You are on page 1of 16

KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS

BERKAS PASIEN

Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan : UPTD Puskesmas Kecamatan Pontianak


Kota
No. Berkas :I
No. Rekam Medis : 05001349
Pasien ke- : 1 dalam keluarga
Data Administrasi Tanggal : 9 April 2019
Diisi oleh : Hendri Saputra
Pasien Keterangan
Nama An. FTH
Umur/Tanggal Lahir 10 tahun / 07 September 2008
Alamat Jl. Karet Komp. Surya
Kencana III B No. 26
Jenis Kelamin Laki-Laki
Agama Islam
Pendidikan SD
Pekerjaan Pelajar
Status Anak Kandung
Kedatangan Pertama Rujukan dari klinik / dokter
yang ke: lain / datang sendiri
Kegawatan / tenang
Kunjungan pertama kali /
kontrol / rutin
Sendiri / diantar oleh Ayah
Telah diobati Ya / Tidak Diagnosis sebelumnya :
sebelumnya Tidak didiagnosis
Obat yang telah digunakan :
Belum ada
Alergi obat Ya / Tidak Bila ya, macam obatnya:
Sistem Pembayaran Bayar sendiri / asuransi /
jamkeskin/ BPJS / KTP

1
KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS
BERKAS PASIEN

Data Pelayanan
Anamnesis (subjektif)
(dilakukan secara: heteroanamnesis dengan ayah pasien)
A. Alasan kedatangan / keluhan utama (termasuk keluhan yang masih dirasakan
pada kunjungan ulangan, harapan kekhawatiran, persepsi pasien mengenai
keluhan / pemyakit):
 Keluhan utama:
Batuk sejak 2 hari yang lalu.
 Kekhawatiran:
Orangtua pasien khawatir akan batuk anaknya bertambah parah jika tidak
segera diobati, dan terganggunya tidur anak serta berkurangnya nafsu
makan akibat penyakit yang diderita
 Persepsi:
Ayah pasien menduga anaknya terkena ISPA akibat perubahan cuaca.
Ayah pasien juga menduga penyakit amandel yang diderita anaknya
kambuh lagi karena mengonsumsi es.
 Harapan:
Ayah pasien berharap keluhan anaknya segera membaik dan dapat
melakukan aktivitas sehari-hari seperti biasanya.
B. Keluhan lain / tambahan
Pasien mengeluhkan demam sejak 2 hari yang lalu. Demam diikuti dengan
nyeri tenggorokan dan nyeri ketika menelan. Pasien juga mengeluhkan nyeri
kepala, nyeri dirasakan berdenyut dengan skala nyeri VAS 4 (nyeri sedang).
Nafsu makan dikeluhkan berkurang
C. Riwayat perjalanan penyakit sekarang
(uraikan sejak timbul hingga berkembangnya penyakit, obat-obatan yang
telah diminum, pelayanan kesehatan yang telah diperoleh termasuk sikap dan
perilaku pasien, keluarga, lingkungan terhadap masalah yang ada)
Pasien datang dengan keluhan batuk sejak 2 hari yang lalu. Batuk
berdahak, dengan dahak berwarna putih kental. Batuk dirasakan terus

2
KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS
BERKAS PASIEN

menerus dan memberat saat malam dan pagi hari. Pasien mengatakan di
sekolahnya juga terdapat teman yang mengalami keluhan serupa.
Pasien juga mengeluhkan demam sejak 2 hari yang lalu. Demam segera
turun dengan pemberian paracetamol, namun suhu tubuh kembali naik 5-6
jam setelah meminum obat. Kemudian pasien juga mengeluhkan nyeri
tenggorokan, terasa panas di tenggorokan dan nyeri saat menelan. Nafsu
makan dikeluhkan berkurang karena nyeri saat menelan.
D. Riwayat penyakit dahulu
(baik yang sama maupun yang berbeda dengan penyakit sekarang, riwayat
pengobatan dan pelayanan kesehatan yang pernah diperoleh termasuk
pencegahan spesifik yang telah diterima)
Pasien mengalami batuk 10 hari sebelumnya. Pasien kemudian datang
berobat ke Puskesmas pada tanggal 25 Maret 2019, keluhan mereda setelah
meminum obat dari Puskesmas.
Pasien pernah mengalami radang tenggorokan sebelumnya, terakhir kali
dikeluhkan pada Agustus 2018. Radang tenggorokan kambuh sekitar 2x dalam
setahun.
E. Riwayat penyakit keluarga
(uraikan penyakit yang ada pada keluarga baik yang sama, berbeda, maupun
yang tidak berhubungan dengan masalah yang ada saat ini, termasuk
bagaimana cara anggota keluarga tersebut menghadapinya)
Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami keluhan serupa saat ini.
F. Riwayat kebiasaan, pekerjaan, dan sosial ekonomi
Pasien merupakan anak ketiga dari 3 bersaudara. Pasien merupakan siswa
kelas 5 Sekolah Dasar. Di sekolahnya pasien senang makan jajanan terutama
gorengan. Pasien memiliki kebiasaan senang mengonsumsi minuman dingin dari
kulkas dan es krim. Kebiasaan mengonsumsi kopi, makanan pedas dan asam
disangkal. Pasien biasanya makan 3 kali sehari, sarapan pada pukul 06.00, makan
siang pada pukul 12.00 dan makan malam pada pukul 19.00. Porsi makan lebih
banyak nasi (1 centong nasi) ditambah dengan lauk pauk beserta sayuran dan

3
KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS
BERKAS PASIEN

buah-buahan yang beragam setiap harinya. Selama sakit, porsi makan pasien
dikeluhkan berkurang.
Pasien dalam kesehariannya banyak menghabiskan waktu di sekolah, rumah
dan lembaga pendidikan agama (TPA). Kegiatan pasien lainnya yang ia lakukan
secara rutin adalah kegiatan belajar di sekolah, TPA, menonton televisi dan
bermain gadget. Pasien jarang beraktivitas fisik, tidak pernah berolahraga kecuali
senam di sekolahnya. Saat ini pasien tinggal di rumah dengan ayah, ibu, satu
orang kakak. Lingkungan tempat tinggal merupakan komplek perumahan yang
padat penduduk.
Pasien memiliki higienitas yang baik, mandi 2-3 kali sehari, selalu mencuci
tangan sehabis melalukan kegiatan serta sebelum dan sesudah makan. Pasien tidak
pernah menggunakan pakaian atau handuk bersama-sama keluarganya.
Pasien beserta keluarganya merupakan anggota Badan Penyelengga Jaminan
Sosial (BPJS) Kesehatan kelas II. Ayah segera membawa pasien berobat ke
puskesmas jika terdapat keluhan sakit, baik batuk pilek, demam, BAB cair dan
lain sebagainya.
Anamnesa Sistem
Kulit : tidak ada keluhan
Mata : tidak ada keluhan
Telinga : tidak ada keluhan
Hidung : tidak ada keluhan
Mulut : tidak ada keluhan
Tenggorokan : Nyeri, terasa terbakar. Nyeri saat menelan (+)
Abdomen : tidak ada keluhan
Ekstremitas : tidak ada keluhan
Sistem pernapasan : Batuk berdahak berwarna putih kental. Batuk produktif.
Sistem pencernaan : tidak ada keluhan
Sistem perkemihan : tidak ada keluhan
Sistem reproduksi : tidak ada keluhan
Sistem saraf : tidak ada keluhan

4
KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS
BERKAS PASIEN

Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan Umum dan Tanda-Tanda Vital Termasuk Status Gizi
Kesadaran : Compos mentis (E4V5M6)
Tekanan darah : 100/60 mmHg
Frekuensi nadi : 72 kali/menit
Frekuensi nafas : 22 kali/menit
Suhu : 37,2 0 C
Berat badan : 46.4 kg
Tinggi badan : 140,5 cm
IMT : 23.5
Status Gizi : Obesitas

B. Status Generalis
Kulit : warna kulit sawo matang
Mata : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)
THT :
Telinga : deformitas (-), sekret (-)
Hidung : deviasi septum (-), napas cuping hidung (-), sekret (-)

5
KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS
BERKAS PASIEN

Tenggorokan : faring hiperemis, tonsil T2|T2, hiperemis, detritus (-) kripta


(-)
Paru :
Inspeksi : simetris
Palpasi : fremitus taktil simetris kanan-kiri
Perkusi : sonor di semua lapang paru
Auskultasi : SND: ves (+/+), SNT: rhonki (-/-), wh (-/-)
Jantung :
Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : iktus kordis tidak teraba, thrill (-)
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : S1S2 tunggal, reguler, gallop (-), murmur (-)
Abdomen :
Inspeksi : perut datar, simetris kanan-kiri, distensi (-)
Auskultasi : suara bising usus dalam batas normal (±6x per menit)
Perkusi : timpani seluruh kuadran, shifting dullness (-)
Palpasi : soepel (+),nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
Punggung : deformitas (-), jaringan parut (-)
Ekstremitas: deformitas (-) CRT <2 detik.
C. Status Lokalis dan Pemeriksaan Penunjang
Status lokalis: Sketsa Anatomis dan Patologis:
1. Lokasi: tenggorokan
faring hiperemis, tonsil
T2|T2, hiperemis, detritus
(-) kripta (-)

Pemeriksaan Penunjang:
-

6
KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS
BERKAS PASIEN

Pengkajian Masalah Kesehatan Pasien


Susunlah kerangka konseptual yang menggambarkan adanya kaitan antara
temuan pada anamnesis dan pemeriksaan fisik, masalah adanya faktor internal
dan eksternal pada pasien yang mempengaruhi penyakit dan merupakan alasan
untuk pembinaan keluarga dan kunjungan rumah

Keluhan:
Anak laki-laki, umur 10 tahun mengeluhkan batuk dan
Faktor internal: demam sejak 2 hari yang lalu. Demam diikuti dengan
1.Usia nyeri tenggorokan dan nyeri ketika menelan. Pasien
2.Pengetahuan juga mengeluhkan nyeri kepala, nyeri dirasakan
3.Kebiasaan makan
berdenyut dengan skala nyeri VAS 4 (nyeri sedang).
4.Imunitas
Pemeriksaan Fisik:
Tenggorokan: faring hiperemis, tonsil T2|T2,
hiperemis, detritus (-) kripta (-).
Paru: SND vesikuler (+/+), Wh (-/-), Rh (-/-).
Faktor eksternal:
1. Pengetahuan
keluarga
2. Kontak dengan
penderita ISPA
3. Kebiasaan makan Diagnosis:
Bronkitis akut
4. Lingkungan
Tonsilofaringitis akut
perumahan yang
padat, polusi udara DD:
Laringitis akut
dan iklim.

Tata Laksana:
Non-medikamentosa:
1. Istirahat cukup.
2. Pemberian cairan harus memenuhi kebutuhan.
3. Memberikan informasi mengenai jenis makanan yang sementara harus dihindari karena dapat
memperparah radang tenggorokan, seperti air es, es krim serta kopi dan teh dan makanan yang
asam dan pedas.

Medikamentosa:
1. Amoxicillin 3x250 mg P.O.
2. Paracetamol 3x500 mg P.O.
3. Ambroxol 3x30 mg P.O.

7
KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS
BERKAS PASIEN

Diagnostik Holistik (assessment)


1. Aspek personal (alasan kedatangan, harapan, dan kekhawatiran)
 Keluhan: batuk dan demam sejak 2 hari yang lalu. Demam diikuti dengan
nyeri tenggorokan. Nafsu makan dikeluhkan berkurang.
 Kekhawatiran: Orangtua pasien khawatir akan batuk anaknya bertambah
parah, dan anaknya sulit menelan makanan dikarenakan nyeri.
 Persepsi: Orangtua pasien menganggap amandel anaknya kambuh kembali
dikarenakan meminum minuman dingin dan perubahan cuaca.
 Harapan: batuk, demam dan nyeri menelan dapat sembuh total.
2. Aspek klinik (diagnosis kerja / diagnosis banding dan diagnosis okupasi (bila
ada) cantumkan kode penyakit menurut ICPC-2 pada setiap masalah,
termasuk analisis lingkungan)
 Bronkitis akut
 Tonsilofaringitis akut
3. Aspek resiko internal (merupakan faktor-faktor internal yang mempengaruhi
masalah kesehatan pasien)
 Usia
Tonsilofaringitis banyak terjadi pada anak usia sekolah hingga 10 tahun.
Insidens mengalami penurunan saat memasuki usia remaja dan dewasa.
 Pengetahuan pasien
Pengetahuan pasien yang kurang akan mempengaruhi perilaku terhadap
penyakit dan pencegahannya.
 Kebiasaan makan
Kebiasaan pasien yang sering mengonsumsi minuman dingin serta
makan gorengan dapat menyebabkan iritasi yang akan memperparah
infeksi tonsil dan faring.
 Imunitas/kekebalan tubuh
Pasien menerapkan gaya hidup sedentari, minim aktivitas fisik, tidak
pernah berolahraga dan banyak bermain gadget. Gaya hidup yang tidak
sehat ini dapat menyebabkan sistem imun tubuh tidak terbentuk dengan
baik.

8
KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS
BERKAS PASIEN

4. Aspek psikososial keluarga (merupakan faktor-faktor eksternal yang


mempengaruhi masalah kesehatan pasien):
 Pengetahuan keluarga
Pengetahuan orang tua mengenai penyakit bronkitis dan tonsilofaringitis
cukup baik, ditunjukkan dengan edukasi oleh ayah pasien kepada pasien
untuk tidak mengonsumsi minuman dingin karena dapat memicu
timbulnya peradangan pada tonsil, serta segera membawa pasien untuk
diperiksakan ke fasilitas pelayanan kesehatan untuk mendapatkan
pengobatan yang sesuai.
 Kontak dengan penderita ISPA
Pasien mengatakan terdapat teman di sekolah dengan keluhan serupa.
Bronkitis dan tonsilofaringitis umumnya disebabkan oleh virus dan
bakteri yang penyebarannya melalui udara.
 Kebiasaan makan
Beberapa jenis makanan dapat menyebabkan iritasi pada tenggorokan,
misalnya makanan yang berminyak, terlalu dingin ataupun terlalu panas.
 Lingkungan padat, polusi udara dan iklim
Situasi tertentu seperti lingkungan yang padat penduduk, serta perubahan
iklim dapat mempengaruhi kekebalan tubuh yang mempermudah
timbulnya penyakit. Polusi udara seperti kabut asap juga dapat
menimbulkan penyakit infeksi saluran pernapasan.

 Derajat fungsional :1/2/3/4/5

9
KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS
BERKAS PASIEN

Rencana Penatalaksanaan Pasien (planning)


N Kegiatan Sasaran Waktu Hasil yang Ketera
o diharapkan ngan
1. Aspek personal Orang Kunjungan 1.Orangtua pasien dan
1. Menjelaskan tua dan I,II pasien mengerti
persepsi mengenai pasien tentang penyakit
bronkitis dan tonsilitis dan
tonsilofaringitis, faringitis, bagaimana
mulai dari definisi, cara pengobatan, dan
penyebab, gejala, mencegah
pengobatan, kekambuhan.
prognosis.
2. Menjelaskan Orang Kunjungan 2.Pasien mengerti
bahwa bronkitis tua dan II, III tentang keadaan
dan pasien penyakitnya dan
tonsilofaringitis
melakukan
merupakan kondisi
yang dapat diatasi pencegahan agar
dan pasien dapat tidak menularkan
terhindar dari kepada anggota
komplikasi serta keluarga yang lain.
dapat tetap
beraktivitas seperti
biasa dan pasien
dapat melakukan
upaya pencegahan
penularan kepada
anggota keluarga
lainnya.

2. Aspek klinik Pasien Kunjungan


1. Menjelaskan secara dan I, II 1. Pasien dan keluarga
mendalam tentang keluarga mengerti tentang
tonsilofaringitis bronkitis dan
mulai dari penyebab, tonsilofaringitis
pencegahan, gejala, mulai dari penyebab,
komplikasi, pencegahan, gejala,
tatalaksana, dan komplikasi,
prognosis. tatalaksana, dan
prognosis.
2. Menjelaskan Pasien Kunjungan
pentingnya untuk 2. Ibu pasien
dan I,II
minum obat, memantau pasien
mengendalikan faktor keluarga agar taat teratur
risiko dan melakukan minum obat sesuai
tindakan pencegahan dosis, melakukan
penularan. pantangan sementara
terhadap jenis

10
KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS
BERKAS PASIEN

3. Menganjurkan pasien makanan yang dapat


untuk menjaga pola Pasien Kunjungan memperberat
makan dan dan II,III keluhan, dan
menjelaskan menu melakukan tindakan
keluarga
makanannya pencegahan
penularan.
4. Memberikan
pengobatan untuk 3. Ukuran tonsil pasien
Pasien Kunjungan
mengurangi gejala hingga akhir
tonsilofaringitis I pembinaan kembali
menjadi normal,
keluhan batuk
berkurang.
3. Aspek resiko internal Orang Kunjungan 1. Orangtua pasien
1. Memberikan tua dan I,II,III dapat memotivasi
penjelasan bahwa pasien anak-anaknya untuk
tonsilofaringitis menghindari
merupakan penyakit makanan yang dapat
yang disebabkan memperberat
oleh virus dan penyakit
bakteri yang dapat
menular terutama 2. Orangtua pasien
pada anak usia mulai menjaga
sekolah. Peradangan anaknya agar tidak
tonsil juga dapat terlalu lelah,
memberat dengan mengonsumsi
konsumsi makanan makanan bergizi
yang pedas, asam & dan cukup istirahat
minuman yang serta aktivitas fisik
dingin. yang cukup agar
sistem imun anak
2. Memberikan baik.
penjelasan bahwa
tonsilofaringitis
dapat timbul jika
sistem imun anak
lemah.

11
KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS
BERKAS PASIEN

4. Aspek psikososial Orang Kunjungan Keluarga pasien dapat


keluarga dan tua dan I,II,III memahami pentingnya
lingkungan pasien dukungan dan peran
1. Menjelaskan setiap anggota
pentingnya keluarga dalam
dukungan dan peran membantu pengobatan
keluarga terhadap pasien.
pengobatan pasien
dan mencegah
kekambuhan
penyakit.
.

12
KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS
BERKAS PASIEN

Tindak Lanjut dan Hasil Intervensi


Tanggal Intervensi yang dilakukan, diagnosis holistik dan
rencana lanjutan
Kedatangan pertama Penatalaksanaan yang dilakukan dan hasilnya:
9 April 2019
Farmakologis:
BB : 46.4 kg 1. Amoxicillin 3x250 mg P.O.
TB : 140,5 cm 2. Paracetamol 3x500 mg P.O.
HR : 72 x/menit 3. Ambroxol 3x30 mg P.O.
RR : 20 x/menit
Tem: 36,5°C Non-farmakologis:
1. Edukasi ibu cara pemberian obat.
Keluhan: 2. Menjelaskan mengenai penyakit mulai dari
batuk dan demam sejak 2 hari pengertian, penyebab, gejala, pengobatan,
yang lalu. Demam diikuti pencegahan, dan prognosis penyakit.
dengan nyeri tenggorokan. 3. Mengedukasi pasien untuk menjaga diet jauh dari
Nafsu makan dikeluhkan makanan asam, pedas dan minuman dingin seperti
berkurang. es, dll.
4. Istirahat cukup
Pemeriksaan Fisik
Tenggorokan: Faring hiperemis,
tonsil T2|T32 hiperemis.
Paru: SND vesikuler (+/+),
Wheezing (-/-) Rhonki (-/-)

13
KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS
BERKAS PASIEN

Tindak lanjut I Hasil intervensi kunjungan pertama:


10 April 2019 1. Nyeri tenggorokan berkurang
2. Batuk berkurang
BB : 36 kg 3. Pasien mulai dapat makan seperti biasanya
TB : 138 cm
HR : 72 x/menit Intervensi:
RR : 20 x/menit Farmakologis:
Temp: 36,6°C 1. Amoxicillin 3x250 mg P.O.
2. Paracetamol 3x500 mg P.O.
Keluhan: 3. Ambroxol 3x30 mg P.O.
Nyeri tenggorokan berkurang,
batuk berkurang
Non-farmakologis:
Pemeriksaan fisik: 1. Mengedukasi pasien untuk menjaga diet jauh dari
Tonsil T2|T2, hiperemis (+), makanan asam, pedas dan minuman dingin seperti
faring hiperemis (-) es, dll.
2. Mengedukasi pasien supaya tetap meneruskan
meminum obat terutama antibiotik untuk
mencegah terjadinya resistensi antibiotik
3. Mengedukasi pasien untuk mengonsumsi
makanan yang mengandung vitamin C tinggi
untuk menjaga imunitas tubuh pasien.

14
KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS
BERKAS PASIEN

Tindak lanjut II Hasil intervensi tindak lanjut I:


11 April 2019 1. Nyeri tenggorokan sudah tidak dikeluhkan
2. Batuk tidak dikeluhkan
BB : 36 kg
TB : 140,5 cm Intervensi:
HR : 74 x/menit Farmakologis:
RR : 20 x/menit 1. Amoxicillin 3x250 mg P.O.
Temp: 36,5°C 2. Paracetamol 3x500 mg P.O.
3. Ambroxol 3x30 mg P.O.
Keluhan:
Nyeri tenggorokan sudah tidak Non-farmakologis:
dikeluhkan, batuk tidak 1. Mengedukasi pasien untuk menjaga diet jauh dari
dikeluhkan. makanan asam, pedas dan minuman dingin seperti
es, dll.
Pemeriksaan Fisik:
K Tonsil T2|T2, hiperemis (-),
faring hiperemis (-).

15
KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS
BERKAS PASIEN

Kesimpulan Penatalaksanaan Pasien dalam Binaan Pertama


(Keadaan kesehatan pasien pada saat berakhian pertama, faktor-faktor
pendukung dan penghambat kesembuhan pasien, indikator keberhasilan, serta
rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya)
Diagnosis holistik pada saat berakhirnya pembinaan pertama
Pasien datang dengan keluhan batuk sejak 2 hari yang lalu. Batuk berdahak, dengan
dahak berwarna putih kental. Batuk dirasakan terus menerus dan memberat saat malam
dan pagi hari. Pasien mengatakan di sekolahnya juga terdapat teman yang mengalami
keluhan serupa.
Pasien juga mengeluhkan demam sejak 2 hari yang lalu. Demam segera turun dengan
pemberian paracetamol, namun suhu tubuh kembali naik 5-6 jam setelah meminum obat.
Kemudian pasien juga mengeluhkan nyeri tenggorokan, terasa panas di tenggorokan dan
nyeri saat menelan. Nafsu makan dikeluhkan berkurang karena nyeri saat menelan.
Faktor pendukung terselesaikannya masalah kesehatan pasien
Pasien merupakan anak yang penurut dan tidak rewel terhadap pemberian obat sehingga
memudahkan proses penyembuhan. Orangtua pasien termotivasi untuk terus mematuhi
terapi baik farmakologis mapun non-farmakologis.
Faktor penghambat terselesaikannya masalah kesehatan pasien
Pasien merupakan anak usia sekolah, teman di sekolah terdapat keluhan serupa. Pasien
sering jajan di sekolah sehingga makanan dan minuman yang dikonsumsi sulit dikontrol.
Rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya
Melakukan follow up terhadap keluhan pasien apakah mengalami perbaikan atau
perburukan dan melakukan edukasi terhadap penyakit yang diderita pasien.

Persetujuan I: Dokter PJ Persetujuan II: Dokter PJ

Agus Fitriangga, SKM, MKM. dr. Erny Susilawaty

16