You are on page 1of 15

Laporan Pendahuluan (LP)

STROKE NON HEMORAGIK (SNH)

Diajukan untuk Memenuhi


Tugas Praktikum Klinik Stase Keperawatan Gawat Darurat
Asuhan Keperawatan di Ruang Instalasi Gawat Darurat (IGD)
Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Banyumas

Disusun Oleh:
Bagus Romadhona
113 117 007

PROGRAM STUDI PROFESI NERS


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
AL-IRSYAD AL-ISLAMIYYAH CILACAP
TAHUN AKADEMIK 2017/2018
LAPORAN PENDAHULUAN
KASUS STROKE NON HEMORAGIK

A. Definisi
Stroke didefinisikan sebagai suatu manifestasi klinis gangguan peredaran darah otak
yang menyebabkan deficit neurologis sebagai akibat iskemia atau hemoragi sirkulasi saraf
otak. (IPD edisi IV,2007).
SNH sering juga disebut cerebro vaskuler accident (CVA) yaitu gangguan fungsi
syaraf yang disebabkan oleh gangguan aliran darah dalam otak yang dapat timbul secara
mendadak atau cepat dengan tanda atau gejala yang sesuai dengan daerah yang terganggu
(Harsono, 2000).
Stroke Non Haemoragik (SNH) juga didefinisikan sebagai defisit neurologis fokal
yang mempunyai awitan mendadak dan berlangsung 24 jam dimana diakibatkan oleh
gangguan aliran darah di otak (Hudak & Gallo, 1997).
Stroke Non Haemoragik (SNH) adalah cedera otak yang berkaitan dengan obstruksi
aliran darah otak terjadi akibat pembentukan trombus di arteri cerebrum atau embolis yang
mengalir ke otak dan tempat lain di tubuh (Pahria, 2004).
Stroke Non Haemoragik (SNH) merupakan gangguan sirkulasi cerebri yang dapat
timbul sekunder dari proses patologis pada pembuluh misalnya : trombus, embolus atau
penyakit vaskuler dasar seperti artero sklerosis dan arteritis yang mengganggu aliran darah
cerebral sehingga suplai nutrisi dan oksigen ke otak menurun yang menyebabkan
terjadinya infark (Price, 2006).
Stroke Non Hemoragik juga disebut sebagai stroke iskemik yaitu penyumbatan yang
bisa terjadi di sepanjang jalur pembuluh darah arteri menuju ke otak (Wikipedia, 2009).
B. Etiologi
Menurut Smeltzer, 2002 penyebab stroke non hemoragic yaitu:
1. Trombosis (bekuan darah di dalam pembuluh darah otak atau leher)
Stroke terjadi saat trombus menutup pembuluh darah, menghentikan aliran darah
ke jaringan otak yang disediakan oleh pembuluh dan menyebabkan kongesti dan
radang. Trombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga
menyebabkan iskemia jaringan otak yang dapat menimbulkan oedema dan kongesti di
sekitarnya. Trombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun
tidur. Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan
darah yang dapat menyebabkan iskemia serebral. Tanda dan gejala neurologis
seringkali memburuk pada 48 jam setelah trombosis.
2. Embolisme cerebral
Emboli serebral (bekuan darah atau material lain yang dibawa ke otak dari bagian
tubuh yang lain) merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah,
lemak dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung yang
terlepas dan menyumbat sistem arteri serebral. Emboli tersebut berlangsung cepat dan
gejala timbul kurang dari 10-30 detik
3. Iskemia (penurunan aliran darah ke area otak)
Pendapat lain dikemukakan oleh Junaidi, 2006 yang menyatakan ada beberapa
etiologi lain yang dapat menyebabkan terjadinya stroke non hemorhagik, antara lain :
a. Aterosklerosis
Terbentuknya aterosklerosis berawal dari endapan ateroma (endapan lemak)
yang kadarnya berlebihan dalam pembuluh darah. Endapan yang terbentuk
menyebabkan penyempitan lumen pembuluh darah sehingga mengganggu aliran
darah.
b. Emboli
Benda asing yang tersangkut pada suatu tempat dalam sirkulasi darah.
Biasanya benda asing ini berasal dari trombus yang terlepas dari perlekatannya
dalam pembuluh darah jantung, arteri atau vena.
c. Infeksi
Peradangan juga dapat menyebabkan menyempitnya pembuluh darah,
terutama yang menuju otak. Yang mampu berperan sebagai faktor risiko stroke
adalah tuberkulosis, malaria, leptospirosis, dan infeksi cacing.
d. Obat-obatan
Ada beberapa obat-obatan yang justru dapat menyebabkan stroke seperti
amfetamin dan kokain dengan jalan mempersempit lumen pembuluh darah otak.
e. Hipotensi atau hipertensi.
Penurunan tekanan darah yang tiba-tiba bisa menyebabkan berkurangnya
aliran darah ke otak, yang biasanya menyebabkan seseorang pingsan. Stroke bisa
terjadi jika hipotensi ini sangat parah dan menahun. Sedangkan Hipertensi dapat
mengakibatkan pecahnya maupun menyempitnya pembuluh darah otak. Apabila
pembuluh darah otak pecah maka timbulah perdarahan otak dan apabila
pembuluh darah otak menyempit maka aliran darah ke otak akan terganggu dan
sel – sel otak akan mengalami kematian.

C. Manifestasi klinis
Stroke menyebabkan berbagai deficit neurologik, gejala muncul akibat daerah otak
tertentu tidak berfungsi akibat terganggunya aliran darah ke tempat tersebut, bergantung
pada lokasi lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya
tidak adekuat, dan jumlah aliran darah kolateral (sekunder atau aksesori). Gejala tersebut
antara lain :
1. Umumnya terjadi mendadak, ada nyeri kepala
2. Parasthesia, paresis, Plegia sebagian badan
Stroke adalah penyakit motor neuron atas dan mengakibatkan kehilangan control
volunter terhadap gerakan motorik. Di awal tahapan stroke, gambaran klinis yang
muncul biasanya adalah paralysis dan hilang atau menurunnya refleks tendon dalam
3. Dysphagia
4. Kehilangan komunikasi
Fungsi otak lain yang di pengaruhi oleh stroke adalah bahasa dan komunikasi.
Stroke adalah penyebab afasia paling umum. Disfungsi bahasa dan komunikasi dapat
dimanifestasikan oleh hal berikut; disartria (kesulitan berbicara), disfasia atau afasia
(gangguan berbicara karena gangguan pada otak), apraksia (ketidakmampuan untuk
melakukan tindakan yang dipelajari sebelumnya).
5. Gangguan persepsi
Persepsi adalah ketidakmampuan untuk menginterpretasikan sensasi. Stroke dapat
mengakibatkan disfungsi persepsi visual, gangguan dalam hubungan visual-spasial
dan kehilangan sensori. Disfungsi persepsi visual karena gangguan jaras sensori
primer di antara mata dan korteks visual. Gangguan hubungan visual-spasial
(mendapatkan hubungan dua atau lebih objek dalam area spasial) sering terlihat pada
pasien dengan hemiplegia kiri. Pasien mungkin tidak dapat memakai pakaian tanpa
bantuan karena ketidakmampuan untuk mencocokkan pakaian ke bagian tubuh.Untuk
membantu pasien ini, perawat dapat mengambil langkah untuk mengatur lingkungan
dan menyingkirkan perabot karena pasien dengan masalah persepsi mudah
terdistraksi. Akan bermanfaat dan memberikan pengingat lembut tentang di mana
objek ditempatkan. Kehilangan sensori karena stroke dapat berupa kerusakan
sentuhan ringan atau mungkin lebih berat, dengan kehilangan propriosepsi
(kemampuan untuk merasakan posisi dan gerakan bagian tubuh) serta kesulitan dalam
menginterpretasikan stimuli visual, taktil dan auditorius
6. Perubahan kemampuan kognitif dan efek psikologis
Bila kerusakan terjadi pada lobus frontal, mempelajari kapasitas, memori atau
fungsi intelektual kortikal yang lebih tinggi mungkin rusak. Disfungsi ini dapat
ditunjukan dalam lapang perhatian terbatas, kesulitan dalam pemahaman, lupa dan
kurang motivasi yang menyebabkan pasien ini menghadapi masalah frustasi dalam
program rehabilitasi mereka. Masalah psikologik lain juga umum terjadi dan
dimanifestasikan oleh labilitas emosional, bermusuhan, frustasi, dendam dan kurang
kerjasama.
7. Disfungsi Kandung Kemih
Setelah stroke pasien mungkin mengalami inkontinensia urinarius sementara
karena konfusi, ketidakmampuan mengkomunikasikan kebutuhan, dan
ketidakmampuan untuk menggunakan urinal karena kerusakan kontrol motorik dan
postural. Kadang-kadang setelah stroke kandung kemih menjadi atonik, dengan
kerusakan sensasi dalam respon terhadap pengisian kandung kemih. Kadang-kadang
kontrol sfingter urinarius eksternal hilang atau berkurang. Selama periode ini
dilakukan kateterisasi interminten dengan teknik steril. Ketika tonus otot meningkat
refleks tendon kembali, tonus kandung kemih meningkat dan spastisitas kandung
kemih dapat terjadi.

D. Pathways ( terlampir )

E. Komplikasi

a. Hipoxia serebral, diminimalkan dengan memberikan oksigen ke darah yang adekuat ke


otak, pemberian oksigen, suplemen dan mempertahankan hemoglobin dan hematokrit
pada tingkat dapat di terima akan membantu dalam mempertahankan oksigen
jaringan.
b. Aliran darah serebral, bergantung pada tekanan darah, curah jantung dan integritas
pembuluh darah serebral. Hipertensi atau hipotensi eksterm perlu di hindari untuk
mencegah perubahan pada aliran darah serebral dan potensi meluasnya area cedera.
c. Embolisme serebral, dapat terjadi setelah infark miokard atau fibrilasi atrium.
Embolisme akan menurunkan aliran darah ke otak dan selanjutnya menurunkan aliran
darah serebral.
d. Pneumonia terjadi akibat gangguan pada gerakan menelan. Mobilitas dan
pengembangan paru serta batuk yang parah setelah serangan stroke, maka dapat
terjadi peradangan di dalam rongga dada dan kadang-kadang pnemonia.
e. Dekubitus, karena penderita mengalami kelumpuhan dan kehilangan perasaannya.
Dekubitus selalu menjadi ancaman khususnya di daerah bokong, panggul, pergelangan
kaki, tumit bahkan telinga.
f. Kejang atau konvulsi, serangan ini lebih besar kemungkinannya terjadi bila korteks
serebri sendiri telah terkena dari pada serangan stroke yang mengenai struktur otak
yang lebih dalam.
g. Vasospasme, terjadi stroke hemorogic juga sebelum pembedahan. Pada individu
dengan aneurisme biasanya terjadi dari 3-12 hari setelah hemoragi subaraknoid.
h. Hidrosefalus, menandakan adanya ketidakseimbangan antara pembentukan dan
reabsorbsi dari CSS. Hidrosefalus terjadi pada 15-20 % pasien dengan hemoragi
subaraknoid.
i. Disritmia, karena darah dalam CSS yang membasahi batang otak mengiritasi area
tersebut. Batang otak mempengaruhi frekuensi jantung sehingga adanya iritasi kimia,
dapat mengakibatkan ketidakteraturan ritme jantung.
(Smeltzer C. Suzanne, 2002).

F. Pemeriksaan Penunjang
a. CT Scan
Memperlihatkan adanya edema , hematoma, iskemia dan adanya infark
b. Angiografi serebral
Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan atau
obstruksi arteri
c. Fungsi Lumbal
- menunjukan adanya tekanan normal
- tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan adanya
perdarahan
d. MRI : Menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik.
e. EEG: Memperlihatkan daerah lesi yang spesifik
f. Ultrasonografi Dopler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena
g. Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal
(Doengoes, Marilynn, 2000)

G. Masalah Keperawatan / kolaboratif


1. Perubahan perfusi jaringan serebral b.d terputusnya aliran darah : penyakit
oklusi, perdarahan, spasme pembuluh darah serebral, edema serebral
2. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d kerusakan batuk, ketidakmampuan
mengatasi lender
3. Pola nafas tak efektif berhubungan dengan adanya depresan pusat pernapasan

H. Penatalaksanaan
1. Diuretik : untuk menurunkan edema serebral .
2. Anti koagulan: Mencegah memberatnya trombosis dan embolisasi.
(Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)

I. Diagnosa Keperawatan
1. Perubahan perfusi jaringan serebral b.d terputusnya aliran darah : penyakit
oklusi, perdarahan, spasme pembuluh darah serebral, edema serebral.
NOC :
Circulation Status
Indikator IR ER
 Tekanan darah Sistol dalam rentang yang diharapkan
 Tekanan darah Diastol dalam rentang yang diharapkan
 Tekanan nadi dalam rentang yang diharapkan
 Rata-rata tekanan darah dalam rentang yang diharapkan
 Hipotensi ortotastik tidak muncul
 Heart rate dalam rentang yang diharapkan
 Suara jantung abnormal tidak muncul
 Angina tidak muncul
 Gas darah dalam rentang yang diharapkan
 Perbandingan O2 arteri vena dalam rentang yang diharapkan
 Suara nafas tambahan tidak muncul
 Intake dan Output 24 jam seimbang
 JVP tidak ada
 Asites tidak muncul
 Status kognitif dalam rentang yang diharapkan
 Kelemahan ekstrim tidak ada

Keterangan :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

NIC
Intra Cranial Pressure Monitoring
Intervensi :
1. Catat respon pasien terhadap respon
2. Monitor TIK pasien dan respon neurology pasien terhadap aktivitas
3. Monitor intake dan output cairan
4. Restrain pasien jika perlu
5. Kolaborasi pemberian analgetik
6. Tentukan faktor-faktor yang berhubungan dengan penyebab
7. Pantau status neurologis sesering mungkin dan bandingkan dengan keadaan
normal
8. Pantau TTV
9. Evaluasi pupil, catat ukuran, bentuk, kesamaan dan reaksi terhadap cahaya
10. Letakan kepala pada posisi agak ditinggikan dan dalam posisi anatomis
11. Pertahankan keadaan tirah baring
12. Catat perubahan dalam pengelihatan, seperti adanya kebutaan, kesamaan,
gangguan lapang pandang/keadaan persepsi
13. Berikan obat sesuai medikasi
14. Pantau pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi.
2. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d fisiologis : disfungsi, neuromuskuler,
hyperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma.
NOC
Respiratory status : airway patency
Indikator IR ER
 Tidak didapatkan demam
 Tidak didapatkan kecemasan
 Tidak didapatkan tercekik
 Frekuensi pernafasan sesuai yang diharapkan
 Irama nafas sesuai yang diharapkan
 Pengeluaran sputum pada jalan nafas
 Bebas dari suara nafas tambahan
Keterangan :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

NIC
Airway management
Intervensi :
1. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
4. Pasang mayo bila perlu
5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
6. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
7. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
8. Lakukan suction pada mayo
9. Berika bronkodilator bial perlu
10. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
11. Monitor respirasi dan status O2

3. Pola nafas tak efektif behubungan dengan adanya depresan pusat pernapasan
NOC
Respiratory status : ventilation
Intervensi :
Indikator IR ER
 Tidak didapatkan demam
 Frekuensi pernafasan sesuai yang diharapkan
 Irama nafas sesuai yang diharapkan
 Kedalaman inspirasi
 Ekspansi dada simetris
 Bernafas mudah
 Pengeluaran sputum pada jalan nafas
 Bersuara secara adekuat
 Ekspulsi udara
 Tidak didapatkan penggunaan otot2 tambahan
 Tidak didapatkan suara nafas tambahan
 Tidak didapatkan kontraksi dada
 Tidak didapatkan pernafasan pursed lips
 Tidak didapatkan dyspnea saat istirahat
 Tidak didapatkan dyspnea
 Tidak didapatkan orthopnea
 Tidak didapatkan nafas pendek
 Tidak didapatkan fremitus taktil
 Perkusi suara sesuai yang diharapkan
 Auskultasi suara nafas sesuai yang diharapkan
 Auskultasi vokal sesuai yang diharapkan
 Bronchopony sesuai yang diharapkan
 Egophony sesuai yang diharapkan
 Whispered pectorilogy sesuai yang diharapkan
 Tidal volume sesuai yang diharapkan
 Kapasitas vital sesuai yang diharapkan
 x-ray dada sesuai yang diharapkan
 Tes fungsi pulmonari sesuai yang diharapkan
Keterangan :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

NIC
Airway management
Intervensi :
1. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
4. Pasang mayo bila perlu
5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
6. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
7. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
8. Lakukan suction pada mayo
9. Berika bronkodilator bial perlu
10. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
11. Monitor respirasi dan status O2

4. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuan pemasukan atau


mencerna makanan dan mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor
biologis, psikologis atau ekonomi.

NOC
Nutritional status
Indikator IR ER
 Intake zat gizi (nutrien)
 Intake makanan dan cairan
 Energi
 Masa tubuh
 Berat badan
 Ukuran kebutuhan nutrisi secara biokimia
Keterangan :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

NOC
Manajemen nutrisi:
1. Kaji adanya alergi makanan
2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien.
3. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
4. Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
5. Berikan substansi gula
6. Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi
7. Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)
8. Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
9. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
10. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
11. Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

J. Primary Survey

a. Jalan nafas (airway)

1) Lihat, dengar, raba (Look, Listen, Feel)


2) Buka jalan nafas, yakinkan adekuat
3) Bebaskan jalan nafas dengan proteksi tulang cervical dengan menggunakan
teknik Head Tilt/Chin Lift/Jaw Trust, hati-hati pada korban trauma
4) Cross finger untuk mendeteksi sumbatan pada daerah mulut
5) Finger sweep untuk membersihkan sumbatan di daerah mulut
6) Suctioning bila perlu
b. Pernafasan (breathing)

Lihat, dengar, rasakan udara yang keluar dari hidung/mulut, apakah ada pertukaran
hawa panas yang adekuat, frekuensi nafas, kualitas nafas, keteraturan nafas atau
tidak

c. Perdarahan (circulation)

1) Lihat adanya perdarahan eksterna/interna


2) Hentikan perdarahan eksterna dengan Rest, Ice, Compress, Elevation
(istirahatkan lokasi luka, kompres es, tekan/bebat, tinggikan)
3) Perhatikan tanda-tanda syok/ gangguan sirkulasi : capillary refill time, nadi,
sianosis, pulsus arteri distal

DAFTAR PUSTAKA
1. Long C, Barbara, Perawatan Medikal Bedah, Jilid 2, Bandung, Yayasan Ikatan
Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran, 1996
2. Tuti Pahria, dkk, Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Ganguan Sistem
Persyarafan, Jakarta, EGC, 1993
3. Pusat pendidikan Tenaga Kesehatan Departemen Kesehatan, Asuhan Keperawatan
Klien Dengan Gangguan Sistem Persarafan , Jakarta, Depkes, 1996
4. Smeltzer C. Suzanne, Brunner & Suddarth, Buku Ajar Keperawatan Medikal
Bedah, Jakarta, EGC ,2002
5. Marilynn E, Doengoes, 2000, Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, Jakarta,
EGC, 2000
6. Harsono, Buku Ajar : Neurologi Klinis,Yogyakarta, Gajah Mada university press,
1996.