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Procesos de Enseñanza-Aprendizaje,

Investigación desarrollados en pregrado


y el de Extensión y Proyección
Universitaria ejecutado por alumnos de
la Escuela Académico Profesional de

Primera Escuela de Psicología Certificada y Acreditada en el Perú… Psicología, Universidad César Vallejo-
Trujillo.

FICHA DE ENTREVISTA PSICOLOGICA


(Área clínica)

FECHA:…………………………..

I. DATOS DE FILIACION:
Apellidos y nombres:…………………………………………………………..………….…
Edad:…… Sexo:… Fecha de Nac.: …/…../….. Lugar de Nac:….…..…….…
Lugar entre hermanos:……/…… Grado de instrucción:……………………………
Ocupación:……………………….… Estado Civil:…………… N° hijos:………………
Religión:…………….…Dirección:………………………….………….……………………
Teléfono:………………………………. Mail:………………………………………………
Lugar de evaluación:…………………………………………………………………………
Informante:……………………………………………………………..……………………..
Evaluador:……………………………………………………….……………………………
Derivado por:…………………………………………………………………..……………..

II. MOTIVO DE CONSULTA:

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
________________________________________________________

III. PROBLEMA ACTUAL:

IV. ANAMENESIS (DATOS RELEVANTES):


Procesos de Enseñanza-Aprendizaje,
Investigación desarrollados en pregrado
y el de Extensión y Proyección
Universitaria ejecutado por alumnos de
la Escuela Académico Profesional de

Primera Escuela de Psicología Certificada y Acreditada en el Perú… Psicología, Universidad César Vallejo-
Trujillo.

V. TECNICAS E INSTRUMENTOS UTILLIZADOS

VI. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO:

VII. HIPOTESIS DIAGNOSTICA:

VIII. RECOMENDACIONES:
Procesos de Enseñanza-Aprendizaje,
Investigación desarrollados en pregrado
y el de Extensión y Proyección
Universitaria ejecutado por alumnos de
la Escuela Académico Profesional de

Primera Escuela de Psicología Certificada y Acreditada en el Perú… Psicología, Universidad César Vallejo-
Trujillo.

IX. REPORTE DE ENTREVISTAS:

SESION N° FECHA DESCRIPCIÓN DE LA TECNICAS E PROXIMA


ESTRATEGICA/ACTIVIDADES INSTRUMENTOS SESIÓN

X. DERIVADO AL:
A. PEDIATRA
B. NEUROLOGO
C. PSQUIATRA
D. OTROS:…………………………………………………………………………