Lampiran PJR

LAMPIRAN
Perjalanan Penyakit Pasien
Tanggal 09/08/2018 10/08/2018

Ruangan IGD HCU/FLAMBOYANT
S Sesak (+) Sesak (+) 
KU: Tampak sesak KU: Tampak sesak
CA -/-, sianosis (-) CA -/-, sianosis (-)
Paru: Paru:
Simetris, retraksi (+), ves +/+, Simetris, retraksi (+), ves +/+,
Rh -/- basal paru, wh -/- Rh -/- basal paru, wh -/-
Jantung: Jantung:
Ictus cordis (+) 2 jari ke lateral ICS Ictus cordis (+) 2 jari ke lateral ICS
V linea midclavicularis sinistra V linea midclavicularis sinistra
Thrill (+), punctum maximum di Thrill (+), punctum maximum di
apex, batas jantung melebar, BJ apex, batas jantung melebar, BJ
S1S2 murmur (+) gallop (-) S1S2 murmur (+) gallop (-)
Abdomen: Abdomen:
Hepatomegli (-) Hepatomegli (-)
O Ekstremitas: Ekstremitas:
Akral hangat, CRT < 2 detik, edem Akral hangat, CRT < 2 detik, edem
(-), clubbing fingers (-), (-), clubbing fingers (-),
Hasil Laboratorium Hasil Foto Thorax PA

Hb : 13,5 g/dL Kardiomegali  CHF
Ht : 43,1%
Leukosit : 13.990/uL
Trombosit : 383.000/uL
GDS : 109 mg/dL
Creatinin : 0,90 mgdL
Natrium : 135mmol/L
Kalium : 3,8 mmol/L
Calcium : 1,17 mmol/L
40
PJR PJR-MR
A CHF CHF
Leukosistosis Leukosistosis
O2 Nasal kanul 2lpm O2 Nasal kanul 2lpm
IVFD D5 ½ NS tetes lambat IVFD D5 ½ NS tetes lambat
Inj Furosemid 20mg Inj Furosemid 20mg
Inj Cefotaxime 3 x 950 gr Inj Cefotaxime 3 x 950 gr
P P/O Ambroxol syr 3 x 1 cth P/O Mucostein syr 3 x 1 cth
Spironolakton 25 mg 0 – 1 – 0 Spironolakton 25 mg 0 – 1 – 0
Digoxin 0,25 mg 1-0-0 Digoxin 0,25 mg 1-0-0
Multivitamin 2x1cth Multivitamin 2x1cth
Rawat di ruang HCU-Flamboyant Pro Echocradiogram
Tanggal 12/07/2018 13/07/2018

Ruangan HCU Flamboyant HCU Flamboyant
S Sesak (+) , Sesak (+) ,
O KU: Tampak sesak KU: Tampak sesak

Paru: Paru:
Jantung: Jantung:
Abdomen: Abdomen:
Ekstremitas: Ekstremitas:
41
A PJR-MR PJR-MR
CHF CHF
P O2 Nasal Kanul 1 – 2 lpm O2 Nasal Kanul 1 – 2 lpm
IVFD D5 ½ NS tetes lambat IVFD D5 ½ NS tetes lambat
Inj Furosemid 20mg Inj Furosemid 20mg
Inj Cefotaxime 3 x 950 gr Inj Cefotaxime 3 x 950 gr
P/O Ambroxol syr 3 x 1 cth P/O Ambroxol syr 3 x 1 cth
Spironolakton 25 mg 0 – 1 – 0 Spironolakton 25 mg 0 – 1 – 0
Digoxin 0,25 mg 1-0-0 Digoxin 0,25 mg 1-0-0
Multivitamin 2x1cth Multivitamin 2x1cth
cairan  70 % dari total kebutuhan cairan  70% dari total kebutuhan
cairan cairan
Tanggal 14/07/2018 15/07/2018

Ruangan HCU Flamboyant HCU Flamboyant
S Sesak (-) Sesak (+),
O KU: Tampak tidak sesak KU: Tampak sesak

Paru: Paru:
Jantung: Jantung:
Abdomen: Abdomen:
42
Ekstremitas: Ekstremitas:
A PJR-MR PJR-MR
CHF CHF
P IVFD D5 ½ NS tetes lambat O2 Nasal Kanul 1 – 2 lpm
Inj Furosemid 20mg IVFD D5 ½ NS tetes lambat
Inj Cefotaxime 3 x 950 gr Inj Furosemid 20mg
P/O Ambroxol syr 3 x 1 cth Inj Cefotaxime 3 x 950 gr
Spironolakton 25 mg 0 – 1 – 0 P/O Ambroxol syr 3 x 1 cth
Digoxin 0,25 mg 1-0-0 Spironolakton 25 mg 0 – 1 – 0
Multivitamin 2x1cth Digoxin 0,25 mg 1-0-0
cairan  70 % dari total kebutuhan Multivitamin 2x1cth
cairan  70 % dari total kebutuhan
cairan
pasien Pulang APS
43
Pertanyaan – pertanyaan :
1. Gold Standar Pada Kasus ini?

Dasar penegakan ideal dari kasus yang merupakan adalah sekuele dari DR
maka diperlukan pemenuhan kriteria Jones yang mana pada pasien sudah
terpenuhi dengan adanya 1 mayor + 2 minor + bukti infeksi streptokokus.
Pada pasien ini didaptkan adanya karditis sebagai kriteria mayor, dan
klinis PJR, demam dan pemanjang interval PR pada pemeriksaan EKG
sebagai kriteria minor dan adanya bukti infeksi streptokokus dengan
adanya riwayat menelan berulang.
Sumber : Pudjiadi et al. Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak
Indonesia Ed. 2. IDAI. Jakarta: 2011.
2. Dasar diagnosis KEP pada Kasus?

Dasar diagnosis KEP pada kasus adalh pengukuran antropometri
menggunakan kurva CDC kemudian dihitung berdasarkan BB/TB, BB/U,
dan TB/U. Yang mana setelah hitung, status gizinya termasuk kedalam
Malnutrisi sedang.
3. Perhitungan koreksi Nutrisi pada Kasus?

Pada kasus ini, anak dengan BB 28kg dengan malnutrisi sedang, dimana
kebutuhan yang diperlukan oleh anak bukan dikalikan mneggunakan berat
badan aktual melainkan menggunakan berat badan ideal. Hal tersebut
bertuan agar status gizi anak meningkat. Apabila kebutuhan hanya
digunakan untuk berat badan saat ini maka kebutuhan energy dan protein
hanya untuk mencukupi kebutuhan nutrisi saat ini tanpa berusaha untuk
meningkatkan status nutrisinya. Itulah alasan digunakannya berat badan
ideal.
44
Pertanyaan dr. Enny Karyani,Sp.A
1. Dasar diagnosis PJR + Gagal jantung + KEP pada kasus ini ?
Dasar diagnosis PJR adalah menggunakan kriteria Jones, pada kasus
ini memenuhi 1 mayor + 2 minor + bukti infeksi streptokokus, ditambah
lagi dengan adanya riwayt perawat kali ke-4 dengan diagnose yang sama.
Gagal jantung ditegakan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik,
dan pemeriksaan penunjang. Pada anamnesis ditemukan dyspnea d’effort,
ortopnea, mudah lelah, dan sesak. Pada meriksaan fisik ditemukan adanya
batas jantung yang melebar dan ada bising berupa murmur sistolik derajat
IV denga penjalan kearah midclavicula sinistra dengan punctum maximum
pada apex serta ada peningkatan pada JVP. Pada meriksaan penunjang
ditemukan adanya kardiomegali dengan kesan mnegarah ke CHF.
Diagnosa KEP ditegakkan berdasarkan pengukan antropometri yang
kemudian digunakan kurva CDC untuk melihat dan menghitung status
nutrisi.
Sumber :
- Marcdante KJ et al. Nelson Ilmu Kesehatan Anak Esensial Ed.6. Saunders
Elsevier. Diterjemahkan oleh IDAI. Jakarta: 2011.
- Wahidiyat I et al. Pemeriksaan klinis pada bayi dan anak Ed 3.. Jakarta:
sagung seto. 2003.
- Pudjiadi et al. Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak Indonesia
Ed. 2. IDAI. Jakarta: 2011.
- Gerber MA et al. Prevention of Rheumatic Fever and Diagnosis and
Treatment of Acute Streptococcal Pharyngitis. Circulation. 2009.
2. DD pasien pada kasus?

Diagnosis banding pada kasus adalah adanya suatu penyakit jantung
bawaan tipe asianotik karena tidak adanya manifestasi yang mengarah ke
suatu keadaan PJB sianotik. Diagnosis banding ini berdasarkan temuan
kelainan pada jantung yang karakteristiknya menyerupai suatu kelainan
jantung bawaan. Namun dignosis banding ini dapat disingkirkan
45
berdasarkan rangkaian diagnosti pada pasien mulai dari anamnesis yang
detail, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang yang mendukung
diagnosis ke arah PJR.
Sumber:
- WHO. Rheumatic fever and rheumatic heart disease. Report of a WHO
Expert Consultation. Geneva . 2004
- Marcdante KJ et al. Nelson Ilmu Kesehatan Anak Esensial Ed.6.
Saunders Elsevier. Diterjemahkan oleh IDAI. Jakarta: 2011.
3. Etiologi KEP pada pasien kasus ini ?

Pada kasus ini etiologi KEP didapat dari factor primer yang membuat KEP
memberat dan didukung dengan adanya factor sekunder. Dimana factor
primer adalah berupa sosial atau ekonomi yang mengkibatkan kekurangan
makanan. Sedangkan factor sekunder adalah berbagai kondisi yang terkait
dengan peningkatan kebutuhan kalori seperti infeksi, trauma atau kanker.
Jadi, kedua factor tersebut merupakan etiologi dari KEP pada anak hingga
saat ini.
Sumber :
4. Bagaimana tatalaksana gizi pasien KEP pada kasus-kasus gagal

jantung ?
Tatalaksana gizi pada kasus ini tetap mengacu kepada kebutuhan sesuai
RDA namun kebutuhan cairan pada anak berbeda dengan kebutuhan
cairan anak pada umumnya. Walaupun perhitungan masih menggunakan
Holliday Segar namun restriksi cairan hanya diberikan 70% dari
kebutuhan cairan dalam 24 jam untuk mengurangi kerja jantung.
Sumber :
46
5. Bagaimana tindak lanjut dan prognosis pasien kedepannya setelah

perbaikan ?
Tindak lanjut yang harus diperhatikan adalah dengan memberikan edukasi
kepada orang tua agar anak tidak melakukan aktivitas berat dan
rekomendasikan tirah baring selama 2-4 bulan, tidak mengikuti kegiatan
olahraga disekolah. Dan diberikan pengertian betapa pentingnya kembali
untuk memeriksakan kesehatan anak kepusat kesehatan sebagai usaha
pencegahan sekunder, dan pada kasus ini pemeberian antibiotic
pnecegahan sekunder diberikan selama 10 tahun semenjak episode
serangan terakhir atau hingga usia 40 tahun. Selain itu di edukasi juga
untuk memberikan nutrisi yang cukup berdasarkan RDA untuk
memperbaiki status gizi pada anak.
Prognosis pada anak untuk ad vitam adalah dubia ad bonam, dan ad
functionam adalah dubia ad bonam karena anak masih bisa melakukan
aktivitas walau terbatas. Dan untuk ad sanationam adalah dubia ad malam,
karena telah terjadi kerusakan katup yang berat pada anak sehingga
dibutuhkan penggantian katup jantung dengan cara pemedahan.
Sumber :
- Pudjiadi et al. Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak
47

Lampiran PJR

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Lampiran PJR

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

LAMPIRAN

Perjalanan Penyakit Pasien

Tanggal 09/08/2018 10/08/2018

Hasil Laboratorium Hasil Foto Thorax PA

Tanggal 12/07/2018 13/07/2018

O KU: Tampak sesak KU: Tampak sesak

Tanggal 14/07/2018 15/07/2018

O KU: Tampak tidak sesak KU: Tampak sesak

pasien Pulang APS

1. Gold Standar Pada Kasus ini?

2. Dasar diagnosis KEP pada Kasus?

3. Perhitungan koreksi Nutrisi pada Kasus?

2. DD pasien pada kasus?

3. Etiologi KEP pada pasien kasus ini ?

4. Bagaimana tatalaksana gizi pasien KEP pada kasus-kasus gagal

5. Bagaimana tindak lanjut dan prognosis pasien kedepannya setelah

You might also like