REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

UNIVERSIDAD DEL ZULIA

FACULTAD DE INGENIERÍA
DIVISION DE POSTGRADO
PROGRAMA DE POSTGRADO EN INGENIERIA DE SEGURIDAD.

ESTANDARIZACIÓN DEL PROCESO CUALITATIVO DE INVESTIGACIÓN DE

ACCIDENTES E INCIDENTES DEL CENTRO DE REFINACIÓN PARAGUANÁ PDVSA.

Trabajo Especial de Grado presentado ante la

Ilustre Universidad del Zulia
para optar al Grado Académico de:

ESPECIALISTA EN INGENIERÍA DE SEGURIDAD

Autor: Ing Nervis C, Blanco R.

Tutor Académico: Ing. José Ferrer.

Tutor Industrial: Ing. Ronald Peña.

Maracaibo, febrero de 2011

Blanco R, Nervis C. Estandarización del Proceso Cualitativo de Investigación de
Accidentes e Incidentes del Centro de Refinación Paraguaná PDVSA. Trabajo
Especial de Grado. Universidad del Zulia. Facultad de Ingeniería. División de Postgrado
de Ingeniería. Maracaibo, 2011 Venezuela 128P. Tutor: José Ferrer.

RESUMEN

La investigación consistó en estandarizar el proceso de investigación de accidentes e incidentes

del Centro de Refinación Paraguaná de Petróleos de Venezuela, conocido como CRP cuyo
objetivo principal es la aplicación de una metodología estandarizada del proceso cualitativo de
investigación de accidentes e incidentes personales, daños materiales, equipos e instalación.
Utilizando la técnica de análisis causa raíz TapRoot (Factor Causal). Facilitando la toma de
decisiones en la elaboración de planes de acción de las diferentes organizaciones de PDVSA-
CRP en materia de Seguridad Personal y Seguridad de los procesos. Y a su vez permitir llevar
acabo en el menor tiempo posible de manera clara y oportuna los resultado de las causas raíz de
los eventos no deseados y tomar a corto plazo las medidas para disminuir la recurrencia de los
accidentes e incidentes y que permita tener una base de datos de fácil acceso y manejo para
visualizar en forma de cascada y constante el proceso de investigación y así cumplir con los
reglamentos implantados en el sistema de gerencia integral de riesgo apuntando el proceso a la
eficiencia del mismo. Para la recopilación de información se evaluaron los procedimientos
internos general CRP-AD-9026 (Guía para consolidar informes de investigación de accidentes e
incidentes personales, daños materiales, equipos e instalación), CRP-AD-9023(Equipos para
conformar equipos de investigación de accidentes en el CRP), los manuales de Seguridad, SI-S-
08 “Notificación, clasificación estadística y registro de accidentes, incidentes y enfermedades
ocupacionales, SI-S-19 “Gestión y Control de Desviaciones”, SI-S-22 “Investigación de Accidentes
e Incidentes, IR-S-17 Análisis de Riesgos del Trabajo, Normas CONVENIN 3057” “Guía para la
Investigación de Incendios y Explosión” y 474-97 Registro, y estadística de lesiones de trabajo.
Normas de calidad ISO 9000 encontrados a través de la red de información petrolera y
petroquímica (RIPPET) CRP y del sistema automatizado de normas Técnicas PDVSA, SANTP. Se
conceptualizó el proceso de investigación de accidentes e incidentes (IAI), como insumo para el
desarrollo de una aplicación, que permita incrementar sustancialmente la eficiencia de dicho
proceso, la capacidad de análisis y dicisoria de todas las organizaciones de. La estandarizar el
proceso de investigación de accidentes e incidentes permitirá que el personal responsable pueda
informarse, comunicar e intercambiar las experiencias y lecciones aprendidas y facilitar la mejora
de la planificación y gestión de la prevención en el Centro de Refinación Paraguanà.

Palabras Clave: Estandarización, Proceso de Investigación.

E- mail: nervisblanco@gmail.com
Blanco R, Nervis C, Process Standardization Qualitative Investigation of Accidents
and Incidents of Paraguanà Refining Center PDVSA. Trabajo Especial de Grado.
Universidad del Zulia. Facultad de Ingeniería. División de Postgrado de Ingeniería.
Maracaibo, Venezuela 2011 128P. Tutor: José Ferrer.

ABSTRACT

Research are to standardize the process of investigating accidents and incidents Paraguaná
Refining Center of Petróleos de Venezuela, known as CRP whose main objective is the
implementation of a standardized methodology of qualitative process of investigation of accidents
and personal incidents, property damage, equipment and installation. Using the technique of root
cause analysis TapRoot (Causal Factor). Facilitating decision-making in the action plans of
different organizations PDVSA-CRP on Personal Security and Safety processes. And in turn
enable them to carry out as quickly as possible in a clear and timely outcome of the root causes of
undesirable events and take short term measures to reduce the recurrence of accidents and
incidents and have a base that allows easy data access and management to display in a cascade
and constant research process and to comply with the regulations implemented in the system of
comprehensive risk management process pointing to the efficiency. For the collection of
information is evaluated general internal procedures CRP-AD-9026 (Guide to consolidate reports
of investigation of accidents and personal incidents, property damage, equipment and installation),
CRP-AD-9023 (Equipment to form research teams accidents in the PRC), safety manuals, SI-S-08
"Notification, statistical classification and recording of accidents, incidents and occupational
diseases, SI-S-19" Management and Control of Deviation ", SI-S-22" Accident and Incident
Investigation, IR-S-17 Risk Analysis Labor Standards CONVENIN 3057 "Guide for Fire and
Explosion Investigation" and 474-97 record, and statistics of workplace injuries. ISO 9000 quality
standards found throughout the network of oil and petrochemical information (RIPPET) CRP and
standard automated techniques PDVSA SANTP. It conceptualized the process of investigating
accidents and incidents (IAI), as input for the development of an application that allows
substantially increase the efficiency of this process, the ability to analyze and dicisoria of all
organizations. The standardize the process of investigating accidents and incidents will enable the
responsible staff can learn, communicate and share experiences and lessons learned and facilitate
improved planning and management of prevention in the Paraguanà RefiningCenter.

Key words: Standardization, Research Process.

E-mail: nervisblanco@gmail.com
 DEDICATORIA

A DIOS, por haberme permitido llegar hasta este punto quien me dio la fe, la fortaleza, la salud y la
esperanza para terminar este trabajo.

A mi Angelito Noel Alejandro, que desde el cielo ilumina mi vida, quien junto a su hermanito son mi
inspiración hacen que todos los días tenga fuerza para lograr mis objetivos y poder alcanzar mis sueños.
Cada minuto de mi existencia y cada palabra escrita en este trabajo fue siempre pensando en ustedes mis
angelitos.Mil gracias hijos por estar siempre a mi lado. LOS EXTRAÑO Y LOS AMARE POR SIEMPRE.!!!

A mis padres, por su comprensión en momentos malos y menos malos. Me han enseñado a encarar las
adversidades sin perder nunca la dignidad ni desfallecer en el intento. Me han dado todo lo que soy como
persona, mis valores, mis principios, mi perseverancia y mi empeño, y todo con una dosis de amor.

A mi esposo Noel, a él especialmente le dedico esta tesis por su paciencia, por su comprensión, por su
empeño, por su fuerza, por su amor, por ser tal como es…. Por que lo quiero. Es la persona que más
directamente ha sufrido las consecuencias del trabajo realizado. Realmente me llena por dentro para
conseguir el equilibrio que me permite dar el máximo de mí. Nunca le podré estar suficientemente
agradecida. Son evidencia de su gran amor. ¡ Mil Gracias Gordo!

A mi hermano Henry Daniel, espero que mis logros lleguen ser tuyo también, que mis esfuerzos te
sirvan de estimulo para lograr tus metas.

A mi hermana Neyra, por ser la guía que siempre esta presente en mí por su apoyo y ayuda porque a
pesar de la distancia, el ánimo, apoyo y alegría que me brindan me dan la fortaleza necesaria para seguir
adelante.

A mis sobrinos Isabel, Daniel y Alan, por ser mis príncipes que alegran mi vida todos los días a
quienes espero que mis logros los inspiren a construir sus sueños. Los AMOS.

A todos mis seres queridos, en especial a mi Tía Morella que de una u otra forma contribuyeron a
realizar este sueño.

NERVIS. C, BLANCO R.
 AGRADECIMIENTO

A DIOS, por ser el mi mayor guía, apoyo y consuelo en esta vida tan hermosa que me regalo.

A La universidad del Zulia. Postgrado de ingeniería. Por su gran contribución para cumplir uno más de
mis sueños.

Al Profesor José Ferrer, por su gran ayuda y colaboración para cumplir con los pasos a seguir de esta
investigación.

Al Ing. Ronald Peña, por otorgarme su ayuda y colaboración en la realización de esta investigación. Por
permitirme ser parte del grupo de trabajo. Tus consejos, paciencia y opiniones sirvieron para que me sienta
satisfecha en mi participación dentro del proyecto de investigación.

A mis compañeras de Clase, Kena, Andreina, Naikary quienes han estado a mi lado para
ayudarme a superar las derrotas y celebrar las victorias, además de compartir todos los momentos
hermosos que vivimos en esta etapa de estudio.

A todo el personal de la Gerencia de SIAHO Refinería Amuay PDVSA por su valiosa

colaboración y ayuda para la realización de este proyecto.

A TODOS MUCHAS GRACIAS.

 TABLA DE CONTENIDO
Página

RESUMEN……………………………........……………………………………………………….3
ABSTRACT……………………………........………………………………………………………4
DEDICATORIA…….......……………………………………………………………...……………..5
AGRADECIMIENTO….......…………………………………………………………...…………….6
TABLA DE CONTENIDO….....……......……………………………………………...……………7
LISTA DE FIGURAS…………….………………………………….....……………...…………….9
INTRODUCCION…………………………………………………….....…………...……………..11
CAPITULO I. EL PROBLEMA…….....……………………………………………...……………14
1.1Planteamiento del Problema...........................................................................................14
1.2 Objetivos de la investigación……………........................................................................16
1.2.1 Objetivo general……………………………………………………………................17
1.2.2 Objetivo especifico..............................................................................................17
1.3 Justificación de la investigación………………………………………...............................17
1.4 Delimitaciòn de la investigación…………………………………………….........…...........18
CAPITULO II. MARCO TEORICO………………………………………………………….........19
2.1 Antecedentes de la investigación……………………………………................................19
2.2 Descripción de la empresa………………………………………………….........…............20
2.3 Bases legales……………………………………………………………………............. ...26
2.4 Bases teóricas…………………………………………………………………..…................27
2.5 Sistema de Variable……………………………………………………………...…..............44
CAPITULO III. MARCO METODOLOGICO………………………………………………..........46
3.1 Tipo de Investigación…………………………………………………………….....…..........46
3.2 Diseño de la Investigación…………………………………………................................... 47
3.3 Técnica de Recolección de Datos……………………………………….........…… ..........49
3.4 Población y Muestra………………………………………………….... …………… ..........50
3.5 Fases de Estudio…………………………………………………………...………….......... 50
CAPITULO IV. ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE RESULTADOS…………………………...........52
4.1 Recopilación y Análisis de Información …………………………………..........................52
4.2 Análisis del Proceso Cualitativo (IAI)……………………………………...........................57
4.3 Análisis de la Metodología Taproot……………………………………….........................71
4.4 Elaboración del Modulo con la herramienta de Microsoft con Programación Visual
Basic basándose en las metodologías del proceso de investigación (IAI) para la
Estandarización del Proceso cualitativo de investigación de accidentes e incidentes del
CRP ………………………………………………………………………………..……...............83
4.5 Uso de la Metodología Taproot en la Investigación de
Eventos……………………………………………………………………………………...........101
CONCLUSIONES…………………………………………………………………………..........110
RECOMENDACIONES…………………………………………………………………….........111
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS……………………………………………………...........112
ANEXOS…………………………………………………………………………………….........114
a. Hoja de Planteamiento y Validación de hipótesis.........................................................115
b. Ejemplo de Árbol lógico para determinación de causa raíz............................................115
c. Árbol Predefinido de Causa Raíz....................................................................................116
d. Flujograma Proceso de Investigación de Accidentes e Incidentes................................116
e. Matriz Cualitativa para calificar el riesgo de la desviación.............................................117
f. Técnica de análisis causa raíz.........................................................................................118
g. Frecuencia Potencial Anual...........................................................................................119
h. Severidad Potencial Anual..............................................................................................120
i. Técnica de Análisis Sistemático.......................................................................................121
j. Metodología TapRoot.......................................................................................................122
k. Plantilla Personas............................................................................................................123
l. Plantilla Papel..................................................................................................................124
m. Plantilla Posición............................................................................................................125
n. Plantilla Partes.................................................................................................................126
o. Plantilla TapRoot.............................................................................................................127
p. Informe Final....................................................................................................................128
 LISTA DE FIGURAS

Figuras Páginas
1. Ubicación del Centro de Refinación Paraguaná…………………………………...............21
2. Dimensión del Centro de Refinación Paraguaná…………………………………..............21
3. Centro de Refinación Paraguaná …………………………………………………...............22
4. Estructura Funcional de la Gerencia General CRP………………………………..............24
5. Formato de Estudio WHAIT IF……………………………………………………….............32
6. Formato de Estudio HAZOP……....…………………....…………………………............... 33
7. Manual SI-S-22………………………………………………………………………...............53
8. Manual SI-S- 08………………………………………………………………………..............54
9. Manual SI-S-19………………………………………………………………………...............55
10. Guía CRP-AD-9026………………………………………………………………....………...55
11. Guía CRP-AD-9023……………………………………………………………….…...……..56
12. Red SISA………………………………………………………………………………........….57
13. Diagrama para determinar los factores causales…………………………………........…..82
14. Plantilla Inicial de Eventos……………………………………………………………........….83
15. Reporte de Eventos/ Infográfico………………………………………………………...........84
16. Reporte de Eventos…………………………………………………………………...............84
17. Módulo de Control de Días Cargados……………………………………………................85
18. Reporte de Eventos Daños Materiales…………………………………………......…........85
19. Control de Eventos Investigados………………………………………………......…...........86
20. Plantilla Persona…………………………………………………………………......…...........87
21. Base de Datos Persona…………………………………………………………….................87
22. Programación Plantilla Persona……………………………………………………...............88
23. Plantilla Papel……………………………………………………………………….................88
24. Base de Datos Papel……………………………………………………………….................89
25. Programación Plantilla Papel………………………………………………….........……......89
26. Plantilla Partes…………………………………………………………………….............…...90
27. Base de Datos Partes……………………………………………………………....…............90
28. Programación Plantilla Partes……………………………………………………..................91
29. Plantilla Posición…………………………………………………………………….................91
30. Base de Datos Posición…………………………………………………………….................92
31. Programación Plantilla Posición…………………………………………………...................92
32. Plantilla Técnica TapRoot…………………………………………………………..................95
33. Plantilla Informe Final………………………………………………………………...............101
34. Plantilla de Inicio del Proceso IAI……………………………………………….................103
35. Primera Entrevista Recolectada del Evento…………………………………….................104
37. Segunda Entrevista Recolectada del Evento………………………………...…................104
38. Recolección de Evidencias de Papel del Evento………………………………................105
39. Recolección de Evidencias de Posición del Evento…………………………..............….105
40. Árbol Factor Causal (snapchart)…………………………………………………................106
41. Aplicación de la Técnica TapRoot……………………………………………….................107
42. Informe Final…………………………………………………………………….............…....108
 INTRODUCCION

El diseño para la estandarización del proceso cualitativo de investigación de accidentes e

incidentes constituiría en un futuro una de las herramientas centrales para la transformación del
mecanismos de trabajo debido a la gran cantidad de información manejada en el proceso de
investigación de eventos personales, equipos e instalación, realizada individualmente por las
organizaciones. Existe una gran brecha entre el mecanismo de trabajo anterior con el que se
plantea establecer, el tiempo invertido en el análisis y elaboración de planes de acción, para la
reducción de eventos no deseados constituyen los factores determinantes para la estandarización
con el programa Microsoft Excel. Es de esperar que la implantación de estandarizar pase a ser un
factor determinante para reproducir y, quizás, para agudizar las brechas existentes en la
investigación de accidentes e incidentes y que logre incorporar un proceso más dinámico y fácil de
manejar.

Para iniciar la estandarización en el proceso de notificación de eventos ocurridos se

elaboró un formato inicial en Excel (reporte taxonómico, bajo programación visual basic VBA) e
infográfico, con captura de imagen en el lugar de los hechos, codificando inicialmente, cada uno
de los eventos secuencialmente, los datos de ocurrencias, lugar, personal involucrado, tipo de
contacto, lesiones, y desviaciones, niveles de riesgo, equipo de investigación entre otros.

Se comenzó con la estandarización del reporte inicial, iniciándose a utilizar durante la

semana 44 y 53 del año 2009, recopilando 71 casos, y durante la semana 01 a la 41 del año 2010,
recopilando 121 casos, con un total de 192 eventos personales, daños materiales, equipos e
instalación, en las diferentes áreas de Amuay, cordón, áreas externas y edificios
administrativo/operacionales), realizando mejora continua del proceso (PHVA), a través del
tiempo, durante la consolidación de casos y/o eventos investigados en un banco de datos en la
misma herramienta, permitiendo el calculo de indicadores de gestión de accidentalidad a tiempo
real, control de días perdidos/ cargados producto de un accidente personal industrial reporte
detallado a la línea Gerencial, de los casos ocurridos, reporte de eventos investigados.

Cada una de estas partes, mencionadas anteriormente permitirá ser discutidas, las
tendencias, control de gestión en resultados y discusión. Adicionalmente, en el proceso de
investigación de eventos ocurridos y de acuerdo a las experiencias, se estará desarrollando el
sistema de recopilación de evidencias (personas, papel, posición, y partes), con sus determinación
de causas raíces empleando para ello TapRoot.
 En este sentido estandarizar el proceso cualitativo de investigación de accidentes e
incidentes es una decisión crucial y empieza hacer imprescindible, para crear una imagen a la
organización, logrando con esto ofrecer nuevas alternativas de investigación y donde sé
consolidarice en un banco de datos, la información generada de la investigación de accidentes e
incidentes personales, daños materiales, equipos e instalaciones, a pesar de la vulnerabilidad que
tiene la herramienta, conocidas, por ser desarrollada en Microsoft Excel.

La herramienta deberá tratar de crear o descubrir posibilidades y alternativas, así como

desaprobarlas o eliminarlas. Generar soluciones nuevas y creíbles.

El desarrollo de la herramienta suma una solución al proceso de investigación de accidentes

e incidentes (IAI) porque permite la conceptualización de dicho proceso como insumo para el
desarrollo de toda la información adquirida físicamente para la investigación y que permita
incrementar sustancialmente la eficiencia de dicho proceso, la capacidad de análisis y decisión de
todas las organizaciones del Centro de Refinación Paraguaná.

Esta investigación esta conformada por cuatros (4) capítulos desarrollados de la siguiente
manera:
El Primer Capítulo, denominado El Problema, constituido por el planteamiento del problema,
justificación de la investigación, delimitación de la investigación y objetivos.
El Segundo Capítulo, denominado Marco Teórico, constituido por Antecedentes de la
Investigación, Base legal, Base Teórico, y Sistema de Variable.
El Tercer Capítulo, denominado Marco Metodológico, constituido por Tipo de Investigación,
Diseño de Investigación, Técnica de recolección de datos, Población y Muestra y Fase de estudio.
El Cuarto Capítulo, denominado Análisis y Discusión de los Resultados, constituido por la
recopilación y análisis de información, análisis de la metodología TapRoot para el proceso de
investigación de accidentes e incidentes, elaboración del módulo con la herramienta Excel,
elaboración de la plantilla de personas, papel, partes, posición, Factor Causal TapRoot e informe
final.

Finalmente presentan las conclusiones y las recomendaciones pertinentes.

En tal sentido se entiende la importancia de la estandarización del proceso cualitativo, como

una herramienta que permite llenar las brechas que han impulsado al retraso de toda la
investigación necesaria para la finalización de la investigación de un accidente o incidente.
 CAPITULO I

EL PROBLEMA

1. Planteamiento del Problema

El Centro de Refinación Paraguaná, es la fusión de tres importantes refinerías: Refinería

Amuy, Cardón (Ubicada en la Península de Paraguaná) y (Bajo Grande ubicada en el Estado
Zulia) en el extremo Noroccidental del país, tiene actualmente la capacidad de procesamiento la
cifra de 3.274.000 barriles diarios (3.274KBD). El Centro de Refinación Paraguaná abarca el 71%
de la capacidad de refinación del país donde hay áreas operacionales, áreas no operacionales,
áreas externas y edificios administrativos, la población en el CRP esta por encima de los 4000
trabajadores. Presenta una diversidad de riesgos que hay que conceptuarlizar, las causas del
accidente, y éstas suelen ser múltiples; causas básicas donde son originadas por la falta de un
buen control gerencial donde se asocian los factores personales( falta de conocimiento, falta de
habilidad, tensión física o mental, defectos físicos) y los factores de trabajo( supervisión deficiente,
deficiencia en las adquisiciones, estándares deficiente de trabajo, mantenimiento deficiente) y las
causas inmediatas o directas asociadas a los accidentes, con el trabajador y con el ambiente de
trabajo(acto inseguro, condición insegura) llevando a cabo la ocurrencia de eventos no deseados,
como accidentes mayores (incendios, explosiones, derrames o escapes de materiales peligrosos,
todos estos accidentes relacionados con la producción, proceso, uso, manejo, transporte,
almacenamiento o disposición de sustancias peligrosas. Ocasionando desastres los cuales caben
en la clasificación general causadas por el hombre. Las consecuencias de los llamados accidentes
mayores recaen sobre la población, el ambiente y naturalmente afectan la economía y
posibilidades de desarrollo de los países. La estadística de los eventos no deseados abunda en
todas partes del mundo pero algunos han tenido especial trascendencia como:
La fuga de Propano refinería de Feyzin, Francia (1966).
La explosión de gas Propano en México (1984).
La fuga de Isocianato de Metilo en Bhopa,l India(1984).
La fuga de Etileno e Isobutano en Pasadena, USA (1989).
La fuga de Hidrocarburo, Texas,USA (2005).

Todos los accidentes e incidentes son ocasionados comúnmente por varios factores
como: Problemas con válvulas de aislamiento, procedimientos operacionales incorrectos, altos
niveles de productos o materia prima, problemas con el sistema contra incendio, practicas de
mantenimiento inadecuados, fallas en controles, fallas humanas, planes de emergencias
inadecuados ocurridos en las actividades laborales, procesos, proyectos de obras sociales,
actividades recreacionales, instalaciones operacionales o administrativas que involucren al
personal propio, contratado o terceros que pudieran traer como consecuencias, tales como: la
afectación a la integridad física y calidad de vida de los trabajadores y a las trabajadoras, impacto
socio-ambiental, daños a terceros y perdidas económicas o interrupción de la producción amerita
que se le haga una investigación objetiva que determine las causas raíz de accidente o incidente.
Por lo que es posible determinar la probabilidad de que un evento se presente mediante el
análisis y control de sus causas identificadas; igualmente es posible estimar la magnitud de los
daños resultantes de un evento dado a fin de identificar soluciones sistemáticas para evitar la
ocurrencia de eventos similares o que se deriven de la misma causa raíz.

La ocurrencia de tales eventos en las diferentes áreas ha motivado la revisión exhaustiva

del proceso de investigación de accidentes e incidentes encontrándose con la inexistencia base
datos de fácil acceso y manejo en dicho proceso cualitativo de investigación, el cual es producto
del uso de archivos manuales que hacen más engorroso y lento el proceso de investigación.

Se expone una situación que debe ser corregida, ya que implica la inadecuada labor de
los responsables del proceso de investigación a la hora de elaborar los informes finales donde
determinan las causas raíz de los eventos no deseados (accidentes e incidentes) trayendo como
consecuencia la no-continuidad del proceso investigativo y propiciar una acción inapropiada de la
gestión y no-cumplimiento de las leyes, reglamentos y normas internas del Centro de refinación
Paraguaná.

Por tal razón, se requiere la estandarización del proceso cualitativo de investigación de

accidentes e incidentes personas, daños materiales, equipos e instalaciones utilizando a pesar de
la vulnerabilidad que tiene la herramienta, conocidas, por ser desarrollada en Microsoft Excel
donde se lleve a cabo el procedimiento establecido en los procedimientos Administrativos

General CRP-AD-9026 (Guía para consolidar informes de investigación de accidentes e

incidentes personales, daños materiales, equipos e instalación), CRP-AD-9023 (Equipos para
conformar equipos de investigación de accidentes en el CRP), Manual de seguridad Industrial SI-
S- 22. (Investigación de accidentes e incidentes),y así obtener el factor tiempo que se reducirá en
los informes finales de los mismos, boletines. Garantizando entonces la divulgación masiva entre
las diferentes organizaciones de la empresa y con terceros relacionados, en forma de cascada
según se determine apropiado, para prevenir y reducir la ocurrencia de los eventos y propiciar el
mejoramiento continuo de la gestión y cumplir con las leyes, reglamentos y normas internas del
Centro de refinación Paraguaná. Permitiendo adoptar acciones correctivas o preventivas con el fin
de mejorar la confiabilidad y reducir costos por pérdida oportunidad y permitir la no ocurrencia y
severidad de los mismos.

1.2 Objetivos de la Investigación.

1.2.1 Objetivo General

Estandarizar el proceso de investigación de accidentes e incidentes del Centro de

Refinación Paraguaná.

1.2.2 Objetivos Específicos de la Investigación

 Evaluar la información relativa al proceso de investigación de accidentes e incidentes

contemplados en las normas de seguridad vigente en Petróleos de Venezuela –CRP.

 Analizar el proceso cualitativo de investigación (IAI) para establecer la técnica de

investigación de accidentes: Análisis causa Raíz (TapRoot), para la identificación de la causa
raíz de los accidentes e incidentes en el Centro de Refinación Paraguaná.

 Elaborar él modulo donde se implante la herramienta Excel con programación Visual Basic
basándose en la Metodología de Proceso de investigación (IAI) para la estandarización del
proceso cualitativo de investigación de accidentes en incidente del CRP.
1.3 Justificación de la Investigación.

En el centro de refinación de Paraguaná existen una diversidad de riesgos presentes por

la naturaleza de las actividades que allí se desarrollan por no contar con una herramienta fácil
dónde se permita detallar toda la metodología e información necesaria del proceso de
investigación para la identificación de las causas raíz se hace importante este estudio que
permitirá al centro de refinación contar con la estandarización del proceso cualitativo de
investigación de accidentes e incidentes que permita analizar y simplificar la investigación de los
mismos, a fin de registrar y divulgar en el menor tiempo posible toda la información relacionada
con la causa raíz y circunstancias en las que ocurren los accidentes e incidentes laborales en las
diferentes áreas del Centro de Refinación Paraguaná.
 La justificación teórica de la investigación está enfocada en estandarizar, evaluar y
analizar el proceso cualitativo de investigación donde se haga seguimiento del proceso en forma
homologada y sistemática en el menor tiempo posible que determine la causa raíz de los
accidentes e incidentes, donde se realicé un análisis de riesgos, se identifiquen las desviaciones y
evalúen los peligros y así ejecutar acciones asertivas para que en caso de requerirse, el personal
idóneo proceda de forma adecuada y oportuna al momento de presentarse una eventualidad y
presentar los resultados correspondientes, registrándolo, divulgándolos a todo el personal de la
empresa y hacerles su debido seguimiento.

La elaboración del sistema de esta investigación esta enfocado en el proceso de

investigación de accidentes e incidentes es una herramienta nueva que cumple con las leyes
venezolanas (LOPCYMAT), Normas industriales (COVENIN), Normas Corporativas (SI-S-08, SI-S-
19, SI-S-22), Normas internas CRP (CRP-AD-9023) cuyo propósito fundamental será la mejora en
la adaptación e interactividad usuario programa, mejorar el proceso de reporte de eventos, mejora
en el control de días perdidos por accidente industrial, mejora en el control de la estadística
semanal, mensual a ser conocimiento por todas las organizaciones de CRP y corporativo. Mejora
en el reporte de eventos globales y o organización para la toma de acción y cierre de brechas de
las diferentes líneas gerenciales.

La estandarización se desarrollará bajo la herramienta de Microft Excel bajo la programación

de Visual Basic el cual ayudará a simplificar la manipulación de la data, además de otros
beneficios como la fiabilidad y tiempos de respuesta, generación de informes e indicadores, que
permiten corregir fallas y mejorar el proceso, reducción del tiempo, esfuerzo y
costo derivado de las actividades de recopilación de información, aumento en la productividad
para así ser implantado no solo en el centro de Refinación Paraguaná sino que sirva para
petróleos de Venezuela (PDVSA) en general y así cumplir y contribuir con la formación y
concientización para la ejecución y evaluación efectiva en el proceso de investigación establecido
en el sistema de gerencia Integral de riesgos SIR- PDVSA, donde pone particular interés en el
desempeño de seguridad industrial, ambiente e higiene ocupacional con la finalidad de alcanzar
cero accidentes, cero enfermedades ocupacionales y cero daño ambiental, y de ese modo apoyar
la máxima creación de valor agregado a petróleos de Venezuela.

1.4 Delimitación de la Investigación.

Espacial:

Centro de Refinación Paraguaná, Ubicado en la Península de Paraguaná. Estado Falcón

y Bajo Grande. Estado Zulia.
Temporal:

El proyecto de trabajo especial de grado se desarrollará en el lapso Abril 2010 a Octubre

2010.

Científica:

Será analizada toda la información referente a los eventos ocurridos en el centro de

Refinación Paraguaná donde se aplicaran las técnicas de investigación análisis causa raíz
TapRoot(Factor Causal) así mismo se hará uso de la herramienta Microsoft Excel y bajo la
programación Visual Basic para la elaboración de un Módulo que permita la estandarización del
proceso de investigación de accidentes e incidentes en el CRP.
 CAPITULO II

MARCO TEORICO

Es un proceso de inmersión en el conocimiento existente y disponible que puede estar

vinculado con el planteamiento del problema, y un producto que a su vez es parte de un producto
mayor; el reporte de investigación (Yedigis y Winbach, 2005) citado por Fernández, Fernández,
Sampieri y Baptista Metodología de la investigación.

2. Antecedentes de la Investigación.

Ramírez Cavassa, (1994), “Un Enfoque Integral”, plantea el Modelo Cibernético en la

Investigación de Accidentes describe “El elemento principal del modelo cibernético es la
comunicación de retroalimentación o servomecanismo. Este responde con una acción a una
incidencia de información e incluye el resultado de su propia acción en la nueva información
generada, lo que permite rectificar el comportamiento siguiente. El proceso de retroalimentación
comprende tres niveles de comunicación: a) Determinación de los desfases respecto a los
objetivos del grupo observando resultados. b) reordenamiento de las acciones y comportamiento
del grupo en función del ajuste necesario de acuerdo a los objetivos, alternando elementos y
situaciones, evaluando sus efectos y reorganizando internamente el grupo. c) Conocimiento y
evaluación de los mensajes secundarios, producto del cambio de los mensajes iniciales, inciden
en la reestructuración de estos últimos”.

Grimaldi –Simonds. (1991), En su libro La Seguridad Industrial, su administración

respecto a la obtención de los datos sobre lesiones de trabajo escriben “La operación de un
programa de seguridad estaba respaldado por la disponibilidad de datos en relación con las
lesiones, los cuales servirán para ayudar a determinar los factores que más se encuentran en
necesidad de ser corregidos. Es necesario, por lo tanto, que el programa incluya los medios para
registrar y clasificar los hechos que tengan interés en relación con la experiencia de la
organización en el caso de las lesiones. Estos datos pueden ser utilizados para llevar a cabo
comparaciones del progreso en la aplicación del programa; para los análisis de los métodos de
resolución de problemas, y tal vez serán igualmente útiles para el arreglo de las compensaciones
a los trabajadores, o para la determinación de las reclamaciones por seguros en contra del
patrono”.
 Aníbal O. García y José Pablo Cebreiro. (2001), Elaboraron un estudio sobre utilización de
modelos dinámicos en la investigación de accidentes viales, resumen dicho estudio al expresar
“En un trabajo anterior se presentó y validó un modelo dinámico de análisis de la colisión,
comparando sus resultados con los obtenidos en ensayos de choque de un vehículo contra
barreras rígidas. En el presente se analiza la utilización de ese modelo simple a los casos
cotidianos de choque entre dos vehículos, ampliando el campo de validez y estableciendo los
límites de incertidumbre del modelo dinámico, en tanta herramienta tecnológica para la
investigación de accidentes de tránsito.

2.2 Descripción de la Empresa

Petróleos de Venezuela, S.A. (PDVSA) es actualmente una empresa matriz, propiedad

de la República Bolivariana de Venezuela, regida por la Ley Orgánica que reserva al Estado la
Industria y el Comercio de los Hidrocarburos. Se encarga del desarrollo de la industria petrolera,
petroquímica y carbonífera del país, bajo la guía y supervisión del Ministerio del poder popular
para la Energía y Petróleo.

Luego de más de dos décadas de actividades, Petróleos de Venezuela (PDVSA) se ha

constituido en una corporación de primera línea en el ámbito nacional e internacional.
Actualmente, la empresa posee los planteles refinadores más grandes del mundo, que le otorga
una posición relevante entre las empresas del mundo, por sus niveles de producción, reservas,
capacidad instalada de refinación y de ventas.

Petróleos de Venezuela S.A (PDVSA) es una de las empresas integradas, dedicadas al

negocio de los hidrocarburos en sus fases de explotación, producción, refinación, transporte y
comercialización, con actividades complementarias tanto en Venezuela como fuera del país.

El Centro de Refinación Paraguaná "CRP." constituye parte de la división de refinación y

surge de la integración, tanto física como Gerencial, entre las Refinerías Cardón y Amuay,
ubicadas en el extremo noroeste de la Península de Paraguaná, estado Falcón; En la costa norte
de Venezuela.
 Figura 1. Ubicación del Centro de Refinación Paraguaná.

Estas dos refinerías cuentan con plantas y unidades de procesamiento de la más alta
tecnología, por lo que al iniciar sus operaciones en forma integrada el 1 de Enero de 1998,
pasó a ser el complejo industrial de procesamiento de crudos más grande del mundo. Ambas
refinerías están interconectadas físicamente, haciendo posible el intercambio de nafta y gasóleos,
optimando así los modelos integrados de insumos y productos para la obtención de importantes
beneficios económicos. La fusión de las dos refinerías permite una reducción significativa de
costos y el aumento de la rentabilidad con sinergia operacional y de negocios.

Figura 2. Dimensión del Centro de Refinación Paraguaná.

 Actualmente, el Centro de Refinación Paraguaná cuenta con una capacidad instalada
en barriles diarios de crudo, que equivale al 75% del total de la capacidad de refinación en el país
y el 50% del circuito internacional de PDVSA. Para ello se fundamenta en una política de calidad
(vigente desde abril de 2007), la cual reza: “Satisfacer de manera confiable los requisitos de
nuestros clientes en calidad, volumen y tiempo, mejorando continuamente los procesos de trabajo
y la eficacia del sistema de gestión de la calidad”.

Figura 3. Centro de Refinación Paraguaná.

Asimismo han sido establecidos claramente los valores rectores del Centro de Refinación
Paraguaná, partiendo de las políticas y lineamientos corporativos emitidos de la llamada “Nueva
PDVSA”. Estos principios rectores que deben modelar la actuación individual y organizacional del
complejo, son: Seguridad, Responsabilidad Social, Integridad, Respeto por la Gente, Lealtad,
Equidad, Ética y Moral, Solidaridad, Honestidad y Competitividad.

La refinería Amuay del Centro Refinador Paraguaná ocupa una extensión de

aproximadamente 770 hectáreas, en el año 1946 se comenzaron a dirigir los trabajos de
construcción del mencionado del complejo refinador inicio sus actividades, en 1949 se iniciaron las
operaciones de refinación al entrar en funcionamiento el alambique de destilación atmosférica N°
1, el 3 de enero de 1950 con una capacidad de procesamiento 60.000 barriles diarios de petróleo
(60KBD), y tenía como actividad principal el suministro de combustible residual de alto azufre al
mercado de la Costa Este de los Estados Unidos.

En actualidad la capacidad de procesamiento cifra que en la actualidad es de 3.274.000

barriles diarios (3.274KBD). Entre sus políticas industriales se encuentra la de

mejorar constantemente el valor agregado del petróleo, manteniendo la flexibilidad comercial de la

industria petrolera.
 Entre sus instalaciones, la Refinería AMUAY cuenta con cinco (5) unidades de destilación
atmosféricas con sus respectivas unidades de destilación al vacío, cuatro (4) hidrotratadoras , una
(1) unidad de Coquificación retardada, una (1) planta de lubricantes, tres (3) reformadores de
hidrogeno, dos (2) tratadoras de Kerosén, tres (3) reformadoras de azufre e instalaciones de
apoyo y servicio. Entre los otros procesos con los que cuenta la refinería de Amuay, podemos
mencionar: el proceso de desulfuración de los gasóleos el cual forma sulfuro de hidrógeno para
ser utilizado como materia prima en la producción de azufre y el proceso de conversión.

a) Misión:

Transformar hidrocarburos en productos refinados de alto valor comercial y contribuir con

el desarrollo endógeno sustentable, mediante el uso adecuado de tecnologías, de manera segura,
en armonía con el medio ambiente, con un recurso humano altamente motivado, calificado, con
una sólida formación ética, un elevado concepto moral y compromiso social.

b) Visión:

Ser la unidad de negocios líder en refinación de PDVSA y el mundo, generando el

máximo valor para la corporación y el país, trabajando conjuntamente con las instituciones y
comunidades para contribuir con el desarrollo endógeno sustentable de la nación.

2.2.1. Estructura Organizativa.

El CRP esta conformado por tres (3) gerencias funcionales:

 Gerencia Técnica
 Gerencia de Operaciones
 Gerencia de Mantenimiento
 Gerencias Asesoras

Las gerencias asesora esta conformadas por:

 Asuntos Jurídicos.
 Prevención y Control de Perdidas
 Recursos Humanos
 Asuntos públicos
 Finanzas
 Servicios Logísticos
 Además esta conformado por cinco (5) gerencias de primera línea, que funcionan entre
las dos refinerías como una manera de aprovechar las fortalezas de cada una. Las gerencias son
las siguientes:

 Programación/ Gestión suministro

 Operaciones
 Mantenimiento
 Técnica
 Administración

GERENCIA GENERAL

SUB GERENCIA

GERENCIAS ASESORAS GERENCIAS ASESORAS

1.- Gerencia.Recursos Humanos / Médico 4.- Gerencia. Prevención y Control de Pérdidas
2.- Gerencia. Asuntos Públicos 5.- Gerencia. Finanzas
3.- Gerencia.Asuntos Jurídicos 6.- Gerencia. Servicios Logísticos

GERENCIA GERENCIA DE GERENCIA DE

TECNICO OPERACIONES MANTENIMIENTO

Gerencia Ingeniería de Instalaciones Gerencia de Suministro Amuay Gerencia de Planif.Contratos y Gestión

Gerencia Ingeniería de Procesos Gerencia de Suministro Cardón Superintendencia de
Gerencia Proyectos CRP Gerencia de Procesos Amuay Mantenimiento Rutina Cardón
Superintendencia de Laboratorio Gerencia de Procesos Cardón Superintendencia de
Gerencia de Seguridad, Gerencia de Instalaciones Mantenimiento Rutina Amuay
Higiene y Ambiente Auxiliares Amuay Superintendencia de Ejecución
Superintendencia de Informática Gerencia de Instalaciones Reparaciones Mayores CRP
Gerencia Programación y Gestión Auxiliares Cardón Gerencia de Talleres.
Superintendencia de J/s Ppto y administración Gerencia de Instrumentación y Control
Telecomunicaciones Superintendencia de Prevención Gerencia de Materiales
J/G Servicios de Apoyo y Ctrl. de Emergencias Gerencia de Trabajos Especiales
y Administración

Figura 4. Estructura funcional de la Gerencia General CRP.

2.2.2 Descripción del departamento SIAHO.

La seguridad industrial, ambiente e higiene ocupacional ( SIAHO) es una de las

organizaciones con la que cuenta el CRP. Dicha organización tiene como misión”: promover la

prevención y el control integral, sistemático Y disciplinado de todos los riesgos en materia de

Seguridad, Higiene y Ambiente, a través de políticas, lineamientos, orientaciones estratégicas y
normas en SHA que coadyuden a la seguridad y salud de los trabajadores, la protección del
ambiente, la integridad de los procesos productivos de las instalaciones y de las comunidades
vecinas, ayudando a mantener las operaciones bajo el marco legal vigente y las mejores prácticas
y estándares. Para de esta manera lograr un desempeño de PDVSA, en materia de Seguridad,
Higiene y Ambiente, dentro del primer cuartil de las mejores empresas del mundo”.
(intranet.pdvsa.com/sha/mision.html).

2.2.2.1 Roles y responsabilidades de SIAHO.

La Gerencia de SIAHO:
 Asegurar la ejecución de análisis de riesgos y cierre de brechas identificadas.
 Identificar, divulgar y apoyar implantación de mejores prácticas.
 Desarrollar lineamientos y diseñar estrategias de divulgación e implantación.
 Apoyar a las organizaciones en implantación de planes y programas.
 Desarrollar plataformas tecnológicas de soporte.
 Liderar auditorias técnicas.

Los trabajadores SIAHO:

 Identificar y reportar desviaciones, situaciones de riesgos y aplicar medidas de prevención.
 Cumplir normas y prácticas de trabajo seguro.
 Participar proactivamente en actividades que promuevan la seguridad y salud del personal y la
protección del ambiente.

2.2.2.2 Visión de SIAHO.

Organización confiable y de alta calidad técnica, reconocida por su valor agregado en el

control integral de riesgo en las operaciones del Centro de Refinación Paraguaná.

2.2.2.3 Misión de SIAHO.

Proporcionar asesoría proactiva y de calidad alineada con los objetivos del plan de
negocios del CRP orientada a la reducción de accidentes mediante el establecimiento de

sistemas gerenciales de seguridad, higiene, ambiente asegurando el cumplimiento de

regulaciones vigentes, así como un efectivo control de riesgo.

2.2.2.4 Políticas SIAHO corporativas.

 Cumplir con las leyes, reglamentos y normas de Seguridad Industrial, Higiene, y Ambiente
Ocupacional tanto en Venezuela como en el exterior.
 Controlar y reducir al mínimo los riesgos utilizando un sistema integral de gerencia de SIAHO
sustentado en procesos, procedimientos y mecanismos de comprobada factibilidad técnica y
económica.
 Hacer uso racional de la energía y otros recursos naturales.
 Proveer productos con especificaciones e instrucciones para su uso, transporte y disposición
final que no afecten la salud de las personas ni el ambiente.
 Evaluar el desempeño en SIAHO procurando su mejoramiento continuo, siendo esta una
responsabilidad de todo el personal, desde los niveles directivos hasta operacionales.
 Promover la capacitación y concienciación de su personal en el manejo eficiente de los riesgos
inherentes a las actividades que realiza, con especial énfasis en la prevención de los mismos.
Exigir igual comportamiento a las empresas contratistas.
 Cooperar con los entes reguladores oficiales nacionales en la planificación y en el
ordenamiento del uso de la tierra, la defensa del ambiente y la conservación de los recursos
naturales.
 Apoyar y promover la investigación científica dirigida al desarrollo y adopción de tecnologías,
procesos y productos limpios y seguros.
 Mantener un dialogo efectivo con las comunidades para informarles sobre el manejo de los
riesgos inherentes a las operaciones de la industria, escuchar sus planteamientos y contribuir
a su concienciación sobre la importancia de la conservación del ambiente.
 Promover el desarrollo de actividades nacionales relacionadas con el ambiente que contribuya
al desarrollo regional.

2.3. Bases Legales.

La Ley Orgánica de Trabajo establece en su título IV en el articulo 236 que el patrono

deberá tomar las medidas que fuesen necesarias para que el servicio se preste en condiciones

de higiene y seguridad que respondan a los requerimientos de salud de los trabajadores en un

medio ambiente adecuado y propicio para el ejercicio de sus facultades. Contemplando en el
artículo 237 que ningún trabajador podrá ser expuesto a la acción de agentes físicos, condiciones
ergonómicas, riesgos psicosociales, agentes químicos, biológicos o de cualquier otra índole, sin
ser advertido acerca de la naturaleza de los mismos, de los daños que pudieren causar a la salud,
y aleccionado en los principios de su prevención.

Así mismo, el reglamento de Condiciones de Higiene y Seguridad en el trabajo en su

titulo V en el artículo 40 menciona que los patrones deben organizar y mantener dentro de los
centros de trabajo planes de respuesta en caso de emergencia y/o contingencia.
 El cumplir con los requerimientos legales en la ley orgánica de prevención y condiciones
y medio ambiente de trabajo (LOPCYMAT) y sus normas técnicas, normas venezolanas
industriales COVENIN:
 COVENIN 3507: “Guía para la Investigación de Incendios y Explosiones”.
 COVENIN 474: 97 “Registro, clasificación y estadísticas de lesiones de trabajo”.
Y normas corporativas en materia de seguridad de PDVSA. Petróleos de Venezuela:

 SI-S-08: Notificación, clasificación estadística y registro de accidentes, incidentes y

enfermedades ocupacionales.
 IR-S-17. “Análisis de riesgo en el trabajo”
 SI-S-19: Gestión y control de desviaciones.
 SI-S-22: Investigación de Accidentes e Incidentes.
 IR-S-02: Criterios para el Análisis Cuantitativo y Cualitativo de Riesgo.
Entes gubernamentales, terceros y reaseguradora.

2.4 Bases Teóricos.

2.4.1 Proceso de Investigación.

La investigación de eventos como proceso sistemático se realiza en dos (2) fases: la

investigación (inductiva) propiamente dicha, orientada a la determinación de los hechos antes,
durante y después del evento, en una forma cronológica, y la fase del análisis (deductiva) que
comprende el proceso de aceptación y rechazo de hipótesis planteadas que expliquen el

encadenamiento lógico de sucesos o condiciones desde los Factores Causales identificados en la

fase inductiva, hasta las causas raíz correspondientes. Los cuales comprenden las siguientes
fases para que se lleve a cabo la investigación:
_Recopilación de la información preliminar.
_ Recolección y Preservación de evidencias en el sitio del evento.
_ Determinación de los Hechos
_ Construcción de la Línea de Tiempo.
_ Identificación de los Factores Causales.
_ Planteamiento y Validación de Hipótesis.
_ Construcción de Árboles Lógicos.
_ Clasificación de Causas Raíz.
_ Formulación de Acciones Correctivas y Preventivas.
_ Elaboración del informe.

2.4.2. Definición de Accidente de Trabajo.

Según la Ley Orgánica de Prevención, Condiciones y Medio Ambiente de trabajo Art. 69:
“Se entiende por accidente de trabajo, todo suceso que produzca en el trabajador o la trabajadora
una lesión funcional o corporal, permanente o temporal, inmediata o posterior, o la muerte,
resultante de una acción que pueda ser determinada o sobrevenida en el curso del trabajo, por el
hecho o con ocasión del trabajo.
Serán igualmente accidentes de trabajo:

1. La lesión interna determinada por un esfuerzo violento o producto de la exposición a agentes

físicos, mecánicos, químicos, biológicos, psicosociales, condiciones meteorológicas sobrevenidas
en las mismas circunstancias.
2. Los accidentes acaecidos en actos de salvamento y en otros de naturaleza análoga, cuando
tengan relación con el trabajo.
3. Los accidentes que sufra el trabajador o la trabajadora en el trayecto hacia y desde su centro de
trabajo, siempre que ocurra durante el recorrido habitual, salvo que haya sido necesario realizar
otro recorrido por motivos que no le sean imputables al trabajador o la trabajadora, y exista
concordancia cronológica y topográfica en el recorrido.
4. Los accidentes que sufra el trabajador o la trabajadora con ocasión del desempeño de cargos
electivos en organizaciones sindicales, así como los ocurridos al ir o volver del lugar donde se

ejerciten funciones propias de dichos cargos, siempre que concurran los requisitos de
concordancia cronológica y topográfica exigidos en el numeral anterior.”

2.4.3 Definición de Accidente.

Es todo evento o secuencia de eventos imprevisto y no deseado que interrumpe o

interfiere el desarrollo normal de una actividad y origina una o más de las siguientes
consecuencias: lesiones personales, daños materiales, afectación al ambiente y pérdidas
económicas.

2.4.4 Análisis de Riesgos Cualitativo.

El peligro es una fuente, situación o acto con potencial de daño en términos de lesión o
enfermedad, o una combinación de estos (OHSA 18001-2007).
 El riesgo es una medida de potencial de pérdida económica o lesión en términos de la
probabilidad de ocurrencia de un evento no deseado junto con la magnitud de las consecuencias.
(COVENIN 2270:02). Se evalúan los riesgos mediante la identificación de los peligros existentes.

Los métodos generalizados de análisis de riesgos de procesos, se basan en estudios de

las instalaciones y procesos siguiendo un procedimiento lógico de deducción de fallos, errores,
desviaciones en equipos, instalaciones, procesos, operaciones, entre otros que trae como
consecuencia la obtención de determinadas soluciones para este tipo de eventos.

Existen varios métodos generalizados. Los más importantes son según Nigel (2004)
son:

2.4.4.1 Lista de chequeo (Check List):

Es una lista de preguntas específicas basadas en la experiencia acumulada de la industria

o expertos con un gran conocimiento en determinados procesos o tecnologías, para identificar
diferentes tipos de peligros o deficiencias en el diseño que puedan resultar en accidentes
potenciales. Entre las características más resaltantes se encuentran;

- Puede emplearse en cualquier etapa de un proyecto o instalación existente.

Cuando no se cuenta con personal de experiencia, el uso de la lista de la lista de verificación

es una herramienta importante para la identificación de peligros.

- Cuando no se cuenta con personal suficiente para formar un equipo de trabajo, el uso
de la lista de verificación puede ser usada individualmente.

- De fácil uso para comparar el diseño del sistema contra los estándares.

El uso de los Check List según Sutton, (2003). implica el uso de informaciòn estandar
externa sobre las cuales se evaluara el desempeno de una instalacion o equipo. Los estándares
pueden ser la practica de la industria que lidera el conocimiento o tecnología. Independientemente
de las bases seleccionadas, el Check List presenta una serie de afirmaciones o preguntas, que
deben ser respondidas con: Si, No, No Aplica, Parcialmente. Entre las fuentes de información para
la obtención de una lista de verificación se encuentran;

1. Códigos y estándares

- Prácticas recomendadas por API

- Estándares ANSI.
 - Códigos ASME.

- Código Eléctrico Nacional.Normas COVENIN

- LOPCYMAT

Prácticas de diseño de las empresas.

- Guías para evaluar peligros en los procedimientos.

- Tormenta de ideas utilizando equipo multidisciplinario.

El desarrollo de los Check List puede ser dividido en tres fases:

1. Desarrollo de la estructura del Check list.
2. Diseñar el formato.
3. Crear las preguntas
2.4.4.2 Análisis What if o Que pasaría si?

Es una lista de preguntas específicas basadas en la experiencia acumulada de la

industria o expertos con un gran conocimiento en determinados procesos o tecnologías, para
identificar diferentes tipos de peligros, y evaluar riesgos o deficiencias en el diseño que puedan
resultar en accidentes potenciales (Sutton 2003).

El estudio consiste en formular y aplicar una tormenta de ideas creativas a un proceso, operación
o cambio de una instalación, con la finalidad de generar preguntas o preocupación acerca de un
posible evento indeseable. Entre las características principales se encuentran;

- Debe ser realizado por un equipo multidisciplinario con experiencia en el proceso.

- Es recomendable utilizarlo en conjunto con el Check list.

- La calidad de la revisión depende fundamentalmente de la experiencia del grupo y

habilidades de los miembros del equipo.

- Puede ser utilizado en cualquier etapa del diseño, construcción u operación de un sistema
o proceso.

El empleo del método What if? Contempla los siguientes pasos:

1. Dividir la instalación o unidad de proceso en secciones o Nodos (usado para organizar el

estudio en segmentos manejables)
2. Discutir la intención de proceso del nodo seleccionado, incluir aspectos de higiene y
seguridad, procedimientos y equipos.
3. Realizar tormenta de ideas utilizando Qué pasaría si? y/o preocupaciones del proceso.
 4. Aclarar preguntas e interrogantes.
5. Repetir para cada pregunta de What-If:

- Desarrollar consecuencias potenciales (mirar fuera del nodo).

- Listar protecciones existentes que puedan prevenir la ocurrencia o mitigar las

consecuencias.

- Desarrollar una valoración de riesgos (opcional).

- Proponer recomendaciones / acciones para prevenir la ocurrencia o mitigar las

consecuencias.

- Repetir para cada pregunta What-If.

- Repetir para cada nodo.

El resultado es un listado de posibles escenarios o sucesos incidentales, sus

consecuencias y las posibles soluciones para la reducción o eliminación del riesgo.

A continuación se presenta el modelo de una matriz que se utiliza para elaborar el

método del what if.

Figura 5. Formato de Estudio What if. Fuente: Nigel (2004).

2.4.4.3 Análisis de peligro y Operabilidad, HAZOP:

Segùn EQE international (1996), el HAZOP o Estudio de Peligro y Operatividad, es un método de
revisión del diseño y operación de una unidad de proceso de refinación, plantas químicas y otras
instalaciones que manejen materiales inflamables o tóxicos. Se aplica normalmente en las etapas
de ingeniería básica, ingeniería de detalle, arranque y operación de planta. Entre las
características principales se encuentran:
- Examina exhaustivamente las consecuencias potenciales de una desviación de proceso u
omisión de procedimiento operacional.
- Sistemáticamente identifica protecciones de ingeniería y las consecuencias de sus fallas.
- Fácil de auditar y aplicable a varios tipos de proceso (continuo y por cargas).
- Brinda a todos los participantes un entendimiento total del sistema estudiado.
- No es efectivo en etapas preliminares del diseño.
Los pasos según EQE International (1996) que debes seguir para aplicar la metodologìa del
HAZOP se presentan en el siguiente gràfico:

1. Seleccionar el nodo.
2. Describir la intención de diseño.
3. Aplicar una desviación (mas flujo, menos flujo, mas presión, menos presión, alta
temperatura, baja temperatua, entre otros)
4. Realizar una tormenta de ideas para identificar las posibles causas.
5. Desarrollar consecuenscias potenciales.
6. Determinar los sistemas de seguridad y procedimientos existentes.
7. Determinar la clasificación de los riesgos (opcional)
8. Proponer recomendaciones.
A continuación se presenta el modelo de una matriz que se utiliza para elaborar el
método del HAZOP.

Figura 6. Formato de Estudio HAZOP. Fuente: Nigel (2004).

2.4.4.4 Árbol de Falla.

Esta técnica consiste en un proceso deductivo, que permite determinar la expresión de

sucesos complejos estudiados en función de los fallos básicos de los elementos que intervienen
en él. De esta manera, se puede apreciar de forma cualitativa, qué sucesos son menos probables
porque requieren la ocurrencia simultánea de numerosas causas. Consiste en

descomponer sistemáticamente un suceso complejo denominado suceso TOP en sucesos

intermedios hasta llegar a sucesos básicos.

2.4.5 Análisis de Riesgos del Trabajo.

Es el proceso documentado que consiste en la identificación de los peligros y evaluación

de los riesgos, antes y durante la ejecución de un trabajo, para el establecimiento de medidas
preventivas y de control que ayuden a evitar la ocurrencia de incidentes, accidentes,
enfermedades ocupacionales y/o daños al ambiente, instalaciones o equipos.

2.4.6 Análisis de Consecuencias.

El análisis de los efectos esperados de un accidente, independientemente de la

probabilidad o frecuencia con que éstos se produzcan.

2.4.7 Análisis Causa Raíz.

Estudio llevado a cabo para determinar la causa principal y subyacente de un problema.
El análisis de causa raíz implica la recopilación y estudio de datos para determinar la verdadera
causa de un problema.

Existen varias de técnicas para el análisis de las causas raíces como pero se hará
mención a las tres utilizadas en el centro de Refinación Paraguaná CRP.

2.4.7.1Técnica de análisis causa raíz (ACR).

Es una “Herramienta utilizada para identificar las causas raíces desconocidas que originan
u originaron las fallas en los sistemas, permitiendo adoptar acciones correctivas o preventivas
con el fin de mejorar la confiabilidad y reducir costos por pérdidas de oportunidad.
2.4.7.2 Metodología del análisis sistemático (TACS).

Otros de los métodos que se utiliza en la el proceso de investigación de accidentes es el

análisis de causa sistemático utilizada en el desarrollo de la investigación de los eventos

ocurridos en el CRP. A continuación se detallan cada uno de los puntos que contempla la
metodología.

2.4.7.3 Metodología TapRoot:

La metodología TapRoot para la investigación de accidentes, ha sido desarrollada con el

fin de encontrar las verdaderas causas de los problemas donde existe el factor humano y la
interacción con equipos y maquinarias. Con la metodología TapRoot se buscan los elementos
claves a nivel de incidentes, accidentes, problemas de calidad, perdidas potenciales, errores
operacionales, eventos de nivel hospitalario y otros tipos de problemas.

TapRooT es una herramienta de comunicación eficiente que permite llevar la información

desde el lugar del incidente hasta los profesionales que toman las decisiones, sin violentar la
cadena de mando, buscando siempre soluciones positivas, que no persiguen culpables.

El Árbol de Causa Raíz (TapRoot) es una herramienta sistemática moderna que permite
superar los atavismos de una cultura obsoleta para reducir los incidentes en forma substancial.

Aplicado correctamente, la meta de cero accidentes se ve como un objetivo palpable sin

respaldarse en la suerte, como metodología.

Es un proceso de circuito cerrado en el que utiliza el snapchart para la definición del

problema (definir), el árbol de causa raíz y tendencias para la causa de identificación de la raíz

(medición y análisis), y el proceso de acción correctiva para definir redondeadas problema de las
soluciones, bueno (mejorar).

2.4.8 Acto Inseguro.

Es toda acción personal considerada un error, violación o desviación de una norma,

práctica segura o procedimiento, el cual, cometido en presencia de un peligro potencial pudiera
ocasionar accidentes o enfermedades ocupacionales.
2.4.9 Condición Insegura.

Es el estado físico de un equipo, herramienta, proceso o condición ambiental previsible

que se desvía del estado normal o estándar, tanto de diseño u operación que es aceptable, capaz
de contribuir a la ocurrencia de un accidente de trabajo o una enfermedad ocupacional.

2.4.10 Causa Raíz.

Es la razón de fondo, justificación básica y esencial, vinculada a sistemas de Gestión de

riesgos, que generó la ocurrencia del evento. Típicamente existe más de una causa raíz para cada
evento.
“Herramienta utilizada para identificar las causas que originan las fallas o problemas, las cuales
al ser corregidas se evitará la ocurrencia de los mismos” (Amendola, 1999).
Metodología que permite identificar las causas raíces desconocidas que originan u originaron las
fallas en los sistemas, permitiendo adoptar acciones correctivas o preventivas con el fin de
mejorar la confiabilidad y reducir costos por pérdidas de oportunidad.

2.4.11 Desviación.

Es el incumplimiento o variación indeseada con relación a un estándar, norma,

procedimiento o mejor práctica establecida, que se produce debido a una falta de conocimiento o
actitud inadecuada, individual o de la organización, y que puede desencadenar pérdidas reales o
potenciales y afecta a personas, ambiente o patrimonio. Las definiciones tradicionales de actos y
condiciones inseguras representan desviaciones de comportamiento y de ambiente de trabajo,
respectivamente.

2.4.12 Días de Cargo.

Son los días asignados para una lesión determinada, resultante en una discapacidad
permanente o en fatalidad, según la lista de cargos contenida en la Norma Venezolana COVENIN
474 (Registro, Clasificación y Estadísticas de Lesiones de Trabajo).

2.4.13 Días Perdidos.

Es el tiempo, expresado en días, en que el trabajador estuvo ausente de su trabajo debido a
una discapacidad total, parcial, o absoluta, temporal o permanente, resultante de una lesión
de trabajo. El total no incluye el día en el cual ocurrió la lesión ni el día en el que regresa al
trabajo, sin embargo, sí incluye todos los días intermedios, inclusive fines de semanas, feriados y
días libres.

2.4.14 Diagrama de Lógica.

Representación de la combinación lógica de secuencias de eventos, que conducen

hacia o desde una etapa determinada.

2.4.15 Discapacidad Absoluta Permanente para Cualquier Actividad Laboral.

Según el artículo 82 de la LOPCYMAT:

“Es la contingencia que, a consecuencia de un accidente de trabajo o enfermedad ocupacional,
que genera en el trabajador o trabajadora una disminución total y definitiva mayor o igual al
sesenta y siente (67%) por ciento de su capacidad física, intelectual o ambas, que lo inhabilita
para realizar cualquier tipo de oficio o actividad laboral.”

2.4.16 Discapacidad Parcial Permanente.

Según el artículo 80 de la LOPCYMAT

“Es la contingencia que, a consecuencia de un accidente o una enfermedad ocupacional, genera
en el trabajador o trabajadora una disminución parcial y definitiva menor del sesenta y siete (67%)
por ciento de su capacidad física o intelectual para el trabajo causando prestaciones dinerarias”

2.4.17 Discapacidad Temporal.

Según el artículo 79 de la LOPCYMAT:
“Es la contingencia que, a consecuencia de un accidente de trabajo o enfermedad ocupacional,
imposibilita al trabajador o trabajadora amparado para trabajar por un tiempo determinado.

2.4.18 Discapacidad Total Permanente.

Según el artículo 81 de la LOPCYMAT:
“Es la contingencia que, a consecuencia de un accidente de trabajo o enfermedad ocupacional,

por ciento de su capacidad física, intelectual o ambas, que le impidan el desarrollo de las
principales actividades laborales inherentes a la ocupación u oficio habitual que venia
desarrollando antes de la contingencia, siempre que se conserve la capacidad para dedicarse a
otra actividad laboral distinta.”
2.4.19 Enfermedad Ocupacional.

Según lo establecido en la Ley Orgánica de Prevención, Condiciones y Medio

Ambiente de Trabajo en el Art. 70
“Se entiende por enfermedad ocupacional, los estados patológicos contraídos o agravados con
ocasión del trabajo o exposición al medio en el que el trabajador o la trabajadora se encuentra
obligado a trabajar, tales como los imputables a la acción de agentes físicos y mecánicos,
condiciones disergonómicas, meteorológicas, agentes químicos, biológicos, factores psicosociales
y emocionales, que se manifiesten por una lesión orgánica, trastornos enzimáticos o bioquímicos,
trastornos funcionales o desequilibrio mental, temporales o permanentes.”

2.4.20 Equipos de Protección Personal.

Son los implementos destinados a proteger al trabajador contra agentes externos, que
pueden ocasionarle una lesión o enfermedad ocupacional.

2.4.21. Estandarización.

Se conoce como estandarización al proceso mediante el cual se realiza una actividad de

manera standard o previamente establecida. El término estandarización proviene del término
standard, aquel que refiere a un modo o método establecido, aceptado y normalmente seguido
para realizar determinado tipo de actividades o funciones. Un estándar es un parámetro más o
menos esperable para ciertas circunstancias o espacios y es aquello que debe ser seguido en
caso de recurrir a algunos tipos de acción.

2.4.22 Evento.
Suceso que envuelve el comportamiento de un equipo, una acción humana o un agente o
elemento externo al sistema y que causa desviación de su comportamiento normal. Existen varios
eventos como:

2.4.22.1 Evento Catastrófico.

Evento cuya ocurrencia genera consecuencias de gran magnitud en términos de daños

humanos, ambientales y/o materiales, dentro y fuera de los límites de propiedad de una
instalación industrial determinada.
2.4.22.2 Eventos Clase “A”.

Es cualquier evento (accidente de trabajo, escape, derrame, incendio, explosión, o perturbación

operacional) que tenga al menos una de las siguientes consecuencias:
– Una o más fatalidades ocurridas a:
a. Personal propio y contratado de la Corporación y sus Empresas Mixtas en actividades
relacionadas con su trabajo.
b. Personal de Empresas Contratistas o de Servicios trabajando para la Corporación.
c. Personal propio y contratado de Negocios Internacionales.
d. Terceras personas en instalaciones de la industria o sus cercanías, que hayan sido afectadas
por alguna actividad relacionada con instalaciones, operaciones, vehículos o equipos de la
Corporación.
– Impacto ambiental desfavorable
– Impacto ambiental desfavorable en áreas sensibles con afectación del uso actual o futuro del
recurso (suelo, aire, agua, flora, fauna), con un tiempo estimado de recuperación mayor a 5 años.
Incluye fuga masiva de contaminantes.
– Pérdidas económicas: mayor de 5 MMUS$, o que incidan en la paralización de operaciones
vitales para la Corporación. Las pérdidas económicas de la Corporación se calcularán
considerando, además de los costos de reparación de los daños materiales, aquellos costos
derivados de pérdidas de oportunidad por producción debido a la interrupción del Proceso
Operativo, penalización por paradas no programadas de plantas, reprocesamiento de productos,
pérdidas de inventario de productos, costos de control de la emergencia, costos de recolección de
derrames, gastos de hospitalización, indemnizaciones a terceros, y cualquier otro que resulte
como consecuencia del evento.
– Activación a nivel nacional de Planes para la Atención de Emergencias por Derrames, que
requieran movilizar recursos a nivel nacional u obtener apoyo internacional (derrames
mayores

-a 15.000 barriles). Incluye eventos ocurridos en PDV Marina que requieran acción a nivel
internacional.
– Afectación considerable a las comunidades vecinas de las instalaciones (Evacuación de áreas
residenciales, notificación de alertas, enfermedades, entre otros.).
Paralización de actividades económicas de terceros.
2.4.22.3 Eventos Clase “B”.

Es cualquier evento (accidente de trabajo, enfermedad ocupacional, escape, derrame,

incendio, explosión, o perturbación operacional) que tenga como resultado al menos una de las
consecuencias siguientes:
– Una o más lesiones graves o enfermedades ocupacionales al personal propio y contratado,
Empresas Contratistas y Empresas Mixtas.
– Impacto Ambiental desfavorable en áreas sensibles, con un tiempo estimado de recuperación
entre 1 y 5 años.
-Pérdidas económicas entre 500 MUS$ y 5 MMUS$. Las pérdidas económicas de la Corporación
se calcularán considerando los mismos criterios de los Eventos Clase “A”.
– Activación a nivel Regional de Planes para la Atención de Emergencias por Derrames desde
100 barriles hasta 15.000 barriles, que impacten actividades económicas o tengan repercusión en
las comunidades o medios de comunicación.
– Una o más lesiones graves a Terceras Personas por causa de alguna actividad que tenga
relación con las operaciones, instalaciones o equipos de la Corporación.

2.4.22.4 Evento Iniciador.

Falla o desviación del comportamiento esperado de un sistema o componente, capaz de

convertirse en el comienzo del desarrollo de un accidente, a menos que intervenga un sistema u
operación, que prevenga o mitigue al accidente.

2.4.22.5 Evento Intermedio.

Evento dentro de la secuencia de eventos de un accidente, que contribuye a la

propagación del mismo, o contribuye a prevenir el accidente o mitigar las consecuencias.

2.4.22.6 Evento Tope.

Resultado de una cadena de ocurrencia de eventos, del cual pueden derivarse

determinadas consecuencias y cuyas posibles causas son analizadas en un árbol de fallas.
2.4.22 Factor Causal.

Son todas aquellas fallas humanas (violaciones o errores), de equipos, condiciones

indeseables o barreras de protección fallidas, que contribuyeron significativamente a la ocurrencia
de un evento no deseado, o agravaron sus consecuencias.

2.4.23 Factor Personal.

Es la condición humana, tanto individual o colectiva, capaz de producir una desviación,

incidente o accidente en una instalación, trabajo o actividad.

“Es la terminación de la habilidad de un sistema, equipo o parte; para realizar una función
requerida” (Norma ISO 14224).
– “Ocurrencia de un evento o circunstancia que cause la salida de un componente,
equipo, sistema o proceso de un set de especificaciones predeterminadas” (Yañez, 2003).

2.4.24 Falla (Failure).

Condición en la cual un elemento no puede cumplir su función.

2.4.25 Fracción de Tiempo Muerto (FDT).

Fracción de tiempo en la cual un componente o sistema no es capaz de operar ante una

demanda. El FDT es siempre una probabilidad.

2.4.25 Frecuencia.
Es la medida cualitativa de la posibilidad de ocurrencia de un accidente, establecida
mediante escalas a las cuales son asignados criterios de probabilidad distintivos.

2.4.26 Frecuencia de Fallas.

Número de eventos de falla ocurridos, dividido entre el tiempo calendario en el cual se

producen tales eventos o entre el número total de demandas, según sea aplicable.
2.4.27 Hipótesis.

Es la explicación anticipada de un hecho que se establece provisionalmente como base

de una investigación, que se puede aceptar o rechazar como resultado de la misma.

2.4.28 Incidente.

Es todo suceso imprevisto y no deseado que interrumpe o interfiere momentáneamente el

desarrollo normal de una actividad sin impactar el proceso o generar consecuencias.

2.4.29 Investigación de Accidentes e Incidentes.

Es una técnica preventiva orientada a detectar y controlar las causas que originaron el
accidente, con el fin de evitar la repetición de uno igual o similar al ya ocurrido.
Consiste en evaluar objetivamente todos los hechos, opiniones, declaraciones o informaciones
relacionadas, como un plan de acción para solucionar el problema que dio origen a la deficiencia.

2.4.30 Lesiones de Trabajo.

Es el daño o detrimento físico o mental inmediato o posterior como consecuencia de un

accidente de trabajo los cuales existen:

2.4.30.1 Lesión de Trabajo con Tiempo Perdido (Con Discapacidad).

Es aquella que causa la muerte, discapacidad temporal, parcial permanente, total

permanente, absoluta permanente o la gran discapacidad. Estas son las lesiones usadas para el
cálculo de los índices de Frecuencia Neta y de Severidad.
Se considera ”Lesión con Tiempo Perdido” aquella que genera una jornada de trabajo
o más de discapacidad, posterior al día de la lesión.

2.4.30.2 Lesión de Trabajo Sin Tiempo Perdido.

Es aquella que requiere tratamiento médico inmediato o de primeros auxilios, después del
cual el lesionado o lesionada regresa a su trabajo regular.

2.4.30.3 Lesión Grave.

 Es aquella que trae como consecuencia discapacidad parcial permanente, discapacidad
total permanente para el trabajo habitual, discapacidad absoluta permanente para cualquier
actividad laboral o gran discapacidad, según lo considerado por la LOPCYMAT.

2.4.31 Modo de Falla.

Síntoma, condición o forma en la cual un equipo falla. Un modo de falla podría ser
identificado como pérdida de función, función prematura, condición fuera de tolerancia, fuga, etc.

2.4.32 Problemas crónicos.

Son problemas o fallas que ocurren con una alta frecuencia. Esto es considerado como
un comportamiento inusual para el tipo de equipo o proceso en cuestión.

2.4.35 Riesgo.

Es la medida del potencial de lesiones humanas, daño ambiental o pérdidas económicas,

en términos de la probabilidad de ocurrencia de un accidente (frecuencia) y magnitud de las
lesiones, daño al ambiente o pérdidas económicas (consecuencias). Los cuales se clasifican en:

2.4.35.1 Riesgo Individual.

Riesgo a que está sometida una persona en la proximidad de un peligro. Esto incluye la
naturaleza del daño al individuo, la probabilidad de lesión y el período de tiempo en el cual la
lesión puede ocurrir.

2.4.35.2 Riesgo Social.

Medida del riesgo a un grupo de personas, frecuentemente expresado en términos de la

distribución de frecuencia y las fatalidades de accidentes múltiples.

2.4.36 Sistemas 4P.

Personas: incluye la declaración de testigos y otras personas implicadas en el evento

 Posición: incluye la ubicación de personas, equipos, materiales y ambiente.
 Partes: incluye maquinarias y cualquier otro equipo que pudo haber contribuido al accidente.
 Papel: incluye todos los registros relacionados con accidentes.
2.5. Sistema de Variables.

2.5.1 Variable: Estandarización del proceso cualitativo de investigación de accidentes e

incidentes.

2.5.2 Definición Conceptual: El término de estandarización tiene como connotación principal la

idea de seguir entonces el proceso standard a través del cual se tiene que actuar o proceder. Al
mismo tiempo, esta idea supone la de cumplir con reglas que, si bien en ciertos casos pueden
estar implícitas, en la mayoría de las oportunidades son reglas explícitas y de importante
cumplimiento a fin de que se obtengan los resultados esperados y aprobados para la actividad en
cuestión

2.5.3 Definición Operacional: La estandarización del proceso de investigación de accidentes e

incidentes es facilitar la investigación y entendimiento del personal responsable del Centro de
Refinación Paraguaná donde se establezcan las técnicas de investigación para así identificar
las causas de los accidentes y facilitar la mejora de la planificación y gestión de la prevención y
así mismo el factor tiempo que se reducirá en los informes finales de los mismos, boletines,
lecciones aprendidas; garantizando entonces la divulgación masiva trabajadores, supervisores y
gerentes en forma de cascada para así evitar su recurrencia y cumplir con las leyes,
reglamentos y normas internas del Centro de refinación Paraguaná.

2.5.4 Cuadro de Variable

 Tabla 1. Cuadro de Variable.
Objetivo General: Estandarizar el proceso cualittativo de investigacion de accidente e
incidente del Centro de Refinacion Paraguaná.
Objetivod Especificos. Variable Dimensiones Indicadores
Definiciones
contemplados en el
manual de seguridad
industrial PDVSA.
"Investigación de
accidentes e incidente"
-Accidentes
-Incidentes. -
Acto inseguro.
-Condicion insegura.
-Analisis de trabajo
seguro.
-Desviaciones.
Evaluar la información relativa
-Causa raíz
al proceso de investigación de
Investigación de -Factor causal
accidentes e incidentes
accidentes e -Proceso de
contemplados en las normas de
incidentes. investigación
seguridad vigente en Petróleos de
-Sistemas 4P
Venezuela CRP.
-Llineamientos del
proceso -
Responsabilidades
-Presentación de
resultados
-Distribuccion del
informe
-Divulgacion
-Seguimiento y control.
COVENIN: 474-97
-Registro, clasificacion y
estadistica de lesiones
de trabajo.
Analizar el proceso cualitativo de Estandarización. Evidencias de hechos,
investigación (IAI) para establecer testigos, historiales
la técnica de investigación de Ocurrencia de los
accidentes( TapRoot) para la hechos (causa-efecto)
identificación de la causa raíz de -Identificacion y
los accidentes e incidentes en el recomiendacion de
Centro de Refinación Paraguaná medidas correctivas para
eliminar incidentes/ fallas
fisicas humanas y
sistemas. -
Experiencia del equipo
Proceso de trabajo.
cualitativo de -Mejoracion de la
investigacion. eficienacia de los
procesos.
-Mejoracion de los
costos operacionales.
-Mejoracion de tiempos
de operación.
-Mejoracion de la
capacidad de
producción.
-Disminucion de la
posiblidad de ocurrencia
de accidentes.
Estandarizar el proceso
cualitativo de investigación de
accidentes e incidentes con la
Propuesta.
herramienta Excel bajo la
programación Visual Basic para el
Centro de Refinación Paraguaná.
 CAPITULO III

MARCO METODOLOGICO

La metodología del proyecto incluye el tipo o tipos de investigación, las técnicas, métodos
y los procedimientos que se implantaran para ejecutar el proyecto, es el “cómo” se realizara el
estudio para responder al problema planteado. Arias, 1999

3. Tipo de Investigación.

“Se refiere al grado de profundidad con que se aborda un objeto o fenómeno”. Arias,
1999. El estudio es un enfoque positivista, ya que, comprende determinados principios y un marco
conceptual de referencia en tanto que, origina una interpretación de la realidad, eludiendo el
dominio sobre la unidad de análisis.

Según Hernández, Fernández, y Baptista (2006), el propósito de las investigaciones

descriptivas es de describir situaciones y eventos. Es decir, como es y como se manifiesta
determinado fenómeno, los estudios descriptivos buscan especificar las propiedades importantes
de las personas, o cualquier fenómeno que sea sometido a análisis y medir o evaluar diversos
aspectos, dimensiones, componentes o fenómenos a investigar.

Según Cerda (2006), la investigación descriptiva describe aquellos aspectos más

característicos, distintivos y particulares de personas, situaciones o cosas, o sea aquellas
propiedades que las hacen reconocibles a los ojos de los demás.

Bernal (2006), la investigación descriptiva es uno de los tipos o procedimientos

investigativos que tiene la capacidad para seleccionar las características fundamentales del objeto
de estudio y su descripción detallada de las partes, categorías o clases de dicho objeto.

Sabino (2006), define la investigación exploratoria como: aquella que solo se propone
alcanzar una visión general, aproximativa, del tema en estudio. Se realizan generalmente cuando
predomina alguna de las siguientes circunstancias:
- “El tema escogido ha sido poco estudiado hasta el momento y no existe sobre el mismo un
conocimiento tal que permita formular hipótesis precisas o hacer una descripción sistemática;
cuando aparecen, en un campo de estudios determinado, nuevos fenómenos que, o bien no
 se conocen aun exactamente, o bien no se comprenden a cabalidad sobre la base de las
teorías existentes”.

Risquez, Pereira y Fuenmayor (1998) definen la investigación explicativa como aquella

cuyo propósito es explicar la causa y el efecto de un fenómeno.

Bernal (2006), cuando en una investigación, el investigador se plantea como objetivos

estudiar el porqué de las cosas, los hechos, los fenómenos o las situaciones, a estas
investigaciones se les denomina explicativa.

Según Salkiind, la investigación correcional tiene como propósito mostrar o examinar la

relación entre las variables o resultados de variables o resultados de variables.

Según Sampieri (1997) la investigación correlacional tiene como objetivo principal saber
como pueden comportarse un concepto o variable conociendo el comportamiento de otra u otras
variables relacionadas.

Para el diseño de la estandarización del proceso cualitativo de investigación de

accidentes e incidentes se puede decir que la investigación es de tipo descriptiva y explicativa
porque a la investigación se le va hacer un estudio detallado de las situaciones u objetos y a su
vez se va a dar la explicación de todos los eventos no deseados presente en el centro de
refinación Paraguaná.

3.2. Diseño de la Investigación.

Consiste en la característica de un hecho, fenómeno o suposiciones con establecer su

estructura o comportamiento.

Los estudios descriptivos miden de forma independiente las variables, y aun cuando no
se formulen hipótesis, las primeras aparecerán enunciadas en los objetivos de investigación.”
(Arias, 1999).

Según Hernández, Fernández y Baptista (2006), el diseño de la investigación

experimental es aquel que manipula intencionalmente una o más variables independiente, para
analizar las consecuencias que la manipulación tiene sobre una o más variables dependientes
dentro de una situación de control para el investigador. Además, el diseño de la investigación no
experimental, es aquel que se realiza sin manipular deliberadamente las variable, lo que se hace
es observar fenómenos tal y cual como se dan en su contexto natural, para luego analizarlo, en
este estudio no se constituye ninguna situación ya existentes, no provocado intencionalmente por
el investigador. Éste tipo de investigación adopta diversos criterios para su clasificación: Por
dimensión temporal o el número de momentos o puntos en el tiempo en los cuales se recolectan
datos. Dicho de otro modo, los diseños no experimentales se pueden clasificar en transaccionales
y longitudinales.

En el diseño de investigación transeccional se recolectan datos en un solo momento, en

un tiempo único. Su propósito es describir variables, y analizar su incidencia e interrelación en un
momento dado. A su vez, los diseños longitudinales son aquellos que analizan cambios a través
del tiempo, dentro de alguna población en general.
Adicionalmente Sabino (2006), menciona otra clasificación como es la investigación de campo
donde se realiza en el propio sitio donde se encuentra el objeto del estudio de investigación
buscado, y permite el conocimiento más a fondo del problema y manejo de los datos.

Risquez, Pereira y Fuenmayor (1998) definen el estudio documental como aquella que
tiene como propósito la revisión de fuentes documentales recolectando, evaluando y verificando
evidencias de lo que se investiga; con el fin de establecer conclusiones relacionadas con los
objetivos de la investigación.
Otra clasificación incluye la definición de la metodología cualitativa, la cual tiene como
objetivo la descripción de las cualidades de un fenómeno. Por otro lado la metodología cuantitativa
es aquella que permite examinar los datos de manera numérica, especialmente en el campo de la
estadística.

El estudio prospectivo es aquel en el cual toda la información se busca de acuerdo con

los criterios del autor y para fines específicos de la investigación. Por otro lado en la a
investigación retrospectiva el investigador observa la manifestación de algún fenómeno (variable
dependiente) e intenta identificar retrospectivamente sus antecedentes o causas (variable
independiente).

Con lo anteriormente mencionado se puede decir que la investigación a realizar es de

tipo no experimental-transeccional- de campo-documental-cualitativa-restrospectiva ya que en
este estudio no se construye ninguna situación, sino que se observan situaciones ya existentes,
realizando una revisión bibliográfica para fundamentar la investigación, y realizando descripciones
de eventos que pueden presentarse.
3.3 Técnicas de recolección de datos.

Las técnicas son los medios para recolectar la información necesaria para el
entendimiento de la información.

La recolección de datos es una etapa del proceso de investigación que consiste en

adquirir la información necesaria que permita la medición de la variable.

En la presente investigación, se utilizaran como técnicas de recolección:

3.3.1 Investigación documental.

Para Sampieri (1997) la investigación documental se apoya en la recopilación de

antecedentes a través de documentos gráficos formales e informales, cualquiera que estos sean
donde el investigador fundamenta y complementa su investigación con lo aportado por los
diferentes autores. Por lo tanto para realizar dicha investigación se recopilarán antecedentes para
documentar y soportar la misma

3.3.2 Observación directa.

Para Sampieri (1997) es la inspección de un fenómeno dentro del medio en que se

presenta, a fin de contemplar todos los aspectos inherentes a su comportamiento y características
dentro de ese campo.

3.3.3 Análisis de Contenido.

La técnica del análisis de contenido está destinada a formular, a partir de ciertos datos,
inferencias reproducibles y válidas que puedan aplicarse a su contexto. Esta técnica se empleará
ya que se hará una revisión general, de los manuales existentes sobre el tema.

3.4 Población y Muestra.

Población: Según Hernández, Fernández y Baptista 4ta Edición (2006), conjunto de todos los
casos que concuerdan con determinadas especificaciones.
Muestra: Según Hernández, Fernández y Baptista 4ta Edición (2006), sub-grupo de la población
del cual se recolectan los datos y debe ser representativos de dicha población.
 Diseño de la estandarización del proceso de investigación de accidentes e incidentes
en el centro de refinación Paraguaná.
 Población: Centro de Refinación Paraguaná 4930 trabajadores permanentes, y
contratados.
 Muestra: 2460 trabajadores y contratados de la refinería de Amuay por las siguientes
razones:
 Localización en el Estado Falcón.
 Producción de 635 Mbd.
 Apoyo de la gerencia para la realización del proyecto
 Departamento seguridad, ambiente e Higiene ocupacional (SIAHO).

3.5 Fases del Estudio.

Seguidamente se exponen las fases que serán adoptadas para captar la información, así
como los principales aspectos operativos vinculados a dicho proceso.

FASE I: Evaluación de la información relativa a los accidentes e incidentes.

1. Documentación
- Revisión documental para la descripción del proceso Cualitativo de investigación de
accidentes e incidentes del CRP mediante la recopilación bibliográfica referente al tema.
- Revisión de la metodología de las técnicas de análisis causa raíz ACR y de la técnica de
análisis causa sistemática “TACS” ABCConsuting- PDVSA- Intevep, TAROOT
- Revisión de las normas internas PDVSA (SI-S-08, SI-S-17, SI-S-19, SI-S-22), normas
COVENIN 474-97 y normas de calidad ISO 9000.

2. Evaluación del sistema 4P (Personas, Posición, Partes, Papel) de la información

preliminar para la investigación de accidentes e incidentes.
3. Elaboración de Formatos para la obtención de información preliminar recopilada para el
análisis de causa raíz.

FASE II: Análisis del Proceso Cualitativo de Investigación de Accidentes e Incidentes (IAI).
 Se establecerán las actividades presente en la norma para cumplir las fases de investigación y
el análisis.
 Se evaluará la investigación de eventos como proceso sistemático. Se realizará en dos fases.
La fase inductiva y la fase de análisis deductiva.
 Se establecerán las actividades presente en la norma para cumplir las fases de investigación y
el análisis.
Recopilación de la información preliminar.
Recolección y preservación de evidencias n el sitio de eventos
Determinación de los hechos
Construcción de la línea del tiempo
Identificación de los factores causales
Planteamiento y validación de hipótesis
Construcción de arboles lógicos (árbol de falla)
Clasificación de causa raíz
Formulación de acciones correctivas y preventivas.
Elaboración del informe.

 Se establecerán las técnicas de investigación de accidentes: Análisis causa Raíz (ACR) y

Técnica de análisis causa sistemática (TACS).
 Se elaboraran las plantillas para la recolección de la información del proceso cualitativo de
investigación.

FASE III: Elaboración del modelo de software libre del proceso de investigación de accidentes en
incidentes (IAI).
 Se implantará la herramienta Excel con programación Visual Basic en base a la Metodología
de Proceso de investigación (IAI) y a las técnicas de investigación.
 CAPITULO IV

ANÁLISIS Y RESULTADOS DE LA INVESTIGACIÓN.

Enfatizados en el objetivo general de esta investigación: Estandarización del proceso de

investigación de accidentes e incidentes del centro de refinación Paraguaná, se exponen los
resultados obtenidos del estudio donde se consolido el proceso de recolección de información, el
análisis de la información sobre el proceso de investigación de accidente e incidente (IAI) y de la
creación de las plantillas 4P(Personas, Papel, Partes, Posición), la plantilla de la técnica TapRoot
y la plantilla de Informe Final. Para este fin se adjudico el desarrollo de la programación de dichas
plantillas a través de Microsoft Excel bajo programación Visual Basic VBA, en las cuales se
presentan en cada una de ellas toda la información medular requerida para el inicio de la
investigación de accidentes. En este mismo orden de ideas se evidencia el análisis cualitativo del
proceso de investigación de accidente y la utilización de las diferentes técnicas de investigación,
análisis causa raíz(ACR), técnica de análisis causa sistemática (TACS), en especial la técnica de
apoyo TapRoot( Factor Causal).

Complementariamente los datos necesarios para la realización de las plantillas se

obtendrán simultáneamente con los datos suministrado por el banco de datos consolidando, la
información generada en las investigaciones de accidentes e incidentes personales, daños
materiales, equipos e instalaciones del centro de refinación Paraguaná (CRP).

Para dar cumplimiento al objetivo general, se hizo necesario incorporar una estructura de
orden lógico y sistemático, dividida en los tres objetivos específicos, que constituyen la
metodología empleada en el despliegue de la investigación: Estandarizar el proceso de
investigación de accidentes e incidentes del Centro de Refinación Paraguaná. (CRP).

4.1 Recopilación y Análisis de Información.

La recopilación y el análisis de la información constituyen el elemento principal y primordial para

dar respuesta a las expectativas existente en torno al proceso de investigación de accidentes e
incidentes. El proceso de la recopilación y análisis de información partió de una revisión
exhaustiva de todos los procedimientos, normas y base de dagerencia de Seguridad a la
construcción de las plantillas para recopilar información que nos sirviese para el proceso de
investigación de todos los eventos presentes en el CRP.
Para el desarrollo de esta fase se realizo el proceso de recopilación de información de la
siguiente manera.

4.1.1. Revisión Bibliografía.

En esta fase se efectúo la lectura y el estudio de los Manuales Corporativos de
seguridad industrial vigentes como:

 SI- S- 22. (Investigación de accidentes e incidentes):

Establecer lineamientos sistemática de todo evento no deseado (accidente e incidente);
Con el propósito de determinar los factores causales y las causas raíces que lo originaron y tomar
medidas preventivas para evitar su recurrencia, y así divulgar sus resultados a otras áreas,
negocios o filiales donde tales eventos pueden ocurrir.

Figura 7. Norma SI-S-22.

 SI-S-08 (Notificación, clasificación estadística y registro de accidentes, incidentes y
enfermedades ocupacionales) el cual establece lineamientos para la notificación, clasificación,
estadística y registro de accidentes e incidentes y enfermedades ocupacionales que, al
momento de ocurrir o posteriormente, ocasionen o tengan el potencial de ocasionar lesiones,
afectación a la salud de los trabajadores y las trabajadoras, a la integridad de las instalaciones
de la empresa, el ambiente y el entorno social.
 Figura 8 Norma SI-S-08.

 SI-S-19 (Gestión y Control de Desviaciones) establece un método estándar para identificar,

evaluar, corregir, y documentar desviaciones a las leyes, reglamentos, normas,
procedimientos, y mejores practicas, que permita hacer énfasis para prevenir y controlar los
riesgos, a fin de corregir las situaciones precursoras de daños a la seguridad y salud de los
trabajadores y trabajadoras, integridad de las instalaciones y equipos, el ambiente y el entorno
social, asociados a las actividades, procesos, operaciones, productos y servicios de PDVSA.
 Figura 9. Norma SI-S-19.

 Procedimientos Administrativo General CRP-AD-9026 (Guía para consolidar informes de

investigación de accidentes e incidentes personales, daños materiales, equipos e instalación).
Cuyo objetivo es la realización de una guía para la presentación estándar de informes de
investigación de accidentes e incidentes del Centro de Refinación Paraguaná. Aplicando para
todas las organizaciones del Centro de Refinación Paraguaná.

Figura 10. Guía Interna SI CRP-AD-9026.

 CRP-AD-9023(Equipos para conformar equipos de investigación de accidentes en el CRP).
Cuyo objetivo es establecer para la conformación de equipos de investigación de los
incidentes, accidentes y los eventos asociados a los procesos o instalaciones que ocurran en
el CRP a fin de determinar las causas raíces que lo originaron y tomar las medidas preventivas
para evitar su recurrencia.
Este procedimiento aplica a todas las organizaciones y unidades operacionales del Centro de
Refinación Paraguaná.

Figura 11. Guía Interna SI CRP-AD-9023.

 Las técnicas de análisis causa raíz (ACR), la técnica de análisis sistemática (TACS), la
técnica (TapRoot), y Normas de calidad ISO 9000 encontrados a través de la red de
información petrolera y petroquímica (RIPPET) y del sistema automatizado de normas
Técnicas PDVSA, SANTP CRP.

 Búsqueda del historial de eventos en el Centro de Refinación Paraguaná (CRP) a través

del sistema de seguimiento de acciones (SISA) y obtenidas por la base de dato y el proceso
documentado de la gerencia de seguridad industrial encontrándose con toda la información
referente al proceso de investigación de accidentes e incidentes (IAI) del CRP.
 Figura 12. Red SISA.

 Evaluación de la información del sistema de verificación de información 4P (Personas,

Posición, Papel, Partes): se recopiló información contenida en el Manual Corporativo de
seguridad Industrial SI-S-22 “Investigación de accidentes e incidentes”, en el manual ABC
Consulting PDVSA- INTEVEP.

 Se complemento y corroboro la información con los datos suministrados por los analistas
de seguridad Operacional de la Superintendencia de SI (Área de trabajo).

4.2. Analizar el Proceso Cualitativo de Investigación (IAI) para establecer la Técnica

de Investigación de Accidentes Taproot para la identificación de la causa raíz de
los accidentes e incidentes en el Centro de Refinación Paraguaná (CRP).

El análisis se basó en la revisión de la documentación bibliográfica de los Manuales de

Seguridad Industrial SI-S-22 “Investigación de accidentes e incidentes” donde establece
lineamientos para la investigación sistemática de todo evento no deseado (accidente o incidente);
con el propósito de determinar los Factores Causales y las causas raíz que lo originaron y tomar
medidas para evitar su recurrencia, así como divulgar sus resultados a otras áreas, negocios o
filiales donde tales eventos puedan ocurrir y SI-S-08 “Notificación, Clasificación Estadística y
Registro de Accidentes, Incidentes y Enfermedades Ocupacionales lo cual abarca todo
accidente, incidente y enfermedad ocupacional que ocasione o tenga el potencial de ocasionar
una lesión a trabajadores y trabajadoras de la Fuerza Laboral Propia (FLP), Contratada (FLC) o a
Terceros, así como los eventos que afecten adversamente al ambiente o a la seguridad de las
operaciones.
4.2.1 Análisis del Proceso Cualitativo de Investigación de Accidentes e Incidentes (IAI).

La investigación de eventos como proceso sistemático se realiza en dos (2) fases: la

investigación (inductiva) propiamente dicha, orientada a la determinación de los hechos antes,
durante y después del evento, en una forma cronológica, y la fase del análisis (deductiva) que
comprende el proceso de aceptación y rechazo de hipótesis planteadas que expliquen el
encadenamiento lógico de sucesos o condiciones desde los Factores Causales identificados en la
fase inductiva, hasta las causas raíz correspondientes. Los cuales comprenden las siguientes
fases para que se lleve a cabo la investigación.
1. Recopilación de la información preliminar.
2. Recolección y Preservación de evidencias en el sitio del evento.
3. Determinación de los Hechos.
4. Construcción de la Línea de Tiempo.
5. Identificación de los Factores Causales.
6. Planteamiento y Validación de Hipótesis.
7. Construcción de Árboles Lógicos.
8. Clasificación de Causas Raíz.
9. Formulación de Acciones Correctivas y Preventivas.
10. Elaboración del informe.

1. Recopilación de la Información Preliminar.

La información básica que debe ser obtenida y revisada antes de visitar el sitio del
evento, puede incluir entre otros lo siguiente:
a. Procedimiento para la ejecución de la actividad involucrada en el evento.
b. Registro de instrucciones, acuerdos o charlas dadas al personal para la ejecución de la
actividad.
c. Planos de la instalación, incluyendo Diagramas de Tuberías e Instrumentación, Diagramas de
Flujo del Proceso, Plano de Ubicación de Equipos y Diagrama de Planta.
d. Estructura de mando y personal involucrado (Perfiles de puestos de trabajo y competencias del
personal).
e. Registros de accidentes e incidentes de la instalación, historial de fallas de equipos, entre otros.
f. Antecedentes de eventos similares.
g. Consulta a especialistas.
h. Información de Seguridad Industrial, Ambiente e Higiene Ocupacional asociada al proceso.
2. Recolección y Preservación de Evidencias.

Se refiere a la recolección de evidencias, información y hechos relevantes relacionados a

la investigación. Normalmente se realiza mediante entrevistas, inspecciones al sitio de los
acontecimientos (utilizando los equipos de protección personal adecuados) y a los equipos
involucrados, fotografías, grabaciones (registros automáticos de consola, “cajas negras”, registros
de sistemas de protección, Sistema de Posición satelital (GPS), entre otros) y revisiones
documentales.

 El área específica donde ocurrió el evento no debe ser alterada sin autorización de las
autoridades públicas competentes, en los casos que aplique.
 Las evidencias deben ser preservadas y utilizadas de forma tal de no interferir con el
proceso de investigación de las autoridades públicas competentes.
 La recopilación de evidencias en caso de incendios y explosiones debe realizarse de
acuerdo de lo establecido en la Norma COVENIN 3507 “Guía para la Investigación de
Incendios y Explosiones”.
 La recopilación de la información de campo debe incluir referencias escritas, fotografías o
vídeo de las siguientes condiciones:
a. Ubicación de equipos en relación con otros equipos y facilidades.
b. Posición de válvulas, discos ciegos, puntos de ajuste de válvulas de seguridad e instrumentos
de control, interruptores, registros en libros de operación y mantenimiento, tarjetas de advertencia,
entre otros.
c. Evidencias de daño por temperatura o sobrepresión.
d. Evidencias de congestionamiento de áreas de evacuación.
e. Iluminación, visibilidad y audio de señales y alarmas.
f. Condiciones hidro–metereológicas.
g. Ubicación de testigos.
h. Evidencias de derrames o escapes de gas o sustancias peligrosas.
i. Evidencias de sobre–esfuerzo mecánico.
j. Presencia de personal no autorizado.
k. Equipos de medición y detección de gases (portátiles y fijos).
l. Ubicación de equipos de protección personal (colectivos e individuales).
m. Ubicación de equipos de detección y control de incendios (fijos y portátiles).
n. Efectos o propiedades personales de trabajadores y trabajadoras, si lo hubiera.
o. Documentos relativos a sistema de permisos de trabajo, charlas, registros de trabajadores,
notificación de riesgos, control de calidad, certificaciones, entre otros.
3. Entrevistas.

Consiste en interactuar con los testigos (presenciales y referenciales) del evento, en

forma amable y respetuosa, de manera de recopilar información necesaria para la determinación
de los hechos.
El Comité de Investigación debe dar prioridad a la obtención de información de testigos, personal
de respuesta a la emergencia, personal supervisorio y gerencial del
equipo, instalación o proceso afectado, y todo personal involucrado (incluyendo de ser posible a
los lesionados), pues ésta es la evidencia más sensible.
La entrevista con cada persona en particular se debe realizar de manera de optimizar la
recopilación de información, esto se logra mediante la explicación inicial del propósito de la
investigación, sus objetivos y beneficios; así como, la importancia de su contribución en esta etapa
del proceso. Antes de realizar una entrevista, se deben tomar en cuenta las siguientes
recomendaciones:
a. Preparación preliminar, es decir, la revisión de las primeras declaraciones, comparación con los
hechos establecidos y la identificación de los aspectos a revisar/verificar en la entrevista.
b. Disponibilidad de información, para ayudar al testigo a describir sus observaciones, como por
ejemplo: mapas y diagramas de flujo, estos son útiles para motivar a los testigos.
c. Definir mecanismos para documentar las entrevistas. Durante la entrevista se debe tomar en
consideración lo siguiente:
 Minimizar el número de participantes en la entrevista y estructurarla estableciendo los
aspectos que deben ser verificados o consultados con el entrevistado.
 Procurar que la entrevista a los testigos se realice en el sitio del evento, así como la
reconstrucción (si fuese posible) de la condición de trabajo (iluminación, temperatura,
ventilación, entre otros) y procedimiento seguido para ejecutar la tarea durante la cual
ocurrió el evento.
 Validar el contenido de la entrevista con el entrevistado para asegurar que no existen
malas interpretaciones.
 Dejar hablar al testigo, realizar preguntas abiertas (que ameriten respuestas diferentes a
un SI o un NO), si en la declaración no suministra información de interés, se recomienda
realizar preguntas específicas.
 Llevar la entrevista de lo general a lo particular.
 Documentar la entrevista con la aceptación del testigo. Este registro documentado debe
incluir al menos: nombre y firma del testigo, fecha, hora de la declaración, nombre del
entrevistador y un resumen de la declaración.
4. Determinación de los Hechos.

Es la identificación de los sucesos que se manifestaron de manera secuencial en la

ocurrencia del evento, basados en la recopilación de evidencias, información, entrevistas,
consultas a expertos, entre otros.

 Se deben determinar, con exactitud, los efectos resultantes del evento, incluyendo sus
efectos colaterales, de manera tal de precisar la totalidad de las consecuencias y sus
costos asociados.
 La determinación de los hechos se puede dividir en cinco (5) áreas de interés:
a. Personal.
b. Ambiente de trabajo.
c. Equipos.
d. Procedimientos.
e. Organización.

En cada una de estas áreas se deben establecer las condiciones u omisiones al

momento del evento, así como, cambios que pudieran haber afectado la seguridad del proceso y
no se encuentren reflejados en la información básica.

Asimismo, deben considerarse los ciclos de trabajo, cambios de guardia y niveles de

estrés que pudieran afectar el comportamiento individual. Al finalizar esta etapa, debe ser posible
responder lo siguiente:
 Descripción precisa del evento, incluyendo la cronología de sucesos.
 Descripción de las condiciones ambientales al momento del accidente.
 Descripción de las operaciones que se realizaban.
 Equipos que fallaron y tipo de falla.
 Ubicación del personal clave y su relación con los hechos.
 Descripción de instrucciones e instrumentos para la ejecución de la actividad.
 Identificación de los flujos de productos y energía.
 Identificar desviaciones.
 Identificar cambios que pudieron impactar la seguridad del proceso, incluyendo personal,
procedimientos, equipos o condiciones operacionales del proceso.
 Perfil y competencia del personal.
 Identificar la existencia de factores relacionados con drogas o alcohol.
 Acciones tomadas para limitar las consecuencias y capacidad del plan de contingencia
puesto en práctica.
 Condiciones establecidas en el permiso de trabajo y en el análisis de riesgos del trabajo.
5. Construcción de la Línea de Tiempo.

Es una descripción narrada o representación gráfica de los hechos relacionados con la

ocurrencia del evento, ordenados cronológicamente. Los hechos incluidos en la línea de tiempo
pueden haber ocurrido antes, durante o después del evento.

Esta herramienta de investigación permite mostrar la relación entre los hechos, identificar
brechas o inconsistencias en la recopilación de información y adicionalmente reforzar la
recopilación de evidencias.

Para construir una línea de tiempo es necesario listar los hechos o actividades de la
manera más cercana a cómo pudieron ocurrir en el tiempo previo, durante y posterior al evento.
Se debe observar la secuencia del evento y de esta manera identificar y asociar los factores
causales, los cuales servirán de insumo para la aplicación de la metodología propuesta en esta
norma para la determinación de las causas raíz. En los casos donde la inexistencia de datos no
permita cierta precisión en la cronología, se deben reflejar los hechos en intervalos de tiempo
determinados.

6. Identificación de los Factores Causales.

Generalmente hay muchos Factores Causales envueltos en un evento. Entre los Factores
Causales pueden estar: fallas de equipos, condiciones climatológicas y del medio ambiente de
trabajo desfavorables, errores humanos o fallas de barreras de protección.
 Se debe revisar cada hecho negativo, no planificado, adverso o no intencionado
y preguntarse “¿Pudo el evento ser prevenido o mitigado si el hecho no hubiese existido?”; si la
respuesta es “Sí”, entonces ese hecho es un Factor Causal. La experiencia del equipo de
investigación es muy importante para llevar a cabo una investigación exhaustiva de todos los
factores que inciden en el evento y no asumir suposiciones como Factores Causales.
 Es importante validar la secuencia de los Factores Causales identificados, a tal
efecto el equipo investigador debe preguntarse:
a. ¿El Hecho A siempre lleva al Hecho B?
b. ¿Cada vez que ocurre el Hecho A, el Hecho B sigue a continuación?
c. ¿Existe alguna barrera de protección que pueda evitar que el Hecho B esté a
continuación del Hecho A?
d. ¿Algo más tiene que ocurrir o se tiene que dar otra condición para que el Hecho
B siga al Hecho A?
e. ¿Existen otras causas potenciales del Hecho B, además de las del Hecho A?
7. Planteamiento y Validación de Hipótesis.

Se deben plantear hipótesis, es decir, posibles acciones o condiciones que pudieron

haber ocasionado cada factor causal. Seguidamente descartar las hipótesis no soportadas por
pruebas, juicios de expertos, ensayos de laboratorio o cualquier otro método, de esta manera se
podrán identificar la secuencia de causas (físicas, humanas u otras) hasta llegar a las causas
raíz.

Con la finalidad de plantear las hipótesis se pueden utilizar una o más de las
herramientas complementarias nombradas en el Anexo A (Hoja para el planteamiento y validación
de Hipótesis), dependiendo de la complejidad del evento.

Cada hipótesis debe ser validada y en dicha validación, el comité debe establecer quién
la validará, cuándo la validará, cómo la validará y cuál fue el resultado de esa validación
(aceptación o rechazo), el proceso de validación debe ser registrado y anexado al expediente de
la investigación.

de hipótesis. Se identifica una causa raíz cuando la condición que causó el hecho estudiado tiene
características sistémicas y está dentro del campo de acción de la organización.

8. Construcción de Árboles Lógicos.

Es la representación gráfica de la interrelación de las hipótesis y los hechos. La

construcción de árboles lógicos provee la habilidad de separar un evento complejo en eventos
más pequeños o segmentos que pueden ser analizados individualmente, permitiendo al Comité de
Investigación entender cómo se combinaron las causas para producir el evento final. En ocasiones
existen hipótesis difíciles de validar por ensayos o consultas, en esos casos, el árbol lógico puede
ayudar a su aceptación o rechazo, bajo el argumento de que la aceptación o rechazo de otras
hipótesis dará cabida o no a la hipótesis estudiada.

 Una vez identificados los Factores Causales y las hipótesis, se debe representar gráficamente
su relación en un árbol lógico a través del uso de compuertas lógicas. Las hipótesis aceptadas
deben seguir desarrollándose bajo este esquema de árbol lógico, preguntándose
sucesivamente ¿Por qué? hasta llegar a causas raíz asociadas al sistema, tal como se
muestra en el ejemplo del Anexo B,( Ejemplo de árbol lógico para determinación de causa
raíz).
9. Clasificación de Causas Raíz – Árbol Predefinido.

Los árboles lógicos predefinidos resultan de la aplicación del Análisis de Árbol de Fallas a
la Investigación de Accidentes. Al observar que muchos accidentes presentan patrones similares
de Factores Causales, han surgido árboles predefinidos. Estos árboles son descriptivos y listan
causas raíz a considerar en cada una de sus ramas.

Basados en la experiencia de PDVSA y de otras empresas, se ha construido un árbol

predefinido que se muestra Anexo C (Árbol predefinido de causas raíz) este árbol debe ser usado
con el fin de asociar al SIR–PDVSA, las causas raíz encontradas.

10. Formulación de Acciones Preventivas y Correctivas.

Todas las causas raíz, factores causales y desviaciones determinadas en el proceso de

investigación deben ser corregidas mediante una o más acciones orientadas a mejorar el SIR–
PDVSA. Las mismas deben cumplir los siguientes atributos:
a. Claridad en la acción a tomar.
b. Asertividad, practicidad y factibilidad.
c. Incorporación de mejoras a las líneas de defensas.
d. Eliminación o reducción significativa del factor de riesgo.
e. Inclusión del responsable por su ejecución y la fecha estimada de finalización.
f. Responder a las siguientes preguntas: ¿Qué? ¿Cuándo? ¿Dónde? ¿Quién?
¿Por qué? ¿Cómo? ¿Cuánto cuesta?

11. Elaboración del Informe. (SI-S-08)

11.1 Generalidades.

a. Los informes de investigación son de carácter confidencial y deben ser completados, revisados
y aprobados en todas las instancias establecidas en el negocio o filial, de acuerdo a la
planificación establecida por el Comité de Investigación, en concordancia con los hallazgos
preliminares y los análisis efectuados, en un lapso no mayor de dos (2) meses después de
ocurrido el evento. Si el proceso de investigación requiere una extensión de tiempo, debe
realizarse la debida justificación técnica del retraso y, de ser solicitada, una presentación
preliminar de avances.
b. El título debe identificar el tipo de evento de mayor magnitud, indicando su clase (Eventos Clase
A o Clase B en los casos que aplique). En la carátula del informe debe
aparecer la identificación del Negocio o Filial y el área operacional; el título, código y la fecha
cuando se produjo el evento.
c. El informe debe ser concreto, sin sacrificar el propósito de objetividad, claridad y enseñanza que
del hecho se pueda obtener.
d. Solamente se podrán mencionar la edad, denominaciones de categorías o puestos que
desempeñan las personas relacionadas con el caso, sin indicar sus nombres o identificación.

11.2. Contenido.
a. Resumen del Evento.

El informe debe estar precedido de un resumen muy simplificado, preferiblemente no

mayor de una hoja, pero capaz de dar idea clara de los hechos, sus consecuencias, conclusiones
y recomendaciones más resaltantes.
Dicho resumen deberá incluir:
1. Fecha, hora, lugar y clase de evento (Clase A o Clase B en los casos que aplique).
2. Breve descripción del trabajo, operación o actividad que se realizaba y el propósito de la misma.
3. Detallar explícitamente el evento y sus consecuencias. En los casos de incidentes se deben
describir las posibles consecuencias o la frecuencia con que éste se repite.
4. Descripción de las acciones tomadas para controlar la situación, incluyendo, si es el caso, la
activación de cualquiera de los planes de emergencia.
5. Resultados de la investigación, conclusiones y recomendaciones relevantes.

b. Lesionados.
Se debe indicar para cada lesionado (propio o contratista): el cargo que ocupa,
organización a la que pertenece, edad, tiempo de servicio, tiempo en el cargo actual, nivel de
educación, formación recibida, tipo de lesión, parte del cuerpo afectada, diagnóstico y disposición
médica. En caso de terceros afectados se debe indicar edad, sexo, dirección, tipo de lesión, parte
del cuerpo afectada, diagnóstico y disposición médica.

c. Daños Materiales.

Se deben describir los materiales, equipos e instalaciones, propio o de terceros, que

sufrieron daños y sus tiempos estimados de reparación o reemplazo, así mismo indicar los daños
a propiedades de terceros.

d. Pérdidas Económicas.

Se debe indicar el efecto del evento en términos de pérdidas o diferimiento de

producción, reducción de capacidad de procesamiento, reprocesamiento o retardo en la
colocación de productos.
e. Impacto Ambiental.

Se debe describir cualquier afectación que haya ocurrido al ambiente como resultado del
evento, en especial la causada a la atmósfera, los cuerpos de agua, suelos, recursos naturales,
ecosistemas o cualquier otro sistema biológico. Si se dispone de Estudios de Línea Base
actualizados, se recomienda usarlos como referencia para evaluar la afectación ambiental
causada. Asimismo, la descripción debe hacer referencia al tipo de fluidos, sustancias materiales
tóxicos o peligrosos liberados al ambiente, el volumen liberado y recuperado, la superficie total
afectada (m2) respaldado por mapas, fotos o imágenes que lo sustenten, especificando las
coordenadas UTM del lugar del suceso, la fecha de notificación a las autoridades competentes.

f. Costos asociados al evento.

Se deben incluir los costos asociados a lesiones, impacto ambiental, daños materiales,
respuesta a emergencias, pérdidas económicas, entre otros, imputables al evento. Como guía
general, pueden citarse los siguientes renglones:
1. Reposición de los activos de la Corporación.
2. Reparación de los bienes de contratistas.
3. Reprocesamiento de productos.
4. Pérdidas de oportunidad a consecuencia del evento (producción diferida, pérdida de productos,
ventas no realizadas, penalización, entre otros).
5. Extinción y control en casos de incendios, derrames y fugas de hidrocarburos u otros productos.
6. Daños y compensaciones a terceros.
7. Rescate, salvamento o medidas de prevención para impedir la extensión del evento.
8. Saneamiento y restauración ambiental, remoción de escombros y limpieza.
9. Atención médica de los lesionados hasta su recuperación definitiva.
10. Cualquier otro imputable como consecuencia directa del evento (Ej.: multas, demandas,
reflotamiento de tanqueros u otras unidades acuáticas).

g. Antecedentes y Descripción del Proceso.

Se deben describir el área o sitio donde ocurrió el evento y las condiciones reinantes en
el entorno.

Se debe describir las características generales de la instalación y de los equipos

involucrados. Describir sus condiciones de trabajo. Incorporar como anexos el esquema del área
con la ubicación de los equipos y de las personas, y los diagramas y referencias específicas de los
equipos.

Se debe describir el proceso y/o la operación que se realizaba, las medidas de seguridad
que se aplicaban y el personal que los realizaba. Mencionar los instructivos operacionales de
referencia y el programa de trabajo, e incorporarlos como anexos.
Adicionalmente se debe incluir data histórica sobre otros eventos en la instalación o similares en
otra instalación.

h. Hechos anteriores al Evento.

Se deben describir y ordenar en forma cronológica todos los hechos que ocurrieron
previamente y que tuvieron relación con el accidente.

i. Descripción del Evento.

Se deben detallar explícitamente la situación que originó el evento y sus consecuencias

(o posibles consecuencias en el caso de incidentes).

j. Acciones que siguieron al Evento.

En el informe de investigación se deben describir de manera esquemática, indicando de

ser posible la cronología, las acciones tomadas inmediatamente después de ocurrir el evento, con
el fin de desalojar al personal, dar primeros auxilios, controlar la situación, evitar daños mayores,
iniciar el proceso de notificación e incluir las acciones tomadas dentro de lo establecido en los
planes de emergencia y contingencia.

k. Hechos e Información Adicionales.

Se deben indicar cualquier otro hecho que tuviera que ver directa o indirectamente con el
evento o con el desarrollo de los acontecimientos previos y que estén soportados por evidencias,
así como la información adicional (resultados de análisis o aquella información importante que
constituyan desviaciones o ser causa contribuyente de éste u otro tipo de evento) surgida de la
investigación, que tenga relación con el evento y que contribuya a su esclarecimiento y
entendimiento. Se debe organizar estos hechos en forma clara, cronológicamente, por su mayor o
menor importancia o simplemente por tópicos específicos.
i. Acciones Legales.

Se debe indicar las acciones o procedimientos Administrativos, Civiles o Penales que podrían
derivarse o que tengan relación con el evento.

m. Análisis del Evento.

Se debe indicar la relación causal de los hechos en un diagrama Causa–Efecto, Árbol de
Fallas, Matriz de Hechos/Hipótesis o cualquier modelo lógico que permita identificar la secuencia
de causas del accidente, incluyendo:
_ Fallas en los mecanismos de defensa o sistemas de protección.
_ Actitud ante el riesgo del personal involucrado (Actos Inseguros).
_ Fallas de equipos (Condición Insegura) Condiciones promotoras de error (Condicionantes del
acto inseguro, intrínsecas del individuo o condiciones del ambiente de trabajo/entorno).

n. Conclusiones.

Se deben indicar los factores causales y las causas raíz del evento y demás elementos
relevantes que contribuyeron a la ocurrencia del evento.

o. Recomendaciones.

Se debe indicar las recomendaciones orientadas a evitar la recurrencia de eventos

similares y a mejorar las prácticas, sistemas y procesos para el control o disminución de los
riesgos. Indicar el tiempo estimado de finalización, los responsables por la ejecución de las
recomendaciones y en lo posible, los costos asociados. El comité no debe generar
recomendaciones de tipo administrativo o disciplinaria contra personas. Dichas acciones serán
responsabilidad (si aplican) de la Gerencia del Negocio o Filial afectada. Anexo D (Proceso de
Investigación de Accidentes e incidentes).

El propósito fundamental de la investigación de accidentes es: Descubrir las causas que

provocaron el accidente para eliminarlas. Cuando se investiga un accidente se debe llegar a
establecer con la mayor precisión posible cuáles fueron los actos y condiciones sub estándares
que permitieron que el accidente ocurriera.

Todos los accidentes deben ser investigados siguiendo la Metodología de Análisis Causa
Raíz (ACR), La técnica análisis sistemática (TACS) y la Metodología TapRoot que servira de
apoyo a las dos metodologías mencionadas anteriormente descrita en el Manual de Seguridad
SI.S.22 Para aquellos eventos no clasificados como evento A y evento B, el servicio de seguridad
y salud en el trabajo conjuntamente con el gerente del área, proceso, equipo, instalación afectada
o de la organización que sea administrativamente responsable por el lesionado, determinaran en
cual casos(No clasificados como eventos A y eventos B) se requiere nombrar un comité formal de
investigación.
 Los incidentes con potencial de riesgo medio y alto, según la Anexo E. (Matriz Cualitativa
para calificar el riesgo de la desviación) deben ser sometidos a un proceso de causa raíz.
 Al ocurrir un evento, la prioridad es controlar la emergencia. El custodio del área y el
personal de atención de emergencias deben realizar una evaluación preliminar para identificar
la extensión de los daños, recopilar información y preservar evidencias a ser entregadas al
comité de investigación.
 El servicio de seguridad y salud en el trabajo conjuntamente con el gerente del área,
proceso, equipo, instalación afectada o de la organización que sea administrativamente
responsable por el lesionado, nombrará el comité de investigación, el cual será de carácter
autónomo y debe iniciar formalmente la investigación dentro de las 24 horas siguientes de
ocurrido el evento.
 El comité de investigación debe estar conformado por un equipo multidiciplinario integrado
entre otro, por personal conocedor del proceso operacional, formado en métodos de
investigación de eventos, representativos de operaciones, mantenimiento, ingeniería,
procesos, seguridad industrial, ambiente e higiene ocupacional, u otras especialidades según
los requerimientos. En el equipo debe incluirse representación de los trabajadores en la
persona de un delegado o delegada de prevención del área, proceso o instalación afectada.
 De los integrantes del comité de investigación se debe seleccionar un líder y un secretario
o escribiente. El líder del comité de investigación debe ser formado en aspectos técnicos,
metodológicos y organizacionales.
 En los casos de eventos que involucren personal contratista, se debe asegurar la
participación de personal de la contratista en el comité de investigación. El servicio de
seguridad y salud en el trabajo y el gerente del área, proceso, equipo, instalación afectada o
de la organización que sea administrativamente responsable por el lesionado, determinaran
cuáles accidentes( No clasificados como eventos A y eventos B) deben ser investigados por la
empresa contratista con representación de personal de PDVSA en el comité de investigación.
 Los integrantes del comité de investigación no deben ser sustituidos hasta la culminación
del proceso de investigación, salvo que el comité determine la necesidad de apoyo adicional o
el retiro justificado de alguno de ellos. En casos de eventos que ameriten la intervención de los
entes gubernamentales competentes y dentro de su jurisdicción, el comité de investigación de
PDVSA deberá suministrar la información requerida por dichos entes, servir de enlace para el
proceso de investigación que ellos lleven acabo.
 La notificación, registro y clasificación de accidentes se debe realizar según lo establecido
en la Legislación Nacional vigente, según sea el caso; así, como lo contenido en las normas
técnicas de PDVSA.

Generalmente un accidente es consecuencia de más de una causa; esto incluye causas

directas, causas contribuyentes, así como causas raíces.

En la investigación del accidente, se deben tomar en cuenta todas las circunstancias

implicadas y para evitar la repetición de accidentes similares los investigadores deben descubrir el
qué, el cómo y el porqué tuvo lugar el accidente. En este proceso el éxito radica en lograr
organizar y evitar omisiones de factores importantes y para ello se disponen de varias
metodologías que permiten desarrollar el análisis de una manera sistemática. Estas metodologías
se conocen como Análisis Causa Raíz (ACR), Análisis Causa Sistemática (TACS), y la Técnica
TapRoot unas metodología estándar y reconocidas, orientada a detectar y controlar las causas
que originaron el accidente, con el fin de evitar la repetición de uno igual o similar al ya ocurrido.

4.3. Análisis de la Metodología Taproot para el Proceso de Investigación de

Accidentes e Incidentes (IAI).

El Análisis Causa Raíz contempla una serie de herramientas que permiten ahondar,
investigar las causas de un evento o suceso y permitir la identificación de acciones correctivas
adecuadas para prevenir su repetición y por ende proteger la salud y seguridad del público,
trabajadores, y el medio ambiente en general.

La manera tradicional de realizar una tarea no es la única manera. El uso posible de

métodos diferentes deben ser considerados durante el análisis en esta investigación se lleva a
cabo el análisis de la metodología de investigación TapRoot que servirá de apoyo a la
Metodología Análisis Causa Raíz (ACR) y la Técnica de análisis de causas sistemático (TACS).

Se realizó un análisis de la Metodología (ACR) y (TACS) para darle paso a la

metodología TapRoot, ya que la metodología TapRoot debe seguir los mismos pasos para la
recolección de evidencias.

4.3.1Técnica de Análisis Causa Raíz (ACR).

Es una Herramienta utilizada para identificar las causas raíces desconocidas que
originan u originaron las fallas en los sistemas, permitiendo adoptar acciones correctivas o
preventivas con el fin de mejorar la confiabilidad y reducir costos por pérdidas de oportunidad.
Anexo F.
 El primer paso de la investigación de accidentes es cuantificar el nivel de riesgo y
dependiendo de este se aplicara la metodología de análisis causa raíz (ACR), para poder aplicar
esta técnica el nivel de riesgo debe ser medio y alto a continuación se presenta su metodología.

a. La Descripción y definición de la metodología cuantitativa del riesgo constituye el primer paso

del análisis cuantificación de riesgo. La siguiente etapa corresponde a la identificación de los
peligros inherentes al proceso o planta en la cual se evalúan, entre otros, los materiales,
inventarios y las condiciones operacionales del proceso que pudiesen ocasional eventos
indeseables.

b. Habiendo identificado los peligros, es necesario cuantificar el nivel de riesgo implícito a objeto
de determinar el alcance de las medidas de control. La cuantificación de riesgo esta basada tanto
en la estimación de la frecuencia de ocurrencia de accidentes como en el cálculo de sus
consecuencias.

Para estimar la frecuencia Anexo G. Frecuencia potencial anual (SI-S-19) y la severidad

Anexo H. Severidad potencial (SI-S-19) respectivamente una vez obtenidos ambos resultados
nos dirigimos al Anexo E. (Matriz cualitativa para calificar el riesgo) en caso de que el nivel de
riesgo sea medio o alto aplicamos la técnica del análisis causa raíz (ACR) y si el riesgo estimado
da como resultado bajo se aplica la técnica de análisis sistemático (TACS) o en su defecto la
técnica que servirá de apoyo como la Metodología de análisis causa raíz (TapRoot) y luego
conformamos el equipo para realizar la investigación.

c. Conformación del equipo de trabajo: En este punto el equipo de la investigación esta

conformado por un grupo de representantes de las diferentes disciplinas de la organización, que
trabajan en conjunto durante un periodo determinado para analizar problemas comunes en la
búsqueda de beneficios en la corporación.

d. Recopilación de información preliminar.

Para realizar la investigación de un accidente debieron adoptarse técnicas de recolección de datos
que permitiera recoger de forma eficiente y sencilla, la información inherente relacionada con los
eventos ocurridos las cuales debían ser lo suficientemente confiable a fin de generar planes de
acción acertados y buscar soluciones apropiadas.

A continuación se listan los métodos más importantes utilizados para la recolección de la

información, recolección de la evidencias 4P (Personas, Papel, Partes, Posición).
  Recolección y preservación de evidencias en el sitio del evento.
Evidencias de personas. Incluye la declaración de testigos y otras personas implicadas.

 Personas con información.

Participantes: actores que contribuyen a la secuencia de eventos que acarrean el incidente.
Víctimas: personas que experimentan algún tipo de herida, daño o perdida
Observadores: personas en posición de percibir algunas características del incidente.
Programadores: personas que influencian el comportamiento del equipo, los participantes o las
víctimas.
Otros: personas en posición de percibir características del proceso antes del incidente.

 Como las personas han adquirido la información?

Observación sensorial directa.
Vi.
Oli.
Memoria de sus propias acciones.
Hay personas que no pueden recordar sus acciones inconscientes.
Conclusiones o decisiones razonadas.
Llenar lagunas en la historia.
Opiniones personales, sentimientos y creencia.

 Evaluación de la evidencia de las personas.

Entrevistas.
Entrevistas iniciales.
Entrevistas de seguimiento.
 Proceso de entrevistar. Interactuar con los testigos presenciales y referenciales del evento,
de manera de recopilar información necesaria para la determinación de los hechos, pero
antes de comenzar con el proceso de la entrevista se debe tener la disponibilidad de
información, mapas, diagramas de flujo entre otros, a continuación se dan los pasos del
proceso de entrevistar.
Tomar nota de las primeras declaraciones.
Localizar a los testigos.
Seleccionar el lugar donde tendrán lugar las entrevistas.
Organizar el plan de las entrevistas.
Dirigir las entrevistas.
Documentar la entrevista: Datos del entrevistado, datos del entrevistador, fecha de ocurrencia del
evento, gerencia afectada y el testimonio del entrevistado, supervisor responsable.
  Evidencias Partes (Físicas).

Incluye maquinarias y cualquier otro equipo que pudo haber contribuido al accidente.
Componentes de sistemas (Sistemas de procesos, sistema de control, sistema de seguridad,
sistema de apoyo, sistemas auxiliares, sistemas adyacentes).
Métodos de examinación.
Tipo de análisis resultados del análisis
Conclusiones
Recomendaciones.

 Proceso de evaluación de las evidencias Partes (Físicas).

Identifique la evidencia importante (fractura, objetos sospechosos, partes agarrotadas,

componentes incorrectos, materia prima.
Establezca una cadena de custodia para la evidencia (establecer una bitácora de las partes y de
las muestras).
Preserve la evidencia (procurar tomar fotos antes de mover las evidencias, marcar bien la
procedencia de la pieza).
Examine la evidencia en busca de información.
Desarrolle y ponga en uso un plan de prueba.

 Evidencias en Papel:
Conduce al descubrimiento de las causas raíces, muestran los factores que moldean el ambiente,
influencian las actitudes, proporcionan evidencias objetivas. Incluye todos los registros
relacionados con accidentes.
Registro de la documentación. PTFC (Permiso de trabajo en frío y caliente), ART (Identificación de
Riesgo en el trabajo), ATS (Análisis de Trabajo Seguro).
Bitácora y datos que registren los resultados.
Procedimientos operacionales y de trabajo.
Memos de ingeniería.
Correspondencia.
Manuales.
Capacitación en materia de seguridad.

 Evidencias en Posición.
Incluye la ubicación de personas, equipos, materiales y ambiente.
Relaciones físicas.( Entre los objetos y las personas en la escena del incidente, factores del
entorno ambiental).
Relaciones funcionales.( Aparatos de control, aparatos de seguridad.
Relaciones temporales para las posiciones significativas (secuencia de eventos, causa- efecto).

Algunas posiciones importantes.

Equipos en uso.
Controles y sus posiciones en funcionamiento.
Aparatos y sistemas de seguridad y sus posiciones en funcionamiento.
Disturbios geológicos.
Códigos de señas y colores.

e. Esquematizar la información y formular hipótesis:

Para este tipo de metodología “Análisis Causa Raíz” la información se puede esquematizar de
varias manera diagrama entrada/proceso/salida, diagrama funcional, construcción de la línea del
tiempo y árbol lógico de fallas a continuación se describen cada uno de ellos.
 Diagrama entrada/proceso/salida:

Consiste en un diagrama que permite una fácil visualización del sistema, para su posterior análisis
e identificación de oportunidades.
El Esquema descriptivo de un proceso donde cada función es representada por una caja o
bloque. Normalmente se realiza en plantas o sistemas de alto nivel de complejidad que requieren
de una mejor comprensión del mismo.
 Construcción de la línea del tiempo: Es una representación narrada de los hechos
relacionados a la ocurrencia del evento ordenada cronológicamente.
 Árbol lógico de fallas:
Es la representación gráfica de la interrelación de las hipótesis y los hechos.
 La formulación de las hipótesis:
Se establece provisionalmente como base de una investigación que puede confirmar o validar la
validez de la misma.
 Verificación de las hipótesis:
En esta parte se deben plantear posibles acciones o condiciones que pudieron haber ocasionado
cada causa raíz, y luego se deben validar o descartar dichas suposiciones de esta manera poder
identificar la secuencia de causas hasta llegar a las causa raíces.

f. Generar plan de acción e identificar soluciones:

Este es el último paso de esta metodología, una vez encontrada las causas raíces, factores
causales y desviaciones determinadas en el proceso de investigación deben ser corregidas
mediante una o más acciones por medio de una matriz de acción:
La matriz de acción esta compuesta por lo siguiente:
Conclusiones, recomendaciones, responsable de la acción, fecha de acción y beneficios
potenciales de la acción.

4.3.2 Metodología de Análisis de Causas Sistemático (TACS).

Otros de los métodos que se utiliza en el proceso de investigación de accidentes es el
análisis de causa sistemático utilizada en el desarrollo de la investigación de los eventos ocurridos
en el CRP. A continuación se detallan cada uno de los puntos que contempla la metodología.
Anexo I.

a. Evaluación del potencial del nivel de riesgo.

Para la evaluación del potencial del nivel de riesgo, se utiliza la matriz cuantitativa para
calificar el riesgo de la desviación Anexo D, G, H donde se evalúa la frecuencia potencial anual, la
severidad potencial y se identifica el criterio de tolerancia de riesgo
cualitativo según el evento ocurrido, en nuestro estudio aplica cuando la percepción de riesgo es
bajo, y se conformara un equipo de investigación de tipo E1 Anexo J, K.

b. Formación del equipo de investigación.

En este punto especifico, cuando se utiliza la técnica de análisis causa sistemática (TACS), el
analista de seguridad del área luego de realizar la evaluación del potencial de nivel de riesgo y en
donde se verifique que la percepción de riesgo es bajo, se procede a formar el equipo de
investigación E1 Anexo J y K, en donde aplica cuando se investiguen casos de accidentes
personales, lesión con tiempo perdido (LCTP), lesión sin tiempo perdido (LSTP) diferentes a
eventos clase A y B, daños mayores a las instalaciones y al proceso anexo J y K según el evento,
este equipo de investigación quedar encargado y es bajo su responsabilidad investigación del
evento ocurrido.

c. Recopilación de la información preliminar.

El equipo de investigación realiza la recopilación de toda la información básica y busca

como finalidad obtener información para ser revisada antes del ir al sitio del evento, esto incluye la
revisión del procedimiento de trabajo, verificar si se cumplió la charla de notificación de riesgo
según sea la actividad a ejecutar y observar la ubicación del diagrama de planta.
d. Recolección y preservación de evidencias en el sitio del evento.

Al ocurrir un evento se debe notificar al custodio del área, este es el encargado de aplicar
las acciones correspondientes según sea el caso ya que cuenta con planes de acción preventivos,
también se encarga por resguardar las evidencias en el sitio mientras se hace la evaluación del
potencial de riesgo del evento, para la conformación del equipo de investigación correspondiente
al caso.

La recolección y preservación de evidencias normalmente se realiza mediante entrevistas

e inspecciones en el sitio (utilizando los equipos de protección personal adecuados) involucrados
(fotografías), toda esta información se debe resguardar y preservar de tal forma que no interfiera
en la entrevista preliminares a los testigos.

Cuando se realiza la entrevista a los testigos y al lesionado a raíz del accidente, se deben
tratar de evitar los problemas de relaciones humanas, pues en el desarrollo de la entrevista, el
supervisor debe convencer al trabajador, de lo valiosa que es su ayuda para la investigación del
accidente y de que con la investigación no se esta buscando un culpable del accidente, sino
conocer las causas del accidente para eliminarlas.

e. Determinación de los hechos: Determinar los hechos con mayor exactitud y los efectos
resultantes del evento, incluyendo sus efectos colaterales, de manera tal de precisar la totalidad
de las consecuencias y los costos asociados al evento.

f. Construcción de la línea del tiempo.

En el desarrollo de la investigación se debe presentar la relación entre los hechos,

identificar brechas o inconsistencias en la recopilación de información y adicionalmente reforzar la
recopilación de evidencias.

Para construir la línea del tiempo es necesario listar los hechos o actividades de la
manera más cercana a como pudieron ocurrir en el tiempo previo, durante y posterior al evento.
Se debe observar la secuencia del evento y de esta manera identificar y asociar los factores
causales.

g. Identificación de los factores causales.

Para la identificación de cada uno de los factores causales, se revisa cada hecho
negativo, no planificado, adverso o no intencionado. La experiencia del equipo de investigación es
muy importante para llevar a cabo una investigación exhaustiva de todos los factores que inciden
en el evento y no asumir suposiciones como factores causales.

El equipo investigador se encarga de validar cada hecho identificado por la secuencia

como factores causales.

h. Planteamiento y validación de hipótesis.

Al realizar la identificación de los factores causales se realiza el planteamiento de las

hipótesis o posibles acciones o condiciones que pudieron haber ocasionado cada factor causal.
Seguidamente se descarta cada hipótesis que no este soportada por pruebas, de esta manera se
logra identificar la secuencia (física, humanas u otras) hasta llegar a las causas raíz.

i. Construcción de árbol lógico.

Es uno de los puntos más importante en la investigación de los eventos, cuando existen
hipótesis difíciles de validar por ensayos o consultas, en esos casos, el árbol lógico ayuda a la
aceptación o rechazo de la misma, la cual nos ayudara a validar la hipótesis verdadera en busca
de la causa raíz.

j. Clasificación de causa raíz.

En el desarrollo de la investigación es importante considerar que típicamente existe más

de una causa raíz para cada evento.
El equipo de investigación se encarga de realizar un estudio de factores causales, la causa raíz se
identifica con los elementos de la empresa según la experiencia, este árbol debe ser usado con el
fin de asociar la causa raíz encontrada SIR- PDVSA.

k. Formulación de acciones correctivas y preventivas.

La formulación de las acciones correctivas y preventivas van dirigidas a todas las causas
raíces detectadas por el comité de investigación y son comparadas con el sistema SIR- PDVSA,
tanto las desviaciones como los factores causales deben ser corregidos mediante una o mas
acciones orientadas a mejorar el sistema SIR- PDVSA.

l. Elaboración de la conclusión del equipo de investigación.

Durante todo el desarrollo de la investigación la idea principal es llegar a identificar los

factores causales y las causas raíz del evento y todos los elementos relevantes que contribuyeron
a la ocurrencia del evento para aplicar las medidas de prevención y control que sean necesarios
para evitar que ocurra en un futuro.
m. Recomendaciones del equipo de investigación.

Se debe indicar las recomendaciones orientadas a evitar la recurrencia de eventos

similares y a mejorar las practicas, sistemas y procesos para el control o disminución de los
riesgos. Indicar el tiempo estimado de finalización, los responsables por la ejecución de las
recomendaciones y en lo posible, los costos asociados. El comité no debe generar
recomendaciones de tipo administrativo o disciplinaria contra las personas involucradas de
manera directa o indirecta en el evento.

n. Elaboración del informe.

La elaboración del informe se realiza con carácter de confidencial y debe ser completado,
revisado y aprobado en todas las instancias establecidas en la empresa o filial, en concordancia
con los hallazgos preliminares y los analistas efectuados, en un lapso no mayor de (2) meses
después de ocurrido el evento.

El informe se presenta de manera concreta, sin sacrificar el propósito de objetividad,

claridad y enseñanza que el hecho se pueda obtener.
o. Divulgación, seguimiento y control.

El comité de investigación se encarga de elaborar un resumen del accidente o incidente

en el formato correspondiente y será divulgado al personal de todas las organizaciones
involucradas en el evento y a las gerencias de línea o apoyo, además debe tener un seguimiento y
control a fin de evaluar su cumplimiento, y el departamento de seguridad solicita periódicamente el
informe de progreso de las acciones acordadas, recomendaciones, lecciones aprendidas
producto del evento ocurrido.

4.3.3. Metodología TapRoot.

La metodología TapRoot para la investigación de accidentes, ha sido desarrollada con el

fin de encontrar las verdaderas causas de los problemas donde existe el factor humano y la
interacción con equipos y maquinarias. Con la metodología TapRoot se buscan los elementos
claves a nivel de incidentes, accidentes, problemas de calidad, perdidas potenciales, errores
operacionales, eventos de nivel hospitalario y otros tipos de problemas. Anexo M.

Una vez hallada la causa originaria real del problema utilizando un método sistemático se
procede de la forma más efectiva desarrollar las soluciones posibles, no solo para corregir la
situación actual, sino tomar las medidas para evitar un incidente similar en el futuro y así tomar las
acciones correctivas.

TapRooT es una herramienta de comunicación eficiente que permite llevar la información

desde el lugar del incidente hasta los profesionales que toman las decisiones, sin violentar la
cadena de mando, buscando siempre soluciones positivas, que no persiguen culpables.

La metodología TapRooT es utilizado por compañías líderes en todo el mundo para

encontrar y arreglar las causas raíz de los accidentes, incidentes, cuasi accidentes, temas de
calidad, errores humanos, problemas de mantenimiento, errores médicos, productividad, fallas de
equipo, catástrofes ambientales, en otras palabras, todos los tipos de problemas críticos.

Es un proceso de circuito cerrado en el que utiliza el snapchart para la definición del

problema (definir), el árbol de causa raíz y tendencias para la causa de identificación de la raíz
(medición y análisis), y el proceso de acción correctiva para definir redondeadas problema de las
soluciones, bueno (mejorar).
Para la utilización de esta metodología se tiene que tener en cuenta al igual que las
metodologías anteriormente explicadas todos los pasos a seguir para el proceso de investigación
de accidentes e incidentes como lo es:
 Metodología cuantitativa de riesgo.
 Conformación de equipo de trabajo (dependiendo el riesgo del evento).
 Recopilación de información.
 Esquematizar la información y formulación de hipótesis para determinar los factores
causales.
 Formulación de hipótesis.
 Verificación de hipótesis.
 Generar plan de acción.

Una vez aplicados los pasos anteriormente mencionados se procede a la aplicación de la

metodología TapRoot determinando los factores causales.

 Factor causal:

Es una secuencia de eventos previos al accidente/ incidente, el factor causal viene a

representar la situación especifica que determino en menor y mayor grado, de manera directa o
indirecta, la ocurrencia del evento.
 Generalmente hay muchos factores causales envueltos en un evento. Entre los factores
causales pueden estar: fallas de quipos, condiciones climatológicas y del medio ambiente de
trabajo desfavorables, errores humanos o fallas de barreras de protección.

Es muy importante para llevar a cabo una investigación exhaustiva de todos los factores
que inciden en el evento y no asumir suposiciones como Factores Causales.

 Determinación de los factores causales.

El punto más importante para la aplicación de la metodología TapRoot es determinar los

factores causales, para la determinación de dichos factores causales se tiene que una vez que se
ha recopilado la información necesaria, esta se traslada a un diagrama de factores causales y/o a
un árbol de fallas. Para completar el diagrama de factores causales hay que juzgar la relevancia
de la información y llenar las lagunas en los diagramas. Una vez que se ha completado el
diagrama de los factores causales se puede identificar los factores causales y la causa raíz
directamente y con rapidez.

Se pueden desarrollar secciones adicionales para analizar cada aspecto del accidente.
Por último, se pueden analizar acciones correctivas a ser recomendadas en el reporte del
accidente.

Este método consiste en hacer un esquema (Snapchat) con los hechos y eventos, los
cuales son organizados para ayudar al análisis y diferenciación entre las causas básicas y las
inmediatas.

Comienza con una descripción precisa de un evento, y luego es analizado con

descripciones subordinadas para definir eventos que conduzcan al punto de interés. Normalmente
estas descripciones prácticas y condiciones inseguras. Luego en un sub-esquema de esos
eventos se describen para conducir al análisis de las causas básicas.
 Luego el esquema continúa para identificar deficiencias en programas y en condiciones
seguras. Figura 13.
E v e n to s s o n A c c io n e s - V e r b o s d e A c c ió n U n a A c c ió n p o r C a ja

S e c u e n c ia d o s e n O r d e n C r o n o ló g ic o

Ac c ió n Q ué hace
Q u ié n h a c e
Q ué hace qué r e a liz a d a p o r In c id e n t e q u ié n d e s p u e s
qué
e q u ip o d e l in c id e n t e

Ó v a lo o C a ja p u n te a d a = S u p o s ic ió n ... n o h a s id o p r o b a d a to d a v ía

U s e p u e s to s /fu n c io n e s e n lu g a r d e n o m b r e s

Figura 13. Diagrama para determinar los factores causales.

El factor causal es el punto clave para la prevención de riesgos, porque responde a la
pregunta:
¿Por qué ocurrió el accidente?
Luego con la determinación de los factores causales se procede al análisis de dichos factores
causales el cual de analiza de la siguiente manera:
 Árbol de causa raíz.
Análisis de los diversos factores causales identificados en el desarrollo de la SnapChart, con el fin
de determinar (por validación o descarte) las categorías de causa raíz que apliquen.
El árbol de causas:

Presenta una lista completa de causas a ser considerada en el análisis de cualquier accidente/
incidente.
Analiza uno a uno todos los factores causales que contribuyeron a la ocurrencia del
accidente/incidente.
Hace un enfoque de profundidad en los aspectos relacionados al desempeño humano y ayuda a
determinar cual de las categorías de causa raíz debe ser investigada ampliamente.

 Guía TapRoot para análisis de problemas asociados al desempeño humano:

Lista de preguntas (presentadas en un árbol lógico SI/NO) diseñada par determinar las
categorías de causas básicas/ raíz relacionadas al desempeño humano, y que deben ser
investigadas. Además de ayudar en la determinación de las causas básicas, mantiene al
investigador con la mente abierta, y lo orienta a no enfocarse solo en lo obvio.
4.4 Elaboración del Módulo con la Herramienta de Microsoft Excel con
Programación Visual Basic basándose en las metodologías del Proceso de
Investigación(IAI) para la Estandarización del Proceso Cualitativo de
Investigación de Accidentes e Incidentes del CRP.

Para iniciar la estandarización en el proceso de notificación de eventos ocurridos figura

14 (Plantilla Inicial de Eventos) se elaboró un formato inicial en Excel( reporte taxonómico, bajo
programación visual basic VBA) e infográfico, con captura de imagen en el lugar de los hechos
figura 15, codificando inicialmente, cada uno de los eventos secuencialmente, los datos de
ocurrencias, lugar, personal involucrado, tipo de contacto, lesiones, y desviaciones, niveles de
riesgo, equipo de investigación entre otros.

Figura 14 Planilla Inicial de Eventos.

 Figura 15 Reporte de eventos/infogràfico.

Figura 16 Reporte de eventos.

Este reporte inicial, se comenzó a utilizar durante la semana 44 y 53 del año 2009,
recopilando 71 casos, y durante la semana 01 a la 41 del año 2010, recopilando 121 casos, con
un total de 192 eventos personales, daños materiales, equipos e instalación, en las diferentes
áreas de Amuay, cordón, áreas externas y edificios administrativo/operacionales), realizando
mejora continua del proceso de planificar, hacer, validar y actuar (PHVA), a través del tiempo,
durante la consolidación de casos y/o eventos investigados en un banco de datos en la misma
herramienta, permitiendo el calculo de indicadores de gestión de accidentalidad a tiempo real,
control de días perdidos/ cargados producto de un accidente personal industrial figura 17, reporte
detallado a la línea Gerencial, de los casos ocurridos figura 18, reporte de eventos investigados
figura 19.

Figura 17 Módulo de Control de días Cargados.

Figura 18 Reporte de Eventos Daños Materiales.

 Figura 19 Control de Eventos Investigados.

Cada una de estas partes, mencionadas anteriormente se les discutieron las tendencias,
control de gestión en resultados y discusión. Adicionalmente, en el proceso de investigación de
eventos ocurridos y de acuerdo a las experiencias, se desarrolló el sistema de recopilación de
evidencias (Personas, Papel, Posición, y Partes), con sus plantillas respectivas, así como, el
proceso de identificación de factores causales (FC) y determinación de causas raíces empleando
para ello la metodología TapRoot.

4.4.1Elaboración de la plantilla de personas (Entrevistas).

Para la elaboración de la plantilla de personas fue necesario tener en cuenta toda la

documentación medular necesaria a la hora de realizar la entrevista, se tomo en cuenta la base de
datos de la empresa como referencia para la elaboración de dicha plantilla como: Datos del
entrevistado, datos del entrevistador, fecha de ocurrencia del evento, gerencia afectada, el
testimonio del entrevistado, igualmente unos tips adicional que le sirvan como referencia al
responsable de realizar la entrevista para que sustente todas las preguntas a realizar y así tener
una visión clara a la hora de plasmar toda la información en la plantilla utilizándose la herramienta
Microsoft Excel. Tal como se muestra en la figura 20. Una vez elaborada la plantilla para la
entrevista, se toman los datos allí planteados y se llevan a la base de datos para que pueda ser
estandarizada, registrada y ser tomada para el proceso de investigación. Anexo N.
 Figura 20 Plantilla Personas.

Para dicha programación fue necesaria la elaboración de una base de datos en Excel
que almacenará toda la infamación allí suministrada. Figura 21. Una vez realizada la plantilla se
dio inicio a la estandarización en el proceso de Investigación de eventos bajo la programación
Visual Basic VBA codificando inicialmente cada una de las entrevistas realizadas a los testigos de
los eventos ocurridos con sus respectivos datos de referencia. Tal como se muestra en la figura
22.

Figura 21. Base de datos Personas.

 Figura 22. Programación plantilla Personas.

4.4.2 Elaboración de la plantilla de papel:

Para la elaboración de las plantillas de papel a través del programa Microsoft Excel fue
necesario recolectar toda la información referente a los procedimientos documentados, permisos
de trabajo en frío y caliente, identificación de riesgo en el trabajo, análisis de trabajo de seguro,
procedimiento operacional y de trabajo, capacitación en materia de seguridad,
bitácora/ligor/reporte de mantenimiento, memos de ingeniería y otras evidencias cada punto
identificando las desviaciones que puedan presentar. Tal como se muestra en la figura 23.

Figura 23. Plantilla Papel.

 Igualmente, una vez elaborada la plantilla de la evidencia en papel, se desarrolló la base
de datos en Excel figura 24, en dicha base se registra toda la información plasmada en la plantilla
para dar inicio a la programación en Visual Basic. Figura 25.

Figura 24. Base de datos Papel.

Figura 25. Programación Papel.

4.4.3Elaboración de la plantilla de Partes

Para la construcción de la plantilla de partes fue indispensable obtener el análisis de la

información proveniente de los componentes utilizados por los lesionados al momento de la
ocurrencia de un evento, el método de examinación de cada componente, el tipo de análisis como
otro tipo de examinación, los resultados del análisis, conclusión, recomendaciones, y
responsables así como los pasos que se deben seguir para la recolección de la evidencia físicas
(partes). Tal como se muestra en la figura 26.
 Figura 26. Plantilla Partes.

Bajo la premisa de la información recolectada y expresada en la plantilla se desarrolló la

basa de datos figura 27 necesario para dar comienzo a la programación bajo la programación
Visual Basic VBA. Tal como se muestra en la figura 28.

Figura 27. Base de Datos Partes.

 Figura 28 Programación de Partes.

4.4.3 Elaboración de la plantilla de Posición.

Para completar el sistema de recopilación de evidencias, se construye la ultima plantilla,

la plantilla de posición; la cual se modela con los registros de imagen donde se describe la
desviación del acto inseguro y la condición insegura del evento ocurrido con su respectiva imagen
fotográfica e imagen del diagrama del lugar del evento, el supervisor, gerencia y organización
afectada. Tal como se muestra en la figura 29.

Figura 29. Plantilla de Posición.

Continuamente una vez realizada la plantilla con su respectiva base datos figura 30, se
dio inicio a la estandarización en el proceso de Investigación de eventos bajo la programación
Visual Basic VBA codificando inicialmente cada uno de los datos allí expresados. Tal como se
muestra en la figura 31.
 Figura 30. Base de datos Posición.

Figura 31. Programación de Posición.

Realizadas todas las plantillas con su respectivas programación se procedió a que cada
una de ellas alimentaran el banco de datos donde se encuentra la información generada en las
investigaciones de accidentes e incidentes personales, daños materiales, equipos e instalaciones
para que las evidencias sobre los hechos que se deriva de la investigación de accidentes e
incidentes sirva de base para el control de la gestión de resultados, conclusiones, recomendación
y discusión del análisis de causas raíces.
Sin una recopilación efectiva de datos, el evento (problema) no se puede definir, ni resolver.

4..4.4 Elaboración de la plantilla de los factores causales utilizando la metodología

TapRoot.
 Para la elaboración de la plantilla de la metodología TapRoot fue necesario tener el
conocimiento de cómo se determinan los factores causales para comenzar a desarrollar en
plantilla la metodología TapRoot.

Una vez tenido claro como se determinan los factores causales, se logra análisis la
metodología del TapRoot. Analizadas en los puntos 4.3.3

La elaboración de la plantilla de la metodología del TapRoot permitirá junto a las

metodologías aplicada para la investigación de accidentes e incidentes; Técnica del Análisis
Causa Raíz (ACR) y la Técnica de Análisis Causa Sistemática (TACS) usadas en el centro de
refinación Paraguaná llevar a cabo las análisis de los eventos dependiendo el riesgo de cada
evento.

Es necesario tener claro en que consiste y como se construye el árbol de dicha

metodología para el desempeño humano el cual comprende un total de 15 preguntas; 8 preguntas
de desempeño individual, 3 de desempeño del equipo, y 4 de sistema de administración.

Se realizo un análisis de cada una de las 15 preguntas dependiendo sus categorías,

para que sea analizada por cada analista de la gerencia del SI.

El snapchart(diagrama factor causal) es basado en tiempo, en que muestra la secuencia

de acontecimientos que van antes y después de un problema dado. Esta herramienta ayuda al
usuario a identificar un conjunto completo de varios de los eventos y condiciones que llevaron a
determinado problema de una ocurrencia. El proceso se basa en un conjunto de definiciones
operacionales desarrollados, bueno y preguntas, que se basan en años de investigación y
aplicación, y que desalientan al usuario de depender principalmente de sus opiniones cuando se
selecciona una de las causas o causas.

El proceso alienta la identificación de las causas genéricas, que si se lo corrige, previene

la aparición de problemas similares en otras partes de la organización o en otros productos o
servicios en el producto o línea de servicio.

La construcción de la plantilla del TapRoot contiene cientos de posibles acciones

correctivas que serán utilizados por los analistas de empresas para corregir y prevenir los
problemas que resultan de singular y genérica causas.
 El proceso se basa en la teoría de los factores humanos, que apoya el hecho de que las
personas son la clave del éxito de organización y más a menudo la fuente de la mayoría de los
problemas debido al diseño de los sistemas y procesos que utilizan y las decisiones se hacen
como lo hacen sus puestos de trabajo cada día.

El diseño de la plantilla y el contenido fomenta y permite que el analista de problemas

individuales, o un equipo de analistas de problemas, mantengan sus esfuerzos, se centran y
organicen por la existencia de la correctoras ayudante de acción diccionario, un problema de
definición visual altamente (snapchart) y la raíz análisis de procesos causar, y de los vínculos
entre los factores causales snapchart, las causas seleccionadas, las acciones correctivas
identificadas y el surtido de los incidentes analizados.

Los resultados que da el estar usando esta herramienta con relación al tiempo invertido
para usarlo casi siempre superan con creces los resultados que obtendrá de las horas de
dedicación utilizando cualquiera de las herramientas anteriores - el tiempo necesario por solicitud
herramienta no es mucho, si los hubiere, mayor, y la calidad de los resultados es muy superior. En
la mayoría de los casos, un par de horas de uso con la mayoría de las herramientas anteriores
sólo le daría una lista de posibles causas en la misma cantidad de tiempo, el proceso de TapRooT
le dará un problema claramente definido, un conjunto bien definido de la raíz causas, y una
mezcla de medidas correctoras.
 Figura 32. Plantilla Técnica TapRoot.

La plantilla elaborada al igual que las plantillas de la recolección de las evidencias 4P

(Personas, Papel, Posición, Partes), se realizo bajo la herramienta de Microsoft Excel, con el
desarrollo de una base de datos llamada (BDFC) para dar inicio a la programación bajo la
programación de Visual Basic, cuya herramienta permitirá el uso mas rápido de la técnica y sea
utilizadas por todos los analista de seguridad a la hora de investigar un evento. A su vez esta
herramienta formara parte de la estandarización de todo el proceso de investigación de accidentes
e incidentes (IAI).Anexo R

4.4.6 Construcción de la plantilla del informe final del proceso de investigación de

accidentes e incidentes según procedimiento corporativo e interno de CRP.

Para tener una clara visión del desarrollo de un informe final se estudio la metodología
usada para representar dicho informe.
 Una vez que se dispone de todos los datos de la investigación del evento para identificar
las causas raíces de todos los accidentes, incidentes y desviaciones concernientes a la salud y
seguridad del personal y comunidades, protección del ambiente e integridad de los equipos e
instalaciones la investigación se preparan los informes de investigación conteniendo las
recomendaciones para evitar la recurrencia de eventos similares, incluyendo las fechas estimadas
de culminación de las mismas. Estos informes deben ser registrados y mantenidos durante toda
la vida de la instalación. Los resultados de la investigación de accidente e incidentes deben estar
debidamente presentados al nivel correspondiente, registrados y divulgados al personal para así
lograr mantener una base histórica de registros de eventos y un proceso documentado para
comunicar e intercambiar las experiencias y lecciones aprendidas entre las diferentes
organizaciones de la empresa y con terceros relacionados para establecer un proceso de
seguimiento y aseguramiento de la implantación de las recomendaciones emanadas de las
investigaciones de los accidentes, incidentes, eventos ambientales y enfermedades
ocupacionales, conforme a su grado de prioridad.

4.4.6.1 Contenido del Informe Final.

El formato del reporte de investigación es el marco básico de trabajo de un programa de

investigación. Un formato bien diseñado no solo provee un método consistente para reportar datos
de accidentes. Este también alcanza todas las preguntas básicas que deben ser respondidas en la
investigación, y requieren toda la información necesaria para un análisis completo. Un buen
formato también se ajusta a casi todos los accidentes. Sin embargo, no existe un único formato el
cual pueda cumplir completamente con las necesidades de cualquier compañía para cualquier
investigación. Una información en particular deseada por la gerencia para evaluación y control,
varía. La naturaleza de la alta gerencia influencia los requerimientos. La estructura de la
organización y el uso que se le da a los datos de accidentes también indican el tipo de formato y
método en cómo se deben presentar.
Las deficiencias en el reporte pueden usualmente estar enlazados al formato. Cuando el
reporte de accidentes consistentemente falla en proveer la información deseada por la gerencia, la
culpa recae dentro de la estructura del formato del reporte. El formato del reporte es el marco en
el cual la investigación se puede extender. Si el formato de reporte no pide la información
deseada, la información no estará a la vista ni será registrada.

El informe debe estar precedido de un resumen muy simplificado, donde se de idea clara
de los hechos, sus consecuencias, conclusiones y recomendaciones mas resaltantes. Dicho
resumen incluye:
1. fecha, hora, lugar y clase de evento (Clase A o Clase B en los casos que aplique).
2. Breve descripción del trabajo, operación o actividad que se realiza y el propósito de la misma.
3. Detallar explícitamente el evento y sus consecuencias. En los casos de incidentes se deben
describir las posibles consecuencias o la frecuencia con que éste se repite.
4. Descripción de las acciones tomadas para controlar la situación, incluyendo, si es el caso, la
activación de cualquiera de los planes de emergencia.
5. Resultados de la investigación, conclusiones y recomendaciones relevantes.

A continuación se realizo la información medular de cada uno de los pasos que debe
incluir un informe final. Según el procedimiento Interno General PDVSA SI-AD-9096. “Guía para
presentar Informe de Investigación de accidentes e incidentes.”

 Identificación de la Información.

La identificación de Información debe responder las preguntas básicas de cuándo, dónde,

quién, que hizo el contacto, y cuál fue la perdida. La sección del formato para la identificación de
la información debe estar construida de manera que estos factores básicos estén provistos de los
detalles completos. Usando la información de esta sección, el que la revisa puede dirigirse
directamente a la localidad y a la persona el primer y mayor conocimiento de esto. Los títulos
deben ser cortos y explícitos, de manera que solo indiquen la información deseada. Cuando el
supervisor de línea rellena el reporte, las instrucciones deben estar en el formato, bien sea dentro
del recuadro o en la parte posterior del formato. Detalladas e instrucciones separadas raramente
son referidas por el supervisor que está ocupado, por lo tanto el resultado es una información
incompleta e inexacta. Algunas informaciones específicas de identificación que deben contener
todos los reportes son:

 Resumen del evento.

 Lugar: Esta debe ser detallada tanto como sea necesario. Si la compañía tiene múltiples
plantas, departamentos y unidades, se debe proveer un bloque para cada una. Si estas están
fuera de las actividades de la planta o sitios de trabajo, se deben proveer de espacios y
etiquetas para números, calle, ciudad, estado, provincia y país hasta donde sea necesario.

 Hora: Es también necesaria la precisión del tiempo. Esto permite al que revisa el reporte o el
analista considerar las cosas mentalmente, actividad, grado de fatiga de la actividad del
trabajo e influencias similares a la revisadas en el reporte. Esta información, cuando es
comparada con la fecha del reporte y con la fecha de la revisión del supervisor, provee el
 control de la información para la gerencia. El valor preciso de la data del tiempo en acciones
legales se evidencia por sí solo.

 Identificación de las Personas Involucradas Principales (lesionados). El cargo que ocupa,

organización a la que pertenece, edad, tiempo de servicio, tiempo en el cargo actual, nivel de
educación, formación recibida, tipo de lesión, parte del cuerpo afectado, diagnostico y
disposición medica. es la identificación de la información usualmente deseada como la
información básica en el accidente.

 Descripción de la Pérdida. Una breve descripción de las lesiones, daños materiales y otras
perdidas (económicas) deben ser parte de la identificación de la información. Se deben
describir los materiales, equipos e instalaciones, propios o de terceros, que sufrieron daños y
sus tiempos estimados de reparación o reemplazo, así mismo indicar los daños a propiedades
de terceros.

 Perdidas económicas: Se debe indicar el efecto del evento en términos de pérdidas o

diferimiento de producción, reducción de capacidad de procesamiento, reprocesamiento o
retardo en la colocación de productos.

 Impacto Ambiental: Se debe describir cualquier afectación que haya ocurrido al ambiente
como resultado del evento, en especial la causada a la atmósfera, los cuerpos de agua,
suelos, recursos naturales, ecosistemas o cualquier otro sistema biológico.
 Costos asociados: Se deben incluir los costos asociados a lesiones, impacto ambiental, daños
materiales, respuesta a emergencias, perdidas económicas, entre otros, imputables al evento.

 Antecedentes y Descripción del proceso: Se deben descripción el área o sitio donde ocurrió el
evento y las condiciones reinantes en el entorno.

Se debe describir las características generales de la instalación y de los equipos

involucrados. Describir sus condiciones de trabajo. Incorporar como anexos el esquema del área
con la ubicación de los equipos y de las personas, y los diagramas y referencias específicas de los
equipos.

Se debe describir el proceso y/o la operación que se realizaba, las medidas de seguridad
que se aplicaban y el personal que los realizaba. Mencionar los instructivos operacionales de
referencia y el programa de trabajo, e incorporarlos como anexos.
 Adicionalmente de debe incluir data histórica sobre otros eventos en la instalación o
similares en otra instalación.

 Hechos anteriores al evento: Se debe describir u ordenar en forma cronológica todos los
hechos que ocurrieron previamente y que tuvieron relación con el accidente.

 Descripción del evento: Se debe detallar explícitamente la situación que origino el evento y sus
consecuencias(o posibles consecuencias en el caso de incidentes).

 Acciones que siguieron al evento: En el informe de investigación se deben describir de manera

esquemática, indicando de ser posible la cronología, las acciones tomadas inmediatamente
después de ocurrir el evento, con el fin de desalojar al personal, dar los primeros auxilios,
controlar la situación, evitar daños mayores, iniciar el proceso de notificación e incluir las
acciones tomadas dentro de lo establecido en los planes de emergencias y contingencia.

 Hechos e información adicionales: Se debe indicar cualquier otro hecho que tuviera que ver
directa o indirectamente con el evento o con el desarrollo de los

 acontecimientos previos y que estén soportados por evidencias, así como la información
adicional (resultados de análisis o aquella información importante que constituyan
desviaciones o ser causa contribuyente de este u otro tipo de evento) surgida de la
investigación, que tenga relación con el evento y que contribuya a su esclarecimiento y
entendimiento.

Se debe organizar estos hechos en forma clara, cronológicamente, por su mayor o menor
importancia o simplemente por tópicos específicos.

 Acciones legales: Se debe indicar las acciones o procedimientos administrativos, civiles o

penales que podrían derivarse o que tengan relación con el evento.

 Análisis del evento: Se debe indicar la relación causal de los hechos en un diagrama de causa.
Efecto, árbol de falla, matriz de hecho/ hipótesis o cualquier modelo lógico que permita
identificar la secuencia de causas del accidente:
- Fallas en los mecanismos de defensa o sistema de protección.
- Actitud ante el riesgo del personal involucrado (Actos inseguros).
- Fallas de equipos (condición insegura) condiciones promotoras de error (condicionantes del
acto inseguro, intrínsecas del individuo o condiciones del ambiente de trabajo/entorno).
 Conclusiones: Se debe indicar los factores causales y las causas raíz del evento y demás
elementos relevantes que contribuyeron a la ocurrencia del evento.

 Recomendaciones: Se debe indicar las recomendaciones orientadas a evitarla renuencia de

eventos similares y a mejorar las practicas, sistemas y procesos para el control o disminución
de los riesgos. Indicar el tiempo estimado de finalización, los responsables por la ejecución de
las recomendaciones y en lo posible, los costos asociados. El comité no debe generar
recomendaciones de tipo administrativo o disciplinaria contra personas. Dichas acciones serán
responsabilidad (si aplica) de la gerencia del negocio o filial afectada.

La plantilla del informe final elaborada se realizó basándose en el contenido del

procedimiento interno general PDVSA SI-AD-9096 explicado anteriormente ya que se debe
realizar siguiendo cada uno de los pasos contenido en dicho procedimiento para seguir un
proceso secuencial y sistemático donde se mantenga un orden de acuerdo al procedimiento
utilizado en el proceso de investigación de accidentes e incidentes. Al igual que las plantillas de la
recolección de las evidencias 4P (Personas, Papel, Posición, Partes), TapRoot, se realizó bajo la
herramienta de Microsoft Excel, con el desarrollo de una base de datos llamada (BDFC) para dar
inicio a la programación bajo la programación de Visual Basic, cuya herramienta permitirá el uso
mas rápido de la técnica y sea utilizadas por todos los analista a la hora de presentar y divulgar
el informe final de la investigación y cumplir con el ciclo del proceso II donde se estandarice dicho
proceso. Figura 33.
 Figura 33 Plantilla del Informe Final.

4.5. Uso de la Metodología Taproot en la Investigación de Eventos aplicados a un

eventos ocurridos Lesión con Tiempo Perdido (LCTP), utilizando las plantillas de
las evidencias y plantilla Taproot.

Esta metodología se aplicara como apoyo a las dos metodologías anteriormente

explicadas (ACR) y (TACS)) cuando la investigación del evento sea más compleja y amerite
ampliar más el proceso de investigación.

En lo anterior expuesto se llevo a cabo la interpretación y análisis del proceso de

investigación de accidentes e incidentes, así como las metodologías empleadas el cual nos
permitió establecer y desarrollar las plantillas de recolección de evidencias 4P (Personas. Papel,
Posición, Partes), las cuales son los elementos de gran importancia usadas para la investigación
de eventos, y así continuar dando respuesta, a la necesidad de consolidar en un banco de datos,
la información generada en las investigaciones de accidentes e incidentes personales, daños
materiales, equipos e instalaciones.
 Para ello fue necesario entender el análisis del proceso cualitativo de investigación de
accidentes e incidentes, el cual permite una visión clara de los pasos a seguir para el proceso
cualitativo de accidentes en el Centro de Refinación Paraguaná.

4.5.1 Pasos.

1. La aplicación de la técnica a los eventos ocurridos se sigue la metodología indicada

TapRoot por tanto se realiza una investigación de acuerdo al evento ocurrido evaluando el
riesgo asociado, el procedimiento del manual de Seguridad Industrial SI-S-22 “ Investigación
de Accidentes e Incidentes” y el procedimiento AD-CRP-9023 “ Conformación de Equipos de
Investigación ”, este evento presentado fue descrito como Lesión de trabajo con tiempo
perdido (LCTP) donde fue evaluado el riesgo y da como resultado según la matriz cualitativa
de riesgo de la norma SI-S-19 “ Gestión y control de desviaciones” y la utilización de las
plantillas de recolección de evidencias, TapRoot e Informe Final para comenzar con la
aplicación de la técnica TapRoot tomando en consideración las normas internas de la empresa
que aplican según este caso para ser presentado según como lo establece la Guía SI-AD-
9096 “Guía para presentar informe de investigación de accidentes e incidentes.

2. Se utilizaron todas las plantillas realizadas iniciando con la plantilla de inicio (Menú) del
proceso de Investigación de accidentes e incidentes figura 34.

Figura 34 Plantilla de inicio (Menú) del Proceso IAI

 Para dar inicio a la investigación de este evento se procedió de la siguiente
manera:

2. Conformación del equipo de investigación:

Líder de la investigación. Jefe de sección/supervisor.

Operador/Mantenedor/Trabajador.
Seguridad Industrial.
Otros.

3. Recolección de Evidencias.
La recolección de evidencias es necesaria porque nos permitió conocer a fondo la
ocurrencia del evento, desarrollar el diagrama de los factores causales para poder conseguir las
causas raíces que llevaron a la ocurrencia del evento utilizando la plantilla de Personas(
Entrevista), Papel, y Posición acotando que para la investigación de este evento no fue necesario
utilizar la plantilla de Partes ya que no es un evento ocurrido en equipo sino es un evento
personal.

Figura de Plantilla de Personas donde se recolectaron las dos entrevista realizadas al

Supervisor de planta como al lesionado. Figura 35 y Figura 36

Figura 35 Primera Entrevista recolectada del Evento.

 Figura 36 Segunda Entrevista recolectada del Evento.

Recolección de las Evidencias de Papel. Figura 37

Figura 38 Recolección de Evidencia de Papel del Evento.

Recolección de la Evidencias Posición. Figura 39

Figura 39 Recolección de Evidencia de Posición del Evento.

5. Construcción de la SnapChart y determinación de Factores Causales de evento figura 41
5.1 Basados en los reportes y en las evidencias 4P (Personas, Partes, Posición, Papel), se
construirá una secuencia gráfica de eventos o SnapChart.
5.2 Los eventos que contribuyeron a la ocurrencia del accidente/ incidente son identificados
con un triángulo amarillo y una “FC”. Figura 41.
5.3 Considerando lo de arriba identificados, se determinan los factores causales.

Figura 40 Árbol Factor Causal. (Snapchart).

6. Árbol de causa raíz/ análisis de factores causales del evento.

6.1 Analizando cada uno de los factores causales, se seleccionan o eliminan cada una de las
categorías de fallas/ deficiencias, y de esta manera encontrar la causa raíz a ser
investigada.

6.2 Para los casos de fallas humanas, se utilizó la guía TapRoot ( Root Cause Tree Dictionary)
para análisis de problemas asociados al desempeño humano.

7. Guía para el análisis de problemas asociados al desempeño humano ( Root Cause Tree
Dictionary)

7.1 Una vez identificada la deficiencia humana, se procede a analizar/ responder las 15 preguntas
de la guía, la cual esta dividida en 3 renglones: Individual, Equipo de Trabajo y Sistema de
gestión. ( Root Cause Tree Dictionary).
7.2 Todas y cada una de las preguntas están vinculadas a un número variable de categorías de
causas básicas. El número de causas básicas dependerá directamente del número de categorías
validadas en las 15 preguntas.

8. Análisis de categorías de causas básicas.

Una vez identificadas las categorías de causas básicas que apliquen se procede a determinar las
causas básicas como tal. Figura 41.
 Figura 41 Aplicación de la Técnica TapRoot- Análisis de Causas Básicas.

9. Determinadas las categorías y las causas básicas se procede a aplicar las acciones correctivas
utilizando el Manual de Acciones Correctivas TapRoot, pertinentes por cada causa encontrada y el
tiempo de estimada para corregir las desviaciones presentes para que no vuelva a ocurrir un
evento.

10. Todo el proceso de investigar del evento se presenta en el informe final ya que en él se
estandarizará todo el proceso investigado del evento como sus acciones correctivas como las
recomendaciones aplicada por cada causa raíz encontrada figura 42.
 Figura 42 Informe Final del Evento LCTP.

4.6 Discusión.

1. Elaboración, visualización y verificación del proceso de recolección de evidencias, mejoras

en tiempo de respuesta bajo mejores prácticas del proceso de investigación de accidentes
e incidentes, determinación de las desviaciones.

2. Incorporación de Metodología de factor Causal e identificación de causas raíces usando

TapRoot (árbol predefinido) utilizando la guía Root Cause Tree Dictionary.

3. Estandarización de informe final (codificación de caso) mejorando el tiempo de respuesta.

4. Incorporación del manual de acciones correctivas TapRoot para mejorar el proceso de
recomendaciones.
 CONCLUSIONES

 Se logró la consolidación de la información necesaria para dar inicio a la construcción de las

plantillas de la recopilación de evidencias 4P( Personas, Partes, Posición, Papel), la plantilla
de Factor causal, la Plantilla del Informe final.

 Se logró la estandarización y control del proceso de recolección de evidencias.

 Se estandarizó y se logró la mejora del proceso de investigación de eventos a través de las

Técnicas de Investigación de accidentes e incidentes como son: La Técnica de Análisis
Causa Raíz (ACR), la Técnica de análisis causa sistemático (TACS), ACR, TAPROOT.

 Se estandarizó y se logró la mejora en el sistema de reporte final del proceso de investigación

de accidentes e incidentes.

 Se logró obtener una reducción de tiempo y esfuerzo en los análisis de Investigación de

accidentes e incidentes.

 Sé permitió generar con esta investigación la visualización y conceptualización de las fallas

presentes en el proceso de investigación de accidentes e incidentes.
 RECOMENDACIONES

 Creación de un módulo interactivo de fácil uso bajo la herramienta de Software libre, que
permita la estandarización del proceso IAI en cada una de sus fases, permitiendo de esta
manera un solo criterio en el manejo de la data y resultados obtenidos en el empleo de la
herramienta.

 Instaurar el principio correspondiente en materia de seguridad en el trabajo, en todos los

niveles de la corporación y su entorno social.

 Analizar con mayor detenimientos la norma de seguridad Industrial SI-S-22 y seguir paso
a paso todo el procedimiento plasmado en el manual y cumplir con los requerimientos
presentes en el SIR.
 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

American Society of safety engineers (1998). Accident Investigation for Supervisos

Bavaresco de Prieto, a. (1992) Proceso Metodológico en la Investigación (Cómo hacer un Diseño
de Investigación). Academia Nacional de Ciencias Económicas. Caracas, Venezuela.
Bernal, A (2006) Metodología de la Investigation. 2da edición Editorial Person
Centro de Estudios Avanzados CEDIC (2007) Elaboración y Administración del Manual de Gestión
de la Seguridad. Maracaibo, Venezuela.
Cortez, J (2001) Seguridad e Higiene del Trabajo Técnicas de prevención de riesgos laborales.
Tercera Edición. Editorial Alfaomega. México.
EQE International (1996) Process Hazard Analysis.
Hernández, S., Fernández C., Baptista l (2006). Metodología de la Investigación. 4da Edición.
Editorial Mc Graw Hill.
Hazard Prevention (1996). Use of Root Cause Analysis Technique For Thorough Investigations.
4ta edición.
Ley Orgánica de Trabajo (1997) Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela Nº 5.152
(Extraordinaria), Junio 19, 1997.
PDVSA. CRP-SI-9096. Guía para presentar Informe de Investigación de Accidentes e Incidentes.
PDVSA. CRP- AD-9023. Guía para conformar equipos de Investigación de accidentes en el CRP.
PDVSA (2005). Manual del observador. Seguridad Basada en el comportamiento. Centro de
Refinación Paraguaná.
Nigel, H (2004) Process Hazards Analysis, Hazard Identification & Risk Analysis.
Norma COVENIN 474.97 Registro, clasificación y estadística de lesiones de trabajo. Editorial
FONDONORMA.
Norma COVENIN 3504: “Guía para la Investigación de Incendios y Explosiones”. Editorial
FONDONORMA.
Norma OHSA 18001-2007 Sistemas de Gestión de Prevención de Riesgos Laborales.
Norma PDVSA. IR-S-00.Definiciones.
Norma PDVSA. SI-S-08. Notificación, Clasificación, Estadística y Registro de accidentes,
incidentes y enfermedades ocupacionales.
Norma PDVSA.IR-S-17.”Análisis de riesgo en el trabajo”.
Norma PDVSA. SI-S-19. Gestión y Control de Desviaciones.
Norma PDVSA. SI-S-22. Investigación de Accidentes e Incidentes.
Norma de calidad ISO 9000.
Risquez,G., Pereira, B., y Fuenmayor E (1998) Metodología de la Investigación. Manual Teórico
Práctico. Editorial N and N Publicidad.
Sabino, C (2006) Como hacer una Tesis. Editorial Panapo. Caracas, Venezuela.
Sampieri, R (1997) Metodología de la Investigación. Tercera Edición. Editorial Mc Graw
Hill. México.