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‘AXA COLPATRIA od om Mes: Ao FORMULARIO UNICO DE CONOCIMIENTO DISPOSICIONES CONTENIDAS EN LA CIRCULAR BASICA JURIDICA DE LA SUPERINTENDENCIA FINANCIERA DE COLOMBIA Y CIRCULAR EXTERNA DE LA SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD Fecha de Diligenciamiento Cudad ‘Sucursal Tipe desalctud )vneuiosin © Wwalvacon Clase do Vinculactin (Toradora Contatante oe QO sereticare Obstarzado C)erveecor Ohitemedario Choro ,ovsre 1. INFORMACION BASICA Persona natur 1 persona juridiea (para persona Juridica serdn los datos del representante legal) Primer Apelido Nomore céneo OF O Tas M_BBSufento Segundo Aplido Occ On Oct. Orres.cit Qicanécanctara OPosavere wimeroiD [8 Pectcion Lugar de Expedicion GE Nacimiento ; Nactonalded Nacnaioae2 eal Teletono Taefono Pisesiin, Celt Fie Residencia ludad Departamento Emoresa Birssion Talefono Ciudad de la Bice Bike Sees Seles Tipode Empresa C)Pibice Crivada O)Mixta Choire ovary {Por su cargo 0 actividad maneja recursos pubicos? {Por su actividad u ofielo gora usted de reconocimiento pablo general? Cys; Ohno coh Cimoraciones C)Esvoracones Cpinversones C)Prstanos C)PagpdeSenises ©) rerserraes neds exer? _Fosee proauctos tances en eentesa? Csi C)No encasopostno descbateaconiacion _ OOMae couse? Tod podaao | —avfeadoro rane de posite Tad oo or) ae 'G, INFORMACION SOBRE RECLAMACIONES EN SEGUROS: Ha presenta reclamaciones aha eaigandemlzacones en segus en os dos ltinasaros? Si Q)No ie Tame Copa veer Feauhate 7. DOCUMENTOS REQUERIDOS ‘Seyeqioreadurar b sqewe eamentcer Fiases Ws cass esrecesto aur foacol de docuror de Werifcaténampldo a 150% Para personas utes sede agua acl Rpreserarte egal yognalestacopa cal RUT Corea de Exsorcayrresetacin halon varia no suser a wos (3 meses. 2.encao de se aposerac, aorta pode. {ended oa requ onal sional que crsiteeelearey neces ‘8, ADMINISTRACION DE DATOS recon el eago LAT. Decor qe toda ernie que he sunsistadoy aurnistné a lev alr AXA COLEATAW rant Ge unger med, es ear, eu comple tracy prtnet. 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