You are on page 1of 65

Lésions ligamentaires de la MP du pouce

Docteur Sylvie Carmès Docteur Marc-Olivier Falcone


Centre de la Main La Francilienne (Champigny, Pontault-Combault)
Clinique des Eaux Claires Monceau (Paris)
Guadeloupe

DIU main - Paris - Mars 2019


6 lésions à distinguer

LLI (LCM)
LLE (LCL)
Capsule dorsale
Plaque palmaire

Luxation dorsale
Luxation palmaire

Connaître l’anatomie
Anatomie ligamentaire de la MP du pouce

M1 1: Fx principal du LLI
4: Ligament sésamoïdo-phalangien
2: Fx accessoire du LLI
P1 3: Ligament métacarpo-sésamoïdien
5: Sésamoïde

Le ligament collatéral possède 2 Fx:


✍ Le Fx principal s’insère sur la partie proximate de P1
✍ Le Fx accessoire s’insère sur la PP et le sésamoïde

Le ligament collatéral médial est plus court et plus


épais que le ligament collatéral latéral

La PP$ en 3 parties:
LMS (fin - fragile)
LSP (épais - solide)
et les 2 sésamoïdes entre les deux
Les deux Faisceaux du ligament collatéral

Extension : Tension du Fx Acc


Flexion : Tension du Fx Principal +++ testing clinique
Anatomie ligamentaire de la MP du pouce:
Les 2 Faisceaux du ligt collatéral

1: Fx principal du LLI
2: Fx accessoire du LLI
3: Ligament métacarpo-sésamoïdien
4: Ligament sésamoïdo-phalangien
5: Sésamoïde
Du côté médial
Expansion dorsale de
l’adducteur du pouce

Ligament collatéral médial


Du côté latéral

LCL EPB
Dossière APB APB
Opp

FPB

FPB
Du côté dorsal

EPL et EPB sont stabilisés par les bandelettes sagittales


Les fibres de l’EPB se confondent avec celles de la
dossière dans 70% des cas et ne s’insèrent alors pas sur P1

Elles ne sont donc pas


lésées dans les entorses
de la MP du pouce
Exercice d’anatomie

1-Adducteur du pouce

2- Aponévrose de l’adducteur

8- LCM Fx pal

9- LCM Fx accessoire

12- FPL
En pratique clinique

✤ Lésion MP augmente avec raideur pré éxistante

✤ Un pouce raide ne peut être contrôlé, donc plus


vulnérable

Shaw SJ. J Hand Surg 1992; 17B: 164-166


Lésions du LCM ou LLI

✤ Campbell, JBJS 1955, a décrit 24 instabilités ulnaires chroniques chez des gardes-chasse

✤ Bowers, JBJS 1977, a rapporté 50% d’échec dans le traitement conservateur des instabilités ulnaires

✤ Stener, JBJS 1962, a décrit la lésion anatomique qui porte son nom (32 opérées, 42 disséquées)
Mécanisme

✤ 24 cas chirurgicaux: 18 sports en cause


dont 11 accidents de ski, 3 AVP et 3
accidents autres (Etude suédoise)

✤ 1000 cas chirurgicaux en France Alpes: 50%


sport dont 75% ski, 38% AT et 12% accident
domestique ou AVP

✤ Mais en Guadeloupe … pas beaucoup de


traumatisme lié au ski … mais on en voit
régulièrement.
Faut-il tester la MP ?

Questions ? Quelle imagerie ?

Comment faire le diagnostic d’une lésion grave ?



La lésion de Stener est-elle toujours chirurgicale ?

Testing clinique toujours après avoir fait des Rx standards


➤ Eliminer une fracture
Arrachement osseux
associé

✤ L’arrachement est distal dans


90% des cas et il existe un
arrachement osseux associé
dans 30% des cas

✤ Parfois on peut parfois faire le


diagnostic de lésion de Stener
sur la Rx standard
Entorse avec arrachement osseux: grave ?

✤ Série de 30 cas: 

Bons résultats chez tous les patients, dans
1/4 des cas pas de cicatrisation. 

Si le fragment est volumineux et/ou a subi
une rotation les résultats sont moins bons.

✤ La plupart des auteurs proposent une attitude


chirurgicale si le fragment emporte plus de 30% de la
surface articulaire, le déplacement > 2mm ou la
rotation > 45°

Kuz JE. J Hand Surg 1999;24A:275–282


En l’absence de fracture, les données expérimentales
montrent que le testing de la laxité doit être effectué en
flexion complète (AL parfois nécessaire)

Nothing Capsule UCL &


Position AA cut UCL cut
cut cut PP cut
Full
4° 7° 12° 28° The >90°
good
extension
position
15° for
9° 10° 14° 32° >90°
flexion testing
Full
0° 0° 2° 42° > 90°
flexion

Palmer AK. JHS 1978,3:542-546


Testing clinique
✤ Certains ont proposé > 30° d’instabilité
ulnaire ou > 15° par rapport au côté contro-
latéral

✤ Des médecins de montagne ont décrit le « test


de la bouteille »: si le goulot d’une bouteille
pleine ne peut être tenu entre le pouce et
l’index, c’est le signe d’une lésion grave du
LCM

Heyman P. Injuries of the ulnar collateral ligament of the thumb metacarpophalangeal joint: biomechanical and prospective clinical studies on the
usefulness of valgus stress testing. Clin Orthop Rel Res 1993;292:165–71.
Testing radiologique ?

✤ Mêmes limites

✤ Nécessité d’une anesthésie

✤ Nécessite de le faire soi-même

✤ Dans quelle position (flexion complète …)


Dans la majorité des cas
le diagnostic est facile

✤ Soit l’articulation est stable


avec un arrêt franc

✤ Ou bien elle est grossièrement


instable avec une sensation de
mollesse et à l’évidence c’est
Autres petits signes qui peuvent aider au diagnostic
grave de sévérité: Hématome dorsal du pouce, diffusion
distale de l’hémarthrose le long du tendon FPL (signe
une rupture capsulo-ligamentaire)
2ème question: existe-t-il une lésion de Stener ?

✤ Le LCM est habituellement rompu au niveau de son insertion


distale (90%)

✤ Lors d’une chute (à ski) le pouce se trouve en abduction et


flexion forcée

✤ En cas de rupture du LCM, lors du retour en extension,


l’aponévrose dorsale s’interpose entre les deux berges du
ligament, c’est la lésion de Stener
Plus de contact entre
les deux moignons de
rupture du LCM
par interposition de
l’aponévrose
Fréquence de la lésion de Stener

Adducteur
LCM

✤ Personne ne sait exactement

✤ Stener a dit que cette lésion pourrait se rencontrer dans plus de 64% des lésion du LCM
(15-64% dans les séries chirurgicales)

✤ Si on considère que toutes les lésions sévères doivent être traitées chirurgicalement, dans 30%
des cas pas de Stener
Quelle imagerie peut être une aide au diagnostic ?

✤ La Rx standard est le plus souvent normale

✤ Il existe des signes indirects: un baillement spontané de l’articulation ou une sub-


luxation palmaire

✤ Perte du parallélisme entre une ligne tangente à la base de P1 et la ligne tangente


au sésamoïde, signe une rupture du LCM

Rochet S. Rupture of the thumb ulnar collateral ligament of the metacarpophalangeal joint: is it possible to operate
according to the position of sesamoides on dynamic Xray. Chir Main 2007;26:200–5.
Il existe d’autres techniques

✤ IRM

✤ Sensibilité 63-100%, spécificité 50-100%

✤ Pas toujours disponible, onéreux, peu


pratique

✤ Beaucoup d’artéfacts
Echographie ?
1) Echographie statique

✤ Sensibilité 88%, spécificité 83-91%

✤ Structures difficiles à identifier,


particulièrement l’aponévrose de
l’adducteur

✤ Opérateur dépendant +++

✤ Toutes les séries rapportent des


faux négatifs
2) Echographie dynamique

✤ On peut voir plus facilement le LCM et en fléchissant


l’IP on fait bouger l’aponévrose, ce qui permet de
dire facilement si celle si est au-dessus ou au-dessous
du ligament

Pluot, Guérini, Dumontier, Drapé,…


Rupture sans lésion de Stener Rupture avec lésion de Stener
Corrélation entre des
images d’anatomie,
d’échographie et d’IRM

Images dans le plan


longitudinal
Correlation des images pour des lésions expérimentales
La correlation est
possible dans les deux
plans (axial and
longitudinal)

Images dans le
plan axial
Traitement

✤ Entorse bénigne: soit rien, soit un strapping ou une autre contention, surtout utile
pour la douleur, durant une dizaine de jours.

✤ Si entorse grave sans lésion de Stener: 3 à 6 semaines d’immobilisation de la


colonne du pouce, soit dans un gantelet plâtré, soit dans une orthèse

✤ Si entorse grave avec lésion de Stener: chirurgie, au mieux avant J8



Au delà de J8 LCM rétracté, jouable jusqu’à J12

✤ Après 3 (?) semaines: ligamentoplastie


Technique chirurgicale

✤ AL ou anesthésie loco-régionale

✤ Incision dorso-latérale en aile de mouette

✤ Respect de la branche sensitive dorsale du nerf


radial ++++ (prévenir les patients)

✤ Incision de l’aponévrose dorsale proche du tendon


EPL

✤ Le plus souvent la capsule dorsale et une partie de


la PP sont arrachées
✤ Réinsertion du LCM sur la phalange
(Suture périoste, ancre …)

✤ Un petit fragment osseux arraché peut-


être excisé, s’il est plus gros il doit être
synthésé

✤ L’aponévrose dorsale est refermée au-


dessus du ligament

✤ Immobilisation, le plus souvent orthèse


colonne du pouce, pendant 1 mois avant
d’initier la rééducation
Résultats

✤ 80-90% n’ont plus de douleur


après 6 mois

✤ Perte de l’arc de mobilité de


5-10% (Kapandji 9-10)

✤ 60-70% retrouvent une


préhension et une force de la
pince normales

✤ Grosse MP définitive +/-


Résultats: séries de 1000 cas
75% very good,
15 % good,
8 % average,
2 % poor
✤ Très bons: pouce normal

✤ Bons: pouce stable, absence de douleur mais avec une perte


d’ouverture de la commissure et/ou une diminution de l’arc
de mobilité entre 10 et 15% par rapport à l’autre côté

✤ Moyen: Raideur entre 20 et 30% soit en flexion-extension,


soit en ouverture de la commissure

✤ Mauvais: Douleur et/ou instabilité


La chirurgie est-elle une urgence ?

✤ Les résultats sont moins bons


au-delà de 8-10 jours

✤ Après 3 (?) semaines la suture


ligamentaire n’est plus
réalisable et il faut avoir
recours à une ligamentoplastie

Donc « Oui » la réparation chirurgicale


est une urgence « relative »
Ce qu’il faut retenir:

✤ Plutôt une lésion fréquente

✤ Ne pas opérer tous les patients

✤ Mais ne pas passer à côté d’une lésion de Stener qui


doit bénéficier d’un geste de chirurgie avant J8:
suspicion clinique, échographie dynamique (voire
IRM) vont vous guider dans votre diagnostic pour le
meilleur choix thérapeutique.
Si vous ratez le diagnostic de Stener ?

✤ l’instabilité va s’accentuer, gène


fonctionnelle croissante

✤ L’articulation va devenir
douloureuse et arthrosique à terme

✤ La chirurgie secondaire est


nécessaire (reconstruction
ligamentaire ou arthrodèse) mais
les résultats sont moins bons
Lésions du ligament collatéral latéral (LCL)
Moins fréquentes

✤ 10 fois moins fréquente que les lésions du


LCM

✤ Il n’y a pas de lésion de Stener

✤ Instabilité dorso-latérale (rotatoire)

✤ Moins impressionnante cliniquement mais


pas très bien tolérée

✤ Chirurgie nécessaire dans les lésions


graves
Instabilité radiale

✤ 10 fois moins fréquente que les


lésions du LCM

✤ Il n’y a pas de lésion de Stener

✤ Instabilité dorso-latérale
(rotatoire)

✤ Moins impressionnante
cliniquement mais pas très bien
tolérée

✤ Chirurgie nécessaire dans les


lésions graves
Examen clinique et bilan d’imagerie sont les mêmes, ne
nécessite pas d’imagerie particulière
Principes chirurgicaux et techniques similaires
LUXATION DORSALE DE LA MP DU POUCE

• Rare

• Attention à la manoeuvre de réduction qui est particulière.


Une réduction intempestive aggrave les lésions et peut
conduire à une réduction chirurgicale secondaire
MÉCANISME LÉSIONNEL

• Lésion en hyper-extension avec une


part de rotation 


➙ la tête va passer entre le FPL d’un
côté et les thénariens de l’autre 

➙ la PP et les sésamoïdes viennent
s’interposer en dorsal dans
l’articulation

• Les ligaments collatéraux sont


habituellement intacts (parce que
surtout tendus en flexion).
ASPECT CLINIQUE

Diagnostic clinique
habituellement facile:

• Douleur, impotence
fonctionnelle

• Déformation plus ou moins


marqué de la colonne du
pouce

Les Rx confirment le diagnostic


mais leur analyse est délicate

On décrit 2 types de lésion


1)LUXATION DORSALE SIMPLE

• Douleur

• Impotence fonctionnelle

• MP en hyper-extension

• Rx: sésamoïdes encore


encore en contact avec la
tête du métacarpien
2) LUXATION DORSALE COMPLEXE

• Douleur

• Impotence fonctionnelle

• Le pouce n’est pas en


hyper-extension mais
parallèle au métacarpien,
grosse MP mais pas de
déformation majeure

• Rx: les sésamoïdes sont


postérieurs à la tête du
métacarpien
LA RADIOGRAPHIE

• Confirme le diagnostic

• Visualise une ou des fractures


associées

• Il existe différents types


anatomiques mais en pratique:
sans intérêt
TAKE HOME MESSAGE

• Une erreur dans la manoeuvre de réduction


peut transformer une luxation simple en
luxation complexe, le plus souvent
irréductible

• Il existe une seule technique de réduction qui


doit être réalisée sous sédation adéquate

• Après réduction il faut effectuer des testings


radiologiques, 2ème raison pour avoir une
bonne sédation
RÉDUCTION PAR LA MANOEUVRE
DE FARABEUF

• Porte le nom de son inventeur, Louis Farabeuf


(1841-1910), chirurgien français qui a décrit
les lésions anatomiques, la méthode de
réduction et l’instrument pour y parvenir.
MANOEUVRE DE FARABEUF

• Se fait sous AL ou anesthésie loco-régionale +/- MEOPA

• Pas de traction dans l’axe ➙ risque d’incarcérer la tête


métacarpienne entre le FPL et les thénariens tandis que
les sésamoïdes et la PP passent au dessus de la tête
TECHNIQUE DE RÉDUCTION
• Expliquer au patient en quoi
consiste la manoeuvre de réduction

• Accentuer la déformation

• Ensuite pousser la phalange en


raclant bien la base de P1 sur la
diaphyse du métacarpien pour faire
basculer en bloc la phalange avec
les sésamoïdes, la PP et le FPL

La réduction fermée de cette luxation s’effectue plus facilement si les insertions des muscles intrinsèques sur les
sésamoïdes sont intactes, puisqu’ils servent de guide à la PP pour retrouver sa position (Weeks 1981)
• Pas de traction dans l’axe

➙ incarcération des sésamoïdes
dans l’articulation
LE TESTING APRÈS RÉDUCTION
S’EFFECTUE DANS DEUX PLANS
• Dans le plan frontal

• Et en latéral: en cas de lésion


grave de l’un de deux
ligament collatéraux (surtout
LCM): indication chirurgicale
potentielle
• Testing sous scopie pour mieux comprendre les
lésions et la potentielle évolution vers une
instabilité chronique
EN CAS DE LUXATION DORSALE PURE

Plan capsulo-ligamentaire antérieur

3: Ligt métacarpo-sésamoïdien
4: Ligt sésamoïdo-phalangien
5: Sésamoïde

• Quelles structures sont


potentiellement lésées ?
EN CAS DE LUXATION DORSALE PURE:
RUPTURE DU LIGAMENT MÉTACARPO-SÉSAMOÏDIEN

• Forme la plus fréquente (80%)

• Réduction orthopédique stable

• En extension les sésamoïdes


restent attenants à la phalange

• Immobilisation 3 semaines -1 mois


par un gantelet en ouverture de la
première commissure
EN CAS DE

Rupture de la
• Rupture du ligament
sangle active
sésamoïdo-phalangien

• Fracture d’un sésamoïde

• Rupture du tendon du FPB


Evaluer la
pertinence d’un
traitement
chirurgical
RUPTURE DU LIGAMENT SÉSAMOÏDO-
PHALANGIEN

Les sésamoides ne
suivent pas la phalange
en extension
FRACTURE D’UN SÉSAMOÏDE

Difficile à voir !

Le mot sésamoïde vient du Grec, c’est la graine plate et ovale du grain de


sésame, plante indienne utilisée par les médecins comme purgatif
DEUX TYPES DE FRACTURE DU
SÉSAMOÏDE
• La première a été décrite en 1915

• Type 1: sans rupture de la plaque palmaire donc stable et


ne nécessite pas de traitement chirurgical

• Type 2: avec rupture de la PP (également décrit par


Stener) donc instable, nécessite le recours à la chirurgie.


3 signes diagnostic: 

- Lésion en hyper-extension, 

- Ecchymose palmaire sur le trajet du FPL, en regard de la
MP, étendue à l’éminence thénarienne, 

- Douleur à la pression du sésamoïde fracturé.
RUPTURE DU TENDON FPB

Hématome, douleur
proximale, douleur majorée
par la flexion contrariée si vu
tardivement
LUXATION PALMAIRE DE LA MP

• Le tendon de l’EPL n’est plus palpable, il existe


un déplacement radial ou ulnaire des tendons
(EPL, EPB) avec une flexion paradoxale de la MP
et une extension de l’IP quand on étend la MP

• Le plus souvent (15/17 cas) la réduction doit être


chirurgicale à cause de l’interposition de la
capsule dorsale et des tendons extenseurs.

• Se méfier des lésions des ligaments collatéraux


qui doivent être réparés également
CONCLUSION

• Lésions plutôt rares

• Les lésions graves doivent être prises en charge


chirurgicalement

• Un examen clinique méticuleux avec un testing


ligamentaire est la clef du bon choix
thérapeutique