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DIABETES MELLITUS

Introdução

A insulinorresistência própria da segunda metade da gravidez pode desencadear em certas grávidas, tidas
até então como normais, o aparecimento de formas variáveis de diminuição da tolerância oral à glicose
denominadas de diabetes gestacional. O aumento da morbilidade materna e perinatal, bem como o
aumento do risco de futura diabetes para a mãe e respectivo filho, a médio e longo prazo, torna o
diagnóstico desta situação importante em termos de saúde pública. Para a sua identificação foram
implementados programas de rastreio e diagnóstico para posterior adequada e atempada
vigilância/terapêutica. Na consulta de puerpério deve proceder-se a reclassificação diagnóstica.

Breve Historial -

* Até o início do século XX: As mulheres diabéticas sofriam de infertilidade e a rara mulher que
engravidava tinha um prognóstico sómbrio;

* Ano de 1922: Disponibilidade de insulina, restabelecimento da fertilidade; diminuição da morte


materna, sobrevida perinatal baixa;

* Ano de 1949: Desenvolvimento de Classificação de White, diminuiu a mortalidade perinatal;

Actualidade: Aperfeiçoamento dos metódos de diagnóstico e tratamento, melhoraram bastante a


abordagem da mulher diabética.

Diabetes Mellitus é uma das complicações clínicas mais comuns no período gestacional.

* Pode ser separada em dois grupos:

1) Diabetes Clínica(diagnosticada antes da gravidez);


2) Diabetes Gestacional(diagnosticada durante a gravidez).

* Estima-se que 90% de todas as gestações complicadas por diabetes são devido a Diabetes
Gestacional.

Definição de Diabetes Mellitus clinico Síndrome clínico caracterizado por deficiência ou resistência à
insulina e exposição dos orgãos à hipeglicémia crónica, isto é, trata-se de uma doença metabólica crônica
caracterizada por hiperglicemia.

DIABETES GESTACIONAL(DMG): condição na qual se verifica o nivel de intolerância a glicose,


resultando em hiperglicemia de gravidade variável , cujo início ou primeiro reconhecimento é durante a
gestação. Esta definição se aplica independentemente da gravidade ou da da necessidade de insulina para
o tratamento ou se a condição persiste depois da gravidez

* Fequentemente diagnosticada entre 24 à 28 semanas de gestação.

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ALGUMAS CONSIDERAÇOES

* É a complicação clínica mais comum durante a gravidez afectando cerca de 1 a 3 grávidas em


cada 1000 nascimentos;

* Na gestação é responsável por níveis elevados de morbimortalidade perinatal, especialmente


macrossomia e malformações fetais.

* A cetoacidose põe em risco a paciente e é a causa mais importante de morbilidade-mortalidade


perinatal em gravidas diabéticas; É a causa de complicações importantes como: Macrossomia
fetal, Síndrome de stress respiratório, Hipocalcémia, Hiperbilirrubinémia, Hipoglicémia

* O diabetes é uma condição frequente na gestação e essa frequência tende aumentar com o avanço
da obesidade e com a tendência crescente, entre as gestantes de maior idade. Segundo estudo de
O, Sullivan concluiu que a percentagem de mulheres com DMG que se tornam diabeticas mais
tarde (dentro de 15 anos) é cerca de 36%. Entretanto a incidência varia com base no curso do
DMG e se uma intervenção como a perda de peso for introduzida.

* É uma doença bastante estudada na gestação, com protocolos de condutas controversos e que se
modificam a cada ano.

Na maioria dos casos, o diabetes gestacional é descoberto com exames de rotina durante a gravidez, como
glicemia de jejum, curva glicêmica e hemoglobina glicosilada.
Caso os resultados dos exames estejam alterados, é importante a paciente procurar ajuda médica indo com
algumas informações para ajudar o medico a facilitar o diagnóstico e otimizar o tempo. A paciente poderá
ir com uma lista como:
 sintomas e há quanto tempo eles apareceram
 Histórico médico, incluindo outras condições que o paciente tenha

 Medicamentos ou suplementos que toma com regularidade.

 Levar suas dúvidas para a consulta por escrito, começando pela mais importante

O médico provavelmente fará uma série de perguntas, tais como:


 Você já experimentou aumento da sede ou micção excessiva? Se sim, quando é que estes
sintomas começar? Com que frequência acontece?
 Você já reparou outros sintomas incomuns?

 Você tem um pai ou irmão diagnosticado com diabetes?

 Você já esteve grávida antes? Você tem diabetes gestacional durante suas gestações anteriores?

 Se você teve outros filhos, qual foi o peso de cada um deles no nascimento?

 Você ganhou ou perdeu muito peso em qualquer momento em sua vida?

Na maioria dos casos, o diabetes gestacional é descoberto com exames de rotina durante a gravidez, como
glicemia de jejum, curva glicêmica e hemoglobina glicosilada.
Caso os resultados dos exames estejam alterados, é importante a paciente procurar ajuda médica indo com
algumas informações para ajudar o medico a facilitar o diagnóstico e otimizar o tempo. A paciente poderá
ir com uma lista de
 sintomas e há quanto tempo eles apareceram
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 Histórico médico, incluindo outras condições que o paciente tenha

 Medicamentos ou suplementos que toma com regularidade.

 Levar suas dúvidas para a consulta por escrito, começando pela mais importante

O médico provavelmente fará uma série de perguntas, tais como:


 Você já experimentou aumento da sede ou micção excessiva? Se sim, quando é que estes
sintomas começar? Com que frequência acontece?
 Você já reparou outros sintomas incomuns?

 Você tem um pai ou irmão diagnosticado com diabetes?

 Você já esteve grávida antes? Você tem diabetes gestacional durante suas gestações anteriores?

 Se você teve outros filhos, qual foi o peso de cada um deles no nascimento?

 Você ganhou ou perdeu muito peso em qualquer momento em sua vida?

Etiologia

* Condição em que a placenta produz uma quantidade elevada de hormônios que impedem a
insulina de trasportar a glicose do meio extracelular para intracelular, isto é, ocorre uma
resistência à insulina.

Classificação Etiológica

• Diabetes tipo 1 ou insulino dependente ou juvenil: prévio à gestação, ocorre por destruição
das células beta pancreáticas e ausência de produçao de insulina, não são obesas, e tem maior
tendência a cetoacidose diabetica. Complicações: cetoacidose,agravamento da tensao.trabalho de
parto pre –termo,anomalias congenitas

• Diabetes tipo 2 ou insulino independente ou do adulto: prévio à gestação, caracterizado por


deficiência na secreção e na acção da insulina. Composto por mulheres obesas, com tendência
hereditária para a doenca, caracteriza-se por insulina endógena ineficaz, resistência a cetoacidose.
Complicações:parto traumático devido a macrossomia fetal, distócia fetal do ombro, morte
fetal,obesidade infantil. é a forma mais comum.
* Diabetes secundário: prévio à gestação
* Diabete gestacional (DMG): É qualquer grau de intolerância à glicose, reconhecida ou
diagnosticada pela primeira vez na gravidez.

* Overt Diabetes: é a hiperglicemia materna diagnosticada no início da gestação (diabetes


pregresso desconhecido). (HAPO,2008) HGL (mild hiperglicemia): é a hiperglicemia materna
associada a gestação, independente dos critérios diagnósticos para DMG. (HAPO,2008).

ESTUDO HAPO, 2008


• O estudo HAPO (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome) foi um estudo publicado em 2008
após avaliar 25 mil mulheres de 9 países em 13 centros. Essas pacientes foram submetidas ao TOTG de 75 g e seus

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valores foram correlacionados positivamente com os eventos adversos maternos e fetais (peso do recém nascido >
90° percentil, hipoglicemia neonatal, necessidade de 1ª cesariana e aumento do peptídeo C no sangue do cordão).

• Diante disso surgiu novos limites para DMG e novo protocolo. E o conceito de “Overt Diabetes”.

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Hormonas responsáveis:

1) Hormona Lactogênio Placentário;*


2) Cortisol;
3) Estrógenio;
4) Progesterona;
5) Prolactina.

Fisiopatologia

• A gestação é caracterizada por um acréscimo na resistência insulínica e por um incremento na produção


de insulina pelas células beta pancreáticas.
• O aumento da resistência insulínica se deve a secreção placentária de hormônios considerados
diabetogênicos: hormônio de crescimento, estrogênios, progesterona, prolactina, cortisol e hormona
lactogênico placentário (hPL).
• O hPL é sintetizado pela placenta em teores crescentes com a gestação, exercendo forte antagonismo à
ação da insulina.
• Estrogênios, progesterona, cortisol e prolactina são sintetizados em quantidades ascendentes na gestação
e apresentam importante acção hiperglicemiante.
O metabolismo energético na gestação é dividido em 2 etapas:
1. Fase anabólica: glicemia das gestantes tende a diminuir, em especial quando ocorre jejum prolongado.
2. Fase catabólica: fase com crescente consumo de nutrientes maternos pelo feto. Nesta fase, torna-se
evidente o aumento da resistência periférica à insulina.

Quando a função pancreática não é suficiente para vencer a resistência à insulina, ocorre o diabetes
mellitus gestacional.
Em suma:
A medida que a gravidez avança,verifica-se modificações do metabolismo materno:
• Resistência progressiva a acção periférica da insulina endógena,mediada por acção hormonal
hPL ( Hormona Lactogenica Placentaria) nas 14 a 16 semanas, atingindo o pico máximo nas
34semanas
• Incremento da degradação da insulina pelo rim materno e placenta
• Aumento da lipólise materna(mediada por hPL e da glicogenólise hepática)
• A gravidez é descrita como um estado diabetogénico

Comportamento do diabetes na gestação


• Primeiro trimestre da gestação: há uma tendência ao desenvolvimento materno de hipoglicemia e
portanto uma diminuição da necessidade insulina.
• Segundo trimestre: evidencia-se rápida elevação das necessidades de insulina com tendência à cetose e
à cetoacidose.
• Terceiro trimestre: no início persiste o aumento nas necessidades de insulina e maior prevalência de
cetose e cetoacidose. Próximo ao termo, há uma tendência a estabilização do diabetes e até mesmo
hipoglicemia.
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• Puerpério: queda brusca da necessidade de insulina.

Manifestações Clínicas
* Geralmente assintomática ou com um quadro clínico que pode confudir-se com sintomas do
próprio estado gestacional.
* Sinal Cardinal: Aumento do peso.
Ocasionalmente pode causar:
1) Polifagia;
2) Polidipsia;
3) Poliúria;
4) Visão Turva.

No entanto, a própria gravidez causa essas sensações na maioria das mulheres, então isso nem sempre
significa que a mulher tem diabete;. é necessario fazer-se rastreio. No Brasil por exemplo, no Brasil o
diagnóstico do DG é feito em 2 etapas distintas: rastreamento da população de risco e confirmação
diagnóstica.

RASTREIO

Rastreio de glicemia à toda mulher gravida até as 28 semanas

 Prova de O’Sullivan – medição da glicémia plasmática 1 hora após sobrecarga com 50g de glicose
diluída em 2 dl de água, independentemente da grávida estar ou não em jejum.
a) a todas as grávidas entre as 24 e 28 semanas
b) no 1º trimestre em grávidas com factores de risco:
 idade  35 anos
 obesidade (índice de massa corporal  30)
 multiparidade  4 partos
  2 abortos espontâneos
 nados mortos ou morte perinatal anterior, sem causa definida
 antecedentes de macrossomia fetal (peso  a 4000g )
 diabetes gestacional em gravidez anterior

Se Prova de O’Sullivan positiva..........................................................  140 mg/dl – realizar PTOG 100g

Teste TOG 100g em 3h ou TOG 75g em 2h:


 deve ser precedido duma ingestão habitual de carbohidratos (150g/dia) nos 3 dias
anteriores ao teste.
 Durante o teste permanecer em repouso e não fumar
 Jejum a anteceder o teste
 Medição da glicemia de jejum
 Ingestão de 100g de glicose
 Medição da glicemia de h/h durante 3 h
 Ver pontos de corte

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DIAGNÓSTICO

Na maioria dos casos, a diabetes gestacional é descoberta com exames de rotina durante a gravidez, como
glicemia de jejum, curva glicêmica e hemoglobina glicosilada.

Para o diagnóstico é muito importante o Rastreamento nas consultas pré-natais,
principalmente no 1° Trimestre de Gestação.
 Teste de Glicémia em Jejum(GJ);
 Teste Oral de Tolerância a Glicose(TOTG):
NB: OS TESTES DEVEM SER ASSOCIADO AOS FACTORES DE RISCO E A CLÍNICA.

* TESTE DE GLICÉMIA EM JEJUM (GJ)

Paciente deve ficar em jejum durante 8horas.


Dia anterior: Evitar consumir bebidas alcoolicas, cafeína e fazer actividades fisicas
intensas.
 Valores plasmáticos de glicémia em jejum superiores à 105mg/dl, diagnóstico positivo
para DMG (segundo National Diabetes Data Group).

TESTE ORAL DE TOLERÂNCIA A GLICOSE (TOTG)

 Realizado entre as 24 as 28 semanas.


 Utiliza-se 100g de Dextrosol (Glicose) ,via oral, sem considerar a hora do dia ou última
refeição.

Valores Plasmáticos de Glicémia(segundo National Diabetes Data Group

1 Hora 190mg/dl
2Horas 165mg/dl
3Horas 145mg/dl
* Teste Padrão de Ouro para diagnóstico de DMG.

 Glicemia em jejum.................................................................  126 mg/dl (7,8 mmol/l) e/ou


 Glicemia ao acaso……….........................................................  200 mg/dl (11,1 mmol/l) e/ou
 Prova de tolerância oral à glicose – PTOG 100 .......................  2 valores alterados

sobrecarga de 100g de glicose, diluída em 4 dl de água, com determinação da glicemia plasmática


aos 0, 60, 120 e 180 minutos, após três dias de dieta sem restrição hidrocarbonada (  150g de
hidratos de carbono/dia) ou da actividade física e seguido de jejum de 8-14 horas. Durante a prova a
grávida deve manter-se em repouso e abster-se de tabaco.

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Prova de tolerância oral à glicose (positiva quando 2 valores estão elevados*)

jejum...............................................................................................  95 mg/dl (5,3 mmol/l)

60 min............................................................................................  180 mg/dl (10,0 mmol/l)

120 min...........................................................................................  155 mg/dl (8,6 mmol/l)

180 min...........................................................................................  140 mg/dl (7,8 mmol/l)


*Carpenter e Coustan, Cf. Proceedings of the Fourth International Workshop-Conference on
Gestational Diabetes Mellitus, Diabetes Care: 21, 1998

Se PTOG 100 for negativa e rastreio positivo: no início gravidez  repetir PTOG 100 às 24-28
semanas; e às 32 semanas.

Classificação da Diabetes Mellitus Gestacional

Class Início Glicose Glicose Pós- Tratamento


e Plasmática em Prandial em 2horas
Jejum
A1 Gestacional <105mg/dl <120mg/dl Dieta
A2 Gestacional >105mg/dl >120mg/dl Insulina
*Classificação recomendada pela American College Of Obstetricians and Gynecologists

*Classe B a H apresentam diabetes clínico antes da gravidez.

Como se diferencia o verdadeiro DMG do DM de tipo I ou tipo 2 declarado, ou não reconhecido?


No DMG, a hemoglobina glicosilada (HbA1C) é normal
Testes realizados 6 semanas após o parto, com 75Kg de glicose VO, revelam uma reversão à tolerancia a
glicose em nivel não-gravidico normal, no caso de DMG

Qual é o teste diagnostico recomendado para DMG?


Isso varia de acordo com os países e instituições. Actualmente, o tetse oral de tolerancia à glicose de 3
horas é o teste diagnóstico definitivo da DMG

Classificação de Priscilla White para DMG


CLASSE Início doença Duração doença Vasculopatia Terapêutica

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A (gestacional) Actual - Nenhuma Dieta

A/B Actual - Nenhuma Insulina


(gestacional)

B >20 anos < 10 anos Nenhuma Insulina

C- 10 - 19 anos 19-20 anos Nenhuma Insulina

D < 10 anos >20 anos Retinopatia não proliferativa Insulina

F - - Nefropatia Insulina

H - - Doença coronariana Insulina

R - - Retinopatia proliferativa Insulina

T - - Transplante Insulina

Tabela 1: classificação de Priscila White, protocolo e conduta Botucatu/UNESP,2006

Esta classificação foi proposta pela Dra Priscilla White há 70 anos. Trata-se de um sistema de
classificação para as mulheres diabéticas antes da gravidez e baseado em factores que poderiam ser
identificados na primeira consulta pré-natal. Esperava-se que com esta classificação pudesse ser utilizada
para prognosticar a maneira como as mulheres passariam a gravidez e para oferecer directrizes para o
tratamento de acordo com o grau de severidade da doença. Apesar de o tratamento das pacientes nas
várias classes sem nefropatia não ser significativamente diferente, o risco de hipertensao e da
prematuridade realmente variam pela classe. A maioria dos centros continuam a usar esta classficação
com propósitos estatísticos e para comparar seus desfechos com outros centros.

Fatores de risco para o diabetes gestacional são:

ALTO RISCO
* Idade superior a 30 anos
* Histórico familiar de diabetes em parentes de primeiro grau
* Diabetes gestacional em gravidez anterior
* Bebês de gestações anteriores que nasceram com mais de 4 kg
* Gestações anteriores com bebê natimorto inexplicável
* Antecedentes de filho com anomalias congenitas
* Tolerância à glicose diminuída ou glicemia de jejum alterada (níveis de açúcar no sangue altos,
mas não o suficiente para ser diabetes)
* Aumento do líquido amniótico (polidrâmnio)
* Obesidade materna
* Ganho excessivo de peso na gravidez

BAIXO RISCO
* Idade materna menor que 25 anos
* Raças negra, hispânica, indígena ou asiática.
* Sem historia familiar de DM
* Sem historia de DM gestacional
* Sem antecedentes de morte fetal ou macrossomia fetal em gestação anterior

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Riscos associados a gravidez na mulher diabética

Quais sao os factores que controlam os niveis de glicose no sangue?

 Stress: emocional e fisico, infecção, inflamação, desiquilibrio hormonal da gravidez, crescimento

 Horário e tipo de insulina recebida

 Dieta: tipo e horário das refeições

 Exercicio: tipo e duração

Avaliação inicial da gestante diabética

• Anamnese:
1. Idade de início do diabetes
2. Hábitos nutricionais
3. Atividades físicas
4. Controle glicêmico
5. Frequência e gravidade de episódios de hipoglicemia
6. Complicações do diabetes
7. Associação com hipertensão
8. Doença periodontal
9. Medicamentos utilizados
 Exame físico: estatura, peso, IMC, PA, palpação de tireóide e avaliação dos pés.

Avaliação inicial da gestante diabética

Exames laboratoriais a solicitar na Primeira consulta:


1. Exames do pré natal habitual
. Hemograma, hemoglobina glicosilada
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3. Perfil lipídico
4. TSH e T 4
5. Urina 1 e urocultura
6. Função renal (uréia, creatinina, ácido úrico)
7. Urina de 24 horas (microalbuminúria, proteinúria e clearence de creatinina para pacientes
com nefropatia prévia)
8. Função hepática (transaminases, bilirrubinas, DHL)
9. Fundo de olho ( no 1° trimestre- rastreamento, no final da gestação-avaliar complicações)
10. ECG materno: DM 1e DM2

Assistência Pré Natal


• Encaminhar as pacientes diabéticas com mal controle glicêmico para o ambulatório de pré
natal de alto risco.
• IG de 28 semanas a 36 semanas: consultas a cada 2 semanas IG de 36 semanas até o parto:
consultas semanais.
• Orientar dieta
• Encaminhar ao nutricionista e endocrinologista
• Solicitar perfil glicêmico ( 4 a 7 dosagens diárias)

Avaliação Fetal

Ultrassonografias Cardiotocografia Ecocardiograma


fetal

1. USTV de 1° trimestre (7 A 10 semanas): 1. Diabetes gestacional Para aquelas pacientes


pacientes com ciclos irregulares, DUM controlada ou sem com DM1, DM2, Hg
desconhecida ou incerta, sangramento e dor complicações: semanal glicada maior que 6,5 %.
abdominal.
Realiza-se entre 20 a 24
2. US morfológico de 1° trimestre com Doppler de 2. Diabetes pré gestacional
artérias uterinas (11 a 13 semanas e 6 dias)
semanas
ou insulino dependente: a
3. US morfológico de 2 ° trimestre com Doppler de
artérias uterinas + USTV para aferição do colo cada 3 dias
(entre 20-24 semanas)
3. Pacientes internadas:
4. US obstétrico com Doppler com 28, 32 e 36 CTG diária A partir de 30
semanas: biometria, crescimento, . ILA, bem estar semanas
fetal 5. Perfil biofísico a partir de 32 semanas
sempre que for realizar US obstétrico com Doppler

Tabela 2: avaliação fetal, Protocolo de Condutas:MPHU, 2015

Tratamento das pacientes pré -diabéticas

• Doses múltiplas de insulina e associação de insulinas de acção intermediária e rápida podem


ser necessárias de acordo com o perfil glicêmico.
• Dose total diária: 0,3 a 0,5 UI/kg/dia
• Dose total diária: 2/3 pela manhã, 1/3 à tarde a à noite

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• Dose do desjejum: 2/3 de insulina NPH e 1/3 de insulina regular
• Dose da noite: ½ da dose com insulina regular antes do jantar e ½ da dose de insulina NPH
antes de deitar

Tabela 3: insulinoterapia em pacientes pré diabéticas, Ministério da saúde, 2012

Os valores servem de referência para o início de tratamento e o ajuste é feito com o endocrinologista

Tratamento das pacientes diabéticas gestacionais

I. Dieta:

Deverá ser fracionada em 6 a 7 refeições diárias com controle de ingestão calórica diária 25 a 40 Kcal/kg

– fibras solúveis, restrição de carbohidratos

– ¯ dos lipidos

• Requer sempre acompanhamento de nutricionista.

• O uso de adoçantes artificiais podem ser ingeridos durante a gestação com moderação, sendo
preferido o aspartane.

• O ganho médio semanal não deve ultrapassar 230 a 450 gramas.

II. Actividade física:

No mínimo 3 vezes por semana, com duração de 30 minutos (caminhada e hidroginástica). Obs: DM tipo
1 só tem indicação se monitorada por profissional capacitado

III. Insulinoterapia:

Deverá ser iniciada quando há 20% dos valores alterados do perfil glicêmico.

• Insulina

– 20 – 30 U/dia antes do pequeno almoço (2/3 ins intermédia, 1/3 ins de acção curta)

– supervisão da glicemia com o glucometro (jejum 70 a 90 mg/dl e 1h pós prandial < 130
mg/dl)

• Valores normais para o perfil glicêmico

HORÁRIO DA COLETA LIMITE INFERIOR LIMITE SUPERIOR

Jejum 70 mg/dL 95 mg/dL

Pós-café (2 horas) 70 mg/dL 120 mg/dL

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Pré-almoço 70 mg/dL 100 mg/dL

Pós-almoço (2 horas) 70 mg/dL 120 mg/dL

Pré-jantar 70 mg/dL 100 mg/dL

Pós-jantar (2horas) 70 mg/dL 120 mg/dL

Madrugada 60 mg/dL 110 mg/dL

• Tabela 5: valores para o perfil glicêmico pelo Protocolo clínico da UFTM,2014

Tratamento: hipoglicemiantes

O emprego de hipoglicemiantes orais na gravidez ainda não devem ser usados na prática clínica apesar
de estudos. E as mulheres que estiverem usando devem interrompê-los ao engravidar.

• A1: sem hiperglicemia de jejum e/ou pós prandial persistente  dieta

• A2: com hiperglicemia de jejum > 105 mg/dl e/ou pós prandial > 120 mg/dl  insulina

Os hipoglicemiantes orais podem ser utilizados na gestaçao?

A maioria dos hipoglicemiantes atravessam a placenta e podem potencialmente ter efeitos no


metabolismo fetal. No segundo trimestre, eles podem aumentar a produçao de insulina, levando a
anormalidades no crescimento fetal e à grave hipoglicémia neonatal.

A gliburida sulfoniluréia não atravessa a placenta em quantidades significativas. Os estudos clinicos em


humanos com gliburida para DMG sugerem que ela seja segura e possa ter uma efectividade similar a da
insulina com respeito ao controle da glicose.

Entretanto há dados insuficientes sobre segurança e eficácia para o uso da metformina no DMG

a) Tratamento e controle obstétrico

– cultura da urina e fazer o tratamento apropriado

– se edemas, controlar glicémia e TA

– Cardiotocografia (CTG) e teste fetal a partir das 30 semanas ou das 34 semanas

– em caso de CTG anormal, avaliar Idade Gestacional (IG)

b) Tratamento e controle obstétrico

• INDUÇÃO DE TP

– as 38 semanas em pacientes com controle deficiente da glicemia ou macrossomia fetal

– as 40 semanas em pacientes que não tiverem tido Trabalho de parto (TP) espontâneo

• CUIDADOS INTRA PARTO


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– Dextrose 5% EV 125 ml/h a todas as pacientes em TP

– Pacientes que estejam a fazer insulina, dar insulina regular 25 U/250 ml, 0.5 a 2 U/h.

As mulheres que recebem terbutalina para o trabalho de parto pré-termo têm maior risco de
desenvolver DMG? Sim. os estudos indicam que a intolerância a glicose induzida pela terbutalina é
dose-independente, mediada pelo glucagon e causada pela diminuiçao da sensibilidade à insulina. O
índice de massa corporal é directamente correlacionado às medidas após o teste da insulina, razão
insulina: glucagon e polipeptídeo pancreático, mas não com outros parâmetros.

Critérios de gravidade/indicação de internamento

• Controle glicêmico inadequado

• Alterações ultrassonográficas (doppler, peso fetal, placenta, ILA)

• CTG desfavorável

Limite para o parto

• Diabetes gestacional bem controlada com dieta: 40 semanas

• Diabetes prévia ou gestacional insulino dependente: 38/39 semanas

• Diabetes prévia com complicações vasculares ou lesões de órgãos alvo, macrossomia e polidramnio : 38
semanas

• Antes de 37 semanas: INDIVIDUALIZAR CADA CASO

Puerpério

• Pacientes com DM tipo 1 e 2 retornarão com a dose habitual de insulina e hipoglicemiantes orais de
forma gradativa. SEMPRE discutir com endocrinologia.

• Devem manter dieta específica

• O aleitamento natural deve ser estimulado. Cuidado com as hipoglicemias após as mamadas,
principalmente nas pacientes diabéticas tipo 1.

• As pacientes com DMG voltam a receber dieta para não diabéticos e a insulinoterapia é suspensa. O
perfil glicêmico deverá ser mantido por 48 horas para verificar a manutenção da intolerância à glicose.

 No puerpério deverá realizar novo TOTG 75g 6 semanas após o parto (2ª consulta de puerpério).

Tabela 6: NORMAL INTOLERÂNCIA A DIABETES


Acompanhamento
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pós parto CARBOIDRATOS MELLITUS

Jejum < 110 mg/dl * 110 e 126 ≥126 mg/dL


mg/dL

2 horas < 140 mg/dL 140 e 200 mg/dl ≥ 200 mg/dl

conduta Diabetes gestacional Acompanhamento Acompanhamento


Orientações preventivas com o clínico com o clínico
Glicemia de jejum anual

Como a paciente com DMG deve ser acompanhada após o parto? Entre 5-20% das mulheres com
DMG continuarao a ter diabetes ou tolerancia diminuida da glicose apos o parto; presumivelmente o
mesmo problema ja existia antes da gravdez. Portanto recomenda-se que 6 semanas apos o parto deve ser
realizado um TOTG oral de 2horas, com sobrecarga de 75g de glicose

O DMG É a causa de complicações importantes como:

* Macrossomia fetal
* Síndrome de stress respiratório
* Hipocalcémia
* Hiperbilirrubinémia
* Hipoglicémia

Como se deve tratar uma reacçao à insulina? Deve ser um tratamento que restaure o nivel de glicémia
normal sem provocar hiperglicémia. Se a reacção é leve a moderado e a paciente está desperta e alerta o
suficiente para comer alguma coisa, qualquer solução contendo glicose pode ser dada. A medida adequada
é entre 110 e 170ml de sumo de fruta ou refrigerante. Se for dado mais pode ocorrer hiperglicémia. Se a
paciente está em coma ou se for dificil acordá-la, uma dose de glucagon pode ser facilmente administrada
por um amigo ou parente que estiver por perto. Todas as pacientes que requerem insulina devem receber
uma prescrição de glucagon, que deve ser colocado e mantido na geleira para quando for preciso. As
gestantes diabéticas devem ser educadas a respeito dos sintomas iniciais de hipoglicémia, como náuseas,
irritabilidade, fadiga e diaforese.

Complicações materno- fetais

Maternas fetais
 Hipertensão arterial sistêmica  Abortos, mortes fetais tardias
 Lesões vasculares: retinopatia e
nefropatia diabética  Malformações: SNC, sistema digestivo,
 Aumento da incidência de pré sistema urinário, aparelho musculoesquelético
eclâmpsia e cardíacas (mais incidentes)
 Aumento na incidência de ITU  Macrossomia
 Aumento da incidência de  Distócia de espáduas

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candidíase vaginal  Polidrâmnios
 Atraso de crescimento intra-uterino (CIUR)
 Prematuridade
 Sofrimento fetal
 Hipoglicemia neonatal, Sd. da angústia
respiratória, hipocalcemia, policitemia,
hiperbilirrubinemia, risco de diabetes na vida
futura

Como a via do parto deve ser determinada no DMG?Os fetos macrossómicos de gestantes diabéticas
tem maior risco para distócia de ombro durante o parto vaginal. Neste caso dá-se consideração séria a
cesariana para qualquer feto com peso estimado de 4kg ou mais. Os fetos com menos quilos merecem
uma tentativa de parto vaginal. A ocorrência de diabetes por si só nao é indicaçao para cesariana.

Quandodeve ser realizado o parto? A decisão sobre o momento do parto deve levar em consideração o
rsico da sindrome de angústia respiratória (SAR), o colo favorável (bishop maior que 6), o tamanho do
feto e a exposiçao actual para o risco de feto morto. A SAR é mais frequente nos recém-nascidos com
idade gestacional relativamente tardia. Deve-se ter em conta a maturação pulomonar para qualquer feto
que terá seu parto electivo, antes de completar 39 semanas. As pacientes com mau controle de diabetes e
com fetos macrossómicos têm maior risco para morte fetal e devem ter o parto um pouco antes das 37
semanas e a maturidade pulmonar deve ser assegurada. As pacientes com bom controle e com feto de
tamanho normal podem esperar até a maturidade cervical. Não se recomenda que a gestaçao passe das 40
semanas.

Quais os tipos de contracepçao recomendados para uma paciente diabética? Não há contra-
indicaçoes especificas às formas disponiveis de contracepção

OUTRAS CONSIDERACOES (RESUMO)

Efeitos da DMG sobre o feto

 Aborto espontâneo
 Malformações
 Morte fetal intra uterina
 Hidrâmnios
 Angustia respiratória
 Hipoglicemia
 Hiperbilirrubinemia
 Hipertrofia cardíaca
 Macrossomia

Efeitos da DMG sobre o feto

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 Nefropatia diabética
 Retinopatia
 Pré-eclâmpsia
 Cetoacidose
 Infecções

Diabetes pre-gestacional

Complicações crónicas
 Macrovasculares(doenca vascular perferica,coronariopatia)
 Microvasculares (nefropatia,retinopatia)
Complicações maternas
 Infeccao,hipoglicemia,cetoacidose,parto pré-termo)
Complicações fetais e neonatais
 Prematuridade,asfixia intra uterina,morte fetal,macrossomia

Retinopatia
• Há um aumento da prevalência desta, proporcionalmente a duração da DM.
• A retinopatia diabética considera-se - benigna quando apresenta apenas como microaneurismas
ou exsudado duros (deposito de lipidos na retina) e maligna ou proliferativa quando apresenta
neovascularização que pode levar a hemorragia do corpo vítreo ou descolamento da retina com
consequente perda da acuidade visual.
Nefropatia
• Define-se na ausência da infecção urinária pela presença de albuminúria superior a
300mg/24horas ou proteinúria superior a 500mg/24horas, correspondente a classe F.

Infecçoes maternas
• é a causa mais frequente de dificuldade de controlo da glicémia. A situação mais frequente é a
infecção urinária a qual deverá sempre ser sistematicamente pesquisada e tratada de forma rápida
e agressiva.

Hipoglicémia
• Mais frequente na Diabetes tipo 1 sobretudo no primeiro trimestre e causa maior indice de
malformações congênitas.
• A causa mais frequente é a administrção excessiva e mal controlada de insulina num fase em que
o estado de náuseas e vómitos habituais na gestação diminuem o aporte calórico.
Cetoacidose
• Ocorre sobretudo em grávidas com DM tipo 1 como consequência ou intercorrência que obriga
ao aumento das necessidades diárias de insulina (traumatismo, cirurgia) ou de falência na
administração hormonal em dose aquequada (por negligência ou porque a doente tem
dificuldades em cumprir a dieta discrita).
• Situação de elevado risco porque está relacionado com eventual alteração neurofisiológica
neonatal e défice intelectual da criança devido ao acúmulo de B-hidroxibutirato.

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Hidrâmnios

• Ocorre em 18% sendo provocados por vários mecanismos como:


• Poliúria fetal, diminuição da deglutição fetal, desequilibrio osmótico entre o liquido amniótico e o
compartimento materno,
• Hidrâmnios e/ou macrossomia fetal, pela hiper-distensão uterina, estes são responsáveis pelo
aumento de incidência de hemorragia pós-parto que se observa nesta população.
Complicações fetais e neonatais

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Anomalias congénitas

• Embora haja maior risco de aborto, há uma incidência de 5%-10% de malformações, sendo estas
as cardíacas e do sistema nervoso central.
• A sua acorrência está associada a um mau controlo metabólico prévio a gestação.

Atitude clínica pré-natal

Conduta pré-concepçao

• Normalização dos níveis de glicémia antes da concepção e no início da gravidez de modo a


diminuir o risco de malformações congénitas
• Administração de 400 μg/dia de ácido fólico

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Conduta no 1º trimestre de gravidez

• Monotorização da glicémia
• Dieta
• Insulina
• NÃO USAR hipoglicemiantes orais. Podem causar hiperinsulinémia
• Medição AFP(alfa feto-proteina) entre 16-20 semanas
• Ecografia morfológica nas 18-20 semanas

Conduta no 3º trimestre

• Monitorização da glicémia
• Avaliar risco HTA, PE
• Ecografias seriadas
Conduta no parto

• O ideal é ser efectuado próximo do termo


• Evitar tocolíticos B se trabalho de parto pré-termo (TPPT).
• Suprimir ou diminuir a dose de insulina de acção prolongada no dia do parto – usar se necessário
insulina regular

BIBLIOGRAFIA

• ZUGAIB, Obstetrícia. Diabetes Mellitus. 2012, 913-928.


• McDonald; Gant; Leveno,WILLIAMS:Tratado de Obstetricia, 20 edição, pp 1059-1067.
• PAC.,Miranda; REIS,R., Diabetes Mellitus Gestacional,Projecto Directrizes,2006 (artigo
electrónico, acessado: 03/04/15 pelas 20h30);
• GRACA, Luis Mendes, Medicina Materno fetal, 4 edicao,capitulo 44, pg 554-565
• http:/www.minhavida.com.br/saude/temas/diabetes-gestacional

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