You are on page 1of 22

B.

Konsep Dasar Keperawatan

A. Pengkajian

Pengkajian Tanggal : 09-Oktober-2018 Jam: 14.00

Tanggal MRS : 06-Oktober-2018 No.RM: 19-73-28

Ruang/Kelas : Interna/Kelas I Dx Masuk: Gastritis

IDENTITAS

Nama : Ny.E

Umur : 25 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat/Tgl Lahir : Gorontalo, 12-02-1993

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Suku Bangsa : Indonesia

Status Perkawinan : Menikah

Penanggung Biaya : Umum

RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

Keluhan Utama : Nyeri Uluh Hati

Riwayat Keluhan Utama : Pasien sakit hari sabtu subuh dibawah ke Rumah Sakit
Siangnya dengan keluhan sakit perut bagian epigastri,
Mual dan Muntah.

Keluhan Saat ini : Nyeri uluh hati


Penyakt yg prnh diderita : Pasien mengatakan tidak pernah menderita penyakit

Riwayat Alergi : Pasien mengatakan tidak ada riwayat alergi

Riwayat Kesehatan Keluarga : Pasien mengatakan tidak ada riwayat kesehatan


keluarga

ROS_ OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK (REVIEW OF SYSTEM)

Keadaan Umum : Lemah

Kesadaran : Confosmentis

Tanda Tanda Vital : TD : 110/70 mmHg, N : 86 x/menit

S : 36,5°C R : 20 x/menit

PERNAFASAN B1(BREATH)

Pola Nafas : Teratur

Jenis : Kopra

Suara Nafas : Vesikuler

Sesak Nafas : Tidak ada sesak nafas

Batuk : Tidak ada Batuk

Masalah : Pasien tidak memiliki masalah dalam pernafasannya

KARDIOVASKULAR

Irama Jantung : Regular

S1/S2 : yang terdengar lub dan dub

Bunyi Jantung : Normal


CRT : Kurang dari 3 detik

Akral : Hangat

PERSYARAFAN B3 (BRAIN)

GCS : Eye : 4 Verbal : 5 Motorik : 6 Total : 15

Refleks Fisiologi : patella, triceps, biceps memberikan refleks fisiologi

Refleks Patologi : pasien memberikan respon yang normal pada saat


melakukan babinsky dan kerning

Istirahat Tidur : 3-5 Jam / hari Gangguan tidur : sering terbangun

Penglihatan

Pupil : Isokor

Sclera/ Konjungtiva : Ananemis

Pendengaran

Gangguan Pendengaran : Tidak memiliki gangguan pendengaran

Jelaskan : Dapat melihat obyek dengan jelas

Penciuman

Bentuk Hidung : Normal

Gangguan Penciuman : Pasien tidak memiliki gangguan penciuman

Jelaskan : Penciuman pasien berfungsi baik dan dapat


membedakan bau
PERKEMIHAN B4 (BLADDER)

Kebersihan : Bersih

Urine : 1200-1500 Jumlah/cc/hr

Warna : Kuning

Bau : Tidak berbau

Alat Bantu (Kateter dan Lain-lain) : -

Jelaskan : pasien tidak menggunakan alat bantu perkemihan

Kandung Kencing

Membesar : Tidak ada membesar

Nyeri Tekan : Tidak ada nyeri tekan

Gangguan : Tidak memiliki gangguan perkemihan

PENCERNAAN (B5) BOWEL

Nasfu Makan : Nafsun makan menurun

Frekuensi : 3x/hari

Porsi Makan : Tidak habis

Minum : 1500-1700 cc/hari

Mulut dan tenggorokan

Mulut : Bersih

Mukosa : Kering

Tenggorokan : Tidak ada sakit menelan

Abdomen : Nyeri tekan


Peristaltik : 12x/menit

Pembesaran Hepar : Tidak ada pembesaran hepar

Pembesaran Lien : Tidak terdapat pembesaran lien

Buang Air Besar : 1 x/hari teratur : Tidak teratur

Konsistensi : Padat Bau : Khas Warna : Kuning

MUSKULESKELETAL / INTERGUMEN B6 (BONE)

Kemampuan Pergerakan Sendi : Bebas

Kekuatan Otot : Normal

Kulit

Warna Kulit : Normal

Hiperpignentasi : Tidak ada hiperpigmentasi

Turgor Kulir : Baik

Odema : Tidak Ada

Lokasi :-

Masalah : Tidak terdapat masalah dalam muskuleskeletal

ENDOKRIN

Tyroid : Membesar : Tidak ada pembesaran tyroid

Hiperglikemia : Tidak ada

Hipoglikemia :Tidak ada

Luka Ganggreng : Tidak ada luka ganggreng

Lain-lain : Pasien tidak memiliki masalah dengan endokrin


PERSONAL HYGIENE

Mandi : 1 x/hari

Keramas : Tidak pernah

Ganti Pakaian : 2 x/hari

Sikat Gigi : 2 x/hari

Memotong Kuku : Sebelum sakit 2x seminggu setelah sakit klien belum


pernah memotong kuku

Masalah : Tidak ada masalah khusus dalam personal hygiene

PSIKO – SOSIAL – SPIRITUAL

Orang yang paling dekat : Suami

Hubungan dengan teman sekitar : Baik

Kegiatan Ibadah : Baik

Konsep Diri : Baik

DATA PENUNJANG DAN PENGOBATAN

- Terapi
1. IVFD Ringer Laktat
Fungsi : Sebagai sumber elektrolit dan air untuk dehidrasi
2. Ranitidine
Fungsi : Untuk mengatasi dan mencegah rasa panas perut, maag, dan
sakit perut yang disebabkan oleh tukak lambung
3. Ceftriaxone
Fungsi : Sebagai antibiotik untuk mengobati berbagai macam infeksi
bakteri
4. Katerolac
Fungsi : Mengatasi Nyeri sedang atau nyeri berat dan sementara

A. Identifikasi Data
1. Data Subyektif
- Klien mengatakan nyeri pada bagian uluh hati
- Klien mengatakan kalau nyerinya hilang timbul, Jika
epigastriumnya ditekan
- Klien sering terbangun
- Klien mengatakan sering mual muntah
- Klien kehilangan nafsu makan

2. Data Obyektif
- Klien tampak menahan nyeri
- Klien tampak lemas dan tidak berenergi
- BB Klien menurun dari 52Kg menjadi 50kg
- Tanda-tanda vital : TD: 110/70 mmHg N : 86 x/menit
SB : 36,5°C R : 20
x/menit
- Pemeriksaan Laboratorium / nilai normal
Hemoglobin : 13,3 gram/dl / 12-16 gram/dl
Leukosit : 14.400 sel/m / 4500-10000 sel/m
Trombosit : 178.000 sel/mm / 150000-400000
sel/mm
Hematokrit :0 / 40-48%
Eritrosit :4,0 juta sel/mm / 4,6-6,2 juta
sel/mm

B. Klafikasi / Pengelompokkan Data berdasarkan gangguan kebutuhan

Klafikasi Gangguan Kebutuhan


DS : Klien mengatakan nyeri pada Gangguan Rasa Aman dan
uluh hati Nyaman
DO : Klien tampak meringis

P : Nyeri timbul sakit perut


epigastrium ditekan
Q : Nyeri terasa Seperti mau
muntah
R : Nyeri di uluh hati
S:4
T : Hilang Timbul
DS : Klien mengatakan nafsu Gangguan Defisit Nutrisi
makan berkurang
DO : Klien tampak lemas, BB
Klien menurun dari 52kg menjadi
50kg
DS : Klien mengataka sering mual Gangguan nutrisi dan cairan
dan muntah sehari sekali
DO : Klien tampak lemas dan tak
bertenaga

C. Analisa Data berdasarkan Patofisiologi dan penyimpangan KDM

Penyakit (Dx Medis) : Gastritis


Respon Utama : Nyeri Uluh Hati
Penyimpangan KDM :

Asam dalam lambung lumen dead empedu

Penghancur epitel sawar

Asam kembali berdifusi ke mukosa injuri mukosa lambung

Asam lambung meningkat Luka / tukak


Perangsang kolinergik Terjadi pelepasan mediator

Kimia oleh sel radang

Mobilitas usus meningkat ( histamine: bradikinin

Serotonin )

Diare Merangsang nociptor

Resiko kekurangan cairan elektrolit


Medula spinalis

Cortex celebri

Menstimulasi n vagus

pada hypithalamus
Nyeri Akut

Mual dan muntah

Defisit Nutrisi
D. Masalah Keperawatan

Tanggal Munculnya Masalah Masalah


06 – Oktober – 2018 - Nyeri Perut bagian
epigastrium
- Mual dan Muntah

E. Rumusan Diagnosa Keperawatan


1. Nyeri akut b/d inflamasi mukosa lambung d.d tampak meringis
2. Defisit Nutrisi b/d ketidakmampuan mencerna makanan d.d mual
muntah
3. Resiko ketidakseimbangan elitrolit b/d ketidakseimbangan cairan
d.d anorexia nervosa
Rencana Tindakan Keperawatan

NO. DIAGNOSA KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL


KEPERAWATAN (NOC) (NIC)
1. Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan 1. Lakukan pengkajian 1. Membantu
asuhan keperawatan selama nyeri secara mengevaluasi
3x24 jam diharapan nyeri komprehensif derajat
berkurang : termasuk lokasi, ketidaknyamana
1. Pasien tampak rileks karakteristik, durasi, n dan terjadinya
2. Skala Nyeri 2 frekuensi, kualitas komplikasi.
3. Mampu mengontrol nyeri dan faktor presipitasi
2. Ajarkan tentang 2. Agar nyeri yang
teknik non dirasakan klien
farmakologi tidak bertambah
3. Agar nyeri
3. Berikan analgetik berkurang
untuk mengurangi 4. Agar pasienbisa
nyeri. banyak istirahat
4. Anjurkan pasien dan dapat
meningktakan mengurangi
istirahat. nyeri
5. Menurunkan
nyeri dan
5. Kolaborasi dengan meningkatkan
dokter jika ada kenyamanan.
keluhan dan tindakan 6. Agar pasien
nyeri tidak berhasi. merasa nyaman.
6. Kontrol lingkungan
yang dapat
mempengaruhi nyeri

2. Defisit Nutrisi Setelah dilakukannya tindakan 1. Kaji adanya alergi 1. Agar


keperawatan 3 x 24 jam makanan mengetahui
diharapkan : pasien memiliki
1.Adanya Peningkatan berat alergi atau tidak
badan sesuai dengan tujuan 2. Monitor jumlah 2. Agar makanan
2.Mampu mengidentifikasi nutrisi dan kandungan pasien
kebutuhan nutrisi kalori terkontrol
3. Tidak terjadi penurunan gizinya
berat badan yang berarti 3. Agar protein
3. Anjurkan pasien didalam tubuh
untuk meningkatkan pasien dapat
protein dan vitamin terpenuhi
4. Agar makanan
4. berikan makanan pasien benar
yang terpilih (sudah terkontrol kalori
dikonsultasikan dengan dan gizinya
ahli gizi) 5. Agar pasien
5. Berikan informasi dapat
tentang kebutuhan mengetahui
nutrisi tentang
kebutuhan
nutrisi
6. Agar
mendapatkan
6. Kolaborasi dengan asupan
ahli gizi menentukan makanan yang
jumlah kalori dan nutrisi bergizi
yang dibutuhkan pasien

3. Risiko Setelah dilakukannya tindakan 1. Monitor status 1. Agar status


Ketidakseimbangan keperawatan 3 x 24 jam nutrisi nutrisi klien
Elektrolit diharapkan cairan tubuh 2. Monitor respon terkontrol
terpenuhi pasien terhadap 2. Agar
1. Tekanan Darah, Nadi, Suhu penambah cairan mengetahui
dalam Batas Normal 3. Berikan cairan respon pasien
2. Tidak ada tanda tanda Intravena pada suhu terhadap
dehidrasi ruangan penambah
4. Tawarkan snak (Jus cairan
buah buah segar) 3. Agar kebutuhan
5. Dorong keluarga cairan terpenuhi
untuk membantu 4. Agar klien mau
pasien makan makan
6. Kolaborasi dengan 5. Agar klien mau
Dokter jika tanda makan
caikran berlebih 6. Agar Klien
muncul memburuk terkontrol
NO TANGGAL JAM IMPLEMENTASI JAM EVALUASI
1. 09-10-2018 10.00 1. melakukan pengkajian 12.00 S : Klien mengatakan nyeri pada
nyeri secara komprehensif bagian epigastrik
termasuk lokasi, karakteristik, O : wajah masih tampak meringis,
durasi, frekuensi, kualitas dan skala 4.
faktor presipitasi. A : masalah belum teratasi
2. mengajarkan tentang P : lanjutkan intervensi 2,3,4,5
teknik non farmakologi.  mengajarkan tentang teknik
3. Memberikan analgetik non farmakologi.
untuk mengurangi nyeri.  Memberikan analgetik untuk
4. menganjurkan pasien untuk mengurangi nyeri.
meningkatkan istirahat.  menganjurkan pasien untuk
5. mengkolaborasikan dengan meningkatkan istirahat.
dokter jika adac keluhan dan  mengkolaborasikan dengan
tindakan nyeri tidak berhasil dokter jika adac keluhan dan
tindakan nyeri tidak berhasil

S : Klien mengatakan nyeri pada


1. mengajarkan tentang bagian epigastrik
teknik non farmakologi. O : wajah masih tampak meringis,
2. memberikan analgetik skala nyeri 3
2. 10-10-2018 10.00 untuk mengurangi nyeri. 12.00 A : masalah belum teratasi
3. menganjurkan pasien P : lanjutkan intervensi 2,4 dan 5
untuk meningkatkan istirahat.  mengajarkan tentang teknik
4. mengkolaborasikan non farmakologi.
dengan dokter jika ada  Memberikan analgetik untuk
keluhan dan tindakan nyeri mengurangi nyeri.
tidak berhasil
 mengkolaborasikan dengan
5. mengontrol lingkungan dokter jika adac keluhan dan
nyeri tindakan nyeri tidak berhasil.

S : klien mengatakan nyeri


1. mengajarkan tentang berkurang
teknik non farmakologi.
O : wajah klien tampak rileks
2. memberikan analgetik A: mAasalah teratasi
3. 11-10-2018 15.00 untuk mengurangi nyeri. P : pertahankan intervensi
3. mengkolaborasikan
dengan dokter jika ada
keluhan dan tindakan nyeri
tidak berhasil
NO TANGGAL JAM IMPLEMENTASI JAM EVALUASI
1. 09-10-2018 10.00 1. kaji adanya alergi 12.00 S : klien mengatakan tidak nafsu
makanan. makan dan klien mengatakan BB
2. monitor jumlah nutrisi sebelum sakit 52 kg, BB setelah
3. menganjurkan pasien untuk sakit 50 kg.
meningkatkan protein dan O : klien tampak lemas
vitamin C. A : masalah belum teratasi.
4. berikan makanan yang P : lanjutkan intervensi 2,3,4,5,6
terpilih (sudah  monitor jumlah nutrisi
dikonsultasikan dengan ahli  menganjurkan pasien untuk
gizi) meningkatkan protein dan
5. memberikan informasi vitamin C.
tentang kebutuhan nutrisi.  berikan makanan yang
6. kolaborasi dengan ahli gizi terpilih (sudah
untuk menentukan jumlah dikonsultasikan dengan ahli
kalori dan nutrisi yang gizi)
dibutuhkan pasien.  memberikan informasi
tentang kebutuhan nutrisi.
 kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien.
2. 10-10-2018 10.00 1. monitor jumlah nutrisi 12.00 S : klien mengatakan ada
2. menganjurkan pasien untuk peningkatan nafsu makan.
meningkatkan protein dan O : ada peningkatan nafsu makan
vitamin C. tapi porsi makan tidak dihabiskan.
3. berikan makanan yang A : masalah belum teratasi
terpilih (sudah P : lanjutkan intervensi 1,3, 5
dikonsultasikan dengan ahli  monitor jumlah nutrisi.
gizi)
 berikan makanan yang
4. memberikan informasi terpilih (sudah
tentang kebutuhan nutrisi. dikonsultasikan dengan ahli
5. kolaborasi dengan ahli gizi gizi).
untuk menentukan jumlah
 kolaborasi dengan ahli gizi
kalori dan nutrisi yang
untuk menentukan jumlah
dibutuhkan pasien.
kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien.
3. 11-10-2018 15.00 1. monitor jumlah nutrisi 18.00
S :. klien mengatakan ada
2. berikan makanan yang
peningkatan nafsu makan.BB klien
terpilih (sudah
menjadi 50,8
dikonsultasikan dengan ahli
O : klien menghabiskan porsi
gizi)
makannya
3. kolaborasi dengan ahli gizi
A : masalah teratasi
untuk jumlah kalori dan
P : pertahankan intervensi
nutrisi yang dibutuhkan
pasien.
NO TANGGAL JAM IMPLEMENTASI JAM EVALUASI
1. 09-10-2018 10.00 1.Monitor status nutrisi 12.00 S: klien mengatakan sering mual
2.monitor respon pasien sehari sekali
terhadap penambah cairan O: klien tampak lemas
3.berikan cairan iv pada suhu A: masalah belum teratasi
ruangan P: lanjutan intervensi 2,3,4,5,6,
4.tawarakan snack (jus  monitor respon pasien
buah,buah segar) terhadap penambah cairan
5.dorong keluarga untuk  berikan cairan iv pada suhu
membantu pasien makan ruangan
6.kolaborasi dengan dokter  tawarakan snack (jus
jika tanda cairan berlebih buah,buah segar)
muncul memburuk  kolaborasi dengan dokter
jika tanda cairan berlebih
muncul memburuk

2. 10-10-2018 10.00 1.monitor respon pasien 12.00 S:klien mengatakan sudah tidak
terhadap penambah cairan muntah hanya saja klien masih
2.berikan cairan iv pada suhu merasa mual
ruangan O:klien tampak lemas
3.tawarkan snack (jus buah- A:Masalah belum teratasi
buah segar) P: lanjutan intervensi:2,3,4
4.kolaborasi dengan dokter  berikan cairan iv pada suhu
jika tanda cairan berlebih ruangan.
muncul memburuk  tawarkan sanck (jus
buah,buah segar).
 kolaborasi dengan dokter
jika tanda cairan berlebih
muncul memburuk.

3. 11-10-2018 15.00 1.berikan cairan iv pada suhu 18.00 S:klien mengatakan sudah tidak
ruangan mual dan muntah
2.tawarkan snack (jus O: klien tampak segar
buah,buah segar) A: masalah teratasi
3.kolaborasi dengan dokter P: Pertahankan intervensi
jika tanda cairan berlebih
muncul memburuk