No : 002/OSH-FR/KD/04

Eff. Date : 1 Juli 2004

HASIL TEST SIMPER Revision : 0
Page : 1 of 1

NAMA : ___________________________
JABATAN : ___________________________

SIMPER YG DIAJUKAN:
Light Vehicle Fuel / Water Truck Power Shovel HD / OHT / RT
Light Truck Lub. / Service Truck Excavator ADT
Bus Forklift Wheel Loader Dump Truck
Man Haul Crane Truck Bulldozer Trailer
Explosive Haul Drill Machine Motor Grader Vibrator Roller

Dengan hasil test teori dan praktek sebagai berikut :

NO MODEL TEST NILAI KETERANGAN

1 Teori:
1. Monitor Panel
2. Komponen
3. Safety
2 Praktek:
1. P 2 H
2. Teknik pengoperasian

Hasil Test:
Lulus
Tidak Lulus

Demikian kami sampaikan, agar dapat ditindak lanjuti, untuk itu diucapkan terima kasih.

Batu Kajang, __________________ 2004

Penguji : Mengetahui : Mengetahui :

Sutarno Norhadi Bambang Sudarmono

Trainer HR & GA Coordinator Project Manager