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PSICOTERAPIA EN AUSTRALIA • VOL 13 NO 2 • FEBRERO DE 2007

Factores comunes y la

El heroísmo poco común de la juventud.

BARRY L. DUNCAN, SCOTT D. MILLER

y JACQUELINE SPARKS

Cincuenta años de investigación de resultados muestran que el cambio no se produce al


centrarse en el

Trastornos, enfermedades o disfunciones de la juventud. Lo que está bien con los niños
estimula el cambio.

adolescentes, sus recursos, creatividad y redes de apoyo relacional, no las etiquetas que

Llevar o incluso las técnicas empleadas por ayudantes profesionales. De hecho, los factores
comunes a

Todos los tratamientos, alimentados por el heroísmo poco común de los jóvenes, son el pilar
de los resultados positivos.

Este artículo revisa no solo lo que se sabe sobre lo que funciona con los jóvenes, sino que
también demuestra cómo mejorar la eficacia a través de la gestión de resultados, dando a los
jóvenes una voz por sí mismos Tratamiento mientras se implementan los factores comunes un
cliente a la vez.

PEER REVISADO

'La gran tragedia de la ciencia: la asesinato de una bella hipótesis por una hecho feo. Thomas
Henry Huxley

Las últimas estimaciones dan fe del crecimiento.

cantidad de niños y adolescentes

recibiendo servicios de salud mental.

Paradójicamente, muchos jóvenes que encuentran

ellos mismos en los rollos de expansión

tratamiento de salud mental ni siquiera

saber por qué están en tratamiento, mientras

otros reconocen dolorosamente que


están obligados a tratamiento, no a diferencia

esos clientes que se encuentran

forzado a ser tratado por los tribunales

u otras autoridades. Desafortunadamente,

niños y adolescentes no tienen una

Voz en su propio tratamiento, especialmente.

En aquellos tratamientos conceptualizados.

A través del modelo médico de la lente.

Este artículo evalúa críticamente la

modelo médico tal como se aplica a la

problemas comunes de los niños y

adolescentes Argumentamos que la fijación.

con agrupaciones de diagnóstico es en gran parte

una pérdida de tiempo. En lugar de crecer

Ordenado y rindiendo un alimento nutritivo.

recompensa, diagnostico infantil mental

Los desórdenes se han multiplicado como una mala hierba.

Se ahogan alternativas, caminos esperanzadores.

de entender y alentar

cambio. Además, desacreditamos la evidencia.

Tratamientos basados y su presunta

superioridad científica, y demostrar

ese cambio en la terapia no lo hace

venir de los poderes especiales

De cualquier tratamiento particular. Más bien,

Cambian los resultados principalmente de factores

común a todos los enfoques y desde


habilidades preexistentes del cliente y

participación — el cliente es el héroe de

El drama terapéutico 1 . Finalmente, este

artículo demuestra cómo mejorar

Servicios a niños y adolescentes a través de.

gestión de resultados: dar a los jóvenes

una voz en su propio tratamiento mientras

la aplicación de los factores comunes uno

cliente a la vez.

El modelo medico

'Busca hechos y clasifícalos y tú

Serán los trabajadores de la ciencia. Concebir

o acepta teorias y tu seras su

los políticos. Nicholas Maurice Arthus

El modelo médico, destacando.

clasificación de diagnóstico y

práctica basada en la evidencia, ha sido

transplante al por mayor en el campo

De los problemas humanos (Duncan, 2001).

La psicoterapia es casi exclusivamente.

descrito, investigado, enseñado,

practicado, y regulado en términos

de los supuestos del modelo médico

y prácticas, pero ¿merece esto su

predominio aparente?

Desorden de diagnostico

'He encontrado poco de lo que es bueno seres humanos. En mi experiencia, la mayoría de ellos
son basura. Sigmund Freud
Hay varias formas importantes de

modelo médico y su punto de partida,

diagnóstico, son plantillas mal adaptadas para

terapia. Desde un punto de vista médico,

el primer paso para determinar que

hay que hacer es determinar qué

Está Mal. La manera de determinar que

Está mal es tener una imagen clara de

salud. La medicina es capaz de definir esos

condiciones que pueden ser consideradas

Óptimo o libre de enfermedad. Por ejemplo,

Los médicos saben el rango normal para

Niveles de glucosa en la sangre. Son

por lo tanto capaz de discernir desviaciones y

Puede diagnosticar la diabetes con confianza. En Salud mental, el concepto de normalidad. Es


significativamente más problemático. Se plasman ideas de comportamiento normal. por
normas sociales y culturales incluidas Arreglos de poder, jerarquía, Inclusión y exclusión.
Humano El comportamiento exhibe un rango significativo.

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Ilustración: Savina Hopkins

... cambiar principalmente los resultados de factores

común a todos los enfoques y desde el cliente

Habilidades preexistentes y participación — el

El cliente es el héroe del drama terapéutico.

De variación, hecho aún más complejo.

por sistemas sociales que o bien condonan

O condenar la diferencia. Salud mental


funciona a la inversa, definimos desviación,

pero tienen considerablemente más dificultad

Definiendo la normalidad (Watzlawick, 1976).

En segundo lugar, el diagnóstico en mental La salud carece de fiabilidad y validez,

piedras angulares de cualquier respetable sistema de medida. En una reciente

Entrevista a Robert Spitzer, el arquitecto. del DSM, confesó francamente:

'Decir que hemos resuelto la fiabilidad. El problema no es cierto. . . Ha sido mejorado. Pero si
estás en una situación. con un médico general no es ciertamente muy bien.' (Spiegel, 2005, p.
63). los

último estudio importante del DSM, utilizando

clínicos altamente capacitados en múltiples

sitios bajo supervisión de algunos de los

especialistas en diagnóstico más experimentados

en el mundo (Williams et al., 1992),

Coeficientes de fiabilidad encontrados no mucho

Diferente de los estudios en los años 50 y

60's. De hecho, Kirk y Kutchins (1992)

señaló que algunos coeficientes de fiabilidad

En este estudio fueron peores que antes.

intentos Cuando los médicos capacitados en

las configuraciones altamente controladas no pueden estar de acuerdo

incluso en categorías generales de diagnóstico,

¿Cuánta credibilidad podemos dar a la

Diagnósticos específicos de los clínicos de cada día.

¿Asignar rutinariamente a sus clientes?

Además de cuestionable.

Fiabilidad, carece de diagnóstico psiquiátrico.

una dimensión aún más crítica,


validez. Aquí, preguntamos, hace un DSM.

diagnóstico realmente representan algunos

¿Entidad definida en el mundo real?

Kendell y Zablansky (2003,

pag. 7), escribiendo en la americana.

Diario de la psiquiatría, concluye que

'En la actualidad hay poca evidencia de que Diagnóstico psiquiátrico más contemporáneo.

Son válidos, porque todavía están definidos. por síndromes que no han sido demostrado tener
límites naturales.

Los autores señalan que Los diagnósticos psiquiátricos son los que más fallan definición básica
de validez, les falta Estándares empíricos para distinguir Los hipotéticos estados patológicos.
de la variación humana normal a la Problemas de la vida. El resultado es un conjunto de
criterios turbios sobre-inclusivos para una lista cada vez mayor de trastornos (Duncan,

Miller, & Sparks, 2004). Desafortunadamente,

Repetición constante, sin crítica en.

Revistas científicas y prensa lega respaldada.

por la ciencia sin cuestionar produce una

ilusión de validez de sonido, engendramiento

una confianza que sobrepasa por mucho al

La infraestructura profundamente defectuosa de DSM

(Chispas, Duncan, y Miller, en prensa).

Atribuyendo problemas en la vida o

Los rangos de la experiencia interna humana.

a los trastornos individuales radicalmente

despide la esencia de lo que

significa ser humano y en última instancia

construye las identidades de la juventud como

ya sea 'enfermo, malo o víctima'. Los humanos son

Primero y más importante los miembros de las redes sociales.


Las comunidades, y sus comportamientos.

y los estados de ánimo son fundamentalmente

conectado e influenciado por

estos contextos Diagnósticos psiquiatricos

representan patologías que presumiblemente

Trasciende el tiempo, el lugar y la cultura.

Por ejemplo, en lugar de ver el

El miedo a un niño como producto.

de un conjunto específico de medio ambiente

condiciones, un sistema de diagnóstico puede

asignar descriptores no vinculados al contexto

Como la fobia, la ansiedad o la paranoia.

La omnipresencia y no contextual.

La naturaleza del diagnóstico localiza el problema.

Dentro del niño y pasa por alto a otro.

posibles explicaciones tales como si

el niño ha sido acosado o

oprimido, se le ha enseñado a ser cauteloso

por un padre o hermano, está aislado de

apoyo, o está tratando de comprometer el

entrevistador de una manera particular.

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… La terapia funciona si los clientes (jóvenes y padres)

experimenta la relación positivamente, percibe

terapia para ser relevante a sus preocupaciones


y metas, y son participantes activos.

Finalmente, el diagnóstico nos dice poco que

es relevante para el proceso de cambio,

No tiene validez predictiva. El diagnostico es

no correlacionado con el resultado o la longitud

de estancia, y dado que ningún enfoque ha

demostrado de manera confiable cualquier superioridad,

no puede decirle a los clínicos o clientes la

El mejor enfoque para resolver un problema.

(Brown, Dries, & Nace, 1999;

Wampold, 2001). La importación de

Diagnóstico médico en psicoterapia.

posiciona a los clientes como titulares pasivos

de la enfermedad para ser fijado por el experto

Intervenciones del clínico. Esta

El posicionamiento de los clientes es particularmente

Inútil y vuela ante lo que

Se conoce la importancia del cliente.

Factores en la psicoterapia. La mayor parte de

investigación de resultados en los últimos 45 años

confirma el papel crítico que juegan los clientes en

su propio cambio (Asay & Lambert,

1999; Karver, Handelsman, Campos,

& Bickman, 2005) - hace una investigación abundantemente claro que los clientes son los

Los heroicos en el drama llamado terapia. (Duncan et al., 2004).

El cliente heroico 'Es más fácil descubrir una deficiencia en individuos, en estados, y en

Providencia, que ver su real. Importación y valor. Hegel


Los jóvenes y sus cuidadores son

En realidad el single, el más potente. contribuyente al resultado: los recursos

Traen a la sala de terapia y lo que influye en sus vidas fuera de ella

(Hubble, Duncan, y Miller, 1999).

Estos factores pueden incluir la persistencia, Apertura, fe, optimismo, apoyo.

abuela, o membresía en Una comunidad religiosa: todos los factores.

operativo en la vida de un cliente antes de que él o

ella entra en terapia También incluyen interacciones fortuitas entre tales fortalezas internas y
casualidad, tales como asistir a una nueva escuela o una

Crisis negociada con éxito. Asay y

Lambert (1999) atribuye el 40 por ciento de

mejora durante la psicoterapia

a factores del cliente. De Wampold (2001)

El metanálisis atribuye un asombroso

87% a estos llamados extraterapéuticos.

Factores (incluida la varianza del error). Esta

perspectiva sobre cómo se produce el cambio

sugiere una renovación radical de nuestra

ideas sobre los clientes, y sobre qué

la terapia debe ser como

Los terapeutas pueden comenzar a lanzar sus

Clientes juveniles en el papel de la

Principales agentes de cambio por primera. escuchando y sintiendo curiosidad por

Sus competencias, las historias heroicas.

que reflejan su parte en la superación

obstáculos, iniciando acción, y

manteniendo un cambio positivo. Ahí

no hay fórmula aquí; más bien la clave es


la actitud que el practicante asume con respecto a la inherente del clienteHabilidades y
resiliencias. Karver et Alabama. (2005) informan que los terapeutas son

más probable es señalar puntos fuertes en aquellos jóvenes que entran en terapia con

Fuerzas obvias de pre-tratamiento.

Pero más allá de lo obvio, asistiendo.

Para historias heroicas requiere un equilibrio.

entre escuchar empáticamente a

dificultades con la atención hacia

fortalezas y recursos que conoces hay. Escuchando y siendo curiosidad por las competencias
del cliente, recursos, y la resistencia no lo hace significa que el terapeuta ignora

El dolor de los clientes o asume un cheerleading.

actitud. Más bien, requiere que el

El terapeuta escucha toda la historia: el

la confusión y la claridad; el sufrimiento

y la resistencia; el dolor y el

albardilla; La desesperación y el deseo.

En esencia, escuchando lo heroico.

historias solo sugieren que los consejeros

se abren a la existencia de

varias historias que compiten sobre el

La experiencia del cliente. Diagnostico dice mas

una historia, una descripción del problema dice

otro. Muchas otras historias de supervivencia.

y el coraje existe simultáneamente.

Cualquiera que sea el camino que tome el terapeuta,

es importante recordar que la el propósito es identificar no lo que los clientes

Necesitan, pero lo que ya tienen. que se puede utilizar para alcanzar sus metas

En resumen, el diagnóstico pinta un piso.


Y la imagen incolora que resalta.

Debilidad, estigmatiza, y rinde. Capacidades vitales invisibles y vida.

recursos que pueden ser llevados a cabo

En la resolución de problemas. Cuando el diagnostico no domina la imagen,

los clínicos tienen mayor permiso para

buscar con los clientes para las explicaciones

Aparte de la enfermedad a los problemas en

sus vidas, y para participar en un activo

búsqueda de una gama más amplia de opciones

Para aliviar la angustia. Más bien

que construir un paciente necesitado

de corrección - un enfermo, mal o víctima

niño — tenemos la posibilidad de

Construyendo agentes activos e ingeniosos.

decidir cómo desean reorganizarse

sus vidas y relaciones

Práctica basada en evidencia

Admiro a los que buscan la verdad.

Evito a los que lo encuentran. Lema francés

La práctica basada en la evidencia (EBP) es

otra idea desafortunada de la

Modelo médico que ha sido zapato.

Cornudo en la práctica de la salud mental. De

Por supuesto, no hay nada de malo en

queriendo saber qué enfoques

Son eficaces para los problemas de la juventud.

Sin embargo, uno siempre debe preguntar,


¿De quién son las pruebas y qué tipo de

¿La evidencia es realmente? Sólo entonces puede

ser determinado si esta evidencia

garantiza el privilegio de este enfoque o

Cualquier mandato de sus prácticas.

Un supuesto que subyace a EBP

Es que las operaciones técnicas específicas

son en gran parte responsables de cliente

mejora — que activa (única)

ingredientes de un enfoque dado

Producen diferentes efectos con diferentes.

trastornos En efecto, esta suposición

compara la psicoterapia con una pastilla, con

ingredientes únicos discernibles que pueden

ser demostrado tener más potencia que

Otros ingredientes activos de otras drogas.

Hay tres argumentos empíricos.

que arrojan dudas sobre este supuesto

(Duncan & Miller, 2005). Primero es

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el conocido veredicto del pájaro dodo,

que resume coloridamente la

hallazgo robusto que la terapia específica

Los enfoques no muestran efectos específicos.

o eficacia relativa. Para lectores aún no


Familiarizado con esta idea, en 1936 Saúl.

Rosenzweig primero invocó el dodo

palabras 'Todos han ganado y todos deben

tener premios ', de las aventuras de Alicia

en el país de las maravillas , para ilustrar su

Observación del éxito equivalente.

De diversas psicoterapias. Casi

40 años después, Luborsky, Singer, y

Luborsky (1975) validado empíricamente

La conclusión de Rozenzweig en su

Ahora reseña clásica de comparativa.

ensayos clínicos. El veredicto del pájaro dodo.

Desde entonces se ha convertido en el más replicado.

Encontrando en la literatura psicológica,

que abarca una amplia gama de investigaciones

diseños, problemas, poblaciones, y

entornos clínicos (Asay y Lambert,

1999), incluyendo el matrimonio y la familia

enfoques (Shadish y Baldwin,

2002), y niño y adolescente.

terapias (Dennis et al., 2004;

Spielmans & Pasek, 2005; Varhely

& Miller, 2005).

Anunciando la edad del ECA

(ensayo controlado aleatorio), el

El tratamiento de la depresión hito

Proyecto de Investigación Colaborativa (TDCRP)


(Elkin et al., 1989) asignaron 250

participantes deprimidos al azar para

Cuatro condiciones diferentes: cognitiva.

terapia, terapia interpersonal,

antidepresivos y una pastilla de placebo

además de manejo clínico. Después de todo

El esfuerzo que se dedicó al diseño.

un estudio que representaba el estado

de vanguardia en la investigación de resultados,

los cuatro tratamientos, incluyendo

placebo — logrado casi lo mismo

resultados Particularmente relacionado es el

Tratamiento de cannabis para jóvenes (CYT).

estudiar. El CYT no encontró que

Las mejores prácticas ni investigadas en base.

La intervención fue superior (Godley,

Jones, Funk, Ives y Passetti, 2004).

Un metaanálisis, diseñado.

específicamente para poner a prueba el veredicto del pájaro dodo

(Wampold et al., 1997), incluyeron algunos

277 estudios realizados desde 1970 hasta

1995. Este análisis verificó que no

El enfoque ha demostrado ser confiable

superioridad sobre cualquier otra. A lo sumo, la

Tamaño del efecto (ES) de las diferencias de tratamiento.

fue un débil .2. Esto también es cierto en

un reciente estudio meta-analítico del niño


y abordajes adolescentes (Varhely

& Miller, 2005). 'Por qué', Wampold

et al. preguntar, ' [do] los investigadores persisten en

intentos de encontrar diferencias de tratamiento,

cuando sepan que estos efectos son

¿pequeña?' (p. 211). Finalmente, una enorme

estudio del mundo real realizado por

Internacional de Asuntos Humanos de más de

2000 terapeutas y 20,000 clientes.

No reveló diferencias en el resultado

entre trece enfoques, incluyendo

Medicación, así como terapia familiar.

y enfoques infantiles (Brown et al.,

1999). La preponderancia de la

Los datos, por lo tanto, indican una falta de

efectos específicos y refutar cualquier reclamo de

superioridad cuando dos o más de buena fe

Tratamientos destinados a ser terapéuticos.

se comparan Es de destacar que

Aunque hay innumerables resultados.

Estudios en tratamiento juvenil, más de 1500.

según algunas estimaciones, solo 23 examinan

eficacia diferencial de dos o más

tratamientos de buena fe (Miller, Wampold

& Varhely, en prensa).

El segundo argumento brillante.

una luz sobre las trampas empíricas de


emerge la práctica basada en la evidencia

A partir de estimaciones sobre el impacto.

De la técnica específica sobre el resultado.

Después de un extenso, pero no estadístico.

Análisis de décadas de resultados.

investigación, Lambert (1992) sugiere que

factores de modelo / técnica tienen en cuenta

aproximadamente el 15% de la varianza del resultado. Un

papel aún más pequeño para técnicas específicas

Operaciones de psicoterapia diversa.

Los enfoques son propuestos por Wampold.

(2001). Su metaanálisis le asigna.

Solo un 13% de contribución al impacto.

de terapia, tanto general como específica.

factores combinados De ese 13%, un mero

1% se reparte a la contribución de

efectos del modelo. De la varianza total

de cambio, solo 8% (o 1 de 13)

Puede ser asignado a una técnica específica.

Este sorprendente bajo número se deriva.

del estudio meta-analítico de 1997,

en el que los más liberalmente definidos

Tamaño del efecto para las diferencias de tratamiento.

era .2, lo que indica que solo el 1% de la

la varianza en los resultados puede ser atribuida

a factores específicos de tratamiento. De nuevo, el

Miller, Wampold & Varhely (en prensa)


metaanálisis del niño / adolescente

la literatura encontró un ES de .22, de manera similar

indicando una porción minúscula de

La varianza en el tratamiento juvenil.

atribuibles a factores específicos. UNA

consideración de estas estimaciones de

varianza revela que los EBPs surgen de

Factores que no representan el 85% y

99%, respectivamente, de la varianza de

Salir. EBP, debido a la limitada

cantidad de variación explicada por

Operaciones técnicas específicas, simplemente

No mapee lo suficiente del paisaje para

Haz que sean guías valiosas para el

territorio de la psicoterapia.

Finalmente, los estudios de componentes, que

desmantelar los enfoques para desentrañar

ingredientes únicos, igualmente tienen

encontrado poca evidencia para apoyar cualquier

Efectos específicos de la terapia. Un prototípico

estudio de componentes se puede encontrar en

una investigación de Jacobson et al.

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(1996) de terapia cognitivo conductual.

(TCC) y depresión. Dado que


predominio de la TCC en la lista de

EBP juvenil, este estudio es particularmente

narración. Los clientes fueron asignados al azar

a (1) tratamiento de activación del comportamiento,

(2) tratamiento de activación conductual

más habilidades de afrontamiento relacionadas con la automática

pensamientos, o (3) la cognitiva completa

tratamiento (las dos condiciones anteriores

más identificación y modificación de

esquemas disfuncionales centrales). Generalmente,

los resultados indicaron que no hay diferencias en

Terminación y seguimiento. Quizás

poniendo este tema en reposo, un meta-

investigación analítica de componente

estudios (Ahn & Wampold, 2001)

Localizado 27 comparaciones en la literatura.

entre 1970 y 1998 que probó una

enfoque contra ese mismo enfoque

sin un componente específico. los

Los resultados no revelaron diferencias. Estas

los estudios han demostrado que no

importa el componente que dejes

fuera, el enfoque todavía funciona como

así como el tratamiento que contiene todos

de sus partes. Cuando se toma en total,

ensayos clínicos comparativos, meta-

Investigaciones analíticas, y componentes.


Los estudios apuntan en la misma dirección.

No hay ingredientes únicos para

Enfoques terapéuticos y poco empíricos.

Justificación para privilegiar EBP.

Más condenatorio para EBP, tal vez,

es que la repetida demostración de

superioridad sobre placebo o tratamiento

como de costumbre no es realmente decir mucho;

la psicoterapia ha demostrado su

superioridad sobre el placebo durante casi

¡50 años! La terapia es aproximadamente el doble de

eficaz como placebo y alrededor de cuatro

veces mejor que ningún tratamiento en absoluto.

Esta investigación, para toda su pompa y

circunstancia, nada nos dice que

Ya no sabemos: Terapia.

trabajos. Además, demostrando

la eficacia sobre el placebo no es la misma

Como demostración de eficacia sobre otros

enfoques. ¿Por qué los proponentes de EBT?

parece pretender que la eficacia sobre

placebo significa que son mejores que

otros tratamientos?

Cuando la eficacia diferencial es

Reclamado, ser sospechoso. Primero el

cantidad de estudios que encuentran diferencias

no son más de lo que uno esperaría


por casualidad Además, una inspección más cercana

de estudios que reivindican superioridad.

revela dos cuestiones principales que deben ser

considerado: efectos de lealtad (cuyos

evidencia?) y comparaciones indirectas

(¿Qué tipo de evidencia?) (Wampold,

2001). Los efectos de lealtad son aquellos

que son atribuibles al terapeuta

o afinidad del investigador hacia el

tratamiento a mano Wampold (2001)

sugiere que la lealtad representa hasta

70% de los efectos de cualquier tratamiento.

Por ejemplo, aunque algunos comentarios

han encontrado una ventaja muy pequeña

para los enfoques cognitivo-conductuales,

estudios posteriores encontraron que las diferencias

desapareció completamente cuando el

lealtad de los experimentadores a la

Se tomaron los métodos investigados.

en cuenta (Lambert & Ogles, 2004;

Miller, Wampold y Varhely, inpress).

Como punto de comparación, considere

que en el TDCRP, el principio

La investigadora, Irene Elkin, no tuvo

Una afiliación a cualquiera de los investigados.

enfoques. Además, cada uno de los comparados

los tratamientos fueron proporcionados por los clínicos


quien tenia lealtad a los modelos

ellos estaban administrando Lealtad

Los efectos, por lo tanto, fueron controlados. Alguna

Las diferencias de tratamiento informadas deben

siempre templado por el conocimiento de

La lealtad de los investigadores y

Los terapeutas en el estudio.

Otro tema importante en

Evaluación de reclamos de eficacia diferencial.

es si el estudio realmente presenta

un concurso justo, es la comparación

En realidad ofrece un contraste entre dos

enfoques destinados a la terapéutica?

O es, de hecho, el enfoque de mascotas

los experimentadores enfrentaron a un

Tratamiento habitual o inferior al ideal.

¿adversario? Wampold (2001) llama a tales

Comparaciones desleales comparaciones indirectas.

Considere la terapia multisistémica

(MST), que ha mostrado impresionantemente

que es superior a ningún tratamiento o

Tratamiento habitual para la reducción.

actos delictivos de menores y otros

beneficios (por ejemplo, Henggeler, Melton, &

Smith, 1992). Para implicar, sin embargo, que

Ha demostrado ser mejor diferencialmente

Debido a las comparaciones individuales


La terapia, es análoga a la masculina y

ropa de bikini femenina, notable por lo que es

Oculta en lugar de lo que está expuesto.

Una inspección de uno de esos

comparación con juvenil grave

delincuentes (Borduin, Mann, Cone, et

al., 1995) revela MST conducido en

El hogar, con la participación de los padres y otros.

sistemas de interacción, por terapeutas en

supervisión regular con los fundadores de

el enfoque. MST se compara con

terapia del adolescente solamente, con

poca o ninguna entrada externa de los padres

u otros, conducidos en un ambulatorio

clínica por terapeutas sin especial

Supervisión o fidelidad. Este tipo

de comparación es realmente un tratamiento como

contraste habitual en lugar de una buena fe

Comparación de tratamientos. Si una comparacion

fueron hechos de otro hogar basado

enfoque que controlaba la lealtad

efectos (tenían personas con igual

convicción conduciendo la alternativa

tratamiento), entregados en dosis similares,

y partes involucradas relevantes, es probable

encajaría el veredicto del pájaro dodo.

EBP y lo conocido
Fuentes de variación

'Quien adquiere conocimiento y lo hace

No practicarlo se asemeja al que ara.

Su tierra y la deja sin construir. Sa'di

Hay un cierto atractivo seductor.

A la idea de hacer psicológica.

pruebas de prueba ficticia, donde el

usuarios —el cliente y el terapeuta—

son básicamente irrelevantes. Este producto

vista de la terapia es quizás la más

Aspecto empírico vacuo de la EBP.

Porque el tratamiento en sí cuenta.

por tan poca varianza de resultados, mientras que

El cliente y el terapeuta, y sus

relación — cuenta tanto.

A partir de la varianza atribuida.

a la alianza, una asociación entre

El cliente y el terapeuta para lograr el

objetivos del cliente: investigadores repetidamente

encontrar que una alianza positiva es una de

Los mejores predictores de resultados tanto en

Tratamiento de adultos y jóvenes (Horvath

& Symonds, 1991; Martin, Garske,

& Davis, 2000; Shirk y Karver,

2003). Específicamente relacionado con la juventud.

Tratamiento, infantil-terapeuta y paterna.

Las alianzas del terapeuta están relacionadas


a cambios positivos en el niño;

La alianza padre-terapeuta está relacionada.

a la mejora en las habilidades de crianza

e interacciones en el hogar; y niño

y evaluaciones parentales de la alianza.

produjo resultados más consistentes que

evaluaciones del terapeuta (Kazdin, Whitley,

& Marciano, 2005; Shirk y Karver,

2003). En el CYT, la alianza.

Resultado previsto, así como tanto la caída

Uso de cannabis en outs y post tratamiento.

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(Shelef, K., Diamond, G., Diamond,

G., Liddle. H. (en prensa).

Investigación sobre el poder de la

la alianza refleja más de 1.000 hallazgos,

y contando (Orlinsky, Rønnestad,

& Willutzki, 2004). Por ejemplo,

Krupnick et al. (1996) datos analizados

desde el TDCRP y encontró que la

La alianza fue predictiva de éxito para todos.

condiciones — el modelo de tratamiento fue

no. Del mismo modo, las características del tratamiento.

(familiar, individual, comportamental, no

comportamiento, etc.) en el tratamiento juvenil


No predijo el resultado ni fue moderado.

asociaciones entre la alianza y

Salir. (Shirk y Karver, 2003).

Basado en el Horvath y Symonds

(1991) meta-análisis, Wampold (2001)

porciones 7% de la varianza total

de desenlace a la alianza. Poniendo

esto en perspectiva, la cantidad de

Cambio atribuible a la alianza.

es aproximadamente siete veces la de específica

Modelo o técnica. Como otro punto

de comparación, en el TDCRP, media

puntajes de la alianza representaron hasta

21% de la varianza, mientras que el tratamiento.

Las diferencias representaron como máximo el 2%.

de la varianza del resultado (Wampold, 2001),

más de una diferencia de diez veces.

Volviendo a la varianza atribuida a

El terapeuta, la explosión de los EBPs.

no ha eliminado la influencia de

El terapeuta individual sobre los resultados.

El tratamiento todavía varía significativamente por

terapeuta (Miller, Duncan, Brown,

Sorrell, & Chalk, en prensa; Lambert

et al., 2003). Estimaciones conservadoras

Indicar que entre el 6% (Crits-

Christoph et al., 1991) y 9% (Proyecto


MATCH Research Group, 1998) de

La varianza en los resultados es atribuible.

a los efectos del terapeuta. Estos porcentajes

son particularmente notables cuando

en comparación con la variabilidad entre

Tratamientos (1%).

Y como ya se ha señalado, la más grande.

Fuente de variación, virtualmente ignorada.

Por el movimiento hacia EBP, se contabiliza.

Por el llamado extraterapéutico.

factores —las variables asociadas

Con el cliente, incluyendo inexplicables.

(y error) varianza. Estas variables son

incidental al modelo de tratamiento y

Idiosincrásico al cliente específico—

Factores que forman parte del cliente y

su entorno que ayuda en

recuperación independientemente de la participación

En terapia (Lambert, 1992). Qué

los clientes traen al proceso, sus

atributos, luchas, motivaciones,

y apoyos sociales, cuentas para

40 por ciento de la varianza (Lambert,

1992); El metaanálisis de Wampold (2001).

perspectiva asigna una contribución del 87%

A los factores extraterapéuticos.

Entre las variables del cliente.


mencionado frecuentemente por

El tratamiento de los jóvenes es la edad juvenil /

estado de desarrollo, joven / padre

funcionamiento interpersonal, padre

salud mental, inteligencia parental,

Ambiente familiar, juventud / padre.

Expectativas de eficacia, tratamiento.

aceptabilidad, etc. (Karver et al., 2005).

En ausencia de evidencia convincente

para cualquiera de estas variables de cliente especificas

para predecir el resultado o dar cuenta de la

Variación inexplicable, esta más potente.

fuente de variación sigue siendo en gran parte

inexplorado. Esto sugiere que la

mayor fuente de variación no puede ser

generalizada porque estos factores difieren

con cada cliente. Estos impredecibles

Las diferencias solo pueden emerger un cliente.

a la vez, una alianza a la vez, una

Terapeuta a la vez, y un tratamiento.

a la vez

En resumen, EBP tampoco explica

ni capitaliza las fuentes de

varianza conocida para efectuar el tratamiento

Salir. Dados los datos, continuando.

para invertir un tiempo precioso y recursos en

El desarrollo y difusión de
EPB está equivocado.

Confianza en la Alianza

'Es lo familiar que suele eludir.

en la vida. Lo que está delante de nuestra nariz es

lo que vemos por último. William Barrett

La terapia funciona, pero nuestra

comprensión de cómo funciona no puede

Se encuentran en las explicaciones insulares de

Las diferentes orientaciones teóricas.

sino más bien en los factores comunes.

a todos los acercamientos. Los datos de la alianza.

sugiere que la terapia funciona si los clientes

(jóvenes y padres) experimentan la

Relación positiva, percibir la terapia.

para ser relevante a sus preocupaciones y

Objetivos, y son participantes activos.

Influyendo en las percepciones del cliente de

La alianza representa lo más directo.

impacto que los terapeutas pueden tener en

cambio. Dado que el 40-60% de los jóvenes

que comienzan el tratamiento de abandono escolar

Consejo (Kazdin, 2004), la alianza es

particularmente importante. Bordin (1979)

Clásicamente define la alianza con

tres elementos que interactúan: 1) la

desarrollo de un vínculo de relación

entre el terapeuta y el cliente; 2)


acuerdo sobre los objetivos de la terapia; y

3) Acuerdo sobre las tareas de terapia.

Al igual que con escuchar historias heroicas,

La actitud del terapeuta también es crítica para

Desarrollando un vínculo relacional. Parte y

Parcela a esta actitud es la creencia de que

La alianza, no modelo, es el maestro para

ser servido Para implementar esta actitud,

Es útil pensar en cada reunión.

Como primera cita (sin la romántica).

armónicos), en la que el terapeuta pone

su mejor pie adelante conscientemente,

corteja el favor del cliente activamente, y

atrae su participación. Clientela'

compromiso activo en el proceso, el

calidad de su participación, es el

la mejor indicación de la probabilidad

del éxito. Ya que la relación es

formado temprano, solo tiene sentido que

se debe prestar mucha atención a la

Las percepciones y reacciones iniciales del cliente.

Además del seguimiento continuo.

Y flexibilidad, una manera útil de pensar.

sobre las respuestas relacionales terapeuta es

La idea de validación, un proceso en

que se respete la lucha del cliente

tan importante, tal vez representando


Un momento crítico en la vida del cliente.

y sus pensamientos, sentimientos y

los comportamientos son aceptados, creídos, y

considerado completamente comprensible

dadas circunstancias difíciles (Duncan

& Sparks, 2002). Esto tiene particular

relevancia para los padres que a menudo se sienten

culpa de los problemas de la juventud. Validación

refleja una genuina aceptación de la

cliente a su valor nominal e incluye una

Dado que el 40-60% de los jóvenes que comienzan

abandono del tratamiento contra el consejo ...

La alianza es particularmente importante.

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40

PSICOTERAPIA EN AUSTRALIA • VOL 13 NO 2 • FEBRERO DE 2007

búsqueda empática para la justificación de

La experiencia del cliente. El terapeuta

legitimiza el marco de referencia del cliente

y por lo tanto reemplaza la invalidación

Eso puede ser una parte de ello.

El segundo aspecto de la alianza es

El acuerdo sobre los objetivos de la terapia.

Atender a los objetivos del cliente sugiere.

que poco tiempo se dedica a desarrollar

diagnostica o teoriza sobre posibles

etiología de la queja presentada,


Y aún menos en lo terapéutico.

enfoque o técnica será la más

útil. Más bien, el proceso está comprendido.

de escucha atenta y alianza

monitoreo combinado con preguntas

Con el objetivo de definir y redefinir.

los objetivos del cliente, la entrada del cliente,

Participación y participación.

Determina los objetivos para la terapia. Cuando

Se les pregunta a los clientes qué quieren de

terapia, lo que quieren ser diferentes,

da credibilidad a sus creencias y

Valores con respecto al problema y su

solución. Tan simple como un acto como es,

Invita a los clientes a verse como

Un colaborador en hacer sus vidas.

mejor. Independientemente de cómo suenen,

los objetivos del cliente son aceptados a su valor nominal

Porque esos son los deseos que lo harán.

Excitar y motivar al cliente para iniciar.

Acción en su propio nombre. Si nosotros estamos

Al servicio del maestro de la alianza, lo sabemos.

Ese acuerdo con el cliente acerca de

the goals of therapy is essential to

positive outcome. It begins the process

of change, wherever the client may

travel ultimately.
The final aspect of the alliance is

the agreement on the tasks of therapy.

Tasks include specific techniques or

therapeutic points of view, topics of

conversation, interview procedures,

frequency of meeting, etc. Another

demonstration of respect for client’s

capabilities, and a conscious effort

to enlist participation, occurs when

clients help set the tasks of therapy. En

a working alliance, the client perceives

the tasks, what is actually taking

place, as germane and effective. en un

well functioning alliance, counsellors

and clients work jointly to construct

interventions that are in accordance

with clients' preferred outcomes.

Traditionally, the therapeutic search

has been for interventions reflecting

objective truths that promote change

by validating the therapist's favored

teoría. The search, when fostering a

strong alliance, is for ideas and actions

that promote change by validating

the client's view of what is helpful,

or what we call the client's theory of

cambio. The client's theory of change


is an 'emergent reality' that unfolds

from a conversation structured by the

therapist's curiosity about the client’s

ideas, attitudes, and speculations about

cambio. We now consider our clients'

worldview, their map of the territory,

as the determining 'theory' for therapy

(Duncan et al., 1992), directing both

the destination desired and the routes

of restoration, and all but ensuring the

experience of a positive alliance.

Dangers of Common Factors

'To exchange one orthodoxy for another

is not necessarily an advance. The enemy

is the gramophone mind, whether or not

one agrees with the record that is being

played at the moment.' George Orwell

The data indicate that the client and

therapeutic alliance account for the

majority of the variance in treatment

Salir. Successful treatment, we

have argued, is a matter of tapping into

client resources and ensuring a positive

experience of the alliance. To these two

elements, a third aspect was added;

namely, the client's theory of change.

What better way to enlist clients'


partnership than by accommodating

their preexisting beliefs about the

problem and the change process?

Yes, at first blush, tapping into

client resources, ensuring the client’s

positive experience of the alliance, and

accommodating therapy to the client’s

theory of change capitalizes on the

two largest contributors to success. A

the same time, there is a danger—no

matter how abstractly the ideas

might be presented, whether defined

as principles rather than mandates,

closer examination made clear that

any concrete application across clients

merely leads to the creation of another

model for how to do therapy. On this

point, the research is clear, whether

common factors or not, models

ultimately matter little in terms

of outcome.

To remedy the mere creation of yet

another model and to give clients the

voice in treatment that the research

literature said they deserved, we began

using formal measures to track our

work with clients and embarked on


a course of research to see if it made

any difference. We have learned that a

common factors approach can only be

implemented one client at a time based

on that unique individual's perceptions

of the progress and fit of therapy—the

client's experience of benefit must

direct therapeutic choices. Rather than

attempting to fit clients into evidence-

based practice, we now recommend

that therapists and systems of care

tailor their work to individual clients

through 'practice-based evidence.'

From Evidence-Based Practice

to Practice-Based Evidence

'The proof of the pudding is in the

eating.' Cervantes, Don Quixote

Early treatment benefit has emerged

as a robust predictor of eventual

outcome (eg, Brown et al., 1999;

Hansen & Lambert, 2003; Howard,

Kopte, Krause, & Orlinsky, 1986). los

CYT found similarly that response

to treatment, regardless of its type

and dose, occurred early (in the first

3 months) in the treatment process.

In recent years, researchers have


been using data about client progress

generated during treatment to enhance

the quality and outcome of care

(Howard, Moras, Brill, Martinovich,

& Lutz, 1996; Lambert et al., 2001;

Whipple et al., 2003). Unlike treatment

manuals, such approaches utilize

the known sources of variance in

psychotherapy outcome. Por ejemplo,

in one representative study of 6224

clients, Miller, Duncan, Brown, Sorrell,

and Chalk (in press) provided therapists

with ongoing, real-time feedback

regarding two potent factors affecting

outcome: the client's experience of the

alliance and progress in treatment.

The availability of this 'practice-based

evidence' not only resulted in higher

retention rates but also doubled the

overall effect size of services offered

(baseline ES = .37 v. final phase ES

= .79; p < .001). Germane to the

controversy of EBP, the findings were

obtained without any attempt to control

the treatment process—clinicians were

not trained in any new techniques or

Página 8
PSYCHOTHERAPY IN AUSTRALIA • VOL 13 NO 2 • FEBRUARY 2007

41

diagnostic procedures. Más bien, ellos

were free to engage their individual

clients in the manner they saw fit.

Paradoxically, practice-based

evidence—at least when judged on

the basis of measurable improvements

in outcome alone—may be the most

effective evidence-based practice

identified to date. Indeed, Lambert

et al. (2003, p. 296) point out, 'those

advocating the use of empirically supported

psychotherapies do so on the basis of much

smaller treatment effects.' Hay otros

ventajas For example, Miller et al.

(in press) showed how practice-based

evidence could be used to identify

reliable differences in outcome between

clinicians. Such differences, it will

be recalled, account for several times

more of the variance in outcomes than

method (Wampold, 2001). Corriente

ongoing research is examining the

ways that such information can be used

to enhance training, supervision, and

quality assurance. Preliminary data


from one site document a slow but

progressive decrease in the variability of

outcomes between clinicians when they

are provided with ongoing, real-time

feedback regarding their effectiveness

as compared to average effectiveness of

the agency as a whole (Miller, Duncan,

Sorrell, & Chalk, in preparation).

Outcome and alliance measures

are now available for children and

adolescents (free for personal use at

www.talkingcure.com). Es interesante

to note, and perhaps sad commentary

on our field, that these self report

measures represent the first outcome

and alliance measures for children

under 12. Although the validation

study of these measures is still in

progress, preliminary data suggests

that outcome management functions

similarly for youth as it does for

adults (Sparks, Duncan, & Miller,

en la preparación de). Giving youth a voice

improves treatment outcome.

The Medical Model Map

is not the Territory

'At bottom every man knows well enough


that he is a unique being, only once on

this earth; and by no extraordinary

chance will such a marvelously

picturesque piece of diversity in

unity as he is, ever be put together a

second time.' Friedrich Nietzsche

The medical model provides an

empirically incorrect map of the

psychotherapy terrain that sends

both research and practice in the

wrong direction. EBP ignores the

known sources of variance and

equates the client with a diagnosis

and the therapist with a treatment

technology—both interchangeable and

insignificant to the procedure at hand.

Psychotherapy is not an uninhabited

terrain of technical procedures. Eso

is not the sterile, stepwise, process

of surgery, nor the predictable path

of diagnosis, prescription, and cure.

It cannot be described without the

client and therapist, co-adventurers

in a journey across largely uncharted

territorio. The psychotherapy landscape

is intensely interpersonal, and

ultimately, idiographic. Vigilancia


the client's progress and view of

the alliance—using practice-based

evidence—and altering treatment

accordingly, is one way to manage the

complexity and wonderful uncertainty

that accompanies the process of

psychotherapy (Duncan et al., 2004).

The evidence raises serious questions

about professional specialization,

training and certification,

reimbursement for clinical services,

research, and above all, the public

welfare. Of course, standards are

important—if for no other reason than

to protect consumers. Given current

licensing and training standards,

however, it is theoretically possible for

therapists to obtain a license to practice

and work their entire careers without

ever helping a single person. Quien

would know?

Adopting an outcome-informed

approach would go along way toward

correcting this problem, at the same

time offering the first 'real-time'

protection to consumers and payers.

After all, training, certification,


and standards of care would involve

ongoing and systematic evaluation

of outcome—the primary concern of

those seeking and paying for treatment.

Instead of empirically supported

therapies, consumers would have access

to empirically validated therapists.

Rather than evidence-based practice,

therapists would tailor their work to

the individual client via practice-based

evidencia. More important, clients,

youth in particular, would finally gain

the voice in treatment that the literature

has long suggested they deserve.

This would indeed be revolutionary

because psychotherapy has operated

outside the purview of the very

people it intends to serve, resulting in

unaccountable practices bordering on

oppression—especially with youth.

Imagine clients in charge of every

aspect of therapy and receiving services

based on their theory of change, using

their feedback to guide all decisions.

Imagine no more diagnostic workups,

treatment plans, intake forms; no

personal or confidential information


divulged or electronically submitted

for payment purposes—or any other

form or practice that has no relevance

to outcome. Imagine instead simply

submitting outcome data that triggers

payment automatically for unlimited

meetings as long as clients are

benefiting. You may say that we

are dreamers, but we're not the only

unos In fact, all of these things are

already happening.

Imagine for the first time in history

that mental health professionals will

have proof of the effectiveness and

value of day-to-day clinical work and

no longer need to rely on the medical

model for legitimacy. Imagine no

longer gaining acceptance by adopting

the questionable language and practices

of the medical profession only to secure

the permanent second-class status to

which therapy has been relegated since

the time of Freud. Imagine establishing

an identity separate from the field of

medicina. It is easy if you try.

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AUTHOR NOTES

BARRY DUNCAN, Psy.D. is co-director of the Institute for the Study of Therapeutic Change . Dr.

Duncan is the author or co-author of over one hundred publications, including fourteen books.
los

latest: The Heroic Client (Jossey Bass, 2004), Brief Outcome Informed Intervention for School
Problems

(Guildford, 2007), and the self-help book, What's Right With You (HCI, 2005).

SCOTT D. MILLER, Ph.D. is co-director of the Institute for the Study of Therapeutic Change , a
private

group of clinicians and researchers dedicated to studying 'what works' in mental health and
substance

abuse treatment. He works as a therapist providing clinical services pro bono to traditionally
under

served clients. He is the author or co-author of numerous articles and books including Escape
from

Babel, ( with Barry Duncan & Mark Hubble, 1997), The Heart and Soul of Change (with Mark
Hubble

& Barry Duncan, 1999), The Heroic Client (with Barry Duncan & Jacqueline Sparks, Revised,
2004),

and the forthcoming Making Treatment Count: Outcome-Informed Treatment (with Michael J.
Lambert &

Bruce Wampold).

JACQUELINE A. SPARKS, Ph.D. is an Assistant Professor of Family Therapy in the Department


of Human Development and Family Studies at the University of Rhode Island. She is co-author
of

The Heroic Client (2004) and Heroic Client, Heroic Agencies . Her numerous publications and
trainings

advocate for a transformation of 'business as usual' in mental health to put clients at the
forefront

of their own change.

For more information visit www.talkingcure.com Comments: scottdmiller@talkingcure.com

Endnotes

1. The common factors provide the

empirical backdrop for 'client-directed,

outcome-informed' ways of working

with clients. A client-directed, outcome-

informed approach contains no fixed

techniques, invariant patterns in

therapeutic process, and no causal

theory regarding the concerns that

bring people to therapy. Any interaction

with a client can be client-directed and

outcome-informed. This comes about

when therapists partner purposefully

with clients: (1) to enhance the factors

across theories that account for

successful outcome; (2) to use the

client's theory of change to guide

choice of technique and model; y

(3) to inform the therapy with valid

and reliable measures of the client’s

experience of the alliance and outcome.


For a full discussion, see: Duncan,

B., Miller, S., & Sparks, J. (2004). los

Heroic Client: A revolutionary way to

improve effectiveness via client directed

outcome informed therapy.

San Francisco: Jossey Bass.