You are on page 1of 27

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Trauma kepala merupakan salah satu penyebab kematian utama pada
kelompok umur produktif dan sebagian besar terjadi akibat kecelakaan lalu
lintas.Tidak hanya berakibat pada tingginya angka kematian pada korban
kecelakaan.Justru, yang harus menjadi perhatian adalah banyaknya kasus
kecacatan dari korban kecelakaan.Khususnya, korban kecelakaan yang
menderita cedera kepala.
(Smeltzer and Bare, 2007 ).
Menurut paparan dr Andre Kusuma SpBS dari SMF Bedah Saraf RSD
dr Soebandi Jember,trauma kepala adalah proses patologis pada jaringan otak
yang bersifat non- degenerative, non-congenital, dilihat dari keselamatan
mekanis dari luar, yang mungkin menyebabkan gangguan fungsi kognitif,
fisik, dan psikososial yang sifatnya menetap maupun sementara dan disertai
hilangnya atau berubahnya tingkat kesadaran.
Dari definisi itu saja, kita sudah tahu bahwa cedera kepala sangat
berbahaya dan membutuhkan penanganan segera demi keselamatan
penderita.Sayangnya, kendati kasus terus meningkat, namun masih banyak
pihak yang belum sadar pentingnya kecepatan menolong penderita.
Di samping penanganan di lokasi kejadian dan selama transportasi
korban ke rumah sakit, penilaian dan tindakan awal di ruang gawat darurat
sangat menentukan penatalaksanaan dan prognosis selanjutnya
( Mansjoer, 2008 ).
B. Rumusan Masalah
1. Apa Definisi Trauma Kepala ?
2. Bagaimana Etiologi Trauma Kepala?
3. Bagaimana Manifestasi Klinis Trauma Kepala?
4. Bagaimana Klasifikasi Trauma Kepala?
5. Bagaimana Patofisiologi Trauma Kepala ?

1
6. Bagaimana Pathway Trauma Kepala ?
7. Bagaimana Pemeriksaan penunjang Trauma Kepala?
8. Bagaimana Penatalaksanaan Trauma Kepala ?
9. Bagaimana Komplikasi Trauma Kepala?
10. Bagaimana konsep Asuhan Keperawatan Trauma Kepala ?

C. Tujuan
1. Tujuan Umum
Mahasiswa mampumemahami konsep asuhan keperawatan Trauma
Kepala.
2. Tujuan Khusus
a. Menjelaskan Definisi Trauma Kepala.
b. Menjelaskan Etiologi Trauma Kepala.
c. Menjelaskan Manifestasi Klinis Trauma Kepala.
d. Menjelaskan Klasifikasi Trauma Kepala.
e. Menjelaskan Patofisiologi Trauma Kepala.
f. Menjelaskan Pathway Trauma Kepala.
g. Menjelaskan Pemeriksaan penunjang Trauma Kepala.
h. Menjelaskan Penatalaksanaan Trauma Kepala .
i. Menjelaskan Komplikasi Trauma Kepala.
j. Menjelaskankonsep Asuhan Keperawatan Trauma Kepala.

D. Manfaat
1. Bagi mahasiswa
Diharapkan mahasiswa dapat menambah pengetahuan dan ketrampilan
konsep dasar dan dapat mengaplikasikan asuhan keperawatan pada
pasien Trauma Kepala.
2. Bagi masyarakat
Diharapkan mahasiswa dapat memberikan pengetahuan atau informasi
kepada masyarakat tentang Trauma Kepala dan bagaimana cara
penanganannya.

2
3. Bagi tenaga kesehatan
Diharapkan bagi tenaga kesehatan dapat memberikan asuhan
keperawatan dan pendidikan kesehatan Trauma Kepala pada klien.

3
BAB II
LANDASAN TEORI

A. Definisi
Trauma kepala adalah suatu gangguan trauma dari otak disertai/tanpa
perdarahan intestinal dalam substansi otak, tanpa diikuti terputusnya
kontinuitas dari otak.
(Nugroho, 2011)
Trauma kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit
kepala, tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara
langsung maupun tidak langsung pada kepala.
(Suriadi, 2007)
Trauma kepala adalah gangguan fungsi normal otak karena trauma
baik trauma tumpul maupun trauma tajam. Deficit neorologis terjadi karena
robekannya subtansia alba, iskemia, dan pengaruh massa karena hemorogik,
serta edema serebral disekitar jaringan otak.
(Batticaca, 2008)
B. Etiologi
1. Kecelakaan lalu lintas
2. Kecelakaan kerja
3. Trauma pada olah raga
4. Kejatuhan benda
5. Luka tembak
Cidera kepala terbuka sering disebabkan oleh peluru atau pisau Trauma
Kepala Primer yaitu cedera yang terjadi akibat langsung dari trauma:
1) Kulit : Vulnus, laserasi, hematoma subkutan, hematoma subdural.
2) Tulang : Fraktur lineal, fraktur bersih kranial, fraktur infresi (tertutup &ter
buka).
3) Otak :
Cedera kepala primer, robekan dural, contusio (ringan, sedang,berat),
difusi laserasi.

4
Cedera Kepala Sekunder yaitu cedera yang disebabkan karena komplikasi :
1) Oedema otak
2) Hipoksia otak
3) Kelainan metabolic
4) Kelainan saluran nafas
(Corkrin, 2008)
C. Manisfestasi Klinis
Manifestasi klinis cedera kepala secara umum adalah :
1. Penurunan kesadaran
2. Keabnormalan pada sistem pernafasan
3. Penurunan reflek pupil, reflek kornea
4. Penurunan fungsi neurologis secara cepat
5. Perubahan TTV (peningkatan frekuensi nafas, peningkatan tekanan darah,
bradikardi, takikardi,hipotermi, atau hipertermi)
6. Pusing, vertigo
7. Mual dan muntah
8. Perubahan pada perilaku, kognitif, maupun fisikAmnesia
9. Kejang
Berdasarkan nilai GCS (Glasgow Coma Scale)
a. Cedera kepala Ringan (CKR)
 GCS 13-15
 Kehilangan kesadaran/amnesia <30 menit
 Tidak ada fraktur tengkorak
 Tidak ada kontusio celebral, hematoma
b. Cedera Kepala Sedang (CKS)
 GCS 9-12
 Kehilangan kesadaran dan atau amnesia >30 menit tetapi kurang dari
24 jam
 Dapat mengalami fraktur tengkorak

5
c. Cedera Kepala Berat (CKB)
 GCS 3-8
 Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia > 24 jam
 Juga meliputi kontusio celebral, laserasi, atau hematoma intracanial
(Brunner&Suddarth, 2010)
D. Klasifikasi
Menurut berat ringannya berdasarkan GCS (Glosgow Coma
Scale) (Mansjoer, dkk, 2000)
1. Cedera Kepala ringan (kelompok risiko rendah)
a. GCS 13-15 (sadar penuh, atentif, orientatif)
b. Kehilangan kesadaran /amnesia tetapi kurang 30 mnt
c. Tak ada fraktur tengkorak
d. Tak ada contusio serebral (hematom)
e. Pasien dapat mengeluh nyeri kepala dan pusing
2. Cedera kepala sedang
a. GCS 9-14 (konfusi, letargi, atau stupor)
b. Kehilangan kesadaran lebih dari 30 mnt / kurang dari 24 jam
(konkusi)
c. Dapat mengalami fraktur tengkorak
d. Muntah
e. Kejang
3. Cedera kepala berat
a. GCS 3-8 (koma)
b. Kehilangan kasadaran lebih dari 24 jam (penurunan kesadaran
progresif)
c. Diikuti contusio serebri, laserasi, hematoma intracranial
d. Tanda neurologist fokal
e. Cedera kepala penetrasi atau teraba fraktur kranium
(Brunner &Suddarth, 2010)

6
E. Patofisiologi
Adanya cedera kepala dapat menyebabkan kerusakan struktur,
misalnya kerusakan pada parenkim otak, kerusakan pembuluh darah,
perdarahan, edema dan gangguan biokimia otak seperti penurunan adenosis
tripospat, perubahan permeabilitas vaskuler.
Patofisiologi Trauma kepala dapat terbagi atas dua proses yaitu cedera
kepala primer dan cedera kepala sekunder, cedera kepala primer merupakan
suatu proses biomekanik yang terjadi secara langsung saat kepala terbentur
dan dapat memberi dampak kerusakan jaringan otat. Pada cedera kepala
sekunder terjadi akibat dari cedera kepala primer, misalnya akibat dari
hipoksemia, iskemia dan perdarahan.
Perdarahan cerebral menimbulkan hematoma misalnya pada epidural
hematoma, berkumpulnya antara periosteun tengkorak dengan durameter,
subdura hematoma akibat berkumpulnya darah pada ruang antara durameter
dengan subaraknoid dan intra cerebral, hematoma adalah berkumpulnya darah
didalam jaringan cerebral.Kematian pada penderita cedera kepala terjadi
karena hipotensi karena gangguan autoregulasi, ketika terjadi autoregulasi
menimbulkan perfusi jaringan cerebral dan berakhir pada iskemia jaringan
otak.
(Tarwoto, 2007).

7
F. Patways

Trauma

Metabolisme Oksigen (O2)


meningkat

Suplai O2 ke
Hipoksia Aliran darah ke otak
Otak berkurang terganggu

Metabolisme Peningkatan
Nyeri akut
Anaerob TIK
Ketidak efektifan
pola nafas
Dilatasi Gangguan
pembuluh darah Fungsi Otak

Penimbunan Asam Disfungsi Cerebral


Laktat

Asidosis
Metabolik Penurunan
Kesadaran

Perfusi Jaringan
Serebral tidak
efektif
Penumpukan
Sekret

Bersihan Jalan Nafas


Tidak efektif

8
G. Komplikasi
1. Kerusakan saraf cranial
a. Anosmia
Kerusakan nervus olfactorius menyebabkan gangguan sensasi
pembauan yang jika total disebut dengan anosmia dan bila parsial
disebut hiposmia. Tidak ada pengobatan khusus bagi penderita
anosmia.
b. Gangguan penglihatan
Gangguan pada nervus opticus timbul segera setelah
mengalami cedera (trauma).Biasanya disertaihematoma di sekitar
mata, proptosis akibat adanya perdarahan, dan edema di
dalam orbita. Gejala klinik berupa penurunan visus, skotoma, dilatasi
pupil dengan reaksi cahaya negative, atau hemianopia bitemporal.
Dalam waktu 3-6 minggu setelah cedera yang mengakibatkan
kebutaan, tarjadi atrofi papil yang difus, menunjukkan bahwa
kebutaan pada mata tersebut bersifat irreversible.
c. Oftalmoplegi
Oftalmoplegi adalah kelumpuhan otot-otot penggerak bola
mata, umumnya disertai proptosis dan pupil yang midriatik.Tidak
ada pengobatan khusus untuk oftalmoplegi, tetapi bisa diusahakan
dengan latihan ortoptik dini.
d. Paresis fasialis
Umumnya gejala klinik muncul saat cedera berupa gangguan
pengecapan pada lidah, hilangnya kerutan dahi, kesulitan menutup
mata, mulut moncong, semuanya pada sisi yang mengalami
kerusakan.
e. Gangguan pendengaran
Gangguan pendengaran sensori-neural yang berat biasanya
disertai vertigo dan nistagmus karena ada hubungan yang erat antara
koklea, vestibula dansaraf. Dengan demikian adanya cedera yang

9
berat pada salah satu organtersebut umumnya juga menimbulkan
kerusakan pada organ lain.
2. Disfasia
Secara ringkas , disfasia dapat diartikan sebagai kesulitan untuk
memahami atau memproduksi bahasa disebabkan oleh penyakit system
saraf pusat. Penderita disfasia membutuhkan perawatan yang lebih lama,
rehabilitasinya juga lebih sulit karena masalah komunikasi.Tidak ada
pengobatan yang spesifik untuk disfasia kecuali speech therapy.
3. Hemiparesis
Hemiparesis atau kelumpuhan anggota gerak satu sisi (kiri atau
kanan) merupakan manifestasi klinik dari kerusakan jaras pyramidal di
korteks, subkorteks, atau di batang otak.Penyebabnya berkaitan dengan
cedera kepala adalah perdarahan otak, empiema subdural, dan herniasi
transtentorial.
4. Sindrom pasca trauma kepala
Sindrom pascatrauma kepala (postconcussional syndrome)
merupakan kumpulan gejala yang kompleks yang sering dijumpai pada
penderita cedera kepala.Gejala klinisnya meliputi nyeri kepala, vertigo
gugup, mudah tersinggung, gangguan konsentrasi, penurunan daya ingat,
mudah terasa lelah, sulit tidur, dan gangguan fungsi seksual.
5. Fistula karotiko-kavernosus
Fistula karotiko-kavernosus adalah hubungan tidak normal antara
arteri karotis interna dengan sinuskavernosus, umumnya disebabkan oleh
cedera pada dasar tengkorak.Gejala klinik berupa bising pembuluh darah
(bruit) yang dapat didengar penderita atau pemeriksa dengan
menggunakan stetoskop, proptosis disertai hyperemia dan pembengkakan
konjungtiva,diplopiadan penurunanvisus, nyeri kepala dan nyeri pada
orbita, dan kelumpuhan otot-otot penggerak bola mata.
6. Epilepsi
Epilepsi pascatrauma kepala adalah epilepsi yang muncul dalam
minggu pertama pascatrauma (early posttrauma epilepsy) dan epilepsy

10
yang muncul lebih dari satu minggu pascatrauma (late posttraumatic
epilepsy) yang pada umumnya muncul dalam tahun pertama meskipun
ada beberapa kasus yang mengalami epilepsi setelah 4 tahun kemudian

H. Penatalaksanaan
Penatalaksaan Medis
Pada penderita cedera kepala khususnya dengan cedera kepala berat
survei primer sangatlah penting untuk mencegah cedera otak skunder dan
menjaga homeostasis otak.Kelancaran jalan napas (airway) merupakan
hal pertama yang harus diperhatikan.Jika penderita dapat berbicara maka
jalan napas kemungkinan besar dalam keadaan adekuat.Obstruksi jalan
napas sering terjadi pada penderita yang tidak sadar, yang dapat
disebabkan oleh benda asing, muntahan, jatuhnya pangkal lidah, atau
akibat fraktur tulang wajah.Usaha untuk membebaskan jalan napas harus
melindungi vertebra servikalis (cervical spine control), yaitu tidak boleh
melakukan ekstensi, fleksi, atau rotasi yang berlebihan dari leher. Dalam
hal ini, kita dapat melakukan chin lift atau jaw thrust sambil merasakan
hembusan napas yang keluar melalui hidung. Bila ada sumbatan maka
dapat dihilangkan dengan cara membersihkan dengan jari atau suction
jika tersedia. Untuk menjaga patensi jalan napas selanjutnya dilakukan
pemasangan pipa orofaring.Bila hembusan napas tidak adekuat, perlu
bantuan napas. Bantuan napas dari mulut ke mulut akan sangat
bermanfaat (breathing). Apabila tersedia, O2 dapat diberikan dalam
jumlah yang memadai.Pada penderita dengan cedera kepala berat atau
jika penguasaan jalan napas belum dapat memberikan oksigenasi yang
adekuat, bila memungkinkan sebaiknya dilakukan intubasi endotrakheal.
(Brunner & Suddarth, 2010)
I. Pemeriksaan Penunjang
a. Spinal X ray
Membantu menentukan lokasi terjadinya trauma dan efek yang
terjadi (perdarahan atau ruptur atau fraktur).

11
b. CT Scan
Memperlihatkan secara spesifik letak oedema, posisi hematoma,
adanya jaringan otak yang infark atau iskemia serta posisinya secara
pasti.
c. Myelogram
Dilakukan untuk menunjukan vertebrae dan adanya bendungan dari
spinal aracknoid jika dicurigai.
d. MRI (magnetic imaging resonance)
Dengan menggunakan gelombang magnetik untuk menentukan
posisi serta besar/ luas terjadinya perdarahan otak.
e. Thorax X ray
Untuk mengidentifikasi keadaan pulmo.
f. Pemeriksaan fungsi pernafasan
Mengukur volume maksimal dari inspirasi dan ekspirasi yang
penting diketahui bagi penderita dengan cidera kepala dan pusat
pernafasan (medulla oblongata).

g. Analisa Gas Darah


Menunjukan efektifitas dari pertukaran gas dan usaha pernafasan
(Gibson, 2009)

12
BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN

A. Fokus Pengkajian
1. Pengkajian
a. Pengkajian Primer
Pengkajian keperawatan meliputi:
1) Breathing
Kompresi pada batang otak akan mengakibatkan
gangguan irama jantung, sehingga terjadi perubahan pada pola
napas, kedalaman, frekuensi maupun iramanya, bisa berupa
Cheyne Stokes atau Ataxia breathing. Napas berbunyi, stridor,
ronkhi, wheezing ( kemungkinana karena aspirasi), cenderung
terjadi peningkatan produksi sputum pada jalan napas.
2) Blood
Efek peningkatan tekanan intrakranial terhadap tekanan
darah bervariasi. Tekanan pada pusat vasomotor akan
meningkatkan transmisi rangsangan parasimpatik ke jantung
yang akan mengakibatkan denyut nadi menjadi lambat,
merupakan tanda peningkatan tekanan intrakranial. Perubahan
frekuensi jantung (bradikardia, takikardia yang diselingi dengan
bradikardia, disritmia)
3) Brain
Gangguan kesadaran merupakan salah satu bentuk
manifestasi adanya gangguan otak akibat cidera
kepala.Kehilangan kesadaran sementara, amnesia seputar
kejadian, vertigo, sinkope, tinitus, kehilangan pendengaran, baal
pada ekstrimitas. Bila perdarahan hebat/luas dan mengenai
batang otak akan terjadi gangguan pada nervus cranialis, maka
dapat terjadi :

13
 Perubahan status mental (orientasi, kewaspadaan, perhatian,
konsentrasi, pemecahan masalah, pengaruh emosi/tingkah
laku dan memori).
 Perubahan dalam penglihatan, seperti ketajamannya,
diplopia, kehilangan sebagian lapang pandang, foto fobia.
 Perubahan pupil (respon terhadap cahaya, simetri), deviasi
pada mata.
 Terjadi penurunan daya pendengaran, keseimbangan tubuh.
 Sering timbul hiccup/cegukan oleh karena kompresi pada
nervus vagus menyebabkan kompresi spasmodik diafragma.
 Gangguan nervus hipoglosus.Gangguan yang tampak lidah
jatuh kesalah satu sisi, disfagia, disatria, sehingga kesulitan
menelan.
4) Bladder
Pada cidera kepala sering terjadi gangguan berupa
retensi, inkontinensia uri, ketidakmampuan menahan miksi.
5) Bowel
Terjadi penurunan fungsi pencernaan: bising usus lemah,
mual, muntah (mungkin proyektil), kembung dan mengalami
perubahan selera. Gangguan menelan (disfagia) dan
terganggunya proses eliminasi alvi.
6) Bone
Pasien cidera kepala sering datang dalam keadaan
parese, paraplegi.Pada kondisi yang lama dapat terjadi
kontraktur karena imobilisasi dan dapat pula terjadi spastisitas
atau ketidakseimbangan antara otot-otot antagonis yang terjadi
karena rusak atau putusnya hubungan antara pusat saraf di otak
dengan refleks pada spinal selain itu dapat pula terjadi
penurunan tonus otot.

14
7) Tingkat Kesadaran
Kualitatif dengan :
a) CMC
Reaksi segera dengan orientasi sempurna, sadar akan
sekeliling , orientasi baik terhadap orang tempat dan waktu.
b) APATIS
Terlihat mengantuk saat terbangun klien terlihat acuh tidak
acuh terhadap lingkungannya.
c) CONFUSE
Klien tampak bingung, respon psikologis agak lambat.
d) SAMNOLEN
Dapat dibangunkan jika rangsangan nyeri cukup kuat, bila
rangsangan hilang, klien tidur lagi.
e) SOPOROUS COMA
Keadaan tidak sadar menyerupai koma, respon terhadap
nyeri masih ada, biasanya inkontinensia urine, belum ada
gerakan motorik sempurna.
f) KOMA
Keadaan tidak sadar, tidak berespon dengan rangsangan.
8) Kuantitas dengan GCS
a) Mata (eye)
 Selalu menutup mata dengan rangsangan nyeri 1
 Membuka mata dengan rangsangan nyeri 2
 Membuka mata dengan perintah 3
 Membuka mata spontan 4
b) Motorik (M)
 Tidak berespon dengan rangsangan nyeri 1
 Eksistensi dengan rangsangan nyeri 2
 Fleksi lengan atas dengan rangsangan nyeri 3
 Fleksi siku dengan rangsangan nyeri 4
 Dapat bereaksi dengan rangsangan nyeri 5

15
 Bergerak sesuai perintah 6
c) Verbal (V)
 Tidak ada suara 1
 Merintih 2
 Dapat diajak bicara tapi tidak mengerti 3
 Dapat diajak bicara tapi kacau 4
 Dapat berbicara, orientasi baik 5
d) Exposure
Suhu, lokasi luka.
b. Pengkajian Sekunder
1) Riwayat Kesehatan Sekarang
Tanyakan kapan cedera terjadi.Bagaimana mekanismenya.Apa
penyebab nyeri/cedera: Peluru kecepatan tinggi? Objek yang
membentuk kepala ?Jatuh ?Darimana arah dan kekuatan pukulan?
2) Riwayat Penyakit Dahulu
Apakah klien pernah mengalami kecelakaan/cedera sebelumnya,
atau kejang/ tidak.Apakah ada penyakti sistemik seperti DM,
penyakit jantung dan pernapasan.Apakah klien dilahirkan secara
forcep/ vakum.Apakah pernah mengalami gangguan sensorik atau
gangguan neurologis sebelumnya.Jika pernah kecelakaan
bagimana penyembuhannya.Bagaimana asupan nutrisi.
3) Riwayat Keluarga
Apakah ibu klien pernah mengalami preeklamsia/ eklamsia,
penyakit sistemis seperti DM, hipertensi, penyakti degeneratif
lainnya.
2. Pengkajian Head To Toe
a. Pemeriksaan kulit dan rambut
Kaji nilai warna, turgor, tekstur dari kulit dan rambut pasien
b. Pemeriksaan kepala dan leher
Pemeriksaan mulai dari kepala, mata, hidung, telinga, mulut dan
leher.Kaji kesimetrisan, edema, lesi, maupun gangguan pada indera.

16
Pada penderita stroke biasanya terjadi gangguan pada penglihatan
maupun pembicaraan
c. Pemeriksaan dada
Paru-paru
Inspeksi : kesimetrisan, gerak napas
Palpasi : kesimetrisan taktil fremitus
Perkusi : suara paru (pekak, redup, sono, hipersonor, timpani)
Jantung
Inspeksi : amati iktus cordis
Palpalsi : raba letak iktus cordis
Perkusi : batas-batas jantung
Batas normal jantung yaitu:
Kanan atas: SIC II RSB, kiri atas: SIC II LSB, kanan
bawah: SIC IV RSB, kiri bawah: SIC V medial 2 MCS
d. Pemeriksaan abdomen
Inspeksi : keadaan kulit, besar dan bentuk abdomen, gerakan
Palpasi : hati, limpha teraba/tidak, adanya nyeri tekan
Perkusi : suara peristaltic usus
Auskultasi : frekuensi bising usus
e. Pemeriksaan ekstremitas
Kaji warna kulit, edema, kemampuan gerakan dan adanya alat bantu.
(Doengoes, 2010)

B. Diagnosa Keperawatan
1. Perfusi jaringan serebral tak efektif (spesifik sere-bral) berhubungan
dengan aliran arteri dan atau vena terputus
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik
3. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kelemahan fisik
4. Ketidakefektifan jalan nafas berhubungan dengan sekresi dan sumbatan
jalan nafas.

17
C. Intervensi Keperawatan
Diagnosa Tujuan dan kriteria
No Intervensi
Keperawatan hasil
1 Perfusi jaringan tak NOC: Monitor Tekanan Intra
efektif (spesifik sere- 1. Status sirkulasi Kranial
bral) b.d aliran arteri 2. Perfusi jaringan 1. Catat perubahan
dan atau vena serebral respon klien terhadap
terputus, dengan stimu-lus / rangsangan
batasan karak-teristik: Setelahdilakukan 2. Monitor TIK klien dan
1. Perubahan respon tindakan respon neurologis
motorik keperawatan terhadap aktivitas
2. Perubahan status selama ….x 24 3. Monitor intake dan
mental jam, klien mampu output
3. Perubahan respon men-capai : 4. Pasang restrain, jika
pupil 1. Status sirkulasi perlu
4. Amnesia retrograde dengan indikator: 5. Monitor suhu dan
(gang-guan memori) a. Tekanan darah angka leukosit
sis-tolik dan 6. Kaji adanya kaku
diastolik dalam kuduk
rentang yang 7. Kelola pemberian
diharapkan antibiotik
b. Tidak ada 8. Berikan posisi dengan
ortostatik kepala elevasi 30-
O
hipotensi 40 dengan leher dalam
c. Tidak ada tanda posisi netral
tan-da PTIK 9. Minimalkan stimulus
dari lingkungan
10. Beri jarak antar
tindakan keperawatan
untuk meminimalkan
2. Perfusi jaringan peningkatan TIK
serebral,dengan 11. Kelola obat obat untuk
indicator : mempertahankan TIK
a. Klien mampu dalam batas spesifik
berko-munikasi
dengan jelas dan Monitoring Neurologis
sesuaikemampuan (2620)
b. Klien 1. Monitor ukuran,
menunjukkan kesimetrisan, reaksi dan
perhatian, konsen- bentuk pupil
trasi, dan orientasi 2. Monitor tingkat
c. Klien mampu kesadaran klien
mem-proses 3. Monitor tanda-tanda
informasi vital
d. Klien mampu 4. Monitor keluhan nyeri
mem-buat kepala, mual, dan

18
keputusan de-ngan muntah
benar 5. Monitor respon klien
e. Tingkat terhadap pengobatan
kesadaran klien 6. Hindari aktivitas jika
membaik TIK meningkat
7. Observasi kondisi fisik
klien

Terapi Oksigen (3320)


1. Bersihkan jalan nafas
dari secret
2. Pertahankan jalan
nafas tetap efektif
3. Berikan oksigen sesuai
instruksi
4. Monitor aliran
oksigen, kanul oksigen,
dan humidifier
5. Beri penjelasan kepada
klien tentang pentingnya
pemberian oksigen
6. Observasi tanda-tanda
hipoventilasi
7. Monitor respon klien
terhadap pemberian
oksigen
8. Anjurkan klien untuk
tetap memakai oksigen
selama aktivitas dan
tidur

2 Nyeri akut b.d dengan NOC: Manajemen nyeri


agen injuri fisik, 1. Nyeri terkontrol (1400)
dengan batasan 2. Tingkat Nyeri 1. Kaji keluhan nyeri,
karakteristik: 3. Tingkat lokasi, karakteristik,
1. Laporan nyeri ke- kenyamanan onset/durasi, frekuensi,
pala secara verbal kualitas, dan beratnya
atau non verbal Setelah dilakukan nyeri.
2. Respon autonom asuhan 2. Observasi respon
(perubahan vital sign, keperawatan ketidaknyamanan secara
dilatasi pupil) selama …. x 24 verbal dan non verbal.
3. Tingkah laku eks- jam, klien dapat : 3. \Pastikan klien
presif (gelisah, me- 1. Mengontrol nyeri, menerima perawatan
nangis, merintih) de-ngan indikator: analgetik dg tepat.
4. Fakta dari observasi a. Mengenal faktor- 4. Gunakan strategi
5. Gangguan tidur faktor penyebab komunikasi yang efektif

19
(mata sayu, menye- b. Mengenal onset untuk mengetahui
ringai, dll) nyeri respon penerimaan klien
c. Tindakan terhadap nyeri.
pertolong-an non 5. Evaluasi keefektifan
farmakologi penggunaan kontrol
d. Menggunakan nyeri
anal-getik 6. Monitoring perubahan
e. Melaporkan nyeri baik aktual
gejala-gejala nyeri maupun potensial.
kepada tim 7. Sediakan lingkungan
kesehatan. yang nyaman.
f. Nyeri terkontrol 8. Kurangi faktor-faktor
yang dapat menambah
ungkapan nyeri.
9. Ajarkan penggunaan
tehnik relaksasi sebelum
atau sesudah nyeri
berlangsung.\
10. Kolaborasi dengan tim
kesehatan lain untuk
memilih tindakan selain
obat untuk meringankan
nyeri.
2. Menunjukkan 11. Tingkatkan istirahat
tingkat nyeri, yang adekuat untuk
dengan indikator: meringankan nyeri.
a. Melaporkan nyeri
b. Frekuensi nyeri
c. Lamanya episode Manajemen
nyeri pengobatan (2380)
d. Ekspresi nyeri; 1. Tentukan obat yang
wajah dibutuhkan klien dan
e. Perubahan cara mengelola sesuai
respirasi rate dengan anjuran/ dosis.
f. Perubahan 2. Monitor efek
tekanan darah teraupetik dari
g. Kehilangan pengobatan.
nafsu makan 3. Monitor tanda, gejala
dan efek samping obat.
3. Tingkat 4. Monitor interaksi obat.
kenyamanan, 5. Ajarkan pada klien /
dengan indicator : keluarga cara mengatasi
a. Klien efek samping
melaporkan pengobatan.
kebutuhan tidur 6. Jelaskan manfaat
dan istirahat pengobatan yg dapat

20
tercukupi mempengaruhi gaya
hidup klien.

Pengelolaan
analgetik (2210)
1. Periksa perintah medis
tentang obat, dosis &
frekuensi obat analgetik.
2. Periksa riwayat alergi
klien.
3. Pilih obat berdasarkan
tipe dan beratnya nyeri.
4. Pilih cara pemberian
IV atau IM untuk
pengobatan, jika
mungkin.
5. Monitor vital sign
sebelum dan sesudah
pemberian analgetik.
6. Kelola jadwal
pemberian analgetik
yang sesuai.
7. Evaluasi efektifitas
dosis analgetik,
observasi tanda dan
gejala efek samping,
misal depresi
pernafasan, mual dan
muntah, mulut kering, &
konstipasi.
8. Kolaborasi dgn dokter
untuk obat, dosis & cara
pemberian yg
diindikasikan.
9. Tentukan lokasi nyeri,
karakteristik, kualitas,
dan keparahan sebelum
pengobatan.
10. Berikan obat dengan
prinsip 5 benar
11. Dokumentasikan respon
dari analgetik dan efek
yang tidak diinginkan

21
3 Pola nafas tidak efektif NOC : NIC: Membantu
berhubungan dengan Perawatan diri : perawatan diri klien
kelemahan fisik (mandi, Makan Mandi dan toiletting
Toiletting, Aktifitas:
berpakaian) 1. Tempatkan alat-alat
mandi di tempat yang
Setelah diberi mudah dikenali dan
motivasi mudah dijangkau klien
perawatan selama 2. Libatkan klien dan
….x24 jam, ps dampingi
mengerti cara 3. Berikan bantuan
memenuhi ADL selama klien masih
secara bertahap mampu mengerjakan
sesuai kemam- sendiri
puan, dengan NIC: ADL Berpakaian
kriteria : Aktifitas:
1. Mengertisecara 1. Informasikan pada
seder-hana klien dalam memilih
cara mandi, pakaian selama
makan, toileting, perawatan
dan berpakaian 2. Sediakan pakaian di
serta mau tempat yang mudah
mencoba secara dijangkau
aman tanpa cemas 3. Bantu berpakaian yang
2. Klien mau sesuai
berpartisipasi 4. Jaga privcy klien
dengan senang hati 5. Berikan pakaian
tanpa keluhan pribadi yg digemari dan
dalam memenuhi sesuai
ADL
NIC: ADL Makan
1. Anjurkan duduk dan
berdo’a bersama teman
2. Dampingi saat makan
3. Bantu jika klien belum
mampu dan beri contoh
4. Beri rasa nyaman saat
makan

4 Ketidakefektifan jalan Setelah dilakukan 1. Pantau tanda dan gejala


nafas berhubungan tindakan peningkatan TIK
dengan akumulasi keperawatan a. Kaji respon membuka
sekresi dan sumbatan selama ....x 24 jam mata, respon motorik,
jalan nafas dapat mencegah dan verbal, (GCS)
atau b. Kaji perubahan tanda-
meminimalkan tanda vital

22
Batasan komplikasi dari c. Kaji respon pupil
karakteristik : peningkatan TIK, d. Catat gejala dan
1. Penurunankesadaran dengan kriteria : tanda-tanda: muntah,
(gelisah,disorientasi) 1. Kesadaran stabil sakit kepala, lethargi,
2. Perubahan motorik (orien-asi baik) gelisah, nafas keras,
dan persepsi sensasi 2. Pupil isokor, gerakan tak
3. Perubahan tanda vi- diameter 1mm bertujuan, perubahan
tal (TD meningkat, 3. Reflek baik mental
nadi kuat dan lambat) 4. Tidak mual 2. Tinggikan kepala 30-
4. Pupil melebar, re- 5. Tidak muntah 40O jika tidak ada
flek pupil menurun kontra indikasi
5. Muntah 3. Hindarkan situasi atau
6. Klien mengeluh manuver sebagai
mual berikut:
7. Klien mengeluh a. Masase karotis
pandangan kabur dan b. Fleksi dan rotasi leher
diplopia berlebihan
c. Stimulasi anal dengan
jari, menahan nafas,
dan mengejan
d. Perubahan posisi
yang cepat
4. Ajarkan klien untuk
ekspirasi selama
perubahan posisi
5. Konsul dengan dokter
untuk pemberian pe-
lunak faeces, jika perlu
6. Pertahankan lingkungan
yang tenang
7. Hindarkan pelaksanaan
urutan aktivitas yang
dapat meningkatkan TIK
(misal: batuk,
penghisapan,
pengubahan posisi,
meman-dikan)
8. Batasi waktu
penghisapan pada tiap
waktu hingga 10 detik
9. Hiperoksigenasi dan
hiperventilasi klien se-
belum dan sesudah
penghisapan
10. Konsultasi dengan
dokter tentang

23
pemberian lidokain
profilaktik sebelum
penghisapan
11. Pertahankan ventilasi
optimal melalui posisi
yang sesuai dan
penghisapan yang teratur
12. Jika diindikasikan,
lakukan protokol atau
kolaborasi dengan
dokter untuk terapi obat
yang mungkin termasuk
sebagai berikut:
13. Sedasi, barbiturat
(menurunkan laju meta-
bolisme serebral)
14. Antikonvulsan
(mencegah kejang)
15. Diuretik osmotik
(menurunkan edema
serebral)
16. Diuretik non osmotik
(mengurangi edema
serebral)
17. Steroid (menurunkan
permeabilitas kapiler,
membatasi edema
serebral)
18. Pantau status hidrasi,
evaluasi cairan masuk
dan keluar)

24
BAB IV
PENUTUP

A. Kesimpulan
Trauma kepala adalah serangkainan kejadian patofisiologik yang
terjadi setelah trauma kepala, yang dapat melibatkan kulit kepala, tulang dan
jaringan otak atau kombinasinya, (Standar Pelayanan Mendis ,RS DR
Sardjito).
Seleksi (triage) penderita dengan cidera kepala tergantung pada
beratnya cidera dan fasilitas yang tersedia.Walaupun demikian, penting untuk
melakukan persiapan persetujuan pengiriman dengan rumah sakit yang
mempunyai fasilitas yang lebih lengkap, dengan demikian penderita dengan
cidera kepala sedang dan berat dapat segera dikirim untuk mendapatkan
perawatan yang memadai.
Otak dapat berfungsi dengan baik bila kebutuhan oksigen dan glukosa
dapat terpenuhi. Energi yang dihasilkan didalam sel-sel saraf hampir
seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak mempunyai cadangan oksigen,
jadi kekurangan aliran darah ke otak walaupun sebentar akan menyebabkan
gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan oksigen sebagai bahan
bakar metabolisme otak tidak boleh kurang dari 20 mg %, karena akan
menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25 % dari seluruh
kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma turun sampai
70 % akan terjadi gejala-gejala permulaan disfungsi cerebral.

B. Saran
Sebagai tenaga kesehatan yang lebih tahu tentang kesehatan, kita
dapat menerapakan perilaku yang lebih berhati-hati agar tidak memicu
terjadinya cedera pada kepala. Perawat harus melakukan tindakan asuhan
keperawatan dengan baik pada pasien penderita Cedera Kepala sehingga
kesembuhan pasien dapat tercapai dengan baik. Perawat maupun calon

25
perawat harus memahami konsep dasar dari Cedera Kepala dan ruang
lingkupnya sehingga dalam proses memberikan asuhan keperawatan pada
pasien penderita Cedera Kepala dapat terlaksana dengan baik.

26
DAFTAR PUSTAKA

Anderson, Elizabeth T. 2010. Buku Ajar Keperawatan Komunitas Edisi 3. Dialih


bahasakan oleh Agus Sutama, Suharyati Samba. Jakarta : EGCBinarupa
Aksara Publisher

Dongoes, Maryllin E, 2009. Buku Saku Diagnosa Keperawatan Edisi 3. Jakarta :


EGC

Elizabeth, J. Corwin. 2009. Buku Saku Patofisiologi Corwin. Jakarta : Aditya


Kesehatan Kementerian RI tahun 2013.

Lyndon, Saputra. 2014. Buku Ajar Visual Nursing Jilid I. Tangerang Selatan :
Media Riset Kesehatan Dasar (Rikesda). 2013. Badan Penelitian dan
Pengembangan secara Terpadu. Yogyakarta : Graha Ilmu

Sjaifoellah, Noer. 2011. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi 3. Jakarta :

Smeltzer & Bare. 2011. Buku Ajar Keperawatan Medical Bedah Brunner &

Suddart Edisi 8, Vol 1, Alih Bahasa Kuncara Monica Ester. Jakarta : EGC

Sudoyo, A, dkk. 2012. Buku Ajar Penyakit Dalam. Jakarta : Fakultas Kedokteran

27