I.E Santa Isabel Dpto.

Psicología

FICHA DE DERIVACIÓN:

I. Datos de filiación:

 Apellidos y Nombres: ____________________________________

 Edad: _____
 Grado y Sección: ___________
 Fecha: _____________
 Turno: _____________

II. Motivo de Derivación:

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________
III. Problemas Emocionales y Comportamiento:

EMOCIONALES CONDUCTUALES

- Llora frecuentemente ( ) - Golpea a sus compañeros ( )

- Se muestra triste en varias - Se come las uñas

ocasiones ( ) frecuentemente ( )

- Se exalta fácilmente ( ) - Se saca los cabellos ( )

- Presenta miedo - Se distrae con facilidad ( )

constantemente ( )
- Se aísla frecuentemente ( )
- -Muestra excesiva
preocupación ( ) - Es excesivamente activo ( )

- ( ) - Insulta a sus compañeros ( )

- ( ) - No realiza sus tareas ( )

- ( ) - ( )

- ( ) - ( )

- ( ) - ( )

- ( ) - ( )

- ( ) - ( )

- ( ) - ( )
- ( ) - ( )

- ( ) - ( )

- ( ) - ( )

- ( ) - ( )

- ( ) - ( )

- ( ) - ( )

- ( ) - ( )

- ( ) - ( )

- ( ) - ( )

- ( ) - ( )

- ( ) - ( )

- ( ) - ( )

- ( ) - ( )

- ( ) - ( )

- ( ) - ( )

- ( ) - ( )

- ( ) - ( )

- ( ) - ( )

- ( ) - ( )

- ( ) - ( )

- ( ) - ( )

- ( ) - ( )

- ( ) - ( )

- ( ) - ( )

- ( ) - ( )

- ( ) - ( )

- ( ) - ( )