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Roteiro de Anatomia 4
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Prof: Sérvulo Luiz Borges

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Universidade Federal de Juiz de Fora - UFJF

Arthur Brun – MED110

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Sumário
1ª Prova......................................................................................................................................... 1
Nariz e Seios Paranasais ............................................................................................................ 1
Laringe ....................................................................................................................................... 9
Traquéia e Brônquios Principais ............................................................................................. 20
Pleura ...................................................................................................................................... 24
Pulmões ................................................................................................................................... 27
Parede Torácica, Diafragma, Mamas e Mediastino ............................................................... 34
2ª Prova....................................................................................................................................... 47
Boca ......................................................................................................................................... 47
Faringe ..................................................................................................................................... 54
Esôfago .................................................................................................................................... 58
Estômago ................................................................................................................................. 62
Intestino Delgado .................................................................................................................... 66
Intestino Grosso ...................................................................................................................... 71
Reto e Canal Anal .................................................................................................................... 76
3ª Prova....................................................................................................................................... 81
Fígado e Vias Biliares ............................................................................................................... 81
Pâncreas .................................................................................................................................. 90
Baço ......................................................................................................................................... 92
Parede Abdominal e Canal Inguinal ........................................................................................ 94
Peritônio ................................................................................................................................ 106
Rins ........................................................................................................................................ 111
Ureteres................................................................................................................................. 115
Bexiga Urinária ...................................................................................................................... 116
Anastomoses Porto-sistêmicas ............................................................................................. 119
Nariz e Seios Paranasais
1- Nariz
Divide-se em nariz externo e cavidade nasal, situada
acima do palato duro.
Funções:
 Condução do ar
 Sentido do olfato
 Filtrar, aquecer e umedecer o ar inspirado
 Eliminar as substâncias estranhas extraídas do ar
1.1- Nariz externo: é a parte visível que se projeta da
face, com esqueleto predominantemente cartilagíneo
(cartilagem hialina).
 Ápice livre
 Raiz ou ponte- presa aos ossos nasal, frontal e
maxilar  Obs: A pele que recobre é mais espessa e contém
 Dorso muitas glândulas sebáceas  cravos e espinhas
 Narinas- delimitadas pelo septo nasal e asas do  Obs: A pele estende-se até o vestíbulo do nariz,
nariz onde estão presentes pelos rígidos  vibrissas
 As vibrissas, por estarem úmidas, filtram
partículas de poeira presentes no ar

 Vasos do Nariz Externo:


a) Irrigação:
 Ramos alar e septal da a. labial superior
 A. lateral do nariz da a. facial
Esqueleto: parte óssea + parte cartilagínea  Dorso e faces laterais: ramo nasal dorsal da a.
oftálmica e a. infraorbital da maxilar
Parte óssea:  Ramo nasal externo da a. etmoidal anterior
 Ossos nasais
 Processos frontais da maxila
 Parte nasal do osso frontal.
Parte Cartilagínea:
 Septo nasal c\ expansões laterais
 Alar maior
 Alar menor
 Nasal acessória

b) Drenagem Venosa:
 Veias homônimas, terminando nas vv. oftálmicas
e facial
Obs: lembrar da anastomose entre a carótida interna
e externa por essa via
Obs: Drenagem pelas veias oftálmicas chega ao seio
*cartilagem nasal acessória = cartilagem sesamoide nasal cavernoso, constituindo o trígono perigoso da face

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 Inervação do Nariz Externo:
a) Cutânea (sensitiva)
 Ramos do n. oftálmico (n. infratroclear –deixa a
órbita abaixo do m. OS- e nasal externo)
 Ramos do n. maxilar (n. infraorbital)

b) Motora
 Ramos do n. facial : relacionados aos mm. da
expressão facial (ex: levantador do lábio
superior e da asa do nariz)
Obs: aplicação de toxina botulínica nesses músculos
para levantar o nariz é procedimento estético do nariz
1.2- Cavidade nasal:
 Dividida em vestíbulo e regiões: olfatória e
respiratória
 Estende-se das narinas às coanas (de anterior
para posterior)
 Coanas são estruturas que fazem a comunicação
com a nasofaringe
 Vestíbulo nasal: revestido por pele e limitado
pelo límen nasi (crista óssea que separa o
vestíbulo da região respiratória).
c) Drenagem Linfática:  Cavidade nasal propriamente dita: revestida por
túnica mucosa.
 Raiz Nasal e vizinhanças: Linfonodos parotídeos *
 Restante e pirâmide: Submandibulares *  Abertura piriforme no crânio seco (bordas
formadas pelos ossos nasal e maxilar).
*ambos drenam para o colar cervical Abertura Piriforme do Nariz
Localizada entre o nariz externo e a cavidade nasal
Limitada superiormente pelos ossos nasais Lateral e
inferiormente pela maxila

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Aberturas que conduzem à cavidade nasal:
1. Narinas e coanas
2. Aberturas dos seios paranasais
3. Ducto nasolacrimal
4. Canal incisivo, forame esfenopalatino e forames
da lâmina crivosa no crânio seco
Obs: vistas em imagens mais pra frente!
 Canal incisivo: passagem do
n. nasopalatino comunicando com o
n. palatino maior. Além disso, é o local de
anastomose da a. esfenopalatina com a
a. palatina maior.
 Forame esfenopalatino: Passam n. maxilar e a
a. esfenopalatina
 Forames da lâmina crivosa: Passagem do
n. olfatório
Septo nasal:
 Lâmina perpendicular do osso etmóide
 Vômer
 Cartilagem do septo

Limites:
 Teto: Cartilagens nasais, ossos nasal, frontal,
etmoidal e esfenoidal.
 Assoalho: Processo palatino da maxila e lâmina
horizontal do palatino (figura acima).
 Parede medial: Cartilagem, lâmina perpendicular
do etmoide e vômer.
 Parede lateral:
1) Concha nasal suprema (osso etmóide, inconstante): Obs: Abaixo da concha nasal inferior fica um plexo
meato nasal supremo, recesso esfenoetmoidal e venoso responsável por aquecer o ar quando ele
abertura do seio esfenoidal. entra
2)Concha nasal superior (osso etmóide): meato nasal Obs: O infundíbulo desemboca no hiato semilunar
superior, abertura das células etmoidais posteriores e
forame esfenopalatino no crânio seco.
RELAÇÕES:
3) Concha nasal média (osso etmóide): meato nasal
médio, átrio (limitado pelo agger nasi), abertura dos  Superior: Seios frontal e esfenoidal; fossas
seios maxilar (hiato semilunar) e frontal (infundíbulo), cranianas anterior e média.
abertura das células etmoidais anteriores e médias  Abaixo: Palato duro.
(bula etmoidal).  Posterior: nasofaringe.
4) Concha nasal inferior (osso a parte): abertura do  Lateral: órbita; seios maxilar e etmoidal; fossas
ducto nasolacrimal. pterigoidea e pterigopalatina.

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Regiões do nariz: Epistaxe mais frequente: Ramos septais da a. labial
superior e da a. esfenopalatina.
 Região Olfatória: Concha nasal superior e o 1\3
superior do septo nasal Região de Kisselback: Rica anastomose na região
 Região respiratória: Restante. caudal do septo (medial) com ramos da a. labial
superior, a. esfenopalatina, palatina maior e
etmoidais anterior e posterior.

b) Drenagem Venosa
 V. facial v. jugular interna
 Vasos da Cavidade Nasal  V. esfenopalatina plexo pterigoideo
a) Irrigação  Vv. etmoidais anterior e posterior 

 Ramos da a. carótida interna (ramos da a. v. oftálmica seio cavernoso


oftálmica): a. etmoidal anterior (principalmente) e (“trígono perigoso da face”- risco de meningite).
contribuições da a. etmoidal posterior .
 Ramos da a. carótida externa: Obs: O plexo pterigoideo recolhe o sangue do
território vascularizado pela artéria maxilar, inclusive
o Ramos septal e nasal posterior lateral da
de todos os dentes, mantendo anastomose com a
a. esfenopalatina (ramo da a. maxilar). veia facial e com o seio cavernoso.
o Ramos septal e lateral da a. facial.

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c) Drenagem Linfática Parassimpática: Simpática:
Redes superficial e profunda.
3 troncos coletores principais:
1) Anteriorlinfonodos submandibulares.
2) Superiorespaço subaracnoideo (pelo perineuro
do NCI).
3) Posteriorlinfonodos retrofaríngeos laterais (na
região cervical, entre o atlas e a parede da faringe).

 Inervação da Cavidade Nasal


a) Sensitiva geral (região respiratória):
 Divisão oftálmica do trigêmeo (NCV) = Ramos
do n. etmoidal anterior (que chega à cavidade
nasal pelo n. nasociliar) para a porção anterior.
 Divisão maxilar do NCV= Ramos nasal,
nasopalatino e palatino através do gânglio
pterigopalatino para a porção posterior, maior.

b) Sensorial especial (região olfatória):


Ramificações do n. olfatório (NCI)
c) Parassimpática: ESTIMULA SECREÇÃO
 Fibras do n. intermédio originadas no núcleo
salivatório superior (carreadas pelo NCVII),
passam pelo n. petroso maior, formam o n. do
canal pterigoide e chegam ao gânglio
pterigopalatino, onde fazem sinapse. São fibras
vasodilatadoras e secretoras.
d) Simpática: INIBE SECREÇÃO
 Fibras simpáticas das raízes de T1-T3 ascendem
pelo tronco simpático até o gânglio cervical
superior, onde fazem sinapse, ascendem pelo
plexo carótico interno, chegando ao n. petroso
profundo, que forma o n. do canal pterigoide e
passam pelo gânglio pterigopalatino (sem fazer
sinapse). São fibras vasoconstritoras e
inibidoras de secreção.

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2- Seios Paranasais b) Seios Frontais
São cavidades cheias de ar nos ossos frontal,  Abrem-se na cavidade nasal através do ducto
etmoide, esfenoide e maxilar que drenam para a frontonasalinfundíbulohiato semilunar,
cavidade nasal no meato médio
 Inervação: ramos dos nn. supraorbitais, da
divisão oftálmica do trigêmeo (NCV1)
 Irrigação: artéria etmoidal anterior
c) Seios Etmoidais
 São cavidades pequenas no labirinto etmoidal,
variando de 3 a 18 células.
Obs: Os ossos etmoidais possuem parede muito frágil,
que pode romper e levar a sepse em casos de sinusite,
por entrar na circulação sanguínea
 Células anteriores: podem drenar direta ou
a) Seios Maxilares indiretamente (por meio do infundíbulo) para o
meato médio
 Forma piramidal
 Células médias: drenam diretamente para o
 Maior seio paranasal
meato médio; referidas como células bolhosas
 Abrem-se no meato nasal médio por meio do
(formam a bolha etmoidal)
hiato semilunar
 Células posteriores: drenam diretamente no
 Possui óstios pequenos e muito elevados,
meato superior
tornando-os difíceis de serem drenados, gerando
riscos para infecções OBS.: Lesão de células etmoidais posteriores pode
 Assoalho possui íntima relação com os dentes culminar em neurite óptica por infecção da bainha
molares em razão de sua inervação, podendo uma do n. óptico, pois são próximos
sinusite ser “sentida” como dor de dente
 Inervação: rr. etmoidais anteriores e
posteriores dos nn. nasociliares.
 Limites:
 Irrigação: aa. etmoidais anterior e posterior.
o Parede superior: comum c\ o assoalho orbitário;
o Parede interna ou medial: comum à cavidade
nasal, correspondendo ao meato inferior e ao
meato médio
o Parede posterior: separa o seio maxilar das fossas
infra-temporal e pterigopalatina
o Parede anterior: relacionada à face
o Parede inferior: Processo alveolar da maxila

 Inervação: nn. alveolares superiores, médios e


posteriores do n. maxilar
 Irrigação:
o rr. alveolares superiores da a. maxilar (principal)
o rr. das aa. palatina descendente e palatina
maior d) Seios Esfenoidais
 Situado no corpo do esfenoide
 Abrem-se no meato nasal superior, no recesso
esfenoetmoidal

 Inervação: n. etmoidal posterior e ramos do n.


maxilar
 Irrigação: a. etmoidal posterior.

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Quadros Azuis do MOORE  Infecções das células etmoidais: podem romper
 Fraturas dos ossos nasais são comuns, gerando e propagar através da parede medial da órbita;
deformação do nariz externo principalmente quando graves podem causar cegueira, visto
quando força lateral, gerando epistaxe que as células etmoidais posteriores estão
(sangramento nasal). Se houver ruptura dos ossos próximas ao canal óptico. Elas também podem
e cartilagens pode haver deslocamento do nariz. atingir a bainha de dura-máter do NC II,
Em um golpe direto pode haver fratura da lâmina causando neurite óptica.
cribiforme (ou crivosa) do etmoide.  Infecção dos Seios Maxilares: a congestão da
 Desvio do septo nasal: em tocotraumatismo mucosa do seio costuma causar obstrução dos
(lesões decorrentes do parto) ou traumatismo. óstios maxilares. Como os óstios dos seios
Se tocar a parede lateral da cavidade nasal direito e esquerdo estão voltados um para o
causa obstrução e há exacerbação do ronco. outro medialmente, quando a pessoa está em
Pode ser corrigido cirurgicamente. decúbito lateral só há drenagem do seio
 Rinite: edema e inflamação da mucosa nasal. O superior. Quando uma pessoa se resfria ou está
edema é decorrente da vascularização da com algum tipo de alergia de ambos os seios,
mucosa. Além disso, pode ocorrer uma ela pode ficar se revirando de um lado para o
disseminação das infecções das cavidades outro na tentativa de drenar os seios. O seio
nasais para: fossa anterior do crânio (pela maxilar pode ser canulado e drenado
lâmina crivosa do etmoide), parte nasal da introduzindo-se uma cânula pelas narinas, e
faringe e tecidos moles retrofaríngeos, orelha através do óstio maxilar até o seio.
média (pela tuba auditiva), seios paranasais,  Relação dos dentes e o Seio Maxilar: existe
aparelho lacrimal e conjuntiva. uma proximidade entre os 3 dentes molares
 Epistaxe: o sangramento nasal é relativamente maxilares e o assoalho do seio maxilar, e isto
comum em razão da vascularização da mucosa pode trazer problemas para essa região. Se na
nasal. Ocorre muitas vezes por traumatismo e a retirada de um dente molar, um pedaço da raiz
hemorragia provém da área no terço anterior for levado para cima e entrar no seio maxilar,
do nariz – área de Kiesselbach – podendo pode ocorrer uma infecção devido à tal
também ocorrer em casos de infecções e comunicação. Os nervos alveolares superiores
hipertensão. A epitaxe leve também pode suprem os dentes maxilares e a mucosa dos
ocorrer pela introdução de objetos no nariz, seios maxilares, e em casos de inflamação da
rompendo as veias do vestíbulo. túnica mucosa do seio, pode-se observar uma
 Sinusite: a infecção em cavidades nasais pode sensação de dor de dente nos molares.
disseminar-se para os seios paranasais,
causando inflamação e edema da mucosa dos
seios (Sinusite) e dor local. O edema da mucosa
pode obstruir uma ou mais aberturas dos seios
para as cavidades nasais.

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Laringe 1- Esqueleto Laríngeo

 Válvula de proteção das vias aéreas que mantém o Tireóidea


as vias aéreas permeáveis e permite a vocalização. o Cricóidea Ímpares
 Conecta a parte inferior da faringe (desde a raiz o Epiglótica
da língua) com a traqueia, apresentando 5cm em
adultos. o Aritenóidea
o Corniculada Pares
o Cuneiforme

 Limites:
o Anterior: superficial
o Posterior: laringofaringe, lâmina pré-vertebral
da fáscia cervical com os mm. pré-vertebrais e
corpos de C3-C6.
o Lateral: bainha carótida e seu conteúdo (VJI, a.
carótida comum e n. vago) , mm. infra-hioideos,
ECM e glândula tireóidea

a) Cartilagem Tireóide
 Maior cartilagem; formada por 2 lâminas
fundidas anteriormenteproeminência
laríngea e incisura tireoidea superior.
Obs: Proeminência laríngea forma o “pomo de
adão” e tem relação com o timbre de voz
 Corno superior: Preso ao corno maior do
osso hioide.
 Corno inferior: Articula-se com a
cartilagem cricóide.
 Linha oblíqua: Fixação para os mm.
constritor inferior da faringe,
esternotireoideo e tireo-hioideo.

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b) Cartilagem Cricóide e) Cartilagem Epiglótica
 Forma de anel de sinete: Lâmina posterior e arco  Situa-se atrás da raiz da língua e do hioide e à
anterior. frente do ádito da laringe.
 Nível de C6, delimitando o término da faringe e  Extremidade superior livre e extremidade inferior
laringe. (caule) fixada pelo ligamento tireoepiglótico.
 Borda superior com faceta para articulação com a  Fixa-se ao osso hioide pelo ligamento
cartilagem aritenoide. hioepiglótico.
 Depressão de cada lado da lâmina para inserção  Depressões e forames em sua superfície.
do m. cricoaritenoide posterior  Tubérculo epiglótico na parte inferior da
 Crista mediana (posterior) para inserção do superfície posterior.
esôfago = ligamento cricoesofágico
2- Junturas da Laringe
 Lateralmente, faceta para inserção do corno
inferior da cartilagem tireoide a) Juntura Cricotireóidea:
 Parte lateral da cricoide e corno inferior da
tireoide.
 Rotação da tireoide em eixo horizontal e
deslizamento.
b) Juntura Cricoaritenóidea:
 Borda superior da lâmina cricoide e base das
aritenóides.
 Deslizamento de aritenóides, inclinação para
frente e para trás, movimento rotatório.
c) Cartilagens Aritenóides
 Forma piramidal, três lados, articulando-se com a
borda superior da cartilagem cricoide
 Ápice: superiormente fixado à prega ariepiglótica.
 Processo vocal: anteriormente, fixado ao
ligamento vocal
 Processo muscular: lateralmente, fixado aos mm.
cricoaritenoideos posterior e lateral
 Superfície medial: coberta pela membrana
mucosa da laringe
 Superfície posterior: inserção ao m. aritenoide 3- Ligamentos e Membranas
transverso a) Membrana Tireo-hióidea
 Superfície ântero-lateral: inserção ao m. vocal,
tireoaritenoideo e ao ligamento vestibular.  Conecta cartilagem tireoide ao osso hioide.
 Porção mediana: ligamento tireo-hioideo
d) Cartilagens Corniculadas e Cuneiformes mediano.
 Corniculadas: sobre o ápice das aritenoides e nas  Porção posterior: ligamento tireo-hioideo lateral
pregas ariepiglóticas. (conecta corno maior do hióide ao corno superior
 Cuneiformes: inconstantes, na prega ariepiglótica, da tireoide).
anteriormente às corniculadas.  Perfurada pelo n. laríngeo interno (ramo interno
do nervo laríngeo superior) e vasos laríngeos
superiores.
 Cartilagem tritícea: inconstante na membrana
tireo-hioidea lateral.

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b) Ligamento Cricotireóideo:  Ligamento Vestibular:
o É a margem inferior livre da membrana
 Conecta arco da cartilagem cricoide com a
quadrangular
tireoide e com os processos vocais das aritenoides
o É coberto pela prega vestibular (acima da prega
 Cricotireotomia: perfuração do ligamento
vocal), que se estende da aritenoide à
cricotireóideo a fim de recuperar a via respiratória
cartilagem tireoide
obstruída em nível superior a esse ligamento. É
o Ligamento crico tireoideo + membrana
mais segura que a traqueostomia, pois não há
quadrangular = membrana fibroelástica da
nervos e vasos importantes na região
laringe
c) Ligamento Vocal e Cone Elástico o Vai da cartilagem aritenóide ao ângulo da
cartilagem tireóide, situando-se alguns
 Ligamento Vocal:
milímetros acima do ligamento vocal
o Estende-se da tireoide ao processo vocal da
aritenoide
o Borda superior do cone elástico
e) Ligamentos da Epiglote
o Porção fibrosa da prega vocal
 Cone Elástico: Membrana elástica que se estende  Ligamento hioepiglótico
para cima da cricoide até o ligamento vocal  Ligamento tireoepiglótico: entre cartilagem
tireoide e epiglote
d) Membrana Quadrangular e Ligamento Vestibular:  Prega glossoepiglótica mediana: dorso da língua e
 Membrana Quadrangular: epiglote
o Estende-se da cartilagem aritenoide à cartilagem  Prega glossoepiglótica lateral: face lateral da
epiglote laringe
o Borda superior: forma a base da prega  Valécula epiglótica: entre as pregas
ariepiglótica glossoepiglóticas mediana e lateral, por isso, é por
o Borda medial: borda lateral da cartilagem onde passa o laringoscópio
epiglótica
o Borda lateral: articulação entre aritenoide e
corniculada
o Borda inferior: ligamento vestibular

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4- O Interior da Laringe
 Glote: Processos e pregas vocais + rima da glote.
 Estende-se do ádito da laringe à borda inferior da
 Rima da Glote: Abertura entre as pregas vocais.
cartilagem cricoide. Divisões da laringe:
Porções intermembranácea e intercartilagínea.
a) Ádito da Laringe  A parte mais anterior da rima da glote, localizada
 Comunica laringofaringe com a cavidade da entre as pregas vocais, é a sua parte
intermembranosa, enquanto que a porção que se
laringe
situa entre os processos vocais é a parte
intercartilaginosa.
 Limites:
o Anterior: borda superior da epiglote
o Lateral: pregas ariepiglóticas (com m.
ariepiglótico, cartilagens cuneiformes e
corniculadas).
o Posterior e inferior: prega interaritenoide

 Lateralmente relacionada com o recesso


piriforme, local de possível lesão do ramo interno
do n. laríngeo superior (n. laríngeo interno), por
corpos estranhos ou tumores, por exemplo
c) Cavidade Infraglótica
 Estende-se da rima da glote à traqueia.
 Limitada pelo ligamento cricotireoideo e
cartilagem cricoide

b) Cavidade da Laringe
Divide-se em 3 porções:
1)Vestíbulo:
 Estende-se do ádito às pregas vestibulares.
 Limitado por epiglote, prega ariepiglótica e prega
interaritenoide.
2)Ventrículo da laringe:
 Estende-se das pregas vestibulares às pregas
vocais.
 Sáculo: Estende-se em direção superior a partir da Possíveis locais de obstrução da laringe
parte anterior de cada ventrículo. Possui por corpos estranhos:
glândulas que lubrificam as cordas vocais.  Ádito,
 Pregas Vestibulares: Estendem-se da aritenoide à  Pregas vocais
tireoide e encerram o ligamento vestibular.  Pregas vestibulares.
 Rima do Vestíbulo: Espaço entre as 2 pregas
vestibulares.
 Pregas Vocais: Abaixo e medial às pregas
vestibulares.

Ligamento vocal + m. vocal + túnica mucosa

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5- Músculos da Laringe (Músculos intrínsecos da laringe) IV. Músculo Aritenóide Transverso
 Ímpar,estende-se de uma aritenoide à outra.
I. Músculos Cricotireóideos
 Auxilia no fechamento da rima da glote e faz
 Tensores e adutores das pregas vocais, além de
adução
alongá-las
 Parte reta e parte oblíqua V. Músculo Aritenóide Oblíquo
 Face externa da laringe, mais superficial dos  Anterior ao transverso, cruzam em forma de X
músculos (ÚNICO ANTERIOR)  Algumas fibras continuam como m. ariepiglótico
 Fecha o ádito da laringe durante a deglutição

VI. Músculo Tireoaritenóides


 Ação ainda discutida (relaxam as pregas
vocais?)
 Nascem na tireoide e se inserem na face ântero-
lateral da aritenoide

VII. Músculo Vocal


 Localiza-se medial ao tireoaritenoide, c\ o qual
se funde
 Provoca variações locais na tensão da prega
vocal durante a fonação
II. Músculos Cricoaritenóideos Posteriores
 ÚNICOS abdutores das pregas vocais Músculo Ariepiglótico
 Inserem-se nos processos musculares das Auxilia no fechamento do ádito da laringe,
aritenoides puxando a epiglote para baixo

III. Músculos Cricoaritenóideos Laterais


 Adutores das pregas vocais
 Vão anteriormente e inserem-se nos processos
musculares das aritenoides

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 Vasos da Laringe c) Drenagem Linfática
a) Irrigação  Porção acima das pregas vocais: Linfonodos
cervicais profundos superiores ou
 A. laríngea superior:
jugulodigástricos.
 Ramo da a. tireóidea superior, acompanha o
 Porção abaixo das pregas vocais: Linfonodos
ramo interno do n. laríngeo superior através da
cervicais profundos inferiores ou jugulo-omo-
membrana tireo-hioidea.
hioides.
 Supre a face interna da laringe até as pregas
vocais.  Anteriormente: linfonodos pré-traqueais e pré-
laríngeos
 A. laríngea inferior:
 Ramo da a. tireóidea inferior, segue com o n.
laríngeo inferior (ramo do n. laríngeo
recorrente).
 Supre a túnica mucosa e mm. da face inferior da
laringe abaixo das pregas vocais.

 Inervação da Laringe
a) Sensitiva geral:
 Acima das pregas vocais: Ramo interno do n.
laríngeo superior (ramo do NCX).
 Abaixo das pregas vocais: Fibras sensitivas do n.
laríngeo recorrente.
b) Motora:.
 M. cricotireoideo (EXCEÇÃO!): Ramo externo do
n. laríngeo superior (do n. vago).
 Demais mm. intrínsecos: n. laríngeo recorrente
(do n. vago).
Obs: O vago não possui fibras de inervação motora.
Portanto temos que lembrar que são fibras que se
b) Drenagem Venosa originam do n. acessório, mas são carreadas pelo n.
 Vv. Laríngeas superiores drenam para as vv. vago.
Tireóideas superiores que chegam à VJI
c) Parassimpático: n. laríngeo recorrente.
 Vv. Laríngeas inferiores drenam para as vv.
Tireóideas inferiores que chegam a v. d) Simpático: Gânglio cervical superior
braquiocefálica E

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Quadros Azuis MOORE tem ar nos pulmões, expelindo o ar da traqueia
 Lesão dos nervos laríngeos recorrentes: numa para a laringe.
cirurgia de pescoço há risco de lesão dos
Obs: Casos extremos: realização de Cricotireotomia
nervos laríngeos recorrentes perto do polo
por agulha ou Coniotomia – introdução de uma agulha
inferior da tireoide, principalmente o nervo
de grande calibre através do Ligamento Cricotireóideo
direito, por se encontrar muito próximo da artéria
para permitir a entrada rápida de ar. Depois pode se
tireóidea inferior. Nesse caso, essa artéria é
realizar uma cricotireotomia cirúrgica, consistindo-se
ligada. A lesão unilateral do nervo laríngeo
em incisão da pele e do Ligamento Cricotireóideo, e
recorrente ocasiona rouquidão como sinal
inserção de um pequeno tubo de traqueostomia na
habitual, podendo ocorrer também afonia
traqueia.
temporária ou distúrbio da fonação, e espasmo
laríngeo, sendo tais sinais decorrentes da lesão  Lesão dos Nervos Laríngeos:
dos nervos em cirurgias ou por pressão causada 1) Lesão de nervo laríngeo recorrente: paralisia da
pelo acúmulo de sangue e exsudato seroso após a prega vocal, com voz insatisfatória, visto que não
cirurgia. há adução da prega vocal paralisada (lesão
 Fraturas do esqueleto da laringe: podem decorrer unilateral); quando paralisia é bilateral, a voz é
de golpes durante a prática de esportes, ou pela quase ausente, pois as pregas vocais se
compressão do cinto de segurança num acidente encontram imóveis, não podendo ser abduzidas
de carro. Com isso, as consequências são para aumentar a respiração e nem aduzidas para a
hemorragia, edema da tela submucosa, obstrução fonação, resultando em estridor e ansiedade. Nas
respiratória, rouquidão e/ou às vezes, lesões progressivas, ocorre perda da abdução dos
incapacidade temporária de falar. ligamentos vocais antes da adução, e durante a
 Laringoscopia: procedimento usado para recuperação, a adução retorna antes da abdução.
examinar o interior da laringe. Pode ser feito 2) Carcinoma das pregas vocais: causa rouquidão.
indiretamente com o uso de um espelho laríngeo. 3) Paralisia do nervo laríngeo superior: anestesia da
As pregas vestibulares e as pregas vocais são mucosa laríngea superior, facilitando a entrada de
visíveis durante o exame. Também pode ser feito corpos estranhos na laringe.
de forma direta usando-se um laringoscópio. As 4) Lesão de ramo externo do nervo laríngeo
pregas vestibulares em geral são rosadas e as superior: paralisia do músculo cricotireóideo,
vocais são branco-peroladas. sendo ele incapaz de variar o comprimento e
 Manobra de Valsalva: é o esforço realizado na tensão das pregas vocais, gerando uma voz
expiração contra a via respiratória fechada, como monótona (lembrando as ações do músculo
tosse, espirro ou esforço realizado durante a cricotireóideo: tensiona, aduz e alonga as pregas
defecação ou levantamento de peso. As pregas vocais). Evita-se a lesão deste nervo ao ligar e
vestibulares e vocais são firmemente aduzidas ao seccionar a artéria tireóidea superior em posição
fim da inspiração forçada, e em seguida há forte superior à glândula, onde não se relaciona
contração dos músculos abdominais intimamente com o nervo.
anterolaterais para aumentar as pressões
intratorácica e intra-abdominal. O diafragma  Bloqueio do Nervo Laríngeo Superior: técnica
relaxado transmite passivamente a pressão usada para endoscopia peroral, ecocardiografia
abdominopélvica aumentada para a cavidade transesofágica e procedimentos laríngeos e
torácica. A elevada pressão intratorácica impede o esofágicos. Introduz uma agulha na membrana
retorno venoso para o átrio direito. tireo-hioidea e o anestésico banha o nervo
 Aspiração de corpos estranho e Manobra laríngeo interno, ocorrendo anestesia da mucosa
Heimlich: um corpo estranho pode ser aspirado laríngea superior às pregas vocais, o que inclui a
através do ádito da laringe para o vestíbulo da face superior dessas pregas.
laringe, ficando aprisionado acima das pregas  Câncer de Laringe: é a alta a incidência nos
vestibulares. Quando um objeto estranho entra indivíduos que fumam cigarro ou mascam tabaco,
no vestíbulo, ocorrem espasmos dos músculos ocorrendo rouquidão persistente, dor de ouvido e
laríngeos e tensão das pregas vocais, fechando a disfagia. Um sinal que pode indicar câncer de
rima da glote, e a entrada de ar na traqueia é laringe é o aumento dos linfonodos pré-traqueais
bloqueada. A pessoa pode ter a laringe ou paratraqueais. Para casos graves recomenda-
totalmente fechada, ficando sem poder falar, se a laringectomia (retirada da laringe) e a
ocorrendo até mesmo asfixia e morte. Pode-se reabilitação vocal pode ser feita pelo uso de
realizar a Manobra de Heimlich, visto que ainda
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eletrolaringe, prótese traqueoesofágica ou fala
esofágica.
Obs: O fechamento da rima da glote pode levar
 Alterações da laringe relacionadas à idade: a
ao edema de glote e, consequentemente, a
laringe cresce continuamente até os 3 anos idade,
uma insuficiência respiratória
e depois há um pequeno crescimento até os 12
anos. Nas meninas há um pequeno aumento no
tamanho da laringe. Nos homens, devido à
testosterona, ocorre espessamento das paredes
da laringe e crescimento da sua cavidade; as
cartilagens aumentam, a proeminência laríngea
também se torna mais visível; o diâmetro
anteroposterior da rima da glote duplica de
tamanho; as pregas vocais se alongam e se
espessam, ocasionando nas alterações da voz.
 Laringite: inflamação na laringe que pode
provocar rouquidão e perda de voz. Na maioria
das vezes causada por infecção viral ou fala
excessiva, a doença deixa as cordas vocais
irritadas, o que gera uma distorção nos sons
emitidos.

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1 = Cartilagem corniculada;
2 = ápice da cartilagem aritenóidea;
3 = face anterolateral;
4 = processo vocal (projeta-se anteriormente, é o
local de fixação do ligamento vocal);
5 = processo muscular (projeta-se lateralmente,
para
fixação dos músculos cricoaritenóideos posterior e
lateral);
6 = fóvea oblonga (para fixação do músculo
tireoaritenóideo);
A epiglote é uma lâmina de fibrocartilagem elástica, em formato de folha, coberta por túnica 7 = base;
mucosa (rosa) e fixada anteriormente ao hioide pelo ligamento hioepiglótico (azul). A 8 = face medial;
epiglote atua como uma válvula de desvio sobre a abertura superior da laringe durante a 9 = face articular;
deglutição. 10 = face posterior.

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A.O formato da rima da glote, a abertura entre as pregas vocais, varia de acordo com a posição das pregas vocais. Durante a respiração
normal, os músculos laríngeos estão relaxados e a rima da glote assume posição estreita, semelhante a uma fenda.
B. Durante a inalação profunda, os ligamentos vocais são abduzidos por contração dos músculos cricoaritenóideos posteriores, abrindo
bem a rima da glote em formato de pipa invertida.
C. Durante a fonação, os músculos aritenóideos aduzem as cartilagens aritenóideas ao mesmo tempo que os músculos cricoaritenóideos
laterais aduzem-na moderadamente. A passagem forçada de ar entre os ligamentos vocais aduzidos produz o tom. A contração mais forte
dos mesmos músculos fecha a rima da glote (manobra de Valsalva).
D. Durante o sussurro, os ligamentos vocais são fortemente aduzidos pelos músculos cricoaritenóideos laterais, mas os músculos
aritenóideos relaxados permitem a passagem de ar entre as cartilagens aritenóideas (parte intercartilagínea da rima da glote), que é
modificada em fala monótona. Não há produção de tom.

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Traquéia e Brônquios Principais: 1.1- Porção Cervical:
 Relações:
1- Traquéia
o Anterior: istmo da glândula tireoide e vasos
 Estrutura cilíndrica anteriormente e plana tireóideos medianos
posteriormente o Posterior: esôfago
o Lateralmente: Lobos da glândula tireoide, feixe
vásculo-nervoso (a. carótida comum, VJI e n.
vago) e n. laríngeo recorrente.

 Limita-se superiormente pela conexão com a


laringe, ao nível da cartilagem cricoide (VC6) e
inferiormente pela bifurcação brônquica (ao nível
da VT-5 ou 6, ao nível da carina).
 Divide-se em uma porção cervical e uma torácica
pela fúrcula esternal.
1.2- Porção Torácica:
 Relações:
o Ântero-superiormente: Tronco venoso
braquiocefálico E e timo
o Ântero-inferiormente: Tronco arterial
braquiocefálico e a. carótida comum E
o Posterior: esôfago
 Em média possui 12cm, com 16 a 20 anéis o Lateralmente: À esquerda, com o n. laríngeo
cartilaginosos em forma de C e m. traqueal recorrente E e cajado da aorta (ou arco da
posteriormente aorta). À direita, com v. ázigos
 Situa-se na linha média do pescoço,
anteriormente ao esôfago, e sofre desvio para
direita na porção torácica.
 Carina: Crista interna na bifurcação da traqueia
formada pela última cartilagem, situada à
esquerda do plano mediano
Obs: A Carina possui maior inervação pelo nervo vago,
o que a torna mais sensível ao reflexo da tosse

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 Vasos da Traquéia Prova: Linfonodos Traqueobrônquicos inferiores podem
a) Irrigação: distorcer a proeminência interna da Carina quando
inflamados, podendo ser indicativo de metástase de
 Ramos da a. tireóidea inferior (principalmente): tumor de origem brônquica ou pulmonar!
ramos traqueoesofágicos
 Contribuição de ramos:
o a. tireóidea superior
o bronquiais
o torácica interna.

b) Drenagem venosa:  Inervação:


 As veias que acompanham as artérias (veias a) Parassimpática:
satélites)
 Fibras através do plexo pulmonar.
 Principalmente para a v. tireóidea inferior.
 Fibras diretas do n. vago ou através do n. laríngeo
 Contribuições: recorrente.
o vv. esofágicas  Estimula m. liso e glândulas.
o mediastinal
o ázigos b) Simpática:
 Gânglio cervical inferior e 1º gânglio torácico.
 Tronco simpático ou através do plexo pulmonar
(anterior e posterior)
 Inibe m. liso e glândulas.
c) Sensitiva:
 N. Vago
 Sensibilidade dolorosa e reflexo da tosse.

c) Drenagem Linfática
 Linfonodos adjacentes:
o cervicais profundos inferiores (ou jugulo-
o omo-hioideos)
o traqueais
o traqueobrônquicos (superiores D e E +
inferiores)
Obs:
 Na porção cervical:

 Na porção torácica: Segue a descrita em


 pulmão a partir dos traqueobrônquicos

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2- Brônquios Principais  Vasos dos Brônquios Principais:
1) Brônquio principal D: a) Irrigação:
 Mais curto, mais largo e mais vertical que o
 Aa. bronquiais
esquerdo (objetos estranhos atingem facilmente)
o a E origina-se da aorta torácica;
 Divide-se em:
o a D é ramo da 3ª intercostal posterior D)







2) Brônquio principal E: 
 Maior, cruza anteriormente o esôfago, formando 
a segunda constrição esofágica. Passa sob o arco
aórtico. 
 Divide-se em: 

Brônquios
Segmentares
Do Lobo Superior
Esquerdo

b) Drenagem venosa:
Vv. Bronquiais
o a E drena para a v. hemiázigos acessória;
o a D drena para a v. ázigos

c) Drenagem linfática:
Linfonodos adjacentes: broncopulmonares,
traqueobrônquicos superiores D e E;
traqueobrônquicos inferiores

 Inervação:
 Plexo cardíaco e pulmonar
 São relativamente indolores, embora a
estimulação de sua mucosa provoque a tosse.

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Obs: Partir dos bronquíolos respiratórios não é Obs: A. tireóidea ima: A artéria tireoidea ima é um
necessário irrigação, pois ali já está contido sangue pequeno ramo do tronco braquiocefálico do arco
oxigenado aórtico. Passa anteriormente pela traqueia e supre a
glândula tireóide, juntamente com as artérias
Obs: Plexo envolve todos os componentes, dentre
tireoideas superior e inferior aparecendo em 10% das
eles: motor, sensitivo, parassimpático e simpático
pessoas. Tem origem no origem: tronco
Obs: Lembrar dos componentes do SNA no caso dos braquiocefálico, mas pode vir do arco da aorta, da a.
Brônquios: carótida comum D, subclávia e torácica interna
Parassimpático Obs: Timo cobre a parte inferior da traqueia
o Oriundas do vago
o Fibras broncocostritoras, vasodilatadoras e
secretoras para as glândulas
Simpático
o Oriundas do tronco simpático
o Fibras broncodilatadoras, vasoconstritoras e
inibitórias para as glândulas
Obs: É interessante notar que durante a prática de
exercícios físicos a secreção nasal diminui em função
 Broncoscopia: linfonodos traqueobronquiais
do componente simpático
aumentados, como em metástases, observa-se a
Quadro Azuis do MOORE carina distorcida, posteriormente alargada e
imóvel
 Traqueostomia: intervenção cirúrgica que
 Bloqueio de um brônquio segmentar, como por
consiste na abertura de um orifício na traqueia e
na colocação de uma cânula para a passagem de objetos, impede a chegada de ar ao segmento que
ar. É realizada em caso de obstrução de via aérea supre causando o colapso do segmento. Há
superior, acima daquele ponto. Cuidado: vv. expansão dos segmentos adjacentes para
compensar o volume reduzido do segmento
tireóideas inferiores; a. tireóidea ima; v.
braquiocefálica; arco venoso jugular; pleura; timo. colapsado

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Pleura  Abaixo da raiz pulmonar: volta-se lateralmente
em uma camada dupla de pleura mediastinal,
 Membrana serosa, lisa e deslizante composta por que se estende entre o esôfago e os pulmões,
2 folhetos contínuos: ligando-os: Ligamento Pulmonar (abaixo do hilo
o Pleura parietal: Reveste cavidades anteriormente)
pulmonares, recobrindo parede torácica,  Aderente ao pericárdio, exceto ao longo do n.
mediastino e diafragma. frênico e dos vasos pericardicofrênicos.
o Pleura visceral: Reveste os pulmões,  Recesso retroesofágico: reflexão da pleura atrás
incluindo as faces entre as fissuras. do esôfago, superiormente localizado atrás do
o Cavidade pleural: espaço virtual fechado esôfago. É o local onde se clipa a aorta para
entre os dois folhetos, de espessura interromper o fluxo de sangue
capilar, que contém fina película de  Recesso retrocardíaco: somente visualizado
líquido. Gera pressão negativa para que radiograficamente.
na expansão do tórax ambos folhetos se  Recesso intrapericárdico: logo atrás da VCI,
movimentem juntos. inferiormente, localizado atrás do coração
Obs: As duas cavidades pleurais não se comunicam, c) Pleura Diafragmática:
são independentes.
 Recobre a maior parte do diafragma, exceto o
centro tendíneo, além de não se estender até as
origens costais diafragmáticas.
 Fáscia frênico pleural (espessamento da fáscia
endotorácica): separa pleura e diafragma.
d) Cúpula da Pleura (Pleura Cervical):
 Cobre o ápice do pulmão
 Ao nível da 1ª costela, mas se estende até à raiz
do pescoço.
 Membrana suprapleural: espessamento da fáscia
endotorácica
 Relaciona-se posteriormente com o tronco
simpático, 1º n. torácico (lesão gera paralisia ulnar
em membro superior) e vasos do 1º espaço
1- Pleura Parietal intercostal

a) Pleura Costal: Obs: Em tumores da ápice de pulmão (tumor de


Pancoast), acometendo estruturas que podem gerar a
 Recobre esterno, cartilagens costais, costelas, SÍNDROME DE HORNER (comprometimento do
mm. intercostais e lados das vértebras torácicas tronco simpático). Essa síndrome tem como
 Separada da caixa costal pela fáscia endotorácica, característica o comprometimento de estruturas
formando um plano de clivagem nervosas e vasos relacionados a relação posterior.
 Anteriormente, reflexão sobre o mediastino: Síntomas: ptose palpebral, miose, rubor facial,
Borda anterior da pleura e recesso anidrose e calor da pele.
costomediastinal (contém a borda anterior do
pulmão) Além disso, há paralisia dos mm. intrínsecos da mão
 Inferiormente, reflexão sobre o diafragma: Borda por comprometimento nervoso do primeiro nervo
inferior da pleura e recesso costodiafragmático torácico (paralisia ulnar em membro superior),
(contém a borda inferior do pulmão) gerando a característica “mão em garra”

b) Pleura Mediastinal: 2- Pleura Visceral:


 Recobre o mediastino.  Aderente ao pulmão em todas as suas faces,
 Posteriormente, continua com pleura costal, aprofundando-se em suas fissuras.
formando a borda posterior indefinida da pleura.  Continua com a pleura parietal na raiz do pulmão
 Acima da raiz pulmonar: lâmina contínua. (hilo)
 Raiz pulmonar: envolve as estruturas da raiz,
volta-se lateralmente e continua como pleura
visceral.
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2- Pleura visceral:
a) Irrigação:
 Vasos da Pleura:  Aa. brônquicas (tecido não respiratório)
 Lembrar que os respiratórios não precisam de
1- Pleura parietal:
receber sangue oxigenado e a pleura visceral não
a) Irrigação: é um tecido respiratório
 Aa. intercostais posteriores e superiores b) Drenagem Venosa:
 Ramos da a. torácica interna
 Vv. Pulmonares
 Aa. frênicas superiores (últimos ramos da aorta
 Gera o shunt fisiológico, em que há mistura de
torácica)
sangue venoso com arterial, pois o mesmo sangue
b) Drenagem Venosa: que foi oxigenado vai drenar regiões pulmonares.
Dessa forma, não temos uma situação em que o
 Vv. Que acompanham as aa
sangue é 100% oxigenado.
c) Drenagem Linfática
c) Drenagem Linfática:
 Parte costal: intercostais internos, que drenam
 Plexo linfático pulmonar superficial que drena
para os esternais
para os linfonodos broncopulmonares (hilares)
 Parte diafragmática: linfonodos diafragmáticos.
 Parte mediastinal: linfonodos mediastinais
posteriores.

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 Inervação Quadros Azuis do MOORE
1- Pleura Parietal:  Os pulmões e sacos pleurais podem ser lesionados
nas feridas de base do pescoço gerando o quadro
Costal: nn. intercostais e toracoabdominais.
de pneumotórax (ar na cavidade pleural).
Diafragmática:
Obs: A cúpula da pleura é mais alta em lactentes e
Parte periférica: nn. toracoabdominais e subcostais. crianças pequenas (pescoços mais curtos)
Parte central: n. frênico  Hidrotórax: acúmulo substancial de líquido na
Mediastinal: n. frênico cavidade pleural, podendo ser por derrame
pleural. Hemotórax: sangue na cavidade pleural,
como em lesão de um grande vaso intercostal ou
torácico interno
 Hemopneumotórax: acúmulo de sangue + ar
 Toracocentese: A toracocentese para coleta de
líquido pleural é um procedimento cirúrgico com
baixa morbidade, de baixo custo e que fornece
grande eficiência diagnóstica. É realizada para se
definir quais derrames pleurais necessitam de
investigação clínico-laboratorial.

 Correlação Clínica:
Dor referida: é aquela sentida numa área de
superfície distante do órgão estimulado por
correspondência de inervação
Obs: A introdução da agulha no 9º EIC na linha axilar
Dor irradiada: são dores que não se encontram no
média durante a expiração evita a margem inferior do
centro da coluna e sim em regiões ao lado da coluna
pulmão.
ou distantes da mesma, mas que são causadas por
distúrbios da coluna, por exemplo, por compressão da Obs: Paciente em posição ortostática gera acúmulo de
raiz nervosa na hérnia de disco líquido intrapleural no recesso costodiafragmático
Dor localizada: dor clássica por inervação sensitiva  Persistência do líquido na cavidade pleural faz
surgir de um revestimento fibroso resistente do
 Dores no caso de comprometimento nesse caso:
pulmão que prejudica a expansão.
Costal: dor localizada no EIC ou costela.  Pleurodese (adesão induzida das pleuras parietal
Diafragmática: e visceral) + pleurectomia é feita para evitar
atelectasia espontânea secundária recorrente
Parte periférica: dor irradiada p\ parede abdominal (colapso pulmonar espontâneo) causada por
e região lombar. pneumotórax crônico ou derrame maligno por
Parte central: dor referida na orelha, pescoço e doença pulmonar.
ombros.  Toracoscopia: exame direto da cavidade pleural
por meio do endoscópio.
Mediastinal: n. frênico (dor referida na orelha,  Pleurite (pleurisia): torna as superfícies
pescoço e ombros) pulmonares irregulares gerando atrito pleural e
2- Pleura Visceral ruído na ausculta. Pode gerar aderência pleural.
 Aderência pleural: os vasos linfáticos no pulmão e
 Insensível
na pleura visceral podem anastomosar-se aos
 Ramos derivados dos nn. autônomos que inervam
vasos linfáticos parietais que drenam p\ os
o pulmão e acompanham os vasos bronquiais
linfonodos axilares. Com isso, partículas de
 Ou seja, não sem inervação sensitiva mas tem
carbono nesses linfonodos pode ser indicativo de
autônoma (SNA)
aderência pleural.
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Pulmões o Pulmão E:
 Impressão cardíaca maior
 Livres na cavidade torácica, presos à traqueia e ao  Sulcos da parte descendente e arco da aorta
coração pela raiz e ligamento pulmonar (liga o  Sulco do esôfago
pulmão ao esôfago)
 Raiz : Brônquios, vasos pulmonares, vasos
bronquiais, nn., vasos linfáticos e linfonodos.
 De anterior para posterior: VAB (Veia, Artéria e
Brônquio)

1- Faces e Bordas
 Ápice:
o Mesmas relações da cúpula da pleura
o No pulmão D, encontra-se mais próximo da
traqueia, porque o brônquio principal direito é
mais curto
 Face Costal
 Face Medial:
o Porções vertebral e mediastinal.  Face Diafragmática:
o Hilo pulmonar, onde penetra a raiz pulmonar o Mais côncava à direita
o Pulmão D: o Pulmão D: relacionado ao lobo D do fígado.
 Impressão cardíaca (ant.) o Pulmão E: Relacionado ao fundo do estômago,
 Sulcos da VCS (ant.) baço, flexura E do cólon e lobo E do fígado
 Sulco do esôfago (post.)
 Sulco da v. ázigos (post.)  Faces Interlobares
 Borda Anterior
o Pulmão E: Incisura cardíaca

Incisura Cardíaca

 Borda Inferior
 Borda Posterior
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2- Lobos e Fissuras 3- Segmentos Broncopulmonares
a) Pulmão Direito  Árvore Bronquial:
 Mais pesado, mais curto e mais largo que o Brônquio principal (de 1ª ordem)
pulmão E Brônquio lobar (de 2ª ordem)
 Fissuras horizontal e oblíqua: lobos superior, Brônquio segmentar (de 3ª ordem).
médio e inferior
Brônquio lobar  Vai para o lobo pulmonar.
Brônquio segmentar  Segmento Broncopulmonar.
 Septos de tecido conjuntivo dividem um lobo em
segmentos broncopulmonares
 Cada segmento é denominado de acordo com o
brônquio segmentar que recebe
 As vv. Pulmonares são interssegmentares
 As aa. pulmonares, intrassegmentares
(acompanham os brônquios)

b) Pulmão Esquerdo
 Fissura oblíqua: lobos superior (inclui a língula) e
inferior.

Pulmão Direito Pulmão Esquerdo

Lobo Superior Lobo Superior


- Apical I - Ápico-Posterior I+II
- Posterior II - Anterior III
- Anterior III Língula
Lobo Médio - Lingular Superior IV
- Lateral IV - Lingular Inferior V
- Medial V Lobo Inferior
Lobo Inferior - Apical (Superior) VI
- Apical (Superior) VI - Basal Ântero-medial VII + VIII
- Basal Medial VII (vista medial) - Basal Lateral IX
- Basal Anterior VIII - Basal Posterior X (vista medial)
MALP
- Basal Lateral IX
- Basal Posterior X (vista medial)

Nomenclaura  Segmento broncopulmonar X do lobo X do pulmão X


Brônquio segmentar X do lobo X do pulmão X

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 Vasos dos Pulmões:
a) Irrigação
 Os tecidos pulmonares não respiratórios são
nutridos pelas aa. bronquiais:
o À direita, uma a. bronquial nascendo em tronco
comum com a 3ª intercostal posterior direita
o À esquerda, duas aa. bronquiais, ramos diretos da
aorta superior e inferior
Obs: As aa. pulmonares levam sangue venoso, a ser
oxigenado. Seus ramos são intrassegmentares,
acompanham os brônquios.
b) Drenagem Venosa
 As vv. Pulmonares coletam sangue oxigenado da
porção respiratória e sangue venoso da pleura
visceral e porção não respiratória (exceto
brônquios principais que drenam para as vv.
bronquiais).
 V. pulmonar D superior: drena lobos superior e
médio do pulmão D. IMPORTANTE: No pulmão direito a drenagem é
 V. pulmonar D inferior: drena lobo inferior do toda ipsilateral. Já no esquerdo, o lobo inferior
pulmão D. drena bilateralmente a nível dos linfonodos
 V. pulmonar E superior: drena lobo superior do Traqueobrônquicos, o que dá risco maior de
pulmão E. metástase
 V. pulmonar E inferior: drena lobo inferior do Obs: Tumores podem se difundir tanto por via
pulmão E. linfática quanto por via venosa!
c) Drenagem Linfática

Lobo inferior do pulmão


E drena bilateralmente

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 Inervação

 Plexos pulmonares anterior e posterior:


o Ramos simpáticos dos troncos simpáticos D e
E (T2-T5)
o Ramos parassimpáticos do NCX.
o Fibras sensitivas de origem vagal

a) Parassimpática:
 Fibras dos nn. vagos (broncoconstritoras,
vasodilatadoras e estimuladoras das glândulas
alveolares)
b) Simpática:
 Fibras do tronco simpático (broncodilatadoras,
vasoconstritoras e inibidoras das glândulas
alveolares)
c) Sensitiva:
 Fibras do n. vago

Obs: As fibras aferentes do NCX vão para:


1. Túnica mucosa bronquial (tosse)
2. M. bronquial (receptor do estiramento)
3. Tecido conectivo interalveolar (Reflexo de
Hering Breuer).
4. Aa. pulmonares (receptor de pressão)
5. Vv. Pulmonares (quimiorreceptores)
Reflexo de Hering Breuer = mecanismo que limita as
incursões respiratórias exageradas (pulmões que se
expandem em excesso) para evitar danos aos alvéolos

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Quadros Azuis MOORE êmbolo, podendo obstruir uma artéria pulmonar
ou um de seus ramos. O resultado da EP é
 Colapso pulmonar: quando a distensão do
obstrução parcial ou completa do fluxo sanguíneo
pulmão não é mantida, a elasticidade inerente
para o pulmão, assim ocorre ventilação pulmonar
causa o colapso do órgão (Atelectasia secundária/
sem que haja perfusão sanguínea. Caso um
primária se o recém-nascido nasce com o pulmão
grande êmbolo obstrua uma artéria pulmonar, o
desinsuflado, “murcho”). Caso ocorra uma ferida
paciente pode sofrer angústia respiratória aguda,
penetrante na parede torácica ou na superfície
visto que ocorre uma diminuição significativa de
pulmonar, o ar é puxado para a cavidade pleural
oxigenação sanguínea devido ao bloqueio do fluxo
(pressão negativa da pleura) e a aderência da
sanguíneo através do pulmão, levando à morte.
pleura visceral à parietal é rompida, ocorrendo
Um êmbolo médio pode obstruir uma artéria que
colapso do pulmão, com expulsão de grande parte
irriga um segmento BP, causando um infarto
do ar que há no órgão. Como os sacos pleurais
pulmonar. Pessoas fisicamente mais ativas
não se comunicam, pode haver colapso de um
possuem uma circulação colateral que se
pulmão sem que haja colapso do outro. A
desenvolve ainda mais no caso de EP, diminuindo
laceração ou ruptura da superfície de um pulmão
os danos gerados pelo infarto ou até mesmo
ou a penetração da parede torácica resulta em
evitando-o.
hemorragia e entrada de ar na cavidade pleural.
Em situações de colapso, o pulmão ocupa menor
volume na cavidade pulmonar, fazendo aparecer
o diafragma acima dos níveis habituais,
estreitamento do EIC, deslocamento do
mediastino em direção ao lado afetado e pulmão
mais denso na radiografia.

 Hemoptise: é a expulsão de sangue ou escarro


tingido de sangue proveniente dos pulmões ou da
árvore traqueobronquial, e geralmente é causada
por hemorragia brônquica ou pulmonar. A
hemorragia provém dos ramos das artérias
bronquiais. As causas mais comuns de Hemoptise
são bronquite, câncer de pulmão, pneumonia,
bronquiectasia, embolia pulmonar e tuberculose.
 Ressecções pulmonares: o conhecimento dos  Carcinoma Broncogênico: termo que se refere a
segmentos broncopulmonares é importante nas qualquer tipo de câncer de pulmão. O câncer de
ressecções cirúrgica de segmentos doentes. pulmão é causado principalmente pelo cigarro,
Tumores ou abcessos frequentemente localizam- tendo origem principalmente na mucosa dos
se em um segmento broncopulmonar, podendo brônquios, produzindo uma tosse persistente ou
este ser ressecado cirurgicamente. No tratamento hemoptise. O tumor primário envia metástases
de um câncer pulmonar, pode-se remover todo o cedo para os linfonodos broncopulmonares e
pulmão (Pneumectomia), um lobo (Lobectomia) para outros linfonodos torácicos. Os linfonodos
ou um segmento broncopulmonar supraclaviculares se encontram aumentados no
(Segmentectomia). carcinoma broncogênico, sendo eles os
 Atelectasia Segmentar: o bloqueio de um linfonodos sentinelas para esse tipo de
brônquio segmentar impede a chegada de ar no carcinoma.
segmento broncopulmonar que supre, ocorrendo  Câncer de pulmão e nervos do mediastino:
colapso do mesmo. O colapso segmentar não cânceres de pulmão podem acometer um nervo
necessita de compensação do espaço na cavidade frênico, resultando em paralisia de metade do
pleural, visto que ocorre expansão dos segmentos diafragma (paralisia hemidiafragmática). Em
adjacentes para compensar a redução de volume cânceres do ápice pulmonar, o nervo laríngeo
do segmento que foi colapsado. recorrente pode ser acometido. Tal
 Embolia Pulmonar (EP): um coágulo sanguíneo, acometimento gera rouquidão, devido à paralisia
glóbulo de gordura ou bolha de ar proveniente de de uma prega vocal, visto que o laríngeo
uma veia da perna levado pelo sangue até os recorrente supre todos os músculos da laringe,
pulmões pode ocasionar na formação de um com exceção do músculo cricotireóideo.

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OBS: O brônquio principal direito dá
origem ao brônquio lobar superior direito
antes de entrar no hilo, por isso aparecem
dois na imagem

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Parede Torácica Obs: Mm. levantadores das costelas (não são visíveis
no cadáver)
 Esqueleto: vértebras, esterno e costelas com
cartilagens.  Ação: auxilia na elevação e movimentação das
 Partes moles: pele, fáscia e músculos costelas, tendo ação, portanto, inspiratória
 A cavidade torácica comunica-se:
mm. subcostais
Superiormente: com o pescoço pela abertura torácica
superior
 Limites: mm. levantadores
o Margem superior da 1ª VT das costelas
o Borda superior do manúbrio do esterno
o 1º par de costelas c\ cartilagem. Obs: Os mm. intercostais, apesar de
envolvidos na respiração, tem ação
Inferiormente: com o abdome pela abertura torácica
isométrica (só aumentam o tônus) e
inferior, fechada pelo diafragma estão mais envolvidos na respiração
 Limites: forçada ou em casos de insuficiência
o 12ªVT. respiratória
o corpos dos 12º par de costelas b) Camada Média: Intercostais Internos:
o 6 pares de cartilagens  Inserem-se na borda inferior das costelas e nas
o Juntura xifoesternal cartilagens costais.
 Fibras são direcionadas inferiormente e para trás
(“mão de grávida”)
 Os mais inferiores têm relação com o m. oblíquo
interno do abdome
 Na região do ângulo das costelas, são substituídas
pelas membranas intercostais internas
(posterior)
 Ação:
o inspiração, pelas porções paraesternais dos
4º e 5º EIC mais superiores
o expiração, no restante

Músculos:
a) Camada Externa: Intercostais Externos
 Inserem-se na borda inferior das 11 primeiras
costelas.
 Fibras direcionadas inferiormente e para frente
(“mão no bolso”)
 Os mais inferiores têm relação com o m. oblíquo
externo do abdome
 Na região das junções costocondrais (anterior) são
substituídos pelas membranas intercostais
externas (anteriormente às aa. e vv. Intercostais
anteriores)
 Ação: inspiração.

Arthur Brun – MED110 Página 34


c) Camada Interna: Intercostais Íntimos, Subcostais e  Vasos da Parede Torácica
Transverso
a) Irrigação
1. Intercostais íntimos:
1) A. torácica interna (ou mamária interna):
 Separados dos intercostais internos pelos vasos e
 Origem na 1ª porção da subclávia e é
nn. intercostais: ↑NAV ou ↓VAN
acompanhada por duas vv. satélites e linfáticos
(sobe de NAV, desce de VAN)
 Ramos:
 Ação: desconhecida
o Mediastinais, Tímicos e Bronquiais
o Perfurantes, nos 6 primeiros EIC (2º, 3º e 4º
fornecem ramos mamários)
o 2 intercostais anteriores em cada EIC:
 Superior: se anastomosa com a a.
intercostal posterior
 Inferior: se anastomosa com o ramo
colateral da a. intercostal posterior
o A. pericárdicofrênica (acompanha o n. frênico)
o Pode existir o ramo costal (ou torácico) lateral
o Terminais (6º EIC):
 a. epigástrica superior: se anastomosa com
a a. epigástrica inferior
 a. musculofrênica: se anastomosa com a a.
circunflexa profunda do íleo e com as 2
últimas intercostais posteriores
2. Subcostais:
 Parte anterior da parede torácica posterior- são Obs: a. epigástrica inferior e a. circunflexa profunda
partes dos intercostais íntimos que se inserem na do íleo são ramos da ilíaca externa
costela seguinte à adjacente

3. Transverso:
 Parte posterior da parede torácica anterior, entre
esterno e arcos costais
 Ação: Abaixa um pouco as costelas, mas parece
ter função principalmente proprioceptiva

M. transverso do tórax

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2) A. Intercostal Suprema fazendo com que o sangue saia do coração por meio
 Origem no tronco costocervical, da segunda das aa. intercostais (radiograficamente constata-se
porção da subclávia, supre os 1º e 2º EIC. um desgaste na borda inferior das costelas
 O tronco simpático é encontrado em seu contorno superiores, devido à dilatação das aa. intercostais).
medial (T1 está lateral). Além disso, há assimetria de pulsos.
 Origina a 1ª intercostal posterior e se continua
como 2ª intercostal posterior

b) Drenagem Venosa
 Vv. Torácicas internas  se unem de cada lado 
v. braquiocefálica D ou E.
Obs: são 2 veias para 1 artéria torácica interna
 Vv. Intercostais posteriores e subcostais:
3) Aa. intercostais posteriores: o 1ª intercostal posterior  v. braquiocefálica
 1ª e 2ª se originam da a. intercostal suprema e as ou vertebral.
outras 9 se originam da aorta o 2ª, 3ª (e às vezes 4ª) intercostais posteriores
 As do lado direito são + longas (contornam os formam a v. intercostal superior  v. ázigos ou
corpos vertebrais) braquiocefálica E  VCS.
 Ramos: o 4ª a 11ª intercostais posteriores D  v. ázigos.
o Dorsal: origina os ramos muscular e espinhal. o 4ª a 8ª intercostais posteriores E  v.
o Colateral: se anastomosa com o ramo inferior hemiázigos acessória  v. ázigos
da a. intercostal anterior o 9ª a 11ª intercostais posteriores E  v.
o Cutâneo lateral: 3º, 4º e 5º originam os ramos hemiázigos  v. ázigos
mamários.
o Em tronco comum com a 3ª intercostal Obs: O sistema ázigos (avalvular): comunica parede
posterior D, nasce a a. brônquica D torácica com vv. cavas superior e inferior e com o
plexo vertebral, conectando às vv. Intracranianas,
podendo ser uma via para metástases de tumores
para o cérebro.
Tórax  Cérebro
v. bronquial D

v. ázigos

plexo venoso vertebral

plexo basilar

seio cavernoso

4) Aa. subcostais
 Origem na aorta após a origem da 11ª intercostal
posterior
 Aparece como uma artéria solta abaixo da caixa
torácica
Obs: As anastomoses entre as aa. torácica interna,
intercostais posteriores e epigástrica inferior
fornecem importante via colateral em caso de
oclusão da aorta, como na coarctação da aorta,
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I) V. ázigos: v. lombar ascendente D + v. subcostal c) Drenagem Linfática:
D (12º EIC)
 Linfonodos viscerais (paratraqueais,
Tributárias: 2ª a 11ª vv. Intercostais posteriores D, traqueobrônquicos etc.)
v. hemiázigos e v. hemiázigos acessória.
 Linfonodos parietais:
II)V. hemiázigos: v. lombar ascendente E + v.
o Linfonodos paraesternais (ou torácicos
subcostal E.
internos): nos 5 primeiros EIC, drenam parte
Tributárias: 9ª a 11ª intercostais posteriores E. medial da mama, diafragma, EIC e pleura
III) V. hemiázigos acessória: 4ª a 8ª intercostais costal, podendo disseminar câncer de mama
posteriores E para pulmão, mediastino e fígado.
o Linfonodos frênicos (diafragmáticos):
localizados no sulco costodiafragmático,
drenagem dos últimos EIC, pericárdio,
diafragma e fígado para linfonodos
paraesternais ou mediastinais posteriores
(porção posterior da superfície torácica do
diafragma).
o Linfonodos intercostais: localizados na
extremidade vertebral do EIC (posterior). Os
superiores drenam para o ducto torácico,
enquanto os inferiores drenam para a cisterna
do quilo

Tronco Braquicefálico x Subclávia


O Tronco Braquiocefálico é formado quando a veia
subclávia se une a Veia Jugular Interna de ambos os lados.
A jugular externa já tinha desembocado na subclávia.  Inervação da Parede Torácica
Cada um dos 12 NT dá um ramo meníngeo, emerge do
forame intervertebral e divide-se em ramos ventral e
dorsal.
Os ramos dorsais inervam ossos, mm. e junturas do
dorso.
Os ramos ventrais enviam ramos comunicantes p\ o
tronco simpático e seguem separadamente p\ diante.

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Obs: Os mm. intercostais íntimos só vão
da juntura costocondral até o ângulo da
costela (“de uma membrana a outra”)

Estratificação da Parede Torácica


1) Lateralmente ao Esterno
No EIC: Membrana intercostal externa
A. Intercostais especiais (1º ao 3º): inervam MMSS M. intercostal interno
(plexo braquial) e parede torácica M. transverso do tórax
B. Intercostais típicos (4º ao 6º): passam entre os Fáscia Endotorácica
mm. intercostais interno e íntimos. Pleura Costal
Ramos: 2) Na linha axilar média
 Cutâneo anterior: envia os ramos mamários M. intercostal externo
mediais. M. intercostal interno
 Cutâneo lateral: envia os ramos mamários M. intercostal íntimo
laterais. Fáscia Endotorácica
 Colateral (na porção inferior do EIC, junto à Pleura Costal
borda superior da costela, termina como n. 3) Lateralmente aos corpos vertebrais
cutâneo anterior inferior). (posterior)
 Comunicante: para o n. intercostal vizinho. M. intercostal externo
C. Toracoabdominais (7º ao 11º): inervam paredes Membrana intercostal interna
torácica e abdominal, atravessam o diafragma, Fáscia Endotorácica
passam entre os mm. transverso do abdome e Pleura Costal
oblíquo interno e depois entre o reto abdmoninal
e sua bainha posterior.
Ramos:
 Cutâneo anterior (no abdome)
 Cutâneo lateral
D. Subcostal (12º): penetra no abdome atrás do
ligamento arqueado lateral (diafragma) e desce
posterior ao rim.
Ramos:
 Cutâneo anterior: entre umbigo e sínfise
púbica
 Cutâneo lateral: acima da crista ilíaca
Obs: Os nn. intercostais ficam na parte superior dos
EIC, são segmentares, mas para anestesia e paralisia
de um EIC é necessária a secção de 3 nn.
Consecutivos devido à sobreposição de nn.
Intercostais gerada pelo ramo colateral. O Herpes
zoster tem afinidade pelos nn. Intercostais

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Quadros Azuis MOORE
 Fraturas das Costelas: a fratura da 1ª costela sobre os braços de uma cadeira para fixar o cíngulo
pode gerar lesão das estruturas que cruzam sua dos membros superiores, de modo que esses
superfície superior, incluindo o plexo braquial e músculos possam agir sobre suas fixações costais e
vasos subclávios. As fraturas de costelas expandir o tórax.
intermediárias resultam de golpe ou lesões por
 Herpes-zoster dos Gânglios Vertebrais: o herpes-
esmagamento e são muito dolorosas. A
zoster causa uma lesão cutânea clássica com
extremidade fraturada pode lesar órgãos internos
distribuição em dermátomos (“cobreiro”), sendo
como pulmão e/ou baço; fratura das costelas mais
muito dolorosa. É uma doença viral dos gânglios
inferiores podem lacerar o diafragma e acarretar
vertebrais, uma reativação do vírus varicela-zoster
hérnia diafragmática.
(ou vírus da catapora). Após a invasão dos
 Toracotomia, Incisões no Espaço Intercostal e
gânglios, o vírus causa dor em queimação aguda
Excisão de Costela: a Toracotomia é a abertura da
no dermátomo suprido pelo nervo envolvido; a
parede torácica para penetrar na cavidade
pele da região se torna vermelha e com erupções
pleural. A Toracotomia Anterior pode empregar
vesiculosas. Pode ocorrer acometimento motor
incisões em formato de H através do pericôndrio
das áreas afetadas, embora seja menos comum.
de uma ou mais cartilagens costais. As faces
 Bloqueio de nervo intercostal:
posterolaterais dos 5º, 6º e 7º EIC são locais
Esse procedimento consiste na infiltração do
importantes nas incisões de Toracotomia
anestésico ao redor do tronco do nervo
Posterior. Os cirurgiões usam uma incisão em
intercostal e de seus ramos colaterais. Portanto,
formato de H para abrir a face superficial do
geralmente não há perda completa da
periósteo que reveste a costela, retirar o
sensibilidade, exceto se forem anestesiados os
periósteo da costela e remover um amplo
ramos colaterais vindos dos EIC vizinhos.
segmento da costela para obter um melhor
acesso, como quando há necessidade da tirada de
um pulmão (Pneumectomia).
 Dispneia – Dificuldade respiratória: pessoas com
problemas respiratórios ou com insuficiência
cardíaca utilizam os músculos respiratórios
acessórios para auxiliar na expansão da cavidade
torácica. Elas podem se curvar sobre os joelhos ou

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Diafragma  O pilar E é unido ao D pelo Ligamento Arqueado
Mediano, formando o hiato aórtico. Portanto,
 Principal m. da respiração e separa cavidades esse ligamento é um espessamento de fáscia
torácica e abdominal. sobre a aorta.
 Contração:
o diminui a pressão intratorácica, Orifícios:
aumentando o volume do tórax 1. HIATO AÓRTICO: entre os pilares, posteriormente
o diminui o volume abdominal e ao ligamento arqueado mediano
aumenta sua pressão.
 Cada metade possui 3 partes (costal, esternal e Conteúdo: Aorta
lombar ou vertebral), inseridas em um centro Ducto torácico
tendíneo situado inferiormente ao pericárdio
nn. esplâncnicos torácicos maiores
1. Parte Esternal: 2. HIATO ESOFÁGICO: encontra-se no pilar D
 Origem no apêndice xifoide.
Conteúdo: Esôfago
 Trígonos esternocostais (abertura anterolateral):
vasos epigástricos superiores e linfáticos; local Troncos vagais anterior e posterior
acometido por hérnia diafragmática 3. FORAME DA VCI: na metade D do centro
tendíneo.
2. Parte Costal:
 Origina-se na superfície interna das 6 cartilagens Conteúdo: VCI
costais e 4 costelas mais inferiores e insere-se na n. frênico D
porção anterolateral do centro tendíneo
vasos linfáticos do fígado
Obs: Hérnias diafragmáticas são causadas por:
3. Parte lombar ou vertebral:
 Origem nos ligamentos arqueados e pilares  Fendas na parte costal do diafragma dadas pelo
 Ligamento arqueado lateral: espessamento da não fechamento da abertura peritoneal
fáscia sobre o m. quadrado lombar  Hérnias de hiato (por deslizamento ou
 Ligamento arqueado medial: espessamento da paraesofágica)
fáscia sobre o m. psoas maior  Hérnias do trígono esternocostal
 Pilar D: forma o hiato esofágico e é contínuo com
o ligamento de Treitz
 Pilar E
 Trígono vertebrocostal: Ocupado por uma tela
conjuntiva frouxa que separa a pleura da glândula
suprarrenal e da extremidade superior do rim (E,
principalmente). É um local propício a originar
pneumotórax em cirurgias de abdome.

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 Vasos do Diafragma  Inervação:
a) Irrigação a) Motora: nn. frênicos D e E (C3-C5)
 Face superior: b)Sensitiva: nn. frênicos D e E (C3-C5), nn.
o aa. pericardicofrênicas e musculofrênicas (da intercostais, toracoabdominais (T5-T11) e subcostal
a. torácica interna) (T12).
o aa. frênicas superiores ( da aorta torácica)
Obs: Cada metade do diafragma, juntamente com a
 Face inferior:
o aa. frênicas inferiores (da aorta abdominal ou pleura e o peritônio são inervados pelo n. frênico
tronco celíaco) correspondente. A paralisia de uma das metades do
diafragma não influencia a outra, embora a contração
b) Drenagem Venosa seja simultânea.
 Face superior: Obs: A metade esquerda do pilar D está à esquerda
o vv. musculofrênicas e pericardicofrênicas do plano mediano n. frênico E. Ou seja, uma
v. torácica interna lesão de n. frênico E acarreta no comprometimento
o Lado D: uma v. frênica superior VCI do pilar esquerdo + metade E do pilar direito
o vv. da curvatura posterior do diafragma
vv. ázigos (à D) e hemiázigos (à E)
 Face inferior:
o Vv. frênicas inferiores:
D VCI
E (ramo duplo)VCI e v. suprarrenal E
Obs: ser ramo duplo quer dizer que drena para as
duas veias, no caso da frênica inferior E vai drenar
para a VCI e para a v. suprarrenal E
c) Drenagem Linfática
 Face torácica (superior): linfonodos
diafragmáticos anteriores e posteriores 
frênicos  paraesternais, pré-vertebrais.
 Face abdominal (inferior): diafragmáticos
anteriores, frênicos e lombares superiores.
Obs: Os plexos linfáticos nas faces superiores e
inferiores comunicam-se livremente  absorção de
líquido peritoneal

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Quadros Azuis MOORE
 Dor Referida Diafragmática: A dor provocada pela
 Paralisia do Diafragma: a paralisia da metade do
irritação da pleura diafragmática ou peritônio
diafragma – cúpula ou hemidiafragma – é
diafragmático é referida na região do ombro. Já a
decorrente da lesão do nervo frênico e não afeta
irritação das regiões periféricas do diafragma gera
a outra metade porque cada cúpula possui
dor referida na pele sobre as margens costais da
inervação do nervo frênico ipsilateral. A metade
parede anterolateral do abdome
paralisada, durante a inspiração, ascende à
medida que é empurrada para cima pelas vísceras
 Ruptura do diafragma: A ruptura do diafragma e
abdominais que estão sendo comprimidas pela
a herniação das vísceras podem resultar de um
cúpula contralateral ativa; e na expiração, a
súbito e grande aumento da pressão intratorácica
metade paralisada desce em resposta à pressão
ou intra-abdominal. A causa comum dessa lesão é
positiva nos pulmões.
o traumatismo grave do tórax ou do abdome
durante um acidente automobilístico. A maioria
 Soluços: Os soluços são contrações espasmódicas,
das rupturas do diafragma ocorre no lado
involuntárias do diafragma, que causam
esquerdo (95%) porque a grande massa do fígado,
inspirações súbitas, rapidamente interrompidas
intimamente associada ao diafragma no lado
por fechamento espasmódico da glote que
direito, propicia uma barreira física.
controla a entrada de ar e produz um som
Em geral, há uma área não muscular de tamanho
característico. Os soluços são provocados pela
variável, denominada trígono lombocostal, entre
irritação das terminações nervosas aferentes ou
as partes costal e lombar do diafragma. Esta parte
eferentes ou de centros bulbares no tronco
do diafragma normalmente é formada apenas por
encefálico que controlam os músculos da
fusão das fáscias superior e inferior do diafragma.
respiração, em especial o diafragma. Os soluços
Em caso de hérnia traumática do diafragma,
têm muitas causas, como indigestão, irritação do
pode haver herniação do estômago, intestino
diafragma, alcoolismo, lesões cerebrais e lesões
delgado e mesentério, colo transverso e baço
torácicas e abdominais, todas elas
através dessa área para o tórax
comprometendo os nervos frênicos

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Mediastino Mamas
 Espaço entre os dois sacos pleurais.
 Presentes em homens e mulheres: Seio: entre as
 Subdividido em mediastino superior e inferior
mamas.
pelos vasos da base do coração:
 Composição: pele, estroma e glândula mamária.
o veias cavas superior e inferior
o tronco pulmonar (aa. pulmonares direita e
esquerda)
o vv. pulmonares
o aorta

 Superior (acima do nível do pericárdio):


 Timo (anterior)
 Vv. braquiocefálicas, VCS, arco aórtico e ramos
 N. vago, nn. frênicos, traqueia e esôfago
(posteriores)

 Inferior:
 Anterior: timo
 Médio: Coração, pericárdio, grandes aa., n.  Glândula mamária: 15 a 20 lóbulos, cada um com
frênico, brônquios principais um ducto lactífero
 Posterior: esôfago, aorta torácica, ducto torácico,  Situadas sobre os mm. peitoral maior, serrátil
sistema ázigos anterior e oblíquo externo, entre as camadas
superficial e profunda da tela subcutânea
 Posterior às mamas: camada profunda da tela
subcutânea, espaço retromamário e fáscia do
mm. peitoral maior
 Limites: Verticalmente entre 2º e 6º EIC,
lateralmente entre linha mediana e linha axilar
anterior ou média
 Dividida nos quadrantes súpero-medial, ínfero-
medial, súpero-lateral, ínfero-lateral
 Por conter maior quantidade de tecido glandular,
o quadrante súpero-lateral tem maior incidência
de tumores

Quadros Azuis MOORE


 Num procedimento investigativo ou doença no
mediastino superior, pode lesar os nn. laríngeos
recorrentes= afeta a voz e causa rouquidão
 O n. laríngeo recorrente E espirala-se ao redor do
arco da aorta e ascende entre traqueia e esôfago,
logo, pode ser acometido por um carcinoma
broncogênico ou esofágico, aumento dos  Papila mamária: a nível do 4º EIC, onde abrem os
linfonodos mediastinais ou por um aneurisma do ductos lactíferos, circundada pelos mm. circulares
arco da aorta (ver página 20) lisos.
 O ducto torácico tem paredes finas e é branco-  Aréola: pele pigmentada; glândulas sudoríparas e
opaco e às vezes até incolor (o que dificulta sua sebáceas.
identificação). Portanto, é vulnerável à lesão pelos  Ligamentos suspensores da mama (estroma): da
procedimentos investigativos e cirúrgicos do camada superficial à fáscia profunda da tela
mediastino posterior subcutânea, fixando a glândula à derme da pele

Arthur Brun – MED110 Página 44


 Vasos da Mama  Lado E: Troncos jugular, broncomediastinal e
subclávio ducto torácico
a) Irrigação
 Lado D: Troncos jugular, broncomediastinal e
 Ramos mamários mediais: ramos perfurantes da subclávio ducto linfático ângulo entre a
a. torácica interna (da a. subclávia) (2º, 3º e 4º VJI D e v. subclávia D ou em uma destas vv.
ramos perfurantes)
Obs: Quando o ducto linfático D não existe, esses
 Ramos mamários laterais: ramos da a. axilar
troncos podem desembocar separadamente na VJI D
(principalmente da a. torácica lateral), da
ou subclávia D
intercostal posterior (3º, 4º e 5º ramos cutâneos
laterais) e da perfurante anterior Obs: Câncer de mama: os linfonodos axilares são
retirados (linfadenectomia) para evitar metástases
para o fígado, glândula contralateral, SNC, ossos,
fáscia profunda e ligamentos suspensores.
Obs: A maior parte da linfa (75%) dos quadrantes
mediais drena para os linfonodos paraesternais ou
para a mama oposta
Obs: A linfa dos quadrantes inferiores pode seguir
profundamente para os linfonodos abdominais,
frênicos inferiores e subdiafragmáticos.
Se marcar o tecido constituinte da mama:

b) Drenagem Venosa
 Superficial: vv. torácicas internas por meio das vv.
perfurantes e vv. superficiais da parte inferior do
pescoço
 Profunda: vv. torácicas internas, axilares e
intercostais

Se marcar Aréola, papila e tec. Glandular:

c) Drenagem Linfática Pele pode drenar para:


 Na mama: ductos linfáticos (plexos) 1. Linfonodos axilares
 Pele: linfonodos axilares, cervicais profundos, 2. Linfonodos cervicais profundos inferiores
deltopeitorais e paraesternais 3. Linfonodos deltopeitorais
 Aréola, papila e tecido glandular: plexo 4. Linfonodos paraesternais
perilobular plexo subareolar troncos
coletores:
o Tronco coletor lateral linfonodos  Inervação:
axilares linfonodos supraclaviculares  nn. intercostais correspondentes (2º ao 6º, pois é
o Tronco coletor medial linfonodos o espaço correspondente à mama, sabendo que
paraesternais (ou torácicos internos) 2º e 3º são especiais e 4º 5º e 6º são típicos)

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Quadros Azuis MOORE  Ginecomastia: o aumento das mamas masculinas
é normal na puberdade. A hipertrofia das mamas
 Alterações nas mamas: durante o período
masculinas após a puberdade (Ginecomastia) é
menstrual e a gravidez ocorrem alterações nas
rara e pode estar relacionada à idade ou ao uso
mamas – ramificação dos ductos lactíferos nos
de drogas (tratamento do câncer de próstata);
tecidos mamários; as mamas das mulheres que
também pode ser causada por desequilíbrio
deram a luz duas vezes ou mais são grandes e
hormonal entre estrógenos e andrógenos, ou por
pendulares; as mamas das idosas são pequenas
alteração no metabolismo hepático dos
devido a atrofia do tecido glandular e redução da
hormônios sexuais. Assim, a ginecomastia é vista
gordura.
como um sintoma de doenças como cânceres de
 Carcinoma da Mama: são tumores malignos,
suprarrenal ou de testículo.
geralmente originados nas células epiteliais dos
 Incisões Cirúrgicas da Mama: as incisões
ductos lactíferos nos lóbulos das glândulas
geralmente costumam ser feitas nos quadrantes
mamárias. A interferência do câncer na drenagem
inferiores da mama, pois são menos
linfática pode causar linfedema, resultando em
vascularizados do que os superiores. Existe uma
desvio da papila mamária e deixar a pele da região
transição entre a parede torácica e a mama,
com aspecto espesso, com poros deprimidos
formando uma prega – prega cutânea inferior; as
(sinal da casca de laranja); caso haja depressões
incisões feitas ao longo dessa dobra são menos
maiores, é porque houve invasão cancerosa do
visíveis e podem ser ocultas pela mama
tecido glandular e fibrose, levando ao
superposta. As incisões feitas perto da aréola ou
encurtamento ou tração dos ligamentos
na própria mama são radiais de cada lado da
suspensores da mama. O câncer de mama
papila. A mastectomia simples é feita para retirar
subareolar pode causar retração da papila
a mama até o espaço retromamário; a
mamária e acometer os ductos lactíferos. O CA de
mastectomia radical inclui a retirada da mama,
mama costuma se disseminar pela rede linfática,
músculos peitorais, gordura, fáscia e o maior
fazendo com que as células cancerosas cheguem
número possível de linfonodos na axila e região
da mama aos linfonodos (principalmente os
peitoral. Atualmente, remove-se apenas o tumor
axilares, local mais comum de metástase desse
e tecidos adjacentes – nodulectomia ou
tipo de câncer. O aumento desses linfonodos
quadrantectomia, conservando-se grande parte
palpáveis pode indicar a presença de um câncer
da mama.
de mama e é fundamental na detecção precoce).
 Mamografia: é um exame radiográfico para
Devido às comunicações entre as vias linfáticas e
detectar massas na mama. O carcinoma da mama
os linfonodos axilares, cervicais e paraesternais,
aparece como uma área mais densa, grande e
pode ocorrer metástase da mama para os
irregular na imagem do exame. A pele sobre a
linfonodos supraclaviculares, a mama oposta ou
região do tumor se encontra mais espessa e a
abdome. As células cancerosas também podem se
papila mamária se encontra retraída/deprimida.
disseminar da mama para as vértebras, seguindo
para o crânio e o encéfalo; para o tecido
adjacente; para o espaço retromamário,  Estratificação da mama (PROVA!)
invadindo a fáscia peitoral sobre o músculo  Pele
peitoral maior ou metastatizam para os  Tela subcutânea superficial
linfonodos interpeitorais, fazendo com que a  Tecido glandular
mama se eleve na contração desse músculo – esse  Tela subcutânea profunda
movimento pode ser um sinal clínico de um  Recesso (ou espaço) Retromamário
câncer de mama avançado.  Fáscia muscular
 Câncer de Mama em Homens: embora raro, o  Peitoral Maior
câncer de mama também pode acometer os
homens e as consequências que ele traz são
graves. Geralmente, o CA metastatiza para os
linfonodos axilares, além de osso, pleura, Questão aleatória – Trombo na perna até causar embolia
pulmões, fígado e pele. A presença de massa pulmonar
subareolar visível e/ou palpável ou de secreção TROMBO NA PERNA  V. Safena Magna  v. Femoral 
mamilar pode indicar um tumor maligno. Ele v. Ilíaca Externa  v. Ilíaca comum  VCI  AD  VD 
tende a infiltrar a fáscia peitoral, o músculo a. pulmonar  a. pulmonar segmentar  EMBOLIA
peitoral maior, e os linfonodos apicais na axila.

Arthur Brun – MED110 Página 46


Boca
1- Vestíbulo:
 Limitado externamente pelos lábios e bochechas e
internamente por gengivas e dentes.
 Recebe glândulas labiais (localizam-se nas
submucosas dos lábios superior e inferior com
aspecto granuloso à palpação)
 Ducto parotídeo se abre no nível do 2º molar
superior, através da papila do ducto parotídeo.

 Frênulo da língua: mediano.


 Papila (ou carúncula) sublingual: abertura da
glândula submandibular: posição medial..
 Prega sublingual: abertura da glândula sublingual:
abertura lateral.
 Comunica-se com a cavidade oral pelo espaço
retromolar: trígono na mandíbula localizado após
o último molar
 Os frênulos labiais superior e inferior ficam em
posição mediana.

3- Lábios e Bochechas:
 Frênulos labiais superior e inferior.
 Lábio: dobra fibromuscular coberta por pele.
Contém mm. orbiculares da boca e glândulas
labiais
 Lábios superior e inferior encontram-se no ângulo
da boca (comissura labial)
 Sulco nasolabial: entre bochechas e lábios
externamente.
4- Palato:
2- Cavidade Oral Propriamente Dita:
 Limites:
o Teto: palato;
o Assoalho: diafragma oral ( formado pelos mm. 2/3 anteriores
gênio-hioideos, milo-hioideos e m. digástrico e
língua)
o Anterior e lateral: arcos alveolares, dentes e
gengivas. 1/3 posterior
o Posteriormente: separada da orofaringe pelo
istmo das fauces (ou istmo orofaríngeo)

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a) Palato duro: b) Palato mole
 2\3 anteriores: processo palatino da maxila e  Véu palatino (céu da boca), 1\3 posterior.
lâmina horizontal do palatino  Prega fibromuscular móvel.
 Forames palatinos maior e menor (passam n.  Fecha o istmo faríngeo na deglutição e fala.
palatino maior e menor, respectivamente)  Aponeurose palatina: Situada nos 2\3 anteriores
 Fossa incisiva (passa o n. nasopalatino) do véu palatino. Insere-se no palato duro e dá
origem\ inserção a todos os mm. do palato mole.
Obs: é importante saber qual forame passa qual nervo
 Úvula: borda livre do palato mole.
para o caso de anestesias!

 Superiormente revestido por mucosa da cavidade


nasal.
 Inferiormente revestido por mucoperiósteo, com
 Músculos do Palato Mole:
glândulas palatinas.
 Rafe palatina mediana: termina na papila incisiva,
1. M. palatoglosso:
anteriormente.
 Forma a prega palatoglossa (pilar anterior das
 Pregas palatinas transversas: contribuem na
fauces).
fixação dos alimentos durante a mastigação.
 Da aponeurose palatina à parte lateral da língua.
 Toro palatino: Elevação óssea mediana
 Aproxima os arcos correspondentes (arco
inconstante.
palatoglosso), fechando o istmo das fauces.

2. M. palatofaríngeo:
 Forma o arco homônimo (ou arco palatofaríngeo).
 Fecha o istmo nasofaríngico e eleva faringe e
laringe.
 Possui 2 inserções: m. palatotireoideo e m.
palatofaríngeo.

3. M. da úvula: eleva a úvula

4. M. levantador do véu palatino:


 Move o palato em direção superior e posterior
 Também é o principal levantador da faringe.

5. M. tensor do véu palatino:


 Origina a aponeurose palatina e traciona o palato.
 Talvez seja o responsável pela abertura da tuba
auditiva.

Arthur Brun – MED110 Página 48


b) Drenagem Venosa
 Plexo Venoso Pterigóide (profundo ao masseter),
onde desembocam as vv. palatinas maior e menor
 Vasos da Boca
a) Irrigação
 Aa. palatinas maior e menor (ramos da palatina
descendente)
Obs: Anastomoses das Aa. palatinas
A. palatina maior atravessa o forame palatino
maior e se dirige anteriormente, sendo
responsável pela irrigação do palato duro. Se
anastomosa com a a. esfenopalatina na região do
canal incisivo
A a. palatina menor atravessa o forame palatino
menore se dirige posteriormente, sendo
responsável pela irrigação do palato mole. Pode
se anastomosar com a a. palatina ascendente,
ramo da a. facial.  Inervação da Boca:
a) Motora:
 M. tensor do véu palatino: n. mandibular (V₃)
(ramo para o pterigoide medial).
 Demais músculos: Plexo faríngeo (fibras motoras
do ramo interno do n. acessório (NCXI) conduzidas
pelo n. vago (NCX)
b) Autônoma e sensitiva:
 Nn. Palatinos maior e menor e n. nasopalatino,
ambos do Gânglio Pterigopalatino
Obs: Tanto a inervação autônoma quanto a sensitiva
são realizadas através dos nervos
 Parassimpático: n. facial  n. petroso maior 
n. do canal pterigoide
 Simpático: Tronco simpático (fibras de T1 a T3) 
gânglio cervical superior  plexo carotídeo  n.
petroso profundo  n. do canal pterigoide
 Sensitiva: N. maxilar (V₂), também através dos nn.
palatinos maior e menor e n. nasopalatino

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5- Língua:
 Prende-se ao osso hioide, mandíbula, estiloide e
faringe
 Funções de deglutição, fala, mastigação e
gustação
 Ápice: repousa sobre os dentes incisivos
 Borda: relaciona-se com gengivas e dentes
 Dorso:
o Sulco terminal:
 Em forma de V, iniciando-se no forame cego.
 Limites entre parte oral e faríngica.
o Parte oral:
 2\3 anteriores, sulco mediano
 Papilas filiformes: dorso da parte oral.
 Papilas fungiformes: borda e ápice.
 Papilas valadas ou circunvaladas: papilas
circundadas por vallum. Anteriormente ao  Músculos:
sulco terminal em nº de 3 a 14. a) Mm. intrínsecos:
 Papilas folhadas: parte posterior da borda.
 Longitudinais superior e inferior
o Parte faríngea:
 Transverso e vertical.
 Base da língua ou raiz.
 Tonsilas linguais.
 Valéculas epiglóticas e pregas
glossoepiglóticas mediana e laterais.

 Superfície inferior: Frênulo da língua, abertura


das glândulas sublinguais (prega sublingual) e
submandibulares (carúncula sublingual)
 Prega fimbriada ou franjada: v. profunda da
língua
Obs: Veia profunda da língua é importante na
absorção de medicamentos sublinguais!
 Raiz: repousa sobre o diafragma oral. Passagem
de todos os vasos, nn. e mm. extrínsecos. Não
está recoberta por mucosa.
Arthur Brun – MED110 Página 50
b) Mm. Extrínsecos
 Genioglosso: forma de leque; origina-se da
espinha mental em direção à língua
 Hioglosso: quadrilátero. Origina-se do corno
superior do hioide
Obs: N. Glossofaríngeo, ligamento Estilo-hioideo e a.
lingual são profundos ao hioglosso.
 Condroglosso: origem no hioide. Muitas vezes
considerado como hioglosso. São separados por
algumas fibras do genioglosso.
 Estiloglosso: origem no processo estiloide.
Traciona a língua para trás.
 Palatoglosso: eleva a língua e torna a abertura em
esfíncter.

b) Drenagem Venosa
 Vv. dorsais da língua  v. lingual (satélite da a.
lingual)
 V. profunda da língua (ranina) + v. sublingual  v.
satélite do n. hipoglosso  v. lingual.
 Todas terminam direta e indiretamente (através
da v. facial) na VJI.

 Vasos da Língua
a) Irrigação
 A. carótida externa  a. lingual  ramos dorsais
linguais (parte posterior) e a. profunda da língua
(parte anterior).

Obs: Lembrar da importância da V. profunda da língua


na absorção de medicamentos sublinguais
Arthur Brun – MED110 Página 51
c) Drenagem Linfática
 1\3 posterior: linfonodos cervicais profundos
superiores ou júgulo-digástricos
 Parte medial dos 2\3 anteriores: linfonodos
cervicais profundos inferiores ou júgulo-omo-
hioideos
 Parte lateral dos 2\3 anteriores: linfonodos
submandibulares
 Ápice e frênulo: linfonodos submentuais

Obs: Limite Boral x Limite Aboral


Limites em relação ao tudo digestório, em
que Boral se relaciona com a boca e Aboral
com o ânus e canal anal.
Limite Boral: Veio antes, na diração da
boca
 Inervação
Limite Aboral: Veio depois, na direção do
a) Motora ânus
 N. Hipoglosso (NC XII),
Exceção:
- M. palatoglosso (plexo faríngeo, por fibras do ramo
interno do n. acessório carreadas pelo n. vago)
b) Sensitiva
 Parte oral:
o Sensibilidade geral (componente aferente
somático geral): n. lingual do mandibular (V3)
o Gustação (componente aferente visceral
especial): n. corda do tímpano do n. facial (se
junta ao n. lingual)
 Parte faríngea + papilas valadas: n.
glossofaríngeo
c) Sensibilidade especial:
 2\3 anteriores: n. corda do tímpano.
 1\3 posterior e papilas valadas: n. glossofaríngeo
 Epiglote: ramo interno do n. laríngeo superior
(ramo do n. vago)
Obs: Ramo lingual do n. mandibular e n. laríngico
interno têm fibras gustatórias.

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Quadros Azuis MOORE  Bloqueio do Nervo Palatino Maior: o nervo
palatino maior pode ser anestesiado no forame
 Fenda Labial (lábio leporino): é uma anomalia
palatino maior. A anestesia afeta toda a mucosa
congênita que ocorre em 1 a cada 1000
palatina e a gengiva lingual posterior aos caninos
nascimentos; os bebês do sexo masculino são os
maxilares e ao osso subjacente do palato.
mais afetados. A fenda pode variar de um
 Reflexo do Vômito: sentimentos ânsia de vômito
pequeno entalhe na zona de transição do lábio e
ao tocar a parte posterior da língua. O NC IX e o
na margem vermelha até uma incisura que
NC X são responsáveis pela contração muscular de
atravessa o lábio e se estende até o nariz. Pode
cada lado da faringe e os ramos glossofaríngeos
ser mais grave e se estender profundamente até o
são o ramo aferente do reflexo do vômito.
palato. Pode ser uni ou bilateral.
 Paralisia do Músculo Genioglosso: na paralisia
 Cianose Labial: a cianose é uma coloração azul-
desse músculo a língua tende a cair
escura decorrente da oxigenação deficiente do
posteriormente e pode causar obstrução
sangue capilar e pode ser sinal para várias
respiratória e risco de sufocação. A pessoa
doenças. Pode ocorrer devido ao frio, sendo um
anestesiada é intubada para evitar essa situação.
fenômeno fisiológico, resultado da diminuição do
 Lesão do Nervo Hipoglosso: num traumatismo
fluxo sanguíneo abundante e superficial nos leitos
(fratura de mandíbula, por exemplo) o NC XII
capilares supridos pelas artérias labiais superior e
pode ser lesado, resultando em paralisia e atrofia
inferior e do aumento da extração de oxigênio. O
unilateral da língua. A língua desvia-se para o lado
SNS inerva as anastomoses arteriovenosas dos
paralisado durante a protrusão em razão do
lábios, e assim ocorre redirecionamento do
genioglosso contralateral íntegro.
sangue de volta para o centro do corpo,
 Absorção Sublingual de Fármacos: utiliza-se a
provocando a cianose como forma de reduzir a
nitroglicerina como vasodilatador na angina de
perda excessiva de calor.
peito, sendo ela administrada sob a língua,
 Hipertrofia do Frênulo Labial: a Hipertrofia do
chegando às veias profundas da língua em menos
Frênulo Labial Superior é comum em crianças e
de 1 minuto.
pode ocasionar o surgimento de um espaço entre
 Carcinoma da Língua: o carcinoma da parte
os incisivos centrais. A frenulectomia permite a
posterior da língua metastatiza para os linfonodos
aproximação dos dentes e também é necessário o
cervicais profundos superiores bilateralmente,
uso de um aparelho ortodôntico para a correção
enquanto o tumor na parte anterior e numa fase
dos mesmos. A Hipertrofia do Frênulo Labial
mais avançada geralmente metastatiza para os
Inferior em adultos traciona a gengiva labial e
linfonodos cervicais profundos inferiores. As
pode contribuir para a retração gengival e
metástases da língua ainda podem atingir as
exposição anormal das raízes dos dentes.
regiões submental e submandibular, e ao longo da
 Bloqueio do Nervo Nasopalatino: os nervos
VJI no pescoço.
nasopalatinos podem ser anestesiados na fossa
 Excisão da Glândula Submandibular e Retirada
incisiva no palato duro. Os tecidos afetados são a
de um Cálculo: um cálculo no ducto da glândula
mucosa palatina, a gengiva lingual e o osso
submandibular ou um tumor na glândula requer
alveolar dos seis maxilares anteriores e o palato
uma excisão da mesma. A incisão cutânea é feita
duro.
inferiormente ao ângulo da mandíbula para evitar
lesão do ramo marginal da mandíbula do NC VII e
também ter cuidado para evitar a lesão do nervo
lingual durante a incisão do ducto.
 Sialografia: as glândulas salivares
submandibulares podem ser examinadas
radiologicamente com uma injeção de um meio
de contraste dos ductos. A sialografia mostra os
ductos salivares e algumas unidades secretoras.
 Excisão Dental: O n. lingual está muito próximo à
face medial dos 3º molares. Portanto, deve-se ter
cuidado para evitar a lesão desse nervo durante a
extração dental. A lesão desse nervo resulta em
alteração da sensibilidade ipsilateral na língua.

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Faringe  Paredes superior e posterior ou fórnix: tonsilas
nasofaríngicas (adenoides quando inflamadas)
 Dividida em nasofaringe (epifaringe), orofaringe  Paredes laterais: óstio faríngico da tuba auditiva.
(mesofaringe) e laringofaringe (hipofaringe) o Tórus tubal, pregas salpingopalatina e
 Estende-se por aproximadamento 12cm da base salpingofaríngica (se une às fibras do
do crânio até a borda inferior da cartilagem palatofaríngeo) e tórus do levantador (é uma
cricoide (C6) prega formada pelo m. levantador do véu
palatino)
o Posteriormente ao tórus tubal: recesso
faríngico.
o Pode haver a tonsila tubal
 Tuba auditiva: une a cavidade timpânica à
nasofaringe e mede de 3 a 4cm. A porção
cartilagínea (2\3 mediais) une-se à óssea (1\3
lateral) por uma região estenosada e angulada
chamada istmo.
Obs: adenoides podem disseminar para o torus tubal
e tuba auditiva, podendo causar otite média e surdez

 Relações:
o Superior: corpo do esfenoide e parte basilar do
occipital.
o Inferior: esôfago.
o Anterior: cavidade oral, nasal e laringe. –
o Posterior: fáscia pré-vertebral, mm. pré-
vertebrais e vértebras de C1 a C6.
o Laterais: processo estiloide, m. estiloide, m.
pterigoide medial, bainha carotídea e tubas
auditivas.
1- Nasofaringe
 Separada da cavidade nasal pelas coanas e da
orofaringe pelo istmo faríngico (nasofaríngico).
 Istmo faríngico ou nasofaríngico:
 Relações:
o Anterior: palato mole.
o Lateral: arcos palatofaríngicos.
o Posterior: parede posterior da faringe

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2- Orofaringe Tonsilas palatinas ou amígdalas:

 Relaciona-se porteriormente com os corpos de  Fossa tonsilar: limitada pelos arcos palatoglosso,
C2-C3 palatofaríngeo e língua.
 Separada da cavidade oral pelo istmo das fauces  Pregas semilunar e triangular
ou orofaríngico  Face medial: fissura intratonsilar e criptas tonsilares.
 Istmo orofaríngico,  Face lateral: coberta por cápsula fibrosa.
 Relações: o Relações: Fáscia faringobasilar, v. paratonsilar
o Superior: palato mole. (será mostrada adiante), m. constritor superior, m.
o Lateral: arcos palatoglossos. palatofaríngeo e pterigoide medial e ângulo da
o Inferior: língua. mandíbula.
 Anel linfático: tonsilas nasofaríngeas, palatinas e  Fixada pelo ligamento suspensor e inserção parcial
linguais. dos arcos.
a) Irrigação: Ramo tonsilar da a. facial (também ramo
tonsilar da a. maxilar).
b) Drenagem Venosa: v. paratonsilar  v. facial.
c) Drenagem Linfática: Linfonodos cervicais profundos
superiores ou júgulo-digástricos
d) Inervação: Plexo nervoso tonsilar  N. glossofaríngeo e
n. vago
 Fauces: espaço entre cavidade da boca e faringe
formada por: istmo orofaríngico, arcos
palatoglossos (pilares anteriores) e
palatofaríngeos (pilares posteriores), fossa
tonsilar e tonsila palatina

3- Laringofaringe
 Relaciona-se com C4, C5, C6 e se estende da
borda superior da epiglote até a borda inferior da
cartilagem cricoide
 Recesso piriforme: superficialização do n.
laríngico interno e dos vasos laríngicos superiores.

 Valéculas epiglóticas: limitadas pelas pregas


glossoepiglóticas mediana e laterais
(faringoepiglóticas)

Túnicas da Faringe:
1) Mucosa: continua-se com as da tuba auditiva,
cavidades oral, nasal e laringe.
2) Fibrosa: forma a fáscia faringobasilar
cranialmente
3) Muscular: composta por 2 lâminas de
musculatura estriada esquelética.
4) Fascial: fáscia bucofaríngica que recobre o m.
bucinador e faríngicos e se une à fáscia
faringobasilar.
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4- Músculos
a) Camada externa (circular):
1. Constritor superior: origina-se na parte lateral da b) Camada interna:
língua, linha milo-hioidea da mandíbula, rafe
 Palatofaríngico e salpingofaríngico.
pterigomandibular e hámulo pterigoideo.
 Estilofaríngico: origina-se no processo estiloide e
2. Constritor médio: origina dos cornos do hioide e
termina na borda posterior da cartilagem tireoide,
ligamento estilo-hioideo; vai do hioide à cricoide.
continuando-se com o m. palatofaríngico.
3. Constritor inferior:
o Ação: Eleva a faringe e a laringe.
 Parte cricofaríngica: origina-se do arco da
cartilagem cricoide. Atua como esfíncter
esofágico e encurta as pregas vocais.
 Parte tireofaríngica: origina-se do corno
inferior e linha oblíqua da cartilagem tireoide.
Auxilia na deglutição e alonga as pregas vocais.
Obs:
 Entre crânio e constritor superior: levantador do
véu palatino, tuba auditiva, a. palatina ascendente
 Entre constritores superior e médio: ligamento
estilo-hioideo e m. estilofaríngeo
 Entre constritores médio e inferior: n. laríngico
interno e a. laríngea superior
 Entre constritor inferior e esôfago: n. laríngico
recorrente e a. laríngea inferior

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 Vasos da Faringe
a) Irrigação
 A. carótida externa  a. faríngea ascendente e
aa. tireóideas superior e inferior
b) Drenagem Venosa
 Dos plexos submucosos profundos emergem vv.
que se unem em plexos extra musculares
drenados por numerosas vv. distribuídas em toda
a extensão da faringe
 V. do canal pterigoide, lingual e facial  VJI
c) Drenagem Linfática
 Posterior: linfonodos retrofaríngeos
 Laterais: Linfonodos jugulodigástricos
 Anterior e inferior: vasos linfáticos da laringe e
cadeia de linfonodos que acompanha a VJI

 Inervação:
 Plexo faríngeo (relacionado principalmente ao
constritor médio)
a) Motora: Fibras do n. acessório através do n. vago
Exceções:
- M. Estilofaríngico (N. Glossofaríngeo - NCIX)
- M. Tensor do véu palatino (Ramo mandibular do
trigêmeo - NCV₃)
b) Sensitiva:
 Fibras do N. Glossofaríngeo (NCIX)
 N. maxilar na parte nasal da faringe

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Quadros Azuis MOORE Esôfago
 Corpos estranhos na parte laríngea da Faringe:  3 porções: cervical, torácico e abdominal.
parte do alimento que atravessa a parte laríngea  Início na borda inferior da cartilagem cricoide
durante a deglutição entra no recesso piriforme. (VC6) e término no óstio da cárdia (VT11-12)
Um corpo estranho que entra na faringe também  Comprimento aprox. 30cm
pode atingir esse recesso, e caso ele seja
pontiagudo pode perfurar a mucosa e lesar o 1)Cervical:
ramo interno do nervo laríngeo superior,  Anterior: traqueia e nn. laríngicos recorrentes
resultando em anestesia da mucosa laríngea  Posterior: coluna vertebral e m. longo do pescoço
superior até as pregas vocais. Os corpos estranhos  Lateral: lobos da tireoide e aa. carótidas comuns
na faringe podem ser removidos sob visualização (bainha carotídea)
direta através de um faringoscópio.  Ligamentos traqueoesofágico
 Fístula do Recesso Piriforme: uma fístula pode
seguir do recesso piriforme até a glândula tireoide Obs: Numa fístula, o alimento desce e como o esôfago
e sendo um possível local de tireoidite recorrente. mantém comunicação com traqueia, pode causar uma
A remoção da fístula requer uma tireoidectomia pneumonia aspirativa.
parcial.  Acesso cirúrgico cervical pela esquerda.
Obs: Lesões no recesso piriforme podem lesar o n. 2)Torácico (mediastino superior e posterior):
laríngico interno e os vasos laríngicos superiores
 Anterior: Átrio E, arco da aorta e brônquio
 Tonsilectomia: a retirada das tonsilas – esquerdo.
Tonsilectomia – é realizada por dissecção da  Posterior: espaço retrocardíaco e coluna
tonsila palatina da fossa tonsilar. Realiza-se a vertebral.
retirada da tonsila e da lâmina fascial que cobre a
3)Abdominal:
fossa tonsilar. Pode ocorrer sangramento
proveniente da veia palatina externa ou da  Ligamentos frenoesofágico (permite movimentos
artéria tonsilar e de outros ramos. O NC IX independentes entre diafragma e esôfago
acompanha a artéria tonsilar na parede lateral da  Esfíncter esofágico inferior ou constrição
faringe e pode ser lesado, prejudicando a diafragmática: evita refluxo de ácido gástrico do
sensibilidade da boca. A artéria carótida interna estômago para o esôfago (muito refluxo altera
também pode ser vulnerável à lesão. epitélio, gerando uma metaplasia que pode
evoluir para uma displasia e desencadear um
Obs: V. paratonsilar é a principal estrutura a sangrar
câncer)
em uma tonsilectomia (PROVA!)
 Única parte peritonizada.
 Adenoidite: a inflamação das tonsilas faríngeas
(adenoides) – adenoidite – pode causar obstrução
da passagem de ar das cavidades nasais através
dos coános para a nasofaringe e exigir a
respiração pela boca. Essa inflamação pode
disseminar para o tórus tubal, causando edema e
fechamento das tubas auditivas; a propagação da
infecção da nasofaringe para a orelha média causa
otite média, levando à surdez temporária ou
permanente.
 Fístula Branquial: é um canal anormal que se abre
internamente na fossa tonsilar e externamente na
lateral do pescoço. Essa fístula ascende da
abertura cervical, ao longo da margem anterior do
ECM no 1/3 inferior do pescoço, através da tela
subcutânea, platisma e fáscia do pescoço e entra
na bainha carotídea; passa entre as artérias
carótidas interna e externa em seu trajeto até a
abertura na fossa tonsilar.

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 Constrições Esofágicas 2. Fístulas traqueoesofágicas: comunicação anormal
entre traqueia e esôfago em que há sensação de
1)Constritor superior (m. cricofaríngeo do constritor
afogamento e engasgo
inferior da faringe) na junção faringoesofágica,
formando o esfíncter superior do esôfago (VC6).
2)Arco aórtico (VT4) Contrição
3)Brônquio principal E (VT5) Broncoaórtica

4)Constritor inferior (hiato esofágico)- constrição


diafragmática (VT11)
5)Junção esofagogástrica
3. Esôfago de Barret: metaplasia anormal das células
da porção inferior do esôfago (refluxo). Com o
refluxo, as células começam a alterar a sua
conformação para se adaptar ao suco gástrico,
podendo gerar displasia e desencadear um câncer
 Vasos do Esôfago:
a) Irrigação:
 Aa. tireoideas inferiores (ramo do tronco
tireocervical)  cervical
 Aa. bronquiais, ramos diretos da aorta, aa.
frênicas superiores (ramo da aorta torácica) 
torácico
 Aa. frênicas inferiores (ramo da aorta abdominal)
e gástrica E  abdominal
b) Drenagem Venosa:
 Acompanham as artérias (anastomose entre vv.
esofágicas e gástrica E) = anastomose porto-
sistêmica
 1\3 inferior do plexo periesofágico: afluem na v.
gástrica E (afluente da v. porta)
 2\3 superiores do plexo periesofágico afluem nas
vv. tireoideas inferiores, pericárdicas, brônquicas,
 Constituição muscular:
ázigos, frênicas (tributárias da VCS)
o 1/3 superior: músculo estriado esquelético
o 1/3 médio: músculo estriado + liso
o 1/3 inferior: músculo liso

 Clínica:
1. Divertículo de Zenker: Dilatação esofágica em que
parte dos alimentos ficam retidos podendo causar
perfuração. Aproximadamente 70% ocorre no
esôfago cervical

Plexo submucoso

O plexo periesofágico está externamente!

Arthur Brun – MED110 Página 59


c) Drenagem Linfática:
 Linfonodo júgulo-omo-hioideo  cervical
 Mediastinais posteriores, paratraqueais e frênicos
 torácico
 Linfonodos gástricos E  abdominal

 Inervação:
a) Parassimpática: n. vago (NCX)
b) Simpática: tronco simpático torácico inferior
c) Sensitiva: n. laríngico recorrente (somática) e
tronco simpático
Obs:
 Plexo submucoso (ou de Meissner): entre
muscular da mucosa e submucosa
 Plexo mioentérico (ou de Auerbach): entre as
Obs: Em casos de Insuficiência Hepática a veia porta
camadas musculares interna e externa
fica hipertensa e, como as veias são avalvulares, o
 Esses plexos são do sistema parassimpático e, por
sangue reflui para as veias esofágicas para afluir na
isso, têm fibras pós-ganglionares curtas
VCS. Assim, podem aparecer varizes esofágicas, que
são sinais de hipertensão portal. Em casos graves
pode ocorrer hemorragia por rompimento dessas
veias.

Obs: O nervo laríngeo recorrente “recorre” porque


não há mais nada estriado abaixo para ser inervado.
Dessa forma, o vago segue sozinho para inervar mm.
lisa e para realizar inervação autônoma de vísceras.
Complexo Esfincteriano do Esôfago: Quadros Azuis MOORE
1. Incisura cárdica  Câncer do Esôfago: o sintoma mais comum é a
2. Esfíncter inferior (intrínseco do esôfago) disfagia. A esofagoscopia é uma técnica de
3. Pilar D do diafragma (onde há o hiato esofágico) diagnóstico para a observação desse tipo de
4. Segmento abdominal do esôfago câncer. A dor à deglutição pode sugerir extensão
5. Roseta de mucosa gástrica (constituída de pregas do tumor para os tecidos vizinhos, assim como o
da mucosa entre esôfago e estômago que aumento dos linfonodos cervicais profundos
promovem o fechamento da cárdia  mecanismo inferiores também pode indicar câncer esofágico.
antirrefluxo). O paciente pode apresentar rouquidão caso o
6. Vv. da junção esofagogástrica câncer comprima os nervos laríngeos recorrentes.
7. Elementos de fixação (ligamento frenoesofágico,
foice da a. gástrica E, ligamento frenogástrico,
parte condensada do omento menor, nn. da
região)

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 Pirose: pirose ou “azia” apresenta-se como um excessiva, halitose, dor paraesternal, entre outros.
desconforto esofágico ou dor subesternal. A As complicações mais graves incluem perfuração
sensação de queimação na parte abdominal do da região, hemorragia e câncer. O DZ pode ser
esôfago pode ser causada pela regurgitação de identificado em radiologia contrastada com bário,
pequenas quantidades de alimento ou líquido sendo a incidência lateral a mais indicada, tendo
gástrico para a parte inferior do esôfago em vista a localização anatômica posterior do DZ.
(Distúrbio do Refluxo Gastroesofágico – DRGE).  Esôfago de Barret: O esôfago de Barrett (EB) é
Pode estar associada à hérnia de hiato. uma condição patológica adquirida, caracterizada
 Hérnia de Hiato: é a protrusão de uma parte do pela substituição do epitélio estratificado
estômago para o mediastino através do hiato pavimentoso do esôfago por epitélio colunar.
esofágico do diafragma. É mais frequente após a Ocorre em pacientes com doença do refluxo
meia-idade. Dois tipos principais: gastroesofágico de longa duração. Representa
o Hérnia de hiato paraesofágica: a cárdia uma resposta adaptativa da mucosa à agressão
permanece na posição normal; ocorre pelo ácido. Os fatores de risco para
deslocamento de uma bolsa de peritônio desenvolvimento do EB são os que favorecem o
contendo parte do fundo gástrico através do refluxo gastroesofágico, e incluem a hérnia de
hiato esofágico anteriormente ao estômago. hiato, a incompetência do esfíncter inferior do
Não ocorre, em geral, regurgitação do esôfago e o refluxo do conteúdo duodenogástrico.
conteúdo gástrico porque o óstio cárdico está A importância biológica do EB é o risco para
em posição normal. câncer. Cerca de 10% dos pacientes portadores de
o Hérnia de hiato por deslizamento: a parte EB desenvolvem adenocarcinoma no terço inferior
abdominal do esôfago, a cárdia e partes do do esôfago (lembrar que essa área drena para os
fundo gástrico deslizam superiormente pelo linfonodos gástricos esquerdos, que drenam para
hiato esofágico para o tórax, sobretudo os linfonodos celíacos, e há chance de metástase
quando a pessoa se encontra encurvada ou para o estômago e fígado, principalmente).
deitada. É possível de ocorrer regurgitação do
conteúdo gástrico para o esôfago.

Relação do Esôfago com os troncos vagais

- Lembrando as estruturas que passam pelo hiato


esofágico: esôfago e troncos vagais.
 Divertículo de Zenker: também chamado de Estômago
divertículo faringoesofágico, é uma disfunção do
esfíncter esofagiano superior, mais comum em
idosos. Consiste de uma projeção da mucosa e
submucosa na altura do músculo cricofaríngeo
(parte cricofaríngea do constritor inferior da
faringe). É identificável anatomicamente uma
região frágil na junção faringoesofágica, em uma
área inferior ao músculo cricofaríngeo e superior
ao estrato longitudinal da musculatura do
esôfago, em forma de V, chamada também de
área de Laimer. Essa região pode ser lesada pelo
bolo alimentar e se dissecar posteriormente.
Geralmente o quadro se inicia assintomático, mas
podem ser incluídos sintomas como desconforto
na garganta, tosse intermitente, salivação
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Estômago
 Paredes anterior e posterior
 Relações:
o Anterior: diafragma, fígado, parede
abdominal anterior e colo transverso
o Posterior: diafragma, bolsa omental,
suprarrenal E, pâncreas, parte do rim E e
mesocolo transverso

 Omento maior (dobra de peritônio que se


pendura abaixo do estômago e se estende do
estômago até ao cólon transverso)
 Omento menor (dobra de peritônio que inicia no
duodeno e se estende da curvatura menor do
estômago ao fígado)
 4 partes:  O estômago é peritonizado, com exceção da área
o Cárdica: adjacente à abertura cárdica. nua, onde está em contato direto com diafragma.
o Fundo: acima da junção esofagogástrica  Pregas gástricas: mais abundantes na parte
(bolha de ar do estômago) pilórica e curvatura maior.
o Pilórica: antro e canal pilórico
 Piloro: circundado pelo esfíncter
pilórico
 Veia pré-pilórica: marca a junção
gastroduodenal

 Camada muscular interna oblíqua, muscular


média circular e muscular longitudinal externa

 Curvaturas: Maior (convexa) e Menor (côncava).


 Incisuras: angular (junção do corpo com a parte
pilórica pilórica) e cárdica (entre esôfago e fundo).
 Ligamentos:
o Gastro-hepático (contém o ramo hepático do
tronco vagal anterior)
o Gastrolienal (contém os vasos gástricos
curtos)
o Gastro-frênico

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 Vasos do Estômago c) Drenagem Linfática
a) Irrigação  Linfonodos gástricos E  celíacos.
 Curvatura menor:  Linfonodos gástricos D  pilóricos  celíacos.
o A. gástrica E (ramo do tronco celíaco)  Linfonodos gastromentais E  pancreáticos-
o A. gástrica D (ramo da a. hepática comum) lienais  celíacos.
 Linfonodos gastromentais D  pilóricos 
 Curvatura maior: celíacos.
o A. gastromental E (ramo da a. lienal) Dos linfonodos celíacos  tronco linfático intestinal
o A. gastroomental D (ramo da a.  cisterna do quilo  Ducto torácico ou Ducto
gastroduodenal) Linfático
o Aa. gástricas curtas ( ramo da a. lienal)
Obs: A. Gástrica E se anastomosa com a D
Obs: Pode haver metástases para:
A. gastroomental E se anastomosa com a D
1) Fígado, pela v. porta ou reversão do fluxo
linfático.
2) Pelve, por linfáticos retroperitoneais.
3) Qualquer outra parte do corpo, por meio de vv.
ou ducto torácico.

b) Drenagem Venosa
 V. gástrica D (recebe a v. prepilórica) e E  v.
porta.
 V. gastroepiploica E e gástricas curtas  v. lienal v. lienal + v. mesentérica sup. = v. porta
 V. gastroepiploica D  v. mesentérica superior.

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 Inervação: Obs: As irrigações dos omentos, são as mesmas das
curvaturas.
 Plexo celíaco Obs: A úlcera gástrica posterior pode corroer a a.
 Troncos vagais lienal, podendo gerar hemorragia e/ou morte. A dor
 Ramos do n. frênico E da úlcera gástrica é carreada pelo n. vago (ramos
a) Fibras simpáticas pré-ganglionares: celíacos) que atinge o gânglio celíaco e ascende pelo
n. esplâncnico torácico maior (T7-T8)
 N. esplâncnico torácico maior através do plexo
celíaco, onde faz sinapse Obs: A principal metástase de estômago é para o
 N. frênico E contribui com algumas fibras fígado porque todas as veias do estômago terminam
simpáticas na veia porta ou por reversão do fluxo linfático
b) Fibras parassimpáticas pré-ganglionares: Simpático
 N. vago Pré na medula ou tronco simpático
 Ramos do plexo celíaco
 Troncos vagais (anterior: originado pelo n. vago E Pós: Gânglios Simpáticos
e posterior originado pelo n. vago D) Parassimpático
c) Fibras sensitivas: ascendem pelo n. vago Pré no crânio ou sacro
Pós: próxima ao órgão (fibra pós curta!)

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Quadros Azuis MOORE elevado conteúdo ácido no estômago e no
duodeno supere o bicarbonato produzido no
 Deslocamento do Estômago: pseudocistos
duodeno, vulnerabilizando essa região ao H.
pancreáticos e abcessos na bolsa omental podem
pylori e aos efeitos do ácido gástrico e de
empurrar o estômago anteriormente; em casos de
enzimas digestivas. Tais úlceras estão muitas
pancreatite a parede posterior do estômago pode
vezes associadas à infecção pela H. pylori.
aderir à parte posterior da bolsa omental que
o Vagotomia: secção cirúrgica dos nervos
cobre o pâncreas.
vagos realizada em algumas pessoas com
 Pilorospasmo: é caracterizado como uma
úlceras crônicas ou recorrentes como forma
incapacidade de relaxamento das fibras
de reduzir a produção de ácido pelas células
musculares lisas que circundam o canal pilórico.
parietais. Também pode estar associada à
Como consequência ocorre dificuldade na
ressecção da área ulcerada. A vagotomia
passagem de alimento para o duodeno, fazendo
troncular (secção cirúrgica dos troncos
com que o estômago fique muito cheio, gerando
vagais) é raramente realizada, porque se
desconforto e vômito. A contração espasmódica
atinge a inervação de outras estruturas
do piloro ocorre mais em lactentes.
abdominais. Na vagotomia gástrica seletiva, o
 Carcinoma do Estômago: quando o corpo ou a
estômago é desnervado, mas são
parte pilórica do estômago contém um tumor
preservados os ramos vagais para o piloro,
maligno, pode-se palpar a massa ali localizada. Os
fígado e ductos biliares, intestino e plexo
médicos podem observar a mucosa gástrica,
celíaco. A vagotomia proximal seletiva tenta
procurar lesões e realizar biópsias com um
desnervar mais especificamente a área em
gastroscópio. Os linfonodos ao redor dos vasos
que se localizam as células parietais.
esplênicos podem ser excisados por remoção do
o A úlcera gástrica posterior pode causar
baço, dos ligamentos gastroesplênico e
erosão da parede posterior do estômago em
esplenorrenal, e do corpo e da cauda do pâncreas.
direção ao pâncreas, resultando em dor
Podem-se remover os linfonodos acometidos ao
referida nas costas; pode ocorrer também a
longo dos vasos gastromentais por ressecção do
erosão da artéria esplênica e hemorragia
omento maior.
grave para a cavidade peritoneal.
 Gastrectomia e Ressecção de Linfonodos: a
 Dor Visceral Referida: a dor visceral referida de
gastrectomia parcial é realizada para remover
uma úlcera gástrica é referida na região
uma região do estômago acometida por um
epigástrica porque o estômago é suprido por
carcinoma. Pode-se ligar uma ou mais artérias
fibras aferentes de dor que chegam aos gânglios
durante esse procedimento sem comprometer o
sensitivos de T7 e T8 e a segmentos medulares
suprimento sanguíneo para a parte do estômago
pelo nervo esplâncnico torácico maior.
que permanece, visto que essas artérias que
irrigam o estômago formam uma boa circulação
colateral. A remoção do antro pilórico exige uma Ler resumo de inervação de vísceras
incisão do omento maior paralela e inferior à abdominais no MOORE! É muito complexo...
artéria gastromental direita, exigindo a ligadura
de todos os ramos omentais dessa artéria. A Bendito plexo solar que o Sérvulo ama:
gastrectomia parcial para a retirada de
O plexo solar, formado pela junção dos plexos celíaco,
carcinomas também requer a retirada de mesentérico superior e aórtico-renal é uma complexa rede
linfonodos regionais envolvidos (linfonodos de neurônios que no corpo humano está localizada atrás
pilóricos e gastromentais direitos, visto que a do estômago e embaixo do diafragma perto do tronco
região pilórica é bastante acometida pelo câncer). celíaco na cavidade abdominal a nível da
Na fase mais avançada do câncer gástrico, pode primeira vértebra lombar (L1). É formado por nervos esplânicos
ocorrer disseminação linfogênica para os maiores e menores de ambos os lados e parte do n. vago.
linfonodos celíacos.
 Úlceras Gástricas, Úlceras Pépticas, Helicobacter
pylori e Vagotomia:
o Úlceras Gástricas: lesões abertas da mucosa
gástrica.
o Úlceras Pépticas: lesões da mucosa do canal
pilórico ou do duodeno. Pode estar
relacionada com ansiedade crônica. O

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Intestino Delgado b) 2ª Parte: Descendente

 Consiste em duodeno, jejuno e íleo  Retroperitoneal


 Estende-se do piloro até a junção íleo-cólica, onde  Papila Duodenal Maior: recebe os ductos
se reúne ao Intestino Grosso colédoco e pancreático principal, que se unem na
 É onde ocorre a principal parte da digestão ampola hepatopancreática
 Papila Duodenal Menor: recebe o ducto
pancreático acessório (é inconstante)

 Relações anatômicas:
o Anterior: fígado, vesícula biliar, cólon transverso
e alças do jejuno e íleo
o Posterior: vasos renais D e porção variável do
rim D

1- Duodeno
 Em forma de “C”, em cuja concavidade alberga a
cabeça do pâncreas
 Dividido em 4 partes:
a) 1ª Parte: Superior
 Bulbo duodenal (parte mais alargada)
 Recebe o quimo ácido do estômago.
 Não apresenta pregas circulares na mucosa.
 Única porção peritonizada e por isso móvel. c) 3ª Parte: Horizontal
 Ligamento hepatoduodenal, parte do omento  Retroperitoneal
menor  Corre para a esquerda
o Conteúdo (estruturas que podem ser
dissecadas): Tríade portal (v. porta, a.  Relações anatômicas:
hepática própria e ducto colédoco) o Anterior: cruzado pelos vasos mesentéricos
superiores dentro da raiz do mesentério
 Relações anatômicas: o Posterior: cruza da D para a E:
o Anterior: fígado e vesícula biliar.  M. psoas maior D
o Posterior: ducto colédoco, v. porta, a.  VCI
gastroduodenal, VCI e pâncreas.  Aorta
 M. psoas maior E

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 Pinça aórtico-mesentérica: contém 3ª parte do 2- Jejuno e Íleo:
duodeno, v. renal E e processo uncinado do
 Estende-se da flexura duodeno-jejunal até a
pâncreas
junção íleo-cólica.
 2\5 proximais: jejuno, 3/5 distais: íleo.
 São peritonizados, presos à parede abdominal
posterior pelo mesentério. A borda presa à
parede abdominal posterior é denominada Raiz
do Mesentério (conteúdo: vasos mesentéricos
superiores, nervos, vasos linfáticos, linfonodos e
gordura).
 A Raiz do Mesentério se estende até a crista ilíaca
superior direita
 São mais móveis que qualquer outra parte do
d) 4ª Parte: Ascendente canal alimentar.

 Retroperitoneal
 Ascende do lado E da aorta e se volta
anteriormente como flexura duodenojejunal
(sustentada pelo m. suspensor do duodeno-
ligamento de Treitz).
Obs: O m. suspensor do duodeno traciona o
ligamento para impedir o movimento do duodeno. Ou
seja, a flexura é fixa! Isso tem importância em
cirurgias onde se traciona o ligamento para impedir o
movimento.

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Jejuno Íleo  As aa. pancreaticoduodenais superiores
anastomosam-se com as pancreaticoduodenais
Mais vascularizado Menor vascularizado inferiores formando as Arcadas Pancreáticas
Geralmente vazio Geralmente cheio Anterior e Posterior.

Paredes mais espessas Paredes mais finas Obs: Anterior com anterior e posterior com posterior!

Ausência de gordura no Presença de gordura no Obs: Anterior e posterior em relação à cabeça do


mesentério mesentério pâncreas
 Caso seja necessário uma incisão cirúrgica no
Muitas pregas circulares Poucas pregas circulares
duodeno, esta deve ser feita na convexidade, pois
Obs: Diferenças não são visíveis macroscopicamente a irrigação chega pela concavidade.
nas peças anatômicas. Na peça, usamos a distância
(2\5 e 3\5) para saber a porção sobre a qual estamos
falando.
 Vasos do Intestino Delgado
a) Irrigação
Duodeno
 1ª e metade da 2ª parte: tronco celíaco
 Metade da 2ª parte, 3ª e 4ª partes: a. mesentérica
superior
Obs: Essa parte de vascularização parece difícil mas é
muito fácil quando chegar no final, porque tem tudo a
ver com a embriologia do intestino. Isso vai ser
colocado no final, depois de reto e canal anal.

Jejuno e Íleo
 A. mesentérica superior  aa. jejunais e ileais 
arcadas jejunais e ileais  aa. retas
Obs: rever diferenças nessa imagem!

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b) Drenagem Venosa Jejuno e íleo:
Duodeno
 Vv. que acompanham as aa. e drenam para a v.  Vasos lactíferos situados na parede  linfonodos
mesentérica superior jejunais e ileais  linfonodos mesentéricos
superiores centrais  linfonodos celíacos 
Obs: V. mesentérica superior + V. esplênica = V. porta tronco intestinal  cisterna do quilo
Jejuno e íleo:
 Vv. acompanham as aa. e drenam através da v.
mesentérica superior para v. porta.

c) Drenagem Linfática
Duodeno:
Acima da papila duodenal maior: Linfonodos
pancreaticoduodenais A e P  linfonodos pilóricos
(acompanham a a. gastroduodenal)  linfonodos
celíacos  tronco intestinal  cisterna do quilo
Abaixo da papila duodenal maior (parte inferior da
arcada): linfonodos mesentéricos superiores centrais
 linfonodo celíaco  tronco intestinal  cisterna
do quilo

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 Inervação do Intestino Delgado b) Plexo Mesentérico Superior: acima da AMS
 Pré-ganglionares simpáticas medianas: ramos do
Duodeno, jejuno e íleo:
plexo celíaco.
 Pré-ganglionares simpáticas laterais: nn.
 São inervados pelos plexos celíaco e mesentérico
esplâncnicos torácicos menores e imo.
superior
 Pré-ganglionares parassimpáticas: dos troncos
Acima da papila duodenal maior: Plexo Celíaco vagais
 Sensitivas: ascendem pelos nn. Esplâncnicos.
Abaixo da papila duodenal maior: Plexo Mesentérico
Superior Obs: O intestino é insensível à maioria dos estímulos
da dor, incluindo incisão e queimadura. Contudo, ele é
a) Plexo Celíaco: acima do tronco celíaco
sensível à distensão, a qual é percebida como cólica.
 Pré-ganglionares simpáticas: nn. esplâncnicos
 Estímulo simpático: diminui motilidade e
torácicos maiores. Sinapses nos gânglios celíacos.
secreção do intestino.
 Pré-ganglionares parassimpáticas: ramos celíacos
 Estímulo parassimpático: aumenta motilidade e
dos troncos vagais. Sinapses junto ao órgão. –
secreção do intestino.
 Sensitivas: ascendem pelo nervo vago
Obs: Gânglios celíacos D e E.

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Intestino Grosso 1- Ceco

 Consiste de ceco, apêndice, cólons ascendente,  Ao nível ou abaixo do ponto onde o íleo se reúne
transverso, descendente, sigmoide, reto e canal ao Intestino Grosso
anal  Na fossa ilíaca D, podendo alcançar o espaço
pélvico.
 Peritonizado, sem apêndices epiploicos ou
mesoceco
 Óstio ileocecal: apresenta 2 pregas ou lábios que
formam a válvula ileocecal e se continuam como
frênulo da válvula ileocecal em torno da
circunferência do intestino, delimitando a junção
cecocólica (divisão entre ceco e colo ascendente)
Obs: Mesocólon = Prega peritoneal que une o cólon à
parede posterior do abdómen. Por não possuir essa
prega, o ceco não possui nem apêndices epiploicos
nem o que seria denominado mesoceco. Porém,
devemos lembrar que ele é peritonizado!
2- Apêndice:
 Mucosa com tecido linfoide.
 Presença de pregas semilunares  Origem na junção das 3 tênias,
 Mucosa própria para absorção (exceto reto e caracteristicamente na face póstero-medial do
canal anal): células caliciformes, glandulares e de ceco.
absorção  Apresenta posição variável:
 Diferenciam-se do Intestino Delgado por: o Anterior em posição ileal ou pélvica
1. Apêndices epiploicos (ou omentais): pequenas o Posterior em posição subcecal, retrocecal ou
massas de gordura envolvidas por peritônio retrocólica.
2. Camada longitudinal externa de músculo  Sem saculações e sem tênias.
espessada em faixas, as taenia coli (livre,  Não apresenta mesentério verdadeiro, porém há
mesocólica e omental) uma prega peritoneal denominada
3. Haustros: saculações encontradas na maior parte mesoapêndice, que contém a a. apendicular
do Intestino Grosso (ramo da artéria ileocólica)

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3- Cólon Ascendente  Vasos do Intestino Grosso
 Até a flexura cólica D a) Irrigação
 Retroperitoneal
 A. mesentérica superior:
4- Cólon Transverso: o Nutre o Intestino Grosso até próximo à flexura
cólica E (porção derivada do intestino médio)
 Da flexura cólica D à flexura cólica E
o Ramos originam a partir do lado D:
 Peritonizado
 A. ileocólica (origina ramos cólico e
 Mesocólon transverso (vasos sanguíneos, nn. e
ileal. O ramo ileal origina as aa.
vasos linfáticos entre suas camadas)
apendicular, cecal anterior e cecal
5- Cólon Descendente: posterior)
 Da flexura cólica E à abertura superior da pelve  A. cólica D
 Retroperitoneal  A. cólica média
 A. mesentérica inferior:
5- Cólon Sigmóide: o Nutre desde a parte E do cólon transverso até
 Inicia-se na abertura superior da pelve e passa a as partes mais distais (porção derivada do
ser reto anteriormente ao sacro intestino posterior)
 Mesocólon sigmoide: sua linha de inserção forma o Ramos:
um V invertido, cujo ápice localiza-se  A. cólica E (ramos ascendente e
anteriormente ao ureter E e à divisão das aa. descendente)
ilíacas comuns E  A. sigmoideas

Obs: Por isso, na retirada de câncer de cólon sigmoide As anastomoses entre os ramos das aa. mesentéricas
deve-se ter precaução em relação ao ureter, pois superior e inferior formam a Artéria Marginal.
pode ser colabado e prejudicar a micção. Arcadas secundárias variáveis se originam da a.
marginal. Os vasos retos que se originam da a.
marginal ou arcadas irrigam as paredes do intestino.

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b) Drenagem Venosa
 As vv. acompanham as aa. e drenam para a v.
porta.
v. mesentérica inferior  v. esplênica
v. mesentérica superior + v. esplênica = v. porta
c) Drenagem Linfática
 Linfonodos epicólicos do ceco até próximo à
flexura cólica E  linfonodos cólicos médio, D e
ileocólicos  linfonodos mesentéricos superiores
 Linfonodos epicólicos da parte E do cólon
transverso até as partes mais distais 
linfonodos cólicos E e sigmoideos  linfonodos
mesentéricos inferiores
Obs: Os linfonodos mesentéricos inferiores seguem o
caminho até os superiores e os superiores afluem
para a os linfonodos celíacos

Arthur Brun – MED110 Página 73


 Inervação do Intestino Grosso Obs: nn. esplâncnicos pélvicos: fibras parassimpáticas
 Fibras autônomas e sensitivas chegam ao
nn. esplânnicos sacrais: fibras simpáticas
Intestino Grosso através de continuações dos
plexos celíaco, mesentérico superior e inferior,
que acompanham as aa. cólicas.
a) Plexo Mesentérico Superior:
 Inervação do Intestino Grosso até próximo à
flexura cólica E (Intestino Médio)
 Fibras simpáticas pós-ganglionares (já fizeram
sinapse no gânglio celíaco)
 Fibras parassimpáticas pré-ganglionares (NCX)
 Fibras sensitivas: ascendem pelos nn.
esplâncnicos torácicos
Obs: A partir da flexura cólica E, o nervo vago termina
o seu território de inervação.
b) Plexo Mesentérico Inferior:
 Fibras simpáticas pós-ganglionares. As fibras
simpáticas pré-ganglionares chegam ao gânglio
mesentérico inferior através do plexo
intermesentérico e nn. esplâncnicos lombares,
onde fazem sinapse.
 Fibras sensitivas: ascendem pelos nn.
esplâncnicos lombares.
 Não possui fibras parassimpáticas (as fibras
parassimpáticas ascendem através do plexo
hipogástrico inferior, originadas dos nn.
esplâncnicos pélvicos de S2 a S4).
A inervação parassimpática para a parte distal do
cólon é derivada dos nn. esplâncnicos pélvicos (S2, S3,
S4) por meio dos nn. hipogástricos e plexos
hipogástricos inferiores, através de ramos que
inervam o cólon sigmoide e que se estendem
superiormente até a parte média do cólon
descendente, algumas vezes até a flexura cólica E.
Obs: COMPLEMENTO
c) Plexo Hipogástrico Superior:
 SEM fibras parassimpáticas
 Simpático: nn. esplâncnicos lombares
 Segue para o território da a. mesentérica inferior
 Forma o plexo retal superior
 Contribui com fibras simpáticas e sensitivas para o
plexo hipogástrico inferior.
d) Plexo Hipogástrico Inferior:
 Parassimpático: nn. esplâncnicos pélvicos (S2-S4)
 Simpáticos: nn. esplâncnicos sacrais
 Fibras do plexo hipogástrico superior (simpáticas
e sensitivas)
 Contribui com fibras parassimpáticas para o
território da a. mesentérica inferior, porque o
plexo hipogástrico superior não as tem
Arthur Brun – MED110 Página 74
Quadros Azuis MOORE apendicite aguda pode resultar em trombose na
artéria apendicular, o que pode causar isquemia,
 Úlceras Duodenais: ou úlceras pépticas são
gangrena e perfuração de um apêndice
erosões inflamatórias da túnica mucosa duodenal.
vermiforme com inflamação aguda.
Pode acontecer de uma úlcera perfurar a parede
 Colo Ascendente Móvel: quando a parte inferior
do duodeno e liberar conteúdo na cavidade
do colo ascendente possui um mesentério, o ceco
peritoneal, causando peritonite. A erosão da
e a parte proximal do colo apresentam mobilidade
artéria gastroduodenal por uma úlcera duodenal
anormal, podendo causar vólvulo do colo, uma
pode resultar em hemorragia grave para a
obstrução do intestino resultante de torção.
cavidade peritoneal e também causar peritonite.
 Colite, Colectomia, Ileostomia e Colostomia: a
 Hérnias Paraduodenais: existem duas ou três
inflamação crônica do colo – colite ulcerativa,
pregas e recessos ao redor da flexura
doença de Crohn – caracteriza-se por inflamação
duodenojejunal. Caso uma alça intestinal entre no
grave e ulceração do colo e do reto. Pode-se
recesso paraduodenal, pode ocorrer
realizar uma colectomia – remoção da parte
estrangulamento dessa alça. Na tentativa de
terminal do íleo, colo, reto e canal anal. Em
reparar essa hérnia, deve-se ter o cuidado para
seguida realiza-se uma ileostomia para
não lesar os ramos das artérias e veia
estabelecer uma abertura entre o íleo e a pele da
mesentéricas inferiores ou ramos da cólica
parede abdominal anterolateral para permitir a
esquerda.
saída de seu conteúdo. Após uma colectomia
 Isquemia do Intestino: êmbolos podem ocluir
parcial, é feita uma colostomia (ou
vasos retos e causar isquemia da parte do
sigmoidostomia) para criar uma abertura cutânea
intestino acometida. Se a isquemia for grave
superficial para a parte terminal do colo.
ocorre necrose do segmento acometido e
 Colonoscopia: o interior do colo pode ser
desenvolvimento de íleo paralítico, caracterizado
observado por um endoscópio de fibra óptica –
por dor intensa, distensão abdominal, vômito,
colonoscópio – inserido pelo ânus e reto. A
febre e desidratação.
maioria dos tumores de IG ocorre no colo
 Divertículo Ileal (de Meckel): anomalia congênita
sigmoide e reto, sendo possível, através do
que se apresenta como uma bolsa digitiforme,
colonoscópio, realizar biópsias ou retiradas de
podendo estar livre ou fixado ao umbigo. Esse
pólipos.
divertículo pode conter áreas de tecido gástrico,
 Diverticulose: distúrbio no qual surgem vários
tecido pancreático ou mucosa jejunal ou colônica.
falsos divertículos ao longo do intestino, sendo
Ele pode inflamar e causar uma dor semelhante à
mais comum no colo sigmoide. Afeta mais a
dor da apendicite.
população de meia-idade e idosos. Os divertículos
 Posição do Apêndice Vermiforme: apêndice
de colo não são verdadeiros, pois são formados
retrocecal - geralmente é livre e estende-se
por protrusões apenas da mucosa em pontos
superiormente em direção à flexura direita do
fracos que surgem entre as fibras musculares e
colo; pode situar-se sob o revestimento peritoneal
não incluem toda a parede do colo. Caso os
do ceco, estando fundido a ele ou à parede
divertículos sobram ruptura e infecção, pode
abdominal posterior; também pode se projetar
ocorrer diverticulite. Também podem causar
em direção à margem da pelve ou através dela.
erosão de artérias com consequente hemorragia.
Sua posição anatômica determina os sintomas e o
 Vólvulo do Colo Sigmoide: é a rotação e a torção
local de espasmo muscular e dor à palpação em
da alça móvel do colo sigmoide e mesocolo. Pode
caso de inflamação.
resultar em obstrução da luz do colo descendente
 Apendicite: é uma causa comum de abdome
e de qualquer parte do colo sigmoide proximal ao
agudo. Em jovens é geralmente causada por
segmento torcido. Ocorre constipação e isquemia
hiperplasia de folículos linfáticos no apêndice,
da alça do colo sigmoide, podendo evoluir para
ocluindo a sua luz. Em pessoas idosas, a obstrução
impactação fecal e necrose caso não seja tratado.
é geralmente causada por um fecálito, concreção
que se forma ao redor de um núcleo de material
fecal. O edema do apêndice pode distender o
peritônio visceral. No início do quadro ocorre dor
vaga na região periumbilical (fibras álgicas em
T10); mais tarde ocorre uma dor intensa no QID,
provocada pela irritação do peritônio parietal
revestindo a parede abdominal posterior. A

Arthur Brun – MED110 Página 75


Reto e Canal Anal
1- Reto
 Parte do Intestino Grosso, entre cólon sigmoide e
canal anal.
 Junção retossigmóidea: localiza-se
arbitrariamente ao nível da parte média do sacro.
 Junção anorretal: marcada pelo m. puborretal
que forma uma alça em torno do reto

 Relações Peritoneais:
o Parte superior: regiões anterior e lateral coberta
por peritônio
o Parte média: região anterior coberta de
peritônio
o Parte inferior: subperitoneal

 Reflexão anterior do peritônio no reto:


 Diferenças das outras partes do Intestino Grosso: o Escavação retovesical no homem. O septo
 Não apresenta haustrações nem apêndices retovesical (impede a propagação de
epiploicos tumor)situa-se entre o fundo da bexiga e
 As tênias do cólon sigmoide se difundem sobre o ampola do reto
reto para formar uma túnica muscular o Escavação retouterina na mulher. O septo
longitudinal mais completa retovaginal separa a metade superior da
parede posterior da vagina do reto
 Estruturas Anatômicas:
 Ampola retal: porção mais larga capaz de  Reflexão lateral do peritônio no reto: fossa
considerável distensão, localizada acima do pararretal, localizada lateralmente, entre as
diafragma pélvico (acumula fezes) escavações
 Flexura sacral (ântero-posterior): o reto segue a  Fáscia retal: vem da fáscia superior do diafragma
curvatura do sacro e cóccix. da pelve
 Flexura perineal: na junção do reto com canal
Obs: Posterior ao reto estão as veias sacrais
anal (onde o m. puborretal forma a alça) medianas. Existem as laterais mas não fazem relação
 Curvaturas laterais com o reto
 Pregas semilunares ou pregas transversais do reto
(superior, média e inferior) Obs: Os dois troncos simpáticos (D e E) se unem em
um único denominado Gânglio Ímpar

Obs: O Plexo Hipogástrico Inferior pode ser visto


quase colado no sacro, póstero-lateral ao reto
Obs: Além disso tudo, atrás do reto ainda estão
localizados os linfonodos sacrais
Arthur Brun – MED110 Página 76
2- Canal Anal  Relações Anatômicas
o Anterior: Centro tendíneo do períneo e bulbo do
 Canal anal anatômico: da face superior do
pênis no homem / centro tendíneo do períneo e
diafragma da pelve ao ânus.
vagina na mulher
 Canal anal cirúrgico: da linha pectinada ao ânus.
o Posterior: Ligamento anococcígeo
Esta distinção se faz devido a diferenças de inervação, o Lateral: Fossa isquiorretal
drenagem linfática, drenagem venosa e de epitélio o Circundado pelo m. levantador do ânus e abaixo
que se observa a partir da linha pectinada. Por isso, a deste pelo m. esfíncter externo do ânus.
divisão cirúrgica é interessante, pois o canal anal
possui distinções.
 Estruturas Anatômicas:
 Colunas anais (5 a 10): contêm ramos terminais
de vasos retais superiores (se dissecar)
 Válvulas anais: junção das extremidades
inferiores das colunas anais
 Seio anal: recesso entre as válvulas anais (contém
glândulas que secretam muco)
 Linha pectinada: limite inferior das válvulas anais
em torno da circunferência do canal anal
 Pécten: zona branca azulada abaixo da linha
pectinada.
 Orla anal: junção da mucosa do canal anal com a
pele do ânus.
 Linha branca ou anocutânea: limite entre pécten
e orla anal

Arthur Brun – MED110 Página 77


 Músculos  Vasos do Reto e Canal Anal
A) M. Esfíncter Externo do Ânus a) Irrigação
 Partes:  A. mesentérica inferior  a. retal superior 
o Subcutânea: circunda a parte mais ramos E e D
inferior do canal anal. Irriga reto e canal anal até as válvulas anais
o Superficial: circunda a parte superior da
parte subcutânea  A. ilíaca interna  a. retal média.
o Profunda: circunda a parte superior do Irriga a parte inferior do reto e parte superior do
canal anal canal anal
 Inervação: nn. retais inferiores e ramo perineal de
S4  A. ilíaca interna  a. pudenda interna  a. retal
 Ação: contração tônica variável na vigília. Relaxa inferior.
na defecação e pode ser contraído Irriga a parte inferior do canal anal
voluntariamente
PROVA! O que acontece se apenas o n. pudendo for  A. aorta  A. sacral mediana.
lesado? Irriga a parte posterior do reto

B) M. Esfíncter Interno do Ânus


 Do diafragma da pelve até a parte inferior do
pécten
 Espessamento da camada circular interna
 Ação: determina o grau de dilatação do canal anal
 Inervação: nn. Esplâncnicos Pélvicos (S2, S3, S4)

b) Drenagem Venosa
 Vv. retais superiores  v. mesentérica inferior
(sistema porta)
 Vv. retais médias  v. ilíaca interna  v. ilíaca
comum  VCI (circulação sistêmica)
 Vv. retais inferiores  v. pudenda interna  V.
ilíaca interna  v. ilíaca comum  VCI
(circulação sistêmica)

 Anastomoses entre vv. retais inferiores e médias e


destas com as vv. retais superiores, formam um
plexo venoso submucoso, que representa uma
comunicação da circulação portal com a
Obs: É importante ter essa imagem em mente e circulação sistêmica.
visualizar na peça porque ele marca para saber qual  Hemorroidas internas: varicosidades das vv.
parte é (se for o esfíncter externo) e dá pra ver retais superiores (não possuem válvulas). Não são
direitinho dolorosas (só dói ao esforço, como durante a
defecação, onde há distensão da musculatura lisa)
 Hemorroidas externas: varicosidades das vv.
retais inferiores (possuem válvulas). São
dolorosas.

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 Obs: O mecanismo para ocorrer as varizes no reto Obs:
pode ser o mesmo mecanismo das varizes
Plexo retal superior: plexo hipogástrico superior
esofágicas, ou seja, por uma hipertensão portal.
(simpáticas)
c) Drenagem Linfática
Plexo retal médio: plexo hipogástrico inferior
 Parte superior do reto: linfonodos mesentéricos (parassimpáticas)
inferiores
N. retal inferior: ramo do n. pudendo
 Parte inferior do reto: linfonodos sacrais, ilíacos
internos e comuns
 Acima da linha pectinada: linfonodos ilíacos
internos
 Abaixo da linha pectinada: linfonodos inguinais
superficiais

Obs: Os linfonodos inguinais superficiais são


facilmente palpáveis. Por isso, ao vê-los aumentados,
uma das hipóteses deve ser câncer de canal anal
 Inervação do Reto e Canal Anal
Acima da linha pectinada:
 Plexo retal superior: extensão do plexo
hipogástrico superior
o Não tem fibras parassimpáticas
o Fibras simpáticas dos nn. esplâncnicos
lombares
 Plexo retal médio: extensão do plexo hipogástrico
inferior
o Fibras simpáticas dos nn. esplâncnicos
lombares e sacrais
o Fibras parassimpáticas: S2, S3, S4  nn.
esplâncnicos pélvicos  plexo hipogástrico
inferior  plexo retal médio
o Fibras sensitivas: S2,S3,S4.
Abaixo da linha pectinada:
 Nn. retais inferiores (do n. pudendo)
o Fibras motoras para o esfíncter externo
o Fibras vasomotoras
o Fibras sensitivas (sensibilidade dolorosa)

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Quadros Azuis do MOORE que impede o fluxo sanguíneo, levando à
ulceração.
 Exame Retal: estruturas ao redor da parte
o Hemorroidas externas: tromboses nas veias
anteroinferior do reto podem ser palpadas
do plexo venoso retal externo e são cobertas
através de suas paredes (homens – próstata e
por pele.
glândulas seminais; mulheres – colo do útero). Em
o Fatores predisponentes: gravidez, constipação
ambos os sexos, podem ser palpados: faces
crônica, permanência prolongada no banheiro,
pélvicas do sacro e cóccix, espinhas e túberes
aumento da pressão intra-abdominal.
isquiáticos, linfonodos ilíacos internos
o Na hipertensão porta decorrente da cirrose
aumentados, espessamento patológico dos
hepática, a anastomose portocava entre as
ureteres, tumefações nas fossas isquioanais,
veias retais superiores e veias retais médias e
apêndice vermiforme inflamado. A face interna do
inferiores pode se tornar varicosa.
reto pode ser examinada com um proctoscópio,
o O canal superior à linha pectinada é visceral,
realizando-se biópsias com esse instrumento.
portanto a incisão nessa região é indolor,
 Ressecção do Reto: nos homens, o plano do septo
fazendo com que as hemorroidas internas não
retovesical faz com que a próstata e a uretra
sejam dolorosas e seu tratamento pode
possam ser separadas do reto, evitando a lesão
dispensar o uso de anestésicos. Inferiormente
desses órgãos durante a cirurgia.
à linha pectinada, o suprimento nervoso se dá
 Inanição e Prolapso Retal: na inanição, os corpos
pelos nervos retais inferiores, fazendo com
adiposos das fossas isquioanais são uma das
que a região seja sensível aos estímulos
últimas reservas de tecido adiposo a
dolorosos, e consequentemente, as
desaparecerem. Na ausência de sustentação
hemorroidas externas podem ser dolorosas.
reforçada pela gordura isquioanal pode ocorrer
 Incontinência Anorretal: o estiramento dos
prolapso retal.
nervos pudendos durante um parto traumático
 Linha Pectinada: ponto de referência importante
pode resultar em lesão do nervo pudendo e
por ser visível e se aproximar do nível de
incontinência anorretal.
importantes alterações anatômicas relacionadas à
transição da região vesical para a parietal, Embriologia do Intestino
podendo-se detectar tumores e a direção na qual
metastatizam.  O intestino primordial compreende os intestinos
 Fissuras Anais e Abcessos Perianais: pode ocorrer anterior, médio e posterior
a formação de abcessos dolorosos nas fossas
isquioanais, podendo atingi-las das seguintes 1. Intestino Anterior:
maneiras: após inflamação dos seios anais –  Até a papila duodenal maior
criptite; extensão de um abcesso pelvirretal; após  Esôfago, estômago, pâncreas, duodeno (proximal
uma ruptura na túnica mucosa anal; a partir de à papila duodenal maior), fígado e árvore biliar
uma ferida penetrante na região anal. - Sinais  Dor localiza-se na região epigástrica
diagnósticos: volume e dor à palpação entre o  Irrigado por ramos do tronco celíaco
ânus e o túber isquiático. O abcesso pode se
romper e abrir-se para o canal anal, reto, pele
perianal, ou até mesmo de uma fossa para a outra 2. Intestino Médio:
(abcesso semicircular). Em pessoas com  Até a flexura cólica E
constipação crônica, as válvulas e a túnica mucosa  Intestino delgado distal à papila duodenal maior,
anal podem ser rompidas pelas fezes endurecidas. ceco, apêndice, cólon ascendente e maior parte
o Fissura Anal: lesão geralmente localizada na do cólon transverso.
linha mediana posterior e inferior às válvulas  Dor localiza-se na região periumbilical.
anais. É dolorosa (suprida por fibras sensitivas  Irrigado pela a. mesentérica superior
dos nervos retais inferiores).
 Hemorroidas:
3. Intestino Posterior
o Hemorroidas internas: prolapsos da túnica
 Até o final do tubo digestivo (reto e canal anal)
mucosa retal que contêm veias dilatadas do
 Parte distal do cólon transverso, cólon
plexo venoso retal interno. Elas resultam da
descendente, cólon sigmoide e reto.
ruptura da muscular da mucosa. Podem sofrer
 Dor localiza-se na região hipogástrica.
prolapso através do canal anal e serem
 Irrigado pela a. mesentérica inferior
comprimidas pelos esfíncteres contraídos, o

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Fígado  Relaciona-se da E para a D com: parte terminal do
esôfago, fundo do estômago, omento menor,
 Maior glândula do corpo (exócrina- bile- e parte pilórica do estômago, 1ª parte do duodeno,
endócrina) flexura cólica D e rim D
 Maior parte é coberta pela parte direita do
diafragma, sob a caixa óssea torácica 3- Divisão Anatômica
 No lado D se estende acima do nível da borda  Lobos D e E (divididos pelo ligamento falciforme,
inferior do pulmão (macicez à percussão) fissura para o ligamento redondo e fissura para o
1- Superfície Diafragmática: ligamento venoso).
 Lobos caudado (entre VCI e fissura para ligamento
 Parte superior em contato c\ o diafragma venoso - superior) e quadrado (entre ligamento
 Lisa redondo e vesícula biliar - inferior)
 Faces: anterior, posterior, superior e direita
 Borda inferior: separa da superfície visceral
 Incisura para o Ligamento Redondo (no plano
mediano)

2- Superfície Visceral ou Inferior:


4- Divisão Funcional
 Para baixo, para trás e para esquerda.
 H: porta do fígado (hilo)- onde entram ramos da v.  Importância diagnóstica e cirúrgica.
porta e a. hepática própria e plexo nervoso  Metades D e E (divididas pela “fissura limitante
hepático. Saem vasos linfáticos e ductos hepáticos principal”).
(vias biliares):  Recebem os ramos D e E da v. porta, a. hepática
1. Fissura para o ligamento redondo (ligamento própria e formam os ductos hepáticos D e E
redondo = remanescente obliterado da v. (intrassegmentares).
umbilical E).  As vv. hepáticas são interssegmentares
2. Fissura para o ligamento venoso (ligamento
venoso = remanescente fibroso do ducto
venoso).
3. Sulco da VCI
4. Fossa para a vesícula biliar

Obs: As vv. hepáticas desembocam na VCI e é possível


visualizar seus óstios no interior da VCI. Observa-se 3
óstios: Vv. Hepáticas D, média e E

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 Segmentos Hepáticos:  Relações Peritoneais:
 Divididos pelas fissuras limitante principal, portal  Área nua: sem peritônio; de contorno triangular;
E (umbilical), portal D e transversa. na superfície posterior.
 Não são separados por septos conjuntivos o Ápice no ligamento triangular D, base no
sulco para a VCI.
I - Caudado V – Anterior Medial D
 Ligamento falciforme: conecta o fígado ao
II – Posterior Lateral E VI – Anterior Lateral D diafragma e parede abdominal anterior.
o Envolve o ligamento redondo, vv.
III – Anterior Lateral E VII – Posterior Lateral D
paraumbilicais e coxim gorduroso.
IV – Medial E VIII – Posterior Medial D  Ligamento coronário: lâminas superior (ou
anterior) e inferior (ou posterior).
 Ligamentos triangular D (união das lâminas do
ligamento coronário) e triangular E.
 Omento Menor: inserção em L:
o Ligamento hepatoduodenal se insere na
porta do fígado (contém a tríade portal: v.
Fissura porta, a. hepática própria e ducto colédoco)
o Ligamento hepatogástrico se insere na
Transversa
fissura para o ligamento venoso (contém o
ramo hepático do tronco vagal anterior)

Fissura Fissura Fissura


Limitante
Portal D Portal E
Principal

Obs: Logicamente, o Segmento Hepático Caudado (I)  Impressões Hepáticas:


só é visto na superfície visceral do fígado!!!
 Impressão Gástrica
Questão de Prova!
 Impressão Esofágica
No caso de Câncer na Vesícula, quais os
segmentos hepáticos deveriam ser  Impressão Duodenal
retirados? Os segmentos IV e V, pois são
os que estão em contato com ela e têm  Impressão Cólica
maior chance de ter sofrido metástase.
 Impressão Renal

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 Vasos do Fígado  Inervação do Fígado
 Plexo hepático do plexo celíaco (SIMPÁTICO)
a) Irrigação
 Ramo hepático do tronco vagal anterior
 V. porta (leva sangue venoso do canal alimentar) - (PARASSIMPÁTICO)
70 a 85%
Obs: Na Biópsia hepática a punção transtorácica é
 A. hepática própria  Aa. hepáticas D (origina a.
feita através do 7º, 8º ou 9º EIC, entre a linhas axilares
cística) e E
anterior e média, com o paciente mantendo a
Obs: A v. porta leva nutrientes ao invés de O2 respiração em total expiração.
b) Drenagem Venosa Obs: Recesso hepatorrenal: recesso profundo da
 Vv. hepáticas D, E, médias e curtas cavidade peritonial que se estende entre o fígado
anteriormente e o rim e glândulas supra- renais
(posteriormente)  VCI
posteriormente. Quando na posição supina, o líquido
Obs: as curtas drenam o lobo caudado da bolsa omental drena para esse recesso. Ele
comunica-se anteriormente com o recesso subfrênico
direito.
Obs: O fígado é o principal órgão produtor de linfa (25
a 50%)

c) Drenagem Linfática

Obs: Face visceral é coberta com peritônio exceto no


leito da vesícula biliar e da porta do fígado, onde os
vasos e ductos entram e saem do fígado
Obs: A segmentação do fígado é dupla:
I) A segmentação que envolve a veia porta, a artéria
hepática e os ductos bilíferos
II) A segmentação que envolve as veias hepáticas
 Ligamento redondo  linfonodos periumbilicais
 Área nua  linfonodos frênicos e mediastinais
posteriores
 Lobo E (até o hiato esofágico)  linfonodos
gástricos E
 Ligamento falciforme  linfonodos paraesternais
(lembrar da metástase para mama)

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Sai do fígado
Vasos Linfáticos
Ducto Hepático comum
Veias Hepáticas (saem
superiormente pela VCI e não no
hilo)
Entra no fígado
Veia Porta
Artéria Hepática Própria
Nervos

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Vias Biliares
 Ducto cístico
 Ductos hepáticos D + E  ducto hepático comum  Trígono cisto-hepático (ou de Calot): ducto cístico
 Ducto hepático comum + ducto cístico  Ducto + ducto hepático comum + superfície visceral do
Colédoco fígado. Contém: linfonodo cístico e a. cística
 Ducto colédoco + ducto pancreático principal 
Ampola Hepatopancreática (ou de Vater)
(esvazia-se na 2ª parte do duodeno - na papila
duodenal maior)

2- Ducto Colédoco
 Porções:
o Omental
o Retroduodenal
o Retropancreática
o Intraduodenal (intraparietal, intramural)

 Relações importantes:
 V. porta: ascende posteriormente e à E do ducto
 A. hepática própria: ascende à E do ducto
 A. gastroduodenal: desce junto com o ducto
 A. pancreaticoduodenal superior posterior:
espiraliza em torno do ducto

Obs: Lembrar que existe o ducto pancreático


acessório que é inconstante mas, se exisir, esvazia-se
na papila duodenal menor
1- Vesícula Biliar
 Coberta inferior e lateralmente por peritônio
Obs: Lembrar que na parte onde está em contato com
o fígado na Fossa para a vesícula biliar não tem
peritônio também
 Partes: A. pancreaticoduodenal
sup. post. espiralizando
o Fundo
em torno do ducto após
o Corpo sair da a. gastroduodenal
o Colo
Arthur Brun – MED110 Página 86
Obs: Formação do Ducto Colédoco Quadros Azuis MOORE
Canalículos biliares  pequenos ductos biliares  Palpação de Fígado: O método de palpação
interlobulares  grandes ductos biliares coletores da consiste em colocar a mão esquerda
tríade portal intrahepática  , que se fundem para posteriormente atrás da parte inferior da caixa
formar ductos hepáticos direito e esquerdo  ducto torácica; em seguida, colocar a mão direita no
hepático comum que se une ao ducto cístico  ducto QSD da pessoa, lateralmente ao músculo reto do
colédoco abdome e inferiormente à margem costal. É
indicado instruir a inspirar profundamente
Obs: Hierarquia das vias bilíferas enquanto o examinador comprime em direção
1. Capilares bilíferos posterossuperior com a mão direita e empurra
2. Dúctulos interlobulares anteriormente com a mão esquerda.
3. Ductos bilíferos
4. R. anterior e R. posterior do Ducto hepático direito
5. R. lateral e R. medial do Ducto hepático esquerdo
6. Ducto direito do lobo caudado
7. Ducto esquerdo do lobo caudado
8. Ducto hepático comum
9. Ducto cístico
10. Ducto colédoco
 Vasos das Vias Biliares
a) Irrigação
Vesícula biliar: a. cística (ramo da a. hepática D)
 Abcessos Subfrênicos: A peritonite pode resultar
Ductos hepático e colédoco: ramos das aa. na formação de abscessos localizados em várias
cística, supraduodenal e pencreaticoduodenal
partes da cavidade peritoneal. Um local comum
superior posterior
para o acúmulo de pus é o recesso subfrênico.
b) Drenagem Venosa Estes abscessos subfrênicos são mais comuns na
face direita devido à frequência de apêndices
Não tem no Roteiro!
rotos e úlceras duodenais perfuradas. Como os
c) Drenagem Linfática recessos subfrênicos direito e esquerdo são
 Vasos linfáticos se anastomosam com os do fígado contínuos com o recesso hepatorrenal (as partes
e do pâncreas (por causa do trajeto do ducto inferiores [mais baixas] da cavidade peritoneal em
colédoco) decúbito dorsal), o pus de um abscesso subfrênico
pode drenar para um dos recessos hepatorrenais,
 Linfonodo cístico  linfonodos celíacos  ...
principalmente quando os pacientes estão
 Inervação acamados. Um abscesso subfrênico
 Plexo hepático do plexo celíaco (SIMPÁTICO) frequentemente é drenado por uma incisão
 Ramo hepático do tronco vagal anterior inferior ou através do leito da 12ª costela. (Tem
(PARASSIMPÁTICO) imagem mostrando isso lá atrás)
 Contribuição do n. frênico acessório (ramo do D)  Lobectomias e Segmentectomia Hepática:
(SENSITIVO) Quando foi descoberto que as artérias e os ductos
hepáticos direitos e esquerdos, além dos ramos
das veias portas direita e esquerda, não se
comunicavam , tornou-se possível realizar
lobectomias hepáticas e mais recentemente,
desde o advento do bisturi cauterizante e da
cirurgia a laser, tornou-se possível realizar
segmentectomias hepáticas. Este procedimento
torna possível remover (ressecar) apenas aqueles
segmentos que sofreram uma lesão grave ou são
afetados por um tumor. As veias hepáticas
intersegmentares servem como orientações para
os planos entre as divisões hepáticas; entretanto,
também representam uma importante causa de

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hemorragia que o cirurgião deve enfrentar, em infundíbulo da vesícula biliar (bolsa de Hartmann).
virtude da variação individual na ramificação dos Quando essa bolsa é grande, o ducto cístico
vasos hepáticos e portais. . origina-se de sua face superior esquerda, não do
 Formação Incomum da Veia Porta: Em geral, a que parece ser o ápice da vesícula biliar. Os
veia porta é formada posteriormente ao colo do cálculos biliares frequentemente acumulam-se no
pâncreas pela união das veias mesentérica infundíbulo.
superior e esplênica, e ascende anteriormente à
VCI. Em aproximadamente um terço dos
indivíduos, a VMI une-se à confluência das veias
mesentérica superior e esplênica; portanto, todas
as três veias formam a veia porta. Na maioria das
pessoas, a VMI entra na veia esplênica (60%) ou
na VMS (40%).
 Hepatomegalia: A veia cava inferior e as veias
hepáticas não possuem válvulas, logo qualquer
elevação da pressão venosa central é diretamente
transmitida para o fígado, que aumenta quando  Biópsia Hepática: permite obter tecido hepático
se enche de sangue. O ingurgitamento temporário para fins diagnósticos. Costuma-se inserir a agulha
acentuado distende a cápsula fibrosa perivascular através do 10º EIC direito na linha axilar média
do fígado, causando dor ao redor das costelas devido à localização do fígado no hipocôndrio
inferiores, particularmente no hipocôndrio direito. Antes de se realizar o procedimento,
direito. Além das doenças que causam pede-se para o paciente prender a respiração em
ingurgitamento hepático, como a insuficiência expiração completa de forma a reduzir o recesso
cardíaca congestiva, as doenças bacterianas e costodiafragmático e diminuir o risco de lesão do
virais como a hepatite causam aumento do fígado, pulmão e contaminação da cavidade pleural.
ou hepatomegalia. Os tumores também causam
aumento do fígado, este é um local comum de
carcinoma metastático (cânceres secundários que
se disseminam de órgãos drenados pelo sistema
venoso porta). As células cancerosas também
podem passar do tórax para o fígado,
principalmente da mama direita, devido às
comunicações entre os linfonodos torácicos e os
vasos linfáticos que drenam a área nua do fígado.
 Cirrose Hepática: Na cirrose hepática há
destruição progressiva dos hepatócitos e sua  Vesícula Biliar Móvel: a vesícula biliar está
substituição por gordura e tecido fibroso. O intimamente fixada à fossa da vesícula biliar na
distúrbio é mais frequente em pessoas que face visceral do fígado. As vesículas móveis
sofrem de alcoolismo crônico. A cirrose alcoólica é ocorrem quando estão suspensas e unidas ao
a mais comum de muitas causas de hipertensão fígado por um curto mesentério, o que as sujeita à
porta, é caracterizada por aumento do fígado torção vascular e ao infarto.
causado por alterações gordurosas e fibrose  Ductos Hepáticos Acessórios: são ductos
(enrijecimento do fígado). O tecido fibroso segmentares normais que se unem ao sistema
circunda os vasos sanguíneos intra-hepáticos e os biliar fora do fígado, em vez de dentro dele. Em
ductos biliares, deixando o fígado firme e casos de colecistectomia isso é relevante, visto
impedindo a circulação de sangue através dele que pode ocorrer saída da bile em caso de secção
(hipertensão porta). O tratamento da cirrose acidental de um ducto hepático acessório.
avançada pode incluir a criação cirúrgica de um  Cálculos Biliares: também chamados de
shunt portossistêmico ou portocava, que colelitíase, são formações de cristais de colesterol
anastomosa os sistemas venosos portal e nas vias biliares. Podem ser silenciosos
sistêmico. (assintomáticos) em cerca de 50% dos casos. A
 Infundíbulo da Vesícula Biliar: Na doença da extremidade distal da ampola hepatopancreática
vesícula biliar, há surgimento de uma dilatação ou é a parte mais estreita das vias biliares e é o local
bolsa na junção do colo da vesícula biliar e do mais comum de impactação dos cálculos, e eles
ducto cístico. Esta bolsa é denominada também podem se alojar nos ductos hepático e
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cístico. Quando alojado no ducto cístico, pode superiormente; contém a artéria cística e o
causar cólica biliar; caso obstrua esse ducto, linfonodo cístico) caso haja alguma variação
ocorre a colecistite (inflamação da vesícula biliar). anatômica. A artéria hepática direita é que a corre
A dor causada pela impactação da vesícula biliar mais risco durante a cirurgia e deve ser localizada
acomete a região epigástrica e depois se desloca antes da ligadura da artéria cística.
para o hipocôndrio direito. A colecistite pode
causar dor na parede torácica posterior ou no
ombro direito devido à irritação do diafragma.
Caso a bile não possa sair da vesícula, ela entra
no sangue e causa icterícia, pois haverá acúmulo
de bilirrubina não conjugada.

 Hipertensão Porta: quando a cicatrização e a


fibrose causadas por cirrose obstruem a veia
porta do fígado, ocorre um aumento de pressão
na veia porta e em suas tributárias, causando
hipertensão porta. O grande volume de sangue
que flui do sistema porta para o sistema sistêmico
nos locais de anastomoses portossistêmicas
provoca o surgimento de varizes, principalmente
na parte inferior do esôfago. A dilatação das veias
na extremidade distal do esôfago caso seja
intensa pode resultar em hemorragia, sendo
potencialmente fatal. Nos casos graves de
obstrução porta, as veias da parede abdominal
anterior (tributárias da cava) que se anastomosam
com as veias paraumbilicais (tributárias da porta)
podem se tornar varicosas e assemelhar-se a
pequenas cobras que se irradiam sob a pele ao
 Cálculos Biliares no Duodeno: a dilatação e a redor do umbigo (Cabeça de Medusa).
inflamação da vesícula biliar causadas pela
impactação do cálculo em seu ducto podem
causar aderências com vísceras adjacentes. Caso a
inflamação rompa, pode ocorrer ulceração dos
tecidos vizinhos, resultando em fístula
colecistoentérica. A parte superior do duodeno e
o colo transverso são mais propensos a
desenvolver uma fístula desse tipo. Tal fístula
pode permitir que um grande cálculo biliar,
incapaz de atravessar o ducto cístico, entre no
trato digestório. Um cálculo grande ao entrar no
intestino delgado pode ser aprisionado na papila  Anastomoses Portossistêmicas: um método para
ileal (junção ileocecal) e causar uma obstrução reduzir a hipertensão porta é desviar o sangue do
intestinal (íleo biliar). sistema venoso porta para o sistêmico, criando
 Colecistectomia: pessoas com cólica biliar grave uma comunicação veia porta-VCI. Essas
geralmente têm a vesícula biliar removida. A anastomoses podem ser feitas quando esses
dissecção cuidadosa do trígono cisto-hepático no vasos estão próximos ou posteriormente ao
ínicio da colecistectomia protege as estruturas fígado. Outro recurso para diminuir a pressão
importantes que compõe esse trígono (ducto porta é unir a veia esplênica à veia renal
cístico, inferiormente; ducto hepático comum, esquerda, após esplenectomia.
medialmente; face inferior do fígado,

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Pâncreas 4- Cauda

 Partes: cabeça, colo (na junção da cabeça com o  No Ligamento lieno-renal (onde entra em contato
corpo), corpo e cauda com o baço). Contém: vasos lienais e cauda do
 Segmentos: céfalo-cervical e corporo-caudal pâncreas
 Única porção peritonizada (o restante é
Obs: A divisão desses segmentos é feita retroperitoneal)
aproximadamente na região da A. Mesentérica
Superior 5- Ductos

1- Cabeça  Ducto pancreático principal: Inicia-se na cauda e


corre para a direita, até unir-se ao ducto colédoco
 Na concavidade do duodeno e formar a ampola hepatopancreática, que drena
 Anteriormente: parte pilórica do estômago e 1ª na papila duodenal maior
parte do duodeno  Ducto pancreático acessório: drena uma parte da
 Posteriormente: Ducto Colédoco (envolve o ducto cabeça e drena na papila duodenal menor (é
em sua parte terminal) inconstante e pode estar ausente)
 Arcadas Pancreáticoduodenais anterior e
posterior
 Processo Uncinado (prolonga-se atrás dos vasos
mesentéricos superiores – veia à direita da
artéria)
 Incisura Pancreática (por onde passa a veia
mesentérica superior)
2- Colo
 União da cabeça com o corpo
 Atrás do colo: formação da veia porta (v. lienal +
v. mesentérica superior)
3- Corpo Obs: O corpo e cauda do pâncreas fazem relação com
o estômago, cólon transverso e duodeno
 Abaixo do tronco celíaco e acima da flexura
anteriormente
duodeno-jejunal
 Superfícies: anterior, posterior e inferior
 Bordas: superior, anterior e inferior

Obs: Em lienectomias
pode-se romper a
cauda do pâncreas por
ela estar ligada ao
ligamento lieno-renal.
O rompimento da cauda
é grave, pois a secreção
pancreática é muito
agressiva.

Tumores da cabeça do
pâncreas podem
interferir no duodeno
por ele estar
envolvendo-a.

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 Vasos do Pâncreas b) Drenagem Venosa
a) Irrigação  Veias homônimas, caindo diretamente na V.
porta ou indiretamente na v. mesentérica inferior,
Arcadas pancreaticoduodenais anterior e posterior:
que formará a frente a v. porta junto com a v.
 A. pancreáticoduodenal superior anterior lienal

CABEÇA
 A. pancreáticoduodenal superior posterior
c) Drenagem Linfática
 A. pancreáticoduodenal inferior anterior
 A. pancreáticoduodenal inferior posterior  É relacionada a área de irrigação
Superiores  ramos da gastroduodenal Área das pancreaticoduodenais sup.  ll. Pilóricos

CABEÇA
Inferiores  ramos da mesentérica superior Área das pancreaticoduodenais inf  ll.
Mesentéricos superiores
Obs: Lembrar das anastomoses de anterior com
anterior e posterior com posterior formando as
arcadas! Colo
ll. Pancreaticolienais (ou pancreaticoesplênicos)
Obs: No momento em que sai a gastroduodenal a a. Corpo +
hepática comum torna-se hepática própria! ll. Hepáticos
Cauda
 A. pancreática dorsal (atrás) Colo
 A. pancreática magna (todo)  Inervação do Pâncreas
 A. pancreática caudal (cauda) Corpo  Plexo Celíaco
 A. pancreática inferior (borda inf.) Cauda  Plexo Mesentérico Superior
Todas ramos da a. lienal Em cirurgias é possível transplantar ou retirar o
segmento, pois a irrigação é distinta:
Céfalo-cervival  aa. das arcadas anterior e posterior
Córporo-caudal  a. lienal

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Baço
 Sob o diafragma e a 9ª e 10ª costelas e, por isso,
em acidentes automotivos é o primeiro órgão a
ser lesado pelo cinto de segurança do passageiro.
 Maior órgão linfoide
 Bordas: superior (chanfrada) e inferior
 Extermidades ou pólos: anterior e posterior (mais
pontiaguda)
 Superfícies:
o Diafragmática (lisa)
o Visceral:

IMPRESSÕES
 Superfície Gástrica (estômago)
 Superfície Renal (rim E)
 Superfície cólica (flexura cólica E)

 Hilo: onde entram vasos e nervos

 Relações Peritoneais:
o Peritonizado, exceto no Hilo
o Uma reflexão peritoneal pode partir do omento
maior
o Ligamento Gatrolienal (contém os vasos gástricos
curtos)
o Ligamento Frênicolienal – Sua parte inferior é
chamada Ligamento Lienorrenal
Ligamento Frênicolienal  sem elementos vasculares
Ligamento Lienorrenal  vasos lienais e cauda do
pâncreas
 Vasos do Baço
a) Irrigação
 A. Lienal (ramo do tronco celíaco)
 3 ou 4 ramos terminais entram no Baço
 Trajeto tortuoso, na borda superior do pâncreas
b) Drenagem Venosa
 V. Lienal  v. porta
 Na superfície posterior do pâncreas
c) Drenagem Linfática
 Cápsula e Trabéculas  ll. Lienais e pancreáticos
superiores (pancreáticolienais)
 Polpa Branca e Vermelha  enviam linfócitos
através da v. porta (caem diretamente) Obs: Os ramos da artéria lienal divide o baço em
segmentos assim como o fígado e pulmão. Assim, em
 Inervação do Baço caso de necrose ou outro problema pode-se fazer a
 Plexo Celíaco lienectomia somente daquele segmento, ligando o
 Envia fibras ao longo da A.Lienal ramo correspondente ao segmento.
Obs: Em órgãos que são ímpares NÃO existe antimeria. Colocando o Baço em posição anatômica:
Se perguntar a antimeria de pâncreas ou de baço,
 Chanfradura para cima e anterior
mesmo sabendo que encontram-se do lado esquerdo a
 Superfície visceral medial levemente para baixo
resposta deve ser: não possui antimeria

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Quadros Azuis do MOORE pâncreas costuma romper seu sistema ductal,
permitindo que seu suco pancreático entre no
 Ruptura de Baço: O baço tem íntima relação com
parênquima da glândula e invada os tecidos
as costelas, o que pode ser prejudicial em caso de
adjacentes. A digestão do tecido pancreático e de
fraturas costais. Golpes fortes na região lateral
outros tecidos pelo suco pancreático é muito
esquerda podem causar fratura e fragmentos
dolorosa.
ósseos cortantes podem lacerar o baço. Traumas
 Tumor de Pâncreas: O câncer de cabeça de
de outras regiões podem causar aumento súbito
pâncreas representa a maioria dos casos de
da pressão intra-abdominal e consequente
obstrução extra-hepática dos ductos biliares. Este
ruptura da cápsula fibrosa e do peritônio
tipo de tumor costuma comprimir e obstruir o
sobrejacente, com grande sangramento.
ducto colédoco e/ou a ampola hepatopancreática.
 Esplenectomia: Remoção do baço para evitar
A retenção de pigmentos biliares causa aumento
hemorragia fatal. Se for parcial (Subtotal) ocorre
da vesícula biliar e icterícia obstrutiva. O tipo de
regeneração. Total não tem efeitos graves
tumor mais comum no pâncreas é o
principalmente em adultos, pois outros órgãos
adenocarcinoma ductal. O paciente apresente dor
(fígado e medula óssea) assumem suas funções.
forte em região dorsal. O câncer do colo e do
Porém pode ocorrer uma maior susceptibilidade à
corpo do pâncreas pode causar obstrução da veia
infecções bacterianas.
porta ou cava inferior, uma vez que o pâncreas se
 Esplenomegalia: se for possível palpar o baço:
localiza sobre estas veias. A extensa drenagem
está aumentado. Pode ocorrer com leucemia
linfática do pâncreas e o fato de que o câncer do
granulocítica ou anemia hemolítica (destruição
pâncreas costuma apresentar metástase precoce
maior de hemácias) ou anemia granulocítica
para o fígado, através da veia porta, tornam quase
(destruição maior de leucócitos). As vezes há
inútil a ressecção cirúrgica do pâncreas canceroso.
ingurgitamento esplênico associado à
hipertensão. Tumores de cabeça de pâncreas dão metástase para:
 Obstrução da Ampola Hepatopancreática e Se superior  ll. Pilóricos
Pancreatite: Um cálculo biliar que siga pelas vias Se inferior  ll. Mesentéricos superiores
biliares extra-hepáticas pode alojar-se na
extremidade distal da ampola hepatopancreática Questão de Prova!
(formada pela união dos ductos colédoco e Se o tumor tivesse localizado no colo a Veia Porta
pancreático principal), que se abre na papila poderia ser lesada ou pressionada porque a
maior do duodeno. Haverá obstrução dos ductos formação dela é posterior a ele!
colédoco e pancreático, impedindo a entrada da
bile e do suco pancreático no duodeno. Caso haja  CPER: A colangiopancreatografia retrógrada
refluxo da bile, ela poderá adentrar o ducto endoscópica (CPRE ou CPER) é um exame de
pancreático, possivelmente resultando em parte do sistema digestivo que inclui a vesícula
pancreatite. Normalmente este refluxo é biliar, o pâncreas e os canais que drenam estes
impedido devido à ação do músculo esfíncter da órgãos, bem como o fígado; o pequeno canal da
ampola pancreática, mas em caso de obstrução, vesícula (ducto cístico) se junta ao ducto que sai
este poderá ser incapaz de resistir à pressão do fígado (ducto hepático), confluindo num ducto
excessiva da bile na ampola hepatopancreática. maior (o colédoco) o qual drena para o intestino
 Pancreatectomia: A remoção da maior parte do delgado (duodeno - 2a porção) através de um
pâncreas é utilizada no tratamento de alguns orifício, a ampola de Vater.
casos de pancreatite crônica. As relações  É possível fazer autotransplante de baço, apenas
anatômicas e a vascularização da cabeça do cortando ele em pedaços e suturando-os no
pâncreas, ducto colédoco e duodeno omento maior. Sérvulo já fez e fala dela em aula.
impossibilitam a retirada completa. Haverá
sempre a tentativa de preservação da
vascularização duodenal.
 Ruptura do Pâncreas: A lesão pancreática pode
resultar da compressão forçada, intensa e súbita
do abdome (exemplo: acidente de trânsito). Como
o pâncreas tem posição transversal, a coluna
vertebral atua como uma bigorna, e a força do
trauma pode romper o pâncreas. A ruptura do

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Parede Abdominal e Região Inguinal C) Músculos

1- Parede Abdominal Anteriormente: mm. reto abdominal e piramidal

A) Limites Antero-lateralmente: mm. oblíquo externo, oblíquo


interno e transverso
 Superior: apêndice xifoide e cartilagens costais
(margem costal) 1) Oblíquo Externo
 Inferior: ligamento inguinal, púbis e sínfise púbica  Fibras em direção inferior e medialmente (“mão
no jaleco”)
 Origem nas 8 costelas inferiores (5ª a 12ª costela)
 Inserção: Linha alba, tubérculo púbico e ½
anterior da crista ilíaca
 Ação:
o Comprime e suporta as vísceras
abdominais
o Flete e gira o tronco
 Originam uma aponeurose – na borda inferior
forma o Ligamento inguinal (da espinha ilíaca
ântero-superior ao tubérculo púbico)
 Posteriormente: forma a borda lateral do trígono
lombar (grande dorsal, crista ilíaca e m. oblíquo
externo). O assoalho é o m. oblíquo interno.
B) Estratificação  Inervação:
1. Pele o Nn. Toracoabdominais (6 nn. Inferiores)
2. Tela Subcutânea: o N. subcostal
a. Parte superficial – mais gordura (adiposa)
b. Parte profunda – mais membranácea
(especialmente na região inguinal, está presa a
fáscia lata e se prolonga como ligamento
fundiforme – até o dorso do pênis) –
(membranácea)
3. Músculos
4. Fáscia Profunda (fáscia parietal do abdome)
5. Fáscia Gordurosa Endoabdominal (gordura
extraperitoneal)
6. Peritônio Parietal

Obs: A camada de músculos varia de acordo com a


região: anteriormente ou ântero-lateral

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2) Oblíquo Interno 3) Transverso
 Fibras em direção superior, horizontal e superior  Fibras mais horizontais, como uma cinta
(em leque): “mão de grávida”  Internamente: Fáscia Transversal (se continua
 Ação: com a fáscia transversal do outro lado, com a
o Comprime as vísceras abdominais fáscia ilíaca, com a fáscia diafragmática, fáscia
o Flete e gira o tronco pelvina parietal, fáscia toracolombar e camada
 Forma a Foice Inguinal (tendão conjunto)e anterior da bainha do femoral)
contém o feixe neuromuscular  Origem: faces internas da 7ª a 12ª costelas, fáscia
 Origem: fáscia toracolombar, 2/3 anteriores da toracolombar, crista ilíaca e 1/3 lateral do
crista ilíaca e ½ lateral do canal inguinal ligamento inguinal
 Inserção: margem inferior das 10ª a 12ª costelas,  Inserção: linha alba com a aponeurose do oblíquo
linha pectínea do púbis via tendão conjunto interno (bainha do reto)
 Inervação:  Inervação:
o 7º ao 11º nn. Toracoabdominais o Nn. Toracoabdominais (6 nn. Inferiores)
o N. subcostal (12º) o N. subcostal
o Nn. Ilioinguinal e ílio-hipogástrico podem  Ação: comprime e suporta as vísceras abdominais
contribuir

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4) Reto do Abdome 5) Piramidal
 3 ou mais intersecções tendíneas que se fundem  Englobado pela camada anterior da bainha do
com a camada anterior da bainha do reto reto
 Origem: sínfise púbica e crista púbica  Do corpo da pude à linha Alba
 Inserção: processo xifoide e da 5ª a 7ª cartilagens  Pode estar ausente
costais  Inervação: n. subcostal
 Ação:
Ações Gerais da Parede Abdominal:
o Comprime e suporta as vísceras
abdominais (respiração e esforço)  Protegem as vísceras
o Flete o Tronco  Auxiliam na manutenção e aumento da pressão
 Inervação: intra-abdominal
o Nn. Toracoabdominais (6 nn. Inferiores)  Movimentam o tronco e auxiliam na manutenção
o N. subcostal da postura
 Muito importantes na expiração forçada (lembrar
Obs: Essas intersecções que ele possui faz com que
que nos casos de insuficiência respiratória ou
ele seja um músculo poligástrico (forma os
dispneia a musculatura acessória é utilizada)
“gominhos” em pessoas malhadas)
 Reto: flexão do tronco contra a resistência
Obs: Possui uma bainha com folhetos visceral e  Importantes na respiração, defecação, micção,
parietal que, no encontro, forma a linha arqueada e a parto e vômito
linha semilunar

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D) Aspectos Anatômicos Relações do Músculo Reto
 Linha Alba: rafe mediana, espessa, de fibras Anterior Posterior
entrelaçadas, desde o processo xifoide à sínfise
púbica Acima da borda Aponeurose do 0 (o m. repousa
o Fusão das 3 aponeuroses: dos mm. oblíquo costal (a nível do oblíquo externo (1) sobre a parede
externo, oblíquo interno e transverso proc. xifóide) torácica) (0)
o Anel Umbilical
Até a linha Aponeurose do Aponeurose do
 Bainha do reto:
arqueada oblíquo externo + transverso +
o Linha semilunar: união das aponeuroses
camada anterior da camada posterior
dos mm. oblíquo interno e transverso, na
aponeurose do da aponeurose do
borda lateral do reto
oblíquo interno oblíquo interno
o Identificar:
(1,5) (1,5)
 Lâmina posterior
 Lâminas anterior Abaixo da linha Aponeurose dos 3 0 (profundamente
 Linha arqueada: Ponto em que a arqueada músculos planos (3) fica só a fáscia
aponeurose do m. transverso e a lâmina transversal) (0)
posterior da aponeurose do m. oblíquo
interno deixam de revestir a face Prova! Como é formada a bainha do reto abdominal
posterior do m. reto do abdome em determinados níveis?

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2- Região Inguinal
A Região Inguinal se estende entre a espinha ilíaca
anterossuperior e o tubérculo púbico
 Ligamento Inguinal
o Faixa densa que constitui a parte mais inferior
da aponeurose do m. oblíquo externo
o Algumas de suas fibras posteriores seguem
superior e medialmente formando o
Ligamento lacunar. As fibras mediais deste
continuam a seguir ao longo da linha pectínea
do púbis como Ligamento pectíneo.

3- Canal Inguinal
 O canal inguinal consiste em uma série de três
arcos musculoaponeuróticos atravessados pelo
funículo espermático ou pelo ligamento redondo
do útero (seta).
 A contração muscular que aumenta a pressão
intra-abdominal também causa a descida do teto
do canal, estreitando o canal ao mesmo tempo
que este sofre colapso anteroposterior em razão
o Algumas fibras mais superiores se abrem em do aumento da pressão interna.
leque anteriormente para cima cruzando a
linha Alba para se fundirem com as fibras
inferiores da aponeurose do músculo oblíquo
externo contralateral. Essas fibras formam o
Ligamento inguinal refletido.

 É formado em relação à descida do testículo


durante o desenvolvimento fetal (no homem) e
do ligamento redondo (nas mulheres)
Obs: Os ovários também se formam na mesma região
e também descem, mas param na pelve. O processo
vaginal (um simples espaço onde, no homem vai se
 Trato iliopúbico (espessamento de fáscia alojar o testículo e na mulher se degenera) atravessa a
transversal) (arco crural profundo) parede do abdome, formando o canal inguinal de
o Observado no lugar do ligamento inguinal cada lado, como no feto do sexo masculino. O
quando a região inguinal é vista de sua face ligamento redondo atravessa o canal e se fixa à tela
interna subcutânea do lábio maior do pudendo.
o Importância: Reforça a parede posterior e o
 3-5 cm de comprimento, corre em direção inferior
assoalho do canal inguinal
e medial (oblíqua)

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 Conteúdo:
o Homens:
 Funículo Espermático:
 Ducto deferente [em gancho, no contorno
lateral da a. epigástrica inferior]
 Artéria Testicular
 Artéria do Ducto Deferente
 Artéria Cremastérica
 Plexo Venoso Pampiniforme
 Ramo Genital do n. genitofemoral
 Vasos Linfáticos
 N. ilioinguinal
 Vasos (supracitados)
Obs: O ramo genital do nervo genitofemoral segue
dentro do funículo espermático, enquanto o n.
ilioinguinal segue dentro do canal inguinal, porém Obs: O músculo cremaster constitui-se de fibras
fora do funículo espermático! musculares contínuas ao músculo oblíquo interno do
abdômen

o Mulheres:
 Ligamento Redondo do Útero
(termina como cordões fibrosos na tela
subcutânea dos lábios maiores)
 N. Ilioinguinal
 Vasos (a. e v. do ligamento redondo)
Obs: O canal inguinal é mais frágil nos homens,  O canal inguinal possui uma abertura em cada
principalmente em idade mais avançada, tornando extremidade:
hérnias mais comuns.
 Funículo Espermático: contém estruturas que o Ânulo inguinal profundo: entrada interna para
entram e saem do testículo e suspende o testículo o canal inguinal. Localizado lateralmente aos
no escroto. Começa no anel inguinal profundo, vasos epigástricos inferiores, é o inicio de uma
lateralmente aos vasos epigástricos inferiores, evaginação na fáscia transversal
atravessa o canal inguinal, sai no anel inguinal
superficial e termina no escroto. O revestimento o Ânulo inguinal superficial (externa): é a saída
inclui: pela qual o funículo espermático em homens,
o Fáscia espermática interna: derivada da fáscia ou o ligamento redondo em mulheres, emerge
transversal do canal inguinal. É uma abertura triangular
o Fáscia cremastérica: derivada da fáscia das na aponeurose do oblíquo externo, cujas
faces superficial e profunda do m. oblíquo margens formam os pilares (pilares lateral e
interno medial). As fibras intercrurais passam de um
o Fáscia espermática externa: derivada da pilar para o outro através da parte súpero-
aponeurose do m. oblíquo externo e de sua lateral do anel, ajudando a evitar o
fáscia de revestimento afastamento dos pilares – introdução da ponta
do 5º dedo – manobra do dedo fletido.

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o Inguinais:
 Indiretas (oblíquas): conteúdo abdominal penetra
pelo ânulo profundo. É o tipo mais comum e
ocorre principalmente do lado direito pela
persistência do processo vaginal. Ocorrem
lateralmente aos vasos epigástricos inferiores.
 Diretas: através da parede posterior do canal
(medialmente à a. epigástrica inferior), na região
do trígono inguinal. Ocorrem medialmente aos
vasos epigástricos inferiores. A causa mais
frequente é a fraqueza da parede posterior.
 O estrangulamento das hérnias inguinais ocorre
Relações Anatômicas
porque os músculos aumentam a pressão intra-
abdominal e tendem a forçar o conteúdo
 Limites:
abdominal para dentro do canal ,ao mesmo
o Paredes
tempo em que tendem a estreitar o canal e a
 Anterior: fibras do m. oblíquo interno e
fechar seus anéis.
aponeurose do m. oblíquo externo
 Posterior: fáscia transversal e tendão conjunto Obs: A parede abdominal, quando vista internamente,
o Teto: fintas arqueadas dos mm. oblíquo interno apresenta as seguintes estruturas de lateral para
e transverso do abdome medial:
o Assoalho: ligamento inguinal e ligamento 1. Fossa inguinal lateral
lacunar 2. Ligamento umbilical lateral
(vasos epigástricos inferiores)
 Trígono Inguinal (ou de Hasselbach): 3. Fossa inguinal medial
Corresponde à região de maior fraqueza da 4. Ligamento umbilical medial
parede anterior do abdome e por isso mais (a. umbilical obliterada)
propensa a herniação inguinal direta. 5. Fossa inguinal vesical
o Borda lateral: vasos epigástricos inferiores 6. Ligamento umbilical mediano (úraco)
o Borda medial: borda lateral do reto do abdome
o Borda inferior: ligamento pectíneo e osso pube Obs: Úraco é um cordão fibroso, resultado da
(onde ocorrem as hérnias diretas!) contração e obliteração do alantoide, ligado ao ápice
da bexiga e ao umbigo.

 Hérnias: protrusão do peritônio parietal e vísceras


o Umbilicais ou ventrais (congênitas, podendo ser
medianas – na linha Alba - ou laterais – na linha
Semilunar): podem ocorrer através do ângulo
femoral, trígono lombar ou forame obturado.
 Causas: fechamento incompleto da parede
abdominal, defeitos na linha Alba ou da linha
semilunar

Arthur Brun – MED110 Página 100


 Vasos da Parede Abdominal
a) Irrigação
Superficial: ramos da a. femoral (ilíaca externa após
passar pelo ligamento inguinal)
Profunda: ramos de ilíaca externa e da a. torácica
interna
 Superficial
 Artéria epigástrica superficial
 Artéria circunflexa superficial do ílio
 Ramos das aa. mais profundas
 Profunda
 A. Epigástrica Superior (da torácica interna)
o Penetra na bainha do reto através do trígono
esterno-costal
 A. Musculofrênica (da torácica interna)
o Ao longo da borda costal
o Para os espações intercostais, diafragma e
parede abdominal
 A. Epigástrica Inferior (da ilíaca externa)
o Perfura a fáscia transversal e ascende entre o
Obs: O exame físico para pesquisa e definição se é reto e a parede posterior de sua bainha
uma hérnia inguinal direta ou indireta é feita o Anastomose entre aa. epigástricas superior e
colocando o dedo indicador no anel inguinal inferior: circulação colateral entre subclávia e
superficial. ilíaca externa
o Ramos:
 A. do cremáster (anastomosa com
a a. testicular)
 Ramo púbico (anastomosa com o
ramo púbico da a. obturatória)
 A. Circunflexa Profunda do Ílio
o Seu ramo ascendente passa entre o transverso
e o oblíquo interno e se anastomosa com a a.
musculofrênica
o Por trás do ligamento inguinal e depois perfura
o transverso, ramificando-se entre esse
músculo e o oblíquo interno (plano
neurovascular)
Obs: Plano Neurovascular: entre os mm oblíquo
interno e transverso do abdômen há um plano
neurovascular, que corresponde a um plano
semelhante nos espaços intercostais (em ambas as
regiões o plano situa-se entre as camadas média e
profunda de mm). O plano neurovascular da parede
ântero-lateral do abdômen contem nervos e artérias
que suprem a parede ântero-lateral do abdômen.

Arthur Brun – MED110 Página 101


b) Drenagem Venosa  Inervação da Parede Abdominal
Veias superficiais:
 Nn. Toracoabdominais
 Veia Toracoepigástrica o 7º ao 11º intercostais
 Veia Torácica Lateral o Deixam os espaços intercostais e passam entre
 Veias Paraumbilicais os mm. oblíquo interno e transverso
 Veia Epigástrica Superficial o Ramos:
Abaixo do umbigo  drenam para as vv. safena  Cutâneos anteriores (T10 ao
magma e v. femoral umbigo)
 Cutâneos laterais (ramos
Acima do umbigo  drenam para a v. axilar anteriores e posteriores)
o Uma incisão ao longo da linha semilunar
determinará a desnervação do mm. reto e
uma através da parte média do reto irá
desnervar sua parte medial
 Nn. Subcostal
o 12º nervo torácico
o Penetra no abdome pelo ligamento arqueado
lateral
 Nn. Ilioinguinal e Iliohipogástrico
o Derivados principalmente de L1
o O n. ilioinguinal entra no canal inguinal
Obs: Plexo Neurovascular:
 N. Toracoabdominais
 N. Subcostal
 N. Ilioinguinal
 N. Ilio-hipogástrico
 A. Intercostal inferior
 A. Lombares
 A. Subcostal
Veias Profundas:
 Veia Epigástrica Superior
 Veia Musculofrênica
 Veia Epigástrica Inferior
 Veia Circunflexa profunda do Ílio
Drenam para: vv. ilíacas externas e torácicas internas
Obs: Anastomose entre elas fornece circulação
colateral em obstrução de veia cava
Obs: Anastomose entre vv. cutâneas e vv.
paraumbilicais é um tipo de anastomose porto-
sistêmica
c) Drenagem Linfática
 Vasos linfáticos profundos: ll. ilíacos externos,
ilíacos comuns e lombares (aórtico laterais)
 Vasos linfáticos superficiais:
o Do umbigo pra baixo: ll. inguinais superficiais
o Do umbigo para cima: ll. axilares e paraesternais

Parede

Arthur Brun – MED110 Página 102


 Parede Abdominal Posterior Quadros Azuis MOORE
 Significado Clínico da Fáscia e dos Espaços
 5 Vértebras lombares e seus discos
Fasciais da Parede Abdominal: A lipoaspiração é
 Mm. psoas maior e menor, quadrado lombar e
um método cirúrgico para retirar a gordura
ilíaco
subcutânea indesejada por meio da inserção de
 Diafragma superiormente
tubos de aspiração sob a derme através de
 Trígono lombar: m. grande dorsal, m. oblíquo
pequenas incisões. Ao fechar essas incisões
externo e crista ilíaca (na primeira página)
inferiores ao umbigo, o cirurgião precisa incluir o
 Obs: O músculo iliopsoas é formado pelo m. psoas
estrato membranáceo da tela subcutânea na
maior e pelo m. ilíaco
sutura por causa de sua resistência. Há um espaço
virtual entre essa camada e a fáscia dos músculos
reto abdominal e oblíquo externo, onde pode
haver acúmulo de líquidos. Líquidos ali
acumulados não podem descer para a coxa por
ação da gravidade, visto que o estrato
membranáceo da tela subcutânea se funde à
fáscia lata inferiormente ao ligamento inguinal. A
fáscia endoabdominal proporciona um plano que
pode ser aberto e permite ao cirurgião que se
aproxime de estruturas situadas sobre ou dentro
da face anterior da parede abdominal posterior,
como os corpos vertebrais e os rins. Desse modo,
o cirurgião não precisa entrar na cavidade
peritoneal e o risco de contaminação das vísceras
é bastante diminuído.
 Hérnias Abdominais:
o Hérnias Umbilicais: são bastante comuns em
recém-nascidos. Tendem a fechar
naturalmente e resultam da fraqueza dos
músculos da parede abdominal anterior
associada ao fechamento incompleto da
parede abdominal. Quando ocorrem em
adultos, principalmente em mulheres e
Obs: Quadrantes Abdominais: pessoas obesas, dificilmente fecham
espontaneamente. São resultado do aumento
da pressão intra-abdominal associado à
fraqueza muscular e aponeurótica da região. O
omento é o conteúdo mais frequente desse
tipo de hérnia
o Hérnia Epigástrica: ocorre através da linha
alba, a linha mediana entre o processo xifóide
e o umbigo. o conteúdo mais frequente é a
gordura pré peritoneal
o Hérnia de Spiegel: ocorrem ao longo das linhas
semilunares (linhas virtuais que dividem o
abdome, laterais à linha alba) e tende a afetar
obesos acima dos 40 anos.
 Palpação da Parede Abdominal Anterolateral:
Espasmos musculares involuntários podem
ocorrer quando tocamos a pele do abdome, a fim
de proteger as vísceras, visto que os músculos e
da pele é comum. Tal resposta involuntária é um
achado importante na inspeção de um abdome
agudo (inflamação seguida de dor súbita e intensa

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no abdome). A palpação das vísceras deve ocorrer incisão atravessar a bainha do músculo reto,
com o paciente em decúbito dorsal e com as este é afastado lateralmente para evitar sua
coxas e joelhos semi fletidos, buscando o máximo lesão.
de relaxamento possível da musculatura da o Incisões Oblíquas e Transversas: essas incisões
parede abdominal. estão relacionadas à direção das fibras
 Reflexos Abdominais Superficiais: A parede musculares. As incisões estreladas são usadas
abdominal é a única proteção das vísceras com frequencia na apendidectomia. Incisões
abdominais. O reflexo abdominal superficial suprapúbicas são usadas na maioria das
consiste na contração reflexa dos músculos da cirurgias ginecológicas e obstétricas. Incisões
parede abdominal quando se risca rapidamente a transversais podem ser feitas no músculo reto
pele no sentido horizontal, lateromedial em pois há a formação de uma nova faixa
direção ao umbigo. Tal reflexo avalia a integridade transversal quando os segmentos musculares
dos dermátomos da região. voltam a se unir. Incisões subcostais permitem
o acesso à vesícula biliar no lado direito, e ao
baço no lado esquerdo.
o Incisões de Alto Risco: Incluem as incisões
pararretais e inguinais. As primeiras podem
lesar nervos que suprem o músculo reto e a
segunda pode lesar o nervo ílio-inguinal no
canal inguinal.
o Hérnia Incisional: É a protusão do omento ou
de alguma víscera através da incisão cirúrgica.
 Lesão dos Nervos da Parede Abdominal o Cirurgia Minimamente Invasiva: Muitos
Anterolateral: Os nervos espinhais torácicos (de procedimentos cirúrgicos hoje em dia são
T7-T12) e os nervos ílio-hipogástrico e ílio-inguinal feitos através de endoscópios. A laparoscopia é
(L1) proporcionam a inervação multissegmentar um exemplo e permite a exploração da
dos músculos da parede abdominal anterolateral. cavidade abdominal e peritoneal com um
Se lesados, podem cursar com enfraquecimento menor risco de lesão de feixe neurovascular.
de determinada região e predispor ao
aparecimento de hérnias.
 Incisões Cirúrgicas Abdominais: As incisões
cirúrgicas abdominais buscam a melhor exposição
da região e o menor dano estético possível.
Evitam-se transecções dos músculos, que pode
causar necrose de suas fibras, afastando-os na
direção de suas fibras (o músculo reto é uma
exceção, explicada a seguir). Os músculos e
vísceras devem também ser afastados em direção
ao seu suprimento neurovascular. Devido à
grande sobreposição de nervos na parede
abdominal anterolateral, geralmente transecções
de pequenos nervos não causam grande perda
motora e sensitiva.
o Incisões Longitudinais: possibilitam boa
exposição das vísceras e acarretam mínimos
prejuízos se for necessário expandi-las. As
incisuras medianas podem ser feitas sem lesão
de nenhum músculo e feixe neurovascular
importante, na linha alba, desde o processo
xifóide até a sínfise púbica. Há risco, porém, de
necrose na linha alba em virtude da sua
pequena vascularização, caso suas margens
não sejam alinhadas na sutura. Incisões
paramedianas podem ser feitas desde a
margem costal até os pelos pubianos. Após a
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 Inversão do Fluxo Venoso e Vias Colaterais das
Veias Superficiais Do Abdome: Quando há
obstrução do fluxo na veia cava superior ou
inferior, o fluxo de sangue pode ser mantido por
vias colaterais fornecidas pelas anastomoses
entre as tributárias dessas veias sistêmicas, como
a veia toracoepigástrica.
 Hérnias Inguinais: 75% das hérnias abdominais
ocorrem na região inguinal, atingindo em sua
maioria o sexo masculino. Trata-se de uma
protrusão de peritônio parietal e vísceras através
do canal inguinal. Há dois tipos de hérnias
inguinais: as diretas e as indiretas, sendo essa
última a mais comum. As hérnias indiretas podem
ser resultado de um processo vaginal não
obliterado ou de fraqueza tecidual na borda do
anel inguinal profundo, que predispõe a herniação
do conteúdo da cavidade peritoneal para dentro
do funículo espermático, podendo levar ao
encarceramento do omento e vísceras e
consequente necrose. As hérnias diretas tendem a
ocorrer por fraqueza da aponeurose de inserção
do músculo transverso e do músculo oblíquo
interno, ou por uma inserção muito alta desses
dois músculos na bainha do músculo reto. O
médico pode palpar o canal inguinal, 2-4cm
superolateralmente ao tubérculo púbico, para a
pesquisa de hérnias. Em resposta à manobra de
Valsava, o examinador consegue sentir um
impulso direto na ponta do dedo, no anel inguinal
superficial. Para identificar hérnias diretas, o
mesmo procedimento é usado, sendo sentido um
impulso lateral ao dedo no anel inguinal
superficial ou direto na ponta do dedo caso seja
palpado o trígono inguinal.

 Hérnia Supravesical Interna: Tipo raro de hérnia


que deixa a cavidade peritoneal através da fossa
supravesical. Há risco de lesão do nervo ílio-
hipogástrico no reparo dessa hérnia.

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Peritônio
 Membrana serosa, lisa e deslizante que reveste a
parede abdominal (peritônio parietal) e reflete
para os órgãos (peritônio visceral)
 As camadas são separadas por uma película de
líquido peritoneal
 Funções:  atrito, resistência a infecções,
armazena gordura...
 Cavidade peritoneal:
o No homem: saco fechado
o Na mulher: tubas uterinas abrem no seu
interior (comunica com o meio externo)  3 recessos:
 Cavidade Peritoneal ≠ Cavidade Abdominal o Superior: limitado superiormente pelo diafragma
 Terminologia: e lâminas posteriores do ligamento coronário. O
o Ligamentos: dupla camada de peritônio que lobo caudado projeta-se em seu interior
une um órgão a outro ou à parede abdominal o Inferior: posterior ao estômago e omento maior
o Pregas: reflexão de peritônio elevada da o Lienal: à esquerda
parede do corpo por vasos, ductos...
o Recessos: é uma bolsa de peritônio formada  2 pregas:
por uma prega peritoneal o Gastropancreática D (a. hepática comum)
o Omento: é uma extensão dupla ou prega de o Gastropancreática E (a. gástrica E)
peritônio que passa do estômago e da parte
proximal do duodeno para órgãos adjacentes
na cavidade abdominal
o Mesentério, Mesocólon: é uma lâmina dupla
de peritônio formada pela invaginação do
peritônio por um órgão

 Divisões da Cavidade Peritoneal

1. Pequeno saco ou Bolsa Omental

 Limites:
o Anterior: peritônio que forma a camada posterior
do omento menor, que cobre a parede posterior
do estômago e bulbo duodenal e continua como
camada posterior das 2 anteriores do omento
maior
o Posterior: peritônio que cobre o diafragma,
pâncreas, rim E, suprarrenal E e duodeno e se Obs: observar o lobo caudado projetado no interior!
continua como camada anterior das 2 posteriores
do omento maior

 Comunica-se com o grande saco através do


Forame Omental (epiplóico):

o Anterior: ligamento hepatoduodenal (conteúdo:


tríade portal)
o Posterior: VCI
o Superior: fígado
o Inferior: 1ª porção do duodeno

Arthur Brun – MED110 Página 106


2. Grande saco (cavidade peritoneal propriamente  Omento Menor:
dita) o Lig. Hepatoduodenal
 6 pregas: o Lig. Hepatogástrico
o Ligamento falciforme  Omento Maior:
o Prega umbilical mediana (contém o úraco) o 4 camadas (fundidas inferiormente)
o 2 pregas umbilicais mediais (contém a. umbilical o Origina no estômago, reflete superiormente,
obliterada) prende-se ao cólon transverso e continua com a
o 2 pregas umbilicais laterais (contém as aa. parede posterior da bolsa omental (ou pequeno
epigástricas inferiores) saco)
 Mesocólon transverso
 3 depressões de cada lado: o A lâmina superior continua com a parede
o Fossa supravesical posterior da bolsa omental
o Fossa umbilical medial (relacionada ao trígono o A lâmina inferior continua como raiz do
inguinal) mesentério
o Fossa umbilical lateral (cobre o ânulo inguinal  Mesocólon sigmoide
profundo) o Forma de V invertido
o Ápice situado anteriormente ao ureter E e à
Obs: Fossa inguinal “x” = Fossa umbilical “x”
divisão dos vasos ilíacos comuns E

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 Subdivisões (ainda em grande saco)
o Sulcos Paracólicos
o Compartimento inframesocólico:
 Esquerdo ou inferior (comunica com a pelve)
 Direito ou superior
o Compartimento supremesocólico:
 Espaço subfrênico (D e E)
 Espaço Sub-hepático (loja hepatorrenal)
Obs: O sulco paracólico D comunica o compartimento
supramesocólico com o inframesocólico
Obs: Os compartimentos supre e inframesocólico são
em relação ao cólon transverso
 Limites dos espaços:

Espaço Anterior Posterior Direito Esquerdo Superior


Subfrênico D Parede Camada superior Diafragma Camada D do lig. Diafragma
abdominal do lig. coronário falciforme
anterior

Subfrênico E Parede Ligamento Camada E do Baço Diafragma


abdominal triangular E lig. falciforme
anterior

Subhepático Superfície Rim D Diafragma Forame omental Camada inferior


visceral do lobo do lig. coronário
D do fígado

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 Outras Pregas e recessos  Inervação do Peritônio
 Pregas Duodenais: Peritônio parietal
o Superior: Vascular, formada pela v. mesentérica  Peritônio Subdiafragmático: n. frênico
superior e ramo ascendente da a. cólica E o Parte central: dor referida no ombro
o Inferior o Parte periférica: dor referida no espaço
 Recessos duodenais superior e inferior intercostal
 Prega e recesso paraduodenal  Restante do peritônio: nn. Toracoabdominais,
 Recesso ileoceceal superior: Vascular, formado subcostal e ramos do plexo lombossacral (dor
pela prega vascular do cécum, que contém vasos localizada)
cecais anteriores (ramo da a. ileocecal) Peritônio Visceral: insensível
 Recesso ileocecal inferior: formado pela prega
Obs: é insensível à dor, mas possui inervação
ileocecal (prega avascular!)
correspondente à do órgão que recobre
 Recesso retrocecal
 Pregas cecais
 Recesso intersigmóide (pode ser encontrado)
 Espaço retropúbico: contém tec. adiposo frouxo e
plexo venoso. Limites:
 Ant.: fáscia transversal
 Post.: fáscia umbilical pré-vesical
 Escavações
o Mulher: vesicouterina, retouterina
o Homem: retovesical
Ligamento Local Formação Conteúdo
Frênico- Esôfago Extensão da fáscia diafragmática inferior. Fixa o esôfago ao
esofágico diafragma.

Gastro-lienal Estômago Vasos gástricos curtos


Gastro-frênico Estômago
Gastro- Estômago Parte do omento menor entre estômago e fígado. Ramo hepático do tronco vagal
hepático anterior
Hepato- Duodeno Parte do omento menor que liga a 1ª parte do duodeno ao
duodenal fígado

Frênico-cólico Cólon Dobra de peritônio que fixa a flexura cólica E ao diafragma


Transverso
Laterais do Reto Artérias médias retas e plexo
Reto retal médio
Ligamento Fígado É o remanescente obliterado da veia umbilical E Veia umbilical obliterada
Redondo
Ligamento Fígado É o remanescente fibroso do ducto venoso Remanescente fibroso do ducto
Venoso venoso
Ligamento Fígado Conecta o fígado ao diafragma e à parede abdominal anterior Ligamento redondo, algumas
Falciforme veias paraumbilicais e gordura
Ligamento Fígado Reflexão de peritônio do diafragma para as partes sup. e post.
Coronário da superfície diafragmática do fígado

Ligamento Fígado União das lâminas do ligamento coronário


Triangular D
Ligamento Fígado Reunião das lâminas E do ligamento falciforme e do omento
Triangular E menor

Lieno-renal Baço Corresponde a parte inferior do lig. frênico-lienal Vasos lienais e cauda do
pâncreas
Frênico-lienal Baço Sua parte inferior fixa o baço através do ligamento lieno-renal Não contém elementos vasculares

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Órgão Classificação Exceções Observações

Esôfago Peritonizado Coberto anterior e lateralmente Só a parte abdominal do esôfago


Abdominal pelo peritônio é peritonizada
Estômago Peritonizado - Área posterior ao óstio cárdico A área posterior ao óstio cárdico
(área nua) é onde o estômago encontra-se
- Onde os vasos sanguíneos em contato direto com o pilar
correm ao longo das curvaturas esquerdo do diafragma
Duodeno Retroperitonial Só a 1ª parte é peritonizada

Jejuno e Íleo Peritonizado Presos pelo mesentério

Ceco Peritonizado Não possui mesentério

Apêndice Peritonizado Não possui mesentério


verdadeiro, mas sim um
mesoapêndice
Cólon Retroperitonial Peritônio cobre suas faces
Ascendente anterior e lateral
Cólon Peritonizado Apresenta mesocólon transverso
Transverso
Cólon Retroperitonial Peritônio cobre suas faces
Descendente anterior e lateral
Cólon Peritonizado Apresenta mesocólon sigmoide
Sigmóide
Reto Parte sup: retroperitonial Não apresenta mesentério
Parte média: apenas região
ant. coberta por peritônio
Parte inf: nada
Fígado Peritonizado - Área nua desperitonizada
- Fossa da vesícula biliar
- Porta do fígado
Vesícula Biliar Peritonizada ínfero- Peritônio cobre o seu fundo e liga O fundo é peritonizado
lateralmente o corpo e colo ao fígado

Baço Peritonizado Hilo não-peritonizado

Pâncreas Retroperitonial Cauda peritonizada

Bexiga Parcialmente peritonizada Peritonizada na superfície superior


ou subperitonial e porção superior da base

Rim Retroperitonial

VCI Retroperitonial

Ovário Intraperitonial Único intraperitonial


Obs: Fossa pararretal contém parte do íleo ou do cólon
sigmoide quando o reto está vazio. Quando o reto está
cheio encontra-se obliterada.

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Rins  Anteriormente ao rim D: relaciona-se com o
fígado, segunda parte do duodeno, cólon
 Cobertos por uma cápsula fibromuscular fina e ascendente ou flexura cólica D e intestino delgado
brilhante (se descola facilmente em um rim  Anteriormente ao rim E: relaciona-se com o
normal) estômago, pâncreas, cólon descendente ou
 Anatomia de superfície: flexura cólica E, baço e intestino delgado
o Superfícies: anterior e posterior  É um órgão RETROPERITONEAL (parte anterior do
o Bordas: medial (contém o hilo) e lateral rim D relacionada com o fígado e intestino
(convexa) delgado encontra-se coberta por peritônio; no rim
o Pólos: superior e inferior E é a parte ant. em contato com estômago, baço e
intestino delgado)
 Relações anatomicamente importantes:

 Localizados sobre o m. psoas maior e quadrado do


lombo, ao nível das vértebras T12 a L3
 Polo superior: suprerrenal (separada do rim por
um fraco septo de fáscia renal) e trígono
vértebro-costal (separa o polo superior do rim da
pleura). Associados ao diafragma, que separa os
rins da cavidade pleural e do 12º par de costelas
 Polo inferior: trígono lombar (onde pode emergir
um abcesso renal)
 Posterior: diafragma, m. psoas maior, m.
quadrado lombar e ramos do plexo lombar (n.
ílio-hipogástrico e n. ilioinguinal) juntamente com
a 12ª costela com o nervo subcostal e borda
lateral do m. eretor da espinha

Arthur Brun – MED110 Página 111


 Estrutura:  Estratificação Renal
1. Rins
 Composição do Rim: córtex + medula 2. Gordura Perirrenal (cápsula adiposa perirrenal)
 Unidade funcional: néfron (enquanto uma 3. Fáscia Renal: a fáscia no Hilo renal fixa-se aos
extremidade termina cegamente a outra se vasos renais e ao ureter, impedindo a
esvazia num túbulo coletor – ducto excretor que disseminação do pus do abcesso para o lado
conduz a urina para o cálice menor) oposto. Com isso, os abcessos se difundem
 Hilo Renal: fenda vertical na margem medial inferiormente ao longo do ureter, onde a fixação
côncava de cada rim – onde dá passagem para da fáscia é mais frágil.
vasos renais + nervos + ureter e pelve renal + 4. Corpo adiposo pararrenal (gordura paranéfrica):
vasos linfáticos (VAU - de anterior para posterior). gordura extraperitonial da região lombar que é
O hilo é a entrada em um espaço no rim, o seio como um coxim gorduroso que absorve impactos
renal 5. Lateralmente e posteriormente: fáscia transversal
 Seio Renal: recesso, ainda coberto por cápsula, Medialmente e anteriormente: peritônio parietal
ocupado pela pelve renal, pelos cálices, vasos e
nervos e por uma quantidade variável de gordura
 Pelve Renal: expansão afunilada e achatada na
extremidade superior do ureter. Recebe 2 ou 3
cálices maiores e, cada um deles, divide-se em 7 a
14 cálices menores. Cada cálice menor é
entalhado pela papila renal, o ápice da pirâmide
renal.

 Medula (pirâmides renais)


o Contém: tubos coletores e parte dos secretores
o Papila renal: ápice da pirâmide que se projeta
para dentro do cálice menor
 Córtex
o Contém: tubos secretores, início dos coletores e
corpúsculos renais (glomérulo + cápsula de
Bowman ou glomerular)
o Septo ou coluna renal: tecido cortical que se
localiza entre duas pirâmides adjacentes
o Lobo: Pirâmide + Córtex associado
o Lóbulo: Raios medulares (córtex estriado
imediatamente lateral às pirâmides) + Córtex em
volta
Obs: Pedículo Renal: ureter e vasos que entram no
hilo (VAU)
Obs: Antimeria de rim: ureter tem posição posterior
no hilo e segue trajeto em direção inferior e medial.
Se colocar ao contrário o ureter não fica “caindo”
certinho e também não fica estético
Obs: As concentrações dos componentes urinários,
como urato, pode fazer com que se formem cálculos
no cálice ou na pelve do ureter (cálculos caliciformes)
e causar nefrolitíase.

Arthur Brun – MED110 Página 112


 Segmentação Renal  Vasos do Rim
a) Irrigação
 As aa. renais se originam da aorta, imediatamente
abaixo da origem da artéria mesentérica superior
 A. renal E < A. renal D
V. renal E > V. renal D

1. Superior  A partir das aa. segmentares, há uma divisão


2. Anterossuperior Obedecem a característica do rim até chegar nas vv.
3. Anteroinferior segmentação das segmentares:
4. Inferior artérias
5. Posterior

 Relações posteriores com os Músculos que tem


contato:

Obs: Aa retas
 Falsas: saem das arteríolas glomerulares eferentes
 Verdadeiras: saem das artérias arqueadas e
interlobulares
Obs: Lembrar da pinça aórtico-mesentérica e a
participação da v. renal E sendo comprimida junto
com outros elementos.
b) Drenagem Venosa
 Vv. renais, que drenam diretamente para a VCI
 A v. renal E também recebe:
Obs: Essas relações são POSTERIORES. O Sérvulo em o Suprarrenal E
alguma provas marcava anteriormente e pedia o o Gonadal E
músculo que fazia relação com aquela região e a o Frênica inferior
resposta era nenhum, porque era anterior. o Vv. da parede abdominal
Obs: Como a v. renal E drena outros órgãos, para um
exame fiel de rim é utilizada a v. renal D, que drena
somente o rim D.
Obs: Varicocele é mais frequente do lado E porque a
veia gonadal desemboca a 90° na v. renal E. Com isso,
a tendência da alargamento das veias dentro do
escroto é maior

Arthur Brun – MED110 Página 113


c) Drenagem Linfática  Inervação
 Extensões dos plexos celíaco (aórticorrenal) e
 Linfonodos aórtico-renais  linfonodos lombares
intermesentérico
DeE
 Ramos diretos dos nn. esplâncnicos tocácicos e
 Os vasos linfáticos renais  linfonodos lombares
lombares
DeE
 T10, T11 e T12  nn. Esplâncnicos torácicos
menor e imo (pré-ganglionar)  gânglios
aórticorrenais (neurônio pós)  fibras pós-
ganglionares  RIM

(6 = linfonodos lombares D e E)
(7 = linfonodos aórtico-renais)

1. Cápsula renal 9. Cálice menor 13. Veia arqueada e Artéria 19. Veia
2. Córtex renal 10. Ureter arqueada segmentar e Artéria
3. Coluna de Bertin 11. Corpúsculo renal 14. Veia interlobar e Artéria segmentar
4. Medula renal 12. Veia interlobar 20. Arteríola aferente
5. Pirâmide renal interlobular e Artéri 15. Artéria renal 21. Arteríola eferente
6. Papila renal a interlobular 16. Veia renal 22. Artéria radial
7. Pelve renal 17. Hilo renal perfurante
8. Cálice maior 18. Seio renal 23. Veia estrelada
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Ureter  Estreitamentos (possíveis locais de obstrução por
cálculos):
 Tubo muscular, de 25 a 30cm, que conecta rim e o Na sua junção com a pelve renal
bexiga o Quando cruza a abertura superior da
 Porções abdominais e pélvica pelve (cruza a a. ilíaca comum ou externa)
 Retroperitonial o Em seu trajeto na parede da bexiga
 Desce sobre o m. psoas maior, envolto de tecido
conectivo peritoneal, cruza a a. ilíaca comum ou a
1ª parte da ilíaca externa anteriormente,
correndo ao longo da parede lateral da pelve e
então volta-se medialmente em direção à bexiga

 Vasos do Ureter
a) Irrigação
 Porção superior: ramo uretérico da a. renal
 Porção média: ramo uretérico da a. gonadal (da
aorta) e aa. ilíacas comuns
 Porção inferior: ramo uretérico da a. vesical
inferior (da a. ilíaca interna)
 A túnica muscular do ureter continua-se com a da Obs: As artérias enviam ramos uretéricos, que são
bexiga e a sua camada longitudinal forma um m artérias longas, que emitem ramos ascendentes e
subjacente ao trígono descendentes que se anastomosam
Obs: A a. gonadal nas mulheres é a a. ovárica e nos
homens é a a. testicular
b) Drenagem Venosa
Veias que acompanham as artérias
c) Drenagem Linfática
 Porção superior: ll. lombares (aórticos laterais) 
ll. celíacos
 Porção média: ll. ilíacos comuns  ll. lombares 
ll. celíacos
 No homem: passa através dos tecidos da prega  Porção inferior: ll. ilíacos internos, externos ou
sacrogenital e então para o ligamento lateral da comuns  ll. lombares  ll. celíacos
bexiga (cruzado em sua face medial pelo ducto Obs: reparar que vai seguindo a ordem das artérias,
deferente) partindo da aorta, virando ilíaca comum e depois
 Na mulher: após entrar na pelve, relaciona-se havendo a bifurcação em interna e externa
com a borda livre do ovário. Em sua porção
pélvica, passa próximo dos vasos uterinos e cérvix
 Inervação
do útero  risco nas histerectomias (o ureter E
 Plexos renal e hipogástricos superior e inferior
está mais intimamente relacionada com a vagina)
 Inclui fibras aferentes para sensibilidade dolorosa,
Obs: para observar as relações da mulher é preciso como nos casos de cólica renal por distensão
lembrar que a bexiga está anterior ao útero. causada por cálculo

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Obs: A artéria ovárica passa por cima do ureter. Por Bexiga
isso, a identificação do que é ureter e o que é artéria
ovárica em histerectomias é essencial:  Órgão pélvico, repousa sobre a pube (separada
pelo espaço retropúbico) e assoalho pelvino (pode
atingir a cavidade abdominal até o nível do
umbigo quando está cheia)
 Forma: piramidal quando vazia e arredondada
quando cheia

Obs: Hidronefrose é a dilatação anormal da pelve


renal como consequência de uma obstrução do trato
urinário
 As paredes da bexiga são formadas pelo m.
detrusor. Em direção da bexiga, as fibras internas
formam o esfíncter interno da uretra
(involuntário)
 Os óstios uretéricos e o óstio interno da uretra
estão nos ângulos do trígono da bexiga (trígono
vesical).
 A úvula da bexiga é uma pequena elevação no
trígono e entre os óstios dos ureteres há uma
crista interuretérica

Obs: A dor referida ureteral é geralmente sentida no


quadrante inferior ipsilateral da parede anterior do
abdome e principalmente na região inguinal

 Anatomia de superfície
 Superfícies (faces): superior, 2 ínfero-
laterais e posterior (ou fundo ou base)
 Ápice
 Colo
 Corpo
 Fundo

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 Relações Peritoneais  Ligamentos (são espessamentos da fáscia
 A superfície superior está coberta por peritônio, superior do diafragma da pelve):
somente
 Escavação vesicouterina (na mulher)  Puboprostático (pubovesical) medial: é uma
 Escavação retovesical (no homem) continuação anterior do arco tendíneo da fáscia
pelvina. Ele fixa a próstata ou o colo da bexiga à
parte posterior. Do corpo da pube, fibras
pubovesicais.

 Puboprostático (pubovesical) lateral: é um


espessamento menor que se estende da próstata
ou colo da bexiga ao arco tendíneo da fáscia
pelvina.

 Ligamento lateral: inicia-se na base da bexiga e


 Relações Anatômicas vesícula seminal no homem e continua na prega
 Superior: alças do intestino delgado ou cólon retovesical ou retouterina
sigmoide (na mulher: também corpo do útero)
 Inferolaterais: espaço retropúbico Obs: Prega retovesical ou retouterina: contém ramos
o Contém: gordura, tecido fibroso frouxo e plexo de vasos ilíacos internos, plexo vesical de nervos e
venoso ureter (e parte do ducto deferente no homem)
o Limites: (estende-se em direção superior entre Além desses ligamentos, outros 3 também estão
os ligamentos umbilicais mediais) associados à bexiga:
 Sup: reflexão peritoneal (se estende entre
os ligamentos umbilicais mediais)  Ligamento umbilical mediano (remanescente do
 Inf: ligamentos puboprostáticos úraco)
(pubovesicais nas mulheres)  2 ligamentos umbilicais laterais (artérias
 Lat: fáscia parietal que cobre os músculos umbilicais obliteradas)
levantador do ânus e obturatório interno  Estes três ligamentos não são importantes na
 Posterior: fixação da bexiga
o Homem: vesícula seminal, ampola do ducto
deferente e reto
o Mulher: vagina e cérvix do útero

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 Interior da bexiga b) Drenagem Venosa
 Trígono Vesical:
Plexo prostático (vesical)  V. ilíaca interna
o Óstio interno da uretra (inferior e anterior)
o Óstios ureterais D e E (superior e posterior)
 Crista interuretérica (entre os óstios ureterais D e
E)
 Úvula: crista mediana acima e abaixo do óstio
uretral interno
 Estrutura:
o Mucosa (sempre lisa no trígono vesical)
o Submucosa (ausente no trígono vesical)
o Muscular (m. detrusor da bexiga)
o Serosa (peritônio – apenas na superfície
superior)
c) Drenagem Linfática
 Algumas fibras do m. detrusor passam em direção
anterior para formar o m. pubovesical a cada lado  Superfície superior e inferolateral: ll. ilíacos
e outras passam posteriormente para formar o m. externos
retovesical  Base: ll. ilíacos externos e internos
 Colo: ll. sacrais e ilíacos comuns
 Vasos da Bexiga  Inervação
a) Irrigação Plexo prostático e vesical (extensões do plexo
hipogástrico inferior)
Superfície Homem Mulher
a) Simpática (vasos)
Superior a. vesical superior a. vesical superior
(da a. umbilical) (da a. umbilical)  T11 a L2  nervos esplâncnicos lombares 
plexo hipogástrico superior  plexo hipogástrico
Posterior a. do ducto a. vesical inferior +
inferior  plexo vesical
deferente a. vaginal
b) Parassimpática (m. detrusor)
Ínfero- a. vesical inferior a. vesical inferior +
 S2 a S4  nervos esplâncnicos pélvicos  plexo
lateral a. vaginal
hipogástrico inferior  plexo vesical
c) Sensitiva
 Porção subperitoneal: aferência pelo
parassimpático
 Porção peritonizada (teto da bexiga): aferência
pelo simpático

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Anastomoses porto-sistêmicas
 São normalmente pequenas, mas aumentam de
tamanho na presença de uma obstrução da v.
porta (hipertensão portal). Nesses casos, ocorre
um fluxo invertido de sangue nas veias sistêmicas.
Obs: V. porta e suas tributárias NÃO tem válvulas, por
isso esse fenômeno é possível.
1. V. retal superior + v. retal média Anastomose
porto-cava retal
v. retal inferior 3. Vv. paraumbilicais + vv. epigástricas Anastomose
porto-cava
superficiais paraumbilical
V. mesentérica inf. VCI
(cai na lienal que depois forma a v. porta) v. porta VCI

2. Vv. esofágicas + v. gástrica E Anastomose 4. Ramos musc. + vv. retroperitoneais Anastomose


porto-cava porto-cava
esofágica das vv. cólicas retroperitoneal

v. ázigos v. porta
(VCS)

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