Alamat : Jl. R.E. Marthadinata, Siriwini Telp.

0984-21846, Fax : 098423272,email :

(bludrsudnabire@gmail.com)Kode Pos : 98817 Nabire Papua

PANDUAN
ASESMEN ULANG

BLUD RSUD NABIRE

2018

iii
 Alamat : Jl. R.E. Marthadinata, Siriwini Telp. 0984-21846, Fax : 098423272,email :
(bludrsudnabire@gmail.com) Kode Pos : 98817 Nabire Papua

PERATURAN DIREKTUR BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NABIRENOMOR : 445/XVI/PER-DIR
/XI/2018

TENTANG KEBIJAKAN ASESMEN ULANG

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NABIRE

DIREKTUR BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT

UMUM DAERAH NABIRE

Menimbang : 1. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan BLUD Rumah

Sakit Umum Daerah Nabire, maka perlu dilakukan asesmen ulang
pasien;
2. Bahwa agar assesmen pasien dapat dilakukan dengan baik di BLUD
Rumah Sakit Umum Daerah Nabire, perlu adanya kebijakan direktur
BLUD Rumah Sakit Umum Daerah Nabire sebagai landasan bagi
penyelenggaraan asesmen ulang pasien;
3. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
a dan b, perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur BLUD Rumah
Sakit Umum Daerah Nabire.

Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang

Kesehatan
2. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang
Rumah Sakit
3. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 12 tahun 2012 tentang
Akreditasi Rumah Sakit
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2052/MENKES/PER/X/2011
tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 38 tahun 2014 tentang
Keperawatan
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1464/MENKES/PER/X/2010
tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 26 tahun 2013 tentang
Penyelenggaraan Pekerjaan dan Praktik Tenaga Gizi
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/MENKES/PER/III/2008
tentang Rekam Medis
iii
 10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 80 tahun 2013 tentang
Penyelenggaraan Pekerjaan dan Praktik Fisioterapis
11. Peraturan Papua No ……..tentang pelayanan pasien di BLUD RSU
Nabire
12. SK Bupati tentang pengangkatan Direktur Nabire No ……
tentang pengangkatan Direktur BLUD RSUD Nabire

MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR BLUD RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH NABIRE TENTANG KEBIJAKAN ASESMEN ULANG
PASIEN
KESATU : Kebijakan asesmen ulang pasien di BLUD Rumah Sakit Umum Daerah
Nabire Keputusan Direktur No. 445/VII/SK-DIR/AP/XI/ 2018
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila di
kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Nabire
Pada tanggal :
Direktur BLUD RSUD Nabire

dr. Johni Ribo Tandisau, Sp.B.KBD

NIP. 19610716 198812 1002

iii
 LEMBAR PENGESAHAN

PENGESAHAN DOKUMEN BLUD RSUD NABIRE

NAMA KETERANGAN TANDA TANGAN TANGGAL

Saprian Jaya, S.Kep, Ns PembuatDokumen

dr. Agnes Retno Wijayanti, Sp.A Authorized Person

dr. Johni Ribo Tandisau, Sp.B.KBD Direktur BLUD

RSUD NABIRE

iii
 KATA PENGANTAR

Segala puji bagi Allah SWT, Tuhan yang menciptakan manusia dan
menambah ilmu pengetahuan bagi mereka yang berusaha mendapatkannya.
Salawat beriringkan salam senantiasa tercurahkan kepada Rasulullah SAW,
Alhamdulillah Panduan Asesmen Ulang Pasien telah kita miliki. Panduan
ini diharapkan menjadi acuan dalam peningkatan mutu pelayanan di
lingkungan BLUD RSUD Nabire yang kita cintai ini.
Ucapan terimakasih kepada Pokja Asesmen Pasien yang telah
menyelesaikan Panduan Asesmen Ulang Pasien di BLUD RSUD N a b i r e
ini. Kami percaya bahwa tidak ada yang sempurna kecuali Allah SWT saran
dan masukan dari kita sangat diharapkan untuk kesempurnaan panduan ini
untuk masa yang akan datang.

Nabire, 13 Maret 2018

Direktur BLUD RSUD Nabire

dr. Johni Ribo Tandisau, Sp.B.KBD

NIP. 19610716 198812 1002

iii
 DAFTAR ISI
Surat Keputusan …………………………………………………………………..
Daftar Isi ………………………………………………………………………….
Lembar Pengesahan ………………………………………………………………
Bab I Definisi …………………………………………………………………….
Bab II Ruang Lingkup ……………………………………………………….......
Bab III Tata Laksana……………………………………………………………..
Bab IV Dokumentasi……………………………………………………………

iii
 BAB I
DEFINISI

A. Definisi
Asesmen ulang pasien adalah suatu proses pengkajian ulang dalam
interval tertentu terhadap pasien untuk mengkaji respons terhadap pengobatan
berdasarkan asesmen awal pasien tersebut yang dilakukan oleh staf yang
kompeten di rumah sakit. (Standar Akreditasi Rumah Sakit, 2012)
Proses asesmen ulang ini dilakukan berdasarkan hasil pengkajian awal
yang dilakukan pada seluruh pasien di ruang rawat jalan, ruang rawat inap, dan
ruang gawat darurat. Asesmen ulang oleh para pemberi pelayanan kesehatan
adalah kunci untuk memahami apakah keputusan pelayanan sudah tepat dan
efektif. Pasien dilakukan asesmen ulang selama proses pelayanan pada interval
tertentu sesuai kebutuhan dan rencana pelayanan atau sesuai kebijakan dan
prosedur. Hasil asesmen ulang kemudian dicatat dalam rekam medis untuk
informasi dan digunakan oleh semua staf yang memberi pelayanan.

B. Tujuan
Tujuan Asesmen Ulang adalah untuk memahami apakah pelayanan sudah
tepat dan efektif, serta menetapkan respons terhadap pengobatan dan untuk
merencanakan pengobatan lanjutan atau untuk rencana pemulangan pasien dari
rumah sakit. (Standar Akreditasi Rumah Sakit, 2012)

iii
 BAB II
RUANG LINGKUP

Adapun ruang lingkup penatalaksanaan Asesmen Ulang Pasien di BLUD Rumah Sakit
Umum Daerah Nabire meliputi :
1. Asesmen Medis
2. Asesmen Keperawatan
3. Asesmen Gizi
4. Asesmen Nyeri

iii
 BAB III
TATA LAKSANA

A. ASESMEN MEDIS
Asesmen ulang medis yaitu berdasarkan history taking / anamnesis yang berisi 4
pokok pikiran, yaitu dan dilakukan setiap 24 jam sekali oleh tenaga medis,
meliputi :
1. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS):
keluhan utama atau keluhan saat dilakukan asesmen ulang misal: demam, sesak
nafas, nyeri. Kemudian dilakukan pengambilan informasi secara sistematis
dengan menggunakan 7 butir mutiara anamnesis, yaitu:
a. Lokasi (dimana?menyebar atau tidak?)
b. Onset / awitan dan kronologis (kapan terjadinya?berapa lama)
c. Kuantitas keluhan (ringan atau berat, seberapa sering terjadi?)
d. Kualitas keluhan (rasa seperti apa?)
e. Faktor-faktor yang memperberat keluhan
f. Analisis sistem yang menyertai keluhan yang sama
2. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD): Apakah pernah mengalami penyakit seperti
ini sebelumnya, kapan dan sudah berapa kali dan telah diberikan obat apa saja,
serta mencari penyakit yang relevan dengan keadaan sekarang dan penyakit
kronik (hipertensi, diabetes) , perawatan lama, rawat inap, imunisasi,
riwayat pengobatan dan riwayat menstruasi (untuk wanita), riwayat alergi.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga : Untuk mencari ada tidaknya penyakit keturunan
dari pihak keluarga (diabetes, hipertensi, tumor, dll) atau riwayat penyakit
menular.
4. Riwayat Sosial dan Ekonomi: untuk mengetahui status sosial pasien,
pendidikan, pekerjaan, pernikahan, kebiasaan yang sering dilakukan (pola tidur,
minum alkohol atau merokok, obat- obatan, aktivitas seksual, sumber
keuangan, asuransi kesehatan, dan kepercayaan).

iii
5. Pemeriksaan Fisik
Ada 4 Teknik yang dilakukan dalam pemeriksaan Fisik
a. Inspeksi: pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh
yang diperiksa melalui pengamatan, meliputi: ukuran tubuh, warna, bentuk,
posisi, simetris, dan perlu dibandingkan dengan bagian tubuh satu dengan
yang lain.
b. Palpasi: Suatu teknik yang menggunakan indera peraba, tangan dan jari jari
adalah instrumen yang sensitif digunakan untuk mengumpulkan data,
contoh: temperatur, turgor, bentuk, kelembaban, vibrasi, ukuran
c. Perkusi: Pemeriksaan dengan jalan mengetuk bagian permukaan tubuh
tertentu untuk membandingkan dengan bagian tubuh lainnya dengan
tujuan untuk menghasilkan suara, tujuannya untuk mengidentifikasi
lokasi, ukuran, bentuk dan konsistensi jaringan. Hasil suara yang
dihasilkan: sonor: suara perkusi jaringan normal, redup: suara perkusi
jaringan yang padat, pekak: suara perkusi jaringan yang padat seperti di
daerah jantung atau hepar, hipersonor/timpani: suara perkusi pada daerah
yang lebih berongga
d. Auskultasi: adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara
mendengarkan suara yang dihasilkan oleh tubuh dengan menggunakan
stetoskop. Suara yang tidak normal: rales: suara yang dihasilkan dari
eksudat lengket saat saluran halus pernapasan mengembang pada inspirasi.
Ronchi: nada rendah dan sangat kasar terdengar baik saat inspirasi maupun
saat ekspirasi. Wheezing: bunyi yang terdengar : “ngiiik” pada fase
ekspirasi atau inspirasi. Pleura friction rub: bunyi yang terdengar kering
seperti suara amplas pada kayu.
1) Pemeriksaan Tanda vital: Tekanan darah, nadi, respirasi dan suhu
2) Pemeriksaan fisik Head to Toe, meliputi :
(a) Keadaan rambut dan kepala: rambut hitam, coklat, pirang,
mudah rontok, kulit kepala kotor
(b) Palpebra: edema, memar, atau cekung pada pasien kekurangan
cairan

iii
(c) Sclera dan konjungtiva: ikterik, anemis
(d) Tekanan intraokular: meningkat pada pasien glaukoma
(e) Hidung: simetris, pembesaran konka, epistaxis, kotoran hidung,
pernapasan cuping hidung
(f) Mulut: higienitas rongga mulut, radang mukosa mulut, gigi dan
geligi adanya karies, sisa makanan, perdarahan, abses, gigi
tanggal, lidah: kotor, tonsil: terdapat pembesaran tonsil, hiperemis.
Faring: kemerahan, sekret
(g) Kelenjar getah bening: pembesaran
(h) Kelenjar tiroid: pembesaran
(i) Dada dan punggung:
- Inspeksi: simetris, bentuk/postur, gerakan nafas
(frekuensi, irama, kedalaman, upaya nafas), warna kulit, lesi,
edema, pembengkakan
- Palpasi: simetris, pergerakan dada, massa atau lesi, nyeri, taktil
fremitrus
- Perkusi: suara paru
- Auskultasi: suara nafas, trakea, bronkus, paru dengan stetoskop
(j) Abdomen:
- Inspeksi: abdomen membuncit atau datar, tepi perut
menonjol atau tidak, umbilicus menonjol atau tidak, ada
massa atau tidak
- Auskulasi: suara peristaltik usus 5-35x/menit, bunyi keras
dan panjang disebut borborygmi, pada gastroenteritis atau
obstruksi usus awal, peristaltik berkurang pada ileus paralitik.
- Palpasi: daerah yang nyeri harus di palpasi terakhir,
palpasi terhadap seluruh dinding perut untuk melihat adanya
peritonitis, pankreatitis. Adanya massa/tumor, turgor kulit
pasien, nyeri tekan
(k) Anus: adanya hemoroid eksterna, fisura, fistula, tanda keganasan

iii
B. ASESMEN KEPERAWATAN
Asesmen keperawatan adalah suatu proses yang dilakukan oleh tenaga
keperawatan kepada pasien secara terus-menerus untuk mengumpulkan informasi
atau data dalam menentukan masalah keperawatan yang dialami oleh pasien.
Proses asesmen keperawatan yang efektif akan menghasilkan keputusan
tentang asuhan keperawatan yang harus segera dilakukan dan kebutuhan pasien
berkelanjutan. (PPNI, 1999)
Tujuan Asesmen keperawatan pasien adalah:
1. Mengidentifikasi masalah dan memprioritaskan masalah
2. Memilih dan membuat intervensi keperawatan
3. Mengukur dampak asuhan keperawatan yang telah diberikan
4. Mengevaluasi kriteria dan tujuan yang sudah direncanakan
Asesmen ulang keperawatan adalah asesmen ulang yang dilakukan selama
proses keperawatan dalam interval waktu tertentu sesuai dengan kebijakan dan
prosedur rumah sakit.
Asesmen ulang keperawatan sesuai dengan asuhan keperawatan
dilaksanakan dalam bentuk proses keperawatan yang meliputi beberapa tahap:
1. Pengkajian
2. Diagnosis keperawatan
3. Perencanaan (intervensi)
4. Pelaksanaan (implementasi)
5. evaluasi
Standar asesmen ulang keperawatan sesuai dengan asuhan keperawatan
sesuai dengan SK Dirjen Pelayanan Medik tahun 1993, terdiri dari:
1. Standar I : pengkajian keperawatan :
- Identitas Pasien: nama, tanggal lahir, tempat tinggal, agama, pekerjaan,
status sosial, status perkawinan, sosial ekonomi, budaya,
kewarganegaraan, status mental (kooperati atau tidak)
- Masalah kesehatan sekarang: kapan timbulnya, mendadak atau bertahap,
gejala terus-menerus atau hilang timbul, kuantitas, kualitas keluha

iii
 - Riwayat kesehatan dahulu: pengalaman perawatan sebelumnya, riwayat
operasi, riwayat alergi obat, makanan, penggunaan obat-obatan, rokok,
alkohol, kafein,dll.
- Riwayat penyakit keluarga: untuk menentukan pasien ini memiliki risiko
penyakit genetika dengan tujuan pencegahan penyakit
- Riwayat psikososial: sistem pendukung klien (teman, pasangan, anak-
anak, anggota keluarga lain, teman dekat)
- Kesehatan spiritual: tinjau tentang keyakinan pasien mengenai kehidupan
pasien.
- Pengkajian fisik: keadaan umum tampak sakit ringan atau berat,
pengukuran berat badan, tinggi badan pasien, pemeriksaan tanda-tanda
vital pasien, pemeriksaan tubuh dari kepala hingga kaki, pemeriksaan
setiap sistem organ dengan teknik inspeksi, palpasi, perkusi dan
auskultasi
- Pengkajian data laboratorium dan diagnostik: berdasarkan penyakit
pasien
2. Standar II: diagnosis keperawatan : dirumuskan berdasarkan data status
kesehatan pasien, dianalisis dan dibandingkan dengan norma fungsi kehidupan
pasien.
3. Standar III: perencanaan keperawatan: disusun berdasarkan
diagnosis keperawatan, komponennya meliputi:
- Prioritas masalah, dengan kriteria: masalah-masalah yang mengancam
kehidupan menjadi prioritas utama, masalah-masalah yang mengancam
kesehatan seseorang adalah prioritas kedua, masalah-masalah yang
mempengaruhi perilaku merupakan prioritas ketiga.
- Tujuan asuhan keperawatan, dengan kriteria: spesifik, bisa diukur, bisa
dicapai, realistik, ada batas waktu.
- Rencana tindakan : disusun berdasarkan tujuan asuhan keperawatan,
melibatkan pasien/keluarga, mempertimbangkan latar belakang budaya
pasien/keluarga, menentukan alternatif tindakan yang tepat,

iii
 mempertimbangkan kebijaksanaan dan peraturan yang berlaku,
lingkungan, sumberdaya dan fasilitas yang ada, menjamin rasa aman dan
nyaman bagi pasien.
4. Standar IV: intervensi keperawatan: pelaksanaan rencana tindakan
agar kebutuhan pasien terpenuhi secara maksimal dengan kriteria:
- Dilaksanakan sesuai dengan rencana keperawatan
- Menyangkut keadaan bio, psiko, sosial, spiritual pasien
- Menjelaskan setiap tindakan keperawatan yang akan dilakukan
kepada pasien/keluarga
- Sesuai dengan waktu yang telah ditentukan
- Menggunakan sumber daya yang ada
- Menerapkan prinsip aseptik dan antiseptic
- Menerapkan prinsip aman, nyaman, ekonomis, privasi, dan
mengutamakan keselamatan pasien
- Melaksanakan perbaikan tindakan berdasarkan respon pasien
- Merujuk dengan segera bila ada masalah yang mengancam
keselamatan pasien
- Mencatat semua tindakan yang telah dilaksanakan
- Merapikan pasien dan alat setiap selesai melakukan tindakan
- Melaksanakan tindakan keperawatan berpedoman pada prosedur
teknis yang telah ditentukan Intervensi keperawatan berorientasi pada
komponen keperawatan dasar meliputi:
a. Memenuhi kebutuhan oksigen
b. Memenuhi kebutuhan Nutrisi, keseimbangan cairan dan elektrolit:
Pengukuran berat badan, tinggi badan, bentuk sajian makanan,
nafsu makan pasien, perubahan berat badan, berapa banyak minum
sehari, rasa haus, mukosa mulut kering atau tidak, turgor kulit,
edema atau tidak,dll.
c. Memenuhi kebutuhan Eliminasi: Frekuensi buang air kecil, warna
bak, jumlah sehari, frekuensi buang air besar, warna bab, konsistens

iii
 d. Memenuhi kebutuhan Keamanan: rasa takut pada pasien
e. Memenuhi kebutuhan Kebersihan dan kenyamanan fisik: rasa
nyeri (lihat manajemen nyeri), penurunan kesadaran, penggunaan alat
bantu
f. Memenuhi kebutuhan Istirahat dan tidur: jumlah tidur,
pengggunaan obat tidur
g. Memenuhi kebutuhan Gerak dan kegiatan jasmani: kebutuhan
olahraga, keterbatasan gerak, perubahan gaya berjalan, butuh alat
bantu dalam melakukan aktivitas sehari-hari
h. Memenuhi kebutuhan Spiritual: agama pasien, kebutuhan ibadan
di rumah sakit
i. Memenuhi kebutuhan Emosional : nilai wajah tegang pada
pasien, bingung, cemas, perasaan sedih, mengkritik diri sendiri,
kontak mata
j. Memenuhi kebutuhan Komunikasi: berbicara lancar atau
tidak, pembicaraan koheren atau tidak, ada disorientasi atau tidak,
menarik diri secara sosial atau tidak, apatis
k. Memenuhi kebutuhan Reaksi fisiologis
l. Memenuhi kebutuhan Pengobatan dan membantu
proses penyembuhan
m. Memenuhi kebutuhan Penyuluhan: pengetahuan tentang penyakit,
pengetahuan tentang tindakan, pengetahuan tentang obat
n. Memenuhi kebutuhan rehabilitasi
5. Standar V: evaluasi keperawatan dilakukan secara periodik, sistematis dan
berencana.
6. Standar VI : catatan asuhan keperawatan : dilakukan selama pasien dirawat
inap dan rawat jalan, dapat digunakan sebagai bahan informasi, komunikasi
dan laporan, dilakukan segera setelah tindakan dilaksanakan, penulisannya
harus jelas dan ringkas serta menggunakan istilah yang baku, setiap pencatatan
harus mencantumkan initial/paraf/nama perawat yang melaksanakan
tindakan dan waktunya.

iii
C. ASESMEN GIZ
ZI
Asesmen ulang gizi adalah proses pengkajian ulangg pasien-pasien yang
berisiko kurang gizi,
g sudah mengalami kurang gizi dan atau kondisi
k khusus dengan
penyakit tertentu,
tu, berdasarkan hasil asesmen awal.
Proses asesmen
as gizi ini dilakukan di rawat jalan dan
an rawat
r inap. Proses
asesmen gizi di rawat
ra jalan adalah sebagai berikut:

PASIEN

RUANG INTERNA RUANG RAWAT JALAN

SKRINING GIZI

Pasien Malnutrisi &

Kondisi Khusus
Dikirim Ke Dietisien

Konseling Gizi oleh

Dietisien

Sedangkan proses
p asesmen gizi di ruang rawat inap meru
erupakan serangkaian
kegiatan yang berulaang (siklus), sebagai berikut:

iii
Asesmen / Pengkajian ulang gizi dikelompokkan ke dalam 5 kategori
yaitu:
1. Anamnesis Riwayat Gizi
Anamnesis riwayat gizi adalah data meliputi asupan makanan termasuk
komposisi, pola makan, diet saat ini dan data lain yang terkait. Selain itu
diperlukan data kepedulian pasien terhadap gizi dan kesehatan, aktivitas fisik dan
olahraga dan ketersediaan makanan di lingkungan pasien.
Gambaran asupan makanan dapat digali melalui: anamnesis
kualitatif dan kuantitatif.
a. Anamnesis kualitatif: dilakukan untuk memperoleh gambaran kebiasaan
makan/pola makan sehari berdasarkan frekuensi penggunaan bahan makanan.
b. Anamnesis kuantitatif: dilakukan untuk mendapatkan gambaran asupan
zat gizi sehari melalui “recall” makanan 24 jam dengan alat bantu “food
model”.
Kemudian dilakukan analisis zat gizi yang merujuk kepada daftar makanan
penukar, atau daftar makanan penukar, atau daftar komposisi zat gizi makanan.
Riwayat gizi kuantitatif diterjemahkan ke dalam jumlah bahan makanan dan
komposisi zat gizi. (lihat lampiran)
2. Data Biokimia, tes
Data biokimia meliputi
a. hasil pemeriksaan laboratorium,
b. pemeriksaan yang berkaitan dengan status gizi,
c. status metabolik dan
d. gambaran fungsi organ yang berpengaruh terhadap timbulnya masalah gizi.
Pengambilan kesimpulan dari data laboratorium terkait masalah gizi harus selaras
dengan data asesmen gizi lainnya seperti riwayat gizi yang lengkap, termasuk
penggunaan suplemen, pemeriksaan fisik , dsb. Disamping itu proses
penyakit, tindakan, pengobatan, prosedur dan status hidrasi (cairan) dapat
mempengaruhi perubahan kimiawi darah dan urin, perlu menjadi pertimbangan.

iii
3. Medis dan prosedur (termasuk data laboratorium)
4. Pengukuran Antropometri
Antropometri merupakan pengukuran fisik pada individu. Antropometri dapat
dilakukan dengan berbagai cara :
a. Pengukuran TB (tinggi badan)
b. Pengukuran BB (berat badan)
c. Tinggi lutut
d. Rentang lengan
e. Lingkar lengan atas (LiLA)
f. Tebal lipatan kulit (Skinfold)
g. Lingkar kepala
h. Lingkar dada
i. Lingkar pinggang
J. Lingkar pinggul
k. Indeks Massa Tubuh (IMT)
Yang paling mudah dilakukan adalah pengukuran Berat badan pada pasien rawat
inap, sebaiknya dicatat saat pasien masuk rawat inap dan dilakukan pengukuran
bb secara periodik selama pasien dirawat minimal setiap 7 hari.
5. Pemeriksaan fisik klinis
Dilakukan untuk mendeteksi adanya kelainan klinis yang berkaitan dengan
gangguan gizi atau dapat menimbulkan masalah gizi. Pemeriksaan fisik
terkait gizi merupakan kombinasi dari tanda-tanda vital dan antropometri yang
dapat dikumpulkan dari catatan medik pasien serta wawancara. Contoh: edema,
ascites, kondisi gigi geligi, massa otot yang hilang, lemak tubuh yang menumpuk,
dll.
6. Riwayat personal
Data riwayat personal meliputi 4 area yaitu :
a. Riwayat obat-obatan atau suplemen yang sering dikonsumsi,
b. Sosial budaya: status sosial ekonomi, budaya, kepercayaan/agama, situasi
rumah, dukungan pelayanan kesehatan dan sosial serta hubungan social.

iii
 c. Riwayat penyakit: keluhan utama yang terkait masalah gizi,
riwayat penyakit dulu dan sekarang, riwayat pembedahan, penyakit
kronis atau risiko komplikasi, riwayat penyakit keluarga, status
kesehatan mental/emosi, kemampuan kognitif contoh pada pasien
stroke
d. data umum pasien: umur, pekerjaan dan tingkat pendidikan

D. ASESMEN FARMASI KLINIK

Ruang lingkup farmasi klinik adalah fungsi instalasi farmasi sebagai
bagian terpadu dari perawatan pasien atau memerlukan interaksi dengan
profesional kesehatan lain yang secara langsung terlibat dalam pelayanan pasien.
Mutu fungsi farmasi klinik memerlukan asesmen antardisiplin.
Lingkup fungsi farmasi klinik mencakup fungsi farmasi yang dilakukan
dalam program rumah sakit, yaitu:
1. Pemantauan terapi obat (PTO)
2. Evaluasi pemantauan obat (EPO)
3. Penanganan bahan sitotoksik
4. Pelayanan di unit perawatan kritis
5. Pemeliharaan formularium, penelitian, pengendalian infeksi rumah sakit
6. Sentra informasi obat.
7. Pemantauan dan pelaporan reaksi obat merugikan (ROM)
8. Program edukasi “in-service” bagi apoteker, dokter, perawat
Fungsi farmasi klinik yang berkaitan secara langsung dengan penderita,
yaitu fungsi dalam proses penggunaan obat, mencakup wawancara sejarah obat
penderita, konsultasi dengan dokter tentang pemilihan regimen obat penderita
tertentu, interpretasi resep/obat, pembuatan profil pengobatan penderita,
konsultasi dengan perawat tentang regimen obat penderita, pemantauan efek obat
pada penderita, edukasi pasien, konseling pasien yang dibebaskan dari rs,
pelayanan farmakokinetik klinik.
Pelayanan kefarmasian di rumah sakit adalah pendekatan profesional
yang bertanggung jawab dalam menjamin penggunaan obat dan alat kesehatan

iii
sesuai indikasi, efektid, aman dan terjangkau oleh pasien melalui penerapan
pengetahuan, jeahlian, keterampial dan perilaku apoteker serta bekerja sama
dengan pasien dan profesi kesehatan lainnya.
Kegiatan Farmasi antara lain:
a. Pengkajian Resep
Kegiatan dalam pelayanan kefarmasian yang dimulai dari seleksi persyaratan
administrasil, persyaratan farmasi dan persyaratan klinis baik untuk
pasien rawat inap maupun rawat jalan.
Persyaratan Administrasi meliputi:
1) Nama, umur, jenis kelamin dan berat badan pasien
2) Nama, nomor ijin, alamat dan paraf dokter
3) Tanggal resep
4) Ruangan/unit asal resep
Persyaratan farmasi meliputi:
1) Bentuk dan kekuatan sediaan
2) Dosis dan jumlah obat
3) Stabilitas dan ketersediaan
4) Aturan, cara dan teknik penggunaan
Persyaratan klinis meliputi:
1) Ketepatan indikasi, dosis dan waktu penggunaan obat
2) Duplikasi pengobatan
3) Alergi, interaksi dan efek samping obat
4) Kontra indikasi
5) Efek aditif
b. Dispensing
Merupakan kegiatan pelayanan yang dimulai dari tahap validasi, interpretasi,
menyiapkan/meracik obat, memberikan label/etiket, penyerahan obat dengan
pemberian informasi obat yang memadai disertai sistem dokumentasi.
Tujuan :
1. Mendapatkan dosis yang tepat dan aman

iii
 2. Menyediakan nutrisi bagi penderita yang tidak dapat menerima
makanan secara oral atau emperal
3. Menurunkan total biaya obat
c. Pemantauan dan pelaporan efek samping obat
Merupakan kegiatan pemantauan setiap respon terhadap obat yang merugikan
atau tidak diharapkan yang terjadi pada dosis normal yang digunakan pada
manusia untuk tujuan profilaksis, diagnosis dan terapi.
Tujuan :
1. Menemukan ESO (Efek samping obat) sedini mungkin terutama yang
berat, tidak dikenal, frekuensinya jarang
2. Menentukan frekuensi dan insidensi efek samping obat yang sudah
dikenal sekali, yang baru saja ditemukan.
3. Mengenal semua faktor yang mungkin dapat menimbulkan/mempengaruhi
timbulnya efek samping obat atau mempengaruhi angka kejadian dan
hebatnya efek samping obat.
Faktor yang perlu diperhatikan:
1. Kerjasama dengan panitia farmasi dan terapi dan ruang
gawat
2. Ketersediaan formulir monitoring efek samping
obat
d. Pelayanan informasi obat
Merupakan kegiatan pelayanan yang dilakukan oleh apoteker untuk
memberikan informasi secara akurat, tidak bias dan terkini kepada dokter,
apoteker, perawat, profesi kesehatan lain dan pasien.
e. Konseling
Merupakan suatu proses yang sistematik untuk mengidentifikasi dan
penyelesaian masalah pasien yang berkaitan dengan pengambilan dan
penggunaan obat pasien rawat jalan dan pasien rawat inap.
Tujuan konseling adalah memberikan pemahaman yang benar
mengenai obat kepada pasien dan tenaga kesehatan mengenai nama obat,

iii
 tujuan pengobatan, jadwal pengobatan, cara menggunakan obat, lama
penggunaan obat, efek samping obat, tanda-tanda toksisitas, cara
penyimpanan obat dan penggunaan obat-obat lain.
Faktor yang perlu diperhatikan:
1. Kriteria Pasien: pasien rujukan dokter, pasien dengan penyakit kronis,
pasien dengan obat yang berindeks terapetik sempit dan polifarmasi,
pasien geriatrik, pasien pediatrik, pasien pulang.
2. Sarana dan prasarana: ruangan khusus, kartu pasien/catatan
konseling
f. Pemantauan Kadar obat Dalam Darah
Melakukan pemeriksaan kadar beberapa obat tertentu atas permintaan
dari dokter yang merawat karena indeks terpai yang sempit
Tujuan :
1. Mengatur kadar obat dalam darah
2. Memberikan rekomendasi pada dokter yang merawat
g. Ronde/ Visite Pasien
Merupakan kegiatan kunjungan ke pasien rawat inap bersama tim dokter
dan tenaga kesehatan lainnya.
Tujuan:
1. Pemilihan obat
2. Menerapkan secara langsung pengetahuan farmakologi terapetik
3. Menilai kemajuan pasien
4. Bekerjasama dengan tenaga kesehatan lain
Kegiatan:
1. Apoteker harus memperhatikan diri dan menerangkan tujuan
dari kunjungan tsb ke pasien
2. Untuk pasien baru dirawat, apoteker harus menanyakan terapi
obat terdahulu dan memperkirakan masalah yang mungkin terjadi
3. Apoteker memberikan keterangan pada formulir resep untuk
menjamin penggunaan obat yang benar.

iii
 4. Melakukan pengkajian terhadap catatan perawat akan berguna untuk
pemberian obat.
5. Setelah kunjungan membuat catatan mengenai permasalahan dan
penyelesaian masalah dalam satu buku dan buku ini digunakan oleh setiap
apoteker yang berkunjung ke ruang pasien untuk menghindari pengulangan
kunjungan.
Faktor-Faktor yang perlu dipehatikan:
1. Pengetahuan cara berkomunikasi
2. Memahami teknik edukasi
3. Mencatat perkembangan pasien
h. Pengkajian Penggunaan obat
Merupakan program evaluasi penggunaan obat yang terstruktur dan
berkesinambungan untuk menjamin obat-obat yang digunakan sesuai
indikasi, efektif, aman dan terjangkau oleh pasien .
Asuhan farmasi klinik di rumah sakit, meliputi beberapa tahapan,
yaitu: (SOAP oleh Farmasi KARS,2015)

1. Pengumpulan data pasien (subjektif dan objektif): dari rekam medis

pasien, profil pengobatan pasien/ catatan penggunaan obat, wawancara
dengan pasien, keluarga, atau tenaga kesehatan lainnya.
2. Identifikasi masalah terkait obat (Asesmen): mengidentifikasi adanya
drug-related problem,Yaitu:
a) Ada indikasi medis yang tidak diterapi
b) Pemilihan obat yang tidak tepat
c) Dosis yang tidak sesuai: terlalu rendah atau terlalu tinggi
d) Kegagalan dalam konsumsi obat: kepatuhan pasien.
e) Efek samping obat
f) Interaksi obat
g) Penggunaan obat tanpa indikasi

iii
3. penghentian obat atau pemberian obat tambahan, lakukan pemantauan
obat (hasil laboratorium, gejala klinis), edukasi pasien (cara penggunaan
obat,modifikasi gaya hidup)
4. Rencana Pemantauan (Plan)
Pantau hasil rekomendasi yang diberika yaitu:
- Efek terapeutik
- Efek yang tidak diharapkan
- Kepatuhan pasien
- Hasil terapi : kualitas hidup pasien
Semua yang dilakukan dalam asuhan farmasi didokumentasikan ke dalam
rekam medis pasien secara integratif bersama dengan petugas kesehatan lain

iii
 BAB. IV
DOKUMENTASI

Mendokumentasikan pemeriksaan pasien dalam rekam medis merupakan

langkah kritikal dan penting dalam proses asuhan pasien. Secara umum kegunaan
rekam medis menurut DEPKES RI, yaitu:
1. Sebagai alat komunikasi antar dokter dengan tenaga ahli lainnya yang ikut ambil
bagian dalam pelayanan pengobatan dan perawatan terhadap pasien.
2. Sebagai dasar untuk perencanaan pengobatan atau perawatan yang harus
diberikan
3. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit
dan pengobatan selama pasien berkunjung atau dirawat di rumah sakit.
4. Sebagai bahan yang berguna untuk analisis, penelitian, dan evaluasi terhadap
kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien
5. Sebagai bahan pembuktian dalam perkara hukum
Asesmen ulang seluruh asuhan harus didokumentasikan di dalam rekam medis
pada lembar catatan terintegrasi (CPPT) dengan metode ( S/O/A/P ) yaitu :
Subjektif, objektif, asesmen, plan.
1. Subjektif: berisi informasi tentang pasien meliputi informasi yang diberikan oleh
pasien, anggota keluarga, orang lain yang penting, atau orang yang merawat. Jenis
informasi dalam bagian ini meliputi:
a. Keluhan / gejala-gejala atau alasan utama pasien datang ke rumah sakit ,
menggunakan kata-katanya sendiri (keluhan utama)
b. Riwayat Penyakit saat ini yang berkenaan dengan gejalanya
c. Riwayat penyakit terdahulu
d. Riwayat pengobatan , termasuk kepatuhan dan efek samping dari pasien
e. Riwayat Alergi
f. Riwayat sosial dan atau keluarga
g. Tinjauan sistem organ

iii
2. Objektif : berisi informasi tentang pemeriksaan fisik, tes-tes diagnostik dan
laboratorium serta hasil imajing (rontgen)
3. Asesmen : Penilaian berdasarkan analisis menyeluruh dari informasi yang
didapat sebelumnya untuk selanjutnya direncanakan pemberian terapi
4. Plan : berisi renana pemeriksaan tambahan yang dibutuhkan , rencana terapi
yang dibutuhkan dan akan diberikan serta rencana pemantauan khusus yang
akan dilakukan untuk menilik perkembangan kondisi pasien.

iii
 REFERENSI

Materi Seminar Dan Workshop Kars, 2015

Pedoman Pelayanan Gizi Rumah Sakit, DEPKES RI, 2013
Farmasi Rumah Sakit Teori dan Penerapan, EGC 2003

iii
BAB IV DOKUMENTASI

Seluruh hasil pengkajian pasien baik gawat darurat, rawat inap maupun rawat
jalan harus didokumentasikan ke dalam rekam medik pasien. Catatan perkembangan
pasien didokumentasikan dalam form catatan terintegrasi medis dan keperawatan,
ditulis dengan format SOAP (subyektif, obyektif, assesmen, planning). Jika diperlukan
assesmen lanjutan dari disiplin ilmu lainnya, maka dituliskan dalam form konsultasi dan
dicatat perkembangannya dalam form catatan terintegrasi medis dan keperawatan.

iii