FACULDADE ESPECIALIZADA NA ÁREA DE SAÚDE DO

RIO GRANDE DO SUL

CURSO DE ODONTOLOGIA

POLIANA FALABRETTI

RELAÇÃO ENTRE BIFOSFONATOS E OSTEONECROSE

DOS MAXILARES:REVISÃO DE LITERATURA

PASSO FUNDO/RS
2018
 POLIANA FALABRETTI

RELAÇÃO ENTRE BIFOSFONATOS E

OSTEONECROSE DOS MAXILARES:
REVISÃO DE LITERATURA

Monografia parcial apresentado à

Faculdade Especializada na Área de
Saúde do Rio Grande do Sul como
parte dos requisitos para aprovação
na disciplina de TCC III.
Orientadora: Profa. Dra. Angela Maria Moro.

PASSO FUNDO/RS
2018

 SUMÁRIO

1 INTRODUÇÄO…………………………………………………………….
2 REVISĀO DE LITERATURA.……………………………………………
2.1 Bifosfonatos………………………………………………….…………..
2.1.1 Histórico…………………………………………………………………….
2.1.2 Estrutura química………………………………………………………….
2.1.3 Farmacocinética…………………………………………………………..
2.1.4 Mecanismos de açāo……………………………………………………..
2.1.5 Indicaçōes terapêuticas…………………………………………………..
2.1.6 Efeitos adversos…………………………………………………………..
3 OSTEONECROSE DOS MAXILARES ………………………………..
4 RELAÇĀO DO BIFOSFONATO COM A OSTEONECROSE DOS
MAXILARES………………………………………………………………………
4.1 Fatores de risco………………………………………………………….
4.2 Efeitos indesejados……………………………………………………..
4.3 Prevençāo…………………………………………………………………
4.4 Diagnóstico……………………………………………………………….
4.5 Tratamento………………………………………………………………..
5 OBJETIVOS……………………………………………………………….
5.1 OBJETIVO GERAL………………………………………………………..
5.2 Objetivos específicos……………………………………………………
6 MATERIAIS E MÉTODOS………………………………………………..
6.1 Delineamento de estudo………………………………………………..
REFERÊNCIAS…………………………………………………………….
1 INTRODUÇĀO

Para o tratamento de diversas patologias, a medicação é de grande

importância. Em diversos casos, a proporção de benefícios é superior à de riscos.
Contudo, não há previsão de biomarcadores capazes de prever, com segurança,
que grupo é positivo ou negativo a determinados medicamentos, e quais
manifestaçōes ira ocorrer em diferentes formas de tratamento (PIRES, et al 2012).

Os Bifosfonatos ou bisfosfonatos são os medicamentos mais utilizados no

tratamento de patologias relacionadas a alterações de cálcio e metabolismo ósseo
(MORAIS E SILVA, 2015).
Os primeiros trabalhos com relatos de exposições ósseas dolorosas
nos maxilares, sem resposta aos tratamentos cirúrgicos ou aos fármacos, nos
pacientes usuários de bisfosfonatos foram publicados no ano de 2003. Após isto
diversos outros relatos foram publicados por cirurgiões dentistas, na maioria das
vezes, cirurgiões bucomaxilo faciais, como também por oncologistas (MILANI, et al,
2012).
Existe um número considerável de incidência e prevalência de casos
de osteonecrose associada ao uso dos bisfosfonatos descrita pela comunidade
médica brasileira sob a sigla ONMAB (MALLMANN, et al, 2009), já em caráter
internacional encontra-se a nomenclatura BRONJ (Biphosphonate related
osteonecrosis of the jaw) (ZANELLA, 2013).
Conforme Gegler, et al (2006) uma das maiores dificuldades consiste em
associar as lesões de osteonecrose dos pacientes com o uso dos bifosfonatos, pois
geralmente tratam-se de pacientes com utilização concomitante de diversos
medicamentos.
Os odontólogos precisam estar atentos quanto aos riscos do desenvolvimento
da osteonecrose maxilar e mandibular associada ao uso de bifosfonatos. No caso de
pacientes com diagnóstico de osteoporose e em tratamento medicamentoso com
bifosfonatos é necessária uma atenção ainda maior da parte do profissional
odontólogo, pois o número de incidências têm sido cada vez maior. Há, entretanto,
falta de conhecimento em relação ao assunto, é necessário um aprofundamento nos
estudos e pesquisas a respeito do tema na comunidade médica, odontológica e
farmacêutica. (FERREIRA JÚNIOR, CASADO e BARBOSA, 2007).
 Sendo assim, esta pesquisa tem como tema a relação entre bifosfonatos e a
osteonecrose dos maxilares, sendo que a problemática do estudo está baseada na
dificuldade de uma detecção precoce da osteonecrose induzida pelos
medicamentos.
Nesta discussão será abordado os mecanismos patológicos envolvidos nessa
relação . Com base neste problema, busca-se estabelecer a correlação entre o uso
do medicamento e a osteonecrose dos maxilares, bem como a importância do
diagnóstico precoce e tratamento adequado para que o paciente progrida para o
restabelecimento.
A hipótese desse estudo é baseada no fato de que pacientes que utilizam de
bifosfonatos são mais propensos a desenvolver osteonecroses maxilares e/ou
mandibulares, principalmente quando o uso do medicamento é prolongado.
Sendo assim, esse estudo justifica-se a pelo fato de fornecer informações que
ampliam o conhecimento já disponível sobre o tema, contribuindo para um correto
diagnóstico e conduta a ser tomada por parte do cirurgião-dentista, permitindo a
prevenção da osteonecrose em pacientes que já fazem uso de bifosfonatos.
2 REVISÃO DE LITERATURA

A osteonecrose dos maxilares é uma patologia óssea grave podendo estar

associada ao uso de medicamentos, dentre eles drogas anti-angiogénicas e anti-
reabsortivas, bifosfonatos ( BPs) e atualmente o anticorpo monoclonal humano
(THOMÉ, 2015).
A detecção precoce da osteonecrose induzida pelos medicamentos continua
sendo desafiador, porém quando identificada nos estágios iniciais contribuem para a
diminuição de complicações durante e após tratamento odontológico (TRUJILLO,
DITZEI e MANFRON, 2018).

Os bifosfonatos constituem uma classe de fármacos indicados para tratamento
de um grande número de doenças ósseas tais como mieloma múltiplo, neoplasias
malignas com metástase óssea, hipercalcemia maligna e osteoporose (IZQUIERDO,
OLIVEIRA e WEBER, 2011).
Encontram-se disponível no mercado atualmente bifosfonatos de primeira,
segunda e terceira geração, onde o grande diferencial é a potência de cada um,
destacando-se como mais potentes os de terceira geração, e os de segunda
geração 10 a 100 vezes mais potente que os de primeira (GONZAGA, 2015).
Os distúrbios recorrentes do sistema de modelação e formação do ossos vem
sendo tratados farmacologicamente com bifosfonatos (BFs) buscando assim retomar
o processo de formação óssea (SIMONATO, 2011).
Dentre os medicamentos disponíveis para venda, atualmente liberados pela
ANVISA, destacam-se alendronato sódico, risedronato sódico, ibandronato de sódio
e ácido zoledrônico, dentre outros (Tabela 1). Todos estes são utilizados para o
tratamento de osteoporose (NOVAES, 2017).

Tabela 1: Bifosfonatos disponíveis no mercado brasileiro

Nitrogenad Potência
Genérico Comercial Geração Indicações Dose Via
o *

5mg/kg/dia
Etidronato Didronel Não 1ªGeração Paget 1X Oral
400mg/kg/dia

Oral
Tilodronato Skelid Não 2ªGeração Paget 400mg/dia 10X
Intravenosa

Bonefos
Clodronato Não 2ªGeração Neoplasias 300mg/dia IV 10X Oral
Loron
 Paget
Pamidronato Aredia Sim 2ªGeração 60mg 100X Intravenosa
Neoplasias

Fosamax
Alendil
Recalfe
Endrox
Osteoporose
Cleveron
70mg/sem
Osteoral Paget
10mg/dia
Alendronato Osteoform Sim 3ºGeração Osteoporose 500X Oral
Paget
Osteonan
40mg/dia
Osteotrat
Por 6 meses
Osteofar
Bonalen
Endronax
Minusorb

Bondronato
Ibandronato Sim 3ªGeração Osteoporose 150mg/mês 1000X Oral
Bonviva

Residronato 35mg/sem
Risedross
ou Sim 3ªGeração Osteoporose 5mg/dia 2000X Oral
Actonel
Risedronato

Paget 5mg Dose

Zoledronato Zometa Sim 3ªGeração 10000X Intravenosa
Neoplasias única

Fonte: Santos, 2017

2.1 Histórico

No início do século XIX, os bifosfonatos eram utilizados como anticorrosivos,

complementos em limpeza de canos de água e óleo sendo usados também como
agentes anti-sedimentação, não sendo neste período conhecidos os efeitos
terapêuticos (FLEISCH, 2002).

Os bifosfonatos (BFs) foram sintetizados pela primeira vez no ano de 1800

(Russel, 2006), porém sua utilização em humanos ocorreu apenas a partir do ano de
1976 (PREARO, 2014).
Em torno de 1960, a equipe de pesquisa de Fleisch, através de seus
experimentos, verificou que o pirofosfato como também os de cadeia mais longa, os
polifosfatos, eram capazes de impedir a formação de cristais e dissolução in vitro por
incorporarem cristais de fosfato de cálcio. Continuando com suas experiências
identificaram a forma de agir dos bifosfonatos muito parecida com o fosfato de
cálcio, inibindo a mineralização e a reabsorção óssea. Foi então que iniciou o uso
terapêutico em tratamentos de reabsorção óssea com os bifosfonatos (FLEISCH,
2017 c). Desde então, os bifosfonatos são amplamente utilizados para tratamento de
patologias ósseas (BEZINELLI, et al 2010).

2.2 Estrutura química

Os bifosfonatos são uma classe sintética de análogos químicos da

substância endógena denominada ácido pirofosfórico que no organismo
se encontra como pirofosfato, um inibidor natural da reabsorção óssea
(SANTOS, 2017).
Esses fármacos apresentam na sua estrutura uma ligação P-C-P, ou seja, a
ponte de oxigênio, componente da fórmula, é substituído por um carbono, no que o
bifosfonato se assemelha ao pirofosfato. Esta ocorrência que impede a reabsorção
óssea, a qual é mediada pelos osteoclastos (ZAMBRANO, 2017).
Em razão de sua grande afinidade pela hidroxiapatita a droga é retirada em
pouco tempo da circulação sanguínea fixando-se a superfície óssea, este ambiente
ácido contribui para a atividade dos osteoclastos e, liberação de bifosfonatos da
superfície óssea promovendo grande acúmulo do medicamento na região e a
inibição dos osteoclastos (DENGO, 2012).
São similares sintéticos do pirofosfato inorgânico que possuem dois
grupamentos fosfato (PO4) acrescentado de duas cadeias R1 e R2, uma curta R1
relacionada às propriedades farmacológicas e químicas, e uma cadeia longa R2
responsável pelo mecanismo de ação do fármaco e potência antirreabsortiva,
conforme pode ser observado nas figuras 1 e 2 abaixo (FERREIRA JÚNIOR,
CASADO e BARBOSA, 2007):

Figura 1: Estrutura química do pirofosfato Figura 2: Estrutura química do bifosfonato

Fonte: Da autora 2018 Fonte: Da autora 2018

2.3 Farmacocinética

Os bifosfonatos possuem reduzida biodisponibilidade na administração por via

oral, apresentam uma distribuição exclusiva nos tecidos ósseos, entre 40-50% da
parte absorvida liga-se aos cristais de hidroxiapatita (MARQUES, 2014).
Quando utilizados via oral possuem biodisponibilidade de 10% e na forma
endovenosa aumenta para 30-70%. Apresenta um acúmulo no osso sendo eliminado
pelo osteoclasto na reabsorção óssea inibindo assim sua concentração (NETO e
GOUVEIA, 2012).
A quantidade do fármaco que atinge a corrente sanguínea é paralela à área
de acúmulo no plasma comparada ao tempo depois da administração oral ou
intravenosa. Os bifosfonatos são moléculas amplas, pouco lipofílicas e tem grande
afinidade pelos íons cálcio intestinais fatores estes que reduzem sua absorção e
condução pela barreira epitelial (FERNANDES, LEITE e LANÇAS, 2005). Após
entrar na corrente sanguínea, apresentam uma vida média de 1 a 2 horas sendo que
cinquenta por cento tem afinidade por tecidos ósseos especialmente danificados em
reparação e o restante eliminados pelo rim. Os Bis não são metabolizados no fígado,
desaparecem ligeiramente no plasma sendo que a metade de sua concentração é
capturada pelo osso (VASCONCELLOS, DUARTE e MAIA 2004).

2.4 Mecanismos de ação

Farmacologicamente impedem a calcificação e a reabsorção óssea. O uso

contínuo pode ocasionar um acúmulo da droga nos ossos. O efeito mais importante
dos BFs é a bloqueio da função dos osteoclastos. Os bifosfonatos são utilizados em
indústrias de dentifrício reduzindo a formação de cálculo pelo bloqueio da
precipitação do cálcio (BROZOSKI, et al 2012).
Diminuem a reabsorção óssea pela diminuição do número de osteoclastos da
superfície óssea, ocorre à redução da vida útil das células (osteoclastos). As células
osteoclásticas podem reduzir de forma indireta pela estimulação dos osteoblastos
através da produção de um inibidor para a formação dos osteoclastos, ou
diretamente sobre seus iniciadores (MALLMANN, et al 2009).
As células osteoblásticas e osteoclásticas trabalham através de proteínas de
sinalização atuando assim na unidade metabólica do osso buscando como resultado
um osso novo e sadio. Os osteoclastos liberam após sua atividade fragmentos de
colágeno I, fatores de crescimento, proteínas de osso com a finalidade de influenciar
na diferenciação de células mesênquimais nos osteoblastos para iniciar assim a
reparação óssea (LORZ, 2014).
Após a absorção os BFs apresentam afinidade pelo osso, se liga ao cálcio
dos cristais de hidroxiapatita e sua meia vida pode durar por até 10 anos sendo o
restante excretado de forma inalterada (SAMPAIO, VELOSO e BARBOSA 2010).
A ação destes fármacos não impede ou desregula a remodelação óssea, mas
atuam como promotores do equilíbrio do complexo reabsorção-neoformação,
todavia, a não utilização da troca pode comprometer o processo de remodelação
(SANTOS, 2017).

2.5 Indicações terapêuticas

Os bifosfonatos são indicados para tratamento de patologias ósseas como a

doença de Paget, osteopenia, osteoporose e osteogênese imperfeita, uma vez que
esses fármacos diminuem a chance de fratura através da inibição da reabsorção
óssea (FARSOUN, 2016).
Ocorre alteração do metabolismo ósseo, promovendo assim aumento da
massa óssea reduzindo a chance de fratura do tecido ósseo, porém não realizam
reparo das lesões pré-existentes, justificando-se dessa forma o uso dos BFs
precocemente (DENGO, 2012).
O início de efeito dos bifosfonatos intravenoso aparecem dias após sua
utilização e são indicados para tratamento da hipercalcemia severa, metástases
ósseas e mieloma múltiplo, diferenciando-se dos BFs orais que tem seu efeito
semanas após o início do tratamento sendo estes indicados para osteoporose e
osteopenia, sendo assim a via de administração venosa apresentaria vantagens em
relação à via oral nas patologias de maior malignidade (ZAMBRANO, 2017).
2.6 Efeitos adversos

Com o uso dos bifosfonatos pode ocorrer o desenvolvimento de dores abdominais,

náuseas e vômitos, em nível de esôfago favorece o desenvolvimento de câncer
esofágico (PREARO, 2014).
Também existem relatos de efeitos adversos como dores músculo-esqueléticas,
gastrite e fibrilação auricular (NETO e GOUVEIA, 2012).
Pacientes que passam por traumas, tratamento odontológico e infecções podem
desenvolver osteonecrose em maxila e mandíbula quando submetidos ao uso de
bifosfonatos (TREVOR, et al 2016).
.

3. Osteonecrose dos maxilares

A osteonecrose dos maxilares RELACIONADA ao uso de medicamentos, Foi

relatada pela primeira vez em 2003, por Robert Marx. Medicamentos como os
bifosfonatos, antiangiogênicos e os antirreabsortivos, estes medicamentos
diminuem a remodelação óssea através da inibição de processos osteoclásticos
causando assim a presença de um osso hipocelular, hipóxico e pouco vascularizado.
(TRUJILLO)
É uma patologia na qual se caracteriza pela presença de uma área de
exposição óssea necrótica na região dos maxilares por um periodo aproximado de 8
semanas ou mais. Esta exposicao ossea pode ocorrer espontâneamente ou, na
maioria dos casos, após a realizaçāo de um procedimento oral invasivo como uma
extração dentária ou outras intervenções cirúrgicas as quais ocorra exposição
óssea intraoral. (thome)

Uma anamnese detalhada associada a um levantamento histórico médico do

paciente é fundamental para que o profissional de saúde possa realizar um
diagnostico preciso das alteracoes ósseas e prescrever assim um tratamento
adequado para o problema (PIRES, et al 2017).

A Sociedade Americana de Cirurgia (SAC), classificou as alterações óssea na

regiāo dos maxilares em 4 estágios, nos quais foram observados o grau das fraturas
patológicas relacionadas a medicamentos, conforme tabela 2 (TRUJILLO,DITZEI E
MANFRON, 2018).

Tabela 2: Classificação dos estágios da osteonecrose induzida por medicamentos.

ESTAGIO MANIFESTACOES

SEM MANIFESTACOES APARENTES, INICIO DE TRATAMENTO COM

PACIENTE EM RISCO BIFOSFONATO ORAL OU INTRAVENOSO

SEM MANIFESTACOES CLINICAS DE OSSO NECROTICO,

APRESENTA DESCONFORTO
ESTAGIO O
PRESENCA DE OSSO EXPOSTO E NECROTICO, PACIENTE
ASSINTOMATICO E SEM EVIDENCIAS DE INFECCAO
ESTAGIO 1
PRESENCA DE OSSO EXPOSTO E NECROTICO, COM
ESTAGIO 2 INFECCAO,DOR, MUCOSA AVERMELHADA NA REGIAO DO OSSO
EXPOSTO, COM OU SEM DRENAGEM PURULENTA

PRESENCA DE OSSO EXPOSTO E NECROTICO, COM

INFECCAO,DOR,DRENAGEM PURULENTA.O OSSO NECROTICO
ESTENDE-SE ALEM DA REGIAO ALVEOLAR, COMO BORDA
ESTAGIO 3 INFERIOR DA MANDIBULA,RAMO MANDIBULAR,SEIO MAXILAR E
ARCO ZIGOMATICO. APRESENTANDO FRATURA PATOLOGICA.
PRESENCA DE FISTULA INTRA OU EXTRA ORAL.

Fonte: Trujillo, Ditzei e Manfron, 2018.

3.1. RELAÇĀO DO BIFOSFONATO COM A OSTEONECROSE DOS MAXILARES

Estudos farmacológicos demonstram que mesmo considerando a aplicação

eficaz de bifosfonato nos casos de necessidade de transporte medicamentoso para
os ossos, porém, há necessidade de estudos para encontrar substancias derivadas
menos tóxicas que as versões de bifosfonatos utilizadas atualmente (CASTRO, et al
2004).
Mesmo sabendo que há muitos benefícios com o uso dos bifosfonato para os
pacientes em tratamento de patologias ósseas, ainda assim, é necessário que se
procedam maiores estudos para verificar os desdobramentos que ocorrem no
organismo em virtude do uso destes (BORTOLINI, 2009).
 A Universidade de Porto em Portugal procedeu um estudo quanto à
Osteonecrose dos Maxilares Associada ao Uso de Bisfosfonatos, onde relata que
ocorre maior prevalência em pacientes com uso prolongado dos bisfosfonatos e
principalmente quando a utilização do medicamento é procedida via venosa
(COELHO, DE SOUZA e FERNANDES, 2010).
A ocorrência de osteonecrose maxilar e mandibular associada ao bifosfonato,
relaciona-se com o período de tratamento e a forma de uso deste. Cirurgias
odontológicas podem vir a estimular o aparecimento das lesões. Por este motivo
quaisquer procedimentos odontológicos precisam ser muito bem avaliados, e
sempre é importante lembrar a necessidade de contatar o médico responsável pelo
tratamento do paciente com o bifosfonato (NUNES, LOPES, et al 2010).
Nos pacientes de osteoporose, existe número elevado de doença periodontal
e que são submetidos ao uso de bifosfonato. Nestes, observa-se maior risco de
desenvolvimento de osteonecrose dos maxilares (POUBEL, et al 2012) como
apresenta a figura abaixo:

Figura 3: Paciente com área de exposiçāo óssea na regiāo de mandíbula do lado

esquerdo.

Fonte: Scarpa,et al 2010,

 Há necessidade de investigar os medicamentos que os pacientes
odontológicos utilizam, bem como seus efeitos colaterais. Isto é possível através de
uma anamnese bem elaborada, que explore diversos aspectos sobre o paciente,
hereditariedade, hábitos e tratamentos medicamentosos em uso. O alendronato de
sódio possui um número elevado de usuários a nível mundial, cerca de 190 milhões
de pessoas, principalmente mulheres no período após a menopausa. No caso de
intervenção cirúrgica em paciente usuário do medicamento, é conveniente que o
dentista contate o médico do paciente, verificando a possibilidade de suspensão do
uso pelo período pré e pós-operatório, ou a substituição do mesmo por outro
medicamento (ZANELLA, 2013).
Quanto à anamnese do paciente é importante verificar a bula dos
medicamentos por ele utilizados, sempre que houver procura pelo atendimento
odontológico, e o paciente relatar uso de fármacos, quer eles sejam bifosfonato, ou
não. Além de detalhado exame clínico, higiene bucal de boa qualidade, e
acompanhamento clínico (GEGLER, et al 2006).
Não havendo a observância da suspensão do medicamento do tipo
bifosfonato, ou a substituição do mesmo antes, durante e após os procedimentos
dentários cirúrgicos que envolvam, principalmente, processos cruentos, haverá o
surgimento de feridas dolorosas, que não cicatrizam, com exposição óssea
prolongada, que perdura por 8 semanas. Esta ferida é denominada Osteonecrose
dos maxilares relacionada ao uso de bifosfonato, ou em inglês reconhecida pela
sigla BRONJ (Biphosphonate related osteonecrosis of the jaw). A região posterior da
mandíbula é onde costumam aparecer com mais frequência, sendo comumente a
mais afetada pelas BRONJs (ZANELLA, 2013).
Sendo ainda mais preponderante quanto à necessidade do acompanhamento
pelo profissional bucomaxilo facial, todo paciente usuário de bifosfonato deve, assim
que receitado o medicamento efetivar acompanhamento odontológico, visando
prevenir a incidência de osteonecrose, ou outras doenças correlacionadas
(IZQUIERDO, OLIVEIRA e WEBER, 2011).
É ainda mais importante que de pacientes em tratamento oncológico sejam
orientados por seus médicos e oncologistas, para revisão odontológica, afim da
prevenção da saúde oral dos mesmos, visto que a incidência de casos de
osteonecrose maxilar e mandibular nestes pacientes é elevada pela concomitância
da utilização das medicações, bifosfonato e tratamento radioterápico, por exemplo
(MALLMANN, GIGLIO e MARTINS, 2009).

3.1.1 Fatores de risco

Em MORAIS E SILVA (2015) encontra-se a remoção de elementos dentários

como fator principal de risco para o surgimento de lesões, quando ocorrido
concomitante ao uso de bifosfonato, seguido do uso conjunto dos bifosfonatos com
outros fármacos, aumentando o risco quando utilizado com corticosteroides,
quimioterápicos, estrógeno, bem como procedimentos que envolvam sangramento
(MORAIS E SILVA, 2015).

3.1.2 Efeitos indesejados

Existem diversos efeitos indesejados dos bifosfonatos em relação à saúde

bucal. Como a diminuição de irrigação sanguínea no trabeculado ósseo, causando,
por consequência inibição da angiogênese. Visto que a irrigação sanguínea é
necessária para ósseointegração de implante, ou exodontia. Outro dos efeitos
indesejados é a indução da morte de células de forma espontânea, induzindo o
aparecimento de lesões ulcerosas na mucosa bucal, uma vez que as células não
morrem antes de formar a mucosa sobre as feridas na cavidade oral. E ainda,
devido à grande toxidade do bifosfonato em relação aos tecidos moles, há o
surgimento de ulcerações na boca e esôfago (ZANELLA, 2013).

3.1.3 Prevençāo

Para efetiva prevenção da ocorrência de osteonecrose dos maxilares Gegler

(2006) aponta como principal ação o encaminhamento dos pacientes para consultas
odontológicas, de revisão e prevenção de saúde bucal, previamente ao uso dos
bifosfonato. Nestes procedimentos o cirurgião-dentista deverá aplicar os mesmos
critérios de avaliação odontológica utilizados em pacientes candidatos à radioterapia
de cabeça e pescoço (GEGLER, et al 2005).
 A Associaçāo Americana de Cirurgiões Orais e Maxilofaciais ( AAOMS)
realiza uma abordagem abrangente em pacientes com osteonecrose que realizam o
uso de medicamentos antireabsortivos, anti-angiogênicos e bifosfonatos, incluindo
assim uma consulta a profissionais da área de saúde bucal quando determinado a
este paciente o tratamento com tais fármacos, realizando assim um rastreio precoce
da osteonecrose dos maxilares e promovendo assim um tratamento odontológico
adequado sendo estabelecido assim uma ótima saúde oral (THOMÉ, 2015).
Realizar um acompanhamento clínico e radiológico frequente em pacientes
assintomáticos proporciona uma saúde bucal adequada, partindo de que a
prevençāo é a melhor escolha para lidar com a osteonecrose dos maxilares
( TRUJILLO,DITZEI e MANFRON, 2018).

3.1.4 Diagnóstico

Como exames primários de diagnóstico preciso para os casos de osteonecrose

maxilar e mandibular a radiografia panorâmica, cintilografia óssea e tomografia
computadorizada, que no meio odontológico existem opiniões divergentes, também
quanto à forma de diagnóstico (WANDERLEI, 2016).
Além dos exames comumente utilizados nos pacientes odontológicos, os
radiológicos periapicais e panorâmicos, para os casos de diagnóstico final de
pacientes com patologia de osteonecrose maxilar e mandibular, são necessários
exames mais aprofundados, como tomografias computadorizadas, para poder
evidenciar a ocorrência (MALLMANN, GIGLIO e MARTINS, 2009).
Para estabelecimento de diagnóstico preciso o uso de ressonância
magnética, principalmente para definir a extensão real da lesão é o mais indicado
(FERRAZ, 2017).
Há que se tomar cuidado no diagnóstico, também, pelo fato de que nem todo
o tipo de exposição óssea é osteonecrose, ou ainda, em caso positivo para
osteonecrose, esta pode não estar relacionada ou correlacionado ao uso dos
bifosfonato (COELHO, DE SOUZA e FERNANDES, 2010).
É ainda mais importante um diagnóstico precoce considerando a alto número
de morbidade relacionado à osteonecrose dos maxilares, visto que os resultados
obtidos nos tratamentos até o momento, são considerados insatisfatório quanto aos
seus resultados (FERREIRA JÚNIOR, CASADO e BARBOSA, 2007).
Sinais indicativos da presença de osteonecrose pode ser evidenciado nas
radiografias panorâmica e nas tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC)
(TRUJILLO, , os quais propôe a classificaçāo radiográfica da tabela a seguir:

Tabela 0. Classificaçāo radiográfica da presença de osteonecrose.

Estágio Achados radiográficos Exames radiográficos

utilizados
Engrossamento da cortical
alveolar e focos de esclerose Periapical / TCFC
I óssea que se extende desde
base da mandíbula

II Engrossamento das corticais TCFC

ósseas
Imagens mistas de esclerose
óssea e osso necrótico na
III regiāo de osso alveolar e base Panorâmica/TCFC
da mandíbula e presença de
sequestro ósseo
Imagens mistas de esclerose
óssea e osso necrótico na
regiāo de osso alveolar e base
da mandíbula , presença de
IV sequestro ósseo, invasāo do Panorâmica/TCFC
canal da mandíbula e seio
maxilar e presença de fratura
patológica

Fonte: Da autora, baseada na classificaçāo de TRUJILLO, DITZEI e MANFRON, 2018 2018Fonte:

Scarpa,et al 2010,

O grau de esclerose óssea cresce com o avanço do estagio patológico, e

encontra-se relacionado com o aumento das imagens radiolúcidas (TRUJILLO,
DITZEI E MANFRON, 2018))

3.1.5 Tratamento

Além das revisões, é de extrema importância, quando do surgimento de

lesões de ONMAB tratamento com antibióticos e suspenção imediata do uso do
medicamento bifosfonato, associada com bochechos com clorexidina a 0,12% por
meses. Há necessidade de uso de analgésicos, devido às dores fortes causadas
pelas úlceras, com opção, também, do uso de oxigenioterapia hiperbárica,
acelerando a vascularização da área afetada. Em casos de lesões mais graves é
possível chegar ao nível de necessidade da remoção do osso lesionado, causando
lesões grandes e graves. Isto pode comprometer, inclusive, a harmonia da estética
facial do paciente (ZANELLA, 2013).
Os protocolos terapêuticos para tratamento de osteonecroses mandibulares
ainda estão em estudo, e precisam ser melhor analisados e melhorados para um
tratamento eficaz. Existem na literatura relatos de resseções ósseas marginais,
como parte do tratamento, porém qualquer decisão clínica ou cirúrgica depende da
condição de saúde geral do paciente (GEGLER, et al 2006). A opinião é também
compartilhada por outros autores e pesquisadores. (BORTOLINI, 2009)
As formas de tratamento têm sido aprimoradas, há a utilização de laser de
baixa intensidade (do tipo conhecido por YAG, principalmente). Sugere-se, também,
ação antimicrobiana através da combinação do uso de pentoxifilina e tocoferol para
inibir as inflamações decorrentes das osteonecrose (WANDERLEY, 2016). A
laserterapia é uma das principais formas de tratamento na contemporaneidade.
Devendo ser mais utilizada, pois além do resultado obtido, a terapia com laser
beneficia o paciente com melhora na qualidade de vida do mesmo, sendo que ela
não apresenta efeitos colaterais (VILELA, 2017).
A terapia cirúrgica ajuda reduzindo o volume ósseo necrosado, e o
desbridamento alivia o desconforto ocasionado aos tecidos moles servindo como
coadjuvante a terapia com fármacos.( THOMÉ, 2015).
Sob qualquer hipótese, o tratamento deve promover meios de minimização de
ocorrência de infecções bucais, sendo procedidos os tratamentos que se fizerem
necessários, sejam extrações, controle de doenças periodontais, restaurações e
reabilitações de próteses, entre outros. Ou seja, deve-se eliminar os riscos
iminentes, a fim de reduzir os efeitos adversos do bifosfonato (POUBEL, et al 2012).
4 OBJETIVOS

4.1 Objetivo geral

Realizar uma revisão de literatura verificando a relação do uso dos

bifosfonatos e sua relação com a osteonecrose dos maxilares..

4.2 Objetivos específicos

Demonstrar a incidência de osteonecrose dos maxilares em pacientes que

utilizam bifosfonatos.
Descrever sobre a relaçāo dos bifosfonatos com a osteonecrose dos
maxilares.
Averiguar a importância do diagnóstico precoce para osteonecrose dos
maxilares.
5. MATERIAIS E MÉTODOS

5.1 Delineamento de estudo

• Este trabalho é uma revisão de literatura, fundamentado em pesquisas em

bases de dados científicas (PubMed, Google Acadêmico, SciELO e EBSCO).
• Foram utilizados os seguintes unitermos isolados e/ou em associação:
bifosfonatos, osteonecrose mandibular, osteonecrose maxilar, fisiopatologia. Os
unitermos serão utilizados na suas versões em português e inglês.
• Priorizaram-se artigos desde 2002 e 2017, considerando os artigos mais
atuais possíveis, nos idiomas português, espanhol e inglês, que tratam de análises
de correlação entre as ocorrências e incidências de osteonecroses mandibulares e
a utilização de bifosfonatos.
• Os artigos referentes a casos clínicos, artigos repetidos e sem relavância a
pesquisa foram excluídos.
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