You are on page 1of 96

DAFTAR PENERIMA HONORARIUM TIM PENGADAAN / PEMERIKSA BARANG DAN JASA

Uang sebesar : Enam ratus tiga ( #VALUE! )


Untuk pembayaran : Honorarium Tim Pengadaan Barang/Pemeriksa Barang dan Jasa
Kegiatan 'Penyediaan/peningkatan/pemeliharaan sarana/prasarana fasilitasi
kesehatan yang bekerjasama dengan badan penyelenggara jaminan sosial kesehatan

No. Rekening : 1.02.1.02.0103.11.01.5.2.3.49.06


Tahun Anggaran: 2018

Dengan perincian sbb :

HR/frek Frek Jml PPH 21 Jml trm


No Nama Petugas Jabatan T.T.
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
Ketua Tim
1 Rudi Purnomo Pemeriksa 210,000 1 210,000 - 210,000 1
Barang
SekretarisTim
2 Agus Wahyu Jadmiko Pemeriksa 210,000 1 210,000 10,500 199,500
Barang
Anggota Tim
3 Suparmi Pemeriksa 210,000 1 210,000 10,500 199,500 3
Barang

Jumlah 630,000 630,000 21,000 609,000

Terbilang : Enam ratus tiga puluh ribu rupiah


Blitar, 01 Desember 2017

Mengetahui dan menyetujui Bendahara pengeluaran Pembantu


PPTK UPTD. Puskesmas Kec. Sananwetan

drg. WISMA YUNIAR


NIP. 19770604 201001 2 003 HANIK KRISTIANA
NIP. 19820424 201001 2 004

Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen

Drg MOHAMAD AGUS SABTONI


NIP. 19740831 200604 1 004
G DAN JASA

asilitasi
sosial kesehatan

T.T.

2017

Pembantu
Sananwetan

NA
1 2 004
DAFTAR PENERIMA HONORARIUM TIM PENGADAAN / PEMERIKSA BARANG DAN JASA

Uang sebesar : Tiga ratus sepuluh( #VALUE! )


Untuk pembayaran : Honorarium Tim Pengadaan Barang/Pemeriksa Barang dan Jasa
Kegiatan 'Penyediaan/peningkatan/pemeliharaan sarana/prasarana fasilitasi
kesehatan yang bekerjasama dengan badan penyelenggara jaminan sosial kesehatan

No. Rekening : 1.02.1.02.0103.11.01.5.2.3.49.06


Tahun Anggaran : 2018

Dengan perincian sbb :

HR/frek Frek Jml PPH 21 Jml trm


No Nama Petugas Jabatan T.T.
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

Ketua Tim
1 drg.SITI JULAIKAH Pemeriksa Barang
310,000 1 310,000 46,500 263,500 1

Jumlah 310,000 310,000 46,500 263,500

Terbilang : Tiga ratus sepuluh ribu rupiah


Blitar, 01 Desember 2017

Mengetahui dan menyetujui Bendahara pengeluaran Pembantu


PPTK UPTD. Puskesmas Kec. Sananwetan

drg. WISMA YUNIAR


NIP. 19770604 201001 2 003 HANIK KRISTIANA
NIP. 19820424 201001 2 004

Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen

Drg MOHAMAD AGUS SABTONI


NIP. 19740831 200604 1 004
DAFTAR PENERIMA HONORARIUM TIM PENGADAAN / PEMERIKSA BARANG DAN JASA

Uang sebesar : Seratus dua pulu( #VALUE! )


Untuk pembayaran : Honorarium Tim Pengadaan Barang/Pemeriksa Barang dan Jasa
Kegiatan 'Penyediaan/peningkatan/pemeliharaan sarana/prasarana fasilitasi
kesehatan yang bekerjasama dengan badan penyelenggara jaminan sosial kesehatan

No. Rekening : 1.02.1.02.0103.11.01.5.2.3.28.04


Tahun Anggaran: 2018

Dengan perincian sbb :

HR/frek Frek Jml PPH 21 Jml trm


No Nama Petugas Jabatan T.T.
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
Ketua Tim
1 Rudi Purnomo Pemeriksa 40,000 1 40,000 - 40,000 1
Barang
SekretarisTim
2 Agus Wahyu Jadmiko Pemeriksa 40,000 1 40,000 2,000 38,000
Barang
Anggota Tim
3 Suparmi Pemeriksa 40,000 1 40,000 2,000 38,000 3
Barang

Jumlah 120,000 120,000 4,000 116,000

Terbilang : Seratus dua puluh ribu rupiah


Blitar, 01 Desember 2017

Mengetahui dan menyetujui Bendahara pengeluaran Pembantu


PPTK UPTD. Puskesmas Kec. Sananwetan

drg. WISMA YUNIAR


NIP. 19770604 201001 2 003 HANIK KRISTIANA
NIP. 19820424 201001 2 004

Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen

Drg MOHAMAD AGUS SABTONI


NIP. 19740831 200604 1 004
G DAN JASA

asilitasi
sosial kesehatan

T.T.

2017

Pembantu
Sananwetan

NA
1 2 004
DAFTAR PENERIMA HONORARIUM TIM PENGADAAN / PEMERIKSA BARANG DAN JASA

Uang sebesar : Lima puluh ribu r ( #VALUE! )


Untuk pembayaran : Honorarium Tim Pengadaan Barang/Pemeriksa Barang dan Jasa
Kegiatan 'Penyediaan/peningkatan/pemeliharaan sarana/prasarana fasilitasi
kesehatan yang bekerjasama dengan badan penyelenggara jaminan sosial kesehatan

No. Rekening : 1.02.1.02.0103.11.01.5.2.3.28.04


Tahun Anggaran : 2018

Dengan perincian sbb :

HR/frek Frek Jml PPH 21 Jml trm


No Nama Petugas Jabatan T.T.
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

Ketua Tim
1 drg.SITI JULAIKAH Pemeriksa Barang
50,000 1 50,000 7,500 42,500 1

Jumlah 50,000 50,000 7,500 42,500

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah


Blitar, 01 Desember 2017

Mengetahui dan menyetujui Bendahara pengeluaran Pembantu


PPTK UPTD. Puskesmas Kec. Sananwetan

drg. WISMA YUNIAR


NIP. 19770604 201001 2 003 HANIK KRISTIANA
NIP. 19820424 201001 2 004

Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen

Drg MOHAMAD AGUS SABTONI


NIP. 19740831 200604 1 004
DAFTAR PENERIMA HONORARIUM TIM PENGADAAN / PEMERIKSA BARANG DAN JASA

Uang sebesar : Dua ratus dua pul( #VALUE! )


Untuk pembayaran : Honorarium Tim Pengadaan Barang/Pemeriksa Barang dan Jasa
Kegiatan 'Kemitraan asuransi kesehatan masyarakat

No. Rekening : 1.02.1.02.0103.06.15.5.2.3.49.30


Tahun Anggaran : 2018

Dengan perincian sbb :

HR/frek Frek Jml PPH 21 Jml trm


No Nama Petugas Jabatan T.T.
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

Ketua Tim
1 Rudi Purnomo Pemeriksa Barang
75,000 1 75,000 - 75,000 1

SekretarisTim
2 Agus Wahyu Jadmiko Pemeriksa Barang
75,000 1 75,000 3,750 71,250 2

Anggota Tim
3 Suparmi Pemeriksa Barang
75,000 1 75,000 3,750 71,250 3

Jumlah 225,000 225,000 7,500 217,500

Terbilang : Dua ratus dua puluh lima ribu rupiah


Blitar, 01 Desember 2017

Mengetahui dan menyetujui Bendahara pengeluaran JKN Sananwetan


PPTK UPTD. Puskesmas Kec. Sananwetan

DIAN KUSUMA WARDHANI, A.md.keb


NIP 19870109 201001 2 006 NUR WIDAYATI
NIP. 19800405 200901 2 001

Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen

Drg MOHAMAD AGUS SABTONI


NIP. 19740831 200604 1 004
DAFTAR PENERIMA HONORARIUM TIM PENGADAAN / PEMERIKSA BARANG DAN JASA

Uang sebesar : seratus ribu rupia ( #VALUE! )


Untuk pembayaran : Honorarium Tim Pengadaan Barang/Pemeriksa Barang dan Jasa
Kegiatan 'Kemitraan asuransi kesehatan masyarakat

No. Rekening : 1.02.1.02.0103.06.15.5.2.3.49.30


Tahun Anggaran : 2018

Dengan perincian sbb :

HR/frek Frek Jml PPH 21 Jml trm


No Nama Petugas Jabatan T.T.
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

Ketua Tim
1 drg.SITI JULAIKAH Pemeriksa Barang
100,000 1 100,000 15,000 85,000 1

Jumlah 100,000 100,000 15,000 85,000

Terbilang : seratus ribu rupiah


Blitar, 01 Desember 2017

Mengetahui dan menyetujui Bendahara pengeluaran JKN Sananwetan


PPTK UPTD. Puskesmas Kec. Sananwetan

DIAN KUSUMA WARDHANI, A.md.keb


NIP 19870109 201001 2 006 NUR WIDAYATI
NIP. 19800405 200901 2 001

Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen

Drg MOHAMAD AGUS SABTONI


NIP. 19740831 200604 1 004
DAFTAR PENERIMA HONORARIUM TIM PENGADAAN / PEMERIKSA BARANG DAN JASA

Uang sebesar : Dua ratus dua pul( #VALUE! )


Untuk pembayaran : Honorarium Tim Pengadaan Barang/Pemeriksa Barang dan Jasa
Kegiatan 'Kemitraan asuransi kesehatan masyarakat

No. Rekening : 1.02.1.02.0103.06.15.5.2.3.48.07


Tahun Anggaran : 2018

Dengan perincian sbb :

HR/frek Frek Jml PPH 21 Jml trm


No Nama Petugas Jabatan T.T.
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

Ketua Tim
1 Rudi Purnomo Pemeriksa Barang
75,000 1 75,000 - 75,000 1

SekretarisTim
2 Agus Wahyu Jadmiko Pemeriksa Barang
75,000 1 75,000 3,750 71,250 2

Anggota Tim
3 Suparmi Pemeriksa Barang
75,000 1 75,000 3,750 71,250 3

Jumlah 225,000 225,000 7,500 217,500

Terbilang : Dua ratus dua puluh lima ribu rupiah


Blitar, 01 Desember 2017

Mengetahui dan menyetujui Bendahara pengeluaran JKN Sananwetan


PPTK UPTD. Puskesmas Kec. Sananwetan

DIAN KUSUMA WARDHANI, A.md.keb


NIP 19870109 201001 2 006 NUR WIDAYATI
NIP. 19800405 200901 2 001

Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen

Drg MOHAMAD AGUS SABTONI


NIP. 19740831 200604 1 004
DAFTAR PENERIMA HONORARIUM TIM PENGADAAN / PEMERIKSA BARANG DAN JASA

Uang sebesar : seratus ribu rupia ( #VALUE! )


Untuk pembayaran : Honorarium Tim Pengadaan Barang/Pemeriksa Barang dan Jasa
Kegiatan 'Kemitraan asuransi kesehatan masyarakat

No. Rekening : 1.02.1.02.0103.06.15.5.2.3.48.07


Tahun Anggaran : 2018

Dengan perincian sbb :

HR/frek Frek Jml PPH 21 Jml trm


No Nama Petugas Jabatan T.T.
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

Ketua Tim
1 drg.SITI JULAIKAH Pemeriksa Barang
100,000 1 100,000 15,000 85,000 1

Jumlah 100,000 100,000 15,000 85,000

Terbilang : seratus ribu rupiah


Blitar, 01 Desember 2017

Mengetahui dan menyetujui Bendahara pengeluaran JKN Sananwetan


PPTK UPTD. Puskesmas Kec. Sananwetan

DIAN KUSUMA WARDHANI, A.md.keb


NIP 19870109 201001 2 006 NUR WIDAYATI
NIP. 19800405 200901 2 001

Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen

Drg MOHAMAD AGUS SABTONI


NIP. 19740831 200604 1 004
DAFTAR PENERIMA HONORARIUM TIM PENGADAAN / PEMERIKSA BARANG DAN JASA

Uang sebesar : Seratus dua puluh( #VALUE! )


Untuk pembayaran : Honorarium Tim Pengadaan Barang/Pemeriksa Barang dan Jasa
Kegiatan 'Kemitraan asuransi kesehatan masyarakat

No. Rekening : 1.02.1.02.0103.06.15.5.2.3.34.02


Tahun Anggaran : 2018

Dengan perincian sbb :

HR/frek Frek Jml PPH 21 Jml trm


No Nama Petugas Jabatan T.T.
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

Ketua Tim
1 Rudi Purnomo Pemeriksa Barang
40,000 1 40,000 - 40,000 1

SekretarisTim
2 Agus Wahyu Jadmiko Pemeriksa Barang
40,000 1 40,000 2,000 38,000 2

Anggota Tim
3 Suparmi Pemeriksa Barang
40,000 1 40,000 2,000 38,000 3

Jumlah 120,000 120,000 4,000 116,000

Terbilang : Seratus dua puluh ribu rupiah


Blitar, 01 Desember 2017

Mengetahui dan menyetujui Bendahara pengeluaran JKN Sananwetan


PPTK UPTD. Puskesmas Kec. Sananwetan

DIAN KUSUMA WARDHANI, A.md.keb


NIP 19870109 201001 2 006 NUR WIDAYATI
NIP. 19800405 200901 2 001

Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen

Drg MOHAMAD AGUS SABTONI


NIP. 19740831 200604 1 004
DAFTAR PENERIMA HONORARIUM TIM PENGADAAN / PEMERIKSA BARANG DAN JASA

Uang sebesar : enam puluh ribu r ( #VALUE! )


Untuk pembayaran : Honorarium Tim Pengadaan Barang/Pemeriksa Barang dan Jasa
Kegiatan 'Kemitraan asuransi kesehatan masyarakat

No. Rekening : 1.02.1.02.0103.06.15.5.2.3.34.02


Tahun Anggaran : 2018

Dengan perincian sbb :

HR/frek Frek Jml PPH 21 Jml trm


No Nama Petugas Jabatan T.T.
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

Ketua Tim
1 drg.SITI JULAIKAH Pemeriksa Barang
60,000 1 60,000 9,000 51,000 1

Jumlah 60,000 60,000 9,000 51,000

Terbilang : enam puluh ribu rupiah


Blitar, 01 Desember 2017

Mengetahui dan menyetujui Bendahara pengeluaran JKN Sananwetan


PPTK UPTD. Puskesmas Kec. Sananwetan

DIAN KUSUMA WARDHANI, A.md.keb


NIP 19870109 201001 2 006 NUR WIDAYATI
NIP. 19800405 200901 2 001

Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen

Drg MOHAMAD AGUS SABTONI


NIP. 19740831 200604 1 004
DAFTAR PENERIMA HONORARIUM TIM PENGADAAN / PEMERIKSA BARANG DAN JASA

Uang sebesar : Dua ratus dua pul( #VALUE! )


Untuk pembayaran : Honorarium Tim Pengadaan Barang/Pemeriksa Barang dan Jasa
Kegiatan 'Kemitraan asuransi kesehatan masyarakat

No. Rekening : 1.02.1.02.0103.06.15.5.2.3.34.01


Tahun Anggaran : 2018

Dengan perincian sbb :

HR/frek Frek Jml PPH 21 Jml trm


No Nama Petugas Jabatan T.T.
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

Ketua Tim
1 Rudi Purnomo Pemeriksa Barang
75,000 1 75,000 - 75,000 1

SekretarisTim
2 Agus Wahyu Jadmiko Pemeriksa Barang
75,000 1 75,000 3,750 71,250 2

Anggota Tim
3 Suparmi Pemeriksa Barang
75,000 1 75,000 3,750 71,250 3

Jumlah 225,000 225,000 7,500 217,500

Terbilang : Dua ratus dua puluh lima ribu rupiah


Blitar, 01 Desember 2017

Mengetahui dan menyetujui Bendahara pengeluaran JKN Sananwetan


PPTK UPTD. Puskesmas Kec. Sananwetan

DIAN KUSUMA WARDHANI, A.md.keb


NIP 19870109 201001 2 006 NUR WIDAYATI
NIP. 19800405 200901 2 001

Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen

Drg MOHAMAD AGUS SABTONI


NIP. 19740831 200604 1 004
DAFTAR PENERIMA HONORARIUM TIM PENGADAAN / PEMERIKSA BARANG DAN JASA

Uang sebesar : Seratus ribu rupia( #VALUE! )


Untuk pembayaran : Honorarium Tim Pengadaan Barang/Pemeriksa Barang dan Jasa
Kegiatan 'Kemitraan asuransi kesehatan masyarakat

No. Rekening : 1.02.1.02.0103.06.15.5.2.3.34.01


Tahun Anggaran : 2018

Dengan perincian sbb :

HR/frek Frek Jml PPH 21 Jml trm


No Nama Petugas Jabatan T.T.
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

Ketua Tim
1 drg.SITI JULAIKAH Pemeriksa Barang
100,000 1 100,000 15,000 85,000 1

Jumlah 100,000 100,000 15,000 85,000

Terbilang : Seratus ribu rupiah


Blitar, 01 Desember 2017

Mengetahui dan menyetujui Bendahara pengeluaran JKN Sananwetan


PPTK UPTD. Puskesmas Kec. Sananwetan

DIAN KUSUMA WARDHANI, A.md.keb


NIP 19870109 201001 2 006 NUR WIDAYATI
NIP. 19800405 200901 2 001

Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen

Drg MOHAMAD AGUS SABTONI


NIP. 19740831 200604 1 004
DAFTAR PENERIMA HONORARIUM TIM PENGADAAN / PEMERIKSA BARANG DAN JASA

Uang sebesar : Dua ratus dua pul( #VALUE! )


Untuk pembayaran : Honorarium Tim Pengadaan Barang/Pemeriksa Barang dan Jasa
Kegiatan 'Kemitraan asuransi kesehatan masyarakat

No. Rekening : 1.02.1.02.0103.06.15.5.2.3.31.10


Tahun Anggaran : 2018

Dengan perincian sbb :

HR/frek Frek Jml PPH 21 Jml trm


No Nama Petugas Jabatan T.T.
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

Ketua Tim
1 Rudi Purnomo Pemeriksa Barang
75,000 1 75,000 - 75,000 1

SekretarisTim
2 Agus Wahyu Jadmiko Pemeriksa Barang
75,000 1 75,000 3,750 71,250 2

Anggota Tim
3 Suparmi Pemeriksa Barang
75,000 1 75,000 3,750 71,250 3

Jumlah 225,000 225,000 7,500 217,500

Terbilang : Dua ratus dua puluh lima ribu rupiah


Blitar, 01 Desember 2017

Mengetahui dan menyetujui Bendahara pengeluaran JKN Sananwetan


PPTK UPTD. Puskesmas Kec. Sananwetan

DIAN KUSUMA WARDHANI, A.md.keb


NIP 19870109 201001 2 006 NUR WIDAYATI
NIP. 19800405 200901 2 001

Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen

Drg MOHAMAD AGUS SABTONI


NIP. 19740831 200604 1 004
DAFTAR PENERIMA HONORARIUM TIM PENGADAAN / PEMERIKSA BARANG DAN JASA

Uang sebesar : Seratus ribu rupia( #VALUE! )


Untuk pembayaran : Honorarium Tim Pengadaan Barang/Pemeriksa Barang dan Jasa
Kegiatan 'Kemitraan asuransi kesehatan masyarakat

No. Rekening : 1.02.1.02.0103.06.15.5.2.3.31.10


Tahun Anggaran : 2018

Dengan perincian sbb :

HR/frek Frek Jml PPH 21 Jml trm


No Nama Petugas Jabatan T.T.
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

Ketua Tim
1 drg.SITI JULAIKAH Pemeriksa Barang
100,000 1 100,000 15,000 85,000 1

Jumlah 100,000 100,000 15,000 85,000

Terbilang : Seratus ribu rupiah


Blitar, 01 Desember 2017

Mengetahui dan menyetujui Bendahara pengeluaran JKN Sananwetan


PPTK UPTD. Puskesmas Kec. Sananwetan

DIAN KUSUMA WARDHANI, A.md.keb


NIP 19870109 201001 2 006 NUR WIDAYATI
NIP. 19800405 200901 2 001

Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen

Drg MOHAMAD AGUS SABTONI


NIP. 19740831 200604 1 004
DAFTAR PENERIMA HONORARIUM TIM PENGADAAN / PEMERIKSA BARANG DAN JASA

Uang sebesar : Dua ratus dua pul( #VALUE! )


Untuk pembayaran : Honorarium Tim Pengadaan Barang/Pemeriksa Barang dan Jasa
Kegiatan 'Kemitraan asuransi kesehatan masyarakat

No. Rekening : 1.02.1.02.0103.06.15.5.2.3.29.10


Tahun Anggaran : 2018

Dengan perincian sbb :

HR/frek Frek Jml PPH 21 Jml trm


No Nama Petugas Jabatan T.T.
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

Ketua Tim
1 Rudi Purnomo Pemeriksa Barang
75,000 1 75,000 - 75,000 1

SekretarisTim
2 Agus Wahyu Jadmiko Pemeriksa Barang
75,000 1 75,000 3,750 71,250 2

Anggota Tim
3 Suparmi Pemeriksa Barang
75,000 1 75,000 3,750 71,250 3

Jumlah 225,000 225,000 7,500 217,500

Terbilang : Dua ratus dua puluh lima ribu rupiah


Blitar, 01 Desember 2017

Mengetahui dan menyetujui Bendahara pengeluaran JKN Sananwetan


PPTK UPTD. Puskesmas Kec. Sananwetan

DIAN KUSUMA WARDHANI, A.md.keb


NIP 19870109 201001 2 006 NUR WIDAYATI
NIP. 19800405 200901 2 001

Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen

Drg MOHAMAD AGUS SABTONI


NIP. 19740831 200604 1 004
DAFTAR PENERIMA HONORARIUM TIM PENGADAAN / PEMERIKSA BARANG DAN JASA

Uang sebesar : Seratus ribu rupia( #VALUE! )


Untuk pembayaran : Honorarium Tim Pengadaan Barang/Pemeriksa Barang dan Jasa
Kegiatan 'Kemitraan asuransi kesehatan masyarakat

No. Rekening : 1.02.1.02.0103.06.15.5.2.3.29.10


Tahun Anggaran : 2018

Dengan perincian sbb :

HR/frek Frek Jml PPH 21 Jml trm


No Nama Petugas Jabatan T.T.
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

Ketua Tim
1 drg.SITI JULAIKAH Pemeriksa Barang
100,000 1 100,000 15,000 85,000 1

Jumlah 100,000 100,000 15,000 85,000

Terbilang : Seratus ribu rupiah


Blitar, 01 Desember 2017

Mengetahui dan menyetujui Bendahara pengeluaran JKN Sananwetan


PPTK UPTD. Puskesmas Kec. Sananwetan

DIAN KUSUMA WARDHANI, A.md.keb


NIP 19870109 201001 2 006 NUR WIDAYATI
NIP. 19800405 200901 2 001

Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen

Drg MOHAMAD AGUS SABTONI


NIP. 19740831 200604 1 004
DAFTAR PENERIMA HONORARIUM TIM PENGADAAN / PEMERIKSA BARANG DAN JASA

Uang sebesar : Dua ratus dua pul( #VALUE! )


Untuk pembayaran : Honorarium Tim Pengadaan Barang/Pemeriksa Barang dan Jasa
Kegiatan 'Kemitraan asuransi kesehatan masyarakat

No. Rekening : 1.02.1.02.0103.06.15.5.2.3.28.45


Tahun Anggaran : 2018

Dengan perincian sbb :

HR/frek Frek Jml PPH 21 Jml trm


No Nama Petugas Jabatan T.T.
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

Ketua Tim
1 Rudi Purnomo Pemeriksa Barang
75,000 1 75,000 - 75,000 1

SekretarisTim
2 Agus Wahyu Jadmiko Pemeriksa Barang
75,000 1 75,000 3,750 71,250 2

Anggota Tim
3 Suparmi Pemeriksa Barang
75,000 1 75,000 3,750 71,250 3

Jumlah 225,000 225,000 7,500 217,500

Terbilang : Dua ratus dua puluh lima ribu rupiah


Blitar, 01 Desember 2017

Mengetahui dan menyetujui Bendahara pengeluaran JKN Sananwetan


PPTK UPTD. Puskesmas Kec. Sananwetan

DIAN KUSUMA WARDHANI, A.md.keb


NIP 19870109 201001 2 006 NUR WIDAYATI
NIP. 19800405 200901 2 001

Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen

Drg MOHAMAD AGUS SABTONI


NIP. 19740831 200604 1 004
DAFTAR PENERIMA HONORARIUM TIM PENGADAAN / PEMERIKSA BARANG DAN JASA

Uang sebesar : Seratus ribu rupia( #VALUE! )


Untuk pembayaran : Honorarium Tim Pengadaan Barang/Pemeriksa Barang dan Jasa
Kegiatan 'Kemitraan asuransi kesehatan masyarakat

No. Rekening : 1.02.1.02.0103.06.15.5.2.3.28.45


Tahun Anggaran : 2018

Dengan perincian sbb :

HR/frek Frek Jml PPH 21 Jml trm


No Nama Petugas Jabatan T.T.
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

Ketua Tim
1 drg.SITI JULAIKAH Pemeriksa Barang
100,000 1 100,000 15,000 85,000 1

Jumlah 100,000 100,000 15,000 85,000

Terbilang : Seratus ribu rupiah


Blitar, 01 Desember 2017

Mengetahui dan menyetujui Bendahara pengeluaran JKN Sananwetan


PPTK UPTD. Puskesmas Kec. Sananwetan

DIAN KUSUMA WARDHANI, A.md.keb


NIP 19870109 201001 2 006 NUR WIDAYATI
NIP. 19800405 200901 2 001

Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen

Drg MOHAMAD AGUS SABTONI


NIP. 19740831 200604 1 004
DAFTAR PENERIMA HONORARIUM TIM PENGADAAN / PEMERIKSA BARANG DAN JASA

Uang sebesar : Seratus dua puluh( #VALUE! )


Untuk pembayaran : Honorarium Tim Pengadaan Barang/Pemeriksa Barang dan Jasa
Kegiatan 'Kemitraan asuransi kesehatan masyarakat

No. Rekening : 1.02.1.02.0103.06.15.5.2.3.28.08


Tahun Anggaran : 2018

Dengan perincian sbb :

HR/frek Frek Jml PPH 21 Jml trm


No Nama Petugas Jabatan T.T.
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

Ketua Tim
1 Rudi Purnomo Pemeriksa Barang
40,000 1 40,000 - 40,000 1

SekretarisTim
2 Agus Wahyu Jadmiko Pemeriksa Barang
40,000 1 40,000 2,000 38,000 2

Anggota Tim
3 Suparmi Pemeriksa Barang
40,000 1 40,000 2,000 38,000 3

Jumlah 120,000 120,000 4,000 116,000

Terbilang : Seratus dua puluh ribu rupiah


Blitar, 01 Desember 2017

Mengetahui dan menyetujui Bendahara pengeluaran JKN Sananwetan


PPTK UPTD. Puskesmas Kec. Sananwetan

DIAN KUSUMA WARDHANI, A.md.keb


NIP 19870109 201001 2 006 NUR WIDAYATI
NIP. 19800405 200901 2 001

Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen

Drg MOHAMAD AGUS SABTONI


NIP. 19740831 200604 1 004
DAFTAR PENERIMA HONORARIUM TIM PENGADAAN / PEMERIKSA BARANG DAN JASA

Uang sebesar : lima puluh ribu ru ( #VALUE! )


Untuk pembayaran : Honorarium Tim Pengadaan Barang/Pemeriksa Barang dan Jasa
Kegiatan 'Kemitraan asuransi kesehatan masyarakat

No. Rekening : 1.02.1.02.0103.06.15.5.2.3.28.08


Tahun Anggaran : 2018

Dengan perincian sbb :

HR/frek Frek Jml PPH 21 Jml trm


No Nama Petugas Jabatan T.T.
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

Ketua Tim
1 drg.SITI JULAIKAH Pemeriksa Barang
50,000 1 50,000 7,500 42,500 1

Jumlah 50,000 50,000 7,500 42,500

Terbilang : lima puluh ribu rupiah


Blitar, 01 Desember 2017

Mengetahui dan menyetujui Bendahara pengeluaran JKN Sananwetan


PPTK UPTD. Puskesmas Kec. Sananwetan

DIAN KUSUMA WARDHANI, A.md.keb


NIP 19870109 201001 2 006 NUR WIDAYATI
NIP. 19800405 200901 2 001

Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen

Drg MOHAMAD AGUS SABTONI


NIP. 19740831 200604 1 004
DAFTAR PENERIMA HONORARIUM TIM PENGADAAN / PEMERIKSA BARANG DAN JASA

Uang sebesar : Empat ratus lima ( #VALUE! )


Untuk pembayaran : Honorarium Tim Pengadaan Barang/Pemeriksa Barang dan Jasa
Kegiatan 'Kemitraan asuransi kesehatan masyarakat

No. Rekening : 1.02.1.02.0103.06.15.5.2.2.20.03


Tahun Anggaran : 2018

Dengan perincian sbb :

HR/frek Frek Jml PPH 21 Jml trm


No Nama Petugas Jabatan T.T.
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

Ketua Tim
1 Rudi Purnomo Pemeriksa Barang
150,000 1 150,000 - 150,000 1

SekretarisTim
2 Agus Wahyu Jadmiko Pemeriksa Barang
150,000 1 150,000 7,500 142,500 2

Anggota Tim
3 Suparmi Pemeriksa Barang
150,000 1 150,000 7,500 142,500 3

Jumlah 450,000 450,000 15,000 435,000

Terbilang : Empat ratus lima puluh ribu rupiah


Blitar, 01 Desember 2017

Mengetahui dan menyetujui Bendahara pengeluaran JKN Sananwetan


PPTK UPTD. Puskesmas Kec. Sananwetan

DIAN KUSUMA WARDHANI, A.md.keb


NIP 19870109 201001 2 006 NUR WIDAYATI
NIP. 19800405 200901 2 001

Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen

Drg MOHAMAD AGUS SABTONI


NIP. 19740831 200604 1 004
DAFTAR PENERIMA HONORARIUM TIM PENGADAAN / PEMERIKSA BARANG DAN JASA

Uang sebesar : Dua ratus sepuluh( #VALUE! )


Untuk pembayaran : Honorarium Tim Pengadaan Barang/Pemeriksa Barang dan Jasa
Kegiatan 'Kemitraan asuransi kesehatan masyarakat

No. Rekening : 1.02.1.02.0103.06.15.5.2.2.20.03


Tahun Anggaran : 2018

Dengan perincian sbb :

HR/frek Frek Jml PPH 21 Jml trm


No Nama Petugas Jabatan T.T.
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

Ketua Tim
1 drg.SITI JULAIKAH Pemeriksa Barang
210,000 1 210,000 31,500 178,500 1

Jumlah 210,000 210,000 31,500 178,500

Terbilang : Dua ratus sepuluh ribu rupiah


Blitar, 01 Desember 2017

Mengetahui dan menyetujui Bendahara pengeluaran JKN Sananwetan


PPTK UPTD. Puskesmas Kec. Sananwetan

DIAN KUSUMA WARDHANI, A.md.keb


NIP 19870109 201001 2 006 NUR WIDAYATI
NIP. 19800405 200901 2 001

Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen

Drg MOHAMAD AGUS SABTONI


NIP. 19740831 200604 1 004
DAFTAR PENERIMA HONORARIUM TIM PENGADAAN / PEMERIKSA BARANG DAN JASA

Uang sebesar : Dua ratus dua pul( #VALUE! )


Untuk pembayaran : Honorarium Tim Pengadaan Barang/Pemeriksa Barang dan Jasa
Kegiatan 'Kemitraan asuransi kesehatan masyarakat

No. Rekening : 1.02.1.02.0103.06.10.5.2.1.01.04


Tahun Anggaran : 2018

Dengan perincian sbb :

HR/frek Frek Jml PPH 21 Jml trm


No Nama Petugas Jabatan T.T.
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

Ketua Tim
1 Rudi Purnomo Pemeriksa Barang
75,000 1 75,000 - 75,000 1

SekretarisTim
2 Agus Wahyu Jadmiko Pemeriksa Barang
75,000 1 75,000 3,750 71,250 2

Anggota Tim
3 Suparmi Pemeriksa Barang
75,000 1 75,000 3,750 71,250 3

Jumlah 225,000 225,000 7,500 217,500

Terbilang : Dua ratus dua puluh lima ribu rupiah


Blitar, 01 Desember 2017

Mengetahui dan menyetujui Bendahara pengeluaran JKN Sananwetan


PPTK UPTD. Puskesmas Kec. Sananwetan

DIAN KUSUMA WARDHANI, A.md.keb


NIP 19870109 201001 2 006 NUR WIDAYATI
NIP. 19800405 200901 2 001

Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen

Drg MOHAMAD AGUS SABTONI


NIP. 19740831 200604 1 004
DAFTAR PENERIMA HONORARIUM TIM PENGADAAN / PEMERIKSA BARANG DAN JASA

Uang sebesar : Seratus ribu rupia( #VALUE! )


Untuk pembayaran : Honorarium Tim Pengadaan Barang/Pemeriksa Barang dan Jasa
Kegiatan 'Kemitraan asuransi kesehatan masyarakat

No. Rekening : 1.02.1.02.0103.06.15.5.2.1.01.02


Tahun Anggaran : 2018

Dengan perincian sbb :

HR/frek Frek Jml PPH 21 Jml trm


No Nama Petugas Jabatan T.T.
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

Ketua Tim
1 drg.SITI JULAIKAH Pemeriksa Barang
100,000 1 100,000 15,000 85,000 1

Jumlah 100,000 100,000 15,000 85,000

Terbilang : Seratus ribu rupiah


Blitar, 01 Desember 2017

Mengetahui dan menyetujui Bendahara pengeluaran JKN Sananwetan


PPTK UPTD. Puskesmas Kec. Sananwetan

DIAN KUSUMA WARDHANI, A.md.keb


NIP 19870109 201001 2 006 NUR WIDAYATI
NIP. 19800405 200901 2 001

Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen

Drg MOHAMAD AGUS SABTONI


NIP. 19740831 200604 1 004
DAFTAR PENERIMA HONORARIUM TIM PENGADAAN / PEMERIKSA BARANG DAN JASA

Uang sebesar : Enam ratus tujuh ( #VALUE! )


Untuk pembayaran : Honorarium Tim Pengadaan Barang/Pemeriksa Barang dan Jasa
Kegiatan 'Kemitraan asuransi kesehatan masyarakat

No. Rekening : 1.02.1.02.0103.06.10.5.2.1.01.04


Tahun Anggaran : 2018

Dengan perincian sbb :

HR/frek Frek Jml PPH 21 Jml trm


No Nama Petugas Jabatan T.T.
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

Ketua Tim
1 Rudi Purnomo Pemeriksa Barang
225,000 1 225,000 - 225,000 1

SekretarisTim
2 Agus Wahyu Jadmiko Pemeriksa Barang
225,000 1 225,000 11,250 213,750 2

Anggota Tim
3 Suparmi Pemeriksa Barang
225,000 1 225,000 11,250 213,750 3

Jumlah 675,000 675,000 22,500 652,500

Terbilang : Enam ratus tujuh puluh lima ribu rupiah


Blitar, 01 Desember 2017

Mengetahui dan menyetujui Bendahara pengeluaran JKN Sananwetan


PPTK UPTD. Puskesmas Kec. Sananwetan

DIAN KUSUMA WARDHANI, A.md.keb


NIP 19870109 201001 2 006 NUR WIDAYATI
NIP. 19800405 200901 2 001

Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen

Drg MOHAMAD AGUS SABTONI


NIP. 19740831 200604 1 004
DAFTAR PENERIMA HONORARIUM TIM PENGADAAN / PEMERIKSA BARANG DAN JASA

Uang sebesar : Tiga ratus sepuluh( #VALUE! )


Untuk pembayaran : Honorarium Tim Pengadaan Barang/Pemeriksa Barang dan Jasa
Kegiatan 'Kemitraan asuransi kesehatan masyarakat

No. Rekening : 1.02.1.02.0103.06.15.5.2.1.01.02


Tahun Anggaran : 2018

Dengan perincian sbb :

HR/frek Frek Jml PPH 21 Jml trm


No Nama Petugas Jabatan T.T.
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

Ketua Tim
1 drg.SITI JULAIKAH Pemeriksa Barang
310,000 1 310,000 46,500 263,500 1

Jumlah 310,000 310,000 46,500 263,500

Terbilang : Tiga ratus sepuluh ribu rupiah


Blitar, 01 Desember 2017

Mengetahui dan menyetujui Bendahara pengeluaran JKN Sananwetan


PPTK UPTD. Puskesmas Kec. Sananwetan

DIAN KUSUMA WARDHANI, A.md.keb


NIP 19870109 201001 2 006 NUR WIDAYATI
NIP. 19800405 200901 2 001

Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen

Drg MOHAMAD AGUS SABTONI


NIP. 19740831 200604 1 004
DAFTAR PENERIMA HONORARIUM TIM PENGADAAN / PEMERIKSA BARANG DAN JASA

Uang sebesar : Satu juta delapan ( #VALUE! )


Untuk pembayaran : Honorarium Tim Pengadaan Barang/Pemeriksa Barang dan Jasa
Kegiatan 'Kemitraan asuransi kesehatan masyarakat

No. Rekening : 1.02.1.02.0103.06.10.5.2.1.01.04


Tahun Anggaran : 2018

Dengan perincian sbb :

HR/frek Frek Jml PPH 21 Jml trm


No Nama Petugas Jabatan T.T.
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

Ketua Tim
1 Rudi Purnomo Pemeriksa Barang
336,000 1 336,000 - 336,000 1

SekretarisTim
2 Agus Wahyu Jadmiko Pemeriksa Barang
336,000 1 336,000 16,800 319,200 2

Anggota Tim
3 Suparmi Pemeriksa Barang
336,000 1 336,000 16,800 319,200 3

Jumlah 1,008,000 1,008,000 33,600 974,400

Terbilang : Satu juta delapan ribu rupiah


Blitar, 01 Desember 2017

Mengetahui dan menyetujui Bendahara pengeluaran JKN Sananwetan


PPTK UPTD. Puskesmas Kec. Sananwetan

DIAN KUSUMA WARDHANI, A.md.keb


NIP 19870109 201001 2 006 NUR WIDAYATI
NIP. 19800405 200901 2 001

Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen

Drg MOHAMAD AGUS SABTONI


NIP. 19740831 200604 1 004
DAFTAR PENERIMA HONORARIUM TIM PENGADAAN / PEMERIKSA BARANG DAN JASA

Uang sebesar : Empat ratus sepul( #VALUE! )


Untuk pembayaran : Honorarium Tim Pengadaan Barang/Pemeriksa Barang dan Jasa
Kegiatan 'Kemitraan asuransi kesehatan masyarakat

No. Rekening : 1.02.1.02.0103.06.15.5.2.1.01.02


Tahun Anggaran : 2018

Dengan perincian sbb :

HR/frek Frek Jml PPH 21 Jml trm


No Nama Petugas Jabatan T.T.
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

Ketua Tim
1 drg.SITI JULAIKAH Pemeriksa Barang
410,000 1 410,000 61,500 348,500 1

Jumlah 410,000 410,000 61,500 348,500

Terbilang : Empat ratus sepuluh ribu rupiah


Blitar, 01 Desember 2017

Mengetahui dan menyetujui Bendahara pengeluaran JKN Sananwetan


PPTK UPTD. Puskesmas Kec. Sananwetan

DIAN KUSUMA WARDHANI, A.md.keb


NIP 19870109 201001 2 006 NUR WIDAYATI
NIP. 19800405 200901 2 001

Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen

Drg MOHAMAD AGUS SABTONI


NIP. 19740831 200604 1 004
DAFTAR PENERIMA HONORARIUM TIM PENGADAAN / PEMERIKSA BARANG DAN JASA

Uang sebesar : Tujuh puluh lima r( #VALUE! )


Untuk pembayaran : Honorarium Tim Pengadaan Barang/Pemeriksa Barang dan Jasa
Kegiatan 'Kemitraan asuransi kesehatan masyarakat

No. Rekening : 1.02.1.02.0103.06.15.5.2.1.01.04


Tahun Anggaran : 2018

Dengan perincian sbb :

HR/frek Frek Jml PPH 21 Jml trm


No Nama Petugas Jabatan T.T.
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

Ketua Tim
1 Rudi Purnomo Pemeriksa Barang
75,000 1 75,000 - 75,000 1

Jumlah 75,000 75,000 - 75,000

Terbilang : Tujuh puluh lima ribu rupiah


Blitar, 01 Desember 2017

Mengetahui dan menyetujui Bendahara pengeluaran JKN Sananwetan


PPTK UPTD. Puskesmas Kec. Sananwetan

DIAN KUSUMA WARDHANI, A.md.keb


NIP 19870109 201001 2 006 NUR WIDAYATI
NIP. 19800405 200901 2 001

Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen

Drg MOHAMAD AGUS SABTONI


NIP. 19740831 200604 1 004
DAFTAR PENERIMA HONORARIUM TIM PENGADAAN / PEMERIKSA BARANG DAN JASA

Uang sebesar : Seratus ribu rupia( #VALUE! )


Untuk pembayaran : Honorarium Tim Pengadaan Barang/Pemeriksa Barang dan Jasa
Kegiatan 'Kemitraan asuransi kesehatan masyarakat

No. Rekening : 1.02.1.02.0103.06.15.5.2.1.01.02


Tahun Anggaran : 2018

Dengan perincian sbb :

HR/frek Frek Jml PPH 21 Jml trm


No Nama Petugas Jabatan T.T.
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

Ketua Tim
1 drg.SITI JULAIKAH Pemeriksa Barang
100,000 1 100,000 15,000 85,000 1

Jumlah 100,000 100,000 15,000 85,000

Terbilang : Seratus ribu rupiah


Blitar, 01 Desember 2017

Mengetahui dan menyetujui Bendahara pengeluaran JKN Sananwetan


PPTK UPTD. Puskesmas Kec. Sananwetan

DIAN KUSUMA WARDHANI, A.md.keb


NIP 19870109 201001 2 006 NUR WIDAYATI
NIP. 19800405 200901 2 001

Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen

Drg MOHAMAD AGUS SABTONI


NIP. 19740831 200604 1 004
DAFTAR PENERIMA HONORARIUM TIM PENGADAAN / PEMERIKSA BARANG DAN JASA

Uang sebesar : Sembilan ratus ri ( #VALUE! )


Untuk pembayaran : Honorarium Tim Pengadaan Barang/Pemeriksa Barang dan Jasa
Kegiatan 'Perbaikan Gizi Masyarakat

No. Rekening : 1.02.1.02.0103.06.10.5.2.1.01.04


Tahun Anggaran : 2018

Dengan perincian sbb :

HR/frek Frek Jml PPH 21 Jml trm


No Nama Petugas Jabatan T.T.
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

Ketua Tim
1 Rudi Purnomo Pemeriksa Barang
300,000 1 300,000 - 300,000 1

SekretarisTim
2 Agus Wahyu Jadmiko Pemeriksa Barang
300,000 1 300,000 15,000 285,000 2

Anggota Tim
3 Suparmi Pemeriksa Barang
300,000 1 300,000 15,000 285,000 3

Jumlah 900,000 900,000 30,000 870,000

Terbilang : Sembilan ratus ribu rupiah


Blitar, 01 Desember 2017

Mengetahui dan menyetujui Bendahara pengeluaran Pembantu


PPTK UPTD. Puskesmas Kec. Sananwetan

drg. WISMA YUNIAR


NIP. 19770604 201001 2 003 HANIK KRISTIANA
NIP. 19820424 201001 2 004

Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen

Drg MOHAMAD AGUS SABTONI


NIP. 19740831 200604 1 004
DAFTAR PENERIMA HONORARIUM TIM PENGADAAN / PEMERIKSA BARANG DAN JASA

Uang sebesar : Tiga ratus enam p( #VALUE! )


Untuk pembayaran : Honorarium Tim Pengadaan Barang/Pemeriksa Barang dan Jasa
Kegiatan ''Pemeliharaan dan pemulihan kesehatan

No. Rekening : 1.02.1.02.0103.06.10.5.2.1.01.02


Tahun Anggaran : 2018

Dengan perincian sbb :

HR/frek Frek Jml PPH 21 Jml trm


No Nama Petugas Jabatan T.T.
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

Ketua Tim
1 drg.SITI JULAIKAH Pemeriksa Barang
360,000 1 360,000 54,000 306,000 1

Jumlah 360,000 360,000 54,000 306,000

Terbilang : Tiga ratus enam puluh ribu rupiah


Blitar, 01 Desember 2017

Mengetahui dan menyetujui Bendahara pengeluaran Pembantu


PPTK UPTD. Puskesmas Kec. Sananwetan

drg. WISMA YUNIAR


NIP. 19770604 201001 2 003 HANIK KRISTIANA
NIP. 19820424 201001 2 004

Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen

Drg MOHAMAD AGUS SABTONI


NIP. 19740831 200604 1 004
DAFTAR PENERIMA HONORARIUM TIM PENGADAAN / PEMERIKSA BARANG DAN JASA

Uang sebesar : Dua ratus dua pul( #VALUE! )


Untuk pembayaran : Honorarium Tim Pengadaan Barang/Pemeriksa Barang dan Jasa
Kegiatan 'Bantuan Operasional Kesehatan ( BOK )

No. Rekening : 1.02.1.02.0103.05.04.5.2.1.01.04


Tahun Anggaran : 2018

Dengan perincian sbb :

HR/frek Frek Jml PPH 21 Jml trm


No Nama Petugas Jabatan T.T.
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

Ketua Tim
1 Rudi Purnomo Pemeriksa Barang
75,000 1 75,000 - 75,000 1

SekretarisTim
2 Agus Wahyu Jadmiko Pemeriksa Barang
75,000 1 75,000 3,750 71,250 2

Anggota Tim
3 Suparmi Pemeriksa Barang
75,000 1 75,000 3,750 71,250 3

Jumlah 225,000 225,000 7,500 217,500

Terbilang : Dua ratus dua puluh lima ribu rupiah


Blitar, 01 Desember 2017

Mengetahui dan menyetujui Bendahara pengeluaran Pembantu


PPTK UPTD. Puskesmas Kec. Sananwetan

drg. WISMA YUNIAR


NIP. 19770604 201001 2 003 HANIK KRISTIANA
NIP. 19820424 201001 2 004

Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen

Drg MOHAMAD AGUS SABTONI


NIP. 19740831 200604 1 004
DAFTAR PENERIMA HONORARIUM TIM PENGADAAN / PEMERIKSA BARANG DAN JASA

Uang sebesar : Dua ratus sepuluh( #VALUE! )


Untuk pembayaran : Honorarium Tim Pengadaan Barang/Pemeriksa Barang dan Jasa
Kegiatan 'Bantuan Operasional Kesehatan ( BOK )

No. Rekening : 1.02.1.02.0103.05.04.5.2.1.01.02


Tahun Anggaran : 2018

Dengan perincian sbb :

HR/frek Frek Jml PPH 21 Jml trm


No Nama Petugas Jabatan T.T.
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

Ketua Tim
1 drg.SITI JULAIKAH Pemeriksa Barang
210,000 1 210,000 31,500 178,500 1

Jumlah 210,000 210,000 31,500 178,500

Terbilang : Dua ratus sepuluh ribu rupiah


Blitar, 01 Desember 2017

Mengetahui dan menyetujui Bendahara pengeluaran Pembantu


PPTK UPTD. Puskesmas Kec. Sananwetan

SRIANI
NIP. 19660302 198603 2 009 HANIK KRISTIANA
NIP. 19820424 201001 2 004

Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen

Drg MOHAMAD AGUS SABTONI


NIP. 19740831 200604 1 004
DAFTAR PENERIMA HONORARIUM TIM PENGADAAN / PEMERIKSA BARANG DAN JASA

Uang sebesar : Dua ratus dua pul( #VALUE! )


Untuk pembayaran : Honorarium Tim Pengadaan Barang/Pemeriksa Barang dan Jasa
Kegiatan 'Bantuan Operasional Kesehatan ( BOK )

No. Rekening : 1.02.1.02.0103.05.04.5.2.1.01.04


Tahun Anggaran : 2018

Dengan perincian sbb :

HR/frek Frek Jml PPH 21 Jml trm


No Nama Petugas Jabatan T.T.
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

Ketua Tim
1 Rudi Purnomo Pemeriksa Barang
75,000 1 75,000 - 75,000 1

SekretarisTim
2 Agus Wahyu Jadmiko Pemeriksa Barang
75,000 1 75,000 3,750 71,250 2

Anggota Tim
3 Suparmi Pemeriksa Barang
75,000 1 75,000 3,750 71,250 3

Jumlah 225,000 225,000 7,500 217,500

Terbilang : Dua ratus dua puluh lima ribu rupiah


Blitar, 01 Desember 2017

Mengetahui dan menyetujui Bendahara pengeluaran Pembantu


PPTK UPTD. Puskesmas Kec. Sananwetan

drg. WISMA YUNIAR


NIP. 19770604 201001 2 003 HANIK KRISTIANA
NIP. 19820424 201001 2 004

Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen

Drg MOHAMAD AGUS SABTONI


NIP. 19740831 200604 1 004
DAFTAR PENERIMA HONORARIUM TIM PENGADAAN / PEMERIKSA BARANG DAN JASA

Uang sebesar : Dua ratus sepuluh( #VALUE! )


Untuk pembayaran : Honorarium Tim Pengadaan Barang/Pemeriksa Barang dan Jasa
Kegiatan 'Bantuan Operasional Kesehatan ( BOK )

No. Rekening : 1.02.1.02.0103.05.04.5.2.1.01.02


Tahun Anggaran : 2018

Dengan perincian sbb :

HR/frek Frek Jml PPH 21 Jml trm


No Nama Petugas Jabatan T.T.
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

Ketua Tim
1 drg.SITI JULAIKAH Pemeriksa Barang
210,000 1 210,000 31,500 178,500 1

Jumlah 210,000 210,000 31,500 178,500

Terbilang : Dua ratus sepuluh ribu rupiah


Blitar, 01 Desember 2017

Mengetahui dan menyetujui Bendahara pengeluaran Pembantu


PPTK UPTD. Puskesmas Kec. Sananwetan

SRIANI
NIP. 19660302 198603 2 009 HANIK KRISTIANA
NIP. 19820424 201001 2 004

Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen

Drg MOHAMAD AGUS SABTONI


NIP. 19740831 200604 1 004
DAFTAR PENERIMA HONORARIUM TIM PENGADAAN / PEMERIKSA BARANG DAN JASA

Uang sebesar : Dua ratus dua pul( #VALUE! )


Untuk pembayaran : Honorarium Tim Pengadaan Barang/Pemeriksa Barang dan Jasa
Kegiatan 'Peningkatan Pelayanan Kesehatan Keluarga

No. Rekening : 1.02.1.02.0103.05.02.5.2.3.34.12


Tahun Anggaran : 2018

Dengan perincian sbb :

HR/frek Frek Jml PPH 21 Jml trm


No Nama Petugas Jabatan T.T.
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

Ketua Tim
1 Rudi Purnomo Pemeriksa Barang
75,000 1 75,000 - 75,000 1

SekretarisTim
2 Agus Wahyu Jadmiko Pemeriksa Barang
75,000 1 75,000 3,750 71,250 2

Anggota Tim
3 Suparmi Pemeriksa Barang
75,000 1 75,000 3,750 71,250 3

Jumlah 225,000 225,000 7,500 217,500

Terbilang : Dua ratus dua puluh lima ribu rupiah


Blitar, 01 Desember 2017

Mengetahui dan menyetujui Bendahara pengeluaran Pembantu


PPTK UPTD. Puskesmas Kec. Sananwetan

drg. WISMA YUNIAR


NIP. 19770604 201001 2 003 HANIK KRISTIANA
NIP. 19820424 201001 2 004

Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen

Drg MOHAMAD AGUS SABTONI


NIP. 19740831 200604 1 004
DAFTAR PENERIMA HONORARIUM TIM PENGADAAN / PEMERIKSA BARANG DAN JASA

Uang sebesar : Seratus ribu rupia( #VALUE! )


Untuk pembayaran : Honorarium Tim Pengadaan Barang/Pemeriksa Barang dan Jasa
Kegiatan 'Peningkatan Pelayanan Kesehatan Keluarga

No. Rekening : 1.02.1.02.0103.05.02.5.2.3.34.12


Tahun Anggaran : 2018

Dengan perincian sbb :

HR/frek Frek Jml PPH 21 Jml trm


No Nama Petugas Jabatan T.T.
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

Ketua Tim
1 drg.SITI JULAIKAH Pemeriksa Barang
100,000 1 100,000 15,000 85,000 1

Jumlah 100,000 100,000 15,000 85,000

Terbilang : Seratus ribu rupiah


Blitar, 01 Desember 2017

Mengetahui dan menyetujui Bendahara pengeluaran Pembantu


PPTK UPTD. Puskesmas Kec. Sananwetan

drg. WISMA YUNIAR


NIP. 19770604 201001 2 003 HANIK KRISTIANA
NIP. 19820424 201001 2 004

Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen

Drg MOHAMAD AGUS SABTONI


NIP. 19740831 200604 1 004
DAFTAR PENERIMA HONORARIUM TIM PENGADAAN / PEMERIKSA BARANG DAN JASA

Uang sebesar : Sembilan ratus e ( #VALUE! )


Untuk pembayaran : Honorarium Tim Pengadaan Barang/Pemeriksa Barang dan Jasa
Kegiatan 'Perbaikan Gizi Masyarakat

No. Rekening : 1.02.1.02.0103.05.01.5.2.1.01.04


Tahun Anggaran : 2018

Dengan perincian sbb :

HR/frek Frek Jml PPH 21 Jml trm


No Nama Petugas Jabatan T.T.
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

Ketua Tim
1 Rudi Purnomo Pemeriksa Barang
320,000 1 320,000 - 320,000 1

SekretarisTim
2 Agus Wahyu Jadmiko Pemeriksa Barang
320,000 1 320,000 16,000 304,000 2

Anggota Tim
3 Suparmi Pemeriksa Barang
320,000 1 320,000 16,000 304,000 3

Jumlah 960,000 960,000 32,000 928,000

Terbilang : Sembilan ratus enam puluh rupiah


Blitar, 01 Desember 2017

Mengetahui dan menyetujui Bendahara pengeluaran Pembantu


PPTK UPTD. Puskesmas Kec. Sananwetan

drg. WISMA YUNIAR


NIP. 19770604 201001 2 003 HANIK KRISTIANA
NIP. 19820424 201001 2 004

Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen

Drg MOHAMAD AGUS SABTONI


NIP. 19740831 200604 1 004
DAFTAR PENERIMA HONORARIUM TIM PENGADAAN / PEMERIKSA BARANG DAN JASA

Uang sebesar : Tiga ratus enam p( #VALUE! )


Untuk pembayaran : Honorarium Tim Pengadaan Barang/Pemeriksa Barang dan Jasa
Kegiatan 'Perbaikan Gizi Masyarakat

No. Rekening : 1.02.1.02.0103.05.01.5.2.1.01.02


Tahun Anggaran : 2018

Dengan perincian sbb :

HR/frek Frek Jml PPH 21 Jml trm


No Nama Petugas Jabatan T.T.
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

Ketua Tim
1 drg.SITI JULAIKAH Pemeriksa Barang
360,000 1 360,000 54,000 306,000 1

Jumlah 360,000 360,000 54,000 306,000

Terbilang : Tiga ratus enam puluh ribu rupiah


Blitar, 01 Desember 2017

Mengetahui dan menyetujui Bendahara pengeluaran Pembantu


PPTK UPTD. Puskesmas Kec. Sananwetan

drg. WISMA YUNIAR


NIP. 19770604 201001 2 003 HANIK KRISTIANA
NIP. 19820424 201001 2 004

Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen

Drg MOHAMAD AGUS SABTONI


NIP. 19740831 200604 1 004
DAFTAR PENERIMA HONORARIUM TIM PENGADAAN / PEMERIKSA BARANG DAN JASA

Uang sebesar : Dua ratus dua pul( #VALUE! )


Untuk pembayaran : Honorarium Tim Pengadaan Barang/Pemeriksa Barang dan Jasa
Kegiatan 'Perbaikan Gizi Masyarakat

No. Rekening : 1.02.1.02.0103.05.01.5.2.1.01.04


Tahun Anggaran : 2018

Dengan perincian sbb :

HR/frek Frek Jml PPH 21 Jml trm


No Nama Petugas Jabatan T.T.
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

Ketua Tim
1 Rudi Purnomo Pemeriksa Barang
75,000 1 75,000 - 75,000 1

SekretarisTim
2 Agus Wahyu Jadmiko Pemeriksa Barang
75,000 1 75,000 3,750 71,250 2

Anggota Tim
3 Suparmi Pemeriksa Barang
75,000 1 75,000 3,750 71,250 3

Jumlah 225,000 225,000 7,500 217,500

Terbilang : Dua ratus dua puluh lima ribu rupiah


Blitar, 01 Desember 2017

Mengetahui dan menyetujui Bendahara pengeluaran Pembantu


PPTK UPTD. Puskesmas Kec. Sananwetan

drg. WISMA YUNIAR


NIP. 19770604 201001 2 003 HANIK KRISTIANA
NIP. 19820424 201001 2 004

Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen

Drg MOHAMAD AGUS SABTONI


NIP. 19740831 200604 1 004
DAFTAR PENERIMA HONORARIUM TIM PENGADAAN / PEMERIKSA BARANG DAN JASA

Uang sebesar : Seratus ribu rupia( #VALUE! )


Untuk pembayaran : Honorarium Tim Pengadaan Barang/Pemeriksa Barang dan Jasa
Kegiatan 'Perbaikan Gizi Masyarakat

No. Rekening : 1.02.1.02.0103.05.01.5.2.1.01.02


Tahun Anggaran : 2018

Dengan perincian sbb :

HR/frek Frek Jml PPH 21 Jml trm


No Nama Petugas Jabatan T.T.
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

Ketua Tim
1 drg.SITI JULAIKAH Pemeriksa Barang
100,000 1 100,000 15,000 85,000 1

Jumlah 100,000 100,000 15,000 85,000

Terbilang : Seratus ribu rupiah


Blitar, 01 Desember 2017

Mengetahui dan menyetujui Bendahara pengeluaran Pembantu


PPTK UPTD. Puskesmas Kec. Sananwetan

drg. WISMA YUNIAR


NIP. 19770604 201001 2 003 HANIK KRISTIANA
NIP. 19820424 201001 2 004

Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen

Drg MOHAMAD AGUS SABTONI


NIP. 19740831 200604 1 004
DAFTAR PENERIMA HONORARIUM TIM PENGADAAN / PEMERIKSA BARANG DAN JASA

Uang sebesar : Tujuh puluh lima r( #VALUE! )


Untuk pembayaran : Honorarium Tim Pengadaan Barang/Pemeriksa Barang dan Jasa
Kegiatan 'Fasilitasi Keperansertaan Pada Event Daerah Dan Hari Besar Nasional

No. Rekening : 1.02.1.02.0103.02.04.5.2.1.01.04


Tahun Anggaran : 2018

Dengan perincian sbb :

HR/frek Frek Jml PPH 21 Jml trm


No Nama Petugas Jabatan T.T.
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

Ketua Tim
1 Rudi Purnomo Pemeriksa Barang
75,000 1 75,000 - 75,000 1

Jumlah 75,000 75,000 - 75,000

Terbilang : Tujuh puluh lima ribu rupiah


Blitar, 01 Desember 2017

Mengetahui dan menyetujui Bendahara pengeluaran Pembantu


PPTK UPTD. Puskesmas Kec. Sananwetan

SRIANI
NIP. 19660302 198603 2 009 HANIK KRISTIANA
NIP. 19820424 201001 2 004

Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen

Drg MOHAMAD AGUS SABTONI


NIP. 19740831 200604 1 004
DAFTAR PENERIMA HONORARIUM TIM PENGADAAN / PEMERIKSA BARANG DAN JASA

Uang sebesar : Seratus ribu rupia( #VALUE! )


Untuk pembayaran : Honorarium Tim Pengadaan Barang/Pemeriksa Barang dan Jasa
Kegiatan 'Fasilitasi Keperansertaan Pada Event Daerah Dan Hari Besar Nasional

No. Rekening : 1.02.1.02.0103.02.04.5.2.1.01.02


Tahun Anggaran : 2018

Dengan perincian sbb :

HR/frek Frek Jml PPH 21 Jml trm


No Nama Petugas Jabatan T.T.
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

Ketua Tim
1 drg.SITI JULAIKAH Pemeriksa Barang
100,000 1 100,000 15,000 85,000 1

Jumlah 100,000 100,000 15,000 85,000

Terbilang : Seratus ribu rupiah


Blitar, 01 Desember 2017

Mengetahui dan menyetujui Bendahara pengeluaran Pembantu


PPTK UPTD. Puskesmas Kec. Sananwetan

SRIANI
NIP. 19660302 198603 2 009 HANIK KRISTIANA
NIP. 19820424 201001 2 004

Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen

Drg MOHAMAD AGUS SABTONI


NIP. 19740831 200604 1 004
DAFTAR PENERIMA HONORARIUM TIM PENGADAAN / PEMERIKSA BARANG DAN JASA

Uang sebesar : Tujuh puluh lima r( #VALUE! )


Untuk pembayaran : Honorarium Tim Pengadaan Barang/Pemeriksa Barang dan Jasa
Kegiatan 'Fasilitasi Keperansertaan Pada Event Daerah Dan Hari Besar Nasional

No. Rekening : 1.02.1.02.0103.02.04.5.2.1.01.04


Tahun Anggaran : 2018

Dengan perincian sbb :

HR/frek Frek Jml PPH 21 Jml trm


No Nama Petugas Jabatan T.T.
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

Ketua Tim
1 Rudi Purnomo Pemeriksa Barang
75,000 1 75,000 - 75,000 1

Jumlah 75,000 75,000 - 75,000

Terbilang : Tujuh puluh lima ribu rupiah


Blitar, 01 Desember 2017

Mengetahui dan menyetujui Bendahara pengeluaran Pembantu


PPTK UPTD. Puskesmas Kec. Sananwetan

SRIANI
NIP. 19660302 198603 2 009 HANIK KRISTIANA
NIP. 19820424 201001 2 004

Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen

Drg MOHAMAD AGUS SABTONI


NIP. 19740831 200604 1 004
DAFTAR PENERIMA HONORARIUM TIM PENGADAAN / PEMERIKSA BARANG DAN JASA

Uang sebesar : Seratus ribu rupia( #VALUE! )


Untuk pembayaran : Honorarium Tim Pengadaan Barang/Pemeriksa Barang dan Jasa
Kegiatan 'Fasilitasi Keperansertaan Pada Event Daerah Dan Hari Besar Nasional

No. Rekening : 1.02.1.02.0103.02.04.5.2.1.01.02


Tahun Anggaran : 2018

Dengan perincian sbb :

HR/frek Frek Jml PPH 21 Jml trm


No Nama Petugas Jabatan T.T.
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

Ketua Tim
1 drg.SITI JULAIKAH Pemeriksa Barang
100,000 1 100,000 15,000 85,000 1

Jumlah 100,000 100,000 15,000 85,000

Terbilang : Seratus ribu rupiah


Blitar, 01 Desember 2017

Mengetahui dan menyetujui Bendahara pengeluaran Pembantu


PPTK UPTD. Puskesmas Kec. Sananwetan

SRIANI
NIP. 19660302 198603 2 009 HANIK KRISTIANA
NIP. 19820424 201001 2 004

Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen

Drg MOHAMAD AGUS SABTONI


NIP. 19740831 200604 1 004
DAFTAR PENERIMA HONORARIUM TIM PENGADAAN / PEMERIKSA BARANG DAN JASA

Uang sebesar : Rp1,008,000.00 ( #VALUE! )


Untuk pembayaran : Honorarium Tim Pengadaan Barang/Pemeriksa Barang dan Jasa
Kegiatan 'Fasilitasi Keperansertaan Pada Event Daerah Dan Hari Besar Nasional

No. Rekening : 1.02.1.02.0103.02.04.5.2.1.01.02


Tahun Anggaran : 2018

Dengan perincian sbb :

HR/frek Frek Jml PPH 21 Jml trm


No Nama Petugas Jabatan T.T.
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

HERU WIDODO HAJI Ketua Tim


1 PURNOMO Pemeriksa Barang
336,000 1 336,000 - 336,000 1

SekretarisTim
2 SUHARTATI Pemeriksa Barang
336,000 1 336,000 16,800 319,200 2

Anggota Tim
3 SUPARMI Pemeriksa Barang
336,000 1 336,000 16,800 319,200 3

Jumlah 1,008,000 1,008,000 33,600 974,400

Terbilang : Rp1,008,000.00
Blitar, 01 Desember 2017

Mengetahui dan menyetujui Bendahara pengeluaran Pembantu


PPTK UPTD. Puskesmas Kec. Sananwetan

dr. NUNIK CHUSNIATI S


NIP. 19761220 201001 2 004 NURWIDAYATI
NIP. 19800405 200901 2 001

Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen

Drg MOHAMAD AGUS SABTONI


NIP. 19740831 200604 1 004
DAFTAR PENERIMA HONORARIUM TIM PENGADAAN / PEMERIKSA BARANG DAN JASA

Uang sebesar : Rp100,000.00 ( #VALUE! )


Untuk pembayaran : Honorarium Tim Pengadaan Barang/Pemeriksa Barang dan Jasa
Kegiatan Penanggulangan kurang energi Protein (KEP), anemia gizi besi, ganguan
akibat kurang yodium (GAKY), kurang vitamin A, dan kekurangan gizi mikro lainya.

No. Rekening : 1.02.1.02.0103.19.02.5.2.1.01.02


Tahun Anggaran : 2017

Dengan perincian sbb :

HR/frek Frek Jml PPH 21 Jml trm


No Nama Petugas Jabatan T.T.
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

Pejabat
1 drg.SITI JULAIKAH Pengadaan
100,000 1 100,000 5,000 95,000 1

Jumlah 100,000 5,000 95,000

Terbilang : Rp100,000.00
Blitar, 01 Desember 2017

Mengetahui dan menyetujui Bendahara pengeluaran Pembantu


PPTK UPTD. Puskesmas Kec. Sananwetan

dr. DIANINGRUM ANGGRAENI


NIP. 19820415 201001 2 007 HANIK KRISTIANA
NIP. 19820424 201001 2 004

Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen

Drg MOHAMAD AGUS SABTONI


NIP. 19740831 200604 1 004
DAFTAR PENERIMA HONORARIUM TIM PENGADAAN / PEMERIKSA BARANG DAN JASA

Uang sebesar : Rp225,000.00 ( #VALUE! )


Untuk pembayaran : Honorarium Tim Pengadaan Barang/Pemeriksa Barang dan Jasa
Kegiatan Penanggulangan kurang energi Protein (KEP), anemia gizi besi, ganguan
akibat kurang yodium (GAKY), kurang vitamin A, dan kekurangan gizi mikro lainya.

No. Rekening : 1.02.1.02.0103.19.02.5.2.1.01.04


Tahun Anggaran : 2017

Dengan perincian sbb :

HR/frek Frek Jml PPH 21 Jml trm


No Nama Petugas Jabatan T.T.
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

HERU WIDODO HAJI Ketua Tim


1 PURNOMO Pemeriksa Barang
75,000 1 75,000 - 75,000 1

SekretarisTim
2 SUHARTATI Pemeriksa Barang
75,000 1 75,000 3,750 71,250 2

Anggota Tim
3 SUPARMI Pemeriksa Barang
75,000 1 75,000 3,750 71,250 3

Jumlah 225,000 7,500 217,500

Terbilang : Rp225,000.00
Blitar, 01 Desember 2017

Mengetahui dan menyetujui Bendahara pengeluaran Pembantu


PPTK UPTD. Puskesmas Kec. Sananwetan

dr. DIANINGRUM ANGGRAENI


NIP. 19820415 201001 2 007 HANIK KRISTIANA
NIP. 19820424 201001 2 004

Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen

Drg MOHAMAD AGUS SABTONI


NIP. 19740831 200604 1 004
DAFTAR PENERIMA HONORARIUM TIM PENGADAAN / PEMERIKSA BARANG DAN JASA

Uang sebesar : Rp100,000.00 ( #VALUE! )


Untuk pembayaran : Honorarium Tim Pengadaan Barang/Pemeriksa Barang dan Jasa
Kegiatan Penyediaan Biaya Operasional Dan Pemeliharaan

No. Rekening : 1.02.1.02.0103.16.13.5.2.1.01.02


Tahun Anggaran : 2017

Dengan perincian sbb :

HR/frek Frek Jml PPH 21 Jml trm


No Nama Petugas Jabatan T.T.
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

Pejabat
1 drg.SITI JULAIKAH Pengadaan
100,000 1 100,000 5,000 95,000 1

Jumlah 100,000 5,000 95,000

Terbilang : Rp100,000.00
Blitar, 01 Desember 2017

Mengetahui dan menyetujui Bendahara pengeluaran Pembantu


PPTK UPTD. Puskesmas Kec. Sananwetan

dr. DIANINGRUM ANGGRAENI


NIP. 19820415 201001 2 007 HANIK KRISTIANA
NIP. 19820424 201001 2 004

Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen

Drg MOHAMAD AGUS SABTONI


NIP. 19740831 200604 1 004
DAFTAR PENERIMA HONORARIUM TIM PENGADAAN / PEMERIKSA BARANG DAN JASA

Uang sebesar : Rp225,000.00 ( #VALUE! )


Untuk pembayaran : Honorarium Tim Pengadaan Barang/Pemeriksa Barang dan Jasa
Kegiatan Penyediaan Biaya Operasional Dan Pemeliharaan

No. Rekening : 1.02.1.02.0103.16.13.5.2.1.01.04


Tahun Anggaran : 2017

Dengan perincian sbb :

HR/frek Frek Jml PPH 21 Jml trm


No Nama Petugas Jabatan T.T.
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

HERU WIDODO HAJI Ketua Tim


1 PURNOMO Pemeriksa Barang
75,000 1 75,000 - 75,000 1

SekretarisTim
2 SUHARTATI Pemeriksa Barang
75,000 1 75,000 3,750 71,250 2

Anggota Tim
3 SUPARMI Pemeriksa Barang
75,000 1 75,000 3,750 71,250 3

Jumlah 225,000 7,500 217,500

Terbilang : Rp225,000.00
Blitar, 01 Desember 2017

Mengetahui dan menyetujui Bendahara pengeluaran Pembantu


PPTK UPTD. Puskesmas Kec. Sananwetan

dr. DIANINGRUM ANGGRAENI


NIP. 19820415 201001 2 007 HANIK KRISTIANA
NIP. 19820424 201001 2 004

Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen

Drg MOHAMAD AGUS SABTONI


NIP. 19740831 200604 1 004
DAFTAR PENERIMA HONORARIUM TIM PENGADAAN / PEMERIKSA BARANG DAN JASA

Uang sebesar : Rp100,000.00 ( #VALUE! )


Untuk pembayaran : Honorarium Tim Pengadaan Barang/Pemeriksa Barang dan Jasa
Kegiatan Pengadaan Sarana Dan Prasarana Puskesmas

No. Rekening : 1.02.1.02.0103.23.07.5.2.3.49.30


Tahun Anggaran : 2017

Dengan perincian sbb :

HR/frek Frek Jml PPH 21 Jml trm


No Nama Petugas Jabatan T.T.
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

Pejabat
1 drg.SITI JULAIKAH Pengadaan
100,000 1 100,000 5,000 95,000 1

Jumlah 100,000 5,000 95,000

Terbilang : Rp100,000.00
Blitar, 01 Desember 2017

Mengetahui dan menyetujui Bendahara pengeluaran Pembantu


PPTK UPTD. Puskesmas Kec. Sananwetan

dr. DIANINGRUM ANGGRAENI


NIP. 19820415 201001 2 007 HANIK KRISTIANA
NIP. 19820424 201001 2 004

Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen

Drg MOHAMAD AGUS SABTONI


NIP. 19740831 200604 1 004
DAFTAR PENERIMA HONORARIUM TIM PENGADAAN / PEMERIKSA BARANG DAN JASA

Uang sebesar : Rp225,000.00 ( #VALUE! )


Untuk pembayaran : Honorarium Tim Pengadaan Barang/Pemeriksa Barang dan Jasa
Kegiatan Pengadaan Sarana Dan Prasarana Puskesmas

No. Rekening : 1.02.1.02.0103.23.07.5.2.3.49.30


Tahun Anggaran : 2017

Dengan perincian sbb :

HR/frek Frek Jml PPH 21 Jml trm


No Nama Petugas Jabatan T.T.
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

HERU WIDODO HAJI Ketua Tim


1 PURNOMO Pemeriksa Barang
75,000 1 75,000 - 75,000 1

SekretarisTim
2 SUHARTATI Pemeriksa Barang
75,000 1 75,000 3,750 71,250 2

Anggota Tim
3 SUPARMI Pemeriksa Barang
75,000 1 75,000 3,750 71,250 3

Jumlah 225,000 7,500 217,500

Terbilang : Rp225,000.00
Blitar, 01 Desember 2017

Mengetahui dan menyetujui Bendahara pengeluaran Pembantu


PPTK UPTD. Puskesmas Kec. Sananwetan

dr. DIANINGRUM ANGGRAENI


NIP. 19820415 201001 2 007 HANIK KRISTIANA
NIP. 19820424 201001 2 004

Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen

Drg MOHAMAD AGUS SABTONI


NIP. 19740831 200604 1 004
DAFTAR PENERIMA HONORARIUM TIM PENGADAAN / PEMERIKSA BARANG DAN JASA

Uang sebesar : Rp225,000.00 ( #VALUE! )


Untuk pembayaran : Honorarium Tim Pengadaan Barang/Pemeriksa Barang dan Jasa
Kegiatan Pelayanan Pencegahan Dan Penanggulangan Penyakit Menular

No. Rekening : 1.02.1.02.0103.21.05.5.2.1.01.04


Tahun Anggaran : 2017

Dengan perincian sbb :

HR/frek Frek Jml PPH 21 Jml trm


No Nama Petugas Jabatan T.T.
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

HERU WIDODO HAJI Ketua Tim


1 PURNOMO Pemeriksa Barang
75,000 1 75,000 - 75,000 1

SekretarisTim
2 SUHARTATI Pemeriksa Barang
75,000 1 75,000 3,750 71,250 2

Anggota Tim
3 SUPARMI Pemeriksa Barang
75,000 1 75,000 3,750 71,250 3

Jumlah 225,000 7,500 217,500

Terbilang : Rp225,000.00
Blitar, 01 Desember 2017

Mengetahui dan menyetujui Bendahara pengeluaran Pembantu


PPTK UPTD. Puskesmas Kec. Sananwetan

dr. DIANINGRUM ANGGRAENI


NIP. 19820415 201001 2 007 HANIK KRISTIANA
NIP. 19820424 201001 2 004

Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen

Drg MOHAMAD AGUS SABTONI


NIP. 19740831 200604 1 004
DAFTAR PENERIMA HONORARIUM TIM PENGADAAN / PEMERIKSA BARANG DAN JASA

Uang sebesar : Rp100,000.00 ( #VALUE! )


Untuk pembayaran : Honorarium Tim Pengadaan Barang/Pemeriksa Barang dan Jasa
Kegiatan Pelayanan Pencegahan Dan Penanggulangan Penyakit Menular

No. Rekening : 1.02.1.02.0103.21.05.5.2.1.01.02


Tahun Anggaran : 2017

Dengan perincian sbb :

HR/frek Frek Jml PPH 21 Jml trm


No Nama Petugas Jabatan T.T.
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

Pejabat
1 drg.SITI JULAIKAH Pengadaan
100,000 1 100,000 5,000 95,000 1

Jumlah 100,000 5,000 95,000

Terbilang : Rp100,000.00
Blitar, 01 Desember 2017

Mengetahui dan menyetujui Bendahara pengeluaran Pembantu


PPTK UPTD. Puskesmas Kec. Sananwetan

dr. DIANINGRUM ANGGRAENI


NIP. 19820415 201001 2 007 HANIK KRISTIANA
NIP. 19820424 201001 2 004

Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen

Drg MOHAMAD AGUS SABTONI


NIP. 19740831 200604 1 004
DAFTAR PENERIMA HONORARIUM TIM PENGADAAN / PEMERIKSA BARANG DAN JASA

Uang sebesar : Rp225,000.00 ( #VALUE! )


Untuk pembayaran : Honorarium Tim Pengadaan Barang/Pemeriksa Barang dan Jasa
Kegiatan Pengadaan Alat Fogging Dan Bahan-Bahan Fogging

No. Rekening : 1.02.1.02.0103.21.02.5.2.1.01.04


Tahun Anggaran : 2017

Dengan perincian sbb :

HR/frek Frek Jml PPH 21 Jml trm


No Nama Petugas Jabatan T.T.
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

HERU WIDODO HAJI Ketua Tim


1 PURNOMO Pemeriksa Barang
75,000 1 75,000 - 75,000 1

SekretarisTim
2 SUHARTATI Pemeriksa Barang
75,000 1 75,000 3,750 71,250 2

Anggota Tim
3 SUPARMI Pemeriksa Barang
75,000 1 75,000 3,750 71,250 3

Jumlah 225,000 7,500 217,500

Terbilang : Rp225,000.00
Blitar, 01 Desember 2017

Mengetahui dan menyetujui Bendahara pengeluaran Pembantu


PPTK UPTD. Puskesmas Kec. Sananwetan

dr. DIANINGRUM ANGGRAENI


NIP. 19820415 201001 2 007 HANIK KRISTIANA
NIP. 19820424 201001 2 004

Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen

Drg MOHAMAD AGUS SABTONI


NIP. 19740831 200604 1 004
DAFTAR PENERIMA HONORARIUM TIM PENGADAAN / PEMERIKSA BARANG DAN JASA

Uang sebesar : Rp100,000.00 ( #VALUE! )


Untuk pembayaran : Honorarium Tim Pengadaan Barang/Pemeriksa Barang dan Jasa
Kegiatan Pengadaan Alat Fogging Dan Bahan-Bahan Fogging

No. Rekening : 1.02.1.02.0103.21.02.5.2.1.01.02


Tahun Anggaran : 2017

Dengan perincian sbb :

HR/frek Frek Jml PPH 21 Jml trm


No Nama Petugas Jabatan T.T.
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

Pejabat
1 drg.SITI JULAIKAH Pengadaan
100,000 1 100,000 5,000 95,000 1

Jumlah 100,000 5,000 95,000

Terbilang : Rp100,000.00
Blitar, 01 Desember 2017

Mengetahui dan menyetujui Bendahara pengeluaran Pembantu


PPTK UPTD. Puskesmas Kec. Sananwetan

dr. DIANINGRUM ANGGRAENI


NIP. 19820415 201001 2 007 HANIK KRISTIANA
NIP. 19820424 201001 2 004

Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen

Drg MOHAMAD AGUS SABTONI


NIP. 19740831 200604 1 004
DAFTAR PENERIMA HONORARIUM TIM PENGADAAN / PEMERIKSA BARANG DAN JASA

Uang sebesar : Rp105,000.00 ( #VALUE! )


Untuk pembayaran : Honorarium Tim Pengadaan Barang/Pemeriksa Barang dan Jasa
Kegiatan Penyemprotan / Fogging Nyamuk

No. Rekening : 1.02.1.02.0103.21.01.5.2.1.01.04


Tahun Anggaran : 2017

Dengan perincian sbb :

HR/frek Frek Jml PPH 21 Jml trm


No Nama Petugas Jabatan T.T.
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

HERU WIDODO HAJI Ketua Tim


1 PURNOMO Pemeriksa Barang
35,000 1 35,000 - 35,000 1

SekretarisTim
2 SUHARTATI Pemeriksa Barang
35,000 1 35,000 1,750 33,250 2

Anggota Tim
3 SUPARMI Pemeriksa Barang
35,000 1 35,000 1,750 33,250 3

Jumlah 105,000 3,500 101,500

Terbilang : Rp105,000.00
Blitar, 01 Desember 2017

Mengetahui dan menyetujui Bendahara pengeluaran Pembantu


PPTK UPTD. Puskesmas Kec. Sananwetan

dr. DIANINGRUM ANGGRAENI


NIP. 19820415 201001 2 007 HANIK KRISTIANA
NIP. 19820424 201001 2 004

Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen

Drg MOHAMAD AGUS SABTONI


NIP. 19740831 200604 1 004
DAFTAR PENERIMA HONORARIUM TIM PENGADAAN / PEMERIKSA BARANG DAN JASA

Uang sebesar : Rp50,000.00 ( #VALUE! )


Untuk pembayaran : Honorarium Tim Pengadaan Barang/Pemeriksa Barang dan Jasa
Kegiatan Penyemprotan / Fogging Nyamuk

No. Rekening : 1.02.1.02.0103.21.01.5.2.1.01.02


Tahun Anggaran : 2017

Dengan perincian sbb :

HR/frek Frek Jml PPH 21 Jml trm


No Nama Petugas Jabatan T.T.
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

Pejabat
1 drg.SITI JULAIKAH Pengadaan
50,000 1 50,000 2,500 47,500 1

Jumlah 50,000 2,500 47,500

Terbilang : Rp50,000.00
Blitar, 01 Desember 2017

Mengetahui dan menyetujui Bendahara pengeluaran Pembantu


PPTK UPTD. Puskesmas Kec. Sananwetan

dr. DIANINGRUM ANGGRAENI


NIP. 19820415 201001 2 007 HANIK KRISTIANA
NIP. 19820424 201001 2 004

Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen

Drg MOHAMAD AGUS SABTONI


NIP. 19740831 200604 1 004
DAFTAR PENERIMA HONORARIUM TIM PENGADAAN / PEMERIKSA BARANG DAN JASA

Uang sebesar : Rp675,000.00 ( #VALUE! )


Untuk pembayaran : Honorarium Tim Pengadaan Barang/Pemeriksa Barang dan Jasa
Kegiatan Pemeliharaan Rutin/Berkala Gedung Kantor

No. Rekening : 1.02.1.02.0103.02.22.5.2.1.01.04


Tahun Anggaran : 2017

Dengan perincian sbb :

HR/frek Frek Jml PPH 21 Jml trm


No Nama Petugas Jabatan T.T.
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

HERU WIDODO HAJI Ketua Tim


1 PURNOMO Pemeriksa Barang
225,000 1 225,000 - 225,000 1

SekretarisTim
2 SUHARTATI Pemeriksa Barang
225,000 1 225,000 11,250 213,750 2

Anggota Tim
3 SUPARMI Pemeriksa Barang
225,000 1 225,000 11,250 213,750 3

Jumlah 675,000 22,500 652,500

Terbilang : Rp675,000.00
Blitar, 01 Desember 2017

Mengetahui dan menyetujui Bendahara pengeluaran Pembantu


PPTK UPTD. Puskesmas Kec. Sananwetan

dr.TRIANA SULISTYANINGSIH
NIP. 19810416 200903 2 008 HANIK KRISTIANA
NIP. 19820424 201001 2 004

Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen

Drg MOHAMAD AGUS SABTONI


NIP. 19740831 200604 1 004
DAFTAR PENERIMA HONORARIUM TIM PENGADAAN / PEMERIKSA BARANG DAN JASA

Uang sebesar : Rp310,000.00 ( #VALUE! )


Untuk pembayaran : Honorarium Tim Pengadaan Barang/Pemeriksa Barang dan Jasa
Kegiatan Pemeliharaan Rutin/Berkala Gedung Kantor

No. Rekening : 1.02.1.02.0103.02.22.5.2.1.01.02


Tahun Anggaran : 2017

Dengan perincian sbb :

HR/frek Frek Jml PPH 21 Jml trm


No Nama Petugas Jabatan T.T.
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

Pejabat
1 drg.SITI JULAIKAH Pengadaan
310,000 1 310,000 15,500 294,500 1

Jumlah 310,000 15,500 294,500

Terbilang : Rp310,000.00
Blitar, 01 Desember 2017

Mengetahui dan menyetujui Bendahara pengeluaran Pembantu


PPTK UPTD. Puskesmas Kec. Sananwetan

dr.TRIANA SULISTYANINGSIH
NIP. 19810416 200903 2 008 HANIK KRISTIANA
NIP. 19820424 201001 2 004

Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen

Drg MOHAMAD AGUS SABTONI


NIP. 19740831 200604 1 004
DAFTAR PENERIMA HONORARIUM TIM PENGADAAN / PEMERIKSA BARANG DAN JASA

Uang sebesar : Rp40,000.00 ( #VALUE! )


Untuk pembayaran : Honorarium Tim Pengadaan Barang/Pemeriksa Barang dan Jasa
Kegiatan Pengadaan Peralatan Gedung Kantor

No. Rekening : 1.02.1.02.0103.02.09.5.2.1.01.04


Tahun Anggaran : 2017

Dengan perincian sbb :

HR/frek Frek Jml PPH 21 Jml trm


No Nama Petugas Jabatan T.T.
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

HERU WIDODO HAJI Ketua Tim


1 PURNOMO Pemeriksa Barang
40,000 1 40,000 - 40,000 1

Jumlah 40,000 40,000 - 40,000

Terbilang : Rp40,000.00
Blitar, 01 Desember 2017

Mengetahui dan menyetujui Bendahara pengeluaran Pembantu


PPTK UPTD. Puskesmas Kec. Sananwetan

dr.TRIANA SULISTYANINGSIH
NIP. 19810416 200903 2 008 HANIK KRISTIANA
NIP. 19820424 201001 2 004

Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen

Drg MOHAMAD AGUS SABTONI


NIP. 19740831 200604 1 004
DAFTAR PENERIMA HONORARIUM TIM PENGADAAN / PEMERIKSA BARANG DAN JASA

Uang sebesar : Rp50,000.00 ( #VALUE! )


Untuk pembayaran : Honorarium Tim Pengadaan Barang/Pemeriksa Barang dan Jasa
Kegiatan Pengadaan Peralatan Gedung Kantor

No. Rekening : 1.02.1.02.0103.02.09.5.2.1.01.02


Tahun Anggaran : 2017

Dengan perincian sbb :

HR/frek Frek Jml PPH 21 Jml trm


No Nama Petugas Jabatan T.T.
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

Pejabat
1 drg.SITI JULAIKAH Pengadaan
50,000 1 50,000 2,500 47,500 1

Jumlah 50,000 2,500 47,500

Terbilang : Rp50,000.00
Blitar, 01 Desember 2017

Mengetahui dan menyetujui Bendahara pengeluaran Pembantu


PPTK UPTD. Puskesmas Kec. Sananwetan

dr.TRIANA SULISTYANINGSIH
NIP. 19810416 200903 2 008 HANIK KRISTIANA
NIP. 19820424 201001 2 004

Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen

Drg MOHAMAD AGUS SABTONI


NIP. 19740831 200604 1 004
DAFTAR PENERIMA HONORARIUM TIM PENGADAAN / PEMERIKSA BARANG DAN JASA

Uang sebesar : Rp75,000.00 ( #VALUE! )


Untuk pembayaran : Honorarium Tim Pengadaan Barang/Pemeriksa Barang dan Jasa
Kegiatan Kemitraan Asuransi Kesehatan Masyarakat

No. Rekening : 1.02.1.02.0103.26.01.5.2.3.28.21


Tahun Anggaran : 2017

Dengan perincian sbb :

HR/frek Frek Jml PPH 21 Jml trm


No Nama Petugas Jabatan T.T.
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

HERU WIDODO HAJI Ketua Tim


1 PURNOMO Pemeriksa Barang
75,000 1 75,000 - 75,000 1

Jumlah 75,000 75,000 - 75,000

Terbilang : Rp75,000.00
Blitar, 01 Desember 2017

Mengetahui dan menyetujui Bendahara pengeluaran Pembantu


PPTK UPTD. Puskesmas Kec. Sananwetan

dr. NUNIK CHUSNIATI S


NIP. 19761220 201001 2 004 NURWIDAYATI
NIP. 19800405 200901 2 001

Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen

Drg MOHAMAD AGUS SABTONI


NIP. 19740831 200604 1 004
DAFTAR PENERIMA HONORARIUM TIM PENGADAAN / PEMERIKSA BARANG DAN JASA

Uang sebesar : Rp50,000.00 ( #VALUE! )


Untuk pembayaran : Honorarium Tim Pengadaan Barang/Pemeriksa Barang dan Jasa
Kegiatan Kemitraan Asuransi Kesehatan Masyarakat

No. Rekening : 1.02.1.02.0103.26.01.5.2.3.28.21


Tahun Anggaran : 2017

Dengan perincian sbb :

HR/frek Frek Jml PPH 21 Jml trm


No Nama Petugas Jabatan T.T.
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

Pejabat
1 drg.SITI JULAIKAH Pengadaan
50,000 1 50,000 2,500 47,500 1

Jumlah 50,000 2,500 47,500

Terbilang : Rp50,000.00
Blitar, 01 Desember 2017

Mengetahui dan menyetujui Bendahara pengeluaran Pembantu


PPTK UPTD. Puskesmas Kec. Sananwetan

dr. NUNIK CHUSNIATI S


NIP. 19761220 201001 2 004 NURWIDAYATI
NIP. 19800405 200901 2 001

Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen

Drg MOHAMAD AGUS SABTONI


NIP. 19740831 200604 1 004
DAFTAR PENERIMA HONORARIUM TIM PENGADAAN / PEMERIKSA BARANG DAN JASA

Uang sebesar : Rp210,000.00 ( #VALUE! )


Untuk pembayaran : Honorarium Tim Pengadaan Barang/Pemeriksa Barang dan Jasa
Kegiatan Kemitraan Asuransi Kesehatan Masyarakat

No. Rekening : 1.02.1.02.0103.26.01.5.2.3.34.01


Tahun Anggaran : 2017

Dengan perincian sbb :

HR/frek Frek Jml PPH 21 Jml trm


No Nama Petugas Jabatan T.T.
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

Pejabat
1 drg.SITI JULAIKAH Pengadaan
210,000 1 210,000 10,500 199,500 1

Jumlah 210,000 10,500 199,500

Terbilang : Rp210,000.00
Blitar, 01 Desember 2017

Mengetahui dan menyetujui Bendahara pengeluaran Pembantu


PPTK UPTD. Puskesmas Kec. Sananwetan

dr. NUNIK CHUSNIATI S


NIP. 19761220 201001 2 004 NURWIDAYATI
NIP. 19800405 200901 2 001

Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen

Drg MOHAMAD AGUS SABTONI


NIP. 19740831 200604 1 004
DAFTAR PENERIMA HONORARIUM TIM PENGADAAN / PEMERIKSA BARANG DAN JASA

Uang sebesar : Rp225,000.00 ( #VALUE! )


Untuk pembayaran : Honorarium Tim Pengadaan Barang/Pemeriksa Barang dan Jasa
Kegiatan Kemitraan Asuransi Kesehatan Masyarakat

No. Rekening : 1.02.1.02.0103.26.01.5.2.3.34.01


Tahun Anggaran : 2017

Dengan perincian sbb :

HR/frek Frek Jml PPH 21 Jml trm


No Nama Petugas Jabatan T.T.
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

HERU WIDODO HAJI Ketua Tim


1 PURNOMO Pemeriksa Barang
75,000 1 75,000 - 75,000 1

SekretarisTim
2 SUHARTATI Pemeriksa Barang
75,000 1 75,000 3,750 71,250 2

Anggota Tim
3 SUPARMI Pemeriksa Barang
75,000 1 75,000 3,750 71,250 3

Jumlah 225,000 225,000 7,500 217,500

Terbilang : Rp225,000.00
Blitar, 01 Desember 2017

Mengetahui dan menyetujui Bendahara pengeluaran Pembantu


PPTK UPTD. Puskesmas Kec. Sananwetan

dr. NUNIK CHUSNIATI S


NIP. 19761220 201001 2 004 NURWIDAYATI
NIP. 19800405 200901 2 001

Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen

Drg MOHAMAD AGUS SABTONI


NIP. 19740831 200604 1 004
DAFTAR PENERIMA HONORARIUM TIM PENGADAAN / PEMERIKSA BARANG DAN JASA

Uang sebesar : Rp100,000.00 ( #VALUE! )


Untuk pembayaran : Honorarium Tim Pengadaan Barang/Pemeriksa Barang dan Jasa
Kegiatan Kemitraan Asuransi Kesehatan Masyarakat

No. Rekening : 1.02.1.02.0103.26.01.5.2.3.34.01


Tahun Anggaran : 2017

Dengan perincian sbb :

HR/frek Frek Jml PPH 21 Jml trm


No Nama Petugas Jabatan T.T.
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

Pejabat
1 drg.SITI JULAIKAH Pengadaan
100,000 1 100,000 5,000 95,000 1

Jumlah 100,000 5,000 95,000

Terbilang : Rp100,000.00
Blitar, 01 Desember 2017

Mengetahui dan menyetujui Bendahara pengeluaran Pembantu


PPTK UPTD. Puskesmas Kec. Sananwetan

dr. NUNIK CHUSNIATI S


NIP. 19761220 201001 2 004 NURWIDAYATI
NIP. 19800405 200901 2 001

Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen

Drg MOHAMAD AGUS SABTONI


NIP. 19740831 200604 1 004
DAFTAR PENERIMA HONORARIUM TIM PENGADAAN / PEMERIKSA BARANG DAN JASA

Uang sebesar : Rp225,000.00 ( #VALUE! )


Untuk pembayaran : Honorarium Tim Pengadaan Barang/Pemeriksa Barang dan Jasa
Kegiatan Kemitraan Asuransi Kesehatan Masyarakat

No. Rekening : 1.02.1.02.0103.26.01.5.2.3.18.20


Tahun Anggaran : 2017

Dengan perincian sbb :

HR/frek Frek Jml PPH 21 Jml trm


No Nama Petugas Jabatan T.T.
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

HERU WIDODO HAJI Ketua Tim


1 PURNOMO Pemeriksa Barang
75,000 1 75,000 - 75,000 1

SekretarisTim
2 SUHARTATI Pemeriksa Barang
75,000 1 75,000 3,750 71,250 2

Anggota Tim
3 SUPARMI Pemeriksa Barang
75,000 1 75,000 3,750 71,250 3

Jumlah 225,000 225,000 7,500 217,500

Terbilang : Rp225,000.00
Blitar, 01 Desember 2017

Mengetahui dan menyetujui Bendahara pengeluaran Pembantu


PPTK UPTD. Puskesmas Kec. Sananwetan

dr. NUNIK CHUSNIATI S


NIP. 19761220 201001 2 004 NURWIDAYATI
NIP. 19800405 200901 2 001

Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen

Drg MOHAMAD AGUS SABTONI


NIP. 19740831 200604 1 004
DAFTAR PENERIMA HONORARIUM TIM PENGADAAN / PEMERIKSA BARANG DAN JASA

Uang sebesar : Rp100,000.00 ( #VALUE! )


Untuk pembayaran : Honorarium Tim Pengadaan Barang/Pemeriksa Barang dan Jasa
Kegiatan Kemitraan Asuransi Kesehatan Masyarakat

No. Rekening : 1.02.1.02.0103.26.01.5.2.3.28.20


Tahun Anggaran : 2017

Dengan perincian sbb :

HR/frek Frek Jml PPH 21 Jml trm


No Nama Petugas Jabatan T.T.
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

Pejabat
1 drg.SITI JULAIKAH Pengadaan
100,000 1 100,000 5,000 95,000 1

Jumlah 100,000 5,000 95,000

Terbilang : Rp100,000.00
Blitar, 01 Desember 2017

Mengetahui dan menyetujui Bendahara pengeluaran Pembantu


PPTK UPTD. Puskesmas Kec. Sananwetan

dr. NUNIK CHUSNIATI S


NIP. 19761220 201001 2 004 NURWIDAYATI
NIP. 19800405 200901 2 001

Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen

Drg MOHAMAD AGUS SABTONI


NIP. 19740831 200604 1 004
DAFTAR PENERIMA HONORARIUM TIM PENGADAAN / PEMERIKSA BARANG DAN JASA

Uang sebesar : Rp210,000.00 ( #VALUE! )


Untuk pembayaran : Honorarium Tim Pengadaan Barang/Pemeriksa Barang dan Jasa
Kegiatan Kemitraan Asuransi Kesehatan Masyarakat

No. Rekening : 1.02.1.02.0103.26.01.5.2.1.01.02


Tahun Anggaran : 2017

Dengan perincian sbb :

HR/frek Frek Jml PPH 21 Jml trm


No Nama Petugas Jabatan T.T.
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

Pejabat
1 drg.SITI JULAIKAH Pengadaan
210,000 1 210,000 10,500 199,500 1

Jumlah 210,000 10,500 199,500

Terbilang : Rp210,000.00
Blitar, 01 Desember 2017

Mengetahui dan menyetujui Bendahara pengeluaran Pembantu


PPTK UPTD. Puskesmas Kec. Sananwetan

dr. NUNIK CHUSNIATI S


NIP. 19761220 201001 2 004 NURWIDAYATI
NIP. 19800405 200901 2 001

Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen

Drg MOHAMAD AGUS SABTONI


NIP. 19740831 200604 1 004
DAFTAR PENERIMA HONORARIUM TIM PENGADAAN / PEMERIKSA BARANG DAN JASA

Uang sebesar : Rp450,000.00 ( #VALUE! )


Untuk pembayaran : Honorarium Tim Pengadaan Barang/Pemeriksa Barang dan Jasa
Kegiatan Kemitraan Asuransi Kesehatan Masyarakat

No. Rekening : 1.02.1.02.0103.26.01.5.2.1.01.01


Tahun Anggaran : 2017

Dengan perincian sbb :

HR/frek Frek Jml PPH 21 Jml trm


No Nama Petugas Jabatan T.T.
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

drg. MOHAMAD AGUS Pejabat Pembuat


1 SABTONI Komitmen
250,000 1 250,000 12,500 237,500 1

dr. NUNIK CHUSNIATI Pejabat Pelaksana


2 S Teknis Kegiatan
200,000 1 200,000 10,000 190,000 2

Jumlah 450,000 22,500 427,500

Terbilang : Rp450,000.00
Blitar, 01 Desember 2017

Mengetahui dan menyetujui Bendahara pengeluaran Pembantu


PPTK UPTD. Puskesmas Kec. Sananwetan

dr. NUNIK CHUSNIATI S


NIP. 19761220 201001 2 004 NURWIDAYATI
NIP. 19800405 200901 2 001

Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen

Drg MOHAMAD AGUS SABTONI


NIP. 19740831 200604 1 004
DAFTAR PENERIMA HONORARIUM TIM PENGADAAN / PEMERIKSA BARANG DAN JASA

Uang sebesar : Rp450,000.00 ( #VALUE! )


Untuk pembayaran : Honorarium Tim Pengadaan Barang/Pemeriksa Barang dan Jasa
Kegiatan Kemitraan Asuransi Kesehatan Masyarakat

No. Rekening : 1.02.1.02.0103.26.01.5.2.1.01.04


Tahun Anggaran : 2017

Dengan perincian sbb :

HR/frek Frek Jml PPH 21 Jml trm


No Nama Petugas Jabatan T.T.
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

HERU WIDODO HAJI Ketua Tim


1 PURNOMO Pemeriksa Barang
150,000 1 150,000 - 150,000 1

SekretarisTim
2 SUHARTATI Pemeriksa Barang
150,000 1 150,000 7,500 142,500 2

Anggota Tim
3 SUPARMI Pemeriksa Barang
150,000 1 150,000 7,500 142,500 3

Jumlah 450,000 450,000 15,000 435,000

Terbilang : Rp450,000.00
Blitar, 01 Desember 2017

Mengetahui dan menyetujui Bendahara pengeluaran Pembantu


PPTK UPTD. Puskesmas Kec. Sananwetan

dr. NUNIK CHUSNIATI S


NIP. 19761220 201001 2 004 NURWIDAYATI
NIP. 19800405 200901 2 001

Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen

Drg MOHAMAD AGUS SABTONI


NIP. 19740831 200604 1 004
DAFTAR PENERIMA HONORARIUM TIM PENGADAAN / PEMERIKSA BARANG DAN JASA

Uang sebesar : Rp410,000.00 ( #VALUE! )


Untuk pembayaran : Honorarium Tim Pengadaan Barang/Pemeriksa Barang dan Jasa
Kegiatan Kemitraan Asuransi Kesehatan Masyarakat

No. Rekening : 1.02.1.02.0103.26.01.5.2.1.01.02


Tahun Anggaran : 2017

Dengan perincian sbb :

HR/frek Frek Jml PPH 21 Jml trm


No Nama Petugas Jabatan T.T.
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

Pejabat
1 drg.SITI JULAIKAH Pengadaan
410,000 1 410,000 20,500 389,500 1

Jumlah 410,000 20,500 389,500

Terbilang : Rp410,000.00
Blitar, 01 Desember 2017

Mengetahui dan menyetujui Bendahara pengeluaran Pembantu


PPTK UPTD. Puskesmas Kec. Sananwetan

dr. NUNIK CHUSNIATI S


NIP. 19761220 201001 2 004 NURWIDAYATI
NIP. 19800405 200901 2 001

Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen

Drg MOHAMAD AGUS SABTONI


NIP. 19740831 200604 1 004
DAFTAR PENERIMA HONORARIUM TIM PENGADAAN / PEMERIKSA BARANG DAN JASA

Uang sebesar : Rp1,062,000.00 ( #VALUE! )


Untuk pembayaran : Honorarium Tim Pengadaan Barang/Pemeriksa Barang dan Jasa
Kegiatan Kemitraan Asuransi Kesehatan Masyarakat

No. Rekening : 1.02.1.02.0103.26.01.5.2.1.01.01


Tahun Anggaran : 2017

Dengan perincian sbb :

HR/frek Frek Jml PPH 21 Jml trm


No Nama Petugas Jabatan T.T.
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

drg. MOHAMAD AGUS Pejabat Pembuat


1 SABTONI Komitmen
590,000 1 590,000 29,500 560,500 1

dr. NUNIK CHUSNIATI Pejabat Pelaksana


2 S Teknis Kegiatan
472,000 1 472,000 23,600 448,400 2

Jumlah 1,062,000 53,100 1,008,900

Terbilang : Rp1,062,000.00
Blitar, 01 Desember 2017

Mengetahui dan menyetujui Bendahara pengeluaran Pembantu


PPTK UPTD. Puskesmas Kec. Sananwetan

dr. NUNIK CHUSNIATI S


NIP. 19761220 201001 2 004 NURWIDAYATI
NIP. 19800405 200901 2 001

Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen

Drg MOHAMAD AGUS SABTONI


NIP. 19740831 200604 1 004
DAFTAR PENERIMA HONORARIUM TIM PENGADAAN / PEMERIKSA BARANG DAN JASA

Uang sebesar : Rp1,008,000.00 ( #VALUE! )


Untuk pembayaran : Honorarium Tim Pengadaan Barang/Pemeriksa Barang dan Jasa
Kegiatan 'Fasilitasi Keperansertaan Pada Event Daerah Dan Hari Besar Nasional

No. Rekening : 1.02.1.02.0103.02.04.5.2.1.01.02


Tahun Anggaran : 2018

Dengan perincian sbb :

HR/frek Frek Jml PPH 21 Jml trm


No Nama Petugas Jabatan T.T.
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

HERU WIDODO HAJI Ketua Tim


1 PURNOMO Pemeriksa Barang
336,000 1 336,000 - 336,000 1

SekretarisTim
2 SUHARTATI Pemeriksa Barang
336,000 1 336,000 16,800 319,200 2

Anggota Tim
3 SUPARMI Pemeriksa Barang
336,000 1 336,000 16,800 319,200 3

Jumlah 1,008,000 1,008,000 33,600 974,400

Terbilang : Rp1,008,000.00
Blitar, 01 Desember 2017

Mengetahui dan menyetujui Bendahara pengeluaran Pembantu


PPTK UPTD. Puskesmas Kec. Sananwetan

dr. NUNIK CHUSNIATI S


NIP. 19761220 201001 2 004 NURWIDAYATI
NIP. 19800405 200901 2 001

Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen

Drg MOHAMAD AGUS SABTONI


NIP. 19740831 200604 1 004
DAFTAR PENERIMA JASA TENAGA AHLI / NARASUMBER

Uang sebesar : Rp600,000.00 ( #VALUE! )


Untuk pembayaran : Belanja Jasa Tenaga Ahli/Narasumber
KEGIATAN PERTEMUAN PENYULUHAN POSYANDU BALITA

No. Rekening : 1.02.1.02.0103.18.04.5.2.2.32.01


Tahun Anggaran : 2017

Dengan perincian sbb :

HR/frek Frek Jml PPH 21 Jml trm


No Nama Petugas Jabatan T.T.
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

dr.DIANINGRUM
1 ANGGRAENI DOKTER 200,000 1 200,000 10,000 190,000 1

NOVIA CHRISTIN
2 ENGGAR P,A.Md BIDAN 200,000 1 200,000 10,000 190,000 2

NINIK MARLIYAH,
3 A.Md.Keb BIDAN 200,000 1 200,000 10,000 190,000 3

Jumlah 600,000 600,000 30,000 570,000

Terbilang : Rp600,000.00
Blitar, 14 Maret 2017

Mengetahui dan menyetujui Bendahara pengeluaran Pembantu


PPTK UPTD. Puskesmas Kec. Sananwetan

dr. DIANINGRUM ANGGRAENI


NIP. 1820415 201001 2 007 HANIK KRISTIANA
NIP. 19820424 201001 2 004

Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen

Drg MOHAMAD AGUS SABTONI


NIP. 19740831 200604 1 004
DAFTAR HADIR PANITIA DAN NARASUMBER
KEGIATAN PERTEMUAN PENYULUHAN POSYANDU BALITA
UPTD. PUSKESMAS KEC. SANANWETAN TAHUN 2017
TANGGAL 14 Maret 2017

No Nama Jabatan Tanda tangan

1 dr.DIANINGRUM ANGGRAENI DOKTER 1

2 NOVIA CHRISTIN ENGGAR P,A.Md BIDAN 2

3 NINIK MARLIYAH, A.Md.Keb BIDAN 3

Bendahara Pengeluaran Pembantu PPTK


UPTD. Kesh. Kec. Sananwetan

KIKI ISMAYA, S.KM dr DIANINGRUM ANGGRAENI


NIP. 19820119 200501 2 010 NIP. 1820415 201001 2 007
PEMERINTAH KOTA BLITAR
DINAS KESEHATAN DAERAH
UPTD. PUSKESMAS KECAMATAN SANANWETAN
JL. Jawa No. 07 TELP. 801581
Situs : http://puskesmas-sananwetan.blitarkota.go.id Email : puskesmas_sananwetan@blitarkota.go.id
BLITAR
Kode Pos 66131

SURAT TUGAS
Nomor : 800 / 1755 /422.109.06 Tahun 2017

Dasar : DPA SKPD UPTD. Dinkes Kec. Sananwetan tahun 2017

M E N U GAS KAN :

Pada : Nama : dr.DIANINGRUM ANGGRAENI


Jabatan : DOKTER

Nama : NOVIA CHRISTIN ENGGAR P,A.Md


Jabatan : BIDAN

Nama : NINIK MARLIYAH, A.Md.Keb


Jabatan : BIDAN

Untuk : Melaksanakan Narasumber kegiatan Pertemuan


PENYULUHAN KESEHATAN REPRODUKSI & NAPZA
Di UPTD Puskesmas Kecamatan Sananwetan.
tanggal 09 Agustus 2017

Dikeluarkan di : Blitar
Pada tanggal : 02 Agustus 2017

Ka. UPTD Puskesmas Sananwetan


Kota Blitar

Drg MOHAMAD AGUS SABTONI


Pembina
NIP 19740831 200604 1 004
drg. MOHAMAD AGUS SABTONI KEPALA PUSKESMAS

dr. NUNIK CHUSNIATI S DOKTER

dr.DIANINGRUM ANGGRAENI DOKTER MUDA

dr.TRIANA SULISTYANINGSIH DOKTER MUDA

drg.SITI JULAIKAH DOKTER GIGI MADYA

drg. YENNI CHANDRASARI DOKTER GIGI MADYA

drg.WISMA YUNIAR DOKTER GIGI MUDA

RINA WIDiYAWATI,Apt APOTEKER MUDA


SUGENG PRAYITNO,S.Kep.Ns PERAWAT MADYA
DIAN AGUSTN SELVIANA, S..Kep.Ns PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN

WAHYU LUSIAWATI,S.Kep.Ners PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN


KIKI ISMAYA, SKM BENDAHARA PUSKESMAS
EKO SUHARTINI BIDAN

ENIK TRI MARIYANI BIDAN PENYELIA


SAINUR
FRISKA SOFIANA ,A.Md,Keb BIDAN PELAKSANA LANJUTAN

TITIK MUSTIKARINI,Amd.Keb BIDAN PELAKSANA LANJUTAN

DIAN FAJARWATI,A.Md.keb BIDAN

FITRI AIDAWATI,A.Md.keb BIDAN PELAKSANA

DIAN KUSUMA WARDHANI,A.Md.keb BIDAN PELAKSANA LANJUTAN

SUBIYANTI,A.Md.Keb BIDAN PELAKSANA LANJUTAN

NINIK MARLIYAH, A.Md.Keb BIDAN PELAKSANA LANJUTAN

NOVIA CHRISTIN ENGGAR P,A.Md BIDAN PELAKSANA

ZAINUN NIKMAH,A.md.Kep PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN

SIGMA ROHMATUL LAILI,A.md.Kep PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN

UMI AZIZAH A.Md Kep. PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN

ERMI YULI ANIS,A.Md.kep PERAWAT PELAKSANA

PURANA PITRASIWI,A.Md.kep PERAWAT PELAKSANA

DITA YANUAR E,A.Md.kep PERAWAT PELAKSANA

TRIO WIDIGDO,A.Md.kep PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN

WIDODO SUPRIYANTO A.Md.kep. PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN


AANG FERID HERMAWAN,A.Md.kep PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN
YUSI RACHMAWATI A.Md Kep. PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN
FENNY ARDA ANI , A.Md.Kep PERAWAT
PUJI NOVIATI PERAWAT GIGI
SRI NURHAYATI RAHMAH,A.Md PERAWAT GIGI PELAKSANA
ENDANG PURWATI PRANATA LAB.KES.PENYELIA
NURUL ROSIDAH A.Md Analis Kes PRANATA LAB.KES.PELAKSANA LANJUTAN
SRI RAHAYU PRAPTININGSIH NUTRISIONIS
AGUS WAHYU JATMIKO NUTRISIONIS PELAKSANA LANJUTAN
ANIS SETYA HANDAYANI ASISTEN APOTEKER PELK.LANJUTAN
DWI RATNASARI ASISTEN APOTEKER PELAKSANA
RINI PURWATININGSIH,A.Md.kl PENYULUH KES.MASY
WIWIK WIGATI SETYORINI SANITASI
HARIJATI PERAWAT PENYELIA
SRIANI PERAWAT PENYELIA
UMBRUK TRIANI PERAWAT PENYELIA
SRIASIH PERAWAT PENYELIA
NUNUNG AMBARWATI PERAWAT PENYELIA
MESMAN ASISTEN APOTEKER PENYELIA
SUKADI SANITARIAN PELAKSANA LANJUTAN
SUHARTATI TU PUSKESMAS
SUPARMI TU PUSKESMAS
AGUS SUMARSONO PETUGAS LOKET
RAMIN CLINING SERVICE
HERU WIDODO HAJI PURNOMO PET. ADM. RAWAT INAP
NURWIDAYATI BEND. PENERIMA BRNG
INDRA WAHJUDI SOPIR AMBULANCE
RUDI PURNOMO SOPIR AMBULANCE
HANIK KRISTIANA BEND. PENY.BARANG
ELI PRASTYAWATI PET. ADM. ASKES
STAF
DAFTAR HADIR PANITIA DAN NARASUMBER
KEGIATAN PENYULUHAN KESEHATAN REPRODUKSI & NAPZA
UPTD. PUSKESMAS KEC. SANANWETAN TAHUN 2017
TANGGAL 09 Agustus 2017

No Nama Jabatan Tanda tangan

1 dr.DIANINGRUM ANGGRAENI DOKTER 1

2 NOVIA CHRISTIN ENGGAR P,A.Md BIDAN 2

3 NINIK MARLIYAH, A.Md.Keb Anggota Tim Pemeriksa Barang3

Bendahara Pengeluaran Pembantu PPTK


UPTD. Kesh. Kec. Sananwetan

KIKI ISMAYA, S.KM dr DIANINGRUM ANGGRAENI


NIP. 19820119 200501 2 010 NIP. 1820415 201001 2 007
PEMERINTAH KOTA BLITAR
DINAS KESEHATAN DAERAH
UPTD. PUSKESMAS KECAMATAN SANANWETAN
JL. Jawa No. 07 TELP. 801581
Situs : http://puskesmas-sananwetan.blitarkota.go.id Email : puskesmas_sananwetan@blitarkota.go.id
BLITAR
Kode Pos 66131

SURAT TUGAS
Nomor : 800 / 4122 /422.109.06 Tahun 2017

Dasar : DPA SKPD UPTD. Dinkes Kec. Sananwetan tahun 2017

M E N U GAS KAN :

Pada : Nama : dr.TRIANA SULISTYANINGSIH


Jabatan : DOKTER

Nama : RINI PURWATININGSIH,A.Md.kl


Jabatan : PENYULUH KES.MASY

Nama : WIWIK WIGATI SETYORINI


Jabatan : SANITASI

Nama : dr. NUNIK CHUSNIATI S


Jabatan : DOKTER

Nama : NINIK MARLIYAH, A.Md.Keb


Jabatan : BIDAN

Nama : PUJI NOVIATI


Jabatan : PERAWAT GIGI

Untuk : Melaksanakan Narasumber kegiatan Pertemuan


CUCI TANGAN PAKAI SABUN
Di UPTD Puskesmas Kecamatan Sananwetan.
tanggal 20 Februari 2017

Dikeluarkan di : Blitar
Pada tanggal : 18 Februari 2017

Ka. UPTD Puskesmas Sananwetan


Kota Blitar

Drg MOHAMAD AGUS SABTONI


Pembina
NIP 19740831 200604 1 004
drg. MOHAMAD AGUS SABTONI KEPALA PUSKESMAS

dr. NUNIK CHUSNIATI S DOKTER

dr.DIANINGRUM ANGGRAENI DOKTER MUDA

dr.TRIANA SULISTYANINGSIH DOKTER MUDA

drg.SITI JULAIKAH DOKTER GIGI MADYA

drg. YENNI CHANDRASARI DOKTER GIGI MADYA

drg.WISMA YUNIAR DOKTER GIGI MUDA

RINA WIDiYAWATI,Apt APOTEKER MUDA


SUGENG PRAYITNO,S.Kep.Ns PERAWAT MADYA
DIAN AGUSTN SELVIANA, S..Kep.Ns PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN

WAHYU LUSIAWATI,S.Kep.Ners PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN


KIKI ISMAYA, SKM BENDAHARA PUSKESMAS
EKO SUHARTINI BIDAN

ENIK TRI MARIYANI BIDAN PENYELIA

WIWIK NURMAWATI BIDAN

FRISKA SOFIANA ,A.Md,Keb BIDAN PELAKSANA LANJUTAN

TITIK MUSTIKARINI,Amd.Keb BIDAN PELAKSANA LANJUTAN

DIAN FAJARWATI,A.Md.keb BIDAN

FITRI AIDAWATI,A.Md.keb BIDAN PELAKSANA

DIAN KUSUMA WARDHANI,A.Md.keb BIDAN PELAKSANA LANJUTAN

SUBIYANTI,A.Md.Keb BIDAN PELAKSANA LANJUTAN

NINIK MARLIYAH, A.Md.Keb BIDAN PELAKSANA LANJUTAN

NOVIA CHRISTIN ENGGAR P,A.Md BIDAN PELAKSANA

ZAINUN NIKMAH,A.md.Kep PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN

SIGMA ROHMATUL LAILI,A.md.Kep PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN

UMI AZIZAH A.Md Kep. PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN

ERMI YULI ANIS,A.Md.kep PERAWAT PELAKSANA

PURANA PITRASIWI,A.Md.kep PERAWAT PELAKSANA

DITA YANUAR E,A.Md.kep PERAWAT PELAKSANA

TRIO WIDIGDO,A.Md.kep PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN

WIDODO SUPRIYANTO A.Md.kep. PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN


AANG FERID HERMAWAN,A.Md.kep PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN
YUSI RACHMAWATI A.Md Kep. PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN
FENNY ARDA ANI , A.Md.Kep PERAWAT
PUJI NOVIATI PERAWAT GIGI
SRI NURHAYATI RAHMAH,A.Md PERAWAT GIGI PELAKSANA
ENDANG PURWATI PRANATA LAB.KES.PENYELIA
NURUL ROSIDAH A.Md Analis Kes PRANATA LAB.KES.PELAKSANA LANJUTAN
SRI RAHAYU PRAPTININGSIH NUTRISIONIS
AGUS WAHYU JATMIKO NUTRISIONIS PELAKSANA LANJUTAN
ANIS SETYA HANDAYANI ASISTEN APOTEKER PELK.LANJUTAN
DWI RATNASARI ASISTEN APOTEKER PELAKSANA
RINI PURWATININGSIH,A.Md.kl PENYULUH KES.MASY
WIWIK WIGATI SETYORINI SANITASI
HARIJATI PERAWAT PENYELIA
SRIANI PERAWAT PENYELIA
UMBRUK TRIANI PERAWAT PENYELIA
SRIASIH PERAWAT PENYELIA
NUNUNG AMBARWATI PERAWAT PENYELIA
MESMAN ASISTEN APOTEKER PENYELIA
SUKADI SANITARIAN PELAKSANA LANJUTAN
SUHARTATI TU PUSKESMAS
SUPARMI TU PUSKESMAS
AGUS SUMARSONO PETUGAS LOKET
RAMIN CLINING SERVICE
HERU WIDODO HAJI PURNOMO PET. ADM. RAWAT INAP
NURWIDAYATI BEND. PENERIMA BRNG
INDRA WAHJUDI SOPIR AMBULANCE
RUDI PURNOMO SOPIR AMBULANCE
HANIK KRISTIANA BEND. PENY.BARANG
ELI PRASTYAWATI PET. ADM. ASKES
DAFTAR PENERIMA JASA TENAGA AHLI / NARASUMBER

Uang sebesar : Rp1,200,000.00 ( #VALUE! )


Untuk pembayaran : Belanja Jasa Tenaga Ahli/Narasumber
KEGIATAN CUCI TANGAN PAKAI SABUN
No. Rekening
Tahun Anggaran : 1.02.1.02.0103.18.01.5.2.2.32.01
: 2017

Dengan perincian sbb :

HR/frek Frek Jml PPH 21 Jml trm


No Nama Petugas Jabatan T.T.
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

1 SUKADI SANITASI 200,000 1 200,000 10,000 190,000 1

RINI
2 PURWATININGSIH,A.M BIDAN 200,000 1 200,000 10,000 190,000 2
d.kl
WIWIK WIGATI
3 SETYORINI SANITASI 200,000 1 200,000 10,000 190,000 3

dr.TRIANA
4 SULISTYANINGSIH #REF! 200,000 1 200,000 10,000 190,000 4

FITRI
5 AIDAWATI,A.Md.keb #REF! 200,000 1 200,000 - 200,000 5

6 ELI PRASTYAWATI #REF! 200,000 1 200,000 - 200,000 6

Jumlah 1,200,000 1,200,000 40,000 1,160,000

Terbilang : Rp1,200,000.00
Blitar, 17 Februari 2017

Mengetahui dan menyetujui Bendahara pengeluaran Pembantu


PPTK UPTD. Puskesmas Kec. Sananwetan

dr. DIANINGRUM ANGGRAENI


NIP. 1820415 201001 2 007 HANIK KRISTIANA
NIP. 19820424 201001 2 004
Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen

Drg MOHAMAD AGUS SABTONI


NIP. 19740831 200604 1 004
DAFTAR PENERIMA JASA TENAGA AHLI / NARASUMBER

Uang sebesar : Rp1,200,000.00 ( #VALUE! )


Untuk pembayaran : Belanja Jasa Tenaga Ahli/Narasumber
KEGIATAN CUCI TANGAN PAKAI SABUN

No. Rekening : 1.02.1.02.0103.18.01.5.2.2.32.01


Tahun Anggaran : 2017

Dengan perincian sbb :

HR/frek Frek Jml PPH 21 Jml trm


No Nama Petugas Jabatan T.T.
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

dr.DIANINGRUM
1 ANGGRAENI Dokter 200,000 1 200,000 10,000 190,000 1

RINI
PENYULUH
2 PURWATININGSIH,A.M KES.MASY 200,000 1 200,000 10,000 190,000 2
d.kl
WIWIK WIGATI
3 SETYORINI SANITASI 200,000 1 200,000 10,000 190,000 3

dr.TRIANA
4 SULISTYANINGSIH Dokter 200,000 1 200,000 10,000 190,000 4

FENNY ARDA ANI ,


5 A.Md.Kep PERAWAT 200,000 1 200,000 - 200,000 5

SRI NURHAYATI
6 RAHMAH,A.Md PERAWAT GIGI 200,000 1 200,000 - 200,000 6

Jumlah 1,200,000 1,200,000 40,000 1,160,000

Terbilang : Rp1,200,000.00
Blitar, 16 Februari 2017

Mengetahui dan menyetujui Bendahara pengeluaran Pembantu


PPTK UPTD. Puskesmas Kec. Sananwetan

dr. DIANINGRUM ANGGRAENI


NIP. 1820415 201001 2 007 HANIK KRISTIANA
NIP. 19820424 201001 2 004

Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen

Drg MOHAMAD AGUS SABTONI


NIP. 19740831 200604 1 004
PEMERINTAH KOTA BLITAR
DINAS KESEHATAN DAERAH
UPTD. PUSKESMAS KECAMATAN SANANWETAN
JL. Jawa No. 07 TELP. 801581
Situs : http://puskesmas-sananwetan.blitarkota.go.id Email : puskesmas_sananwetan@blitarkota.go.id
BLITAR
Kode Pos 66131

SURAT TUGAS
Nomor : 800 / 344 /422.109.06 Tahun 2017

Dasar : DPA SKPD UPTD. Dinkes Kec. Sananwetan tahun 2017

M E N U GAS KAN :

Pada : Nama : dr.DIANINGRUM ANGGRAENI


Jabatan : Dokter

Nama : RINI PURWATININGSIH,A.Md.kl


Jabatan : PENYULUH KES.MASY

Nama : dr.TRIANA SULISTYANINGSIH


Jabatan : Dokter

Nama : PUJI NOVIATI


Jabatan : PERAWAT GIGI

Untuk : Melaksanakan Narasumber kegiatan Pertemuan


CUCI TANGAN PAKAI SABUN
Di UPTD Puskesmas Kecamatan Sananwetan.
tanggal 13 Februari 2017

Dikeluarkan di : Blitar
Pada tanggal : 11 Februari 2017

Ka. UPTD Puskesmas Sananwetan


Kota Blitar

Drg MOHAMAD AGUS SABTONI


Pembina
NIP 19740831 200604 1 004
drg. MOHAMAD AGUS SABTONI KEPALA PUSKESMAS

dr. NUNIK CHUSNIATI S DOKTER MUDA

dr.DIANINGRUM ANGGRAENI DOKTER MUDA

dr.TRIANA SULISTYANINGSIH DOKTER MUDA

drg.SITI JULAIKAH DOKTER GIGI MADYA

drg. YENNI CHANDRASARI DOKTER GIGI MADYA

drg.WISMA YUNIAR DOKTER GIGI MUDA

RINA WIDiYAWATI,Apt APOTEKER MUDA

SUGENG PRAYITNO,S.Kep.Ns PERAWAT MADYA

DIAN AGUSTN SELVIANA, S..Kep.Ns PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN

WAHYU LUSIAWATI,S.Kep.Ners PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN

KIKI ISMAYA, SKM BENDAHARA PUSKESMAS

EKO SUHARTINI BIDAN

ENIK TRI MARIYANI BIDAN PENYELIA

WIWIK NURMAWATI BIDAN

FRISKA SOFIANA ,A.Md,Keb BIDAN PELAKSANA LANJUTAN

TITIK MUSTIKARINI,Amd.Keb BIDAN PELAKSANA LANJUTAN

DIAN FAJARWATI,A.Md.keb BIDAN PELAKSANA

FITRI AIDAWATI,A.Md.keb BIDAN PELAKSANA

DIAN KUSUMA WARDHANI,A.Md.keb BIDAN PELAKSANA LANJUTAN

SUBIYANTI,A.Md.Keb BIDAN PELAKSANA LANJUTAN

NINIK MARLIYAH, A.Md.Keb BIDAN PELAKSANA LANJUTAN

NOVIA CHRISTIN ENGGAR P,A.Md BIDAN PELAKSANA

ZAINUN NIKMAH,A.md.Kep PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN

SIGMA ROHMATUL LAILI,A.md.Kep PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN

UMI AZIZAH A.Md Kep. PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN

ERMI YULI ANIS,A.Md.kep PERAWAT PELAKSANA

PURANA PITRASIWI,A.Md.kep PERAWAT PELAKSANA

DITA YANUAR E,A.Md.kep PERAWAT PELAKSANA

TRIO WIDIGDO,A.Md.kep PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN

WIDODO SUPRIYANTO A.Md.kep. PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN


AANG FERID HERMAWAN,A.Md.kep PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN
YUSI RACHMAWATI A.Md Kep. PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN
FENNY ARDA ANI , A.Md.Kep PERAWAT
PUJI NOVIATI PERAWAT GIGI
SRI NURHAYATI RAHMAH,A.Md PERAWAT GIGI PELAKSANA
ENDANG PURWATI PRANATA LAB.KES.PENYELIA
NURUL ROSIDAH A.Md Analis Kes PRANATA LAB.KES.PELAKSANA LANJUTAN
SRI RAHAYU PRAPTININGSIH NUTRISIONIS
AGUS WAHYU JATMIKO NUTRISIONIS PELAKSANA LANJUTAN
ANIS SETYA HANDAYANI ASISTEN APOTEKER PELK.LANJUTAN
DWI RATNASARI ASISTEN APOTEKER PELAKSANA
RINI PURWATININGSIH,A.Md.kl PENYULUH KES.MASY
WIWIK WIGATI SETYORINI SANITASI
HARIJATI PERAWAT PENYELIA
SRIANI PERAWAT PENYELIA
UMBRUK TRIANI PERAWAT PENYELIA
SRIASIH PERAWAT PENYELIA
NUNUNG AMBARWATI PERAWAT PENYELIA
MESMAN ASISTEN APOTEKER PENYELIA
SUKADI SANITARIAN PELAKSANA LANJUTAN
SUHARTATI TU PUSKESMAS
SUPARMI TU PUSKESMAS
AGUS SUMARSONO PETUGAS LOKET
RAMIN CLINING SERVICE
HERU WIDODO HAJI PURNOMO PET. ADM. RAWAT INAP
NURWIDAYATI BEND. PENERIMA BRNG
INDRA WAHJUDI SOPIR AMBULANCE
RUDI PURNOMO SOPIR AMBULANCE
HANIK KRISTIANA BEND. PENY.BARANG
ELI PRASTYAWATI PET. ADM. ASKES
DAFTAR PENERIMA JASA TENAGA AHLI / NARASUMBER

Uang sebesar : Rp800,000.00 ( #VALUE! )


Untuk pembayaran : Belanja Jasa Tenaga Ahli/Narasumber
KEGIATAN CUCI TANGAN PAKAI SABUN

No. Rekening : 1.02.1.02.0103.18.01.5.2.2.32.01


Tahun Anggaran : 2017

Dengan perincian sbb :

HR/frek Frek Jml PPH 21 Jml trm


No Nama Petugas Jabatan T.T.
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

dr.DIANINGRUM
1 ANGGRAENI Dokter 200,000 1 200,000 10,000 190,000 1

RINI
PENYULUH
2 PURWATININGSIH,A.M KES.MASY 200,000 1 200,000 10,000 190,000 2
d.kl
dr.TRIANA
3 SULISTYANINGSIH Dokter 200,000 1 200,000 10,000 190,000 3

4 PUJI NOVIATI PERAWAT GIGI 200,000 1 200,000 - 200,000 4

Jumlah 800,000 800,000 30,000 770,000

Terbilang : Rp800,000.00
Blitar, 18 Februari 2017

Mengetahui dan menyetujui Bendahara pengeluaran Pembantu


PPTK UPTD. Puskesmas Kec. Sananwetan

dr. DIANINGRUM ANGGRAENI


NIP. 1820415 201001 2 007 HANIK KRISTIANA
NIP. 19820424 201001 2 004

Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen

Drg MOHAMAD AGUS SABTONI


NIP. 19740831 200604 1 004
1.02.1.02.0103.01.08.5.2.2.03.14

Pemerintah Kota Blitar

###

Belanja Jasa Kebersihan Kantor bulan April 2016 di UPTD Puskmas Sananwetan
menyetujui
Pejabat Pembuat Komitmen PPTK

Lunas dibayar Blitar, 19 Mei 2016

SUPARMI Bendahara Pengeluaran Penerima


Drg. SILVIA DEWI KUSUMAWATI NIP. 19631104 198712 2 001 Pembantu
NIP. 19750730 200501 2 008 13,262,900

KIKI ISMAYA, SKM


NIP. 19820119 200501 2 010 ……………………..
DAFTAR HADIR PANITIA DAN NARASUMBER
#REF!
UPTD. PUSKESMAS KEC. SANANWETAN TAHUN 2017
TANGGAL 18 Februari 2017

No Nama Jabatan Tanda tangan

1 dr.DIANINGRUM ANGGRAENI Dokter 1

2 RINI PURWATININGSIH,A.Md.kl PENYULUH KES.MASY 2

3 dr.TRIANA SULISTYANINGSIH Dokter 3

4 PUJI NOVIATI PERAWAT GIGI 4

Bendahara Pengeluaran Pembantu PPTK


UPTD. Kesh. Kec. Sananwetan

KIKI ISMAYA, S.KM dr DIANINGRUM ANGGRAENI


NIP. 19820119 200501 2 010 NIP. 1820415 201001 2 007
1.02.1.02.0103.01.08.5.2.2.03.14

Pemerintah Kota Blitar

###

Belanja Jasa Kebersihann Kantor di UPTD Puskmas Sananwetan


menyetujui Bulan MEI 2016
Pejabat Pembuat Komitmen PPTK

Lunas dibayar Blitar, 19 Januari 2016

drg.SITI JULAIKAH Bendahara Pengeluaran Penerima


Drg. SILVIA DEWI KUSUMAWATI NIP. 19790501 200501 2 014 Pembantu
NIP. 19750730 200501 2 008 13,262,900

KIKI ISMAYA, SKM


NIP. 19820119 200501 2 010 ……………………..