You are on page 1of 2
-124- a pak aR enemath ee Pay rumecaas| veumown | | RT | ANCUMUW | wo.umur HERA | is azal 5 ‘V.KETERANGAN INDIVIDU : TENTS ANGGOTARELUARGA a Tulskan nama dan nomor urut enggota Name: ‘Nomor urut ketuarge, bs enggota keluarye 2 [Kk : DOoooooooOoooo0o0o fuscnuenbanpiin 15 tahun 3 [Ava Souter asa bang a bese rte? o 1.¥e 2. Tidak 7 Apakah Sender asa mengqunaan a beh? 1 ve 7 Ta 5 | Apakah Seudara pemah didiagnosis menderita tuberkulosts (TB) paru? go 1 Ye 7, Teak Po 6 [Bia ye, apekah meminum obet TBC secara teratur(selama 6 bulen)? 1. Ya PB 2. Tidak PB 7] Rpskah Saudia pomah mandate betuk berdaak 5 2 ringpu Gsera sats atau lebih gj: dahok bercampur darah) betuk berdarah, berat badan menurun, berkeringat malam hari tanpa kegiatan isk, dan domarn> 1 ban? 4. Ya 2. Tidak 7 | Apatah Snr prnahclogosls mendera ekanan dara Bggihipe ne”? Ya 2, Tek P.100 9 [Bla ya, apakeh selamo ni Saudara meminum obat tekanan darah nggltipertens! secareteratur? o va Patt Tak Patt [70 [. Apate seat in diekukan pengukuren tekenen derah? 1. Ye 2. Tidak P11 Wasi perguuran onan darah Seo rm 2) lant Hg) oO -125- Berisku untuk anggota Keluarga wanita berstatus menikah (asia 10:54 tahun) dan Uidok ham atou anggota keluarga laktaki berstatus menikah (usta > 10 tahun) TT | Apakah Seadara alu pasengan Sadar mongqunaan lt Konrasopa lau ul program Kelorga | Berencana? 7 J 1 Ya 2 Tidak Berka urtuk bu yang mein anggola Keluargaberumar <2 bulan “2 [Apakah saat bu melahirhan [NAMA] bersain di fasitas pelayanan Kesehatan? 1 Ya 2. Tidak [Beriaka untuk anggota Keluarga berumur 7-23 bulan 13 [Apakah bay inl pada waktu usia 0-6 bulan hanya diber ASI ekskiusl? iva dak Beriaay untuk enggotskeluarga berumur 12-23 bulan “T4_] Apokah selarna Bayi usia 0-11 bulan Gerken imunisasllengkap? (HB0, BCG, OPT-HB1, PT-HB2,DPT- HEB3, Polot, Pala2, Pole3, Pood, Campak) 1 Ya 2, Tidak Berlaku untuk anggota keluarga berumur 2.59 bulan “15_[Apakah dalary 1 bulonterokhir Glakukan pemantaven pertumbuhan Balto? Ta 2 Tidak CATATAN