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Giovani Beppu 1

PROBLEMA 1 – INFECTO

DENGUE:
Agente etiológico e transmissão:
 Arbovírus de RNA (filamento único)  gênero Flavivirus e família Flaviviridae
 4 sorotipos  DENV-1, DENV-2, DENV-3 e DENV-4
 Transmissão se dá por vetores hematófagos (pode haver transmissão vertical e por transfusão sanguínea) 
homem é o principal reservatório, enquanto o Aedes aegypti é o principal transmissor (Aedes albopictus
também é capaz de transmitir)
 Aedes aegypti se alimenta do sangue de um indivíduo infectado na fase de viremia (1 dia antes da febre até o 6º
dia da doença)  vírus se multiplica nas glândulas salivares da fêmea do mosquito (8-12 dias)  mosquito capaz
de transmitir
o Autonomia de voo limitada  não se afasta mais de 200m do local de oviposição (ovos podem permanecer
viáveis por até 1 ano)
o Hábitos diurnos (início da manhã) e vespertinos (final da tarde)
o Transmissão transovariana da fêmea para seus ovos  nascem mosquitos que já transmitem a dengue

Patogênese:
 Vírus se multiplica, inicialmente, nas células mononucleares dos linfonodos locais ou nas células musculares
esqueléticas  viremia
 No sangue o vírus penetra nos monócitos  2ª onda de replicação
o Tropismo celular para macrófago/monócito e células musculares esqueléticas
 Replicação viral estimula a produção de citocinas pelos macrófagos e, indiretamente, pelos linfócitos T helper 
síndrome febril (TNF-alfa e IL-6)
 Linfócitos T CD8+ citotóxicos destroem as células infectadas por meio da ação de anticorpos específicos
(anticorpo-dependente)
 Vírus podem ser neutralizados diretamente pelos anticorpos
 IgM antidengue  detectado a partir do 6º dia, com pico no final da primeira semana e persiste por meses
 IgG antidengue  detectado a partir da 1ª semana, com pico no final da 2ª semana e persiste por anos
o Imunidade sorotipo-específica por toda a vida
 Forma grave  geralmente em pacientes que já se infectaram e, anos depois, se infectam por outro sorotipo
o Ordem decrescente de virulência  sorotipos 2, 3, 4, 1
o Teoria de Halstead
 1ª infecção  produção de anticorpos neutralizantes contra o 1º sorotipo (anticorpos homólogos) que
também protege contra outros sorotipos (imunidade cruzada) por pouco tempo  se 2ª infecção anos
mais tarde, os anticorpos não conseguem neutralizar o vírus de sorotipo diferente  subneutralizam 
facilita a penetração do vírus no macrófago por mecanismo de opsonização  maior quantidade de
vírus nos fagócitos  aumenta a viremia, citocinas etc
o Forma grave na primo-infecção  predisposição genética

Clínica:
 Assintomático  90% (morbidade baixa e mortalidade baixa)
 Fase febril  febre alta (39-40°C) de início súbito e duração de 2-7 dias; adinamia, cefaleia, dor retrorbitária,
mialgia e artralgia; queixas gastrointestinais (anorexia, náusea, vômito, diarreia); exantema maculopapular
(pruriginoso ou não) que não poupa as palmas das mãos ou as plantas dos pés, surgindo durante a
defervescência
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 Fase crítica (10% dos sintomáticos)  sinais de


alarme; aqueles que desenvolvem o fenômeno de
extravasamento plasmático; se instala durante a
defervescência (entre o 3º e o 7º dia); choque
circulatório
 Fase de recuperação  liquido extravasado para o
espaço extravascular começa a ser reabsorvido, com
melhora do estado clínico

Diagnóstico diferencial:
 Gripe; Zika; Chikungunya; leptospirose; viroses exantemáticas (sarampo, rubéola, mononucleose, enterovirose);
hepatites virais; infecções bacterianas agudas (pielonefrite, PNM, colecistite, endocardite)
 Leucocitose significativa com desvio à esquerda ou icterícia  afasta dengue

Diagnóstico:
 Detecção de antígenos virais (NS1, isolamento viral, RT-PCR e imunohistoquímica)  devem ser solicitados até o
3º dia do início dos sintomas
o Se positivos confirmam o caso; se negativos, uma nova amostra para sorologia IgM deve ser realizada para
confirmação ou descarte
 Sorologia – Método Enzyme-Linked Immunosorbent Assay (ELISA)  deve ser solicitada a partir do 6º dia do
início dos sintomas
 Epidemia (300 casos para cada 100.000 habitantes) + clínica  dx clínico!

Classificação de risco:
 Azul: Grupo A – atendimento de acordo com o horário de chegada
o Caso suspeito de dengue; ausência de sinais de alarme; sem comorbidades, grupo de risco ou condições
especiais
 Verde: Grupo B – prioridade não-urgente
o Caso suspeito de dengue; ausência de sinais de alarme; petéquias ou prova do laço positiva; condições
especiais ou risco social ou comorbidades
 Amarelo: Grupo C – urgência, atendimento o mais rápido possível
o Caso suspeito de dengue; presença de algum sinal de alarme
 Vermelho: Grupo D – emergência, paciente com necessidade de
atendimento imediato
o Caso suspeito de dengue; presença de sinais de choque,
sangramento grave ou disfunção grave de órgãos

Conduta:
 Grupo A
 Paracetamol 1 cp 500 ou 750mg até de 6/6h e/ou dipirona sódica 20 gotas ou 1 cp 500mg até de 6/6h
 Não usar AINEs
 Repouso + dieta
 Hidratação oral
o Adultos  60 ml/kg/dia, sendo 1/3 com solução salina e no início com volume maior. Para os 2/3 restantes,
orientar a ingestão de líquidos caseiros (água, suco de frutas, soro caseiro, chás, água de coco etc.)
o Crianças  oferecer 1/3 na forma de soro de reidratação oral (SRO) e o restante através da oferta de água,
sucos e chás
 Até 10kg  130 ml/kg/dia
 10-20kg  100 ml/kg/dia
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 >20kg  80 ml/kg/dia
 Grupo B (quem mais morre em número, pois estão no limite da descompensação)
 Hemograma completo  obrigatório!
 Paracetamol e/ou dipirona  idem grupo A
 Hidratação oral  idem grupo A
 Reavaliar diariamente por até 48h após o desaparecimento da febre
 Grupo C
 Hemograma completo + dosagem de albumina sérica e transaminases  obrigatório!
 Hidratação IV
o Fase de expansão: 10 ml/kg/h de soro fisiológico na 1ª hora  reavaliação clínica  10 ml/kg/h de soro
fisiológico na 2ª hora
 Se não houver melhora do hematócrito ou dos sinais hemodinâmicos, repetir a fase de expansão até 3x
o Fase de manutenção: 25 ml/kg em 6 horas  se houver melhora, 25 ml/kg em 8 horas sendo 1/3 com soro
fisiológico e 2/3 com soro glicosado
OBS.: Se não houver melhora clínica e laboratorial  conduzir como grupo D
 Paracetamol e/ou dipirona  idem grupo A
 Grupo D
 Hemograma completo + dosagem de albumina sérica e transaminases  obrigatório!
 Leito de UTI até estabilização (mínimo 48h)  leito de internação
 Hidratação IV
o Solução salina isotônica 20 ml/kg em até 20 minutos  repetir até 3x se não houver melhora
o Reavaliação clínica a cada 15-30 minutos e de hematócrito em 2 horas
 Se houver melhora clinica e laboratorial  fase de expansão do grupo C
 Se não houver melhora
 Hematócrito em ascensão + choque  albumina 0,5-1 g/kg ou coloides sintéticos 10 ml/kg/h
 Hematócrito em queda + choque  investigar hemorragia (transfundir concentrado de hemácias 10-
15 ml/kg/dia) e avaliar coagulação

Critérios de alta hospitalar:

Classificação de caso:
A classificação final só pode ser feita de forma retrospectiva
 Caso suspeito de dengue
 Caso suspeito de dengue com sinais de alarme
 Caso suspeito de dengue grave  choque, sangramento grave, lesão grave de órgãos (TGO ou TGP > 1000)
 Caso confirmado
 Caso descartado

Vacinação:
 Indicada apenas para aqueles que já tiveram dengue
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CHIKUNGUNYA:
Agente etiológico e transmissão:
 Arbovírus de RNA (filamento único)  gênero Alphavirus e família Togaviridae
 Transmissão pelo Aedes aegypti e Aedes albopictus
 Homem é o hospedeiro definitivo; primatas não humanos, roedores e pássaros são hospedeiros intermediários
o Meio urbano não precisa do hospedeiro intermediário

Clínica:
 Morbidade alta e mortalidade baixa
 Período de incubação de 1-12 dias (3-7 em média)
 Fase aguda  febre alta (até 40°C) durando até 10 dias; poliartralgia intensa (2º ao 5º dia), principalmente em
mãos, punhos e tornozelos, podendo ser incapacitante; edema periarticular; rash eritematoso maculopapular
(3º dia) durando 3-7 dias (pode ter prurido e formação de bolhas)
 Fase subaguda  após a fase aguda; persistência das queixas articulares
 Fase crônica  pequena parcela dos pacientes; poliartralgia/artrite >3 meses; fadiga, cefaleia, alopecia, dor
neuropática, alterações do sono, alterações cerebelares, déficit de atenção/memória; pode durar até 3 anos
o Fatores de risco para a fase crônica  >45 anos; doença articular prévia; maior intensidade dos sintomas na
fase aguda

Diagnóstico:
 RT-PCR  até o 8º dia do início dos sintomas (ideal até o 5º dia)
 IgM anti-CHIKV (ELISA)  a partir do 5º dia
 Sorologia pareada com anticorpos IgG anti-CHIKV  primeira coleta a partir do 6º dia e repete após 15 dias
(aumento >4x nos títulos  dx retrospectivo da infecção)
 Pode haver leucopenia, aminotransferases alteradas, crioglobulinemia, VHS e PCR aumentados

Diagnóstico diferencial:
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Grupo de risco:
>65 anos; <2 anos; gestante; comorbidades

Sinais de gravidade:
Acometimento neurológico; dor torácica, palpitações e arritmias; dispneia; aumento da creatinina ou ureia; sinais de
choque; vômitos persistentes; sangramento de mucosa; descompensação da doença de base

Conduta:
 Contraindicado na fase aguda  AINEs (complicação renal e sangramento); aspirina (sd. de Reye e
sangramento); corticosteroides
 Paciente sem sinal de gravidade, critério de internação ou condição de risco  acompanhamento ambulatorial
o Solicitar exames específicos (isolamento viral, PCR ou sorologia) e hemograma (a critério médico)
o Hidratação oral igual ao da dengue
 Paciente do grupo de risco  acompanhamento ambulatorial em observação
o Solicitar exames específicos e hemograma
o Hidratação oral igual ao da dengue
 Paciente com sinais de gravidade ou critério de internação  acompanhamento em internação
o Solicitar exames específicos obrigatório, hemograma, função hepática, transaminases, função renal e
eletrólitos
o Hidratação igual ao da dengue (grupo C ou D)
 Tratamento da dor na fase aguda
o Se dor fraca (1-3)  dipirona 30-50 mg/kg/dose de 6/6h ou paracetamol 500-750mg de 6/6h (sempre doses
fixas, nunca “se necessário”)
o Se dor moderada (4-6)  dipirona + paracetamol (horários fixos intercalados a cada 3 horas)
o Se dor intensa (7-10)  dipirona + paracetamol + tramadol 50-100 mg de 6/6h
o Se dor 4 persistente, poliarticular ou incapacitante  dipirona 30 mg/kg diluída em água destilada
infundida IV em 5 minutos (reavaliar em 90 minutos)
 Tramadol 100 mg IV diluído em 100 ml de SF infundido em 20 minutos + bromoprida 10 mg diluído em 8
ml de água destilada em bolus  casos de alergia à dipirona ou se dor persistir após dipirona

 Tratamento na fase subaguda


o Prednisona 0,5 mg/kg/dia VO (dose anti-inflamatória) até resolução do quadro de dor articular (pode ser
mantido por até 21 dias)  desmame com retirada de 5 mg a cada 7 dias
 Tratamento na fase crônica
o Hidroxicloroquina 6 mg/kg/dia (dose máxima 600 mg/dia) VO por 6 semanas
 Se dor <4 persistir  manter cloroquina por mais 6 semanas + analgésico (igual fase aguda)
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 Se dor > 4 persistir  associar sulfassalazina 500 mg 2 cp de 12/12h por 6 semanas


 Se dor <4 persistir  manter por mais 6 semanas
 Se dor >4 persistir  substituir por metrotrexato 10 mg/semana VO (pode progredir até 25
mg/semana) + ácido fólico 5 mg/semana por 6 semanas
 Tratamento não farmacológico
o Fisioterapia; crioterapia; exercício físico

ZIKA:
Agente etiológico e transmissão:
 Arbovírus de RNA (filamento único)  gênero Flavivirus e família Flaviviridae
 Transmissão principalmente pelo mosquito Aedes aegypti e Aedes albopictus, mas também há transmissão
vertical, sexual e transfusional
 Período de incubação no homem é de 2-14 dias
 ZIKAV tem tropismo para o SNC
 Viremia  <1 semana
o Gestante tem viremia por até 10 semanas  ZIKAV consegue invadir a placenta e se prolifera “protegido” do
sistema imune do hospedeiro

Clínica:
 Assintomático  até 80% (morbidade e mortalidade baixas)
 Febre baixa autolimitada de 2-7 dias; fadiga; exantema maculopapular pruriginoso; hiperemia conjuntival
(conjuntivite não purulenta)
 Cefaleia, dor retro-orbital, mialgia, artralgia, dor abdominal, diarreia, vômitos

Complicações:
 Sd. de Guillain-Barré (por neurotoxixidade direta);
 Microcefalia (PC  32cm)  ZIKAV cruza a placenta e destrói neurônios primitivos do SNC em formação
 Encefalite; meningoencefalite; paralisia facial; trombocitopenia púrpura

Diagnóstico:
 RT-PCR (biologia molecular que detecta diretamente o RNA viral)  até o 7º dia no soro (ideal até o 5º dia) ou
14º na urina
 Sorologia IgM (ELISA)  a partir do 5º dia
o Resultado positivo  confirmar com PRNT (determina se é verdadeiro ou falso-positivo)
OBS.: os testes específicos só são obrigatórios para gestantes, crianças com suspeita de exposição vertical e
pacientes que evoluem com complicações

Conduta:
 Tratamento sintomático  paracetamol ou dipirona (dor e febre); anti-histamínico (erupções pruriginosas)
 Contraindicado AAS e AINEs

FEBRE AMARELA:
Agente etiológico e transmissão:
 Arbovírus de RNA (filamento único)  gênero Flavivirus e família Flaviviridae
o Vírus amarílico
 Ciclo urbano  doença transmitida de pessoa a pessoa pelo Aedes aegypti (humano é hospedeiro acidental)
o Erradicado em 1942
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 Ciclo silvestre  mosquitos dos gêneros Haemagogus e Sabethes transmitem a doença para macacos (principal
reservatório)
 Período de incubação de 3-6 dias
 Período de transmissibilidade  24-48h antes até 3-5 dias após o início dos sintomas

Clínica:
 Assintomático  50% (morbidade e mortalidade altas)
 Febre alta contínua (38-40°C), cefaleia e mialgia
 Sinal de Faget  febre alta com bradicardia
 Icterícia, sangramento leve, albuminúria no EAS e plaquetopenia
 Se grave: lesão hepática (aminotransferases > 1000UI/L e hiperbilirrubinemia à custa de BD); manifestações
hemorrágicas (gengivorragia, epistaxe, hematêmese, metrorragia, petéquias e equimoses) ocasionadas por
disfunção plaquetária e endotelial  coagulação intravascular disseminada (CIVD)  febre amarela maligna

Diagnóstico:
 Isolamento viral em cultura de células ou detecção do genoma viral (RT-PCR)  até o 5º dia
 Sorologia para IgM  a partir do 6º dia (IgG não faz dx, pois a vacina deixa IgG positivo)
 Exames inespecíficos  hemograma com leucopenia, neutropenia, plaquetopenia, anemia e VHS aproximando-
se de zero; aminotransferases > 1000UI/L e hiperbilirrubinemia à custa de BD (2-10 mg/dl); EAS com albuminúria
de 300-500 mg

Diagnóstico diferencial:
Dengue, malária, influenza, mononucleose infecciosa, chikungunya, hepatites agudas, leptospirose, febre tifoide

Sinais de alarme:

Conduta:
 Se leve  hidratação oral e sintomático (antitérmico, analgésico...)
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 Se moderado a grave  hospitalização, hidratação IV, vitamina K 10 ml/kg/dia por 3 dias e hemoderivados
conforme a necessidade

Vacinação:
 Eficaz em 90-98% dos casos a partir de 10 dias de sua aplicação
 Vacina de vírus vivo atenuado  VFA-17DD
 Dose única aos 9 meses  não pode ser aplicada junto com a tríplice ou tetra viral
o Quem não recebeu a dose aos 9 meses pode receber em qualquer idade
o Gestantes e nutrizes só devem ser vacinadas em situação de elevado risco de aquisição da doença
o Indígena  dose aos 9 meses e reforço aos 4 anos
 Vacina de alta patogenicidade