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Diana Marcela Guevara Moreno, Julieth Paola Perez Vila, Johan Mauricio Malaver Rincon,

Yuri Vanessa Montenegro Martinez, Angie Juliana Delgado Paez, Katerine Vargas Pacheco

CIRUGÍA MÍNIMAMENTE INVASIVA EN NIÑOS. CORRECCIÓN DE LA


COMUNICACIÓN INTERAURICULAR POR VÍA AXILAR Y SUBMAMARIA.
Juan Miguel Gil-Jaurenaa, Juan-Ignacio Zabalab, Lourdes Conejob, Victorio Cuencab, Beatriz
Picazob, Clara Jiméneza, Rafael Castilloa, Manuel Ferreirosa, Manuel de Morab, y Julio
Gutiérrez de Lomaa.
a Cirugía Cardiaca, Hospital Materno-Infantil Carlos Haya, Málaga, España.
b Cardiología Pediátrica, Hospital Materno-Infantil Carlos Haya, Málaga, España.

ABSTRACT
Introduction and objectives: Minimally invasive approaches in less-complex
cardiac procedures can avoid unpleasant cosmetic results. Moreover, surgery
can be scheduled in younger patients. In previous papers, we compared
submammary and midline sternotomy. We present our initial experience with
an axillary, compared to submammary, approach to repair atrial septal defects
under extracorporeal circulation.
Methods: 20 patients are included: 10 in the submammary group (7 ostium
secundum, 2 sinus venosus, 1 ostium primum) and 10 in the axillary group (7
ostium secundum, 3 sinus venosus). Mean age and weight are 6.4 3.62 years
(range 3-13) and 23.5 8.74 Kg (range 12-38) in the submammary group, and
5.5 2.04 years (range 3-9) and 19.7 5.88 Kg (range 14-29) in the axillary one,
respectively. Muscles are spared (pectoralis in submammary and latissimus in
axillary). The whole procedure (cannulation and correction) is performed
through a single incision, with no side ports.
Results: No residual defects were found at discharge. Surgical approach
maneuvers are more cumbersome through the axillary than the submammary
approach. In a peer comparison, extracorporeal circulation and cross-clamp
time were similar in both groups (P>.05).
Conclusions: 1. Axillary approach is as safe as submammary access in
selected patients and for defects approached through the atrium. 2. Cosmetic
result is excellent
Keywords: Atrial septal defect, submammary, axillary and cannulation.

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RESUMEN
Introducción y objetivos: Los accesos mínimamente invasivos en
cardiopatías no complejas ofrecen alternativas que disminuyen las secuelas
estéticas. Así mismo, la cirugía se indica en edades mas tempranas. En
trabajos previos, comparamos la incisión submamaria con la esternotomia
media. Presentamos nuestra experiencia inicial en el acceso axilar para el
cierre de las comunicaciones interauriculares con circulación extracorpórea en
comparación con el acceso submamario.
Métodos: Se recoge en total a 20 pacientes: 10 casos por vía submamaria
derecha( 7 ostium secundum, 2 seno venoso, 1 ostium primum) y 10 casos
operados a través de la axila derecha(7 ostium secundum 3 seno venoso).Las
medias de edad y de peso eran 6.4±3.62 (3-13 años) y 23.5 ± 8.74 (12-38) kg
en el grupo submamaria y 5.5± 2.04 (3-9) años y 19.7± 5.88(14-29) kg en el
grupo axilar. En todos ellos, el procedimiento (canulación y corrección) se
realiza completamente a través de la propia incisión respetando grupos
musculares, sin puertos complementarios.
Resultados: No se registran defectos residuales en la ecografía de control al
alta. Ningún caso preciso reconversión a esternomia media. Las maniobras de
abordaje y canulación axilares son algo mas superponibles en ambos grupos,
comparados por enfermedades (p>0.05).
Conclusiones: En pacientes seleccionados y con defectos abordables a
través de la aurícula, la vía axilar derecha es tan segura como la submamaria.
El resultado estético es excelente.

Palabras clave:
Comunicación interauricular, submamaria, axilar, canulación
Abreviaciones
ASD: DEFECTO SEPTAL AURICULAR
ECC: CIRCULACIÓN EXTRACORPORAL
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INTRODUCCIÓN

Las esternotomias de línea media son consideradas el acercamiento

habitual para las correcciones quirúrgicas de las cardiopatías congénitas con

circulación extracorporal (ECC). En procedimientos quirúrgicos simples, los

resultados clínicos han mejorado hasta tal punto que la mortalidad y la

morbilidad son cercanos a cero. Como consecuencia, el siguiente paso en el

desarrollo de esta especialidad es la necesidad de reducir las consecuencias

cosméticas resultantes de los acercamientos convencionales, particularmente

en niñas. Al mismo tiempo, dentro de la tendencia hacia las cirugías

mínimamente invasivas, técnicas de accesos alternativos han sido

desarrolladas, tal como la miniesternotomia y la subxifoides , anterolateral,

posterolateral y recientemente acercamientos axilares.

En un anterior estudio. Comparamos las esternotomias de línea media y la

anterolateral derecha (submamaria) enfocas para un cierre del defecto septal

auricular (ASD), mostrando que no existen diferencias en ECC y los momentos

de sujeción cruzada, la unidad de cuidados intensivos o el alta hospitalaria. En

este estudio compararemos los acercamientos axilares y submamarios; con la

primera incisión que es ubicada debajo del brazo derecho, dejando la cicatriz

prácticamente invisible.
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MÉTODOS

El estudio incluye 20 pacientes femeninos consecutivos sin complejos

cardiopaticos, divididos en dos grupos: 10 quienes se sometieron a cirugías a

través de la incisión submamaria derecha (7 ASD ostium secundum. 2 ASD

sinus venosus. 1 ostium primum) y 10 a través de la axila derecha (7 ASD

ostium secundum. 3 ASD sinus venosus). En esta serie inicial , hubo relativas

contraindicaciones las cuales fueron: peso por debajo de 12 kg, conductos

permeables arteriosos, vena cava superior izquierda, estenosis valvular

pulmonar y eran hombres.

Analizamos los resultados en términos de ECC y tiempos de sujeción

cruzada, cortos circuitos residuales, morbilidad y resultados cosméticos con

ambas técnicas. Pacientes y familiares pudieron comparar cicatrices con niños

quienes se sometieron a esterenotomia de línea media durante su estadía en

la unidad de cuidados intensivos y en la sala.

Técnica quirúrgica

Los primeros nueve casos incluidos en el estudio fueron sometidos a

incisión submamaria, después de introducir el acercamiento axilar en nuestro

propio centro, el criterio de distribución para el estudio fue la incisión axilar en

chicas prepuberales y la incisión submamaria en esas mismas desarrollando

o con senos desarrollados con pliegues submamarios bien definidos.


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Acercamiento submamario
Los pacientes son ubicados en decúbitos supinos con el hombro fajado y

levantado a 30-45 grados y el brazo derecho descansando sobre la cabeza.

Posteriormente la incisión de la piel (Figura 1: Pliegues submamarios en

adolescentes, sexto espacio en pacientes prepuberales), el tejido subcutáneo

(futura glándula mamaria) y el musculo pectoral son disecados en bloque,

creando una solapa de musculo y piel. El pecho es accedido a través del cuarto

espacio intercostal.

Después de la resección del lóbulo derecho del timo, la pericárdica es abierta

en frente del nervio frénico y la incisión es extendida en la dirección cefálica

terminando en l aorta y en una dirección caudal para el diagrama. La

exposición de la aorta es facilitada por la reparación del pericardio a la segunda

costilla pasando una cinta para asistir en la manipulación y tracción aortica

Acercamiento axilar
Los pacientes son ubicados en el lado derecho en posición decúbito con el

brazo derecho sobre la cabeza. La incisión comienza sobre la línea axilar

anterior al nivel de la areola del pecho y se extiende a la línea axilar posterior,

marcada por la extremidad de la escapula. Después, liberando la fascia

superficial de la latissimus dorsi, su ampo libre es retractado dorsalmente sin

la necesidad de seccionar. El serrato es disecado y abierto adelante.


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Provisionando acceso a la caja torácica. Una vez el pecho es abierto (4th

espacio), el procedimiento es el mismo usado en el acercamiento submamario,

a pesar de que el campo quirúrgico es más atrás y profundo. Las suturas de

estancia son utilizadas en los campos de la pericárdica para facilitar el

acercamiento al corazón, aorta y cava. Después de estas maniobras, la

aurícula derecha está en el centro del campo quirúrgico y más accesible.

Canulación

La aorta y ambas cavas pueden ser canuladas directamente a través de la

toracotomía, sin la necesidad de puertos laterales. En todo caso, la aorta fue

sujeta y la cardioplejia fue administrada a través de la raíz aortica. El tipo de

ASD ostium secundum fueron cerrados usando suturación directa o cierre de

parche; tipo de ASD sinus venosus fueron corregidos con la técnica

administrada a través de la raíz aortica.

El tipo de ASD ostium secundum fueron cerrados usando suturación directa o

cierre de parche; tipo de ASD sinus venosus fueron corregidos con la técnica

del doble parche (todo lo asociado al drenaje de anomalías parciales venosas

de la vena pulmonar superior derecha en la vena cava superior); el tipo ASD

ostium primum fue corregido con un parche autologo pericardial y hendidura

mitral.
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El proceso para purgar aire del lado izquierdo fue llevado a cabo a través de

la aurícula izquierda y el cerrado del ASD, también como a través de la raíz

aortica.

RESULTADOS

Las características basales de ambos grupos de pacientes son

correlacionadas. No fueron encontradas + diferencias estadísticamente

significativas en las características basales de ambos grupos quirúrgicos.

Diferencias no significativas fueron encontradas (P=0.39), pero dado el

pequeño tamaño de la muestra, 20% de los ítems tenían una frecuencia

esperada por debajo de 5.

Ecocardiografía no mostro defectos residuales en el alta. Cuatro pacientes

sometidos a cirugía axilar tenían complicaciones menores, 1 sometido a la

cirugía debida a ASD sinus venous con drenaje pulmonar derecho de

anomalías pulmonares en la vena cava superior, tenia paresia de nervio frénico

postoperatoria transitoria y disfunción sinus; 2 pacientes tenían neumotórax

después de remover el drenaje (1 requiriendo más drenaje); 1 mujer tenía un

seroma 3 semanas después del alta hospitalaria.

Pacientes y sus familias consideraron el resultado cosmético excelente para

ambos casos, acercamiento submamario y axilar.


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DISCUSIÓN

El tratamiento quirúrgico de diversas cardiopatías congénitas no complejas

es aprovechado usando la esternomia de línea media con excelentes

resultados. Sin embargo, los efectos cosméticos y psicológicos de la cicatriz

en grupos de población tal como adolescentes están adquiriendo gran

importancia.

Consecuentemente, el uso de procesos percutáneos, los cuales son menos

invasivos y el campo de resultados cosméticos son mejores, ha incrementado

en los últimos años, entre otros, de no crear una cicatriz en el pecho de un

paciente para corregir una simple cardiopatía. Por otro lado, documentos

recientes muestran que cierres ASD percutáneos pueden liderar a ambos de

inmediato y las complicaciones de incio tardío requieren cirugía de rescate, la

cual involucra más alto riesgo de mortalidad (5.4%) que la de cierre electiva

quirúrgica (0.36%).

Hoy en día, los pacientes sometidos a cirugía son más jóvenes y pesan

menos debido a indicaciones y diagnósticos más tempranos para cirugía (dado

que hay cardiopatías asintomáticas, tal como ASDs, la cual tiene una

indicación quirúrgica formal).


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El concepto de cirugía de corazón cosmética es solo apropiado cando la

seguridad del proceso es mas allá de toda duda. Nuestra filosofía de trabajo

está basada en acercamientos cardiopaticos no complejos sin poner en peligro

el resultado, actuando de la misma forma (canulación y corrección) pero

usando solo una incisión alternativa, con mínima consecuencias.

Con la experiencia de haber tratado más de 80 casos con incisiones

submamarias, estábamos inspirados en explorar un nuevo acceso y otra

alternativa para esternotomia de línea media. Los objetivos de los autores no

es comparar las esternotomias axilar y submamaria. Intentamos llevar a cabo

la misma cirugía a través de otro sitio de acceso, sin algún costo adicional en

materiales o instrumentos, ni, por supuesto agregamos riesgo. En este

aspecto, debe ser señalado que esta técnica no requiere adicional

instrumentación, no incrementa costos y logra magníficos resultados

cosméticos.

La morbilidad en nuestra serie ha sido menor con un paciente teniendo

paresis del nervio frénico y disfunción sinus (ambas transitoria), 2 casos de

neumotórax después de remover el drenaje y 1 seroma 3 semanas después

del alta hospitalaria. Los casos de paresis de nervio frénica han sido descritos

con accesos laterales.


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En nuestro propio caso, fue probablemente debido al excesivo o

inapropiado apretón en la suturaciones estacionarias en el pericardio, como el

nervio frénico es fácilmente visible con acceso lateral y durante la disección

del campo quirúrgico este es movido para evitar herirlo. Similarmente, la

disfunción del nodo del seno no es frecuente en la corrección de ASD sinus

venosus, incluso cuando este es llevado a cabo por esternotomia de línea

media.

Comparando la submamaria y axilar, observamos que la aorta y ambas

cavas eran mas profundas en el campo quirúrgico cuando operamos con el

acercamiento axilar, el cual resulta en una canulación más compleja de estos

vasos sanguíneos antes que el ECC es establecido. Sin embargo, una vez la

aorta esta sobre la bomba y la sujeción cruzada, el acceso a la aurícula

derecha es excelente y el procedimiento puede ser efectuado cómodamente

sin incrementar el ECC o los tiempos de la sujeción cruzada.

No existen diferencias en los tiempos totales quirúrgicos entre el

acercamiento submamario y el axilar, los cuales toman 30 minutos más que

una esternotomia, mientras afecta difícilmente las dinámicas usuales de

trabajo en la sala de operación. Es importante enfatizar que una conversión a

la esternotomia no fue necesaria en cada grupo.


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Es posible extender la incisión axilar (detrás de la escapula, diseccionando

el latissimus dorsi) y transformarlo en un posterolateral, si surgen dificultades.

Aun así, la cicatriz final esta mas escondida, debajo del brazo del paciente y

hacia la espalda.

Los complejos que una esternotomia de línea media puede causar en

adolescentes deberían no ser ignorados. La imagen del cuerpo en esta edad

afecta la autoestima, y una cicatriz es un recuerdo constante de ‘’un problema

del corazón’’ para los pacientes, sus amigos y familia. Una cicatriz submamaria

o axilar escondida bajo el pecho o el brazo es mas aceptado que una causada

por esternotomia y su invisibilidad sígnica que no es ‘’ un problema al corazón

etiquetado’’.

CONCLUSIONES

En pacientes pediátricos seleccionados por defecto pueden ser un

acercamiento a través de la aurícula, el acercamiento axilar es tan seguro

como el acceso submamario. Los resultados cosméticos son excelentes,

escondiendo la cicatriz bajo el pecho o en la axila bajo el brazo derecho,

ganando la total aprobación de los pacientes (y familiares) y minimizando el

efecto sobre el pecho.


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