Professional Documents
Culture Documents
Identitas
Nama
No Kartu BPJS TK
No KTP
Tanggal lahir
Jenis pekerjaan
No rekam medis
Tempat kecelakaan
Dalam
Lokasi kecelakaan Luar
Lalu lintas
Tgl kecelakaan
Jam kecelakaan
Terbentur
Penghisapan (penyerapan)
Terpukul
Tersengat aliran listrik
Tertangkap
Corak Tergigit
Tergelincir
(lingkari salah satu) Tenggelam
Terpapar
Terjepit
Jatuh dari ketinggian yg sama
Tertimbun
Jatuh dari ketinggian yg berbeda
Sebutkan bagian mesin instansi, bahan, atau lingkungan yg menyebabkan cidera atau meninggal
Mesin (press, bor, gergaji, dll)
Penggerak mula dan pompa Bahan kimia
Lift (barang, orang) Debu berbahaya
Pengangkut/ pengangkat barang Radiasi dan bahan radio aktif
Sumber cidera Conveyor Factor lingkungan
(lingkari salah satu) Pesawat angkut Bahan mudah terbakar dan benda panas
Alat transmisi mekanik Binatang
Perkakas pekerjaan tangan Permukaan lantai di lingkungan kerja
Pesawa uap dan bejana tekan Lain-lain
Peralatan listrik
Akibat yg diderita korban
Kepala
Jari tangan
Mata
Paha
Bagian yg sakit Telinga
Kaki
(lingkari salah satu) Badan
Jari kaki
Lengan
Organ tubuh bagian dalam
Tangan
Sakit
Akibat yg diderita korban Luka-luka
(lingkari salah satu) Meninggal
Meninggal mendadak
4. Fotokopi absensi
6. Berita acara polisi (BAP) atau keterangan ecelakaan dari kepolisian setempat untuk
7. Surat pernyataan dari perusahaan dan keterangan minimal 2 orang saksi yang
mengetahui kasus kecelakaan untuk kasus kecelakaan yang terjadi bukan di jalan raya