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DATOS PERSONALES
N o m b r e s y Apellidos
F e c h a de n a c i m i e n t o __ Lugar de n a c i m i e n t o .
Edad Semestre,
Domicilio familiar
Teléfono Correo e l e c t r ó n i c o ,
E s t a d o Civil: Casado(a)_ _Soitero(a)
Nro. d e hijos: Fecha de aplicación de la f i c h a :
Códiao de E s t u d i a n t e _ Escuela profesional
DATOS FAMILIARES
Padre Si No Madre Si No
A c t u a l m e n t e vive con usted • • A c t u a l m e n t e vive con usted
Recibe apoyo econórr^ico 1 Recibe apoyo e c o n ó m i c o
Falleció Falleció
A c t u a l m e n t e m a n t e n g o una buena A c t u a l m e n t e m a n t e n g o una b u e n a
relación con mi p a d r e relación con mi m a d r e .
DESARROLLO ACADÉMICO
1 . Colegios e n los q u e ha e s t u d i a d o :
.Lugar_
Lugar
2. ¿ H a s d e s a p r o b a d o algún curso a c t u a l m e n t e ?
¿Cuáles?
Si
NO O
Motivo
¿ C u m p l e s con tus a c t i v i d a d e s r e s p o n s a b l e m e n t e ?
SI O ^^oO
¿Por qué? •
M a y o r m e n t e p r e f i e r e s el tipo de trabajo e n :
En grupo dZ)' En pareja(ZZ) Preferentem.ente solo^Z)
D A T O S MEDICOS
1. ¿ P a d e c e alguna e n f e r m e d a d o existe alguna condición física q u e le a f e c t e ? (oído, v i s t a , e n f e r m e d a d e s
respiratorias, u otras enfermedades)
s i O ^^oO
3. ¿ D e q u é tipo? . . .
4. ¿ H a estado alguna vez hospitalizado? Sl^^.^ J HOk^ J Motivo: