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Anatomía, fisiología y semiología vascular Dra Grillo

Anatomía
Tanto las arterias como las venas tienen tres capas:

- La intima es la que esta adyacente al flujo sanguíneo, tapizada por endotelio.


Esta capa de células es muy activa metabólicamente en lo que es el control del grosor y
las sustancias que pasan a través de él, además de controlar los diámetros vasculares. Es
también muy importante en lo referente a la enfermedad aterosclerótica.
- La media básicamente son células de musculo liso, una matriz de colágeno,
elastina y proteoglicanos, es la capa que le da el cuerpo a la estructura vascular, y
soporte para soportar la fuerza pulsátil de cada latido cardiaco. En la arteria es más
prominente que en la vena.
- La adventicia es la más externa compuesta por tejido conectivo laxo,
fibroblastos, capilares, leucocitos y fibras nerviosas.

La distribución y la proporcionalidad de estas tres capas van a variar dependiendo de si


son vasos de grande, mediano o pequeño calibre. En aorta y grandes vasos más fibras
elásticas en la media y vasa vasorum más prominente, ya que son vasos que van a estar
sometidos a una fuerza tensil circunferencial, pulsátil, constante y de muy alta presión.

Son vasos de resistencia eso se refiere a que lo que abre el vaso sanguíneo es el flujo, su
estado natural seria estar cerrado. Entonces pacientes que presentan enfermedad
arterial periférica lo que hacen es abrir estas ramas colaterales de la arteria nativa se ha
ido obstruyendo, desarrollando lo que conocemos como circulación colateral que les
permite tener menos manifestaciones o menos severa.

La vena tiene las mismas capas pero tiene una característica que es que tiende a ser más
grande que la arteria sin embargo la arteria tiende a ser más consistente por la capa
media. Las venas son mas compresibles, de pared mas delgada, mas fácil de lacerar, y
tienen valvas bicúspides tapizadas por endotelio, conformadas por tejido conectivo.

Sistema arterial

La aorta ascendente siendo sus primeras ramas las arterias coronarias.


El callado o arco aórtico la primera rama que da es el troco braquiocefálico o arteria
innominada con sus ramas subclavia derecha y la carótida común derecha.
Siguiendo por el cayado aórtico sale la carótida común izquierda, y mas adelante la
subclavia izquierda.
La primera rama que da la subclavia es la arteria vertebral (muy importante por su
aporte que llega a hacer al polígono de Willis), luego sale la torácica interna o mamaria.
La subclavia continua y se pasa a llamar axilar y luego braquial, la cual se divide en radial
(lateral) y ulnar (medial), que terminan formando el arco palmar y arco dorsal de la
mano. Si hay que escoger una para salvar se elije la ulnar.
En casos de enfermedad de tronco braquiocefálico se puede dar una inversión de flujo
para proveer irrigación al brazo, que se conoce como robo subclavio.
La carótida común se bifurca en carótida interna (mas importante, por ser la encargada
del flujo cerebral) y externa, se diferencian por las ramas de la carótida externa que da
ramas en cuello: la arteria tiroidea superior.

Ramas de la aorta torácica:

- Arterias intercostales
- Arteria diafragmática superiores e inferiores (ultimas y primeras al atravesar el
diafragma)
- Arterias bronquiales
- Arterias esofágicas medias

Ramas de la aorta abdominal:

- Arteria diafragmática inferior.


- Tronco celiaco. (sus tres ramas: arteria hepática común, arteria esplénica, arteria
gástrica izquierda)
- Arteria mesentérica superior.
- Arterias suprarrenales.
- Arterias renales.
- Arterias de las gónadas (espermática u ovárica)
- Arteria mesentérica inferior.
- Arterias iliacas comunes.

La mesentérica superior e inferior se anastomosan en dos puntos: arteria marginal del


colon o arteria de Drummond y arco de Riolano o anastomosis de Haller.

A nivel de L2 se va bifurca la aorta dando las arterias iliacas comunes, que se dividen en
interna y externa, la externa a partir del ligamento inguinal cambia de nombre a arteria
femoral común, que se bifurca en femoral superficial y profunda.

El ligamento inguinal va de espina iliaca antero superior hasta la sínfisis del pubis. Y es
importante recordar que a nivel femoral se debe saber cómo están dispuestas las
estructuras vena arteria nervio de medial a lateral, en caso de que se necesiten estos
accesos.

La arteria femoral profunda se va hacia posterior, dando ramas hacia el glúteo mayor y
nutricias del hueso es muy importante porque va a brindar mucha colateridad.
La arteria femoral superficial es la que continua a lo largo de la pierna, a partir el canal
de los aductores o canal de Hunter pasa a llamarse arteria poplítea que se divide en tres
porciones en relación con la patela: suprapatelar, retropatelar e infrapatelar.

Pasando la patela hay una bifurcación (porque puede haber un tronco tibioperoneo) o
trifurcación según variaciones anatómicas, las tres ramas a nivel infra poplíteo, de
medial a lateral son la arteria tibial posterior, la arteria peronea, y la arteria tibial
anterior.
Los pulsos se palpan: la arteria tibial posterior (posterior del maléolo medial) y la tibial
anterior que se convierte en arteria pedía al pasar el retináculo de los extensores, que
se palpa en el dorso del pie, alineado con el segundo metatarso. Algunas personas
tienen una bifurcación alta por si no se encuentra se palpa más arriba. Si apreta muy
duro la colapsa. Se valora ritmo y onda/fuerza.
La peronea se puede valorar con doppler por encima del maléolo lateral.

La arteria peronea llega más o menos a nivel de tobillo y las tibiales posterior y anterior
son las que llegan al pie.

El brazo recordar que la cintura escapular tiene mucha colateralidad, al igual que a nivel
del codo, por lo que tolera más la isquemia que la extremidad inferior, así como este no
tiene la exigencia ni las resistencias vasculares periféricas que tienen las extremidades
inferiores, tiende a tener menos incidencia de enfermedad esclerótica.

Sistema venoso

Es muy parecido a sistema arterial, solo que va de distal a proximal y en lugar de ramas
tiene venas tributarias, o sea no se va dividiendo sino que se va uniendo. Y de la rodilla
para abajo están duplicadas (por cada arteria tengo dos venas).

Las tibiales anteriores, las peroneas y las tibiales posteriores forman la vena poplítea
que pasa el canal de Hunter y se llama vena femoral superficial que se une con la
femoral profunda y forma la vena femoral común, en donde llega el sistema venoso
superficial, la vena safena mayor.

Pasa el ligamento inguinal y la vena se pasa a llamar vena iliaca externa que se une con
la vena iliaca interna y forma la vena iliaca común que se une con la contralateral y
forma la vena cava inferior, la cual drena en atrio derecho.

Es importante recalcar que un tromboembolismo venoso no se va al cerebro si no al


pulmón.

La vena yugular se une con la subclavia y forma en tronco braquiocefálico o vena


imnominada (izquierda y derecha), que se unen y forman la vena cava superior, que
también llega al atrio derecho.
En miembro superior a nivel superficial tenemos la vena cefálica (lateral) sigue por el
surco deltopectoral y va a drenar a la vena subclavia; y la vena basílica (medial).

Cuando traslapamos los dos sistemas vemos que están en intima relación, de hecho uno
de los mecanismos que favorece el retorno venoso es el pulso de las arterias vecinas.
Y recordar la íntima relación de la vena cava con la aorta, por lo que hay que tener
mucho cuidado a la hora de disecar en una cirugía, ya que la pared de la vena es muy
débil.

Existen diámetros esperados de las diferentes arterias, cuando hablamos de aneurismas


nos referimos a una dilatación del 50% más del diámetro normal esperado para la
arteria o la vena especifica. Recordar que puede haber aneurismas venosos, donde las
complicaciones y la etiología puede ser diferente de los arteriales.

Recordar que toda la parte linfática va a drenar del lado izquierdo.

Fisiología

Los vasos sanguíneos van ajustando sus dimensiones en respuesta a estímulos (HTA,
flujo sanguíneo, lesión vascular). Y por ejemplo, cuando se hace una fístula
arteriovenosa, la vena se va a ir arteriorizando, el caso contrario en una arteria con
lesión aterosclerótica donde va a darse una estenosis de la luz que es capaz de
compensar hasta un 40%, generando vasodilatación.
También esta regulación la podemos observar cuando un paciente esta en shock, y
redistribuye flujo para preservar la perfusión de cerebro, corazón y riñones.

El engrosamiento de la pared:
- En HTA es a nivel de la media
- En hipercolesteronemia es a nivel de al intima

por lo general están presente ambos, y cuando tenemos estas estrecheces en los vasos
el endotelio lo censa y empieza a regular la velocidad de flujo, aumentándola.

Semiología

El objetivo de hacer una valoración semiológica es establecer un diagnóstico y un


tratamiento.

- Hay que tener una presunción diagnostica según la evaluación clínica y se ayuda
de métodos no invasivos para confirmar o descartar el diagnostico.
- Se debe definir la severidad del problema porque eso nos va a decir que tan
rápido se debe actuar.
- Se debe evaluar el grado de discapacidad y el curso natural de la enfermedad de
fondo como de la actual.
- Saber que se puede ofrecer de tratamiento, es decir cuáles son las mejores
opciones de tratamiento, si es médico, quirúrgico o ambos. En algunos paciente se tiene
una lesión quirúrgica pero el paciente no es quirúrgico.

En caso de cirugía por lo general se va a hacer una arteriografía o angiotac de


diagnostico para tener una mejor información anatómica del paciente, ya que puede
tener variantes anatómicas, además de localizar las lesiones y determinar el
tratamiento.
Nota: cuando revascularizamos al paciente va a tener edema de re perfusión.

El dolor es el principal síntoma por el que consulta el paciente, se debe indagar todas las
características (carácter, severidad, localización, frecuencia, duración, patrón, factores
precipitantes o antagónicos) para poder hacer una impresión diagnostica más acuciosa,
así como todo lo que lo puede acompañar: gangrena, ulcera, dolor de reposo,
claudicación intermitente, cambios en la apariencia, en la sensación, si hay edema o
cambios en la coloración o temperatura.

Entonces, se hace la HC y EF, estudios no invasivos, para descartar o confirmar


enfermedad arterial periférica si se descarta entonces dar seguimiento y vigilancia, si se
confirma entonces se puede analizar la relación riesgo beneficio operatorio, se va a
predecir si con los síntomas iniciales cual es la posibilidad de aliviar, la durabilidad o
patencia del procedimiento, si el paciente tiene una buena esperanza de vida, la historia
natural de la enfermedad, las alternativas terapéuticas que se puedan utilizar, según a
todo esto es que se decide si se interviene o no.

Tener cuidado de no confundir la fibrina con pus o necrosis grasa.


Es importante saber describir las lesiones (por ejemplo una ulcera).

ADJUNTO CLASE DE SEMIOLOGIA DEL DR GUARDIA (Manifestaciones de las


enfermedades vasculares en las extremidades inferiores)

Distinguiendo un problema arterial de uno venoso

En el interrogatorio se establece la diferencia.


El paciente con enfermedad arterial su principal manifestación es dolor a un
ejercicio específico, claudicación. El dolor es producto de una acidosis láctica,
secundaria a la hipoxia. Paciente afirma que puede caminar de nuevo, luego de un
descanso. No medimos distancias, sino esfuerzos. Es importante corroborar que se
presente la misma intensidad de dolor, al mismo ejercicio.
Un paciente con una enfermedad venosa va a tener otros problemas. Aqueja dolor
en reposo y edema. Además, el dolor es de tipo vespertino-nocturno. En decúbito, al
despertar, no presenta dolor. Cuando se pone de pie inicia el malestar,
específicamente descrito como pesadez. Cuando inicia el ejercicio, se alivia. Esa es la
descripción de un paciente con un problema venoso muy serio; sin embargo, lo más
frecuente es que el paciente hable de un dolor que inicia durante la tarde. Porque el
problema venoso, es un problema estásico. La falta de movimiento, el estar de pie o
sentado empeoran el problema. Es también frecuente que presente parestesias,
hormigueos.
La naturaleza del problema yace en los mecanismos responsables del retorno venoso.
Los cuales son: contrapresión (el flujo lineal por la pulsación), la bomba muscular y
la respiración. La bomba muscular es el principal mecanismo, la contracción
muscular sobre una vena va a resultar en la mejora del flujo venoso. Mejora porque
sólo puede ser anterógrado, de ello son responsables las válvulas que se encuentran
en las venas. En cuanto a la respiración, durante la inspiración la presión negativa
mejora el retorno venoso.

La inspección (depende de la gravedad)


En el problema arterial vemos: disminución de la masa muscular, pérdida de los
anexos (pelo, uñas), una piel adelgazada-transparente y palidez. En contraparte, el
paciente venoso presenta: varices, edema (unilateral o bilateral), cambios tróficos
de piel, mantiene anexos (conserva uñas y hongos). Esos cambios tróficos, se
manifiestan como hiperpigmentación, unas manchas color café con leche. En una
zona de estasis, hay extravasación de líquidos al espacio intersticial. Incluyendo lo
productos de degradación de los eritrocitos que mueren ahí, entre estos la
hemosiderina.
En ambas condiciones se presentan ulceraciones, que se pueden distinguir. Una
úlcera venosa, se presenta siguiendo el trayecto de una vena; en la cara interna o
externa de la pierna; puede ser premaleolar o postmaleolar, en la safena mayor o
menor. Es generalmente poco profunda, sangra fácilmente, de bordes irregulares y
el dolor es vespertino-nocturno. Las úlceras arteriales son profundas, pequeñas,
pálidas, no sangran, de bordes regulares y muy dolorosas a todas horas.

La palpación
Lo primero son los pulsos. Se inicia a nivel femoral, luego la fosa poplítea, el pedio y
luego el tibial posterior. En un problema arterial, dependiendo del sitio de la
oclusión así van a estar los pulsos. Con un pulso femoral disminuido podemos
pensar en una oclusión de las iliacas, incluso la aorta (si se trata de un hombre
probablemente sufre disfunción eréctil y claudicación glútea). El Síndrome de
Leriche es un compromiso ateroesclerótico de la aorta abdominal o las iliacas.
Los pulsos se valoran con cruces, lo normal son tres cruces. Un pulso de ++++ es
aneurismático, saltón y fuerte. Si tenemos un pulso femoral normal, uno poplíteo
normal y un tibial disminuido o nulo; el problema está abajo del poplíteo.
Otro caso: tenemos un pulso femoral de dos cruces y media, no se palpa poplíteo y el
tibial es una cruz. Lo primero, es que quizá no se está palpando bien el poplíteo.
Pero si ese no es el caso, la descripción se puede explicar por circulación colateral.
También se evalúa, mediante palpación, la temperatura, el llenado capilar y la masa
muscular. En un paciente con enfermedad arterial, estas características están
disminuidas.
En el paciente con enfermedad venosa, también se palpa. Respecto a la piel, es
normal o gruesa. Es una piel “acartonada”= lipodermoesclerosis producto de los
depósitos de hemosiderina. Los pulsos van a estar normales.

También existen los problemas mixtos. Eso sí, predominan las manifestaciones
arteriales.

Es importante establecer una diferencia, las trombosis venosas son profundas; en


una vena superficial se llama tromboflebitis. En cuanto a la trombosis venosa
profunda, produce: un edema súbito, dolor severo e impotencia funcional. Un
paciente con dolor súbito, se le hincha la pierna y no puede caminar.
¿Por qué no puede caminar? La vena se distiende y afecta al nervio que la acompaña.
Incluso puede inducir una incompetencia valvular que desencadena varices secundarias.