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INFORME DE ACCIDENTE DE TRABAJO DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE

EPS a la que está afiliado Código EPS ARL a la que está afiliado Código ARL
MEDIMAS EPS S.A.S CONTRIBUTIVO 044 ARL SURA 40

AFP a la que está afiliado PROTECCION Código AFP 002

Identificación general de la empresa


Tipo de vinculador laboral Empleador Contratante Cooperativa de trabajo asociado

Nombre de la actividad económica

CONSTRUCCION DE OBRAS DE INGENIERIA CIVIL INCLUYE SOLAMENTE A EMPRESAS DEDICADAS AL MONTAJE Y/O REPARACION DE OLEODUCTOS

Nombre o razón social


FERNANDO DAVILA ACEVEDO

Tipo de identificación NI CC CE NU PA Número 91106510

Dirección Teléfono Fax


CL 4 1 NORTE- 28 P1 BRR LOS CEREZOS 3186525083

Correo electrónico Departamento Municipio Zona


ARMOING@GMAIL.COM SANTANDER GUAPOTA U R

Centro de trabajo donde labora el trabajador


Son los datos del centro de trabajo son los mismos de la sede principal? Si No

Nombre de la actividad económica del centro de trabajo Código de la actividad económica del centro de trabajo 5453002
CONSTRUCCION DE OBRAS DE INGENIERIA CIVIL INCLUYE SOLAMENTE A EMPRESAS DEDICADAS AL MONTAJE Y/O REPARACION DE OLEODUCTOS

Dirección Teléfono Fax


CL 4 1 NORTE- 28 P1 BRR LOS CEREZOS 3118842387

Departamento Municipio Zona


SANTANDER GUAPOTA U R

Identificación de la persona que se accidentó


Tipo de vinculación Planta Misión Cooperado Estudiante o aprendíz Independiente Código

Primer apellido Segundo apellido Nombres


PEREIRA LOPEZ GABRIEL

Tipo de identificación Número Fecha de nacimiento Sexo


NI CC CE NU PA 1015410173 26011989 M F

Dirección Teléfono Fax


CRA 14 # 13 41 3118842387

Departamento Municipio Zona Cargo


SANTANDER GUEPSA U R AUXILIAR DE OBRA

Ocupación habitual Tiempo de ocupación habitual al momento del accidente


OBREROS DE OBRAS PÚBLICAS Y MANTENIMIENTO: CARRETERAS, PRESAS Y OBRAS SIMILARES 4:4

Fecha de ingreso a la empresa Salario u honorarios (mensual) Jornada de trabajo habitual


10072018 781242 Diurna Nocturna Mixto Turnos

Información sobre el accidente


Fecha del accidente Estaba dentro de la empresa? Día de la semana en el que ocurrio el accidente
14112018 08:00:00 S Miércoles

Jornada en que sucede ¿Estaba realizando su labor habitual? ¿Cuál?


Normal Extra Si No

¿Causó la muerte al trabajador? Departamento del accidente Municipio del accidente Zona donde ocurrio el accidente
Si No SANTANDER GUEPSA U R

Total tiempo laborado previo al accidente Tipo de accidente


1:0 Violencia Tránsito Deportivo Recreativo o cultural Propios del trabajo

ARL SURA S.A. Reporte de presunto accidente Página 1 de 2


Lugar donde ocurrió el accidente Dentro de la empresa Fuera de la empresa

Indique cuál sitio Parte del cuerpo aparentemente afectado


Almacenes o depósitos Cabeza

Áreas de producción Ojo

Áreas recreativas o deportivas Cuello

Corredores o pasillos Tronco (incluye espalda, columna vertebral, médula espinal, pélvis)

Escaleras Tórax
Parqueaderos o áreas de circulación vehícular Abdomen

Oficinas Miembros superiores

Otras áreas comunes Manos

Otro Miembros inferiores

Pies

Ubicaciones múltiples

Lesiones generales u otras

Tipo de Lesión
Fractura Quemadura

Luxación Envenenamiento o intoxicación aguda o alergia

Efecto del tiempo, del clima u otro relacionado con el ambiente


Torcedura o esguince, desgarro muscular, hernia o laceración de tendón sin herida
Asfixia

Conmoción o trauma interno Efecto de la electricidad

Amputación o ennucleación Efecto nocivo de la radiación

Herida Lesiones múltiples

Trauma superficial Otro

Golpe contusión o aplastamiento

Agente del accidente (con que se lesionó el trabajador) Mecanismos o forma del accidente

Máquinas y/o equipos Caída de personas

Medios de transporte Caída de objetos

Aparatos Pisadas, choques o golpes

Herramientas, implementos o utensilios Atrapamientos

Materiales o sustancias Sobreesfuerzo, esfuerzo excesivo o falso movimiento

Radiaciones Exposición o contacto con temperatura extrema

Ambiente de trabajo (incluye superficies de tránsito y de trabajo, muebles, tejados, en Exposición o contacto con la electricidad
el exterior, interior o subterráneos) Exposición o contacto con sustancias nocivas o radiaciones o salpicaduras

Otros agentes no clasificados Otro

Animales (vivos o productos animales) POSTURA FORZADA O MOVIMIENTO BRUSCO Y/O FALLIDO DE UN GRUPO
OSTEOMUSCU...
Agentes no clasificados por falta de datos

Descripción del accidente


MOVIENDO UNA MEZCLADORA PUSO EL PIE IZQUIERDO EN FALSO PROVOCANDO QUE SE LE TORCIERA, EL EMPLEADO PRESENTA DOLOR E INFLAMACION EN EL MIENBRO AFECTADO

Personas que presenciaron el accidente Hubo personas que presenciaron el accidente? Si No

Apellidos y nombres Documento de identidad No.


Cargo CC TI CE NU PA

Apellidos y nombres Documento de identidad No.


Cargo CC TI CE NU PA

Persona responsable del informe (Representante o delegado) Documento de identidad No.


Apellidos y nombres NOCUA COLINA LUIS ALFREDO CC TI CE NU PA 1118534005

Cargo INGENIERO RESIDENTE

Fecha de diligenciamiento del informe del accidente 14-11-2018 08:48:19

Fecha de recibido en ARL SURA 14-11-2018 08:48:19 Fecha Impresión 14-11-2018 08:57:53

ARL SURA S.A. Reporte de presunto accidente Página 2 de 2