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EN T E R A L P O R G A S

CO N C E N T R A C IÓ N Y P R ES E N TA C IÓ N
ES P O R V IA
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R E D IM A S
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D E D E S N U T R IC IO N P R O T E ICO C A LO R IC A L A U N IC A V IA D E A L IM E N TA C IO N
HOSPI TAL GENERAL SAN I SIDRO ESE DOCUMENTO DE IDEN TIDAD :

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HOSPITAL GENERAL SAN ISIDRO ESE

JUSTIFICACION DE MEDICAMENTOS NO INCLUIDOS EN EL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD

FECHA 5-7-2018 DOCUMENTO DE IDENTIDAD:


NOMBRE PACIENTE JORGE DE JESUS ARIAS OROZCO
ENTIDAD REDIMAS
DIRECCION
TELEFONOS VIVIENDA
EDAD 70 AÑOS MANIZALES

DAIGNOSTICO + CIE-10 E43X

RESUMEN HISTORIA
CLINICA
PACIENTE CON DIAGNOSTICOS DE DESNUTRICION PROTEICOCALORICA LA UNICA VIA DE ALIMEN
POR VIA ENTERAL POR GASTROSTOMIA , CONSECUENCIA DE ALTERACION DEGLUTORIA O DISFA
PRESENTA EL EL PACIENTE, POR LO ANTERIOR SE REQUIERE SOPORTE NUTRICIONAL COMPLETO Y
BALANCEADO PARA CUBRIR EL REQUERIMIENTO NUTRICIONAL EN SU TOTALIDAD ,EVITAR CATABO
PROTEICO , AUMENTO DE LA SUSCEPTIBILIDAD A INFECCIONES ,DISMINUCION DEL SISTEMA INMU
ENTRE OTRAS COMPLICACIONES POR DESNUTRICION
MEDICAMENTOS POS UTILIZADOS
AMBULATORIOS______ HOSPITALARIOS_______
PRINCIPIO ACTIVO CONCENTRACIÓN Y DOSIS VÍA FREC. D. TOTAL
PRESENTACIÓN

MEDICAMENTOS NO POS SOLICITADOS


AMBULATORIOS_____ HOSPITALARIOS_______
PRINCIPIO ACTIVO CONCENTRACIÓN Y DOSIS VIA FREC. D. TOTAL
PRESENTACION
COMPLETO Y BALANCEADO LIQUIDO BOTELLA 5 DOSIS AL DIA ENTERAL CADA 4 150 BOTE
POR 220 MILILITROS HORAS LLASX220
INDICACIONES DEL TRATAMIENTO CON EL MEDICAMENTO NO POS: Efecto deseado

EFECTOS SECUNDARIOS Y POSIBLES RIESGOS AL TRATAMIENTO


HIPERSENSIBILIDAD INDIVIDUAL
CRITERIOS QUE JUSTIFICAN LA PRESENTE SOLICITUD

DESNUTRICION PROTEICO CALORICA , ALIMENTACION POR VIA ENTERAL POR GASTROSTOMIA C


UNICA VIA DE ALIMENTACION, ALTERACION ,DEGLUTORIA , DISFAGIA POR LO ANTERIOR SE REQUIERE SOPORTE NUTRICIONAL
NUTRICION COMPLETA Y BALANCEADA PARA CUBRIR EL REQUERIMIENTO NUTRICIONAL DIARIO DEL PACIENTE

NOMBRE DEL MEDICO TRATANTE: ESPECIALIDAD: NUTRICION RE


2912

FIRMA DEL MEDICO TRATANTE


DRO ESE

IO DE SALUD

TIPO CC X TI

LA UNICA VIA DE ALIMENTACION ES


CION DEGLUTORIA O DISFAGIA QUE
UTRICIONAL COMPLETO Y
OTALIDAD ,EVITAR CATABOLISMO
UCION DEL SISTEMA INMUNOLOGICO

CANTIDAD DURACION

CANTIDAD DURACION

150 BOTE 30 DÍAS


TELLAS
TIEMPO DE RESPUESTA

INMEDIATO
AL POR GASTROSTOMIA COMO SU
E SOPORTE NUTRICIONAL CON
PACIENTE

LIDAD: NUTRICION REGISTRO