You are on page 1of 2

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

“Bunda arif”

Jl. Jatiwinangun No.16Purwokerto. Email : bunda_arif@ymail.com

Nama :
FORMULIR No. RM :
DISCHARGE PLANNING Tangga lahir :
Alamat :

DISCHARGE PLANNING No.Reg :


Tanggal MRS : Tanggal KRS :
Bagian : Bagian :
Dipulangkan dari RSIA “Bunda arif” Purwokerto dengan keadaan:
Sembuh Pulang paksa
Meneruskan dengan obat jalan Lari
Pindah ke RS lain Meninggal
A. Kontrol
a. Waktu :
b. Tempat :
B. Lanjutan perawatan di rumah (luka operasi, pemasangan gift, pengobatan, dan lain-lain)

C. Aturan diet/nutrisi

D. Obat-obat yang masih diminum dan jumlahnya :


RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

“Bunda arif”

Jl. Jatiwinangun No.16Purwokerto. Email : bunda_arif@ymail.com

E. Aktivitas dan Istirahat :

Yang dibawa pulang (Hasil lab, Foto, ECG, obat, dan lain-lainnya) :

Lain-lain :

Purwokerto ,
Pasien/Keluarga Perawat

( ) ( )