración y apoptosis, la vitamina D puede
jugar un papel importante en el desarrollo cerebral. Además, se ha propuesto que la
deficiencia de vitamina D prenatal puede aumentar el riesgo de trastornos
neuropsiquiátricos, tales como esquizofrenia. Los niveles de 25OHD bajos se encuentran
con frecuencia en pacientes con depresión o la enfermedad de Alzheimer.
Embarazo. La deficiencia de la vitamina D en el período perinatal puede tener
consecuencias a corto plazo (por ejemplo, la preeclampsia) o a largo plazo (en la
descendencia) en el hueso, el sistema inmune (enfermedades autoinmunes, alergias), y la
salud general. El umbral preciso para el estado óptimo de la vitamina D durante el embarazo,
la lactancia, o en el neonato no está bien definido.
Mortalidad. Algunos, pero no todos, los estudios epidemiológicos sugieren que los
niveles 25OHD bajos (especialmente <10-20 ng / mL) se asocian con una mayor mortalidad.
En algunos de estos estudios, la relación entre la 25OHD sérica y la mortalidad fue definida
por una curva en forma de U, lo que indica una mayor mortalidad con concentraciones séricas
de 25OHD <20 ng / mL, disminuye baja entre 30 a 50 ng /mL y se eleva con concentraciones
de 25OHD >50 ng /mL.
Por lo tanto hay un gran número de datos epidemiológicos que indican que los riesgos de
cáncer y enfermedades infecciosas, autoinmunes y cardiovasculares son más altos cuando
los niveles 25OHD son <20 ng / mL y que dichos riesgos disminuyen a concentraciones
mayores de 25OHD. Sin embargo, no hay datos de ensayos aleatorizados convincentes que
indiquen que los suplementos de vitamina D puedan disminuir el riesgo de cáncer o su
pronóstico, disminuir el riesgo o la gravedad de las infecciones o enfermedades
autoinmunes, o disminuir los riesgos cardiovasculares o de enfermedades metabólicas.
Además, no existen estudios prospectivos que definan niveles óptimos de 25OHD para la
salud extra-esquelética. Por lo tanto, no se aconseja la administración de suplementos de
vitamina D más allá de lo que se requiere para la osteoporosis o la prevención de caídas.
La mayoría de los adultos sanos con deficiencia de vitamina D (por ejemplo, de 10 a 20
ng/mL) que inician la administración de suplementos de vitamina D (600 a 800 unidades al
día) no requieren ninguna evaluación adicional de los niveles de 25OHD. Los pacientes con
niveles séricos de 25OHD <10 ng /mL tratados específicamente para la deficiencia de
vitamina D requieren una repetición de la medición de 25OHD aproximadamente de tres a
cuatro meses después de iniciar el tratamiento. La dosis de vitamina D puede requerir más
ajustes y mediciones adicionales de 25OHD.

8. NIVELES TÓXICOS
La intoxicación por vitamina D se produce generalmente después de un uso inadecuado
de los preparados de vitamina D, es decir por la exposición prolongada a dosis muy altas de
vitamina D (>10.000 UI/día) mantenidas durante meses o años por errores en la medicación.
La exposición prolongada de la piel a la luz solar no produce cantidades tóxicas de la vitamina
D3 a causa de fotoconversión de previtamina D3 y vitamina D3 a metabolitos inactivos.
Aunque no se sabe cuál es el valor máximo seguro de 25OHD, la mayoría de los estudios
sugieren que los niveles en sangre pueden estar por encima de 150 ng/mL sin que haya
hipercalcemia. Por lo tanto un nivel de 100 ng/mL proporciona un margen de seguridad para
reducir el riesgo de hipercalcemia.

17
La toxicidad de la vitamina D no debe ser establecida sólo en base a un elevado nivel de
25OHD, sino que se debe usar la hipercalcemia como marcador de toxicidad junto con la
hipervitaminosis D, pudiendo además asociarse a hiperfosfatemia e hipercalciuria.
Los síntomas de la intoxicación aguda de vitamina D incluyen confusión, polidipsia,
anorexia, vómitos, debilidad muscular, poliuria y litiasis renal. La hipervitaminosis D
prolongada puede dar lugar a calcificación irreversible de los tejidos blandos por lo que es
importante detectar los marcadores tempranos de intoxicación de vitamina D como la
hipercalcemia, la hipercalciuria y la supresión de PTH.

9. CONCLUSIONES

A pesar del mejor conocimiento fisiopatológico de la de la vitamina D y de los avances


significativos en el análisis de sus metabolitos, la evaluación del estado de la vitamina D sigue
siendo una cuestión difícil. Las guías actuales de organismos científicos recomiendan la
medición de 25OHD sérica para evaluar el estado de vitamina D, pero únicamente en las
personas con riesgo de déficit; no se recomienda el cribado en la población general. La
determinación de 1,25(OH)2D tiene utilidad clínica en un número limitado de situaciones.
La medición de la 25OHD se realiza principalmente mediante ensayos automatizados que
determinan 25OHD total. Estos ensayos muestran buena precisión a concentraciones
cercanas a los límites de decisión clínica pero tienen dificultades para alcanzar los objetivos
analíticos a concentraciones bajas; muestran una buena correlación con los métodos de
referencia pero persisten las discrepancias para algunas muestras de pacientes individuales.
Los métodos cromatográficos como el LC-MS/MS son una alternativa pero tienen el
inconveniente del coste elevado y la baja velocidad.

10. BIBLIOGRAFÍA

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American Journal of Clinical Pathology:


http://ajcp.ascpjournals.org/

UpToDate
http://www.uptodate.com

Vitamin D External Quality Assessment Scheme (DEQAS)


http://www.deqas.org/

12. ABREVIATURAS

25OHD: 25-hidroxivitamina D o calcidiol


1,25(OH)2D: alfa-dihidroxivitamina D o calcitriol
24,25(OH)2D: 24,25-dihidroxivitamina D
DBP: proteína de unión o transportadora de la vitamina D
CaSR: receptor sensible al calcio
PTH: hormona paratiroidea
FGF-23: factor de crecimiento fibroblástico-23
RANK: receptor activador del factor nuclear κ
kaalb,: constante de afinidad entre 25OHD y albúmina
kaDBP: constante de afinidad entre 25OHD y DBP
ELISA: ensayo por inmunoadsorción ligado a enzimas
RIA: radioinmunoensayo
CPBA: ensayo competitivo de unión a proteínas

20
LC-MS/MS: espectrometría de masas en tándem
HPLC: cromatografía de líquidos de alto rendimiento
DEQAS: Vitamin D External Quality Assessment Scheme
VDSP: programa de Normalización de la vitamina D

21
EVALUACIÓN

CASO CLÍNICO 1
Paciente de 30 años con obesidad, IMC (índice de masa corporal) de 32 kg/m2, que
acude a la consulta de Endocrinología para perder de peso. Como único síntoma refiere
cansancio. El paciente había estado consumiendo dietas hipocalóricas saludables, pero sin
conseguir pérdida de peso. Se le solicita analítica general incluyendo la 25OHD. Resultados
analíticos: glucosa 100 mg/dL (VR 74-110 mg/dL), calcio 9.8 mg /dL (VR, 8.06 a 10.05 mg /
dL), 25OHD 12,5 ng / mL(VR déficit <20 mg/mL, insuficiencia 20-30 mg/mL, suficiencia 30-
50 mg/mL). Los resultados de recuento sanguíneo, creatinina, TSH, cortisol y de las pruebas
de función hepática fueron normales. Se determinó la PTH que fue 70.2 pg /mL (VR, 15 a 65
pg / mL). Se le diagnostica déficit de vitamina D y se le pauta tratamiento con calcifediol
además de control de peso tras dieta hipocalórica.
1.¿Cuál es la causa del hiperparatiroidismo de este paciente?
a. Déficit de vitamina D
b. Déficit de calcio
c. Inespecífica
d. Consecuencia de su dieta
2. ¿Qué prueba es apropiada para la evaluación el estado nutricional de la vitamina D?
a. 1,25-dihidroxivitamina D
b. 25-hidroxivitamina D total
c. PTH
d. 24,25(OH)2D
3. En la obesidad puede existir deficiencia de vitamina D por:
a. Disminuida capacidad de síntesis de vitamina D3
b. Aumento de la DBP
c. Secuestro de la vitamina D por la grasa
d. Mayor afinidad de la DBP por la vitamina D
4. La solicitud de concentración sérica 1,25(OH)2D está indicada clínicamente para:
a. Evaluar el estado de la vitamina D
b. Descartar complicaciones óseas
c. Monitorización de tratamiento con vitamina D
d. Estudiar hipercalcemias sin explicación
5. ¿Qué valores de 25OHD se corresponden con un mayor riesgo de complicaciones
óseas?
a. < 20 ng / mL [ 50 nmol / L]
b. < 25 ng / mL [ 62 nmol / L]
c. < 30 ng / mL [ 75 nmol / L]
d. < 40 ng / mL [ 42 nmol / L]

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CASO CLÍNICO 2
Mujer de 52 años de edad con esclerosis múltiple clínicamente estable en tratamiento
con interferon. Diagnosticada previamente de deficiencia de vitamina D (25OHD, 14,5 ng /
mL; VR déficit <20 mg/mL, insuficiencia 20-30 mg/mL, suficiencia 30-50 mg/mL), se le
prescribe 60.000 UI de vitamina D3, una vez por semana durante 6 semanas. Se le solicita
analítica en la que se incluye la 25OHD para seguimiento. El valor de 25OHD, determinado
por inmunoanálisis automatizado es de 748 ng / mL. Los niveles de calcio fueron en suero
10,5 mg / dL (VR, 8,06 a 10,05 mg / dL), de magnesio 2,1 mg / dL(VR 1,8 a 2,6 mg / dL) y de
fosfato 3,9 mg / dL(VR 2,5 a 4,5 mg / dL). El resultado de 25OHD se obtuvo tras varias
diluciones (intervalo de medición de 4-70 ng/mL). Se le realizó la determinación de PTH,
mediante inmunoensayo automatizado, que fue de 7,5 pg / mL (VR, 15 a 65 pg / mL). Los
resultados de recuento sanguíneo, función renal, enzimas hepáticas y TSH fueron normales.
Se decide comprobar la determinación de 25 OHD mediante otro método por lo que se envía
a un laboratorio que realiza la medición por LC-MS / MS, siendo el resultado de 428 ng / mL;
Se le amplia la prueba de calcio en la orina de 24 horas que es de 280 mg (VR, 100 a 250 mg /
24 horas). El resultado de beta crosslaps (CTx), marcador de resorción ósea, fue 308 pg / mL
(VR, 25-573 pg / mL) y el de 1,25(OH)2D fue 56 pg / mL (VR, 15 a 70 pg / mL) realizados
ambos mediante inmunoanalisis automatizado.
Tras el examen de los resultados bioquímicos se sospecha intoxicación por vitamina D y
se le cita para anamnesis. No refiere náuseas, vómitos, debilidad, fatiga o estreñimiento pero
indica un episodio de litiasis renal un mes antes que es atendido en urgencias.
Radiológicamente no se observó evidencia de calcificación aórtica, nefrolitiasis ni otras
alteraciones significativas. Después de interrogar a la paciente y examinar su historial
médico, se hizo evidente que había malinterpretado la dosis semanal prevista de la vitamina
D3 y había consumido 60.000 UI al día (en lugar de semanal) durante los 4 meses anteriores.
6. ¿Qué parámetro analítico define la toxicidad de la vitamina D?
a. 25OHD elevada
b. Calcio sérico elevado
c. PTH disminuida
d. 1,25(OH)2D elevada
7. ¿Cuál de las siguientes es una causa común de intoxicación por vitamina D?
a. La exposición excesiva al sol
b. Exposición ocupacional
c. Obesidad
d. Errores de medicación
8. ¿Cuál de las siguientes situaciones podría ser una consecuencia de la toxicidad de la D?
a. PTH plasmática baja plasma y calcio sérico elevado
b. PTH plasmática elevada y calcio sérico bajo
c. Calcio urinario bajo y PTH elevada
d. Calcio sérico bajo y calcio urinario elevado

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9. ¿Con qué metodología se puede producir interferencia analítica de 24, 25(OH)2D en la
medición de 25OHD?
a. Electrodo selectivo de iones
b. HPLC
c. LC MS / MS
d. Inmunoensayo
10. ¿Cuál de las siguientes es una complicación de hipervitaminosis D?
a. Litiasis renal
b. Insuficiencia cardíaca
c. Enfermedad del hígado
d. Diabetes

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