I.ARMAKOTERAPI PENYAKIT ......

FARMAKOTERAPI PENYAKIT VASKULAR PERIFER

CharlieHanadi' dan Harro H. Liman"

Abstract

Peripheral VascularDisease(PVD)is one of the commonfound in adult

population, involvingeitherarteial or venoussystemsof the lower limbs.
Thepatophysiologyof PW is alsopartly unclear,but manypredisposing
factors havebeensuggested suchas heredity,preciouspregnancy,
working upight and obesity.
It's interestinglydiscussesthe useof variousdrugs in the treatmentof
PW to relievesymptomsand to improvepatient qualiryof ltfe. Therole
of pharmacotherapyare still debating,while in somecountriesno drugs
havebeenapprovedespecially for venousdisorders,but in another
countrydrugs are prescribedto mostpatient including
phytopharmacology suchasflavonoids.Somestudiesare neededto assess
thepotential benefitof the variouskindsof drugsin the treatmentof PW.

Pendahuluan
Pengertianyang tercakupdalamPenyakitVaskularPerifer di sini adalah
penyakit-penyakityangmengenai pembuluhdaraharterimaupunvenatepi,baik
padadindingpembuluhdarahdankomponen-komponen daralrry4terutamayang
berkaitandenganaspekhemoreologilg dan pelebaran
aterosklerosis, pembuluh
darahnya.
PenyakitVaskularPeriferini orkup seringdijumpaidalamprakteksehari-hari,
walaupuninsidensdanprevalensinya belumdiketahui
di lndonesia secara pasti.
Dampakklinis yang ditimbulkannya pun bervariasidari yang ringansampai
menimbulkankecacatanbahkankematiantergantungpada bagianmana dari
pembuluh darahyangterkena.
Pengetahuan mengenai patofisiologispenyakitvaskularperiferini menjadisangat
penting karena selain membantumenegakkandiagnosisjuga membantu
penatalaksanaan baik farmakologik maupun nonfarmakologiktermasuk
pembedahan. Penyakitini merupakan gangguanyangbersifatmultidisiplinyang
* DosenDepartemenFarmakologi FK Ukrida
t* DosenFKllkrida

Mediteh Vol.9, No.25,Mei -Agustus 2001

 FARMAKOTERAPI PENYAKIT ......

melibatkan bertagaidisiplinilrnukedokteran see€rtiintem4hematologi,nzurologi"

kardiologi,obstetriginekologr, dermatologi"
oftalmologi" radiologi
danchirurgi.
Pembahasan dalammakalahini hanya yattgumum
farmakoterapi
digunakandalam perunganan penyakit
ters$ut.

Penyakit Vaskular Perifer

Ragamdanjenispenyakitvaskularperiferini dikelompokkan menjadi2 jenis,
masingmasing penyakitvaslolarpuifer padaarteridan padavuria.Peng*ahuan
mengenaietiologi dan patofisiologisdari kedua kelainanters$ut diperlukan,
termazukjenisgangguaqgejaladankomplikasinya, karenamenyangkut pemilihan
terapinya.

1. PenyakitVaskularPeriferpadaArteri
Padaarted penyakitini dikenalddamkelompokPeripheralArterial Occlusiw
Disease@AOD)yangdidasari olehterbentuknya plakaterosklerotik.
Padaarteribesar,makagangguan ini akanmenyebabkan pernunen,
disabilitas
sepertimisalnya apabilamengenai artui prolsimal tungkaibawah pada iliaka
arteri
danfemoralakanmenimbulkan gejalaklaudikasio danhemostasis.
Padadiabetes melitus,arterikecilyanglebihdistaljugaakankena.
PAOD umumnyalebih seringdijumpaipadapria dibandingwanitadengan
prevalensiyangsemakinmeningkatdbnganbertambahnya usia,yaitu2 - 3 %opada
usiadi bawah60tahunmenjadi19%padausia diatas80tahun.Mortalitasnyajuga
cukuptinggisepertiterlihatpadapenelitian di AmerikaSerikatselama 5 tahurqyaitu
29Yopadakiaudikasioyangmembunrk.
Faltor risiko yang berkaitandenganPAOD adalahmerokolghiperlipidemia"
(sebagai
hipertensi fallor risikoprimer)sertadiabetes melituqkelaminpria,usiatua,
hiperfibrinogenemi4hiperhomosisteinemia" lipoprotein (alfa), dan asimetrik
dimetilarginine.
Faktorrisikoprimerduketahuiakanmenyebabkan tujadinyastresolsidatifpada
endoteliumarteriuntuk selanjutnya membentuk anionsuperoksid. Adanyaanion
superoksid ini akanmenyebabkan penrrrurum produksioksidanitrat.Berkurangnya
produksioksidanitratpadaendotelium inilahyangmengakibatkan terbentuknya lesi
aterosklerotik.Plak aterosklerotik ini selanjutnya akanmenyebabkan PAOD baik
melaluipenyempitan lumenarteriyangbersifatgpdualprogresifataurupturplak
yangdiikutidenganagregasi pleteletsampai terbentuktrombus.Penyumbatan yang

Meditehvol. 9,No.25,Mei - Agustus2001

 PENYAKIT......
FAR]VIAKOTERAPI

timbul inilah yang menyebabkanmunculnyagejala 5 P pada PAOD berupa :

Pallor, pain, Pmesihesia,danpwalysis.
Pulselessness,

2. Penyakit Vaskular Perifer pada Vena

Penyakitini pada vena dikenalsebagaiPenyakitTromboembolikVena dengan
manifestasiDeeyveinThrombosistDVldanPulmonmyEmbolism[PEj.
Di rumahsakit PE lebih seringmenyebabkankematiandibandingDVT dan 80 -
90 %PE disebabkanolehDVT padaeksremitasbawahdanpelvis.
Umumnyapatofisiologisdari DVT adalahdidasarkanpadaTriasVrchow berupa
stasisven4 kerusakanendotelvenadanhiperkoagulabilitas.
Faktor risiko yang memicu munculnyatrias ini adalahtindakan pembedahan
mayor, keganasaq leg injury, imobilitas hrngkar bawah untuk jangka panjang
kontrasepsioral , strokedengandenganparalisistungkai,akibatpegalananjarakjauh
dengantungkaiyangtidak bergerak.
Manifestasiklinis yang munculpadaDVT berupapembengkakan, nyeri tungkai
dantendemess pada tungkai, pada
sedangkan PE berupa dispne4 hipotensi,nyeri
dada,batuk dankegagalanpemafasan

PenatalaksanaanPenyakit Vaskular Perifer

1. PenatalaksanaanPAOD
Tujuan penatalaksanaanPAOD dan klaudikasioadalahmemperbaikikualitas
hidup dan menghindarkanmortiditas dan mortalitas kardiak dan serebralyang
ditimbulkanolehkelainantersebut.
dibagimenjadiduajenis,yaitu penatalaksanaan
Penatalaksanaan nonfarmakologis
danfarmakoterapi.
nonfarmakologikmencakup: pengendalian
Penatalaksanaan faktor risiko seperti
hiperkolesterolemi4
stop rokok, turunkan hipertensi, dan lain-lain sertaexercise
training yangmempelbesar kemampuan jarakjalan.
jenisobat :
FarmakoterapiPAOD mencakuppemberianbeberapa
1.1. Terapi Antiplatelet
a. Aspirin
Aspirin akan mencegah agregasi platelet dan menurunkan
kejadianvaskularserebraldan koroner.

Mediteh Vol.9, No.25,Mei - Agustus2001

 FARMAKOTERAPI
PENYAKIT......

Penelitian The Antiplatelet Trialists' Collaboration 1994

memperlihatkanpenurunansampai 25 % kejadian vaskular
setelahpenggunaan aspirin.
Dosisyangdianjurkanbervariasi75 - 325 mg sekalisehari.
Beberapapenelitianmenganjurkan kombinasipenggunaan obat
ini dengandipiridamoldalamdosis3 kali 25 mg.
Ticlopidine
Ticlopidine bekerja mempengaruhifungsi membran platelet
dengancara menghambat ADP platelet-fibrinogenbinding dan
mencegahagregasiplatelet-platelet.Pemberianobat ini akan
menurunkankadar fibrinogen plasma dan viskositas darah.
Penelitianmemperlihatkan bahwadosis 250 mg 2 kali sehari
akanmemperbaiki jarakjalanpenderitaklaudikasiodibandingkan
denganplasebo.Efek sampingyang sering dijumpaiberupa
neutropenia,agranulositosissertagangguan salurancernaberupa
mual,muntah,diare,dangastralgia.
c , Clopidogrel
Obatini memilikimekanisme kerjayangmiripdenganticlopidine
tetapitanpaefeksamping neutropenia.
Dosisyangdianjurkan 75 mg perhari.
Dari penelitian terhadap 6452 pasien PAOD, 23,8 %
memperlihatkanpenurunanrisiko relatif dari infark miokard,
strokeiskemikdankematian vaskuler.

1.2. Terapi Hemoreologik

Pentolaifilin
Obat ini diketahuimemiliki efekfarmakologikberupapenurunanviskositas
daralf perbaikanfleksibilitaseritrosit, penurunanplasmafibrinogen serta
mengharnbatagregasiplatelet.
Penelitian memperlihatkan adanya pe6aikan nyata pada penderita
klaudikasiodalamjarak tempuhjalan.
Dosisyangdianjurkanadalah3 kali 400 mg
Efek sarnpingyang drlumpaiberupamual dan muntahdan ini ditemukan
padakurang lebih 30 o/openggxa obat.Umumnyaobat ditoleransidengan
baikpadadosis250 mg 3 kali sehari.

Medite( vol. 9,No.25,Mei -Agustus2001

FARMAKOTERAPI PENYAKIT ......

1.3.Terapi denganAgen Metabolik

Propionyl - L - carnitine
Obat ini masihdalamUji Klinik faseItr untuk pengobatan
klaudikasio.
Camitine pentinguntuk metabolismeobat dalamkeadaanstres,Diketahui
bahwa pada penderitaPAOD kadar camitine estemyalebih tinggi dari
normaldan akanlebihmeningkatlagi selamaexercise.Didugaproproyl- L -
camitinebekerjameningkatkanjurnlah camitinebebasdalamotot sehingga
mempercepatproduksienergi.
Dosisyangdianjurkanberkisar1000- 2000 mg per hari terbag atas2 kali
pemberian.

1,4.Terapi denganVasodilator
Tujuan pengobatandenganvasodilatoradalahuntuk meningkatkanzuplai
darah ke daerahyang mengalamiiskernia.Dalam hd ini perlu diwaspadai
kemungkinantunbulnyafenomenasteal,sehinggamalahdapatmemperberat
gejalaiskemianya.
PenelitianBagger dkk 1985memperlihatkanbahwapenggwxmnverapamil
mampumeningkatkankapasitaseksraksi oksigenolehtungkaibawahyang
mengalamiiskemia.Afikasinyamasihmemerlukanpenelitianlanjutan.
Dosisyangdianjurkanadalah120- 420perhari.

1.5.Terapi denganInhibitor Fosfodiesterase

Cilostazol
Obat ini bekerja menghambat agregasi platelet dan menimbulkan
vasodilatasi.
Studi klinis dari Beebe dkk 1997 dan Money dkk 1998 memperlihatkan
adanyaefekperbaikanfungsifisik dibandingkandenganplasebo.
Dosisyangdianjurkanadalah100mg kali sehari.

1.6. Terapi denganProstagladin

padaPAOD.
Penelitiandenganprostagladintelahdilakukanbertahun-tahun
Penderitadengan gangguanberat memperlihatkanefek perbaikanyang
terbatas,sedangkanpenelitianpadaklaudikasiosendirimasihsedikit.
a. Beraprost

Mediteh Vol.9, No.25,Mei -Agustus 2001

 FARMAKOTERAPIPENYAKIT......

Merupakan suatu analogprostasiklinyang digunakansecaraoral.

Efek yang dimiliki adalahvasodilatasidan penghambatanagregasi
platelet,
Dosis yang digunakanadalah 20, 40 dan 60 mcg 3 kali sehari.
Perbaikanyang dihasilkanakanterlihat padamingguke l2'
b. ProstaglandinE 1
Merupakan preparat yang diberikan melalui suntikanintravena(5
hari/minggu, selama4 minggu, kemudian disusul 2 harilminggu).
Hasilnyajuga cukuPmemuaskan'

1.7.Terapi denganAntiserotonin
Naftidrofuryl
Preparat ini merupakan antagonis serotonin 2 spesifik yang bekerja
memperbaikifeksibilitaseritrosit, mencegahagregasiplatelet,melindungi
endoteldanvasodilatasi.
Dosisyangdianjurkan300-600mg per hafi, telbagi atx2-3 kali pemberian.

1.8.Terapi denganFitofarmaka
Ginkgo biloba
El6trak ginkgo biloba mengandungbahanaktif ginkgoflavonglikosidyang
diduga ^"tniliki beberapaefek farmakodinamikterhadapvaskulerberupa
juga
vasodilatasi,antiagregasiplatelet dan antiradikalbebas.Bahan ini
dtgunakanuntuk g-gg,r- vaslculerperifer pada arteri' Akhir-akhh ini
dil-ansirpenemuan bahwa obat ini dalam dosis besar dapat memicu
terjadinyaperdarahan.
Dosisyang dianjurkanadalah3 kali 40 mg'

1.9. Terapi kelasi (Chelalion Therapy\

Terapi ini masih bersifat kontroversial.Beberapaatrli mendeteksiadanya
perbaikantapi banyakpulayangmeragukannya'
zat yutg digunakan adalahNa2 EDTA untuk mengikat kalsium pada
penderitaaterosklerosis.

MeditelqVol.9, No.25,Mei'Agustus 2001

FARMAKOTERAPIPENYAIST......

2. PenatalaksanaanPenyakit Tromboembolik Vena

Antikoagulan merupakan preparat terpilih utarna untuk pencegahandan
purgobatanDVT dan PE, denganprinsip eliminasitrombus.Selainitu dapatjuga
dilakukanwakuasi melaluipembedahan.
Preparat yang digunakan umumnya adalah heparin dan warfarin untuk
trombusny4 dan masih lagi dikombinasikandenganpreparatyang mempengaruhi
dindrngven4 berupapelebarandan pengaruhterhadapfungsi dan struktur kupiler
unuk perbaikanpermeabilitas.
2.1 Heparin
a. Unfractionated Heparin (IJH)
IIH pertama kali diisolasitahun 1922 dan sudahdigunakansecara
klinis bertahun-tahun. Preparat ini memiliki struktur kimia
glikosaminoglikandenganrantai residu D-glukosamindan asam
iduronat.Berat molekulberkisarantara5 000 - 30.000Da denqan
rata-ratal2 000 Da.
tIH diberikansecaraintravena.PadaDVT apabilapemberianUH
gagal menghasilkankadar terapeutik aPTT (activated Partial
Thromboplastin Tine) dalam 24 1am biasanya menyebabkan
rekurensisampai20 25 %.
Keberhasilan terapi dapat dicapai apabila pemberian UH ini
mengikuti protokol standar pengobatan Efek samping yang
sering d4umpai berupa perdarahandan trombositopeniayang
diinduksioleh heparin(HIT). Literatur terakhirjuga menyebutkan
timbulnyatrombosisakibat penggunaan heparin.
b. Low Molecular WeightHeparin (LMWH)
Preparat ini sudah digunakan di Amerika Serikat untuk
tromboembolismevena dan sindromkoroner akut
Pembuatannyaberasaldari heparinyang dipecahdenganmetode
kimiawi organik atauheparinase.
Berat molekulnyaberkisar4 000 - 6 500 Da denganefek samping
perdarahandan HIT yang lebihkecil dibandingkanUH.
PemberiannyamelaluisuntikansubkutanI atau2 kali sehari.
Preparat yang digunakan antara lain : enoxaparin.Delteparin,
tinzaparrn, ardeparin, nadroparin, reviparin dan danaparoid.

Meditehvol.9,No.25,Mei -Agus-tus
2001
 FARMAKOTERAPI PENYAKIT ......

Ada dua preparatyang beredardi Indonesiayaitu : enoxaparin

dengandosisI mdkg duakarisehari; dannadroparin dosisdua
kali sehariyangdisesuaikandenganberatbadansebagaiberikut:
. < 50kg . 4.100anti-XaU,
. 50 - 70 kg: 6.150anti- Xa U,
. > 70 kg: 9.200anti_ Xa U.

AntikoagulanOral
Antikoagulan oralyangdigunakan sekarang ini merupakanderivatdari
4 - oH coumarintermasuk di siniadalatrsodiumwarfarir\phenprocoumon
danacenocoumarol.
a. Sodiumwarfarin
Obat ini diserap dengan cepat dan sempurna.Dosis yang
d ia n j u rka n 2l -0 mg .
Efek sampingyangmuncurberupaperdarahan dannekrosiskurit.
b, Anisindione
umumnya digunakanpadapasienyang tidak dapatmenoleransi
penggunaan warfarin.
Dosisyangdianjurkan adalahZS- Z5Omg/hari.

Bioflavonoid
Bioflavonoiddulujugadikenaldengan namavtamin p yangdidugabekerja
memperbaikipermeabilitas dindingpembuluhdarahsertadigunakandi
klinikuntukmenghentikan perdarahandanmengurangi pelebaraipembuluh
vena.
Bioflavonoidberasaldari jeruk lemon dan paprika Bahanini mulai
dipopulerkan olehScent-Gyorgyi padatahun1936berupasubstansi citria
suatuekstraklemon.
Padaarvalnyaobatini banyakdigunakan untukbanyakindikasi,antaralain
hemofili4 diabetikretinitis,hipertensi,varisesvenadan hemoroid,
tapi
alfiir-akhir uu hanya digunakanuntuk penyakitvaskulerperifer saja
termasuk varisesdanhemoroid.

Medite( vol. 9, No.25,Mei -Agustus 2001

FARMAKOTERAPI PENYAKIT ......

Troxerutin
Dikenal juga dengan nama hidroksietilrutosidyang merupakan
salah satu derivat rutin. Obat ini digunakan secara oral dan
menghasilkan kadar puncak dalam dua jam setelah pemberian.
Metabolismedi hati denganjalur ekskresimelaluiurin.
Penelitian memperlihatkan adanya efek farmakodinamik pada
dinding vaskuler dan platelet dengan indikasi klinis untuk
penatalaksanaaninsufisiensivena kronis, ulcerasi tungkai akibat
statis pembuluh darah dan kegagalanfungsi vena pada pemakai
kontrasepsioral sertadiabetikretinopati.
Dosis yang digunakanadalah100 - 3 000 mg tiga kali sehari.
b . Diosmin
Merupakan suatu resin buchu yang disebut juga dengan nama
barosmin.Bahan aktif ini berasaldari daunBarosmaatauDiosma
serratifolia yang termasuk dalam familia rutaceae. Preparat ini
bekerjasecaraspesifikpadasistemvenadan mikrosirkulasi.
Perbaikan mikrosirkulasi ini dihasilkan dari efeknya terhadap
fungsi kapiler sertapengaruhhemoreologik.
Preparat ini terdapat dalam bentuk micronized dengan dosis
penggunaannya 450 mg2-3- kali sehari.

2.4. Fitofarmaka
Di lndonesia preparat tradisionaljuga banyak digunakanuntuk kasus
gangguan vena adalah Grryhtophyllum pichtm dan Hqnmamelis
virginimo. Diketahui bahanini mengandungzat aktif yang menghentikan
perdarahanpadahemoroid,pengurangansekreteksudatifdan perlindungan
padamukosaarus.

Penatalaksanaan nonfarmakologik DVT dan PE dapat berupa pemakaian

sTrrcking
ataubalutanelastispadatungkaibawah.
Penggunaancompressionbandage atau compressionslocking ini bertujuan
menyernbangkantekananintravaskularyang meningg yang menyebabkan edema
dan varises vena. Pengobatanini bukan termasuk pengobatankausal, tapi
simtomatik.Umumnyastandarkompresiberkisarantara14 - 35 mmHg tergantung
padaindikasiklinis.

MeditelqVol.9, No.25,Mei -Agushrs2001 9

 FARMAKOTERAPIPENYAKIT......

Penutup
Dari uraian di atas dapat disimpulkanbahwa pengobatanpenyakit va.skular
perifer berbedaunhrk masing-masing gangguanpadaarteri atauvenakarenasetiap
obat memiliki efek farmakodinamik yang berbeda pula. Pengobatanyang
dilaksanakanbisa dalam bentuk farmakoterapi tapi juga tidak talepas dari
pengobatannonfarmakologik
Umumnya obat-obat yang digunakan mempunyai efek berupa antiagregasi
platelet,vasodilatasidanpengaruhpadahemoreologiksertaperbaikanmikosirlarlasi
padaarteri,sedangkanpadavenaadalahuntuk melisistrombusyangterbentukserta
mengurangigangguanyangmenyertaikelainantersebut.
Keberhasilanterapitergantungpadaketepatandosisyangdtgunakandan standar
pengobatanyang dianjurkan,khuzusnyapada penggunaanheparin dan warfarin
termazukpenggunaanLMWH.
Sebenamyamasih banyak penelitianyang bisa dilakukan untuk membuktikan
manfaatlanjut dari obat-obatyangadamelaluizuatupenelitianyangdidesaindengan
baik danpenilaianyanglebihobjektif

Kepustakaan
l. Ballard,JO., "Anticoagulant-Induced
Thrombosis",
JAMA, YoL 282,
No. 4 : 310- 312,Iuly 28, 1999
2. Birdwell,BG. and Whitsett,TL., VenousTromboembolic Disease",
Dalam . Melmon and Monelli's Clinical Pharmacology,Fourth
Edition,hal'.214- 228,2000
3. Frampton,IE., and Brogden,RN., "Pentoxifulline (Oxpentifylline):A
Reviewof Its TherapeuticEffcacyin the Management of Peripheral
Vascularand Cerebrovascular Disorders",Drugs and Aging, 7th
e d . ,48 05 0 3 ,
1 9 9 5 .
4, Henwood,J., "Ginkgobilobafor Neurological VascularDisorders",
MedicalProgress,43 - 45,Dec 1999.
5. Hollenberg,NK., and Nie Q., "The Effect of naftidrofuryl",a 5 - HT2
antagonist, on collateralvascularresponses to serotoninandpletelet
activation, J. Cardiovasc, Pharmacol, 16(53): 36 -39, 1990.
6. Sardjono,OS., dan Dzulkarnain,B., "PenelitianToksisitasDaun
Handeuleum dan Observasi Klinis ManfaatnyaTerhadapHemoroid

10 Meditehvol.9,No.25,Mei -Agustus2001
FARMAKOTERAPI PENYAKIT ......

Eksternum",Maialah Fa.rmakologiIndonesiadan Terapi,Znded.,

7 3- 7 6 , 1 9 8 5 .
7. Schreiber,TL., "Aspirin and ThrombolyticTherapy",RoutineCom-
binationTherapyfor MI, Medicalhogress,59 -64,July 1990.
8. Tambunan,L. Karmel, : The Rational Therapy of Microcirculation
DisordersBasedon Hemorheology Concept,FKUI, 2000.
in Vascular
9. The Royat Society of Medicine, "Hydroxyethylrutosides
Disease",SeriesNumber42, 1981.
Dalam: Melmon
ArterialOcclusiveDisease",
l0.Whitsett,TL., "Peripheral
and Monelli's Clinical Pharmacology,FourthEdition,hal : 207 -
213.2000.

Meditehvol. 9,No.25,Mei -Agums 2001 ll