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“Restricción al Movimiento

Espinal
Cambiando paradigmas

Luciano J. Gandini
Tec. Sup en Emergencia Medica
Presidente de SAMPRE
Sociedad Argentina
de Medicina Prehospitalaria
Cambio de Paradigma ROUND

1
ROUND
Cambio de Paradigma
2

Medico vs Paramedico
Cambio de Paradigma ROUND

“INMOVILIZACION ESPINAL”
el cambio es permanente
Restricción
Movimiento
Espinal

16. Perry SD, McLellan B, McIlroy WE, et al. The efficacy of head immobilization techniques
during simulated vehicle motion. Spine (Phila Pa 1976). 1999;24(17):1839–1844.
PRECAUCION ESTO NO INMOVILIZA
Collar cervical
1.Elemento que se utiliza para “inmovilizar” el cuello y tiene la particularidad de que
mucha gente no sabe como se pone o como se usa pero si todos lo hacen… es un
trofeo en los en un hospitales también
1.1 Se suele poner por las dudas
1.2 puede quedar flojo o ajustado no importa mientras este…
1.3 Muchas veces reemplaza una buena asistencia prehospitalaria
1.Comunmente llamado “collarin” Collarete”..etc

Tabla espinal
1.Elemento que se utiliza para “inmovilizar” la columna y es otro trofeo en los en un hospitales
“El que llega se la agarra primero”
1.1 Sirve para rellenar huecos en cursos de atención prehospitalaria (TRAGEDIA si no se utiliza…¿Qué
hacemos???
✓Transfiere las cargas de la cabeza,
el tronco
✓Permite movimientos fisiológicos
✓Protege la Medula Espinal de las
fuerzas y movimientos fisiológicos
y traumáticos
excede el rango
cuando se
normal de movimiento
el exceso de energía puede causar la
destrucción del tejido (y movimiento)
en los segmentos dañados.
La lesión espinal es rara…

Pocas lesiones permanentes ocurren en ptes con trauma contuso


Lowery DW, et al. Epidemiology of cervical spine injury victims. Annals of Emergency Medicine, 2001; 38: 5.
Maiman DJ, et al. Compression injuries of the cervical spine: a biomechanical analysis.Neurosurgery, 1983; 13: 254–260.

El promedio de fracturas cervicales de la medula espinal en ptes


con lesiones traumáticas severas es bajo (2%-5%) y el promedio de
fracturas cervicales inestables mas bajo aun (1%-2%)
Grossman MDM, Reilly PMP, Gillett TT, Gillett DD. National survey of the incidence of cervical spine injury and approach to
cervical spine clearance in U.S. trauma centers. The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care, 1999; 47: 684–690.
La lesión espinal es rara…

Casi 1.000.000 pacientes son evaluados por lesiones espinales cada año en los
departamentos de emergencias estadounidenses solos. Sólo el 2 – 3% de estos
pacientes tienen lesiones en la columna vertebral, la mayoría de ellos son
estables Goldberg W, Mueller C, Panacek E, et al. Distribution and patterns of blunt traumatic cervical spine injury. Ann Emerg Med 2001;38:17–21.

De las lesiones contusas mas comunes (MVC, caídas, etc) solo el 1,25-3,3% tuvieron lesiones espinales y de esos
el 0,4%-0,7% pudieron agravarse
La lesión espinal es rara…
De hecho, generalmente se necesitan 2000-6000 Newtons de fuerza para fracturar la
columna cervical, mientras que incluso colgar una cabeza de 4 kg de la mesa de tratamiento
solo generará alrededor de 40 Newtons. (La gravedad ejerce una fuerza de 9.8 N).

La energía durante el tratamiento será mucho menor que durante la secuencia


de choque incluso después de que haya ocurrido la lesión espinal.
102 gramos
Maiman DJ, Sances A Jr, Myklebust JB, et al. Compression injuries of the cervical spine: a biomechanical analysis. Neurosurgery 1983;13:254–60

1 N de Fuerza
Sobrepasado el umbral de resistencia, progresivamente pueden ocurrir: estiramiento/ruptura de ligamentos,
subluxación/luxación vertebral y fracturas, as! como combinaciones de estas lesiones. Se rompen el equilibrio y la
alineación de la columna y sus canales central y/o laterales (agujeros intervertebrales).
https://www.ecured.cu/Inestabilidad_de_la_Columna_Vertebral

Menores Catastróficas

Estabilidad de la columna EMJ Online First, published on September 8, 2012 as 10.1136/emermed-2012-201847


Pacientes
con trauma contuso:

• Estable sin lesión columna • Estos pacientes no tienen lesiones y no deben recibir
inmovilización espinal

• Lesión columna pero estable


• Se podría considerar la inmovilización espinal, pero es raro
que sus lesiones se compliquen con el tratamiento habitual
ya que son generalmente estables y si no hay movimiento
anormal no habría grandes problemas
• Lesiones inestables
(producidas por el impacto • Lesiones Se puede considerar la inmovilización espinal,
inicial) y que rara vez se pero es raro que se empeore la situación ya que la lesión
complican con el tratamiento catastrófica ya ocurrió
adecuado
https://www.youtube.com/watch?v=hyDwePwbaYQ
Ahora los efectos colaterales de
la “Inmovilización Espinal” no son
raros y estarán presenten en
TODOS nuestros pacientes
Inmovilización

¿Donde empezó todo?


se escribió alrededor del 1600 aC
• 1940 a 1950
1957 - Rogers • 77 pacientes
• Se deberia aplicar “traccion” en los
cuidados de emergencia y que se
coloque al pte en una superficie
rigida y llana
• El 5-10% de la lesión neurológica se
produce después de el paciente ha
estado bajo atención médica.
1965
• La implementacion practica de la
“Inmovilizacion espinal” se le
atribuye a Louis Kossuth, quien en
desarollo una table espinal corta
que llegaba a la cintura,
• Luego desarrollo una tabla larga.
• En el momento que el estaba
popularizando su teoria los SEM en
USA se estaban reorganizando
significativamente.
1965 – Kossuth (Pionero, dicho por Farrington)

• “Look but do not see”


• El personal de Emergencias del Hospital recibe
los pacientes y no se cuestiona cuando ocurrió
la lesión, si en accidente o en los momentos
posteriores (Personal Prehospitalario)
• Se movía a los pacientes “Catch as catch can”
• De cualquier manera posible
• Analisis retrospectivo de 958 pacientes lesion
1966 - Geisler en el cordon espinal.
• En el se describen 29 pacientes que
experimentaron deterioro neurologico despues
de la lesion espinal.
• Y el concluye que esto fue debido a una falla en
el reconocimiento de la lesion inestable de
columna. (Personal Prehospitalario?)
1967

J.D.
“Deke” Farrington, MD, F
ACS
. Dr. Farrington
was involved in the
design of the program for
the United States
Department of
Transportation (USDOT)
along with, Rocco
Morando, Oscar
Hampton, Walter Hoyt,
Walter Hunt, Robert
Oswald, Peter Safar, and
Joseph Territo.
• “…la inmovilización firme y la tracción en línea son los principios
básicos de la extracción”.
• “La remoción apropiada es a menudo pasada por alto bajo el estrés
del problema de múltiples víctimas.”
• “En muchos casos, las víctimas son expulsadas, pero otras veces están
sentadas con sus cinturones de seguridad o han sido sacadas del
vehículo por transeúntes bien intencionados pero no entrenados.”
• “Esto no solo agrava la lesión sino que puede causar la muerte.”
• “Practicar en autos chocados”
“En una fractura debe
inmovilizarse la articulación
por encima y debajo”
1970
Ley de Paramédicos de Wedworth-Townsend
1971
1979
• Bohlman:
• Los signos y síntomas no son
suficientes para evaluar la columna
Inmovilización de Todos los pacientes
que pudieran tener una lesión de
columna
LA CULPA ES DEL PERSONAL DE
EMERGENCIA
Mecanismo de
lesión
Ante la duda…
Tabla y collar para
Todos, Todas y Todes
O Que, ...tenes Rayos x vos???
Los 90…
Authors have claimed that without
adequate long-term immobilization, 10%
to 25% of all patients with spine injuries
will deteriorate
Podolsky S. Baraff LJ. Simon RR, Hoffman JR, Larmon B, Ablon W. Efficacy of cervical spine immobilization methods. J Trauma. 1983;
Reid DC, Henderson R. Saboe L, Miller JD. Etiology and clinical course of missed spine fractures. J Trauma. 1987
Immobilization of the
spine in blunt trauma
is thought to be a
crucial intervention
almost as essential
as management of
the airway.
Alexander RH, Proctor HJ. Advanced Trauma Life Support Course for Physicians. Chicago, IL Committee on Trauma, American College of Surgeons, 1993, pp 21-2.
Había indicios de que algunas
cosas no estaban bien
New Mexico

Malasia

Discapacidad
neurologica
10 complicaciones
de la inmovilización espinal

Clinical review Spinal immobilisation for unconscious patients with multiple injuries
C G Morris, E P McCoy, G G Lavery BMJ VOLUME 329 11 SEPTEMBER 2004 bmj.com
• Los pacientes llegarían mal inmovilizados a la Sala de
Emergencias
Hasta que apareció Nexus …

La memotecnia NSAID:
• Neuro Deficit
• Deficit neurologico
• Spinal Tenderness
• Sensibilidad o dolor
espinal
• Altered Mental Status
• Estado mental alterado
• Intoxication
• Intoxicacion
• Distracting Injury
• Lesión distrayente
• National Emergency X-radiography Utilization Study ( 1998)
• Estudio multicentrico con 34,069 pacientes

De 34.069 pacientes, por medio de este examen, se identificaron a 810


de 818 que tenia lesión espinal comprobable por radiografía
El 99,8% de los pacientes con lesión cervical fueron identificados

• These criteria are


summarized in the
simple mnemonic,
NSAID:
• Neuro Deficit
• Spinal Tenderness
• Altered Mental Status
• Intoxication
• Distracting Injury
Mecanismo de Lesión y Criterio clínico
Sobre 6.500 pacientes hubo solo 209 (3.2%) de lesiones espinales.

El examen clinico identifico al 97 of 100 (97%) lesiones en el grupo de


alto riesgo (MDL alto) y 102 de 109 (94%) el el grupo de bajo riesgo.

El Mecanismo de la lesión no afecta a la capacidad de los criterios


clínicos para predecir lesión de la médula en esta población

Criterio Clínico…sobre Mecanismo de Lesión

The reliability of prehospital clinical evaluation for potential spinal injury is not affected by the mechanism of injury.
Domeier RM, Evans RW, Swor RA, Hancock JB, Fales W, Krohmer J, Frederiksen SM, Shork MA
University of Michigan/Saint Joseph Mercy Hospital Emergency Medicine Residency, Ann Arbor, USA. rdomeier@aol.com
Prehosp Emerg Care 1999 Oct-Dec;3(4):332-7
Multicenter Prospective Validation of Prehospital Clinical Spinal
Clearance Criteria
Robert M. Domeier, MD, Robert A. Swor, DO
University of Michigan/Saint Joseph Mercy Hospital
The Journal of TRAUMA Injury, Infection, and Critical Care
October 2002

8,975 pacientes fueron


incluidos
295 tuvieron una lesión
espinal(3.3%)
Se realizo inmovilización
espinal a 280 (94,9%)

Jornada Actualización Emergencias


Venado Tuerto - 2004
•Evaluación basada en
presentación clínica, no el
mecanismo de lesión
EMS SPINAL PRECAUTIONS AND THE USE OF THE LONG BACKBOARD
National Association of EMS Physicians and American College
of Surgeons Committee on Trauma

• ... el beneficio de los tablas espinales no esta probado.


• …pueden inducir dolor, agitacion, compromiso respiratorio.
• Además, puede disminuir la perfusión del tejido en los puntos de la
presión, llevando al desarrollo de las úlceras de la presión.
• La utilización de los tablas para la inmovilización espinal durante el
transporte debe ser juiciosa, de modo que los beneficios potenciales
sean mayores a los riesgos.
EMS SPINAL PRECAUTIONS AND THE USE OF THE LONG BACKBOARD
National Association of EMS Physicians and American College
of Surgeons Committee on Trauma

• Los pacientes que deben ser inmovilizados:


• Trauma cerrado y Alteracion de la Conciencia
• Dolor o sensibilidad espinal.
• Foco Neurologico
• Deformidad anatomica de la columna
• Mecanismo de lesión de alta energía y cualquiera de los siguientes:
• Intoxicación por drogas o alcohol
• Incapacidad para comunicarse
• Lesión distrayente
EMS SPINAL PRECAUTIONS AND THE USE OF THE LONG BACKBOARD
National Association of EMS Physicians and American College
of Surgeons Committee on Trauma

• Los pacientes con trauma penetrante en la cabeza, el cuello o el torso


y ninguna evidencia de lesión espinal no deben ser inmovilizados.
• Las precauciones espinales se pueden mantener por el uso de un
collar cervical rígido y asegurar al paciente firmemente a la camilla
investigate the temporal trend of spinal immobilization for
TCA patients and to examine the association between spinal
immobilization and survival.

Spinal immobilization was significantly associated with


lower survival at discharge

4313 pacientes

Sugerimos que la inmovilización espinal no se deba


recomendar como uso rutinario para todos los pacientes con
Paro cardiaco en pacientes con trauma cerrado
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0020138317305958
Inmovilización
en Trauma
penetrantes
• Pacientes con trauma
penetrantes tienen
mecanismos de lesión
distintos al contuso
• No se ha demostrado
que produzcan lesiones
inestables de columna
• Aumenta la Mortalidad

https://sci-hub.tw/10.1097/TA.0b013e3181c9ee58
• ¿Puede el personal prehospitalario utilizar los criterios clínicos en el
campo para identificar, entre los pacientes con trauma contuso, a
aquellos que no necesitan ser inmovilizados?

• ¿Hay estudios que avalen eso?

SI
1.Domeier RM, Evans RW, Swor RA. The reliability of prehospital clinical evaluation for potential spinal injury is not affected by the mechanism of injury. Prehospital, 1999.
2.Myers LA, Russi CS, Hankins DG, Berns KS, Zietlow SP. Efficacy and compliance of a prehospital spinal immobilization guideline. International Journal Of Emergency Medicine,
2009; 2: 13–17.

http://academica-e.unavarra.es/xmlui/bitstream/handle/2454/11318/ItziarCanteroGaracochea.pdf?sequence=1&isAllowed=y
Tablas espinales…
Las tablas espinales hacen mas
daños que beneficios y no
mantienen muy bien al paciente en
la posición adecuada

1.Treseder J. Efficacy of an inflatable spine-board padding device in relieving pain during simulated spinal immobilization. Annals of Emergency Medicine, 2004; 44.
Cordell WH, Hollingsworth JC, Olinger ML, Stroman SJ, Nelson DR. Pain and tissue-interface pressures during spine-board immobilization. Annals of Emergency Medicine, 1995; 26: 31–36
Hauswald M. A re-conceptualisation of acute spinal care. Emergency Medicine Journal, 2012
Conclusions
Using backboards during CT with ATCM can significantly
increase the radiation dose. Although the decision to
maintain patients on backboards is multifactorial, attempts
should be made to minimise backboard use during CT
when possible.

El uso de table espinal durante una tomografia


podria incrementar la dosis de radiacion recibida
por el paciente
¿Que usamos
entonces?

1.Johnson DR, Hauswald M, Stockhoff C. Comparison of a vacuum splint device to a rigid backboard for spinal immobilization. Am J Emerg Med, 1996; 14: 369–372.

1.Hamilton RS, Pons PT. The efficacy and comfort of full-body vacuum splints for cervical-spine immobilization. J Emerg Med, 1996; 14, 553–559.

1.Chan D, Goldberg RM, Mason J, Chan L. Backboard versus mattress splint immobilization: a comparison of symptoms generated. J Emerg Med, 1996; 14: 293–298.
El collar cervical hace
mal…
El uso del collar cervical
altera la capacidad ventilatoria de los pacientes

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10534038
El uso del collar cervical
Incrementa la PIC

4.5 mmHg
El Collar Cervical aumenta de la dificultad para el manejo de
las vías respiratorias

Sundstrøm, T., Asbjørnsen, H., Habiba, S., Sunde, G. A., & Wester, K. (2014). Prehospital Use of Cervical Collars in Trauma Patients: A Critical Review. Journal of Neurotrauma, 31(6), 531–540.doi:10.1089/neu.2013.3094

Holla, M. (2012). Value of a rigid collar in addition to head blocks: a proof of principle study. Emerg. Med. J. 29, 104–107.

Aoi, Y., Inagawa, G., Nakamura, K., Sato, H., Kariya, T., and Goto, T. (2010). Airway scope versus macintosh laryngoscope in patients with simulated limitation of neck movements. J. Trauma 69, 838–842.
Búsqueda bibliográfica
De 1018 trabajos
50 trabajos fueron considerados “serios”
La evidencia existente para el uso de collares es débil, y nuestra
práctica es principalmente el resultado de la influencia histórica
y pobre evidencia
Pocos pacientes necesitan una inmovilización espinal y se deben
optimizar los protocolos de autorización para identificar a estos
pacientes de alto riesgo.

Los esfuerzos futuros también deben apuntar a interrumpir el tablas espinales rígidas en favor
de colchones de vacío u otras placas más blandas que sean más cómodas y adaptables a las
variaciones individuales en la composición corporal.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3949434/
¿Como los movemos?…

En las lesiones inestables, no


hay que buscar que no se
mueva, sino que no se
aplique fuerza en esa área.

1.Prasarn ML, et al. Total Motion Generated in the Unstable Cervical Spine During Management of the Typical Trauma Patient. Spine, 2012; 37: 937–
942.
Conclusions Conventional extrication techniques record up to four times more cervical spine movement during extrication
than controlled self-extrication. This proof of concept study demonstrates the need for further evaluation of current rescue
techniques and the requirement to investigate the clinical and operational significance of such movement.
Dixon M, O'Halloran J, Cummins N. Biomechanical Analysis of Spinal Immobilisation during Prehospital Extrication:
A Proof of Concept Study. National Association of EMS Physicians NAEMSP, 2013
Como los trasladamos?

• Tabla?
¿Entonces que hacemos?
Volver a lo básico
2018

The American College of Surgeons Committee on Trauma (ACS-COT)


American College of Emergency Physicians (ACEP)
National Association of EMS Physicians (NAEMSP)
2019

Lesión Distrayente?
• 2900 pacientes
• El examen clínico negativo puede ser
suficiente para despejar la lesión de
columna cervical en pacientes con
trauma contuso, despiertos y alertas,
incluso en presencia de una lesión que
distrayente
No se encontraron informes de deterioro repentino provocado por el movimiento
durante el prehospitalario; esto sigue siendo un fenómeno inédito o tal vez un
mito médico.

Acad Emerg Med. 2015 Oct;22(10):1200-12. doi: 10.1111/acem.12765. Epub 2015 Sep 22.
1895 2019

One of the first X-ray photographs, taken by the German physicist Wilhelm Conrad Roentgen, showing his wife's hand ( Getty Images )
¿Porque perdemos tiempo valioso sometiendo a
nuestros pacientes a una “inmovilización espinal”?
• ¿Vale la pena?

“Si el paciente no tolera la inmovilización espinal, bueno, retírensela ya…”

Si no sabemos que hacer, Por favor no ponga tabla y collar


(O le tome la T/A)
La Tabla y Collar no SALVA Vidas

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