You are on page 1of 8

ASUHAN KEPERAWATAN PADA “TN.

S”
DENGAN DIAGNOSA PJK (IMA)

I. Data umum
Nama : Tn. S
Ruang : ICCU
Umur : 49 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku bangsa : Indonesia
Bahasa : Jawa
Alamat : Ds. Sendangrejo RT: 05/01 Madiun
Pekerjaan : Wiraswasta
Status : Kawin
Pendidikan terakhir : SMA
Tgl MRS : 12 Maret 2012, pukul 10.10
Tgl Pengkajian : 12 Maret 2012, pukul 15.00

II. Data khusus


a) Keluhan utama
Klien mengatakan nyeri di bagian leher
b) Riwayat penyakit sekarang
Tanggal 12 Maret 2012 pasien datang dengan keluhan nyeri dada sebelah kiri sejak hari jumat
yang menjalar ke leher. Nyeri seperti ditindih dan tidak bisa hilang meski dibuat istirahat.
c) Riwayat penyakit dahulu
Pasien memiliki riwayat merokok satu bungkus / hari sejak SMP, pernah sakit gatal-gatal sampai
sekarang.
d) Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada keluarga yang mengalami penyakit yang sama dengan pasien.

III. Pola fungsi kesehatan


a) Persepsi terhadap kesehatan
Pasien ingin cepat sembuh
b) Pola aktivitas
Mandi, berpakaian, makan, minum, gosok gigi, eliminasi, mobilisasi di tempat tidur masih perlu
bantuan dari keluarga.
c) Pola istirahat dan tidur
Jumlah jam tidur sian 4-5 jam (sebelum sakit), 3-4 jam (saat sakit)
Jumlah jam tidur malam 7-8 jam (sebelum sakit), 6-7 jam (saat sakit)
d) Pola nutrisi
Frekuensi makan: 3 x/hari (sebelum sakit), 3 x/hari (saat sakit)
Jenis makanan: Nasi, sayur, lauk
Porsi makan: 1 porsi (sebelum sakit), ½ porsi (saat sakit)
e) Pola eliminasi
Eliminasi uri : pasien terpasang cateter, urin 1200 cc/24 jm
Eliminasi Alvi: pasien mengatakan sebelum sakit BAB 2 x/ hari, tapi saat sakit belum pernah
BAB
f) Pola kognitif
Pasien berkomunikasi menggunakan bahasa jawa dan bahasa Indonesia
g) Pola konsep diri
Pasien yakin dengan berobat secara teratur, akan cepat sembuh.
h) Pola fungsi seksual
Pasien sudah menikah
i) Pola nilai dan kepercayaan
Pasien tidak melaksanakan sholat (saat sakit).

IV. Pemeriksaan Fisik


1) Status kesehatan umum
Keadaan/ penampilan umum : Lemah
Kesadaran : Composmentis
Tanda-tanda vital
TD : 85/54 mmHg
Nadi : 89 x/menit
Suhu : 36,5 C
RR : 39 x/menit

B1 (Breathing)
Inspeksi: retraksi intercostae +, PCH +, RR 39 x/ menit, terpasang O2 nasal canul 3 liter/menit,
SpO2 93 %.
Palpasi : pengembangan dada maksimal
Auskultasi: ronchi +, wheezing +.
Perkusi ; suara paru resonan
B2 (Blood)
Inspeksi : pucat +, sianosis +, mukosa bibir kering
Palpasi : TD 85/54 mmhg, nadi 89 x/menit, suhu: 36,5 C
B3 (Brain)
Kesadaran composmentis, GCS 456, nyeri di leher +, skala nyeri 7, nyerinya seperti ditindih
B4 (Bladder)
BAK terpasang DC, urin 1200 cc/24 jam, warna urin kuning kemerahan
B5 (Bowel)
Mual +, BAB selama dirawat di RS belum pernah sama sekali, makan habis ½ porsi.
B6 (Bone)
Kekuatan otot lemah, kulit pada tangan, dan seluruh tubuh kering dan mengelupas, edema -, ADl
dibantu oleh keluarga.

V. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium (13 Maret 2012)
Cholest 62 < 200 mg/dl Normal
HDL 24,28 40-60 mg/dl Low
LDL 20,80 < 150 mg/dl Normal
Trigliserid 87 < 200 mg/dl Normal
Uric Acid 10,1 2,4-5,7 mg/dl High
Ca 0,99 1,14-1,3 mmol/l Low
K 4,80 3,5-5,2 mmol/l Normal
Na 126.00 135-145 mmol/l Low
BSN 84.00 70-110 mg/dl Normal
Albumin 3,21 3,5-5 gr/dl Low

2. Pemeriksaan ECG: menunjukkan adanya gelombang ST Elevasi dan T Inversi


3. Terapi
- ISDN 3x5
- Aspilet 80 gr 1x1
- Cholvastin 20 0-0-1
- Diazepam 2 mg 0-1-1
- Maintate 1x1/2
- Inj. Fluxum 2 x 0,4 cc
- Renatac 1 Vial
- O2 3 liter/menit

VI. Analisa data


No Data Etiologi Masalah
1. Ds: px mengeluh nyeri di Suplay O2 ke jantung << Gangguan rasa
dada dan leher nyaman nyeri
Do: Nyeri + Metabolisme an aerob
P: saat aktivitas, Q: seperti
diikat, R: di leher dan dada
(epigastrium), S: 7, T: saat
aktivitas dan istirahat Penumpukan asam laktat
TD: 85/54 mmhg
N: 89 x/menit
S: 36,5 C
RR: 39 x/menit Hipotalamus merangsang
bradikinin dan serotonin

nyeri
2. Ds: px mengatakan sesak Suplay O2 ke jantung Penurunan cardiac
Do: sesak +, retraksi menurun output
intercostae +, pernafasan
cuping hidung +, O2 Nasal iskemia
canul 3 l/menit +, CRT < 2
detik, sianosis +, mukosa nekrosis
bibir kering.
TD: 85/54 mmhg
N: 89 x/menit
S: 36,5 C pompa jantung menurun
RR: 39 x/menit
penurunan kontraktilitas
miocard

cardiac output menurun

3. Ds: px mengatakan nyeri Suplay O2 ke jantung << Ansietas/ cemas


dan takut dengan
penyakitnya Metabolisme an aerob
Ds: Gelisah +, pasien
sering bertanya tentang
penyakitnya
TD: 85/54 mmhg Penumpukan asam laktat
N: 89 x/menit
S: 36,5 C
RR: 39 x/menit
Hipotalamus merangsang
bradikinin dan serotonin

nyeri

kurang pengetahuan

ansietas

VII. Diagnosa keperawatan


a. Nyeri sehubungan dengan ketidakseimbangan suplai O2 dengan tuntutan kebutuhan miokard.
b. Penurunan cardiac output sehubungan dengan factor-faktor elektrik (disritmia), penurunan
kontraksi miokard, kelainan struktur (disfungsi muskulus papilari dan ruptur septum ventrikel.
c. Kecemasan meningkat sehubungan dengan perasaan atau nyata-nyata keutuhan tubuh terancam.

VIII. Intervensi Keperawatan


Diagnosa Tujuan dan KH Intervensi Rasional
Nyeri sehubungan Setelah dilakukan 1. Observasi lokasi, 1. Untuk memantau
dengan tindakankeperawatan lama, radiasi nyeri, nyeri, karena
ketidakseimbangan selama 1x24 jam serta terjadinya nyeri yang
suplai O2 dengan diharapkan nyeri gejala baru. berlangsung terus
tuntutan kebutuhan dapat berkurang 2. beri terapi O2 akan memberi
miokard. dengan KH: 3. anjurkan klien infark yang luas.
- Pasien untuk 24 – 30 jam 2. Memaksimalkan
mengungkapkan nyeri selama episode suplay O2 ke
berkurang sakit jaringan
- Nadi dalam batas 4. kolaborasi denga 3. Menghemat
normal (60-100 dokter untuk energy dan O2
x/menit) pemberian ISDN, 4. Untuk
- Skala nyeri turun dari anti platelet, dan melebarkan
7 menjadi 4 analgesik pembuluh darah
coroner, mencegah
thrombus, dan
mengurangi nyeri

Penurunan cardiac Setelah dilakukan 1. observasi dan catat1. ECG 12 lead


output sehubungan tindakankeperawatan ECG secara mengidentifikasi
dengan factor-faktor selama 1x24 jam continue untuk lokasi MI
elektrik (disritmia), diharapkan penurunan mengkaji rate, 2. Mendeteksi
penurunan kontraksi CO dapat segera ritme dan setiap terjadinya disfungsi
miokard, kelainan teratasi dengan KH: perubahan per 2 myocard karena
struktur (disfungsi - Pasien atau 4 jam atau jika komplikasi
muskulus papilari mengungkapkan nyeri perlu. Buat ECG 12 3. Untuk mengurangi
dan ruptur septum berkurang lead. tuntutan kebutuhan
ventrikel. - Nadi dalam batas 2. observasi tanda O2 miocard
normal (60-100 vital dan parameter4. Mengurangi
x/menit) hemodinamik per 1 luasnya infrak
- Skala nyeri turun dari – 2 jam. dengan perfusi
7 menjadi 4 3. pertahankan bed kembali otot – otot
- Sianosis (–) rest dengan kepala jantung yang
- CRT < 2 detik tempat tidur elevasi iskhemia.
300selama 24 – 48
jam pertama.
4. Kolaborasi dengan
dokter untuk
pemberian obat –
obatan aritmia,
nitrat. Beta blocker
Kecemasan Setelah dilakukan 1. Beri lingkungan 1. Mengurangi
meningkat tindakan keperawatan yang tenang dan rangsangan
sehubungan dengan selama1x60 menit suasana penuh eksternal yang
perasaan atau nyata- diharapkan pasien istirahat. tidak perlu.
nyata keutuhan tidak cemas dengan 2. Berikan penjelasan2. Memberi informasi
tubuh terancam KH : yang singkat dan sebelum prosedur
a. Pasien tampak relax. jelas untuk semua dan pengobatan
b. Mengungkapkan prosedur dan meningkatkan
bahwa dia tenang pengobatan. kontrol diri dan
3. Ijinkan anggota ketidak pastian.
keluarga membantu 3. Penggunaan
pasien, bila support system
mungkin rujuk ke pasien dapat
penasihat spiritual meningkatkan
4. Dorong pasien kenyamanan dan
mengekspresikan mengurangi
perasaan perasaan, kelengangan.
mengijinkan pasien4. Menerima ekspresi
menangis. perasaan
5. Kolaborasi untuk membantu
pemberian obat – kemampuan pasien
obatan sedatif untuk mengatasi
ketidaktentuan
pasien dan
ketergantungannya
5. Untuk
menenangkan klien

IX. Implementasi
Tanggal Diagnosa Implementasi Paraf
13 Maret 2012 Nyeri sehubungan - Mengobservasi lokasi,
dengan lama, radiasi nyeri, serta
ketidakseimbangan terjadinya gejala baru.
suplai O2 dengan - Memberi terapi O2 3
tuntutan kebutuhan l/menit
miokard. - Menganjurkan klien untuk
banyak istirahat
- Injeksi ISDN 3x5
- Aspilet 80gr 1x1
- Diazepam 2mg 0-1-1
- Renatac 1amp
13 Maret 2012 Penurunan cardiac - mengobservasi
output sehubungan danmencatat ECG secara
dengan factor-faktor continue
elektrik (disritmia), - mengobservasi tanda vital
penurunan kontraksi
miokard, kelainan - mempertahankan bed rest
struktur (disfungsi dengan kepala tempat tidur
muskulus papilari elevasi 300selama 24 – 48
dan ruptur septum jam pertama.
ventrikel. - Injeksi ISDN 3x5
- Aspilet 80gr 1x1
- Diazepam 2mg 0-1-1
- Renatac 1amp

13 Maret 2012 Kecemasan - Membatasi jumlah


meningkat pengunjung
sehubungan dengan - Memberikan HE kepada
perasaan atau nyata- keluarga untuk selalu
nyata keutuhan mensuport pasien
tubuh terancam - Injeksi ISDN 3x5
- Aspilet 80gr 1x1
- Diazepam 2mg 0-1-1
- Renatac 1amp
- Inj. Fluxum 2x0,4cc
- Cholvastin 20 0-0-1

X. Evaluasi
Tanggal Diagnosa Evaluasi Paraf
14 Maret 2012 Nyeri sehubungan S: pasien mengatakan sudah
dengan tidak nyeri
ketidakseimbangan O: nyeri (-), K/u lemah,TD:
suplai O2 dengan 125/ 57, Nadi: 96, RR: 32
tuntutan kebutuhan A: masalah teratasi
miokard. P: intervensi dihentikan

14 Maret 2012 Penurunan cardiac S: pasien mengatakan sudah


output sehubungan tidak nyeri,
dengan factor-faktor O: K/u lemah, mukosa bibir
elektrik (disritmia), kering, output Urin 500 cc/6
penurunan kontraksi jam, CRT < 2 detik, Pucat
miokard, kelainan (+)
struktur (disfungsi A: masalah teratasi sebagian
muskulus papilari P: intervensi dilanjutkan
dan ruptur septum No.1,2,3,4
ventrikel.

14 Maret 2012 Kecemasan meningkat S: keluarga pasien mengatakan


sehubungan dengan masih khawatir dengan kondisi
perasaan atau nyata- pasien
nyata keutuhan tubuh O: keluarga pasien banyak
terancam bertanya tentang penyakit
klien
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
No.1,2,3,4